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Barbara Sinibaldi

Sade mental infantil e ateno primria: relaes


possveis
Barbara Sinibaldi
Faculdade de Cincias e Letras de Assis - UNESP

Resumo: A falta de diretrizes polticas para instituir o cuidado de crianas na


rea da sade mental foi preenchido por instituies em sua maioria privadas
e/ou filantrpicas que durante muito tempo foram as nicas opes, gerando
um quadro de desassistncia, abandono e excluso. Apesar das transformaes
ocorridas, a Reforma Psiquitrica Brasileira precisa enfrentar muitos problemas
e desafios, dentre eles o de implementar polticas e prticas capazes de
assegurar os direitos bsicos de cidadania de toda a populao infantil
brasileira, uma vez que a promulgao de textos legais no operam por si as
mudanas necessrias. O objetivo do presente estudo problematizar como tem
sido construda a relao entre os servios de Ateno Primria e os cuidados
dispensados a infncia no Brasil. Busca-se com essa pesquisa, apoiar
consolidao dos cuidados a sade mental infantil em servios de Ateno
Primria no paradigma da Ateno Psicossocial.
Palavras Chaves: Ateno Primria; Sade Mental; Infncia.

Infant mental health and primary attention : possible relations


Abstract: The lack of political guidelines for establishing child care in mental
health was fulfilled by institutions mostly private and/or charitable which have
been the only options for a long time, creating a framework of lack of
assistance, neglect and exclusion. Despite the transformations, the Brazilian
Psychiatric Reform needs to face many problems and challenges, among them
to implement policies and practices to ensure the basic rights of all Brazilian
children, since the promulgation of legal texts do not operate themselves the
necessary changes. The aim of this study is to discuss how the relationship
between the services of Primary Attention and the care provided to children in
Brazil has been built. We seek, with this research, to support the consolidation
of child's mental health care services in Primary Attention in the paradigm of
Psychosocial Attention.
Keywords: Primary Attention; Mental Health; Childhood.

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Sade mental infantil e ateno primria: relaes possveis

Introduo
O perodo da infncia considerado como determinante na vida de qualquer
indivduo e tudo o que acontece nela adquire papel fundamental na formao do futuro
adulto, pois marcada por importante desenvolvimento fsico, intelectual e emocional.
Nesse trabalho utilizamos o conceito de infncia como um perodo do desenvolvimento
humano, no qual envolve seus aspectos fsicos, intelectuais e subjetivos da criana at
os 12 anos. Entretanto, necessrio ressaltar que o homem um ser social e como tal a
infncia precisa ser compreendida como um fenmeno social e dialtico construdo em
conseqncia de uma prtica social, em um tempo histrico (Boarini & Borges, 1998).
Para alguns autores, como ries (1978) e Postman (1999), a atual representao
da infncia, como estrutura social e condio psicolgica, fruto de uma inveno
histrica e social e por essa razo pode vir a assumir outro estatuto ou desaparecer. Essa
representao da infncia surge no sculo XVI, junto com os ideais da burguesia e a
ascenso do capitalismo.
No Brasil a partir do sculo XIX que o conceito de infncia adquire novos
significados e uma dimenso social, a criana deixa de ser objeto de interesse,
preocupao e ao no mbito privado da famlia e da igreja para tornar-se uma questo
de cunho social, de competncia administrativa do Estado. Com o advento da
Repblica, o Brasil passa a buscar uma identidade nacional, na tentativa de fundar uma
nao. Investir na infncia passou a significar civilizar o pas. Cuidar da criana e
vigiar sua formao moral era salvar a nao (Rizzini, 2008).
Segundo ainda a autora naquela poca surge um aparato mdico-jurdicoassistencial que tem como funo: preveno, educao, recuperao e represso. A
criana torna-se o centro de uma ao disciplinar, tendo em vista o seu papel como
chave para o futuro. A aliana firmada entre justia e assistncia, torna-se
politicamente vivel ao servir de funo regulatria de enquadrar os indivduos, desde a
infncia, disciplina e ao trabalho. Uma nao que precisava ser saneada e civilizada.
Assim no incio do sculo XX, como abordaremos posteriormente, com a
propagao da importncia da assistncia a crianas e adolescentes, gerado por questes
demogrficas e pela sade das populaes, engendrou-se um conjunto de medidas
assistenciais. A criana passou a ser vista como o futuro homem higienizado, sendo
fundamental o incio de um trabalho educativo, cabendo higiene mental o papel de
orientao cientfica das famlias.
Essa tendncia institucionalizao da infncia permanece ainda no sculo XX.
Segundo o documento do Ministrio da Sade, intitulado Caminhos para uma Poltica
de Sade Mental Infanto-juvenil, publicado em 2005, vrios estudos demonstram as
graves consequncias da institucionalizao prolongada para o desenvolvimento
psicolgico, afetivo e cognitivo de crianas e adolescentes. No entanto ainda se mantm
o imaginrio de que a institucionalizao protege as crianas das ms influncias do seu
meio. (Brasil, 2005).
Apenas no final da dcada de 1980, como resultado de um amplo processo de
debate por toda a sociedade brasileira, houve a promulgao da Carta Constitucional de
1988, marco da democracia e dos direitos de cidadania, incluindo os da criana e do
adolescente.

