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ANEXO 3

PRINCIPAIS DELINEAMENTOS APLICADOS EM


ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS

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ANEXO 3

Nas ltimas dcadas, a epidemiologia tem aperfeioado de forma significativa


seu arsenal metodolgico. Tal fato deve-se, de um lado, melhor compreenso
do processo sade-doena, que nos permitiu uma viso mais clara dos mltiplos
fatores que interagem na sua determinao e, de outro, ao desenvolvimento de
novas tcnicas estatsticas aplicadas epidemiologia e tambm utilizao, cada
vez mais ampla, dos computadores pessoais e criao de novos programas (softwares), tornando acessveis a um nmero cada vez maior de pesquisadores a aplicao de anlises estatsticas de dados obtidos em investigaes epidemiolgicas.
A epidemiologia pode ser compreendida como um processo contnuo de
acmulo de conhecimentos com o objetivo de prover um acervo de evidncias
indiretas, cada vez mais consistentes, de associao entre sade e fatores protetores ou doena e fatores de risco.
Com essa finalidade, existe um arsenal de delineamentos especficos para
diferentes estudos epidemiolgicos, que varia conforme os objetivos estabelecidos, que pode ser tanto a identificao de uma possvel associao do tipo
exposioefeito como a avaliao da efetividade de uma interveno com o
objetivo de prevenir um determinado efeito.
De uma maneira geral, podemos identificar trs delineamentos na aplicao
do mtodo epidemiolgico:
epidemiologia descritiva;
epidemiologia analtica;
epidemiologia experimental

EPIDEMIOLOGIA

DESCRITIVA

A epidemiologia descritiva constitui a primeira etapa da aplicao do


mtodo epidemiolgico com o objetivo de compreender o comportamento de
um agravo sade numa populao. Nessa fase possvel responder a questes como quem? quando? onde?, ou, em outros termos, descrever os caracteres
epidemiolgicos das doenas relativos pessoa, ao tempo e ao lugar.
Os caracteres epidemiolgicos relativos s pessoas se referem especialmente
ao gnero, idade, escolaridade, nvel scio-econmico, etnia, ocupao, situao conjugal. Outros agrupamentos podem ser criados segundo caractersticas
como usurio e no-usurio de servios de sade, pessoas que vivem em domiclios com ou sem acesso a servios de abastecimento de gua, etc. Qualquer
varivel relevante pode ser usada, observados os critrios que delimitam perfeitamente uma categoria da outra.
Ao descrevermos os caracteres epidemiolgicos relativos ao tempo, focalizamos o padro do comportamento das doenas, em amplos perodos, pelo
levantamento de sries histricas com o objetivo de caracterizar tendncias,
variaes regulares, como, por exemplo, as variaes cclicas e sazonais e as
variaes irregulares, que caracterizam as epidemias.

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VIGILNCIA

EM SADE PBLICA

Por sua vez, a descrio dos caracteres epidemiolgicos relativos ao lugar


preocupa-se com aspectos da distribuio urbano-rural, diferenas do comportamento das doenas em distintas regies do globo ou mesmo diferenciais existentes no interior de uma mesma comunidade.
Nos estudos descritivos, os dados so reunidos, organizados e apresentados
na forma de grficos, tabelas com taxas, mdias e distribuio segundo atributos
da pessoa, do tempo e do espao, sem o objetivo de se estabelecer associaes
ou inferncias causais. Esse tipo de estudo geralmente visa descrever populaes alvo que apresentem certos atributos de interesse. Freqentemente, pela
impossibilidade de se estudar o universo, adota-se como opo o estudo de
uma amostra estimada da populao alvo.

Delineamentos de estudos descritivos


Os delineamentos dos estudos epidemiolgicos descritivos abrangem:
estudos ecolgicos ou de correlao;
relatos de casos ou de srie de casos;
estudos seccionais ou de corte transversal.

Estudos ecolgicos ou de correlao


Os estudos ecolgicos analisam dados globais de populaes inteiras, comparando a freqncia de doena entre diferentes grupos populacionais durante o
mesmo perodo ou a mesma populao em diferentes momentos. Esses estudos so desenvolvidos com o objetivo de elaborar hipteses, mas o teste de
hipteses com o emprego desse delineamento apresenta inmeras dificuldades.
Entre elas, a mais freqentemente citada o que se denomina falcia ecolgica,
que consiste em efetuar inferncia causal para um fenmeno individual, com
fundamento em associaes entre exposio e efeito verificadas em estudos que
utilizam dados globais de uma populao.
Um exemplo de estudo ecolgico a verificao de taxas mais baixas de crie
dentria em populao servida por gua de abastecimento com nveis mais elevados de concentrao de flor, permitindo a elaborao de hiptese de que o
flor diminuiria o risco da crie dentria. Nesse caso, dispomos de dados relativos a um fator de exposio a concentrao de flor na gua de abastecimento
e a um efeito a taxa de crie dentria , ambos referentes a toda a populao;
desconhecemos, porm, a freqncia individual de exposio e do efeito.
Estudos de caso ou de srie de casos
Os estudos de caso consistem em relatos detalhados de um caso ou de um grupo
de casos elaborados por um ou mais investigadores, focalizando caractersticas
pouco freqentes de uma doena j conhecida ou buscando descrever uma
molstia possivelmente desconhecida. Freqentemente, esses estudos visam

