Nivel de conciencia.

Este parmetro se refiere al grado de alerta y orientacin respecto al medio que lo

rodea. Cuando el paciente impresiona algo comprometido de conciencia, es
conveniente partir investigando lo siguiente.

Orientacin en el tiempo: Se pregunta: En qu fecha estamos? En

qu mes? En qu ao? Qu da de la semana?...etctera.
Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un
hospital? En su casa? Qu hospital es?...
Reconocimiento de personas: Quin soy yo? Qu labor
desarrollo? Si est presente un familiar: Quin es esa persona?

Adems de las preguntas, para conocer el nivel de alerta de una persona se puede
recurrir a otros estmulos: ruidos, mover al paciente, tocarlo, aplicar un pellizco
suave en la regin infraclavicular, presionar con un dedo el lecho ungueal o en la
regin retroauricular, sobre el proceso mastoides. Se trata de evaluar el grado de
respuesta que se obtiene con estmulos de distinta intensidad, algunos de los
cuales puede llegar a producir dolor, pero teniendo el cuidado de ser prudente,
saber dosificar el estmulo y no infligir un dao.
Segn las respuestas obtenidas y los estmulos aplicados se configura la siguiente
tabla.
Niveles de conciencia (despertar):

Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal. Es

capaz de mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las
preguntas simples que se le formulan.
Obnubilacin. El paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe
la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra);
indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos
intensos o situaciones inesperadas y est indiferente a su enfermedad). Es
capaz de responder preguntas simples.
Sopor. El paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo,
despierta, pero no llegar a la lucidez, y acta como si estuviera
obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se trata de un
sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es
necesario aplicar estmulos dolorosos para lograr que abra los ojos o
mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor
profundo.

Coma: no hay ninguna reaccin a estmulos externos, incluso, aquellos

capaces de producir dolor. Pueden presentarse reacciones no voluntarias
que son ms bien reflejos.

Lenguaje.

Es el sistema mediante el cual los seres humanos se comunican. En

la evaluacin del lenguaje se aprecia si la persona es capaz de
entender las preguntas que se le formulan, de responderlas
atingentemente, de entender un texto escrito, de escribir, de nombrar
objetos que se le muestran. La extensin de esta evaluacin
depender de trastorno que exista.

Evaluacin del lenguaje:

Capacidad de comprender preguntas u rdenes simples y de

responder. Formule preguntas o solicite efectuar acciones sencillas,
como: "Saque la lengua", "Levante las manos", "Cierre los ojos".
Por supuesto, si existe sordera o un dficit motor, la orden podra no
tener respuesta por ese tipo de limitacin.
Podra ocurrir que la persona comprenda la pregunta, pero por
una afasia motora no es capaz de expresarse. Si no logra
comprender la pregunta, podra tratarse de una afasia sensorial.
Otra posibilidad es que la persona escuche bien, pero por un estado
confusional, no da respuestas atingentes, aunque es capaz de hablar.
Otros parmetros relacionados con el lenguaje son:
Capacidad de nombrar objetos (por ejemplo, al mostrarle un lpiz o
un reloj).
Capacidad de leer un prrafo.
Capacidad de escribir una frase (si la persona es capaz de escribir
una frase, no tiene afasia).

Memoria.
Es la capacidad de recordar hechos pasados. Estos pueden ser recientes o ms
antiguos (hechos remotos). Tambin se evala la capacidad para retener nueva
informacin.

Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre

cumpleaos, fechas nacionales memorables, respecto a la familia,
dnde estudi, dnde trabaj, etc. Las personas que estn
desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de
Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los
recientes.
Memoria de hechos recientes. Se le pregunta por acontecimientos
ocurridos durante ese da (p.ej.: en qu vehculo fue a la consulta, a
qu hora tena su entrevista, con quin ha estado en el da). En estos
casos conviene hacer preguntas sobre aspectos que uno pueda
confirmar ya que algunos paciente presentan confabulacin
(inventan hechos para compensar defectos de la memoria).
Capacidad para aprender cosas nuevas. Se le mencionan al
paciente tres objetos (p.ej.: auto, lpiz, mesa), y se le repite lo
mismo hasta que lo memorice. Despus de conversar un rato de
otros temas, se le pide recordarlos.

Funciones cognitivas superiores.

Pensamiento abstracto. Se pregunta sobre parecidos (p.ej.: en qu se

parece un avin a un barco? una manzana a una pera?), diferencias (p.ej.:
en qu se diferencia un enano de un nio? un ro de una laguna?) o sobre
el sentido de un proverbio (p.ej.: No por mucho madrugar amanece ms
temprano!). Esta capacidad se altera en situaciones en que la conciencia y
la concentracin estn comprometidas.
Clculo aritmtico y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar
operaciones matemticas simples (p.ej.: sumar 4 + 8... y se le va
agregando otras sumas, sustracciones, etc., pudiendo aumentarse el grado
de complejidad).
Otra posibilidad es solicitar que la persona efecte inversin de series. Por
ejemplo, contar desde 20 a 0, saltndose de 2 en 2 (20 -18 -...). De mayor
complejidad es solicitar efectuar una resta partiendo del nmero 100 y
sustrayendo 7 cada vez (100 - 93 - 86 - 79...).

Otra forma de ensayar series invertidas es solicitando deletrear palabras.

Por ejemplo, deletrear NOMBRE al revs.

Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en

blanco y un lpiz, y se le pide que reproduzca un dibujo que uno ha
efectuado en una esquina del papel, tal como un crculo, un cubo, una casa
de lneas muy simples, un rbol, etc.
Otra alternativa es pedir que dibuje la esfera de un reloj o simplemente que
trate de escribir su nombre.

Este tipo de pruebas sirve bastante para evaluar compromisos fluctuantes de

conciencia, como ocurre en pacientes con encefalopatas metablicas (p.ej.: en
cirrticos con encefalopata heptica). En la medida que los enfermos van
mejorando, estas capacidades tambin mejoran, pudiendo llegar a normalizarse.
Estructuracin del pensamiento y percepciones.
La alteracin principal del examen mental en algunos paciente est en la
estructuracin del pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepcin o
interpretacin que hacen del medio ambiente. Esto lleva a distintas alteraciones
de tipo cualitativo de la conciencia, como son los estados confusionales, los
delirios, las psicosis.

