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E 26-500-A-10
Tcnicas kinesiteraputicas
en rehabilitacin respiratoria
M. Antonello, G. Cottereau, B. Selleron, D. Delplanque
Con o sin instrumentos, autnomas o guiadas, las tcnicas kinesiteraputicas se abordan
mediante el estudio de sus fundamentos biomecnicos. Esto permite comprender su pertinencia respecto a un objetivo de kinesiterapia determinado, adaptarlas a cada situacin
clnica y jar los lmites. Las tcnicas se agrupan y presentan en funcin de su objetivo
teraputico: mejorar la ventilacin pulmonar, la aptitud fsica y la calidad de vida, reducir
la disnea de esfuerzo y mejorar la eliminacin de las secreciones bronquiales. Las indicaciones rara vez se mencionan en relacin con una patologa especca. En cambio,
sus ventajas e inconvenientes se sopesan para establecer la relacin benecio/riesgo,
cualquiera que sea el contexto, del paciente agudo al crnico, de la reanimacin al
domicilio.
2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Plan
Introduccin
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Conclusin
12
Introduccin
La kinesiterapia respiratoria forma parte de una estrategia teraputica global y transdisciplinaria.
Est indica a cualquier edad (del lactante al anciano), en
un contexto agudo o estable, para una enfermedad transitoria o crnica, de la reanimacin a la rehabilitacin en un
centro asistencial, en modo ambulatorio o en la consulta
privada.
Se dirige a un paciente que presenta una discapacidad
transitoria o denitiva imputable a una disfuncin de
cualquier origen que altera las capacidades de adaptacin
al esfuerzo, en las que se intrincan el aparato cardiovascular, los pulmones, los msculos, los sistemas de control,
etc.
Educacin teraputica
de los pacientes
[1, 2]
Generalidades
Educacin teraputica es un trmino que procede
directamente de la traduccin literal de expresiones anglosajonas. El concepto de formacin teraputica sera ms
adecuado, ya que no se trata de inducir la adquisicin y
el desarrollo de normas culturales y morales como subyace en la acepcin usual del vocablo educacin. Ms
bien se trata de permitir que el paciente adquiera competencias teraputicas que pueda aplicar por s mismo. La
formacin es, por tanto, un proceso activo del paciente
sobre s mismo que produce un cambio o una transformacin. El concepto de tiempo es entonces un elemento
de importancia doble:
por un lado, para permitir el aprendizaje;
por otro, para permitir la aceptacin de una enfermedad
crnica (trabajo de duelo).
Una enfermedad crnica representa una ruptura denitiva con el modo de vida anterior y la necesidad de
tratarse de forma continua para evitar o retrasar el deterioro del estado de salud. Hacerse responsable del propio
Mejorar la descongestin
bronquial
Tcnicas de modulacin del flujo
espiratorio [35]
Se agrupan bajo esta denominacin todas las tcnicas
de eliminacin de secreciones basadas en la variacin del
ujo espiratorio.
de ste [8, 9] , aumenta las fuerzas de cizalladura y de movilizacin de las secreciones bronquiales.
La ecacia mxima del aumento del ujo espiratorio
(AFE) se sita en los grandes troncos si el ujo es elevado,
ya que el calibre global de los bronquios est reducido
(supercie acumulada de los grandes bronquios).
no calibre, la compreEn las vas respiratorias de peque
sin dinmica compensa de forma parcial un ujo menor.
A pesar de todo, la ecacia es menor debido a disminuciones graduales de la presin motriz (por tanto, del ujo) y
de la velocidad del ujo (en este sentido, si bien el dimetro de cada va respiratoria disminuye, el calibre global
aumenta mucho porque las vas son numerosas).
Durante una espiracin forzada tambin se advierte
que, cuando en algunos territorios pulmonares se produce
un cierre bronquial, la presin retrgrada se equilibra de
forma simultnea con la presin alveolar. Como la espiracin contina, la presin intrabronquial (PIB) vuelve a
aumentar hasta superar la presin extrabronquial (PEB)
(si la presin elstica [Pel] no es nula) y el bronquio
vuelve a abrirse. La reanudacin del ujo restablece las
condiciones iniciales del colapso bronquial. Este fenmeno puede reproducirse entonces varias veces hasta el
momento en que la Pel es casi nula. Para algunos autores [10] , este proceso de cierre-abertura repetido favorecera
un efecto de vibracin capaz de movilizar las secreciones
bronquiales.
