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II

ATIVIDADE FSICA E CORAO


AS GRANDES SNDROMES CARDIOVASCULARES

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Out / Nov / Dez 2000

Rev SOCERJ Vol XIII NO 4

ARTIGO DE REVISO

II.1

Hipertenso arterial sistmica e atividade fsica

JOS ANTNIO CALDAS TEIXEIRA


RESPOSTA DA PRESSO ARTERIAL AO
ESFORO EM HIPERTENSOS
Exerccio dinmico
Durante o exerccio dinmico, o dbito cardaco
aumenta como resultado da elevao da freqncia
cardaca, do volume sistlico e da contratilidade
miocrdica. H aumento do fluxo sangneo para os
msculos em atividade em razo de vasodilatao
local e reduo do fluxo em regies esplncnica e
renal, por vasoconstrio simptica. Desta forma,
ocorre elevao da presso arterial sistlica (PAS),
com pouca alterao da presso arterial diastlica
(PAD) e queda da resistncia vascular perifrica
(RVP).
Na hipertenso arterial sistmica (HAS) leve e
moderada, ocorre aumento fisiolgico do DC (dbito
cardaco) e elevao da PAS, PAD e RVP. Na HAS
Rev SOCERJ Vol XIII NO 4

grave, o DC est reduzido devido queda do VS


(volume sistlico) em vigncia de PAS, PAD e RAP
(resistncia arterial perifrica) extremamente elevadas.
Alguns estudos tm mostrado um efeito favorvel do
exerccio dinmico de leve e moderada intensidade
na reduo da PA (presso arterial) em hipertensos.
Esta reduo pode ser observada aps duas semanas
de treinamento, persistindo enquanto o indivduo se
mantiver ativo. Com a interrupo da atividade fsica,
os nveis de presso arterial retornam aos valores
anteriores prtica dos exerccios. Esforos de maior
intensidade parecem no oferecer maiores benefcios,
por estimularem mais intensamente a atividade
autonmica simptica e o sistema renina-angiotensinaaldosterona, suplantando o efeito de reduo da
presso arterial da atividade fsica. Tm sido descritas
redues mdias de 11 e 8 mmHg para a PAS e PAD,
respectivamente.
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EXERCCIO ESTTICO
Durante um exerccio esttico, h elevao das
presses arteriais sistlica e diastlica. Esta resposta
pressrica mediada por um aumento reflexo do DC
com pouca ou nenhuma elevao da RVP. A
magnitude da elevao da PA proporcional massa
muscular envolvida, ao tempo de manuteno da
contrao, percentual da fora mxima sustentada,
tipo predominante de fibra no msculo envolvido na
atividade e a disposio anatmica dos feixes
musculares em contrao. O incremento da PA no
exerccio esttico em hipertensos parece
correlacionar-se com uma elevao anormal da RVP,
embora possa ser mediada por um aumento do DC.
Nos exerccios dinmico e esttico, o pico da PAS e
PAD substancialmente maior nos pacientes
hipertensos, porm o aumento relativo similar aos
indivduos saudveis.
A importante elevao dos nveis de PAS e PAD
durante um treinamento de fora (TF) contra-indicava
a realizao de exerccios estticos no paciente
hipertenso. Recentemente, vrios autores tm
sustentado ser o TF, especialmente sob a forma de
circuitos associados ao treinamento aerbio, seguro
para estes pacientes. O treinamento de fora
promoveria reduo da resposta pressrica durante
as atividades cotidianas submximas que
envolvessem predominantemente fora muscular.

MECANISMOS DE REDUO DA
PRESSO ARTERIAL COM A ATIVIDADE
FSICA
Vrios mecanismos tm sido propostos para explicar
a reduo da PA aps um programa de exerccios.
Estes incluem reduo do DC, da atividade do sistema
nervoso simptico e da RVP, alm de aumento da
sensibilidade barorreflexa e do volume plasmtico. Os
padres hemodinmicos dos pacientes hipertensos,
bem como a resposta favorvel da PA atividade
fsica, sofrem influncia da idade, do tempo de
evoluo da HAS e da presena ou no de hipertrofia
ventricular esquerda ou de outras leses de rgos alvo.
Um dos efeitos da atividade fsica sobre o sistema
nervoso autnomo uma diminuio do tnus
simptico renal, muscular e esplncnico, sem reduo
da atividade simptica cardaca. Uma maior volemia
secundria ao treinamento aerbio acarreta um maior
VS, atravs do mecanismo de Frank-Starling, com
conseqente queda da FC (freqncia cardaca).
Alguns estudos mostram uma diminuio da
sensibilidade dos receptores alfa adrenrgicos e
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aumento da resposta beta adrenrgica. Alteraes