Confusin. El paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su

situacin y presenta desorientacin en el tiempo y en el espacio, no
reconoce a las personas y objetos familiares, no se concentra y falla
su memoria.
Delirio. El enfermo impresiona desconectado de la realidad, con
ideas incoherentes, ilusiones (interpretacin errnea de estmulos
externos reales) y alucinaciones (percepcin de estmulos externos
sensoriales que no existen), sin advertir su error.
Psicosis. La persona presenta una desorganizacin profunda del
juicio crtico y de la relacin con la realidad, asociado a trastornos
de la personalidad, del pensamiento, ideas delirantes y
frecuentemente alucinaciones (p.ej.: la persona siente voces que le
ordenan efectuar determinadas misiones).

Estado anmico y personalidad.

A lo largo de la entrevista, de la conversacin con el paciente, de la observacin
de sus gestos, del anlisis de sus respuestas, se podr obtener informacin sobre

sus rasgos de personalidad y su estado anmico. Indudablemente, la evaluacin

de estos aspectos de muy importante para un psiquiatra. En un nivel ms bsico,
interesa evaluar si la persona tiene una personalidad dentro de los modelos de
normalidad que habitualmente se conocen y si presenta una alteracin del nimo
(p.ej.: depresivo, ansioso o eufrico). Tambin se puede evaluar la emotividad,
sentimientos, voluntad, forma de reaccionar ante distintas circunstancias
II. Nervios craneales.
Un esquema muy resumido de las principales funciones de los nervios craneanos
se presenta a continuacin (se recomienda complementar con lo dicho en la
seccin sobre anatoma y fisiologa):
N
I
II
II, III
III, IV, VI
V
VII
VIII
IX, X

Funciones
Olfato
Agudeza visual, campos visuales y fondo de ojo
Reflejos pupilares
Movimientos extraoculares
Reflejos corneales, sensibilidad de la cara y movimientos
de la mandbula
Movimientos de la cara
Audicin
Deglucin, elevacin del velo del paladar y reflejo
farngeo

V, VII, X,
Voz y lenguaje
XII
XII
Inspeccin de la lengua

Primer nervio craneano u olfativo (I par).

Habitualmente no se explora y slo se investiga cuando la sintomatologa lo

amerita. Se le presentan al paciente olores familiares que no sean irritantes.
Primero hay que asegurarse que las fosas nasales estn permeables. Luego se le
pide al paciente que cierre los ojos. Se le tapa una fosa nasal y por la otra se
aproximan productos que tengan un olor caracterstico: caf, tabaco, naranja,
menta, jabn, pasta dental, etc.; se repite posteriormente en la otra fosa nasal. La
persona debe ser capaz de sentir e identificar el aroma. La prdida del olfato se
llama anosmia. Puede deberse a muchas causas: congestin nasal, traumatismo
del crneo que compromete la lmina cribosa, el fumar y el uso de cocana. Al
disminuir el olfato, tambin se siente menos el sabor de los alimentos.

Segundo nervio craneano o nervio ptico (II par).

En relacin a este nervio se explora: (a) Agudeza visual; (b) Campo visual; (c)
Fondo de ojo. Estos aspectos ya han sido presentado en la seccin de los ojos en
el Examen de la Cabeza.

Tercer nervio craneano u oculomotor (III par).

Cuarto nervio craneano, troclear o pattico (IV par).

Sexto nervio craneano o abducente (VI par).

Son los responsables de los movimientos de los ojos. Revise el examen de los
ojos en el captulo Examen de la Cabeza.
Una ptosis palpebral se puede ver en la parlisis del tercer nervio craneal, en el
sndrome de Horner y en la miastenia gravis. Una pequea diferencia en la
apertura de los prpados puede ser normal.

Quinto nervio craneano o nervio trigmino (V par).

Inerva la sensibilidad de la cara. Est formado por las ramas oftlmicas, maxilar
superior y maxilar inferior. Se investiga la sensacin al dolor con un objeto
punzante, eltacto superficial con una trula de algodn o un dedo, y la sensacin
trmica con tubos que contengan agua fra y caliente.
Para buscar el reflejo corneal se debe aplicar el estmulo sobre la crnea y no
sobre la esclera. Depende de la rama oftlmica del nervio trigmino (va
sensorial) y del nervio facial (va motora). La respuesta normal es una
contraccin refleja del orbicular del prpado del mismo lado y del contralateral
(reflejo consensual). Asegrese que el paciente no est usando lentes de contacto.
El componente motor se investiga palpando la musculatura de los temporales y
los maseteros, pidindose al paciente que apriete sus dientes o movilice su
mandbula hacia los lados contra resistencia.

Sptimo nervio craneano o facial (VII par).

Es responsable de los movimientos de la cara y la sensibilidad gustativa de los

2/3 anteriores de la mitad de la lengua. Inerva las musculatura de la frente, el
orbicular de los prpados y la musculatura peribucal. Cuando se explora, se le
solicita al paciente que eleve las cejas, que cierre los ojos con fuerza y que
muestre los dientes o las encas, en orden sucesivo.
Debe recordarse que el msculo elevador del prpado es inervado por el tercer
par y que cuando est afectado este nervio se produce una ptosis palpebral.

Cuando el afectado es el sptimo par, el ojo permanece abierto y no se cierra en

forma voluntaria ni al parpadear.
Cuando se produce una parlisis facial por compromiso del nervio mismo
(parlisis facial perifrica) todos los movimientos se afectan: no es posible
levantar las cejas, ni cerrar el ojo, ni mostrar los dientes del lado comprometido
(la comisura bucal se desva hacia el lado sano). Esta situacin debe diferenciarse
de aquella en la que el problema es una lesin enceflica que afecta la va entre la
corteza cerebral y el ncleo del sptimo par en la protuberancia, dando origen a
una parlisis facial central (por la ubicacin de la lesin, habitualmente se
acompaa de una parlisis de la extremidad superior e inferior). En estos casos se
compromete slo la musculatura peribucal ya que la musculatura de la frente y
del orbicular de los prpados recibe inervacin de ambos lbulos frontales. De
este modo, el paciente puede levantar las cejas, cerrar los ojos, pero la comisura
bucal se desva hacia el lado sano.