En resumen, el ujo espiratorio es mximo para
una presin motriz (PA) ptima y un calibre bronquial
mnimo, sin olvidar que la reduccin de este calibre
induce forzosamente un aumento de las resistencias bronquiales y reduce, en trminos de ujo, la ecacia del
aumento de presin motriz.
La ecacia de la modulacin del ujo espiratorio se basa
entonces en un equilibrio: aumento del ujo espiratorio
en busca del ujo suciente para movilizar las secreciones
sin provocar el cierre precoz de las vas respiratorias por
compresin dinmica [11] .
Por eso, la descongestin de las vas respiratorias distales
exige una espiracin prolongada de ujo lento, mientras
que la descongestin de las vas respiratorias proximales,
menos sensibles a la compresin debido a su calibre y su
estructura ms rgida, permite usar una espiracin ms
corta y ms dinmica [11] .
Usar un freno espiratorio bucal o instrumental para
crear una presin espiratoria positiva puede reducir la
compresin dinmica.
Punto importante
Un AFE es eciente cuando:
los ruidos respiratorios corroboran el avance de
las secreciones;
el ritmo y la sucesin de los ejercicios no aumentan de forma duradera la disnea ni alteran de forma
duradera los intercambios gaseosos;
se detiene despus de que las secreciones no
avanzan (ausencia de estertores) con el n de
evitar un trabajo respiratorio inecaz para la desobstruccin, aunque el paciente todava pueda
continuar la espiracin.
Permiten:
el guiado durante un ejercicio de eliminacin de secreciones;
un aumento de los volmenes y/o de los ujos espiratorios, por ejemplo en el AFE o los esfuerzos de tos
(asistencia o sustitucin completa) en algunos pocos
casos.
Se circunscriben a una zona determinada si se trata de
eliminar secreciones de un segmento pulmonar.
Son ms amplias para, por ejemplo, paliar una espiracin activa deciente (paciente cansado o sedado en
reanimacin).
La intensidad de las presiones destinadas a aumentar los
volmenes y/o los ujos espiratorios debe ser modulada
en el trax de movilidad reducida (ensematosos) o frgil
(osteoporosis, corticoides). La presencia de fracturas costales o de drenajes impone prudencia y suavidad cuando
la presin supera la contencin para hacerse activa. En
algunos casos extremos de inestabilidad bronquial, las
presiones torcicas pueden provocar adems un aumento
bastante considerable de la presin intratorcica y fomentar un cierre precoz de las vas respiratorias. En este caso,
la intensidad se modula en funcin de los ruidos respiratorios en el transcurso de la espiracin.
La aplicacin de las presiones cesa cuando se alcanza el
objetivo o segn la tolerancia del paciente.
Drenaje postural
Por denicin, en esta tcnica se usa la postura para
colocar el pulmn afectado en posicin supralateral, a
efectos de que la gravedad facilite el avance de las secreciones en un bronquio verticalizado.
A
nos atrs, a cada bronquio segmentario le corresponda una postura que el paciente deba mantener unos 20
minutos.
En la actualidad, a veces se considera la idea de asociar
la postura a una tcnica de modulacin del ujo espiratorio pero, en este caso, es preciso que las vas respiratorias
obstruidas tengan un calibre suciente y que las secreciones no sean muy viscosas. La mayora de las veces, este
tratamiento se prescribe a pacientes afectados por bronquiectasias.
En este caso, se puede usar el decbito lateral o prono.
El lmite de esta tcnica es la incomodidad del paciente
en trminos de disnea.
Vibraciones torcicas
Se agrupan bajo esta denominacin las aplicaciones de
ondas vibratorias sobre la caja torcica, tanto si la fuente
emisora es la mano del terapeuta como si es un aparato
que emite vibraciones.