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ANEXO 3

chamar a ateno de outros pesquisadores que tenham efetuado observaes


semelhantes, criando condies para formulaes de hipteses.
Um exemplo de estudos de srie de casos a anlise rotineira de dados obtidos
a partir de sistemas de vigilncia. Muitas vezes utilizada a descrio de uma
srie de casos para caracterizar a emergncia de uma nova doena.
Em nosso meio podemos citar o exemplo da descrio de uma srie de casos
com caractersticas muito semelhantes sndrome de Waterhouse-Friderichsen,
atingindo crianas menores de 10 anos, residentes em vrias localidades dos
Estados de So Paulo e do Paran, que, posteriormente, delimitaram uma nova
entidade nosolgica a febre purprica brasileira.

Estudos seccionais ou de corte transversal


Nos estudos seccionais ou de corte transversal, a situao de um indivduo
em relao a determinada exposio e efeito so medidos em um nico ponto
no tempo ou no decorrer de um curto intervalo de tempo. Esses estudos, quando efetuados em populao bem-definida, permitem a obteno de medidas de
prevalncia; por isso so tambm conhecidos por estudos de prevalncia.
Uma das desvantagens apresentadas por esse tipo de estudo est relacionada
ao fato de que a exposio e o efeito so mensurados em um mesmo ponto no
tempo, o que torna difcil a identificao do momento da exposio, ou seja, se
esta precede o aparecimento da doena ou se a presena da doena altera o
grau de exposio a determinado fator. No entanto, para fatores que permanecem inalterados no tempo, como sexo, raa e grupo sanguneo, os estudos
seccionais podem oferecer evidncia vlida de uma associao estatstica.
Quando o objetivo da pesquisa a identificao de aspectos relativos etiologia da doena, os estudos seccionais so particularmente indicados para
investigar fatores de risco de doenas de incio lento e de evoluo longa, nos
quais o diagnstico geralmente feito num estgio mais avanado da doena.
Entre as vantagens dos estudos de corte transversal, temos:
So freqentemente desenvolvidos com base em amostras representativas da populao e no abrangem apenas pacientes que buscam
atendimento em servios de assistncia mdica, permitindo inferncias
causais mais fortes.
Seu custo geralmente mais baixo se comparado a outros tipos de
estudo, em virtude de seu desenvolvimento em curto espao de tempo.
Quanto s limitaes dos estudos seccionais, temos:
A dificuldade, j citada, de separarmos a causa do efeito.
A maior dificuldade de identificao de doenas de curta durao se
comparadas quelas de longa durao.

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VIGILNCIA

EM SADE PBLICA

Recomenda-se tambm cuidado na anlise de estudos seccionais que inclurem doenas que apresentem perodos de remisso e de exacerbao e tambm quando abrangem pacientes em tratamento. Nesses casos, a classificao
dos casos depender dos objetivos da pesquisa, que dever estabelecer critrios
especficos para cada situao com o objetivo de estabelecer definies de caso
mais adequadas.
Os instrumentos de medida de exposio nos estudos seccionais podem ser,
entre outros, registros, preenchimento de questionrios, exames fsico e clnico,
testes de laboratrio.

EPIDEMIOLOGIA

ANALTICA

Os estudos analticos constituem alternativas do mtodo epidemiolgico


para testar hipteses elaboradas geralmente durante estudos descritivos. Temos
fundamentalmente dois tipos de estudos analticos:
coortes;
caso-controle.
Em sntese, esses delineamentos tm por objetivo verificar se o risco de
desenvolver um evento adverso sade maior entre os expostos do que entre
os no-expostos ao fator supostamente associado ao desenvolvimento do agravo
em estudo.
Os estudos analticos visam, na maioria das vezes, estabelecer inferncias a
respeito de associaes entre duas ou mais variveis, especialmente associaes
de exposio e efeito, portanto associaes causais.
Esses estudos so tambm denominados estudos observacionais, uma vez
que o pesquisador no intervm apenas analisa com fundamento no mtodo
epidemiolgico um experimento natural.
As caractersticas bsicas dos dois tipos de estudos observacionais so os
seguintes:
Os estudos de coortes (vide pgina 184), analisam as associaes de
exposio e efeito por meio da comparao da ocorrncia de doenas
entre expostos e no- expostos ao fator de risco.
Nos estudos tipo caso-controle (vide pgina 191), as exposies passadas so comparadas entre pessoas atingidas e no atingidas pela
doena objeto do estudo.

Definio dos grupos expostos e no-expostos


Tendo em vista que o objetivo dos estudos observacionais a quantificao
das associaes de exposio e efeito, torna-se indispensvel definir de forma
bem precisa o que se entende por exposio (provvel fator de risco) e por
efeito (doena).

