RED ASISTENCIAL LA LIBERTAD

CENTRO DE MEDICINA COMPLEMENTARIA

CAP III METROPOLITANO

FICHA DE VIDA COTIDIANA

Nombres Y Apellidos: __________________________________________ Edad: _______
CAS al que pertenece:__________________ Motivo de Referencia___________________
I.

Encierre en un crculo la respuesta que considere correcta:

1. Despus de recibir el tratamiento integral en el centro de medicina Complementaria,
Ud. Considera que la molestia por a que ingreso al programa.
a) Empeoro
b) Se Mantiene o se redujo menos de 30%
c) Se redujo del 30 al 59%
d) Se redujo del 60 -79%
e) Se redujo del 80 % a mas
2. Considera Ud. Que su estado fsico actualmente es:
a) Psimo
b) Malo
c) Regular
d) Bueno
e) Excelente
3. Considera Ud. Que su estado emocional es:
a) Psimo
b) Malo
c) Regular
d) Bueno
e) Excelente
4. Seale que enfermedades tiene actualmente:
a) Osteoartrosis
b) Osteoporosis
c) Hipertensin Arterial
d) Cefalea o Migraa
e) Trastornos Ansiedad y/o Depresin
f) Trastornos Digestivos
g) Diabetes
h) Otros. Seale: ______________________________________________
5. Conoce Ud. Que factores de riesgo contribuyeron a que presentara dichas
enfermedades
SI (___)

NO(___)

Seale cuales:
1)_________________________
2)_________________________
3)_________________________
4)_________________________

II.

Responda SI o No a las siguientes preguntas:

RED ASISTENCIAL LA LIBERTAD

CENTRO DE MEDICINA COMPLEMENTARIA
CAP III METROPOLITANO

SI

NO

Como al menos dos piezas de fruta cada da

Como cada da por lo menos un planto de verduras y hortalizas crudas (Ensalada)
Como regularmente cereales integrales
Uso aceites vegetales de oliva o semilla
Mantengo un horario regular en las comidas
Respiro Profundamente varias veces al da
Bebo de 4 a 8 vasos de agua al da
Evacuo una vez cada da, heces de aspecto normal
Realizo alguna actividad fsico por lo menos tres veces por semana
Realizo pases al aire libre por lo menos una vez cada quince das
Practico algn deporte todas las semanas
Duermo regularmente 7 horas
Descanso y me relajo al menos un da a la semana
Tengo buena disposicin mental
Como(pico) entre comidas
Como carne ms de 4 veces por semana
Como bombones, chocolates, dulces a diario
Como Habitualmente productos ahumados: parrillas, anticuchos.
Tengo exceso de peso
Trasnocho con mucha frecuencia
Hago horas extras continuadas en mi trabajo
Fumo Cigarrillo
Fumo ms de un paquete de cigarrillos al da
Consumo bebidas alcohlicas todas las semanas
Bebo licores(Wisky, ans ,ron Cervera entre otros)
Tomo 3 a ms tazas de caf al da
Tomo bebidas gaseosas de tres a ms veces por semana.

III.

Seale si practica alguna de las siguientes tcnicas de autocuidado, y

especifique la frecuencia con la que lo hace.
TECNICAS
Ejercicios respiratorios
Automasaje
Autorelajacin
Ejercicios posturales
ECIWO
Autoshiatzu

SI

NO

FRECUENCIA

GRACIAS POR LA SINCERIDAD DE SUS RESPUESTAS, ELLO PERMTIRA

PODERLE BRINDALES UN PROGRAMA EDUCATIVO ADECUADO!