Octavo nervio craneano o nervio auditivo (VIII par).

Tiene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa en la audicin y la

segunda en el equilibrio.
Para evaluar la audicin se recomienda ver la seccin de odo en el Examen de la
Cabeza en la que se presenta la prueba de Weber y de Rinne que permite
diferencia una hipoacusia de conduccin o transmisin de una hipoacusia de
percepcin o neural.
Un zumbido permanente que escuchan algunas personas (tinitus) puede deberse a
una lesin del odo mismo o la rama coclear del VIII par.
El equilibrio depende del sistema vestibular, pero tambin del cerebelo, la
sensibilidad postural (que va por los cordones posteriores de la mdula espinal) y
la visin.
Cuando se compromete el sistema vestibular o el cerebelo, se produce
inestabilidad, vrtigo y nistagmo. El paciente tiende a caer hacia el lado afectado.
La alteracin del equilibrio se evidencia pidindole a la persona que trate de
caminar normal, o que camine poniendo un pie justo delante del otro como los
equilibristas (marcha en Tandem).
Otra forma de explorar el equilibrio es pidindole al paciente que se ponga de pie
con ambos pies juntos y que cierre los ojos. Si tiende a caer, se considera que

tiene un signo de Romberg positivo (el examinador debe estar atento para
afirmarlo si esto ocurre). Puede ocurrir en trastornos vestibulares, del cerebelo o
de los cordones posteriores.
El vrtigo es una ilusin de movimiento, generalmente rotatorio, que produce
mucho malestar, y que puede acompaarse de nuseas y vmitos. El paciente
nota que todo gira a su alrededor. Se diferencia del mareo que es una sensacin
ms inespecfica y que los pacientes describen como "sensacin de
inestabilidad", "andar en el aire", "no sentir el piso firme", etc., y que se presenta
en distintas circunstancias.
Junto con el vrtigo, se presenta nistagmo, que es una oscilacin rtmica,
involuntaria, de ambos ojos, con un desplazamiento lento hacia un lado, que
depende del lado contralateral sano, y un desplazamiento rpido de retorno, en
base al cual se define la direccin del nistagmo. La direccin de esta oscilacin
puede ser en el sentido horizontal, vertical, rotatorio o mixto. En una lesin
vestibular perifrica, por ejemplo, el nistagmo tiende a ser horizontal, con su fase
rpida hacia el lado contrario de la lesin y el paciente tiende a caer hacia el lado
de la lesin.

Noveno nervio craneano o glosofarngeo (IX par).

Es responsable de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la mitad de la

lengua.

Dcimo nervio craneano o nervio vago (X par).

Participa en muchas funciones, especialmente llevando los impulsos del sistema

parasimptico a distintos rganos: corazn, tubo digestivo, vsceras abdominales,
etc.
Una falla del nervio vago puede determinar dificultad para tragar (disfagia) y por
parlisis del velo del paladar se favorece la regurgitacin de lquidos por la nariz.
Si se afecta la movilidad de la cuerda vocal se produce voz bitonal o disfona.
Habitualmente se examina el noveno y el dcimo par en conjunto. Se le solicita
al paciente abrir su boca y se ilumina la orofaringe. Es posible que sea necesario
usar un bajalenguas. Se le pide que diga "ah" y se ve si se elevan ambos lados del
velo del paladar. Si existe debilidad de un lado, al elevarse el otro, la vula se
tiende a desviar hacia el lado sano. Tambin es posible investigar el reflejo
farngeo estimulando la pared posterior de la faringe.

Undcimo nervio craneano o espinal accesorio (XI par).

Este nervio inerva el msculo esternocleidomastodeo y permite que la cabeza

gire hacia el lado opuesto. Tambin inerva la parte alta del msculo trapecio y
permite la elevacin de los hombros. Estos son los movimientos que se
investigan cuando se estudia su funcionamiento. Se le solicita al paciente que
gire su cabeza hacia uno y otro lado, mientras se le opone resistencia. Luego que
levante sus hombros, tambin contra resistencia. En ambos casos se evalan y
comparan las fuerzas de uno y otro lado.

Duodcimo nervio craneano o nervio hipogloso (XII par).

Participa en la protrusin de la lengua. Cuando ocurre una parlisis de este

nervio, la lengua sale de la boca desvindose hacia el mismo lado de la lesin;
esto se debe a las inserciones que presenta el msculo en su base. Despus de un
tiempo, se puede apreciar una atrofia de la hemilengua afectada. Si se investiga la
fuerza que puede ejercer la lengua al empujar las mejillas por su lado interno, al
existir un dficit del nervio se siente una mayor fuerza en el lado comprometido
(por la misma razn que la lengua protruye desviada hacia el lado enfermo).
III. El sistema motor.
Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en los movimientos, las fuerzas, el
tono muscular, los reflejos, las masas musculares, la coordinacin y la presencia
de movimientos involuntarios.
Si se encuentran alteraciones conviene identificar los msculos y nervios
involucrados, y si el origen del defecto es central o perifrico.
Fuerza muscular.
Se examinan distintos grupos musculares siguiendo un orden. Se le pide al
paciente que efecte determinados movimientos mientras se le opone resistencia.
Tambin, que mantenga una posicin contra la fuerza de gravedad o mientras se
le aplica una fuerza externa.
Algunos de los movimientos y fuerzas que se examinan son los siguientes:
Flexin del codo (C5, C6 msculo bceps braquial).
Extensin del codo (C6, C7, C8 msculo trceps).