autonmicas centrais mediando menor reatividade
vascular tambm parece estar presente.
So consideradas adaptaes perifricas ao
treinamento aerbio um aumento da vascularizao
muscular, da concentrao de mitocndrias e de
enzimas do metabolismo oxidativo. Estas modificaes
resultam em reduo do gasto energtico miocrdico
e menor acmulo de cido ltico, com conseqente
menor ativao autonmica simptica. A atividade
fsica interfere na adequao da funo endotelial
atravs da liberao de substncias vasodilatadoras.
H maior atividade da xido ntrico sintetase, com
conseqente aumento da produo de xido ntrico,
reduzindo o efeito vasoconstritor das catecolaminas.
A HAS um dos fatores presentes na sndrome
plurimetablica. Esta caracteriza-se por uma
distribuio centrpeta da adiposidade abdominal,
predominantemente intra-visceral, e est relacionada
resistncia insulina, dislipidemia, hipercoagulabilidade
e aumento da atividade simptica. uma doena
multifatorial, relacionada a componentes genticos,
hbitos alimentares inadequados e ao sedentarismo.
A hipercoagulabilidade da sndrome plurimetablica
envolve uma maior atividade do inibidor do ativador
do plasminognio 1 (PAI-1), o qual tem papel chave
na regulao da fibrinlise por inibir o ativador tissular
do plasminognio, que inicia a fibrinlise. A atividade
fsica reduz o nvel de PAI-1 e aumenta a produo
do fator de ativao tissular do plasminognio.
Os efeitos benficos da prtica regular de exerccios
fsicos podem ser observados sobre a maioria das
deterioraes metablicas relacionadas sndrome
plurimetablica. A atividade fsica torna mais eficiente
a utilizao perifrica da insulina, melhora o
funcionamento das bombas inicas e reduz o clcio
intracelular da musculatura lisa vascular, reduzindo o
tnus arteriolar. Estudos epidemiolgicos mostram
uma associao inversa entre a prtica de atividade
fsica e a relao cintura/quadril. Os benefcios da
atividade fsica so obtidos primordialmente pelo
volume de treinamento, estando menos relacionados
intensidade de esforo aplicada. O treinamento de
fora tambm acarreta benefcios semelhantes.
Aps uma nica sesso de atividade fsica, tem sido
observada reduo da PA em relao aos valores
prvios, mantida em mdia por uma a duas horas,
caracterizando uma resposta subaguda ao exerccio.
Esta resposta inicia-se logo aps o trmino da
atividade fsica e pode perdurar por 3 a 4 horas, sendo
observada aps atividade dinmica ou esttica. A
reduo regional da RVP, da resposta adrenrgica,
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do DC, do volume plasmtico ps-esforo, alm da


termodilatao, constituem os fatores envolvidos na
resposta subaguda ao exerccio.
A prtica regular de exerccios fsicos reduz a PA, alm
de trazer outros benefcios para o paciente com HAS,
tais como:
1) reduo do peso corporal, em especial pela
reduo da gordura corporal central demonstrada
por uma relao cintura/quadril anormal (> 0,80
para o sexo feminino e > 0,90 para o sexo
masculino);
2) reduo da resistncia insulnica;
3) correo das dislipidemias;
4) estmulo ao abandono do tabagismo;
5) aumento da capacidade funcional;
6) aumento da densidade mineral ssea;
7) reduo do estresse e melhora da sensao de
bem-estar.

Pacientes jovens com nveis de presso arterial


normal limtrofe e HAS estgio I, sem resposta
exacerbada da PA ao esforo, devem inicialmente
ser tratados no farmacologicamente, em especial
na presena de obesidade.
Os pacientes devem ser avaliados quanto presena
de outras DCV, seus fatores de risco e leses de
rgos alvos. Especial ateno deve ser dada aos
pacientes com HAS associada a diabetes, pois
freqentemente apresentam retinopatia, acometimento
da funo do VE, DAC assintomtica, doena arterial
e neuropatia perifricas.
ESTRATIFICAO EM GRUPOS DE ACORDO COM
O FATOR DE RISCO INDIVIDUAL
Grupo A
Grupo B

Uma diminuio da PA em repouso de 10 a 15 mmHg


para a PAS e de 5 a 10 mmHg para a PAD pode ser
observada aps 4 a 8 semanas de atividade fsica
regular; em pacientes obesos, a perda de 10% do peso
inicial poder promover redues adicionais.
Decrscimo dos nveis da PA ao esforo submximo
so comuns e bem documentados.

PRESCRIO DE ATIVIDADE FSICA


PARA PORTADORES DE HIPERTENSO
ARTERIAL
Seleo dos pacientes
O tratamento no medicamentoso da HAS tem como
objetivo bsico diminuir a morbidade e a mortalidade
cardiovascular por meio de modificaes do estilo de
vida (EV) que favoream a reduo da PA. So
medidas que esto indicadas para todos os pacientes
hipertensos e tambm para aqueles com alto risco para
as DCV (doenas cardiovasculares). Estas medidas so
de custo e risco reduzidos, alm de potencializarem a
eficcia do tratamento medicamentoso.
De acordo com o VI Joint National Committee on
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure, as modificaes no EV esto sempre
includas na seqncia teraputica da HAS e so
baseadas nas seguintes condutas: reduo do peso
corporal, da ingesto de sdio e de bebidas alcolicas,
aumento da ingesto de potssio, estmulo ao
abandono do tabagismo, controle das dislipidemias e
da diabetes mellitus, suplementao de clcio e
magnsio, evitar drogas que elevem a PA, aplicao
de medidas anti-estresse e a prtica de atividade fsica
regular.
Rev SOCERJ Vol XIII NO 4