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A partir desse momento emerge a necessidade de criar polticas e aes de


cuidado especficas para essa populao que at ento tinham os modelos de ateno
dos adultos adaptados para eles, sem a elaborao de aes de cuidados especificas de
acordo com suas prprias demandas.
Atualmente, um dos maiores desafios para a Sade Mental a construo de uma
poltica voltada para a populao de crianas e adolescentes que considere suas
peculiaridades e necessidades e que siga os princpios estabelecidos pelo SUS. A
necessidade de constituio de uma rede ampliada de ateno em Sade Mental para a
criana e o adolescente, pautada na intersetorialidade e co-responsabilidade de todos
atores envolvidos na situao.
Assim, faz-se necessrio problematizar os cuidados dispensados historicamente
populao infanto-juvenil no Brasil, pois essa cultura de institucionalizao do cuidado
dispensado na rea da Sade Mental ainda est presente nesse campo. Desse modo, o
presente trabalho objetiva fazer uma problematizao acerca das polticas e aes
desenvolvidas para essa demanda, em especial na Ateno Primria de Sade (APS),
buscando encontrar propostas que rompa com a lgica da medicina biolgica que cada
vez mais patologiza e medicaliza a infncia.
Ateno Primria Sade no Brasil
A Ateno Primria Sade tem se sido foco das discusses em sade em todo o
mundo. Vrias Conferncias e Relatrios internacionais1 tm apontado o investimento
na Ateno Primria como a forma mais eficaz na produo de um sistema de sade
resolutivo (Buss, 2000).
A Conferncia Internacional em Alma-Ata (1978), promovida pela Organizao
Mundial de Sade (OMS) e o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF),
declarou que a APS fundamental assistncia sanitria. Isto porque a APS coloca a
assistncia em sade ao alcance de todos os indivduos e famlias da comunidade, com
sua plena participao e a um custo que a comunidade e o pas possam suportar. A APS,
uma vez que constitui o ncleo do sistema nacional de sade, faz parte do conjunto do
desenvolvimento econmico e social da comunidade.
A Conferncia de Alma-Ata afirmou tambm que a APS chave para alcanar em
todo o mundo um nvel aceitvel de sade que fizesse parte do desenvolvimento social e
se inspirasse em um esprito de justia. A meta foi proposta para o ano 2000. A
Declarao de Alma-Ata definiu ainda que a APS devesse se orientar de acordo com os
principais problemas sanitrios da comunidade e prestar ateno preventiva, curativa, de
reabilitao e de promoo de sade. Portanto, a APS no se restringiria a um programa
especfico ou prestao de servios por meio de pacotes bsicos. Deveria estar
interligado com os outros nveis de ateno (Andrade, Barreto & Bezerra, 2009).

Entre as vrias Conferncias entre elas, a I Conferncia Internacional de Sade, Alma-Ata, em 1978; 1
Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade Otawa, Canad, em 1986; Conferncia de
Adelaide, Austrlia, 1988; Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade e Equidade em Bogot,
Colmbia, 1992; 4 Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade: Jakarta, Indonsia; V
Conferncia do Mxico, 2000.

