Analgesia

y Anestesia para
Trabajo de Parto

Hector J. Lacassie
lacassie@med.puc.cl

Propsito
Actualizacin sobre algunas novedades del
manejo anestsico del trabajo de parto y de
algunos conceptos no tan nuevos

ObjeBvos

Vas del dolor

Analgesia neuroaxial precoz en T de P
Deambulacin
Novedades Tcnicas
Oxitocina

Vas del Dolor

Motor
T5-T10

SensiBvo
Cuerpo y cuello
T10 a L1

Vagina, vulva y perin

S2 a S4

Asta posterior de la mdula

Lminas III-V y X

Efecto inhibido por

Lidocana

Ketorolaco it

Modelo vlido

MEDMATFE 09

Confirm un aumento
en la inervacin cervical

Embarazo aumenta la
actividad espontnea y
la excitabilidad de las
neuronas aferentes

Interesante rol entre
neuronas aferentes y
maduracin cervical!

Qu nos ha enseado el modelo?

Integracin en asta post. de la
mdula toraco-lumbar (III-IV-V y X)
Vas aferentes hipogstricas son
bras C
Exitabilidad est regulada
hormonalmente (estrgenos)
El dolor del T de P es del cuello y
segmento uterino inferior y no del
fondo uterino

Analgesia Precoz en
Trabajo de Parto

Analgesia Precoz en T de P
Cuando sea facBble, los mdicos
obstetras deben retrasar administracin
de anestesia epidural en nulparas hasta
que la dilatacin cervical alcance al
menos 4 a 5 cm.
Goetzl LM. ACOG PracBce BulleBn no.36:
Obstet Gynecol 2002;100:177-91.

MEDMATFE 09

Analgesia Precoz en T de P
Does early administration of epidural analgesia
affect obstetric outcome in nulliparous women who
are in spontaneous labor ?
Chestnut. Anesthesiology 1994; 80: 1201-8

Incidencia de Cesreas
Precoz

Tarda

10%

8%

Chestnut. Anesthesiology 1994; 80: 1201-8

MEDMATFE 08

ObjeBvo:
Determinar si la administracin de analgesia neuroaxial
precoz afecta la incidencia de partos instrumentales.

Estudio PRC no ciego.

800 pacientes nulparas en T de P espontneo o con
REM
Dilatacin < 4 cm.

Wong. NEJM 2005;352:655-65

MEDMATFE 08

Resultados:
Sin diferencias
Cesreas
Frceps

Grupo neuroaxial:
Mejor analgesia
Menor duracin del T de
P (~60 min)
Grupo I.V.:
Ms N&V
Peores scores de Apgar
neonatal
Wong. NEJM 2005;352:655-65

 ObjeBvo: Determinar si la administracin de analgesia epidural

precoz afecta la incidencia de cesreas
ObjeBvo 2ario: Frceps, duracin, saBsfaccin
Mtodos:
Estudio PRC no ciego.
450 pacientes nulparas en T de P
Grupos:
Dilatacin < 4 cm (apenas la paciente la solicitara)
Dilatacin 4-5 cm (temporizar con meperidina)

Precoz

Tarda

Valor p

2.4

4.6

<0.0001

Cesrea

13%

11%

ns

Frceps

17%

19%

ns

Duracin 1a

5.9

6.6

0.04

Satisfaccin

78%

7%

0.0001

Dilatacin

Precoz

Tarda

Valor p

Cesrea

33%

32%

0,65

Duracin

528 min

569 min

0,04

En Resumen
Analgesia precoz
No afecta el desenlace obsttrico
Puede acelerar el proceso
Sin duda que mejora la saBsfaccin
de las pacientes (y del personal)

However, more recent studies have shown that epidural analgesia

does not increase the risks of cesarean delivery"
ACOG 2006"

y disconBnuar la analgesia?
Observacin: Muchos centros disconBnan la
analgesia epidural al nal del T de P para
mejorar la capacidad de pujar y disminuir el
riesgo de partos instrumentales.