Grupo C

Sem fatores de risco e sem leses de


rgos alvos
Presena de fatores de risco e sem
leses de rgos alvos
Presena de leses em rgos alvos,
DCV identificvel e/ou diabetes mellitus

ESTRATIFICAO DO RISCO PELA PRESENA


DE FATORES DE RISCO E LESES DE RGOSALVOS
Fatores de risco maiores Leses de rgos-alvos e DCV
Tabagismo
Doenas cardacas
Dislipidemia
Hipertrofia ventricular
esquerda, angina, infarto
agudo do miocrdio,
insuficincia cardaca
congestiva
Diabete melito
Procedimentos de
revascularizao
Idade acima de 60 anos Episdio isqumico ou
acidente vascular perifrico
prvio
Sexo masculino ou
Nefropatia
feminino aps
a menopausa
Histria familiar de DCV: Doena vascular perifrica
Homens com menos
de 55 anos
Mulheres com menos
de 65 anos
Retinopatia hipertensiva

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TERAPUTICA BASEADA NA ESTRATIFICAO DO RISCO E NOS NVEIS DE PRESSO ARTERIAL


Presso arterial

Grupo A

Grupo B

Grupo C

Normal limtrofe
Modificaes no estilo de
130-139 / 85-89 mmHg vida

Modificaes no estilo de
vida

Modificaes no estilo de
vida

Leve ou estgio I
Modificaes no estilo de
140-159 / 90-99 mmHg vida por at 12 meses

Modificaes no estilo de
vida por at 6 meses

Terapia medicamentosa

Moderada e grave
estgio II e III
>160 / > 100 mmHg

Terapia medicamentosa

Terapia medicamentosa

Terapia medicamentosa

MEDIDAS NO MEDICAMENTOSAS PARA O


CONTROLE DA HIPERTENSO ARTERIAL
SISTMICA
Medidas com maior eficcia anti-hipertensiva
Reduo do peso corporal
Reduo da ingesto de sdio
Maior ingesto de alimentos ricos em potssio
Reduo do consumo de bebidas alcolicas
Exerccios fsicos regulares
Medidas sem avaliao definitiva
Suplementao de clcio e magnsio
Dietas vegetarianas ricas em fibras
Medidas antiestresse
Medidas associadas
Abandono do tabagismo
Controle das dislipidemias
Controle da diabetes mellitus
Evitar drogas que elevem a PA
As contra-indicaes para a prtica de atividade fsica
no paciente hipertenso so:
1. nveis pressricos de repouso > 180 mmHg de
PAS e/ou > 110 mmHg de PAD;
2. importantes leses em rgos alvos,
principalmente retinopatia, nefropatia e grave
disfuno do VE;
3. angina instvel, isquemia cerebral e insuficincia
cardaca descompensada.

TESTE ERGOMTRICO
A realizao de um teste ergomtrico (TE)
recomendada pelo Colgio Americano de Medicina
Desportiva para indivduos acima dos 40 anos que
desejem iniciar um programa de atividade fsica. Os
pacientes jovens com HAS inseridos no estgio I ou
PA normal alta, sem fatores de risco ou leses de rgo
alvo, que queiram iniciar um programa de caminhada,
em geral podero faz-lo, sem necessariamente
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submeterem-se a um TE.
O TE obrigatrio nos pacientes inseridos em
qualquer outro estgio da classificao de hipertenso
arterial. Eventualmente, outros mtodos diagnsticos,
tal como cintigrafia miocrdica, podero estar
indicados na presena de fatores que diminuam a
sensibilidade do teste ergomtrico.
A interpretao da resposta pressrica a um exerccio
predominantemente esttico assunto polmico.
Alguns autores recomendam a utilizao do hand grip
em percentuais de 50% da fora mxima voluntria
por 90 segundos, considerando anormal uma resposta
da PA no brao contra lateral acima de 180/120 mmHg.
Entretanto a resposta fisiolgica da PA aos esforos
estticos depende de diversos fatores, tais como o
tempo de contrao sustentada, o tipo de fibra
muscular predominante na musculatura utilizada e a
massa muscular engajada na contrao.

MODO E INTENSIDADE
A atividade fsica (AF) reduz o risco de surgimento de
HAS em indivduos propensos, sendo assim justificada
sua utilizao profiltica. A prescrio da AF deve
enfatizar atividades dinmicas aerbias que envolvam
grandes grupamentos musculares, tais como:
caminhadas, marcha acelerada, trote intervalado com
marcha e o trote, facilmente aplicveis em qualquer
faixa etria. Outras atividades como o ciclismo
estacionrio e natao tambm esto indicados. De
acordo com o nvel de condicionamento alcanado em
vigncia de nveis pressricos estveis, outras
modalidades de exerccios aerbios podem ser
sugeridas com o intuito de manter a motivao
do paciente, como, por exemplo: aerbica de
b a i x o impacto, danas, hidroginstica, steps,
remoergmetros etc. A escolha da atividade a ser
realizada depender da capacidade funcional e da
estratificao da gravidade da HAS feita em avaliao
prvia.
Rev SOCERJ Vol XIII NO 4

FRMULA FITT PARA PRESCRIO DE ATIVIDADE FSICA: Freqencia Intensidade Tempo - Tipo

Tipo ou modo

Objetivos

FIT

Tempo para atingir a


meta

Atividades aerbicas
Atividades aerbias
dinmicas envolvendo
grandes msculos
Marcha, marcha/trote, trote,
natao, etc..

