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LOS
ESTNDARES
DE
CUIDADO
DIABETESD2016: RESUMEN DE REVISIONES
MDICO
EN
GENERAL CAMBIOS
CAMBIOS DE SECCIN
SECCIN 1. ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ATENCIN
Esta seccin fue revisada para incluir recomendaciones sobre
adaptar el tratamiento a las poblaciones vulnerables con diabetes,
incluyendo recomendaciones para las personas con inseguridad
alimentaria, la disfuncin cognitiva y / o enfermedad mental, y el
VIH, y una discusin sobre las disparidades relacionadas con la
etnia, la cultura, el sexo, las diferencias socioeconmicas y las
disparidades.
SECCIN 2. LA CLASIFICACIN Y EL DIAGNSTICO DE LA
DIABETES
El orden y la discusin de las pruebas de diagnstico (glucosa
plasmtica en ayunas, 2-h de glucosa en plasma despus de una
prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g, y los criterios de
A1C) fueron revisados para dejar claro que no existe un examen es
preferible a la otra para el diagnstico.
Para aclarar la relacin entre la edad, el IMC y el riesgo de
diabetes tipo 2 y la prediabetes, la ADA revis las
recomendaciones de cribado. La recomendacin es ahora para
poner a prueba todos los adultos a partir de los 45 aos de edad,
independientemente de su peso.
Tambin se recomienda realizar pruebas para adultos
asintomticos de cualquier edad que tienen sobrepeso o son
obesos y que tienen uno o ms factores de riesgo para la diabetes.
(particularmente
desacelerndose.
el
consumo
de
tabaco)
podra
estar
salud),
factores
de
medicacin
(complejidad,
la
dosificacin diaria mltiple, costos, o efectos secundarios),
y factores del sistema (seguimiento inadecuado o apoyo ).
MEJORAR LA ADHERENCIA
La simplificacin de un rgimen de tratamiento complejo puede
mejorar la adherencia. intervenciones Nursedirected, auxiliares de
hogar,
educacin
sobre
la
diabetes,
e
intervenciones
pharmacyderived una mayor adhesin, pero tuvo un efecto muy
pequeo sobre los resultados, incluyendo el control metablico. El
xito en la superacin de las barreras se puede lograr si el
paciente y el proveedor estn de acuerdo en un tratamiento
dirigido por una barrera especfica. Por ejemplo, un estudio
encontr que cuando la depresin fue identificada como una
barrera, un acuerdo sobre el tratamiento antidepresivo dej a
continuacin para la mejora de A1C, presin arterial y control de
los lpidos. Por lo tanto, para mejorar la adherencia, los sistemas
deben vigilar continuamente y prevenir o tratar la mala
adherencia mediante la identificacin de barreras y la aplicacin
de los tratamientos que son de barrera especfica y eficaz. Un
enfoque sistemtico para la consecucin de resultados
intermedios implica tres pasos:
1. EVALUAR LA ADHERENCIA.
La adhesin debe ser tratada como la primera prioridad. Si la
adherencia es del 80% o superior, a continuacin, la
intensificacin del tratamiento debe ser considerado (por ejemplo,
el ajuste de dosis). Si la medicacin de incremento de dosis no es
una opcin viable, entonces la posibilidad de iniciar o cambiar a
una clase de medicamento diferente.
2. Explorar las barreras a la adherencia con el paciente / cuidador
y encontrar un enfoque mutuamente aceptable a la superacin de
las barreras.
HIPOGLUCEMIA.
En la diabetes tipo 2, la hipoglucemia grave se asocia con una
reduccin de la funcin cognitiva, y los que tienen una mala
funcin cognitiva tienen hipoglucemia ms severa. En un estudio a
largo plazo de los pacientes mayores con diabetes tipo 2, las
personas con uno o ms episodios de hipoglucemia grave
registrado tuvieron un incremento gradual en el riesgo de
demencia. Del mismo modo, el ensayo ACCORD encontr que
como disminucin de la funcin cognitiva, el riesgo de
hipoglucemia grave aument. Adaptacin de la terapia de la
glucemia puede ayudar a prevenir la hipoglucemia en personas
con disfuncin cognitiva.
NUTRICIN.
En un estudio, la adherencia a la dieta mediterrnea
correlacionada con la mejora de la funcin cognitiva. Sin embargo,
una reciente revisin Cochrane encontr pruebas suficientes para
recomendar cualquier cambio en la dieta para la prevencin o el
tratamiento de la disfuncin cognitiva.
ESTATINAS.
Dada la controversia sobre una posible relacin entre las estatinas
y la demencia, vale la pena sealar que una revisin sistemtica
Cochrane ha informado de que los datos no apoyan un efecto
adverso de las estatinas sobre la cognicin. Los EE.UU. Food and
Drug Administration (FDA) bases de datos de vigilancia posterior a
la comercializacin tambin han puesto de manifiesto una baja
tasa de informes de eventos adversos relacionados con el
cognitivas, incluyendo la disfuncin cognitiva o demencia, con la
terapia con estatinas, similares a las tasas observadas con otros
medicamentos cardiovasculares comnmente prescritos. Por lo
tanto, las personas con diabetes y un alto riesgo de enfermedad
AOS
Los estudios epidemiolgicos que formaron la base para
recomendar A1C para el diagnstico de la diabetes incluyen slo
las poblaciones de adultos. Por lo tanto, no queda claro si A1C y el
mismo punto de corte de A1C se deben utilizar para diagnosticar
la diabetes en nios y adolescentes.
RAZA / ORIGEN TNICO
Los niveles de A1C pueden variar con los pacientes de raza /
origen tnico. Por ejemplo, los afroamericanos pueden tener
niveles de A1C ms altos que los blancos no hispanos a pesar de
ayuno similar y los niveles de glucosa de carga postglucose. Los
afroamericanos tambin tienen mayores niveles de fructosamina y
la albmina glicosilada y niveles ms bajos de 1,5-anhidroglucitol,
lo que sugiere que su carga glucmica (sobre todo despus de la
ingestin) puede ser mayor. Por otra parte, la asociacin de A1C
con riesgo de complicaciones es similar en los afroamericanos y
los blancos no hispanos.