Las ondas vibratorias deberan aplicarse de forma perpendicular a la pared de la va respiratoria obstruida, con
el n de modicar las caractersticas reolgicas de las secreciones bronquiales o, llegado el caso, entrar en resonancia
con el movimiento ciliar y mejorar el transporte mucociliar. Hasta ahora no existe ningn medio mecnico que
permita efectuar esta aplicacin. Los aparatos disponibles,
y con mayor razn la mano del terapeuta, slo producen
vibraciones tangenciales al trax.
Su frecuencia debe ser constante (unos 13 Hz), para
entrar en resonancia con el movimiento ciliar, o ms elevada para modicar sus caractersticas reolgicas.
La propagacin de ondas vibratorias es inversamente
proporcional a la densidad del cuerpo sobre el cual se aplican. Por lo tanto, deben aplicarse al nal de la espiracin.
Por ltimo, estas vibraciones son ms ecaces en trminos de transmisin en profundidad (bronquios distales)
cuando se dirigen a una estructura slida y homognea.
Ahora bien, el complejo toracopulmonar est constituido
por elementos slidos, acuosos y, sobre todo, gaseosos,
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
Figura 1.
oscilante.
Tos dirigida
La tos, espiracin forzada explosiva, es un acto reejo
que representa uno de los elementos de defensa mecnica del rbol traqueobronquial. Sin embargo, la tos puede
controlarse con la voluntad. La tos se origina en zonas
reejas tusgenas intrabronquiales, sobre todo a nivel de
los espolones de divisin de los bronquios centrales. Entre
los receptores, los principales son los de irritacin y de
estiramiento.
El estudio mecnico de la tos espontnea permite
demostrar el encadenamiento de los siguientes fenmenos:
una inspiracin rpida hasta ms o menos el 70% de la
capacidad vital;
el cierre de la glotis durante ms o menos 0,2 segundos;
una contraccin isomtrica de los msculos espiratorios, con aumento de las presiones abdominal, torcica
y alveolar;
broncoconstriccin;
por ltimo, la abertura explosiva de la glotis con expulsin de un volumen de aire del 45% ms o menos de
la capacidad vital forzada, con un ujo de alrededor de
6-12 l/s y una velocidad de 120 m/s (un tercio de la
velocidad del sonido). Esta velocidad se alcanza gracias
a la invaginacin de la membrana posterior de la trquea, que reduce el dimetro al 40% del valor inicial, y
a la compresin dinmica de los bronquios.
La tos voluntaria es una sacudida nica que se diferencia de la tos espontnea por una inspiracin previa ms
profunda (que alcanza la CPT). Las presiones intratorcicas inducidas son entonces superiores a las observadas
durante la tos espontnea, por aumento de la fuerza muscular, de la presin de retraccin elstica del parnquima
pulmonar y del retroceso elstico de la caja torcica. El
aumento de presin slo acta sobre el segmento colapsable del rbol bronquial, pues genera un aumento de la
velocidad lineal del ujo por el colapso bronquial. Sin
embargo, a veces el colapso puede provocar la interrupcin del ujo espiratorio.
La tos voluntaria en cascada corresponde a sacudidas
de tos repetidas que recorren la capacidad vital. Las presiones caen entre las sacudidas sin volver a cero, y los
valores de picos de ujo tambin disminuyen. El avance
del moco durante las sacudidas sucesivas depende de la
frecuencia de la repeticin. A mayor frecuencia, mayor
volumen expectorado.
La tos provocada se obtiene a partir de una presin sobre
la trquea que estimula los sensores de estiramiento. Las
presiones observadas son un poco superiores a las de la
tos siolgica. Los ujos aumentan poco. Sin embargo, el
comportamiento mecnico es variable de una persona a
otra.
La tos es ecaz para la desobstruccin de las vas respiratorias proximales, pero sera relativamente poco ecaz
nas, con ms
y rentable para las vas respiratorias peque
razn si existe una enfermedad obstructiva crnica o una
inamacin aguda. Es probable que las presiones muy
elevadas favorezcan el colapso de las vas respiratorias
peque
nas, sobre todo con bajo volumen pulmonar.