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Sade mental infantil e ateno primria: relaes possveis

A denominao Ateno Primria de Sade2 vem sendo empregada para


modelos distintos de organizao e oferta de servios de sade em vrios pases ao redor
do mundo.
De acordo com o Ministrio da Sade, a Ateno Bsica:
[...] caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e
coletivo, que abrange a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o
diagnstico, o tratamento, a reabilitao, a reduo de danos e a manuteno da sade
com o objetivo de desenvolver uma ateno integral que impacte na situao de sade e
autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de sade das coletividades.
(Brasil, 2012, p.19).

Sendo assim, APS se constitui como a porta de entrada preferencial do SUS e


tambm para as aes em Sade Mental. Ao ser considerada a organizadora dos demais
pontos contnuos de ateno, a APS imprime o carter de estratgia, podendo ser capaz
de resolver em torno de 90% dos problemas de sade dos usurios. (Mendes, 2001).
No entanto, no isso que acontece no pas. No cotidiano dos servios muitos
profissionais ainda trabalham pautados no Modelo mdico especializado, voltado s
doenas e a cura, tentando responder as situaes agudas, fragmentada, individual.
Um importante dispositivo para a superao do modelo mdico especializado a
Estratgia de Sade da Famlia que se prope justamente a reorganizar o modelo de
sade vigente.
Estratgia de Sade da Famlia: Redirecionando o modelo em sade
A Sade da Famlia se difere da sade familiar, no se reduz a simplesmente
desenhar um sistema de adscrio de famlias a uma equipe mdica que, prxima e
humanizadamente, atende-las na mesma lgica especialista. Ao contrrio, sem negar as
famlias ateno mdica de boa qualidade, a sade da famlia deveria funcionar sob os
ditames da prtica sanitria de vigilncia sade e, portanto, estaria referida pela sade
e no exclusivamente pela medicina.
O dilema de superar a etapa da expanso quantitativa de acesso ESF e passar por
uma discusso mais formuladora da consolidao da qualidade das aes do programa e
sua respectiva integrao com o restante da rede do SUS marcam o cerne das discusses
tericas atuais. Essas discusses se traduzem como desafios pragmticos para os
gestores de sade, sobretudo no nvel municipal.
A Estratgia Sade da Famlia foi criada inicialmente, em 1994, sendo
denominado naquela ocasio de Programa de Sade da Famlia PSF. Nasceu da
necessidade de se romper com o modelo assistencial em sade, hegemnico no Brasil,
caracterizado por oferecer ateno curativa, medicalizante, verticalizada, individualista,
centrada no mdico e de pouca resolutividade em termos dos problemas dos usurios do
sistema. Desde sua criao foi visto como dispositivo essencial na reorganizao da
2

No documentos oficiais do Ministrio da Sade (MS) a APS aparece denominada de Ateno Bsica.
Nesse trabalho quando nos referirmos aos documentos do MS respeitaremos tal denominao.

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ateno bsica sade e na reorientao do modelo assistencial, considerado estratgico