prehensin de manos (C7, C8, D1): el paciente debe apretar los dedos ndice y
medio del examinador teniendo las manos cruzadas.
Abduccin de los dedos (C8, D1 msculos interseos): el paciente mantiene
sus manos con la palma hacia abajo y los dedos extendidos y separados; se ejerce
una presin externa tratando de juntarle los dedos y el paciente debe resistir.
Oposicin del pulgar (C8, D1 nervio mediano): el paciente debe mover el dedo
pulgar en direccin del meique y se le opone resistencia).
flexin de la cadera (L2, L3, L4 msculo ileopsoas).
extensin de la cadera (S1 msculo glteo mayor).
aduccin de las caderas (L2, L3, L4 msculos aductores): las manos del
examinador tratan de separar las rodillas contra la resistencia del paciente.
abduccin de las caderas (L4, L5, S1 msculos glteos mediano y menor): se le
solicita al paciente que separe las rodillas mientras se le opone resistencia.
flexin de la rodilla (L4, L5, S1, S2 gastronemios).
extensin de la rodilla (L2, L3, L4 cudriceps).
flexin dorsal del pie (principalmente L4, L5). Se puede investigar parndose en
los talones.
flexin plantar del pie (principalmente S1). Se puede investigar parndose en la
punta de los pies.
Una debilidad simtrica de la musculatura proximal sugiere
una miopata (alteracin de los msculos) y una debilidad simtrica distal sugiere
unapolineuropata (alteracin de nervios perifricos).
Si un msculo est dbil y no es capaz de superar la resistencia externa que se le
opone, se ve si puede vencer o compensar la fuerza de la gravedad. Por ejemplo,
que levante ambas extremidades superiores (estando en la cama, en ngulo de 45
y sentado o de pie, en 90), con la palma de las manos hacia arriba y con los ojos
cerrados; se observa si uno o ambos brazos tienden a caer. Lo mismo puede
hacerse en las extremidades inferiores estando el paciente en decbito dorsal y
pidindole que levante las dos piernas (no todas las personas lo puede hacer).

Si el paciente no es capaz de mover el segmento examinado, se debe observar si

por lo menos existe una contraccin muscular dbil.
Se llama paresia a la disminucin de fuerzas; la falta completa de ellas se llama
parlisis o pleja. Si se compromete una extremidad, monoparesia omonopleja.
Si se afecta la extremidad superior e inferior de un
lado, hemiparesia o hemipleja. Si se comprometen ambas extremidades
inferiores,paraparesia o parapleja; si son las cuatro
extremidades, cuadriparesia o cuadripleja. La hemipleja puede ser armnica, si
el compromiso pljico es igual en ambas extremidades, o disarmnica, si en una
extremidad es ms acentuado que en la otra.
Una extremidad paralizada tiende a caer ms rpido, al dejarla caer, que una que
tiene algo de fuerza. Si se levantan ambos brazos o se flectan ambas rodillas en
un paciente que est en decbito dorsal, y se sueltan, la extremidad partica o
paralizada tiene a caer primero, como "peso muerto".
La fuerza muscular se puede expresar segn la siguiente escala:
0
1
2
3
4
5

no se detectan contracciones musculares.

se detecta una contraccin muy dbil.
se produce movimiento en posiciones en que la fuerza de
gravedad no influye (p.ej.: flexin de la mueca cuando el
brazo est horizontal y la mano en posicin intermedia
entre pronacin y supinacin).
movimiento activo que es capaz de vencer la fuerza de la
gravedad.
movimiento activo que vence la fuerza de la gravedad y
algo de resistencia externa.
movimiento activo que vence o resiste una fuerza externa
sin evidencia de fatiga (esta es la condicin normal).

Una situacin especial se produce en la miastenia gravis que afecta la unin

neuromuscular y que se caracteriza por una fatigabilidad muscular con
movimientos repetidos (p.ej.: al solicitar al paciente que pestaee en forma
repetida, el prpado superior va cayendo y cuesta, cada vez ms, abrir los ojos).
Tono muscular.
Se explora la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular.
Generalmente se busca en los codos, muecas, rodillas y tobillos, haciendo
movimientos de flexo-extensin.

En condiciones normales, los msculos del segmento que se examina mantienen

un tono muscular que corresponde a una ligera tensin o resistencia al
movimiento pasivo. Con la prctica se logra evaluar el grado de resistencia que
se considera normal. Es muy importante que el paciente sea capaz de relajar los
msculos del segmento que se est examinando.
Una resistencia disminuida corresponde a una hipotona. Se observa en lesiones
del cerebelo y de sus vas, de nervios perifricos y de motoneuronas del asta
anterior de la mdula espinal; tambin se encuentra en la fase aguda de una lesin
medular. Al sacudir un brazo o una pierna hipotnica, los movimientos son ms
sueltos que en condiciones normales.
Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertona. Existen varios tipo de
aumento del tono muscular:
Rigidez espstica o "en navaja": se caracteriza por un tono mayor al iniciar el
movimiento que luego disminuye. Es propio de lesiones de la va piramidal.
Rigidez plstica (o "en tubo de plomo"): el aumento del tono muscular es parejo
a lo largo de todo el movimiento (p.ej.: se puede encontrar en la enfermedad de
Parkinson).
Rigidez en rueda dentada: la resistencia muscular se siente como pequeas
sacudidas sucesivas, como si la articulacin estuviera reemplazada por una rueda
dentada (p.ej.: tambin se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson).
Reflejos tendneos profundos.
Para desencadenar estos reflejos el paciente debe estar relajado. El estmulo se
aplica con un martillos de reflejos. La extremidad se pone en una posicin en la
cual el msculo que se estimular queda ligeramente estirado y la respuesta es
fcil de observar. El golpe debe aplicarse sobre el tendn en forma precisa y con
la suficiente energa para obtener una contraccin.
El examinador se fijar en la velocidad e intensidad de la contraccin muscular,
en la relacin entre la fuerza del estmulo aplicado y la respuesta obtenida.
Tambin conviene fijarse en la velocidad de relajacin del msculo despus de
haberse contrado. Siempre se debe comparar un lado con el otro.
La intensidad de los reflejos se puede expresar segn la siguiente escala:
0

No hay respuesta

+
Respuesta dbil
++ Respuesta normal.
+++ Hiperreflexia
++++ Hiperreflexia y clonus