Aspiracin nasotraqueal
Esta tcnica consiste en evacuar las secreciones traqueobronquiales por aspiracin con una sonda introducida en
la trquea, en ausencia de una sonda de intubacin o de
una cnula de traqueotoma.
La aspiracin nasotraqueal es una tcnica de excepcin que slo puede practicarse en un paciente incapaz
de drenar sus secreciones bronquiales, ni siquiera con
una kinesiterapia especca. As, pueden determinarse
bsicamente dos indicaciones principales para el mantenimiento de la libertad y la permeabilidad de las vas
respiratorias:
como cuidado paliativo para evitar la asxia progresiva ante una incapacidad para evacuar las secreciones;
como tcnica alternativa cuando la kinesiterapia es ms
deletrea que ecaz debido al cansancio respiratorio
que puede generar, sobre todo en los pacientes con
insuciencia respiratoria crnica o ancianos.
Aunque esta tcnica no gura en los protocolos de algunos pases, los kinesiterapeutas suelen practicarla en los
servicios hospitalarios. Sin embargo, los riesgos son considerables y necesitan de la presencia efectiva de un mdico
que pueda intervenir en cualquier momento. Estos riesgos
son:
la hipoxia: de la cianosis a la bradicardia, o incluso
la paro circulatorio, ms o menos brusco, por reejo
cardioinhibidor de origen vagal en los pacientes con
hipoxia grave, este riesgo debe anticiparse y preverse
efectuando aspiraciones cortas, con perodos de reposo
y estimulacin hacia una respiracin ecaz. La oxigenoterapia nasal previa o simultnea est indicada;
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
Aerosolterapia
Un aerosol es un conjunto de partculas lquidas o slidas diseminadas y transportadas en suspensin por un
gas.
Segn el producto, los objetivos de la aerosolterapia
son:
la humidicacin;
la aplicacin del medicamento en el tracto respiratorio; permite obtener concentraciones ecaces, evitando
algunas complicaciones sistmicas de un tratamiento
por va sistmica. Por nebulizacin se administran sobre
todo broncodilatadores o antiinamatorios que pueden facilitar la desobstruccin, incluso antibiticos o
desoxirribonucleasa en el caso de las mucoviscidosis.
no de las partculas de un aerosol se dene por:
El tama
el dimetro aerodinmico medio (DAM): dimetro
medio de una esfera de densidad 1 que tiene la misma
velocidad de una partcula media del aerosol;
el dimetro msico medio (DMM): dimetro medio de
una partcula de aerosol calculado de modo que tenga
tantas partculas de un dimetro inferior como de un
dimetro superior.
El depsito total es mayor cuando las molculas tienen
nas salen
un DAM elevado (las partculas demasiado peque
tan rpido como entran). Un generador de aerosol es ms
no de
ecaz cuando asegura una homogeneidad de tama
las partculas (mximo de partculas con dimetros cercanos al DAM y al DMM).
Los mecanismos mediante los cuales se depositan las
no de stas:
partculas dependen estrechamente del tama
ne sobre todo
depsito por impactacin (o inercia): ata
a las partculas de DAM superior a 2 m;
depsito por sedimentacin (o gravedad): para las partculas de DAM comprendidas entre 0,5-3 m;
depsito por difusin: jacin aleatoria de partculas
de DAM inferior a 0,5 m, por inuencia del movimiento browniano (molculas que colisionan entre s
en ausencia de ujo areo).
no:
La penetracin de las partculas depende de su tama
un DAM superior a 2 m favorece un depsito en la
nasofaringe;
un DAM comprendido entre 0,5-3 m privilegia sobre
todo el rbol traqueobronquial;
por debajo de 0,5 m, el depsito es bsicamente alveolar.
El ujo y el modo ventilatorios inuyen en la penetracin y el depsito, en relacin con la naturaleza y la
velocidad del ujo areo en las vas respiratorias:
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
el dimetro considerable de los grandes troncos bronquiales y un ujo areo rpido provocan un ujo
turbulento y favorecen el depsito por impactacin;
no dimetro bronquial y un ujo lento pro un peque
vocan un ujo laminar que favorece el depsito por
sedimentacin y una penetracin ms distal;
la ausencia de ujo areo en los bronquiolos terminales
y los alvolos favorece el depsito por difusin.