tanto para a universalizao do atendimento a sade, como para implementar os
preceitos da reforma sanitria brasileira. Assim, em 2004, o Programa de Sade da
Famlia torna-se a Estratgia de Sade da Famlia (Camargo-Borges & Cardoso, 2005).
Em 2006 lanada a Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) o que objetiva
revitalizar a Ateno Bsica sade no Brasil calcada na atuao da Estratgia de Sade
da Famlia (ESF). Esse evento teve como participantes segmentos de setores
acadmicos, trabalhadores do SUS, profissionais da sade, usurios e entidades da
sociedade civil organizada.
No ano de 2011 o Ministrio da Sade aprova a Portaria n 2.488 que estabelece a
reviso de diretrizes e normas para a organizao da ateno bsica, para a Estratgia
Sade da Famlia (ESF) e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e
revoga a Portaria n 648 de 2006 (Brasil, 2012, p.13).
A Estratgia da Sade da Famlia (ESF) configura-se como principal modalidade
de atuao da ateno bsica. Seus princpios so: atuao no territrio atravs do
diagnstico situacional, enfrentamento dos problemas de sade de maneira pactuada
com a comunidade, buscando o cuidado dos indivduos e das famlias ao longo do
tempo; buscar a integrao com instituies e organizaes sociais e ser espao de
construo da cidadania.
na Ateno Primria que deveriam chegar todos os tipos de queixa referentes
Sade Mental Infantil. Desta forma, acentua-se a importncia do conhecimento e da
ateno que os profissionais dos servios pblicos de sade do s queixas e sintomas
de Sade Mental. A escuta cuidadosa das queixas pode possibilitar uma interveno
efetiva por parte da equipe local. Por outro lado, um encaminhamento adequado das
crianas com problemas mentais para servios especializados pode permitir interveno
teraputica precisa e oportuna. (Brasil, 2005).
De acordo com a pesquisa realizada por Boarini e Borges (1998) a maioria dos
casos atendidos nos servios de sade mental da rede pblica se refere aos problemas de
aprendizagem ou escolares, questes estas que no necessariamente necessitam de
intervenes especificas de um profissional de sade mental. Para as autoras, esse dado
pode sugerir que
[...] alm de no existir suficiente oferta de servios para atender quelas crianas
que, provavelmente, necessitam de atendimento especializado em sade mental, a maior
parte do tempo do profissional absorvida em atendimentos, muitas vezes,
dispensveis. (Boarini; Borges, 1998, p.85).

Ateno em sade mental na ateno bsica est distante de ser alcanada, bem
como parece que so poucas as diretrizes e polticas voltadas para essa temtica, como
abordaremos a seguir.

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Sade mental infantil e ateno primria: relaes possveis

Sade Mental e Infncia


As polticas de sade esto relacionadas, historicamente, com os processos de
urbanizao e industrializao. no sculo XIX, como j citamos anteriormente, com
as grandes aglomeraes populacionais, que nascem medidas de cunho higienista
buscando mudar hbitos alimentares, de moradia, vestimentas que eram, at ento, os
principais responsveis pelos altos ndices de mortalidade da populao, notadamente
da populao infantil.
As leis de proteo infncia, desenvolvidas nas primeiras dcadas do sculo XX
no Brasil, tambm faziam parte da estratgia de educar o povo e sanear a sociedade. As
leis visavam prevenir a desordem, medida que ofereciam suporte s famlias nos casos
em que no conseguissem conter os filhos insubordinados. Esses poderiam ser
entregues tutela do Estado, caso se julgasse necessrio, sobretudo quando a pobreza
deixava de ser digna e a famlia era definida como sendo contaminada pela
imoralidade (Rizzini, 2008).
Essa apropriao pelo Estado da infncia no Brasil gera um quadro de
institucionalizao dessas crianas e adolescentes que influenciam o imaginrio social
at os dias de hoje.
A Sade Mental Infantil no Brasil, enquanto campo de interveno, cuidados e
estudos sobre a criana, no teve nada estruturado ou sistematizado at o sculo XIX,
quando surgiram as primeiras teses em psicologia e em psiquiatria, especialmente a
partir da criao do primeiro hospital psiquitrico brasileiro o Hospcio D. Pedro II, em
1852 (Ribeiro, 2006)
No inicio do sculo XX, o movimento higienista3 teve significativa influncia na
psiquiatria infantil brasileira, pois, mesmo no voltando seu olhar para a patologia
mental propriamente dita, lanou bases para uma medicina que se preocupava com a
criana e seu desenvolvimento.
As crianas consideradas normais eram institucionalizadas atravs das escolas e
internatos. J as crianas tidas como insanas, eram internadas nos manicmios dividindo
espao com os adultos, pois no havia estudos ou instituies especificas voltadas s
crianas nesse perodo. Dessa maneira, os primeiros estudiosos dos problemas infantis
focaram suas investigaes nas desordens evidentes buscando remedi-las, investindose no aperfeioamento da assistncia pblica em ambientes fechados, visando aos
delinquentes, aos retardados e s crianas abandonadas e maltratadas.
Naquela poca, o saber mdico deslocou sua interveno tambm para a
preveno de doenas, aumentando seu papel na sociedade, bem como sua importncia
como apoio tcnico-cientfico ao exerccio de poder do Estado, A legitimao da
psiquiatria como uma das instncias reguladoras do espao social, extrapolou os limites