Elevar:
VO2 mximo, limiar anaerbio
(LA), endurance submximo,
dispndio calrico dirio de
700 a 2000 Kcal / semana,
eficincia miocrdica
Reduzir:
Peso corporal em pelo menos
10%, se houver sobrepeso.

3 a 7 dias/semana.
De 04 a 06 meses
Borg de 3 a 5.
30 a 60 minutos/sesso.
50% a 85% do VO2 mximo.
50% a 85% da FC de reserva.
60% a 90% da FC mxima
prevista abaixo do LA, em
zona aerbica.
Respeitar
limites
de
intensidades pelo TE: resposta
exacerbada da PA, limiar
isqumico, etc.

Treino de fora
Elevar:
Utilizar 06 a 08 exerccios Fora geral e resistncia
para os principais grupos muscular localizada
musculares, intercalar sob a
forma de circuitos com as
atividade aerbias

Enfatizar repeties com


baixas cargas 40% a 60% da
fora mxima.
Evitar manobra de Valsalva

A intensidade inicial deve situar-se entre 55% e 65%


do VO 2 mximo estimado ou obtido, o que
corresponde a um percentual entre 60% e 70% da
FC mxima. A escala de percepo de esforo de
Borg tambm fornece parmetros importantes,
devendo ficar entre 3 a 4 (exerccio moderado) da
escala de 0 a 10. O tempo de progresso do
exerccio deve ser analisado individualmente, de
acordo com sexo, idade e doenas associadas,
objetivando alcanar 75% do VO2 mximo ou 85%
da FC mxima. Alguns autores preferem a utilizao
de um percentual da FC de reserva, calculada
atravs da frmula de Karvonen: (FC mxima FC
basal) x ( % de treino ) + FC basal = FC treino, em
que o percentual de treino variaria
progressivamente de 50% a 85%. O exerccio
realizado no necessita ser em alta intensidade.
Para se obter benefcios em relao ao controle da
HAS, no h necessidade da prtica de exerccios
de alta intensidade, os quais podem estimular
excessivamente o sistema adrenrgico e o eixo
renina-angiotensina-aldosterona, podendo levar a
resultados no favorveis.

DURAO E FREQNCIA

Pacientes idosos, sem contra-indicaes, que realizem


atividade fsica sem superviso mdica, podem ser
orientados a realizarem caminhadas que elevem sua
FC basal em 25 a 30 batimentos ou 10 a 15
batimentos, caso estejam em uso de medicao
cardiovascular betabloqueadora.

Rev SOCERJ Vol XIII NO 4

A sesses aerbicas devem durar inicialmente de 10


a 15 minutos, estendendo-se progressivamente at
30 a 40 minutos. A fase inicial de 5 a 10 minutos de
aquecimento importante nestes pacientes para
vasodilatao perifrica, bem como um perodo de
resfriamento final de igual durao. Ambas as fases
envolvem atividades aerbicas leves e de flexibilidade
dos principais grupamentos musculares a serem
trabalhados nas fases principais. Em um programa
supervisionado, a aferio da PA deve ser realizada
na chegada do paciente ao local , no pico da atividade
aerbica e ao trmino do exerccio.

TREINAMENTO DE FORA
Este tipo de treinamento vem sendo cada vez mais
valorizado como parte integrante de um programa de
AF para promoo da sade, portanto devemos
prescrever para os pacientes hipertensos exerccios
de fora sem deixar de enfatizar as atividades
aerbias, incorporando em modo de circuito de 06 a
08 exerccios que englobem os principais grupamentos
musculares, intercalando-os com os exerccios
aerbios. Em relao ao treinamento da resistncia
muscular localizada, recomenda-se ateno ao
bloqueio respiratrio eventualmente realizado durante
estas atividades, devendo ser evitada a manobra de
Valsalva a fim de no agravar a resposta pressrica.

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CONSIDERAES ESPECIAIS

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

Avaliar a presena concomitante de outras DCV, seus


fatores de risco e leses de rgos alvos.

No realizar atividade fsica caso a PA de repouso


encontre-se acima de 200 mmHg para a PAS e 110
mmHg para a PAD.

Pacientes com PA normal alta ou estgio I, sem fatores


de risco (FR) ou leses em rgos alvos, podem iniciar
caminhadas sem TE.

O TE obrigatrio nos pacientes em qualquer outro


estgio, em especial na presena de FR e leses em
rgos alvos. Realizar cintigrafia miocrdica se o TE
apresentar baixa sensibilidade diagnstica.

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Se estgio II ou acima, iniciar o exerccio apenas aps


o controle medicamentoso dos nveis pressricos.