HEMOGLOBINOPATAS / ANEMIAS
Interpretacin de los niveles de A1C en la presencia de ciertas
hemoglobinopatas y anemia puede ser problemtico. Para los
pacientes con una hemoglobina anormal, pero la renovacin de
clulas rojas de la sangre normal, tales como los que tienen el
rasgo de clulas falciformes, un ensayo de A1C sin interferencia de
hemoglobinas anormales se debe utilizar.
AUMENTADO
PARA
DIABETES
DESCRIPCIN
En 1997 y 2003, el Comit de Expertos sobre el Diagnstico y
Clasificacin de la Diabetes Mellitus reconoci un grupo de
individuos cuyos niveles de glucosa no cumplan con los criterios
para la diabetes, pero era demasiado elevado para ser
considerado normal. "Prediabetes" es el trmino que se utiliza
para las personas con problemas de glucosa en ayunas (IFG) y / o
tolerancia alterada a la glucosa (IGT) e indica un mayor riesgo
para el futuro desarrollo de la diabetes. IFG e IGT no deben ser
vistos como entidades clnicas por derecho propio, sino ms bien
los factores de riesgo para la diabetes (Tabla 2.2) y la enfermedad
cardiovascular (ECV). IFG e IGT se asocian con la obesidad
(especialmente abdominal o obesidad visceral), dislipidemia con
DIABETES TIPO 1
RECOMENDACIONES
La glucosa en sangre en lugar de A1C se debe utilizar para
diagnosticar la aparicin aguda de la diabetes tipo 1 en personas
con sntomas de hiperglucemia. mi
Informar a los familiares de los pacientes con diabetes tipo 1 de
la oportunidad de hacerse la prueba de tipo 1 el riesgo de
diabetes, pero slo en el contexto de un estudio de investigacin
clnica. mi
DIAGNSTICO
En un paciente con sntomas agudos, la medicin de glucosa en
sangre es parte de la definicin de la diabetes (sntomas clsicos
de la hiperglucemia o crisis hiperglucmico ms una glucosa
plasmtica al azar> 200 mg / dl [11.1 mmol / L]). En estos casos,
conocer el nivel de glucosa en la sangre es crtica, ya que, adems
de confirmar que los sntomas son causados por la diabetes, esto
va a informar las decisiones de gestin. Algunos proveedores
tambin pueden querer saber la A1C para determinar el tiempo
que un paciente ha tenido la hiperglucemia.
LA DIABETES INMUNOMEDIADA
Esta forma, anteriormente llamada "diabetes dependiente de
insulina" o "diabetes juvenil," responsable de un 5-10% de la
diabetes y es debido a la destruccin autoinmune celular mediada
de las clulas B pancreticas. marcadores autoinmunes incluyen
autoanticuerpos clulas de los islotes y autoanticuerpos a la
insulina, GAD (GAD65), las tirosina fosfatasas IA-2 y IA-2b, y ZnT8.
La diabetes tipo 1 se define por uno o ms de estos marcadores
autoinmunes. La enfermedad tiene fuertes asociaciones HLA, con
la vinculacin con los genes DQA y DQB. Estos alelos HLA-DR / DQ
pueden ser predisponentes o de proteccin.
La tasa de destruccin de las clulas B es muy variable, siendo
rpida en algunos individuos (principalmente los lactantes y nios)
y lento que en otros (principalmente adultos). Los nios y
adolescentes pueden presentar cetoacidosis como la primera
manifestacin de la enfermedad. Otros tienen la hiperglucemia en
ayunas modesta que puede cambiar rpidamente a la
hiperglucemia severa y / o cetoacidosis con infeccin u otro estrs.
Los adultos pueden retener suficiente funcin de las clulas B para
DIABETES TIPO 2
RECOMENDACIONES
Las pruebas para detectar la diabetes tipo 2 en personas
asintomticas deben ser considerados en los adultos de cualquier
IMC debe ser menor para la poblacin americana asitica. Para los
propsitos de deteccin de diabetes, el ndice de masa corporal
cort puntos caen consistentemente entre 23 y 24 kg / m2
(sensibilidad del 80%) para casi todos los subgrupos de Asia de
Amrica (con niveles ligeramente ms bajos para los americanos
japoneses).
Esto hace que un punto de corte redondeado de 23 kg / m2
prctico. En la determinacin de un solo punto de corte BMI, es
importante equilibrar la sensibilidad y especificidad a fin de
proporcionar una herramienta de deteccin valiosa sin numerosos
falsos positivos. Un argumento puede ser hecho para empujar el
punto de corte del IMC a una menor de 23 kg / m2 a favor del
aumento de la sensibilidad; Sin embargo, esto llevara a una
especificidad inaceptablemente baja (13,1%). Los datos de la OMS
tambin sugieren que un IMC> 23 kg / m2 deben ser utilizados
para definir en mayor riesgo americanos asiticos. El hallazgo de
que la mitad de la diabetes en los asitico-americanos no se
diagnostica sugiere que la prueba no se produce en los umbrales
ms bajos de IMC. La evidencia tambin sugiere que otras
poblaciones pueden beneficiarse de bajos puntos de corte del IMC.
Por ejemplo, en un gran estudio de cohorte multitnica, para una
tasa de incidencia equivalente de la diabetes, un IMC de 30 kg /
m2 en los blancos no hispanos fue equivalente a un IMC de 26 kg /
m2 en los afroamericanos.
LOS MEDICAMENTOS
Ciertos medicamentos, como los glucocorticoides, diurticos
tiazdicos, y los antipsicticos atpicos, se sabe que aumentan el
riesgo de diabetes y deben ser considerados tratndose de la
obtencin de un diagnstico.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO
LA DIABETES NEONATAL
diabetes neonatal es una forma monognica de la diabetes con
inicio en los primeros 6 meses de vida. Puede ser confundido con
la diabetes ms comn de tipo 1, diabetes tipo 1, pero rara vez
ocurre antes de los 6 meses de edad. diabetes neonatales pueden
o bien ser transitorio o permanente. El defecto gentico ms
comn que causa la enfermedad transitoria es un defecto en ZAC /
SODIO
En cuanto a la poblacin en general, las personas con diabetes
deben limitar su consumo de sodio a <2.300 mg / da. La
reduccin de la ingesta de sodio (es decir, 1.500 mg / da) puede
beneficiarse de la presin arterial en determinadas circunstancias.