No incio do sculo XX, iniciou no Brasil o Movimento de Higiene Mental. Esse movimento,
consolidado em 1923 com a criao da Liga Brasileira de Higiene Mental (LBHM), foi um
desdobramento do movimento higienista brasileiro. Ele voltado para proteo da sade psquica dos
indivduos e compartilha da concepo de que era preciso, alm de aes curativas, realizar um trabalho
preventivo e coletivo com a populao. Tais aes coletivas seriam voltadas para o comrcio, a indstria,
a educao, a justia, a imigrao e, especialmente, para a famlia (Moura & Boarini, 2012).

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do asilo clssico, construindo um saber psiquitrico preventivo ao qual se vincula o


surgimento da psiquiatria infantil.
No Brasil, fato recente o reconhecimento, pelas instncias governamentais, de
que a Sade Mental de crianas e jovens uma questo de sade pblica e deve integrar
o conjunto de aes do Sistema nico de Sade (SUS). Historicamente, as aes
relacionadas Sade Mental da infncia e adolescncia foram, no pas, delegadas aos
setores educacional e de assistncia social, com quase ausncia de proposies pela rea
da Sade Mental (Couto, Duarte & Delgado 2008).
Atualmente, o nmero de especialidades que se ocupam do desenvolvimento
infantil muito grande, a neurologia, a psicologia, a psicanlise, a psicopedagogia, a
psicomotricidade, a fonoaudiologia, entre outras tem gerado uma assistncia criana
fragmentada, mdica e patologizante.
Com a influncia das neurocincias temos um aumento cada vez maior da
patologizao infantil tendo o Transtorno do Dficit de Ateno e Hiperatividade
(TDAH), caracterizado pelos neurologistas por uma disfuno cerebral, um significativo
representante. Podemos verificar que a prpria escola e o professor passam a
diagnosticar o aluno, tendo cada vez mais presente, parmetros de normalidade
divulgados na mdia: jornais, revistas, televiso, programas de rdios, sites, etc. Assim,
a prpria escola classifica e encaminha a criana para a neurologia ou psiquiatria.
Portanto, faz necessrio mudarmos a concepo vigente sobre a infncia que predomina
atualmente, pautado tambm na biologizao da vida.
O conceito Biologizao da Vida se relaciona com outros elaborados a partir da
emergncia da medicina como saber tcnico cientifico voltada para a disciplinarizao
da fora de trabalho, higienizao dos espaos e controle das relaes sociais, como
medicalizao do social e biopoder (Bastos, 2013).
Entendemos por medicalizao a expanso da ao da medicina para problemas
de ordem espiritual e moral ou legal e criminal (Zola, como citado em Bastos, 2013),
Ilich (1975) utilizou-se desse mesmo termo para conceituar a utilizao de termos
mdicos para compreender problemas sociais por intermdio da busca de sua origem
biolgica. Finalmente Foucault (1988) definiu que a biopoltica age na espcie. Ela se
preocupa em cuidar de todo o processo de vida desde o nascimento at a morte, enfim
com a sade da populao. A biopoltica cria tcnicas de gesto da vida, nas quais o
biolgico o centro das discusses polticas, com o objetivo de modific-la, transformla, aperfeio-la para melhor manej-la. Para Foucault (1988), a valorizao e o
investimento sobre o corpo vivo, bem como a gesto distributiva de suas foras foram
indispensveis para o desenvolvimento do capitalismo.
Na infncia esse processo de biologizao ou medicalizao ocorre na educao,
por intermdio, principalmente do diagnostico do Transtorno de Distrbio de Ateno e
Hiperatividade (TDAH).
Esse fenmeno da medicalizao do social to em evidncia no mundo
contemporneo no deixa escapar a populao infanto-juvenil. Podemos observar um
aumento cada vez maior de consumo de psicotrpicos pela infncia, principalmente nas
crianas em idade escolar.
Se de um lado observamos o avano do processo da biologizao da vida, e em
especial da infncia. De outro lado, a atual Poltica Nacional de Sade Mental tem