Indicaes para a interrupo do treinamento at


posterior compensao:
Valores de PAS > 225 mmHg e da PAD > 110
mmHg em repouso.
Induo pelo esforo de angina ou de isquemia
cerebral.
Efeitos adversos de medicamentos antihipertensivos, tais como hipotenso, cimbras,
fraqueza muscular e broncoespasmo
As medicaes com ao betabloqueadora
atenuam a resposta da FC em cerca de 30
batimentos por minuto.
Bloqueadores 1 e 2, bloqueadores dos canais
de clcio e vasodilatadores podem levar a
hipotenso postural ps-esforo.
Atividades moderadas, entre 40% e 70% do VO2
mximo, parecem ter efeito igual ou superior s
de alta intensidade.
A meta atingir um gasto calrico entre 700 e 2000
Kcal/semana para um paciente de 70 kg.
Orientar quanto importncia das fases de
aquecimento e desaquecimento.

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Pollock ML & Schimidt DH. Hypertension Heart


Disease and Rehabilitation. 1995; Third edition,
Champaign, Human Kinetics: 343-356.
Waib PH & Barini PC. Efeitos do
condicionamento fsico aerbio no controle da
presso arterial. Arquivos Brasileiros de
Cardiologia 1995; 64: 243-246.
Hagberg JM, Blair SN, Ehasani AA et al. Physical
activity, physical fitness and hypertension. Med Sci
Sports Exercise 1993; 25: i x.
Buemann B & Tremblay A. Effects of exercise
training on abdominal obesity and metabolic
complications. Sports Med 1996; 21: 192-212.
ACSM. Exercise Management for Persons with
Chronic Diseases and Disabilities. 1997.
Champaign, Human Kinetics. 59-63.
III Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial.
Revista Brasileira de Cardiologia. 1999; 1: 108112.
Orbach P & Lowenthal D. Evaluation and treatment
of hypertension in active individuals. Med. Sci.
Sports Exercise 1998; 30: S354-S366.
VI Joint National Committe on Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.

Rev SOCERJ Vol XIII NO 4

ARTIGO DE REVISO

II.2

Doena arterial coronariana e atividade fsica

JOS KAWAZOE LAZZOLI


INTRODUO
Nesta seo sero discutidas as adaptaes
fisiolgicas conseqentes prtica regular de
exerccios de carter predominantemente dinmico.
As adaptaes a exerccios predominantemente
estticos, tambm muito importantes nos portadores
de doena arterial coronariana (DAC), sero discutidas
na parte final do texto.

CONSUMO MXIMO DE OXIGNIO


Uma das principais adaptaes ao exerccio fsico
regular o aumento do consumo mximo de oxignio
(VO 2mx). Este ndice reflete a potncia aerbica
mxima e tambm freqentemente referido como
capacidade funcional. Uma figura clssica de
Wasserman ilustra as inter-relaes dos sistemas
Rev SOCERJ Vol XIII NO 4

respiratrio e circulatrio e da musculatura esqueltica


na determinao da capacidade de transportar o
oxignio (O2), inspirado atravs da barreira alvolocapilar, distribuindo-o circulao perifrica e
extraindo-o para o interior da fibra muscular
esqueltica para sua utilizao. Desta forma, o VO2mx
depende diretamente da capacidade de aumentar a
freqncia cardaca e o volume sistlico (aumentando
desta forma o dbito cardaco), de redistribuir o dbito
cardaco aos msculos em atividade, de extrair o O2
para o interior da fibra muscular e de utiliz-lo no
interior das mitocndrias, o que depende diretamente
do seu nmero e da atividade das enzimas oxidativas.
O VO2mx expresso em termos absolutos (l.min-1) ou
relativos (ml.kg-1.min -1) pode ser mais facilmente
aumentado em indivduos mais jovens e com nvel
inicial mais baixo. Segundo Myers (1996), o
parmetro cardiovascular mais importante na
determinao do prognstico em pacientes
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coronariopatas.
Prescries de exerccios em maior intensidade so
capazes de induzir aumentos mais rpidos da
capacidade funcional, oferecendo desta forma um
pronto aprimoramento funcional e prognstico. O
treinamento intervalado uma excelente estratgia
para atingir esse objetivo.

FREQNCIA CARDACA
Como adaptao ao exerccio fsico regular, observase uma menor freqncia cardaca (FC) em repouso
e para esforos submximos, porm a relao entre
a FC e a intensidade de esforo mantida quando
expressa em termos relativos (percentual do VO2mx).
Desta forma, a FC um parmetro extremamente
prtico para controle da intensidade durante um
programa de exerccios.
Habitualmente, pacientes coronariopatas fazem uso
crnico de medicamentos que alteram a resposta da
FC ao exerccio, como betabloqueadores, alguns
bloqueadores de clcio e antiarrtmicos. Pacientes em
uso dos medicamentos destas classes devero mantlos quando da realizao de teste ergomtrico para
prescrio de exerccios.

indivduos sedentrios, em razo da maior


vasodilatao dos territrios arteriais da musculatura
em atividade e do aumento da atividade aerbica das
fibras musculares.