Al existir hiperreflexia es frecuente que basten estmulos suaves para obtener el

reflejo y que el rea reflexgena est aumentada (rea en la que se puede
desencadenar el reflejo con el golpe del martillo).
Los reflejos ms estudiados son los siguientes (con las races que los integran):
reflejo bicipital (C5, C6): el brazo del paciente debe estar parcialmente flectado a
nivel del codo. El examinador apoya su dedo pulgar (o ndice) sobre el tendn
del bceps y con el martillo de reflejos se golpea directamente su dedo el que
transmite el golpe al tendn del bceps.
reflejo tricipital (C6, C7): se flecta el brazo del paciente en el codo y se tracciona
el brazo ligeramente hacia el pecho. Se golpea el tendn por encima del codo. Se
observa la contraccin muscular y la extensin del codo.
reflejo braquioradial o supinador (C5, C6): el antebrazo debe estar parcialmente
pronado y el golpe sobre el tendn se aplica unos 3 a 5 cm por encima de la
mueca. Se observa la flexin y supinacin del antebrazo.
reflejo rotuliano (L2, L3, L4): el paciente debe estar sentado con las piernas
colgando, o si est en decbito, el examinador toma las piernas y las flecta un
poco. El golpe se aplica en el tendn rotuliano. Se observa la contraccin del
cudriceps.
reflejo aquiliano (fundamentalmente S1): estando el paciente en decbito dorsal,
la extremidad se gira en rotacin externa, la rodilla se flecta, y el pie se
hiperextiende un poco para estirar los msculos gastronemios. El golpe se aplica
sobre el tendn de Aquiles. Se observa la contraccin muscular y la flexin
plantar del pie. En hipotiroidismo se observa una relajacin lenta del msculo.
Una forma de observar mejor esta etapa de relajacin es sacando el reflejo con el
paciente hincado al borde de la camilla, mientras el examinador le flecta el pie
hacia dorsal.
Otros reflejos.
cutneos abdominales: corresponde a un reflejo de tipo polisinptico que se
estimula en la piel. Sobre el ombligo corresponde a los dermtomos D8 a D10 y

bajo el ombligo, D10 a D12. El estmulo se aplica con un objeto romo desde el
borde lateral hacia el centro. Lo normal es que en el lado estimulado los
msculos abdominales se contraigan. Estos reflejos se integran a nivel del
encfalo y cuando existe una lesin de la va piramidal se comprometen. En
personas obesas, o con grandes cicatrices abdominales, o que son mayores,
pierden significado.
reflejo plantar (L5, S1): el estmulo se aplica con un objeto romo por el borde
lateral de la planta del pie, desde el taln hacia arriba, tomando una curva hacia
medial a nivel de la cabeza de los metatarsianos. Lo normal es que los dedos se
flecten. Cuando existe una lesin de la va piramidal el reflejo se altera y ocurre
una dorsiflexin del primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una
separacin como abanico. Esta alteracin se conoce como signo de Babinski.
Puede tambin ocurrir en otras condiciones como intoxicacin medicamentosa o
por alcohol, o despus de una convulsin epilptica.
clonus: se presenta en estados de hiperreflexia exagerada por lesin de la va
piramidal. Para desencadenarlo se produce un estiramiento brusco del msculo y
luego se sostiene la traccin. El clonus consiste en contracciones sucesivas como
una oscilacin muscular. Se encuentra de preferencia a nivel del reflejo aquiliano
y el rotuliano.
Forma de presentacin de las lesiones de la va piramidal.
Cuando ocurre una lesin de la va piramidal en el encfalo (a nivel de la corteza
cerebral o de la cpsula interna), se observan alteraciones que pueden ser algo
diferentes segn la etapa de evolucin y la altura de la lesin. Si la lesin es
brusca, como ocurre en oclusiones vasculares, puede ocurrir una hemipleja
contralateral que al principio ser hipotnica e hiporeflctica. Posteriormente
evolucionar hacia la hipertona ("en navaja") y la hiperreflexia, incluyendo el
signo de Babinski y la presencia de clonus. Si la lesin es predominantemente de
la corteza, la hemipleja ser disarmnica, pero si la lesin es en la cpsula
interna, la hemipleja ser armnica. En la cara se observarn los signos de una
parlisis facial central: el movimiento de los msculos de la frente y los
orbiculares se conservan (o se afectan poco), pero hacia abajo hay parlisis y
desviacin de la comisura bucal hacia el lado sano. Tambin en un comienzo se
puede observar una desviacin conjugada de la mirada hacia el lado de la lesin
por el efecto predominante del hemisferio sano ("los ojos miran hacia la lesin
del cerebro" o "evitan mirar la hemipleja"). A veces, la cabeza tambin se desva
en forma similar. Desde un principio se afectan los reflejos abdominales.

Las lesiones de la va piramidal a nivel del troncoencfalo pueden

producir hemiplejas alternas, en las que se producen dficit de nervios
craneanos en el lado ipsilateral, y dficit motor de las extremidades del
hemicuerpo contralateral. Respecto al dficit de nervios craneanos, si la lesin es
en el mesencfalo, se puede ver una parlisis del tercer par (con lo que el ojo se
ve desviado hacia el lado externo); si es en la protuberancia, se afectan los
nervios abducente y facial (ojo desviado hacia medial y parlisis facial de tipo
perifrico); si es en el bulbo raqudeo se puede comprometer el hipogloso (la
lengua se desva hacia el lado de la lesin).
Cuando la lesin es en la mdula espinal, frecuentemente el compromiso es
bilateral y, dependiendo de la altura de la lesin, se presenta una cuadripleja o
una parapleja. Si la lesin se instala bruscamente (p.ej.: una oclusin vascular),
ocurre un shock espinal en el cual se observa parlisis hipotnica e
hiporreflctica, junto con un nivel sensitivo (nivel desde el cual se pierde la
sensibilidad hacia abajo). Posteriormente, al cabo de semanas o meses, y en la
medida que la parlisis no se haya recuperado, se pasa a la fase hipertnica e
hiperreflctica. Respecto a la miccin y la defecacin, en un comienzo se
presenta retencin urinaria (globo vesical porvejiga neurognica) y constipacin.
Posteriormente la vejiga puede evolucionar a una fase de automatismo y vaciarse
en forma intermitente, sin control por parte del paciente (vejiga automtica).