La cantidad de producto inhalado y depositado
depende del modo ventilatorio:
un gran volumen corriente y una frecuencia respiratoria
lenta favorecen un depsito ms abundante y ms distal
del producto;
una pausa teleinspiratoria facilita el depsito por sedimentacin y por difusin;
la modicacin voluntaria del modo ventilatorio (ventilacin dirigida o localizada) podra fomentar el
depsito en una zona pulmonar determinada.
Por ltimo, la obstruccin bronquial disminuye el
depsito distal y propicia la heterogeneidad del depsito.
En resumen, la ecacia de una aerosolterapia con objetivo bronquial es mayor cuando:
las partculas del aerosol son homogneas;
no es de 1-5 m;
su tama
la respiracin es lenta, con bajo ujo, gran volumen
corriente y pausa teleinspiratoria.
Mejorar la ventilacin
pulmonar
Ventilacin dirigida
abdominodiafragmtica [28]
La ventilacin dirigida (VD) es una tcnica destinada a
mejorar la hematosis en los pacientes con hipoventilacin
alveolar [29] . Por lo tanto, est particularmente indicada en
las patologas obstructivas, aunque tambin puede ser til
en las restrictivas. En cambio, sus efectos sobre la funcin
diafragmtica son controvertidos [30] .
Al parecer, los efectos deletreos de la VD tendran relacin con el nivel de distensin pulmonar [31, 32] .
Con el n de favorecer la hematosis, la ventilacin dirigida combina tres componentes: el volumen corriente
est aumentado y desfasado en el VRE, al tiempo que la
frecuencia respiratoria disminuye. Este modo ventilatorio
hace posible una mejor ventilacin alveolar.
El criterio de evaluacin de la ventilacin dirigida es la
medicin de la SpO2 (saturacin arterial de oxgeno) por
pulsioximetra, que permite determinar de manera precisa
y en tiempo real la modicacin de la hematosis.
la parte posterior de un pulmn. Por el contrario, el decbito supino permite la expansin predominante de las
zonas anteriores. La posicin sentada y la posicin de pie
son ms favorables a la expansin de los vrtices.
La inclinacin de la columna vertebral provoca una
ventilacin asimtrica, con expansin del pulmn en la
convexidad de la curvatura raqudea y reduccin de la distensibilidad pulmonar en el lado de la concavidad. Esta
inclinacin puede facilitarse con cojines, una mesa articulada o una espaldera, en consonancia con la siologa
costal, es decir, provocando la inclinacin a nivel dorsal.
El guiado y el control manuales son esenciales para obtener una localizacin ecaz y evitar la movilizacin intil
de volmenes considerables. Debido a que estos ejercicios
son difciles, las tcnicas de expansin localizada pueden
justicar al principio del aprendizaje un aumento considerable del volumen.
Rehabilitacin diafragmtica
Por lo general, se asocia a las tcnicas de expansin
localizada en la rehabilitacin de algunos sndromes restrictivos. Se trata entonces de mejorar el descenso del
diafragma (posicin inspiratoria mxima) y su recorrido
(entre las posiciones inspiratoria y espiratoria mximas).
Las tcnicas asocian dos componentes: posicin y trabajo inspiratorio.
La posicin del paciente permite, por el peso de las
vsceras, variar la resistencia opuesta al descenso del diafragma: en decbito lateral, la resistencia contralateral
es baja (favorece el descenso), y la homolateral, elevada
(favorece el recorrido).
En el trabajo inspiratorio participa el diafragma, y puede
completarse con apneas inspiratorias y resoplidos.
La rehabilitacin en trminos de fuerza y resistencia
del diafragma est indicada en algunos sndromes obstructivos, en el contexto global del entrenamiento de los
msculos inspiratorios.
Relajacin de presin
La utilizacin de un generador de ujo regulado por
presin asegura un modo de ventilacin mecnica que
permite la insuacin de un volumen gaseoso en los pulmones hasta una presin mxima predeterminada. Este
modo ventilatorio tambin se conoce como respiracin
con presin positiva intermitente (intermittent positive
pressure breathing) o ventilacin con relajacin de presin.