PRESSO ARTERIAL E DUPLO PRODUTO


Como adaptao ao exerccio fsico regular, observase que os valores de PA para uma determinada
intensidade submxima de esforo tendem a reduzir.
Por outro lado, a PA sistlica mxima tende a aumentar
com o treinamento, em funo do aumento do dbito
cardaco.
As modificaes fisiolgicas do treinamento promovem
uma reduo do duplo produto (DP) para uma mesma
intensidade de exerccio submximo, significando um
menor consumo de oxignio pelo miocrdio para uma
mesma carga de esforo. Assim, como adaptao,
necessrio executar uma maior carga de trabalho
mecnico para atingir um mesmo DP, o que um efeito
favorvel para o portador de doena coronariana. Alm
disso muito comum observar que para atingir o limiar
de isquemia durante o esforo, necessrio um DP
progressivamente maior nos coronariopatas que se
exercitam regularmente, o que permite inferir algum
grau de aumento de circulao colateral,
provavelmente mediado por uma melhor funo
endotelial.

VOLUME SISTLICO
Nos indivduos fisicamente ativos, o volume sistlico
(VS) tende a ser maior, quando comparado aos
sedentrios. Medicamentos com ao inotrpica
negativa podem reduzir o VS em repouso e durante o
exerccio. Pacientes coronariopatas freqentemente
apresentam redues da funo sistlica ou diastlica
que se refletem em um VS menor.

ADAPTAES MUSCULARES

DBITO CARDACO

Como conseqncia ao exerccio predominantemente


dinmico, ocorre um aumento do nmero de capilares
para cada fibra. No seu interior, observa-se um
aumento do nmero e do volume das mitocndrias,
bem como um aumento da atividade das enzimas
oxidativas, aumentando a capacidade respiratria da
fibra, em razo do aumento da extrao e da utilizao
do oxignio.

O dbito cardaco (DC) varia diretamente com a FC e


com o VS. Em indivduos fisicamente ativos, o DC
maior no esforo mximo e a capacidade de
distribuio sangnea para a musculatura em
atividade est otimizada durante o exerccio. Uma
melhor funo autonmica e endotelial esto entre os
mecanismos responsveis.

As adaptaes musculares que ocorrem com o


exerccio so importantes determinantes da
capacidade funcional e do prognstico dos pacientes
coronariopatas, sendo especficas para os grupos
musculares envolvidos durante os tipos de exerccios
praticados regularmente.

LIMIAR ANAERBICO
EXTRAO DE OXIGNIO
A extrao mxima de oxignio em indivduos
fisicamente ativos semelhante ou maior do que em
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Um outro efeito da atividade fsica aerbica o


aumento do limiar anaerbico (LA), ou seja, o aumento
da intensidade absoluta de esforo a partir da qual
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ser observada uma produo de cido ltico em uma


taxa maior do que a capacidade de remoo, com
conseqente acmulo de cido ltico no interior da
fibra muscular. A conseqncia prtica a fadiga
muscular e a dificuldade de dar continuidade ao
exerccio acima daquela intensidade. O limiar
anaerbico um parmetro com maior possibilidade
de modificao com o treinamento do que o prprio
VO2mx, resultando em uma capacidade ainda maior
para manter esforos submximos por um tempo
prolongado.

O aumento do DP induzido pelos exerccios estticos


relativamente discreto, principalmente at 30% da
carga mxima para um dado movimento, uma vez que
a PA mdia aumenta razoavelmente e a FC aumenta
menos expressivamente. Os exerccios com maior
componente esttico tendem a elevar a PA diastlica,
o que favorece a perfuso coronariana, constituindose em benefcio para os pacientes coronariopatas. As
adaptaes musculares induzidas pelos exerccios
predominantemente estticos so extremamente
importantes nas atividades cotidianas que incluem
tarefas que exigem fora muscular, tais como carregar
bolsas de compras e crianas.

ADAPTAES DO SISTEMA NERVOSO


AUTNOMO
CONCLUSO
Um desequilbrio autonmico, caracterizado por
aumento da atividade simptica ou reduo da
atividade parassimptica, predispe ocorrncia de
arritmias potencialmente fatais e morte sbita. Por
outro lado, o aumento do tnus vagal parece conferir
proteo contra estas arritmias, aumentando o limiar
de fibrilao ventricular.
O exerccio fsico praticado regularmente capaz de
reduzir o tnus simptico e aumentar o parassimptico,
o que especialmente relevante nos pacientes
coronariopatas, contribuindo para o melhor
prognstico destes pacientes.

Nos coronariopatas, a prtica regular de exerccios


fsicos induz adaptaes que aumentam o limiar de
isquemia miocrdica; diminuem a incidncia de
arritmias ventriculares durante o esforo, reduzindo
tambm a incidncia de morte sbita; melhoram a
qualidade de vida e o prognstico, aumentando a
sobrevida e sendo uma interveno de baixo risco,
constituindo uma indicao formal coadjuvante no
tratamento de todos os pacientes portadores de
doena coronariana que estejam estveis o suficiente
para no estarem internados. A prescrio, a
necessidade de superviso mdica e o grau de
monitorizao durante o exerccio dependero das
caractersticas de cada paciente.