La American Heart Association recomienda 1.500 mg / da para los
afroamericanos; las personas diagnosticadas con hipertensin,
diabetes o enfermedad renal crnica; y las personas mayores de
51 aos de edad. Sin embargo, otros estudios han recomendado
precaucin para la restriccin de sodio universal a 1.500 mg en
esta poblacin. las recomendaciones de ingesta de sodio deben
tener en cuenta la palatabilidad, la disponibilidad, accesibilidad, y
la dificultad de lograr recomendaciones bajo contenido de sodio en
una dieta nutricionalmente adecuada.
Para la discusin y referencias de todas las recomendaciones
completa, consulte la declaracin de posicin de la ADA
"Recomendaciones terapia de nutricin para el manejo de adultos
con diabetes".
ACTIVIDAD FSICA
RECOMENDACIONES
Los nios con diabetes o prediabetes deben ser alentados a
participar en por lo menos 60 minutos de actividad fsica cada da.
segundo
Los adultos con diabetes deben ser advertidos de realizar al
menos 150 minutos / semana de intensidad moderada actividad
fsica aerbica (50-70% de la frecuencia cardiaca mxima),
repartidas en al menos 3 das / semana, con no ms de 2 das
consecutivos sin ejercicio . UN
Todas las personas, incluyendo las personas con diabetes, deben
ser alentados a reducir el tiempo de sedentarismo, en particular
PROBLEMAS PSICOSOCIALES
RECOMENDACIONES
situacin psicolgica y social del paciente debe ser abordado en
el manejo mdico de la diabetes. segundo
El examen psicosocial y seguimiento pueden incluir, pero no se
limitan a, las actitudes acerca de la enfermedad, las expectativas
para el tratamiento mdico y los resultados, afectar / estado de
nimo, la calidad general y la relacionada con la diabetes de la
vida, los recursos (financieros, sociales y emocionales), y
antecedentes psiquitricos. mi
rutinariamente pruebas para detectar problemas psicosociales
como la depresin, la angustia relacionada con la diabetes,
ansiedad, trastornos de la alimentacin, y el deterioro cognitivo.
segundo
EN
LOS
REGMENES
DE
INSULINA
PRUEBAS A1C
RECOMENDACIONES
Realizar la prueba A1C por lo menos dos veces al ao en
pacientes que estn cumpliendo los objetivos del tratamiento (y
que tienen el control glucmico estable). mi
Realizar la prueba de A1C trimestrales en los pacientes cuya
terapia ha cambiado o que no estn cumpliendo los objetivos
glucmicos. mi
Las pruebas de punto de atencin de A1C proporciona la
oportunidad para que los cambios de tratamiento ms oportunos.
mi
A1C refleja la glucemia media durante varios meses y tiene un
fuerte valor predictivo de complicaciones de la diabetes. Por lo
tanto, la prueba de A1C debe ser realizada de forma rutinaria en
todos los pacientes con diabetesdat evaluacin inicial y como
parte de la atencin continuada. Medicin aproximadamente cada
3 meses determina si los objetivos glucmicos de los pacientes se
han alcanzado y mantenido. La frecuencia de las pruebas de A1C
debe depender de la situacin clnica, el rgimen de tratamiento, y
el juicio del mdico. Los pacientes con diabetes tipo 2 con
glucemia estable y dentro de la meta pueden hacer bien con las
pruebas slo dos veces al ao. Los pacientes inestables o
altamente gestin intensiva (por ejemplo, las mujeres
embarazadas con diabetes tipo 1) pueden requerir pruebas con
ms frecuencia que cada 3 meses.
LIMITACIONES DE A1C
La prueba A1C est sujeta a ciertas limitaciones. Las
enfermedades que afectan el volumen de negocios de glbulos
rojos (hemlisis, prdida de sangre) y las variantes de
hemoglobina deben tenerse en cuenta, sobre todo cuando el
resultado de A1C no se correlaciona con los niveles de glucosa en
reduccin inicio
microvasculares.
la
progresin
de
las
complicaciones
Tabla
5.2.
Las
recomendaciones
incluyen los niveles de
glucosa en sangre que
aparecen
en
correlacin con el logro
de un nivel de A1C
<7% (53 mmol / mol).
El
tema
de
la
preprandial frente a los
objetivos
de
AGS
postprandial
es
compleja. los valores
de glucosa despus del
desafo elevada (2-h
prueba de tolerancia
oral a la glucosa) se
han asociado con un mayor riesgo cardiovascular independiente
de glucosa plasmtica en ayunas en algunos estudios
epidemiolgicos. En los sujetos con diabetes, medidas sustitutas
de la patologa vascular, como la disfuncin endotelial, se ven
afectados negativamente por la hiperglucemia posprandial. Est
claro que la hiperglucemia posprandial, como la hiperglucemia
preprandial, contribuye a los niveles elevados de A1C, con su
contribucin relativa es mayor en los niveles de A1C que estn
ms cerca de 7% (53 mmol / mol). Sin embargo, los estudios de
resultados han demostrado claramente A1C ser el principal
predictor de complicaciones, y la seal de control glucmico
ensayos tales como el DCCT y UKPDS apoyado abrumadoramente
de la AMG antes de las comidas. Adems, un ensayo controlado
aleatorizado en pacientes con ECV conocida no encontr beneficio
CVD de los regmenes de insulina dirigidas a la glucosa
postprandial en comparacin con los destinados a la glucosa
PREVENCIN DE LA HIPOGLUCEMIA
la prevencin de la hipoglucemia es un componente crtico de la
gestin de la diabetes. AMG y, para algunos pacientes, CGM son
herramientas esenciales para evaluar la terapia y detectar
hipoglucemia incipiente. Los pacientes deben entender las
situaciones que aumentan el riesgo de hipoglucemia, como un
ayuno de pruebas o procedimientos, durante o despus del
ejercicio intenso, y durante el sueo. La hipoglucemia puede
aumentar el riesgo de dao a s mismo oa otros, como con la
conduccin. Ensear a la gente con diabetes para equilibrar el uso
de insulina y la ingesta de hidratos de carbono y el ejercicio son
necesarias, pero estas estrategias no siempre son suficientes para
la prevencin.