Este modo ventilatorio, que consiste en un aumento de
la presin inspiratoria (presin positiva) en las vas respiratorias, favorece la expansin toracopulmonar, no por
aumento activo de la presin transpulmonar (siolgico),
sino de forma pasiva, por mayor aumento de la presin
alveolar que de la presin pleural (no siolgico). La magnitud de estas variaciones de presin tambin dependen
del paciente: insuacin pasiva o participacin inspiratoria activa durante la insuacin.
La espiracin, pasiva, lleva al conjunto trax-pulmn a
su posicin de reposo: la CRF. La presin de n de espiracin en las vas respiratorias es tericamente nula.
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
Tcnicas de rehabilitacin
respiratoria para mejorar
la aptitud fsica y la calidad
de vida y reducir la disnea
de esfuerzo
La rehabilitacin respiratoria (RR) tiene por objetivo
principal mantener un nivel de actividad fsica diaria
sostenido y necesario para el bienestar fsico y psquico
del paciente [39] . Sus componentes son la readaptacin al
ejercicio, la educacin teraputica, la kinesiterapia respiratoria y el abandono del tabaco, as como el apoyo
psicolgico, la asistencia social y el tratamiento nutricional si tienen lugar.
Readaptacin al ejercicio
de los miembros inferiores
La readaptacin al ejercicio de los miembros inferiores
es un componente principal de los programas de rehabilitacin respiratoria. Los objetivos son el desarrollo de
la capacidad aerbica de los msculos de los miembros
inferiores y la gestin de la disnea para fomentar la reanudacin de las actividades fsicas diarias [40] . Se trata de
un entrenamiento personalizado en funcin de un protocolo predeterminado, que necesita la vigilancia continua
de los parmetros clnicos y constituye un tiempo particular de la educacin del paciente para el autocontrol de
la disnea de esfuerzo.
Principios de entrenamiento
Los principios de entrenamiento se basan en el fenmeno de sobrecompensacin, que permite el aumento
de las reservas energticas y las capacidades musculares
cuando los esfuerzos son sucientemente intensos y repetidos [41] .
Principio de personalizacin
Para ser ptimo, un entrenamiento debe basarse en
las caractersticas personales y en la aptitud fsica del
paciente. Sin embargo, el nivel ideal de entrenamiento
es motivo de debate y en la prctica se aplican diversos
protocolos. Numerosos equipos usan una frecuencia cardaca diana basada en el SV1 [42] , el umbral de disnea o un
porcentaje de la FC mxima.
Principio de especicidad
Cada tipo de entrenamiento desarrolla aptitudes musculares especcas. As, la readaptacin al ejercicio de los
miembros inferiores mejora la aptitud aerbica y, de forma
ms moderada, su fuerza. Segn el tipo de ergmetro,
los rendimientos aumentan en grupos musculares especcos: por ejemplo, cadena de extensin (cudriceps,
isquiosurales, trceps sural).
Principio de sobrecarga (o de progresividad)
Para mantener el fenmeno de sobrecompensacin, el
nivel de entrenamiento debe aumentarse de forma regular
y casi sistemtica, modicando la duracin o la intensidad
de las sesiones de readaptacin.
Principio de alternancia entre trabajo y descanso
Indispensable en la sobrecompensacin, el descanso
debe tener un lugar bien identicado en los programas
de readaptacin. Asimismo, la progresin no puede ser
permanentemente creciente, y es indispensable prever
entrenamientos ocasionales ms cortos o menos intensos.
Principio de periodicidad
Es un corolario lgico de los principios precedentes,
porque hay que combinar los principios de sobrecarga
y de alternancia entre trabajo y descanso para permitir
una progresin ptima. Se trata entonces de dividir un
programa de readaptacin en tres niveles de ciclos:
los microciclos corresponden a la programacin semanal de las actividades de readaptacin al ejercicio, a la
sucesin de las sesiones y a su naturaleza;
los mesociclos corresponden a perodos concentrados
en varias semanas, como los cursos de iniciacin;
los macrociclos corresponden a la planicacin de
las actividades fsicas en varios meses, que incluye el
curso de iniciacin y los perodos de conrmacin del
aprendizaje o posrehabilitacin, que podran preceder en ocasiones a los perodos de descanso de las
actividades fsicas.