 5 estudios (462 pacientes)

Resultados:
Sin diferencias en parto instrumental
23% v/s 28%, RR 0,84, 95% IC 0,61 - 1,15

Mayor analgesia inadecuada

22% v/s 6%, RR 3,68, 95%, IC 1,99 - 6,80)

Anestesia y Deambulacin

Anestesia Epidural Caminando

Bajas dosis de A. locales
Asociacin a opiceos

Ausencia de bloqueo motor

Deambulacin

Deambulacin vs/ Reposo

Historia Natural
Bloom S. N Engl J Med 339; 76-9, 1998

Pacientes

Desenlace fetal
Cesreas

Frceps

1067 (536 vs 531)

ns
4 vs/ 6% (ns)
4 vs/ 3% (ns)

AE y Deambulacin

Vallejo M. Anesthesiology 2001; 95: 857-61

N=160 nulparas
AE con vs/ sin deambulacin
Resultados
Maternos
Obsttricos
Fetales

No acorta tiempos
No altera va de parto
No aumenta F ni CS

PRC N=61
AE/deamb (31) vs/ sin deamb (30)
Deambu >25% 1a etapa
Resultados

Maternos
Obsttricos
Fetales

Sin diferencias en dolor

No disminuye los tiempos
No aumenta ni disminuye:

Frceps
Cesreas

Let women elect!

Cochrane Database of SystemaBc Reviews 2009

Cochrane Database of SystemaBc Reviews 2009

21 estudios, 3706 pacientes

Metaanlisis evaluando posicin verBcal vs/
horizontal en 1 etapa del T de P y diferentes
desenlaces maternos y fetales

Cochrane Database of SystemaBc Reviews 2009

Resultados:
En grupo verBcal y sin anestesia:
1 etapa del T de P fue 60 min ms rpida
Solicitaron menos anestesia epidural

En pacientes con anestesia:

Sin diferencias en desenlaces (outcomes)

Globalmente: Sin diferencias en duracin de 2 etapa del T

de P, Bpo de parto ni bienestar materno-fetal.

Cochrane Database of SystemaBc Reviews 2009

Resumen:
Women should be encouraged to take up
whatever posiBon they nd most comfortable in
the rst stage of labour.
Tcnica analgsica que permita la mobilizacin:
Mejor saBsfaccin usuaria.

Novedades en la Analgesia
para el T de P

Nuevas Tcnicas

CSE

Es la CSE mejor que la AE?

 19 estudios (2658 pacientes)

Resultados:
CSE produce analgesia efecBva ms rpido
CSE produce ms prurito
Sin diferencias en: saBsfaccin, mobilizacin, Bpo de parto
o cefalea.

Nuevas Tcnicas

PCEA
CI-PCEA

Oxitocina

Oxitocina
Efecto en tero
Efecto CV:
Esxmulo en corazn: PNA
Liberacin de NO en periferia

Vasodilatacin

RP
DC

Dosis efecBva de Occitocina?

DE90 occitocina en bolo
40 embarazadas
Cesrea elecBva
A. espinal

Modelo Up & Down

 DE90: 0,35 UI
DE100: 1 UI

...y esto, importa?

 La occitocina en bolo
produce cambios ECG y
sntomas sugerentes de
isquemia miocrdica en
las embarazadas

40 embarazadas sometidas a
cesrea con A. Espinal (y 10
controles)

10 UI occitocina en bolo

Mediciones:

ECG 12 derivaciones

VCG

PAI

Sntomas

 Aument la FC
Disminuy la PA
Aument el vector espacial de
los cambios del ST

Acompaado de angor
y malestar

La oxitocina produjo sorprendentes

cambios ECG y sntomas subjetivos
tpicos de isquemia miocrdica.

 ObjeBvo: Determinar la dosis mnima efecBva

de Oxitocina para lograr tono uterino
adecuado post operacin cesrea

 M&M

75 pacientes operadas de cesrea elecBva

Anestesia espinal
Dosis de oxitocina: 0, 0,5, 1, 3 y 5 UI
Percepcin del obstetra con escala 1-10 a los 2, 3, 6 y 9 min.

Resultados:
Tono adecuado: Sin diferencias a los 2 min (73% en placebo!)
Con placebo hubo scores ms bajos a los 2 y 3 min
Hipotensin fue mayor en oxitocina 5 U vs/ placebo al minuto.

El uso ruBnario de 5 U de oxitocina en cesrea elecBva

ya no puede ser recomendado, pues se puede lograr
tono uterino adecuado con dosis menores (0,5-3 U).

Mensaje para la casa

Si usa oxitocina, use lo mnimo necesario y
en infusin...
Recomendacin:
No usar bolos (o < 3 U en bolo)
Infusin 10-20 UI en SG5% en 2 hr (0,16 u/min)

Carbetocin?

Resumen

Vas del dolor

Analgesia neuroaxial precoz en T de P
Deambulacin
Novedades Tcnicas
Oxitocina

lacassie@med.puc.cl