ADAPTAES DA FUNO ENDOTELIAL


Os pacientes portadores de coronariopatia com
freqncia apresentam algum grau de disfuno
endotelial. Esta disfuno endotelial prejudica, durante
o esforo, a vasodilatao que deve ocorrer no
territrio arterial da musculatura em atividade,
reduzindo a redistribuio do dbito cardaco.
Demonstrou-se que o exerccio fsico regular capaz
de aumentar a sntese de xido ntrico, corrigindo desta
forma a disfuno endotelial.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

EXERCCIOS ESTTICOS
Pode-se realizar exerccios predominantemente
estticos em coronariopatas, aps um perodo de
condicionamento aerbico. Os exerccios com um
maior componente esttico contemplam dois
importantes componentes da aptido fsica: a fora e
a endurance musculares. Estas valncias auxiliam, em
conjunto com os exerccios dinmicos, a otimizao
da composio corporal.

Rev SOCERJ Vol XIII NO 4

Balon TW. Integrative biology of nitric oxide and


exercise. Exerc Sport Sci Rev 1999; 27:219-53.
McArdle WD, Katch FI, Katch VL. Exercise
physiology - energy, nutrition and human
performance. 3rd ed, Philadelphia: Lea & Febiger,
1991.
Myers JN. Essentials of cardiopulmonary exercise
testing. Champaign: Human Kinetics, 1996.
Pollock ML, Schmidt DH. Heart disease and
rehabilitation. 3rd ed, Champaign: Human Kinetics,
1995.
Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Casaburi R,
Whipp BJ. Principles of exercise testing and
interpretation. 3rd ed, Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 1999.

Out / Nov / Dez 2000

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ARTIGO DE REVISO

II.3

Insuficincia cardaca crnica e atividade fsica

RICARDO VIVACQUA C. COSTA


As manifestaes clnicas da insuficincia cardaca,
em particular a intolerncia ao esforo, podem ser
atribudas a um importante componente perifrico
associado disfuno miocrdica. Desta forma, a
condio fsica destes pacientes determinada pelo
somatrio dos efeitos da leso miocrdica primria
e do comprometimento da musculatura esqueltica,
em concordncia com a equao de Fick
modificada, em que:
VO2 = dbito cardaco x diferena arteriovenosa de
oxignio.
Na insuficincia cardaca crnica, existem vrios
fatores que contribuem nas respostas compensatrias,
envolvendo o corao, vasos, rins, sistema nervoso
autnomo, sistema renina-angiotensina e outros
sistemas hormonais.

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FATORES QUE INFLUENCIAM A


INTOLERNCIA AO EXERCCIO NA
INSUFICINCIA CARDACA
1. Disfuno sistlica ventricular esquerda: no h
relao entre o grau de disfuno ventricular
esquerda avaliada em repouso e a tolerncia ao
esforo, a qual pode ser sustentada atravs de
modificaes na captao perifrica de oxignio.
2. Insuficincia diastlica: alguns autores tm
mostrado uma relao entre a tolerncia ao esforo
e o grau de comprometimento da funo diastlica.
Esta disfuno pode levar reduo do dbito
cardaco, com conseqente limitao ao exerccio.
3. Barorreflexos e ativao autonmica simptica: na
insuficincia cardaca, h maior ativao dos
barorreflexos arteriais e cardiopulmonares visando
a manuteno da presso arterial. H aumento da
atividade simptica em repouso e durante o
Rev SOCERJ Vol XIII NO 4

exerccio, elevao da FC, reduo da variabilidade


da freqncia cardaca e elevada tonicidade
simptica vasoconstritora. A atividade fsica
promove um aumento da atividade parassimptica,
caracterizada por reduo da frequncia cardaca
em repouso e nos esforos submximos. A
implicao clnica da acentuao do tnus vagal
est na preveno do desencadeamento de
arritmias graves nesses pacientes.
4. Estimulao do sistema neuro-hormonal: a
ativao do sistema renina-angiotensinaaldosterona tem sido atribuida baixa presso de
perfuso renal. H elevao dos nveis de
vasopressina e liberao de peptdeos
natriurticos. Estas alteraes fisiopatolgicas
facilitam a vasoconstrio e a expanso do volume
plasmtico, contribuindo para a manuteno do
dbito cardaco e da presso arterial sistmica,
reduzindo a capacidade vasodilatadora. A atividade
fsica crnica parece reduzir os nveis de
angiotensina II, aldosterona, vasopressina e dos
peptdeos natriurticos.
5. Reduo da capacidade vasodilatadora: alguns
mecanismos explicam a reduo da capacidade
vasodilatadora na insuficincia cardaca: a)
enrijecimento vascular resultante da elevao do
contedo de sal e gua na parede vascular,
respondendo por um tero da perda vasodilatadora;
b) descondicionamento vascular crnico,
demonstrado em estudos de membros superiores,
em que o membro imobilizado reduz a capacidade
vasodilatadora em contraste com o membro ativo;
c) disfuno endotelial, resultando na reduo da
produo do xido ntrico. A atividade fsica restaura
a capacidade vasodilatadora em pacientes com
insuficincia cardaca, elevando a sntese
endotelial de xido ntrico. Este efeito vasodilatador
limitado ao membro treinado e seus benefcios
perduram, em mdia, por seis semanas aps
cessar o treinamento.
6. Anormalidades da musculatura esqueltica: a
intolerncia ao exerccio presente na insuficincia
cardaca pode ser atribuda deficincia de
perfuso da musculatura em movimento.
Entretanto o aumento do fluxo sangneo para a
musculatura esqueltica no interfere na tolerncia
ao exerccio, indicando anormalidades intrnsecas
da fibra muscular, caracterizadas por reduo
quantitativa e qualitativa das fibras do tipo I ou
oxidativas, resistentes fadiga. Estas mudanas
morfo-funcionais interferem na diminuio da
tolerncia ao exerccio e na reduo do VO2 no
pico do esforo. A atividade fsica regular aumenta
a capacidade oxidativa e a tolerncia ao exerccio,
revertendo, ao menos parcialmente, as
anormalidades da musculatura esqueltica.
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7. Anormalidades pulmonares: tem sido observado