Modos de entrenamiento
Entrenamiento continuo
Es el mtodo de entrenamiento ms comn. Tras un
perodo de aumento gradual de potencia, se trata de mantener un nivel de esfuerzo en meseta. sta naliza con una
disminucin progresiva.
Entrenamiento fraccionado
Basado en los principios del entrenamiento a intervalos,
consiste en la alternancia de perodos cortos de entrenamiento con un nivel de potencia elevado y de perodos
ms largos de esfuerzo de menos potencia e incluso de
reposo.
Tipos de ergmetros
En los programas de readaptacin al ejercicio, pueden
usarse diversos tipos de ergmetros. La bicicleta ergomtrica es el dispositivo que ms se emplea en la prctica
y el ms estudiado. Permite entrenamientos dirigidos a
los msculos extensores de los miembros inferiores, con
niveles de resistencia namente calibrables gracias a las
tecnologas actuales. La posicin sentada evita los problemas de equilibrio y permite el apoyo de los miembros
superiores en el manubrio, incorporando el trabajo de los
msculos escapulares e inspiratorios accesorios. La marcha en cinta rodante es un trabajo con carga que exige
ms a la funcin de equilibrio que la marcha normal y
10
Tcnicas complementarias
Cuando el paciente encuentra grandes dicultades en
la readaptacin al ejercicio, pueden asociarse diversas tcnicas de entrenamiento complementarias [40, 43] .
Readaptacin con ayuda de VNI
La readaptacin al ejercicio con ayuda de la ventilacin
no invasiva es una tcnica de eleccin en una situacin
de descompensacin. Debe preferirse en los pacientes que
estn bien adaptados a la VNI. Gracias a la disminucin
de la hiperinsuacin dinmica, permite reducir de forma
notable la disnea de esfuerzo.
Readaptacin con oxigenoterapia
La readaptacin al ejercicio con oxigenoterapia es indispensable en los pacientes afectados por una insuciencia
respiratoria, aunque algunos equipos tambin la usan en
pacientes que estn normoxmicos en reposo pero con
baja saturacin de oxgeno durante el esfuerzo.
Electroestimulacin excitomotora
Aunque la electroestimulacin excitomotora se usa
desde nales del siglo XIX, su aplicacin en el tratamiento
de las disfunciones musculares perifricas vinculadas a las
enfermedades respiratorias crnicas es contempornea del
desarrollo de la rehabilitacin respiratoria.
Adems de la amiotroa que suele observarse en las
enfermedades respiratorias crnicas, la hipoxemia tiene
consecuencias especcas como la reduccin de la conduccin neuromuscular, la reduccin del trabajo de las bras
y la disminucin de la respuesta muscular a los estmulos
(bras III y IV, prdida de la sabidura muscular).
La electroestimulacin excitomotora se puede efectuar
en los pacientes ms desadaptados que padecen amiotroa grave.
Es un mtodo de entrenamiento segmentario posible
de efectuar despus de una descompensacin o, incluso,
durante una exacerbacin, con el n de prevenir el agravamiento de la disfuncin muscular perifrica. Debido
a que las contracciones son elctricamente inducidas y
analticas, son compatibles con la fatiga general.
Los aparatos de electroestimulacin deben emitir
impulsos rectangulares de corta duracin (400 s), beneciosos en trminos de comodidad y ecacia, y con
mediana nula para evitar cualquier riesgo de quemadura
galvnica. Las frecuencias de 20-40 Hz favorecen a las
bras de tipo I, y las de 40-60 Hz, a las bras de tipo
II.
Los electrodos de supercie suelen ser de uso nico. Hay
varios montajes posibles:
monopolar: un electrodo indiferente (de dispersin de
no) y un electrodo excitador;
gran tama
bipolar: electrodos excitadores en los puntos motores;
una combinacin de ambos mtodos.
11
Cuadro 1.
Sntesis de las tcnicas de kinesiterapia respiratoria en relacin con los objetivos de rehabilitacin, con sus criterios de eleccin y sus criterios
de eciencia.