En la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 insulindeficient
gravemente, hipoglucemia asintomtica (o falla autonmica
asociada a la hipoglucemia) pueden comprometer seriamente
estricto control de la diabetes y la calidad de vida. Este sndrome
se caracteriza por la liberacin de hormonas de contrarregulacin
deficiente, especialmente en los adultos mayores, y una respuesta
disminuida autonmica, que ambos son factores de riesgo y los
causados por la hipoglucemia. Un corolario de este "crculo
vicioso" que es de varias semanas de evitar la hipoglucemia se ha
demostrado para mejorar la contrarregulacin y la conciencia
hasta cierto punto en muchos pacientes. Por lo tanto, los
pacientes con uno o ms episodios de hipoglucemia severa
pueden beneficiarse de al menos relajacin a corto plazo de los
objetivos glucmicos.
LAS ENFERMEDADES INTERCURRENTES
Para ms informacin sobre la gestin de los pacientes con
hiperglucemia en el hospital, por favor refirase a la seccin 13
"Cuidado de la Diabetes en el Hospital".
FARMACOTERAPUTICO
RECOMENDACIONES
Cuando seleccione las hipoglucemiante medicamentos para
pacientes con sobrepeso u obesos con diabetes tipo 2, consideran
que su efecto sobre el peso. mi
Siempre que sea posible, reducir al mnimo los medicamentos
para enfermedades comrbidas que se asocian con el aumento de
peso. mi
medicamentos para la prdida de peso puede ser eficaz como
complemento a la dieta, la actividad fsica y la orientacin
conductual para pacientes seleccionados con diabetes tipo 2 y el
IMC> 27 kg / m2. Los beneficios potenciales deben sopesarse
frente a los riesgos potenciales de los medicamentos. UN
Si la respuesta de un paciente a los medicamentos para bajar de
peso es <5% despus de 3 meses o si hay cualquier problema de
seguridad o tolerabilidad en cualquier momento, el medicamento
debe interrumpirse y medicamentos alternativos o mtodos de
tratamiento debe ser considerado. UN
Al considerar los tratamientos farmacolgicos para pacientes con
sobrepeso u obesos con diabetes tipo 2, los proveedores deben
considerar en primer lugar la eleccin de glucoselowering
medicamentos. Siempre que sea posible, los medicamentos deben
ser elegidos para promover la prdida de peso o de peso para ser
neutral. Agentes asociados con la prdida de peso incluyen
metformina, inhibidores de la a-glucosidasa, agonistas del pptido
1 similar al glucagn, amilina mimticos, y cotransportador de
sodio-glucosa 2 inhibidores. Dipeptidil peptidasa 4 inhibidores de
peso parecen ser neutral. A diferencia de estos agentes,
secretagogos de insulina, tiazolidinedionas, y de la insulina a
menudo se han asociado con el aumento de peso (vase la
Seccin 7 "enfoques de tratamiento glucmico").
advertidos
de
usar
un
mtodo
inhibidores
de
sodio-glucosa
cotransportador
2
(SGLT2)
proporcionan la glucosa independiente de insulina bajar
bloqueando la reabsorcin de glucosa en el tbulo proximal renal
mediante la inhibicin de SGLT2. Estos agentes proporcionan
modesta prdida de peso y la reduccin de la presin arterial. Hay
tres agentes aprobados por la FDA para su uso en pacientes con
diabetes tipo 2, pero no hay datos suficientes para recomendar el
tratamiento de la diabetes tipo 1. La FDA ha publicado
recientemente una advertencia sobre el riesgo de cetoacidosis con
inhibidores de SGLT2 en individuos con diabetes tipo 1 o tipo 2.
Los sntomas de este trastorno son nuseas, vmitos, dolor
abdominal, fatiga y disnea. infecciones del tracto urinario que
conducen a sepsis urinaria y pielonefritis pueden tambin ocurrir
con los inhibidores de SGLT2. Los pacientes deben dejar de tomar
su inhibidor de SGLT2 y buscar atencin mdica de inmediato si
tienen sntomas de la cetoacidosis.
LA TERAPIA FARMACOLGICA PARA LA DIABETES TIPO 2
RECOMENDACIONES
La metformina, si no est contraindicado y si se tolera, es el
agente farmacolgico inicial preferido para la diabetes tipo 2. UN
Considere la posibilidad de iniciar la terapia con insulina (con o
sin agentes adicionales) en pacientes con diabetes tipo 2 recin
diagnosticada y los niveles de glucosa en sangre marcadamente
sintomticos y / o elevadas o A1C. mi
Si no insulino monoterapia a la dosis mxima tolerada no lograr
o mantener la meta de A1C ms de 3 meses, a continuacin,
aadir un segundo agente oral, un pptido agonista de los
receptores 1 similar al glucagn, o insulina basal. UN
Un enfoque centrado en el paciente debera ser usada para guiar
la eleccin de los agentes farmacolgicos. Las consideraciones
incluyen la eficacia, costo, los efectos secundarios potenciales, el
TERAPIA DE COMBINACIN
Aunque existen numerosos ensayos que compararon la terapia
dual con metformina sola, unos comparar directamente los
frmacos como terapia complementaria. Una efectividad
comparativa meta-anlisis sugiere que, en general cada nueva
clase de agentes no insulinodependiente aade a la terapia inicial
disminuye A1C alrededor de 0,9-1,1%. Una lista completa,
incluyendo el costo, est disponible en la Tabla 7.1. El curso de
LA INSULINA DE BOLO
Algunas personas con diabetes tipo 2 pueden requerir insulina en
bolo de dosificacin adems de la insulina basal. anlogos de
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
LA MODIFICACIN DEL ESTILO DE VIDA
Aunque no estn bien controlados estudios de la dieta y el
ejercicio en el tratamiento de la presin arterial elevada o
hipertensin en personas con diabetes, los Enfoques Alimenticios
para Detener la Hipertensin (DASH) evalu el impacto de los
patrones alimentarios saludables en los individuos sin diabetes y
se ha demostrado efectos antihipertensivos similares a los de la
monoterapia farmacolgica.