Coordinacin de los movimientos.

La coordinacin de los movimientos musculares requiere que cuatro reas del
sistema nervioso funcionen en forma integrada:
el sistema motor, para la fuerza muscular.
el cerebelo para los movimientos rtmicos y la postura.
el sistema vestibular, para el equilibrio y la coordinacin de los ojos, la cabeza y
los movimientos del cuerpo.
el sistema sensorial, para captar las posiciones.
Entre las pruebas que se efectan para evaluar estas reas, destacan las
siguientes.

Prueba ndice-nariz y taln-rodilla: se le solicita al paciente que con el dedo

ndice de una mano toque en forma alternada el dedo ndice de una mano del
examinador y su propia nariz. Con las piernas el movimiento consiste en tocarse
una rodilla con el taln de la otra pierna y luego estirarla (o deslizar el taln por
la regin pretibial de la pierna, hacia el tobillo), efectuando esto varias veces.
Cuando existe una lesin en el cerebelo, el movimiento no es preciso y presenta
oscilaciones: al acercarse el dedo o el taln al objetivo se ven ajustes en la
trayectoria pudiendo finalmente chocar con l o pasar de largo. Esta alteracin se
conoce como dismetra. La prueba se efecta con las extremidades de un lado y
del otro.
Efectuar movimientos alternantes rpidos: por ejemplo, tocarse el muslo con una
mano con la palma hacia abajo y luego con la palma hacia arriba en forma
sucesiva y alternada. Despus se repite con la otra mano. Otra alternativa es
mover las manos como "atornillando" una ampolleta. La falta de coordinacin se
llama adiadococinesia. Se ve en lesiones del cerebelo.
Observacin de la marcha: se observa la posicin, el equilibrio, el movimiento
de las piernas, si hay braceo. Por ejemplo, personas con lesiones cerebelosas
presentan una marcha zigzagueante; pacientes con Parkinson tienen una marcha
rgica, con pasos cortos, etc.
Masas musculares.
As como se evalan las fuerzas, el observar el volumen de las masas musculares
puede ser otro elemento del examen fsico. Fenmenos de denervacin, por
afeccin de nervios perifricos o neuronas de las astas anteriores, pueden llevar a
una atrofia muscular y fasciculaciones. Debe plantearse el diagnstico
diferencial con enfermedades del msculo mismo (miopatas) y atrofias por
desuso o por desnutricin.
Presencia de movimientos involuntarios.
Diversos movimientos involuntarios pueden presentarse: temblores, tics,
fasciculaciones, movimientos atetsicos, corea, distonas, etc. Muchos de ellos
dependen de lesiones de los ncleos basales del cerebro.
Existen varios tipos de temblores. Los de reposo se notan ms cuando la
extremidad est pasiva, y desaparecen o disminuyen al efectuar un movimiento
(p.ej.: en el temblor el Parkinson). Los temblores posturales se presentan al
mantener una posicin (p.ej.: el temblor fino del hipertiroidismo, estados de
ansiedad, de tipo esencial o familiar). El temblor intencional aparece mientras se

efecta un movimiento, especialmente al acercarse al objetivo (p.ej.: en lesiones

cerebelosas). Es frecuente que cuando la persona se pone nerviosa, el temblor
aumenta.
La atetosis es un trastorno caracterizado por movimientos continuos,
involuntarios, lentos y extravagantes, principalmente de manos y dedos,
frecuentemente de tipo reptante (como "serpientes"), que se observan por lo
comn en lesiones del cuerpo estriado. El corea corresponde a movimientos
bruscos, breves, rpidos, irregulares y desordenados, que afectan uno o varios
segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagacin determinada, que habitualmente
se localizan en la cara, lengua y parte distal de las extremidades (el corea de
Sydenham se acompaa de signos de fiebre reumtica). Los tics son movimientos
breves, repetitivos, estereotipados, que se presentan a intervalos irregulares (p.ej.:
pestaear guiando, muecas, encogida de hombros, etc.).
Las disquinesias (o discinesia) son movimientos repetitivos, bizarros, algo
rtmicos, que frecuentemente afectan la cara, boca, lengua, mandbula; se
producen gestos, movimientos de labios, protrusin de la lengua, apertura y
cierre de los ojos, desviaciones de la mandbula. Las ms frecuentes son
las discinesias oro-faciales(discinesias tardivas).
Las distonas son contracciones musculares que pueden ser permanentes o
desencadenarse al efectuar determinados movimientos.

IV. Sistema sensorial.

Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones:
Dolor y temperatura (tractos espinotalmicos)
Posicin y vibracin (columnas posteriores)
Tacto superficial (tractos espinotalmicos y columnas posteriores)
Discriminacin de distintos estmulos (depende en gran medida de las reas de
interpretacin sensorial de la corteza cerebral)
Para examinar las distintas sensaciones conviene que el paciente cierre sus ojos.
Los estmulos se aplican en distintas partes del cuerpo y se compara un lado con
el otro. La informacin que se obtiene debe integrarse con los otros hallazgos del
examen como dficit motores y de los reflejos.