um desequilbrio da relao ventilao/perfuso,
com aumento do espao morto fisiolgico.
Conseqentemente,
h
um
aumento
desproporcional da ventilao e menor eficincia
respiratria durante o esforo. A atividade fsica
regular, com incluso de exerccios respiratrios,
auxilia na adequao dos parmetros ventilatrios,
com melhora no grau de dispnia, influindo
favoravelmente na tolerncia ao esforo. A
dispnia observada nos pacientes menos graves,
sem edema, tem sido melhor correlacionada ao
sedentarismo e anormalidades metablicas da
musculatura esqueltica locomotora do que com
a congesto pulmonar. Os benefcios ventilatrios
observados durante o esforo so parcialmente
decorrentes de um retardo no incio do acmulo
de lactato sangneo, refletindo em menor limitao
no desempenho das atividades cotidianas.

PRESCRIO DE ATIVIDADE FSICA EM


PORTADORES DE INSUFICINCIA
CARDACA CRNICA
Antes de iniciar um programa de atividade fsica, os
pacientes com ICC devem estar clinicamente estveis
por perodo no inferior a 30 dias e submeterem-se a
um teste ergomtrico, preferentemente com anlise
direta dos gases expirados. Na impossibilidade da
ergoespirometria, um teste ergomtrico com cargas
progressivas e contnuas, interrompido por sintomas
ou sinais, dever ser realizado. recomendvel a
realizao de um ecocardiograma para avaliao da
funo ventricular. Os pacientes que apresentarem
menor tolerncia ao esforo, resposta isqumica
precoce, frao de ejeo inferior a 30% e valores
mais elevados do equivalente ventilatrio de CO2 (VE/
VCO2), por constiturem um subgrupo de maior risco,
devero ser acompanhados com maior ateno.
A intensidade da atividade fsica dever sempre ser
individualizada, em particular nos pacientes com
acentuada intolerncia ao exerccio. Os perodos de
aquecimento (pr-exerccio) e resfriamento (psexerccio) devem ser prolongados, em mdia 15
minutos cada, principalmente para observao de
possveis arritmias.
A intensidade inicial recomendada para atividade fsica
de 40% a 60% da F.C. alcanada no VO2 do pico do
esforo ou pela freqncia cardaca medida no limiar
ventilatrio, quando se executa o teste de esforo
cardiopulmonar (ergoespirometria), mesmo que o
paciente esteja em uso de medicamentos que possam
interferir no cronotropismo.
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Durante as sesses de atividade fsica, necessria


a superviso mdica contnua, em razo dos riscos
potenciais da ocorrncia de angina, hipotenso arterial,
arritmias ou dispnia. Equipamento para reanimao
cardiorrespiratria deve estar alcanvel.
As sesses de atividade fsica supervisionada devem
ser realizadas duas vezes por semana, no mnimo
durante dois meses. A durao do exerccio deve ser
gradualmente aumentada de acordo com a tolerncia
do paciente. Poder ser aplicado, concomitantemente,
um treinamento de fora. O peso corporal dever ser
aferido antes de cada sesso de exerccio, assim como
a ausculta cardaca e pulmonar.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Em pacientes selecionados, ou seja, nos que


apresentarem tolerncia igual ou superior a 5 METS,
ausncia de arritmias complexas, parmetros
hemodinmicos adequados ao esforo, limiar
isqumico alto e ausncia de sintomas durante as
atividades habituais, pode-se instituir um programa de
atividade fsica no supervisionada, com avaliaes
peridicas posteriores.

Balady GR, Pia IP. Exercise and Heart Failure.


Futura Publishing Company, Armonk, N.Y. 1997.
Coats AJS, Adamopoulos S, Meyer TE, Conway
J, Sleigh P. Effects of Physical Training in Chronic
Heart Failure. Lancet 1990: 335:63-66.
Wasserman K. Measures of Funcional Capacity
in Patients With Heart Failure. 1990 Circulation;
81(suppl II):111-114.
Guidelines For Cardiac Rehabilitation Programs,
2nd Ed. American Association of Cardiovascular
and Pulmonary Rehabilitation. Human Kinetics,
Champaingn Il, 1995.
Clinical Supplement: Cardiology. Medicine &
Science in Sports & Exercise 1998; 30 (10): S367S386.

A equipe mdica que supervisiona a sesso de


atividade fsica dever atentar para sintomas e/ou
sinais de descompensao cardaca, nestes
pacientes, durante o exerccio, tais como tosse,
dispnia, hipotenso arterial, tonteira, cianose, angina
e arritmias.

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