La terapia de estilo de vida consiste en reducir el exceso de peso,
la restriccin de la ingesta de sodio (<2.300 mg / da),
aumentando el consumo de frutas y verduras (8-10 porciones por
da) y productos lcteos bajos en grasa (2-3 porciones por da),
evitando consumo excesivo de alcohol (no ms de 2 porciones por
da en los hombres y no ms de 1 porcin por da en mujeres), y el
aumento de los niveles de actividad.
Estas estrategias (no farmacolgicas) de estilo de vida tambin
pueden afectar positivamente la glucemia y el control de lpidos y
deben ser alentados en aquellos con presin arterial elevada,
incluso ligeramente, aunque no se ha establecido el impacto de la
terapia de estilo de vida sobre los eventos cardiovasculares. La
terapia no farmacolgica es razonable en las personas con
diabetes y la presin arterial ligeramente alta (PAS> 120 mmHg o
PAD> 80 mmHg). Si la presin arterial se confirma que sea> 140
mm Hg sistlica y / o diastlica> 90 mmHg, el tratamiento
farmacolgico debe iniciarse junto con la terapia no farmacolgica.
Para habilitar la adherencia a largo plazo, la terapia de estilo de
vida debe ser adaptado a las necesidades del paciente y discutido
como parte del manejo de la diabetes.
LAS INTERVENCIONES FARMACOLGICAS
Para
los
pacientes
con
enfermedad
cardiovascular
aterosclertica y alergia a la aspirina documentado, clopidogrel
(75 mg / da) se debe utilizar. segundo
familiares
de
ASCVD
CONSIDERACIONES SEXO
recientes estudios bien realizados mltiples y meta-anlisis
reportaron un riesgo de enfermedad cardaca y accidente
cerebrovascular que es equivalente o incluso superior en las
mujeres en comparacin con los hombres con diabetes, incluso
entre los adultos de edad mediana. Por lo tanto, las
recomendaciones para el uso de la aspirina en la prevencin
primaria estn revisados para incluir tanto a hombres y mujeres
mayores de 50 aos $ con la diabetes y uno o ms factores de
riesgo principales para reflejar estos hallazgos ms recientes (7477). Las diferencias de sexo en el efecto antiplaquetario de la
aspirina se han sugerido en la poblacin general (78); Sin
embargo, se necesitan ms estudios para investigar la presencia
de tales diferencias en las personas con diabetes.
LA ASPIRINA USO EN PERSONAS <50 AOS DE EDAD
La aspirina no se recomienda para aquellos con bajo riesgo de
ASCVD (tales como hombres y mujeres de mediana edad, 50 aos
con diabetes sin otros factores de riesgo importantes ASCVD;
riesgo ASCVD de 10 aos, 5%) como el bajo beneficio es probable
que sea superado por los riesgos de sangrado significativo. El
juicio clnico debe utilizar para las personas en riesgo intermedio
(pacientes ms jvenes con uno o ms factores de riesgo o
pacientes de edad avanzada sin factores de riesgo, los que tienen
riesgo ASCVD de 10 aos de 5.10%) hasta que nuevas
investigaciones est disponible. El uso de aspirina en pacientes
<21 aos est contraindicada debido al riesgo de sndrome de
Reye asociado.
LA ASPIRINA DOSIFICACIN
Las dosis diarias medias utilizadas en la mayora de los ensayos
clnicos realizados en pacientes con diabetes vari de 50 mg a 650
mg, pero eran en su mayora en el rango de 100-325 mg / da. Hay
poca evidencia para apoyar cualquier dosis especfica, pero el uso
de la dosis ms baja posible puede ayudar a reducir los efectos
secundarios. En los EE.UU., el comprimido de baja dosis ms
comn es de 81 mg. A pesar de que las plaquetas de los pacientes
con diabetes tienen una funcin alterada, no est claro lo que, en
su caso, efectuar esta apreciacin tiene en la dosis necesaria de
cido acetilsaliclico para los efectos cardioprotectores en el
paciente con diabetes. Existen muchas vas alternativas para la
activacin de plaquetas que son independientes del tromboxano
A2 y por lo tanto no es sensible a los efectos de la aspirina.
"Resistencia a la aspirina" aparece mayor en pacientes con
diabetes cuando se mide por una variedad de ex vivo y mtodos in
vitro (agregometra de plaquetas, la medicin de tromboxano B2).
Un ensayo reciente sugiere que los regmenes de dosificacin ms
frecuente de aspirina pueden reducir la reactividad de plaquetas
en individuos con diabetes; Sin embargo, estas observaciones por
s solos son suficientes para recomendar empricamente que dosis
ms altas de aspirina pueden utilizar en este grupo en este
momento. Parece que 75 a 162 mg / da es ptima.
LAS INDICACIONES PARA P2Y12
Utilice un antagonista del receptor P2Y12 en combinacin con
aspirina debe usarse durante al menos 1 ao en pacientes
despus de un SCA. La evidencia apoya el uso de cualquiera de
ticagrelor o clopidogrel si se realiz ninguna intervencin coronaria
percutnea y el clopidogrel, el ticagrelor, prasugrel o si se realiz
una intervencin coronaria percutnea.