Los estmulos dolorosos se investigan con un objeto punzante. Se recomienda

usar agujas estriles. No se deben usar instrumentos punzantes que puedan servir
de medio de transmisin de infecciones de un paciente a otro. Tambin conviene
alternar entre un objeto punzante y otro que no lo sea, y que el paciente
discrimine. Analgesia es la ausencia de la sensibilidad al dolor, sin prdida de los
restantes modos de sensibilidad; es equivalente a anodinia. Hipoalgesia es una
disminucin de la sensibilidad al dolor; es equivalente a
una hipoestesia dolorosa. Hiperalgesia es un aumento de la sensibilidad al dolor;
es equivalente a hiperestesia dolorosa. Disestesia es la produccin de una
sensacin displacentera y en ocasiones dolorosa por un estmulo que no debiera
serlo, como rozar con un algodn. Parestesias son sensaciones espontneas en la
forma de hormigueos, adormecimiento, "agujas que pinchan", etc.
Si la sensibilidad al dolor est normal, no es necesario examinar la sensibilidad
trmica ya que va por las mismas vas. En caso de duda, se examina con un tubo
que contenga agua fra y otro con agua caliente, o un diapasn que se calienta o
enfra con agua.
El tacto superficial o fino se examina con una mota de algodn o con el pulpejo
de un dedo. El paciente debe estar con sus ojos cerrados o impedido de ver las
zonas que son estimuladas interponiendo una almohada. Conviene pedirle que
diga cundo siente y cundo no. El examinador va tocando distintos sitios,
alterna entre un lado y otro, y en ocasiones no toca al paciente para ver el grado
de concordancia entre el estmulo real y la respuesta del paciente.
La sensacin vibratoria se examina con un diapasn de baja frecuencia, entre
128 Hz y 256 Hz que se aplica vibrando sobre prominencias seas (articulaciones
interfalngicas, metatarsofalngica del primer dedo, malolos de los tobillos, la
mueca, el codo, etc.). Si existe duda, el diapasn se aplica a veces vibrando y
otras no, ya que el paciente podra estar respondiendo en base a la presin que
siente y no por la vibracin. En neuropatas perifricas la sensibilidad a las
vibraciones es la primera sensacin que se pierde; ocurre en diabetes mellitus,
alcoholismo y enfermedades de las columnas posteriores (dficit de vitamina B 12,
neurosfilis). Investigar la sensibilidad a las vibraciones en el tronco puede
ayudar a definir la existencia de un nivel sensitivo.
La sensibilidad propioceptiva se relaciona con la capacidad de reconocer en qu
posicin estn segmentos del cuerpo como los dedos o las extremidades. Para
evaluarla se le pide al paciente que cierre los ojos y se le toma un dedo
cogindolo por ambos lados. Luego se levanta o se deprime y se le pide al
paciente identificar la nueva posicin (previamente se le debe identificar bien qu
va a corresponder "hacia arriba" y "hacia abajo"). La razn de coger el dedo

desde los lados y no por su cara dorsal y ventral es para evitar que reconozca la
nueva posicin por los cambios de presin que se deben ejercer para lograr el
movimiento. Lo mismo se podra hacer a nivel de toda la mano o el pie. Cuando
esta sensibilidad est alterada, al igual que con las vibraciones, sugiere una
enfermedad que compromete las columnas posteriores, nervios perifricos o
races.
La capacidad para discriminar algunos estmulos depende de la corteza cerebral
en sus reas sensoriales. La estereognosis es la capacidad para identificar un
objeto por el tacto, teniendo los ojos cerrados (p.ej.: un lpiz, una llave, y hasta el
lado de una moneda, segn sea "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se pierde
se habla de astereognosis (oastereognosia). La grafestesia es la capacidad de
reconocer, estando con los ojos cerrados, un nmero que el examinador escribe
con un objeto de punta roma en la palma de la mano u otra parte del cuerpo.
Otra capacidad que depende de la corteza sensorial es la discriminacin entre dos
puntos: usando dos objetos de punta aguda se toca una zona de la piel, como el
pulpejo de un dedo, variando la separacin entre los estmulos y se ve la mnima
distancia que el paciente es capaz de reconocer (normalmente menos de 5 mm en
el dedo). Otra capacidad esreconocer dnde se aplic un estmulo determinado,
estando con los ojos cerrados. Por ltimo, est el fenmeno de extincin segn el
cual cuando se aplican dos estmulos en zonas correspondiente de ambos lados
del cuerpo, si existe un dficit, el paciente reconoce el estmulo del lado que
siente mejor.
Cuando existe una lesin de la corteza sensorial, las manifestaciones son en el
lado contralateral en donde se encuentra un aumento de la distancia de
discriminacin entre dos puntos, falla el reconocimiento preciso de dnde se
aplic el estmulo y se produce el fenmeno de extincin.
V. Signos menngeos.
Cuando existe una irritacin de las meninges por una infeccin (meningitis) o un
sangramiento subaracnodeo, pueden aparecer signos especficos que orientan a
esta condicin. Ellos son la rigidez de nuca, el signo de Brudzinski y el
de Kernig.
Para buscar si existe rigidez de nuca el paciente debe estar en decbito dorsal,
relajado, y sin almohada. Conviene explicarle lo que se va a hacer para que se
relaje bien y no est con temor. Se toma su cabeza por la nuca. Primero se
moviliza hacia los lados para comprobar que el paciente est relajado y que no
existen problemas musculares o de la columna cervical que desencadenen dolor.

Descartadas estas condiciones se flecta la cabeza poniendo mucha atencin en la

resistencia que existe para lograrlo. Se repite esto una y otra vez hasta formarse
una impresin. Indudablemente es necesaria una etapa inicial de entrenamiento
para formarse una idea de cundo existe una rigidez de nuca. Cuando existe una
irritacin menngea, la resistencia es al flectar la cabeza y no con los
movimientos laterales. Esta maniobra no se debe efectuar si existe el antecedente
de un traumatismo de la cabeza o del cuello y no se est seguro de la estabilidad
de la columna cervical.
Para buscar el signo de Brudzinski se flecta la cabeza con un poco de mayor
energa, pero sin exagerar, y se observa si tiende a ocurrir una flexin de las
extremidades inferiores a nivel de las caderas y las rodillas. En condiciones
normales no debera ocurrir.
Para buscar el signo de Kernig existen dos alternativas. La primera es levantar
ambas piernas estiradas y ver si tienden a flectarse a nivel de las caderas y las
rodillas. La segunda, es flectar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y
luego estirarla para ver si existe resistencia o dolor. Despus se repite con la otra
extremidad. Cuando el fenmeno es bilateral, sugiere una irritacin menngea.
Cuando es unilateral, puede corresponder a una lumbocitica.
Otros exmenes que se deben efectuar en paciente con compromiso
profundo de conciencia.
En un paciente con un compromiso profundo de conciencia (en sopor profundo o
en coma), es muy importante fijarse que tenga su va area despejada, que est
respirando y que no est en shock o en paro cardaco. Los antecedentes puedan
obtenerse de familiares, conocidos o testigos presenciales de lo ocurrido son de
gran ayuda. Se evala el compromiso de conciencia y el resto del examen
neurolgico buscando dficit focales y asimetras.
En estos paciente no se debe dilatar las pupilas para mirar el fondo de ojo.
Tampoco se debe flectar la cabeza si no hay seguridad que la columna est
estable.
En el crneo se buscan signos de traumatismos. La salida de sangre o lquido
cefaloraqudeo por la nariz o los odos, o una equmosis detrs de una oreja,
plantea la posibilidad de una fractura de la base del crneo.
El aliento podra delatar un paciente con intoxicacin etlica, encefalopata portal
(ftor heptico) o insuficiencia renal (ftor urmico).