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definido diretrizes importantes para a assistncia criana e adolescente. Entre essas


diretrizes destacam-se duas: a implantao pelo SUS de novos servios de sade mental
para crianas e adolescentes, os Centros de Ateno Psicossocial Infanto-Juvenil
(CAPSi) e a construo de estratgias para articulao intersetorial da sade mental com
setores historicamente envolvidos na assistncia infncia e adolescncia: sade geral,
educao, assistncia social, justia e direitos, com vistas integralidade do cuidado.
A sade geral, particularmente a ateno bsica, a educao e a assistncia social
so consideradas programas estratgicos para acesso de crianas e adolescentes ao
cuidado em Sade Mental, dentre outros fatores, porque so mais acessveis populao
e tendem a gerar menos estigma tanto para os usurios quanto para suas famlias. A
noo que embasa a montagem de recursos a de uma rede pblica ampliada de ateno
Sade Mental infantil e juvenil. Nessa rede devem estar articulados servios de
diferentes setores, com graus diferenciados de complexidade e nveis distintos de
interveno, capazes de responder pelas diferentes problemticas envolvidas na Sade
Mental de crianas e jovens (Couto et al., 2008).
Ateno Psicossocial, Ateno Primria e a infncia
O Movimento da Reforma Psiquitrica Brasileira se inicia a partir da dcada de
1970 durante a ditadura militar, quando movimentos sociais lutam pela
redemocratizao do pas e reivindicam direitos sociais. Seus atores vm questionar o
modelo hospitalocntrico de assistncia, onde prevaleciam as prticas mdicas curativoindividualizadas e especializadas. O Movimento considerava esse modelo de assistncia
ineficaz, pois gerava excluso social e sequestrava a cidadania das pessoas com
sofrimento psquico, violando os direitos humanos. O Movimento dos Trabalhadores
em Sade Mental (MTSM) foi um importante ator no processo da Reforma Psiquitrica,
criticava o manicmio e reivindicava melhores condies de assistncia s pessoas com
sofrimento psquico e a humanizao dos servios de sade (Amarante, 2009).
Na dcada de 1980 com a realizao da VIII Conferencia Nacional de Sade
(1986), da I Conferncia Nacional de Sade Mental (1987) e do II Congresso Nacional
dos Trabalhadores de Sade Mental (1987) e a criao do Sistema Unificado e
Descentralizado de Sade (SUDS) em 1987, surgem condies favorveis s
transformaes na assistncia sade no pas. No se trata mais de melhorar as
estruturas existentes, mas de criar novos dispositivos e estratgias de cuidado (Yasui,
1999; Luzio, 2003).
Nessa perspectiva, o Movimento da Reforma Psiquitrica trouxe significativos
avanos para o cuidado dos usurios dos servios de sade mental. As Conferencias
nacionais de Sade Mental, cada uma a seu modo, tambm apontaram a necessidade de
se definir aes poltico-assistenciais para que um novo tempo se instaurasse no que diz
respeito ao cuidado e tratamento da populao infanto-juvenil. Mas apenas no
Relatrio Final da IV Conferncia Nacional de Sade Mental Intersetorial (2010) que
aparecem diretrizes especficas para a demanda infanto-juvenil.
O relatrio da referida Conferencia destaca a importncia do desenvolvimento de
aes intersetoriais, transdisciplinares, de assistncia e de promoo de Sade Mental
nos trs nveis de ateno. Aponta tambm que as exigncias colocadas no processo de
consolidao da poltica de Sade Mental infanto-juvenil implicam a construo de