ENFERMEDAD CORONARIA
RECOMENDACIONES
CRIBADO
En los pacientes asintomticos, el cribado de rutina para la
enfermedad de las arterias coronarias no es recomendable ya que
no mejora los resultados, siempre y cuando los factores de riesgo
La enfermedad cardiovascular aterosclertica se tratan. UN
Considere las investigaciones para la enfermedad arterial
coronaria en presencia de cualquiera de los siguientes: sntomas
cardiacos atpicos (por ejemplo, disnea inexplicable, molestia en el
pecho); signos o sntomas de la enfermedad vascular asociada
incluyendo soplos carotdeos, ataque isqumico transitorio, ictus,
claudicacin, o enfermedad arterial perifrica; o anormalidades en
el electrocardiograma (por ejemplo, ondas Q). mi
TRATAMIENTO
En los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclertica
conocida, use aspirina y estatinas (si no est contraindicado) A y
considerar la terapia con inhibidores de la ECA C para reducir el
riesgo de eventos cardiovasculares.
En pacientes con infarto de miocardio previo, los bloqueadores
beta se debe continuar durante al menos 2 aos despus del
evento. segundo
En pacientes con insuficiencia cardaca sintomtica, el tratamiento
tiazolidindiona no debe ser utilizado. UN
En pacientes con diabetes tipo 2 con insuficiencia cardaca
congestiva estable, la metformina puede ser utilizado si la funcin
renal es normal, pero debe evitarse en pacientes inestables o
hospitalizados con insuficiencia cardaca congestiva. segundo
PRUEBAS CARDIACAS
Los candidatos para pruebas cardiacas avanzado o invasiva
incluyen aquellos con 1) los sntomas cardiacos tpicos o atpicos y
2) un electrocardiograma anormal en reposo (ECG). la prueba de
esfuerzo sin o con ecocardiografa puede ser utilizado como
[IC del 95%: 0,79 a 1,46]). Alogliptina no tuvo ningn efecto sobre
el criterio de valoracin combinado de muerte cardiovascular y
hospitalizacin por insuficiencia cardaca en el anlisis post hoc
(cociente de riesgos 1,00 [IC del 95%: 0,82 a 1,21]). TECOS mostr
una diferencia no significativa en la tasa de hospitalizacin por
insuficiencia cardaca en el grupo de sitagliptina (3,1%; 1,07 por
100 personas-ao) en comparacin con el grupo placebo (3,1%;
1,09 por 100 personas-ao).
RESULTADO EMPA-REG
Estudiar la BI 10773 (Empagliflozin) Resultado Cardiovascular
prueba Evento en diabetes mellitus tipo 2 pacientes (EMPA-REG de
resultado) fue un estudio doble ciego controlado con placebo,
aleatorizado, que evalu el efecto de empagliflozin, una sal de
sodio-glucosa inhibidor del cotransportador 2 de los resultados
cardiovasculares (ictus, IM, amputacin, o coronaria, cartida o de
obstruccin arterial perifrica) en pacientes con diabetes tipo 2
con alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Los participantes
del estudio tenan una edad media de 63 aos, el 57% tena
diabetes durante ms de 10 aos, y el 70% tena antecedentes de
accidente cerebrovascular o sea MI. EMPA-REG RESULTADO mostr
que la terapia redujo el resultado agregado de infarto de
miocardio, ictus y muerte cardiovascular en un 14% (tasa absoluta
de 10,5% frente a 12,1% en el grupo placebo), debido a una
reduccin del 38% de la mortalidad cardiovascular (tasa absoluta
3,7% vs. 5,9%). Empagliflozin es el primero de los tratamientos
para la diabetes recientemente aprobados asociados con un
menor riesgo de enfermedad cardiovascular.
Ya sea empagliflozin u otro de sodio-glucosa cotransportador 2
inhibidores tendrn un efecto similar en los pacientes de bajo
riesgo con diabetes sigue siendo desconocido.
LA METFORMINA
VIGILANCIA
La necesidad de una evaluacin cuantitativa anual de excrecin de
albmina despus del diagnstico de la albuminuria, institucin de
la terapia con IECA o bloqueador del receptor de angiotensina
(ARB), y lograr el control de la presin arterial es un tema de
debate. La vigilancia permanente puede evaluar tanto la
respuesta al tratamiento y la progresin de la enfermedad y puede
ayudar en la evaluacin de la adherencia a la terapia de inhibidor
de la ECA o ARA II. Algunos sugieren que la reduccin de UACR a la
normalidad (<30 mg / g Cr) o casi normal puede mejorar la
enfermedad renal crnica y enfermedad cardiovascular pronstico
(ECV), pero este enfoque no ha sido evaluado formalmente en
ensayos prospectivos, y la evidencia demuestra la remisin
espontnea de la albuminuria en hasta a 40% de los pacientes con
diabetes de tipo 1.
LA PROGRESIN DE LA ENFERMEDAD RENAL DIABTICA
Por el contrario, los pacientes con aumento de UACR, la
disminucin de la eGFR, retinopata, el aumento de la presin
arterial, la enfermedad macrovascular, lpidos elevados y / o
concentraciones de cido rico, o una historia familiar de
enfermedad renal crnica son ms propensos a experimentar una
progresin de la enfermedad renal diabtica.
Las complicaciones de la enfermedad renal se correlacionan con el
nivel de la funcin renal. Cuando eTFG es <60 ml / min / 1,73 m2,
bloqueadores
de
los
receptores
de
mineralocorticoides
(espironolactona) en combinacin con inhibidores de la ECA o ARA
II siguen siendo un rea de gran inters y han sido exploradas en
varios estudios a corto plazo con un efecto positivo en la reduccin
de la albuminuria en la enfermedad renal diabtica. Hubo, sin
embargo, un aumento de episodios de hiperpotasemia en aquellas
en terapia dual, y se necesitan ensayos ms grandes antes de
recomendar este tipo de tratamiento.
Los diurticos, antagonistas del calcio y los bloqueadores beta
pueden utilizarse como tratamiento adicional para alcanzar los
objetivos de presin arterial en los pacientes tratados con dosis
mximas de inhibidores o ARA-II de la ECA o como terapia
alternativa en el raro individuo incapaz de tolerar los inhibidores
de la ECA y los ARA II.