La presencia de heridas recientes en los bordes de la lengua plantea la posibilidad

de convulsiones epilpticas.
La observacin de las pupilas es muy importante. Por ejemplo, una anisocoria
puede ser una manifestacin de un enclavamiento de la masa enceflica por
hipertensin endocraneana.
Cuando la funcin del troncoencfalo est indemne, se tienden a mantener
los reflejos oculoceflicos (ojos de mueca). Estos consisten en que cuando el
examinador hace girar la cabeza del paciente hacia uno y otro lado,
mantenindole sus ojos abiertos, stos tienden a quedarse en la posicin que
estaban antes de iniciar el giro, como los ojos de una mueca. Estos reflejos se
pierden cuando existe una lesin en el mesencfalo, en la protuberancia o el
coma es muy profundo.
Tambin pueden aparecer respuestas estereotipadas en forma espontnea o frente
a estmulos externos, como las siguientes:
Rigidez de descerebracin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos
pegados al tronco, codos extendidos, antebrazos pronados, muecas y dedos
flectados, piernas extendidas y con los pies en extensin plantar. Se observa en
lesiones del diencfalo, mesencfalo o protuberancia, pero tambin en trastornos
metablicos como hipoxia e hipoglicemia severa.
Rigidez de decorticacin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos
pegados a los costados, con los codos, muecas y dedos flectados y las
extremidades inferiores extendidas en rotacin interna y los pies con flexin
plantar. Se observa en lesiones de tractos corticoespinales en sitios cercanos a los
hemisferios cerebrales.

Cuadro resumen de varias lesiones neurolgicas (se mencionan posibles

alteraciones, pero no significa que necesariamente estn presentes).
Ubicacin de
la lesin

Motor

Sensibilidad

Reflejos
tendneos
profundos

Tono
muscular.

Corteza
cerebral o
cpsula interna
(p.ej.: oclusin

Hemipleja
disarmnica
contralateral, si
es en corteza, y

Hemianestesia
contralateral

Aumentados
(fase tarda);
signo de
Babinski;

Aumentado
"en navaja".
En la fase
aguda:

arterial por
embola o
trombosis)

armnica, si es
la cpsula
interna. Posible
desviacin
conjugada de la
mirada ("mira la
lesin").

abdominales disminuido.
abolidos. En
la fase
aguda, los
reflejos
tendneos
pueden estar
disminuidos.

Troncoencfalo
(p.ej.: oclusin
arterial por
embola o
trombosis)

Hemiplejas
alternas;
diplopia;
disartria

Variable

Aumentados Aumentado
(fase tarda) "en navaja".
En la fase
aguda:
disminuido.

Mdula espinal
(p.ej.: trauma,
tumores,
isquemia)

Cuadripleja o
parapleja (el
dao
habitualmente es
bilateral)

Nivel sensitivo
(dficit sensitivo
en el dermtomo
correspondiente);
dficit sensitivo
por debajo del
nivel

Aumentados
(fase tarda).
En fase
aguda: shock
espinal.
(reflejos
ausentes).

Ganglios
basales (p.ej.:
enfermedad de
Parkinson)

bradiquinesia
(movimientos
lentos),
temblores

No afectada

Normales o Aumentado
disminuidos (en "tubo de
plomo", en
"rueda
dentada")

Aumentado
(fase tarda).
En fase
aguda:
disminuido.

Cerebelo (p.ej.: Ataxia,

No afectada
isquemia,
dismetra,
tumor)
adiadococinesia,
marcha atxica o
cerebelosa,
nistagmo,
movimientos
anormales

Normales o Hipotona
disminuidos

Neuronas
motoras
inferiores (astas
anteriores de la
mdula) (p.ej.:
polio)

Disminuidos Posiblemente
disminuido

Paresia y atrofia No afectada

muscular en
determinados
segmentos;
fasciculaciones

Ubicacin de la Motor
lesin

Sensibilidad

Reflejos
tendneos
profundos

Tono
muscular.

Nervios
espinales y
races (p.ej.
disco
intervertebral
herniado a nivel
cervical o
lumbar)

Paresia y atrofia Dficit segn el Disminuidos Posiblemente

muscular segn dermtomo
disminuido
races
correspondiente
comprometidas;
a veces,
fasciculaciones

Mononeuropata
(un nervio
perifrico) (p.ej.:
trauma)

Paresia y atrofia
muscular segn
distribucin del
nervio
perifrico; a
veces,
fasciculaciones

Dficit
Disminuidos Posiblemente
sensorial segn
disminuido
distribucin de
ese nervio

Polineuropata
(varios nervios
perifricos)
(p.ej.:
alcoholismo,
diabetes)

Paresia y atrofia
muscular de
predominio
distal; a veces,
fasciculaciones

Dficit
Disminuidos Posiblemente
sensorial distal,
disminuido
como "calcetn"
o "guante";
parestesias

Unin
Fatigabilidad, No afectada
neuromuscular ms que paresia
(p.ej.: miastenia
gravis)

Normal

Normal

Msculo (p.ej.:
distrofia
muscular)

Normal o
disminuido

Normal o
disminuido

Paresia
proximal, ms
que distal

No afectada