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ANEXO 3

A definio de exposio deve ser elaborada levando em conta a dose ou


durao da exposio ao fator de risco ou diferentes maneiras de associao
dessas duas variveis. Pode tambm ser entendida por caractersticas do hospedeiro, como, por exemplo, sexo, idade, tipo sanguneo, etc.
Por sua vez, a definio do efeito, ou seja, a definio de caso, igualmente
indispensvel e pode ser entendida como um conjunto de critrios padronizados que nos permitem estabelecer quem apresenta as condies de interesse
para a investigao. A definio de caso inclui critrios clnicos, laboratoriais e
epidemiolgicos, podendo delimitar tambm caractersticas epidemiolgicas
relativas ao tempo, espao e pessoa.

EPIDEMIOLOGIA

EXPERIMENTAL

A epidemiologia experimental abrange os chamados estudos de interveno, que apresentam como caracterstica principal o fato de o pesquisador
controlar as condies do experimento.
O estudo de interveno um estudo prospectivo que objetiva avaliar a eficcia de um instrumento de interveno e, para tanto, seleciona dois grupos:
um deles submetido interveno objeto do estudo e o outro, no; em seguida,
compara-se a ocorrncia do evento de interesse nos dois grupos.
Nesse delineamento, os grupos devem ser homogneos sob aspectos como
sexo, idade, nvel scio-econmico. Se a escolha do fator que se supe protetor
no apresentar vieses e se o grupo de indivduos estudados for suficientemente
grande para permitir a identificao de diferenas na ocorrncia da doena no
grupo exposto e no exposto, teremos uma relao de causaefeito consistente.
Aceita-se que os estudos de interveno sejam, geralmente, considerados
como aqueles que permitem evidncias mais confiveis em estudos epidemiolgicos. Essa caracterstica deve-se ao fato de os participantes serem selecionados
aleatoriamente para serem expostos a determinado fator considerado protetor.
Essa tcnica de seleo controlaria inclusive fatores no conhecidos que podem
afetar o risco de apresentarem a doena, controle que no possvel ser aplicado nos estudos observacionais. Essa caracterstica dos estudos de interveno
mais importante quando estudamos efeitos de pequena e mdia intensidade.
Esse delineamento, evidentemente, deve pressupor uma anlise prvia dos
aspectos ticos envolvidos no projeto de pesquisa, devendo ser aplicado somente quando exista para o fator em estudo forte evidncia de um efeito protetor.

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VIGILNCIA

EM SADE PBLICA

Tipos de delineamentos epidemiolgicos


observacionais: vantagens e desvantagens
TIPO DE ESTUDO

Nome alternativo

RETROSPECTIVO

PROSPECTIVO

TRANSVERSAL

Tipo caso-controle

Coortes (expostos e
no-expostos)

Estudos de
prevalncia

Caractersticas

estudo no tempo para trs; estudo no tempo para a


investiga-se para trs a prefrente;
sena ou ausncia do fator o ponto de partida para o
suspeito;
futuro a exposio ao
so freqentemente utilizados.
fator em estudo.

estuda a situao de
exposio e efeito de
uma populao em
um nico momento.

Vantagens

simples;
relativamente fceis;
mais baratos;
geram novas hipteses de
trabalho;
freqentemente usado.

informam a incidncia;
permitem calcular o risco
relativo;
os indivduos so observados com critrios diagnsticos uniformes;
permitem calcular o risco
atribuvel;
conhecem-se com preciso
as populaes expostas e
no- expostas;
mais fceis de evitar vieses;
permitem descobrir outras
associaes.

simples;
rpidos;
relativamente
econmicos;
permitem conhecer a
prevalncia associada
aos agentes suspeitos;
permitem a descrio
da populao.

Desvantagens

a determinao do risco
relativo s aproximada;
no se pode determinar a
incidncia;
no se pode calcular risco
atribuvel;
pouco teis quando a freqncia de exposio ao
agente causal estudado
muito baixa ou este pouco identificvel;
a representatividade relativa, segundo a enfermidade, limitando a inferncia
dos resultados;
dificuldades para identificar os grupos controles;
risco de vieses ou distores por parte do investigador ao questionar retrospectivamente (erro do
observador);
baseiam-se na memria do
caso e do controle, sendo
maior a desvantagem nos
processos crnicos (erro de
recordao).

resultado a longo prazo;


de desenvolvimento complexo;
alto custo;
s servem para enfermidades relativamente freqentes, no servem para investigar doenas de baixa freqncia;
risco de vis ou distoro
premeditada do observador;
eventuais mudanas na
equipe de investigadores;
perda ou desero dos
membros das coortes.

no quantificam o
risco de desenvolver
a doena;
a seqncia temporal
do fenmeno em
estudo no aparece;
so limitados epidemiologicamente ao
no poder estabelecer associaes causa-efeito;
podem induzir facilmente a associaes
ou interpretaes falsas ou fortuitas.

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ANEXO 3

BIBLIOGRAFIA

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