LA REMISIN A UN NEFRLOGO
Considerar la derivacin a un mdico con experiencia en el
cuidado de la enfermedad renal cuando existe incertidumbre
acerca de la etiologa de la enfermedad renal (ausencia de
retinopata, proteinuria, sedimento urinario activo, o rpida
disminucin de la TFG). Otros factores desencadenantes de
referencia pueden incluir cuestiones difciles de gestin (anemia,
hiperparatiroidismo secundario, enfermedad sea metablica, la
hipertensin resistente, o trastornos electrolticos) o enfermedad
renal avanzada. El umbral de intervencin puede variar
dependiendo de la frecuencia con la que un proveedor se
encuentra con pacientes con diabetes y enfermedad renal. La
consulta con un nefrlogo cuando la etapa 4 ERC desarrolla (FGe
<30 ml / min / 1,73 m2) se ha encontrado para reducir los costes,
mejorar la calidad de la atencin, y retrasar la dilisis (27). Sin
embargo, otros especialistas y proveedores tambin deben educar
DIABETES TIPO 2
Los pacientes con diabetes tipo 2 que pueden haber tenido aos
de diabetes no diagnosticada y que tienen un riesgo significativo
de la retinopata diabtica prevalente en el momento del
diagnstico deben tener un examen de los ojos con dilatacin y
completa inicial en el momento del diagnstico.
EL EMBARAZO
El embarazo se asocia con un rpido avance de la retinopata
diabtica. Las mujeres con diabetes preexistente tipo 1 o tipo 2,
que planean quedarse embarazadas o que han quedado
embarazadas deben ser aconsejados sobre el riesgo de desarrollo
y / o progresin de la retinopata diabtica. Adems, la rpida
implementacin del control estricto de la glucemia en el entorno
de la retinopata est asociado con un empeoramiento de la
retinopata. Las mujeres que desarrollan diabetes mellitus
gestacional no requieren un examen ocular durante el embarazo y
no parecen estar en mayor riesgo de desarrollar retinopata
diabtica durante el embarazo.
TRATAMIENTO
Dos de las principales motivaciones para el cribado de la
retinopata diabtica son evitar la prdida de la visin y de
intervenir con el tratamiento cuando la prdida de la visin se
puede prevenir o revertir.
LA CIRUGA DE FOTOCOAGULACIN
Dos grandes ensayos, el Estudio de la retinopata diabtica (DRS)
en pacientes con RDP y la retinopata diabtica Estudio de
Tratamiento Temprano (ETDRS) en pacientes con edema macular,
proporcionan un mayor apoyo a los beneficios teraputicos de la
ciruga de fotocoagulacin. El DRS mostr que la ciruga
de
El
VISIN DE CONJUNTO
La diabetes es un problema de salud importante para el
envejecimiento de la poblacin; 26% de los pacientes mayores de
65 aos tienen diabetes, y este nmero se espera que crezca
rpidamente en las prximas dcadas. Las personas mayores con
diabetes tienen mayores tasas de muerte prematura, incapacidad
funcional y enfermedades coexistentes, como la hipertensin,
enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular, que aquellos
sin diabetes. Los adultos mayores con diabetes tambin tienen un
riesgo mayor que otros adultos mayores para varios sndromes
geritricos comunes, tales como la polifarmacia, el deterioro
CONDICIONES AUTOINMUNES
RECOMENDACIN
Evaluar la presencia de condiciones autoinmunes adicionales
poco despus del diagnstico y si se desarrollan sntomas. mi
Debido a la mayor frecuencia de otras enfermedades autoinmunes
en la diabetes tipo 1, la deteccin de la disfuncin de la tiroides y
la enfermedad celaca debe ser considerado. una revisin
peridica en individuos asintomticos se ha recomendado, pero la
frecuencia y el beneficio del cribado ptimo no estn claros.
ASESORAMIENTO PRECONCEPCIONAL
Todas las mujeres en edad frtil con diabetes deben ser
asesorados acerca de la importancia del control glucmico casi
normal antes de la concepcin. Los estudios observacionales
muestran un aumento del riesgo de embriopata diabtica,
especialmente anencefalia, microcefalia, cardiopata congnita, y
de regresin caudal directamente proporcional a elevaciones de
A1C durante las primeras 10 semanas de embarazo. Aunque los
estudios observacionales son confundidos por la asociacin entre
el nivel de A1C elevada periconcepcional y otras conductas de
autocuidado pobres, la cantidad y consistencia de los datos son
convincentes y apoyar la recomendacin para optimizar el control
glucmico antes de la concepcin, con A1C <6.5% (48 mmol /
mol ) asociado con el menor riesgo de anomalas congnitas.
Hay oportunidades para educar a todas las mujeres y
adolescentes en edad reproductiva con la diabetes sobre los
riesgos de embarazos no planificados y las oportunidades para
mejorar los resultados maternos y fetales con la planificacin del
embarazo. asesoramiento preconcepcional efectiva podra evitar
considerable a la salud y la carga de los costos asociados en la
descendencia. La planificacin familiar debe ser discutido, y un
mtodo anticonceptivo eficaz debe ser prescrito y utilizado, hasta
que una mujer est preparada y lista para quedar embarazada.
PRUEBA ANTES DE LA CONCEPCIN
visitas de asesoramiento preconcepcin deben hacer frente a la
rubola, reagina rpida en plasma, el virus de la hepatitis B y la
prueba del VIH, as como la prueba de Papanicolaou, cultivos
cervicales, tipo de sangre, la prescripcin de vitaminas prenatales
(con al menos 400 mg de cido flico), y asesoramiento para dejar
de fumar, si est indicado. Especfica de la diabetes debe incluir
EL ESTILO DE VIDA
Tras el diagnstico, el tratamiento comienza con la terapia mdica
de nutricin, actividad fsica y control de peso en funcin del peso
pregestacional, como se indica en el apartado de tipo
pregestacional diabetes tipo 2 ms adelante, y la monitorizacin
de la glucosa apuntando a los objetivos recomendados por el
Taller-V Conferencia Internacional sobre gestacional Diabetes
Mellitus (16):
El ayuno <95 mg / dl (5.3 mmol / L) y, o bien
Un horas postprandial <140 mg / dl (7,8 mmol / L) o
Dos horas postprandial <120 mg / dl (6,7 mmol / L)
En funcin de la poblacin, los estudios sugieren que el 70-85% de
las mujeres diagnosticadas con diabetes gestacional o bajo
CarpenterCoustan National Diabetes Data Group (NDDG) criterios
pueden controlar GDM con modificacin del estilo de vida por s
solo; se anticipa que esta proporcin aumentar el uso de la parte
baja de la Asociacin Internacional de los Grupos de Estudio de
Diabetes y Embarazo (IADPSG) (17) umbrales de diagnstico.