Criterios de eleccin
tecnolgica
Criterios de ecacia y de
eciencia de las tcnicas
Inmediato:
Mejora la auscultacin (roncus y
estertores crepitantes)
Mejora la disnea
A largo plazo (en caso de
cronicidad):
drenaje bronquial autnomo
ecaz
calidad de vida mejorada
Ventilacin localizada y
ventilacin dirigida
Espirometra incentivada
Aumento del volumen
inspirado por ventilacin
mecnica invasiva o no
PEP
Gimnasia torcica
Masaje descontracturante
Aumento del Vt y de la CV
Mejora de la ventilacin en la
zona hipoventilada
Simetra de la ventilacin
Inmediato:
disminucin de la disnea
mejora de las EFR
mejora de las radiografas
torcicas
mejora de los Gases en sangre
A largo plazo:
estabilidad clnica y funcional
adaptacin de la VNI a largo
plazo
Oxigenoterapia
Aumento del volumen
inspirado por ventilacin
mecnica invasiva o no
PEP o labios fruncidos
Ventilacin dirigida
Inmediato:
disminucin de la disnea
normalizacin de los Gases en
sangre o regreso a la situacin de
estabilidad en caso de IRC
ausencia de intubacin en caso
de situacin aguda
A largo plazo en caso de IRC:
estabilidad clnica y funcional
Readaptacin al esfuerzo
(marcha en cinta rodante,
cicloergmetro, ejercicios de
los miembros superiores,
balneoterapia)
Fortalecimiento de los
msculos respiratorios
(umbral, etc.)
Respiracin al ritmo del
esfuerzo
Inmediato:
mejora de la calidad de vida
mejora de la tolerabilidad al
esfuerzo (prueba de marcha de 6
min, resultados de la PECP)
aumento de las posibilidades
fsicas funcionales
A largo plazo: persistencia de los
criterios antes mencionados
Contrato de educacin
teraputica:
drenaje bronquial autnomo
autoaspiracin
educacin para la VNI
escuela de la respiracin
Inmediato:
autotratamiento y
modicaciones de la conducta
disminucin del consumo de
atencin de la salud
mejora de la calidad de vida
A largo plazo: persistencia de los
criterios antes mencionados
Tcnicas aplicadas
Disnea
Umbral (FC o disnea)
Tipo de ejercicio
Resistencia inspiratoria
Disnea (Borg, EVA)
Oximetra
Educacin
Segn necesidad
CV: capacidad vital; EFR: exploracin funcional respiratoria; EVA: escala visual analgica; AFE: aumento del ujo espiratorio; PEP: presin positiva
espiratoria; VNI: ventilacin no invasiva; Vt: volumen corriente; IRC: insuciencia respiratoria crnica; FC: frecuencia cardaca; IRA: insuciencia
respiratoria aguda; PECP: prueba de esfuerzo cardiopulmonar.
especicidades de los pacientes afectados por una enfermedad pulmonar crnica, esta gimnasia privilegia el
trabajo sentado o de pie, ya que la transferencia al suelo
tiene un gasto energtico elevado y el decbito diculta
el trabajo de los msculos ventilatorios [46] .
Masoterapia
Las tcnicas de masaje descontracturante pueden usarse
en un programa de rehabilitacin respiratoria. Contribuyen a la relajacin muscular en los miembros inferiores,
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Conclusin
Manuales o instrumentales, autnomas o guiadas,
las tcnicas o mtodos en kinesiterapia respiratoria
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
presentan ventajas e inconvenientes que deben sopesarse para establecer la relacin benecio/riesgo de su
eleccin.
La eciencia depende mucho del contexto agudo o
estable. La eleccin slo puede dilucidarse mediante una
evaluacin diagnstica rigurosa cuya estructura y criterios se describen en un artculo precedente de la EMC [47]
(Cuadro 1).
Bibliografa
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exercise and inspiratory muscle training on the perception of dyspnea in patients with advanced COPD. Chest
2000;118:6728.
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos
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Ilustraciones
complementarias
Videos/
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin
Caso
clinico