La terapia farmacolgica
Las mujeres con mayores grados iniciales de hiperglucemia
pueden requerir el inicio temprano de la terapia farmacolgica. El
tratamiento se ha demostrado para mejorar los resultados
perinatales en dos grandes estudios aleatorizados que se resumen
en una revisin EE.UU. Preventive Services Task Force. La insulina
es el frmaco de primera lnea recomendado para el tratamiento
de DMG en los EE.UU. individual ensayos controlados aleatorios
que apoyan la eficacia y seguridad a corto plazo de metformina
(embarazo categora B) y gliburida (embarazo categora B) para el
tratamiento de la diabetes gestacional. Sin embargo, ambos
agentes atraviesan la placenta, y los datos de seguridad a largo
plazo no estn disponibles para cualquiera de los agentes.
LAS SULFONILUREAS
Ms
recientemente,
varios
meta-anlisis
y
estudios
observacionales grandes que examinan los resultados maternos y
fetales han sugerido que las sulfonilureas, tales como gliburida,
pueden ser inferiores a la insulina y metformina debido al
aumento del riesgo de hipoglucemia neonatal y macrosoma con
esta clase.
LA METFORMINA
La metformina, que se asocia con un menor riesgo de
hipoglucemia y la ganancia potencial de menor peso, puede ser
preferible a la insulina para la salud materna si es suficiente para
controlar la hiperglucemia; Sin embargo, la metformina puede
aumentar ligeramente el riesgo de prematuridad. Ninguno de
estos estudios o meta-anlisis evalu los resultados a largo plazo
en la descendencia. Por lo tanto, los pacientes tratados con
antidiabticos orales deben ser informados de que atraviesan la
placenta y, mientras que no hay efectos adversos en el feto se ha
demostrado, estudios a largo plazo son escasas.
INSULINA
La insulina puede ser necesaria para tratar la hiperglucemia, y su
uso debe seguir las siguientes pautas. ADMINISTRACIN DE
PREGESTACIONAL DIABETES TIPO 1 Y TIPO 2 DIABETES EN EL
EMBARAZO
USO DE INSULINA
La insulina es el agente preferido para la gestin de la diabetes
tipo 1 pregestacional y la diabetes tipo 2 que no estn controlados
adecuadamente con la dieta, el ejercicio y metformina.
La fisiologa del embarazo requiere titulacin frecuente de insulina
para que coincida con las necesidades cambiantes. En el primer
LACTANCIA
A la luz de los beneficios nutricionales e inmunolgicos inmediatos
de la lactancia para el beb, todas las mujeres, incluyendo las
personas con diabetes deben ser apoyados en los intentos de
amamantar. La lactancia materna tambin puede conferir
beneficios metablicos ms largo plazo tanto para la madre y las
cras.
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
LAS PRUEBAS INICIALES
Debido a que la DMG puede representar preexistente no
diagnosticado tipo 2 o incluso la diabetes tipo 1, las mujeres con
diabetes gestacional deben hacerse la prueba para la diabetes o
prediabetes persistentes a las 6-12 semanas despus del parto
con una PTOG con 75 g utilizando criterios de no embarazo como
se describe en la seccin "Clasificacin y Diagnstico de 2
Diabetes."
SEGUIMIENTO POSPARTO
El SOG se recomienda ms de A1C en la visita posparto de 6 a 12
semanas debido A1C puede verse afectado persistentemente
(baja) por la rotacin aumentada de glbulos rojos relacionados
con el embarazo o la prdida de sangre durante el parto. Debido a
que la DMG se asocia con un mayor riesgo para la diabetes
materna, las mujeres tambin deben ser probados cada 1-3 aos
despus, si es de 6 a 12 semanas de 75 g OGTT es normal, con la
frecuencia de exmenes dependiendo de otros factores de riesgo
como los antecedentes familiares, antes del embarazo IMC, y la
necesidad de insulina o medicamentos orales para bajar la glucosa
durante el embarazo. evaluacin en curso se puede realizar con
cualquier prueba de glucemia recomendada (por ejemplo, la
CONCILIACIN DE LA MEDICACIN
Los medicamentos del paciente deben ser verificadas para
asegurarse de que no hay medicamentos crnicos fueron
detenidos y garantizar la seguridad de las nuevas recetas.
Las recetas para medicamentos nuevos o modificados deben ser
llenados y revisados con el paciente y familia en o antes de la
descarga.
COMUNICACIN DE DESCARGA ESTRUCTURADA
La informacin sobre los cambios de medicacin, pruebas y
estudios pendientes, y el seguimiento de las necesidades debe ser
precisa e inmediata comunic a los mdicos de consulta externa.
informes de alta debern ser transmitidos al mdico de cabecera
tan pronto como sea posible despus de la descarga.
El comportamiento nombramiento de mantenimiento es mayor
cuando los horarios del equipo de hospitalizacin mdico
ambulatorio de seguimiento antes de la descarga.
Se recomienda que las siguientes reas de conocimiento Se
revisarn y corregirn antes del alta hospitalaria:
Identificar el proveedor de cuidado de la salud que proporcionar
cuidado de la diabetes despus de la descarga.
Nivel de entendimiento relacionado con el diagnstico de la
diabetes, la automonitorizacin de la glucosa en la sangre, y la
explicacin de los objetivos de glucosa en la sangre en casa.
Definicin, reconocimiento, el tratamiento y la prevencin de la
hiperglucemia y la hipoglucemia.
La informacin sobre los hbitos de nutricin consistentes.
Si procede, cundo y cmo tomar los medicamentos
hipoglucemiantes, incluyendo la administracin de insulina.
Gestin de los das de enfermedad.
uso y eliminacin de las agujas y jeringas adecuada.
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