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redes que respondam no apenas aos desafios presentes nos grandes centros urbanos,
mas tambm aqueles existentes em municpios de pequeno porte populacional.
Assim, comea a emergir um novo modelo assistencial em Sade Mental guiado
por pressupostos como a incluso social e a emancipao das pessoas com sofrimento
psquico, atravs do processo de desativao dos hospitais psiquitricos e da criao de
uma rede substitutiva de cuidados, territorializada e integrada. Sendo fundamental que
essa rede seja pautada na intersetorialidade e na co-responsabilidade.
A promulgao da Carta Constitucional de 1988 afirmou a condio de cidad de
crianas e adolescentes, a Lei n 8069 de 1990, conhecida como Estatuto da Criana e
Adolescente assegurou seus direitos. Nos ltimos anos houve avanos na consolidao
de um novo desenho da Poltica Nacional de Sade Mental, outras portarias foram
publicadas e ajudaram os municpios a organizarem seus servios e aes de sade
mental no mbito do Sistema nico de Sade (SUS) (Brasil, 2001). Como a Portaria
336/02 em que define o CAPS como servio ambulatorial de ateno diria que deve
funcionar segundo a lgica do territrio e independente de qualquer estrutura hospitalar,
contempla a criao do Centro de Ateno Psicossocial infantil (CAPSi), mas foi em
2004, que se criou o Frum Nacional de Sade Mental Infanto-juvenil constitudo pela
Portaria GM n 1.608, de 3.8.2004, para debater e deliberar sobre a questo da
institucionalizao de crianas e adolescentes, particularmente daquelas portadoras de
transtornos psquicos (Brasil, 2005).
Atualmente podemos observar a ampliao da rede de ateno, com servios
abertos e aes territoriais, diminuio dos leitos psiquitricos, reduo da excluso
social e a tentativa de criar uma cultura contra os manicmios. Apesar das
transformaes ocorridas, a Reforma Psiquitrica brasileira precisa enfrentar muitos
problemas e desafios, dentre eles o de implementar polticas e prticas capazes de
assegurar os direitos bsicos de cidadania de toda a populao infantil brasileira, uma
vez que a promulgao de textos legais no operam por si as mudanas necessrias.
Os CAPSi, servios pblicos de base territorial voltados para a ateno intensiva,
embora tenha entre suas prioridades de ao os projetos de desospitalizao e
desinstitucionalizao, ainda so insuficientes em nmero para atender a demanda de
uma clientela mais grave que no recebe um atendimento resolutivo na modalidade
ambulatorial. Esses servios esto localizados em municpios de mdio e grande porte.
Os municpios de pequeno porte contam com uma rede de sade composta por servios
de Ateno Primria e, em alguns casos possuem o Ambulatrio de Sade Mental como
nico servio especializado, que muitas vezes no contm programas especficos para a
demanda infantil.
Dessa maneira, a ESF representa o primeiro contato da populao com o servio
de sade. Como tal, uma estratgia para reorientao dos sistemas de sade,
auxiliando a operacionalizao dos princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade e
organizando o sistema numa rede articulada com os outros nveis de ao. A Estratgia
de Sade da Famlia se destaca entre as estratgias de sade por ser uma tentativa de
transformar as prticas em ateno sade e o trabalho dos profissionais que nele
atuam. uma estratgia inerente ateno primria que tem por objetivo focalizar o
individuo como um sujeito integrado famlia e a comunidade, alm de centrar a
ateno na promoo de sade e dar nfase integralidade das aes.

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Sade mental infantil e ateno primria: relaes possveis

De acordo com a atual Poltica Nacional de Sade Mental, as aes de sade


mental devem ser desenvolvidas em articulao com a Ateno Bsica pela
convergncia de princpios entre elas. Mas, para que a sade mental seja concretizada
na Ateno Bsica, preciso que os princpios do SUS se tornem prticas cotidianas.
Nesse sentido, aes que envolvam conceitos como acolhimento e vnculo, atuao em
equipe e no territrio, integralidade do cuidado e responsabilizao pelas aes, trabalho
em rede, desinstitucionalizao e reabilitao psicossocial, so condies sine qua non
para a construo de cuidados comuns entre estas polticas. (Borges, 2012).
Uma relao harmnica e profcua entre as aes de sade mental e Ateno
Primria se faz essencial para avanarmos nas propostas da Reforma Sanitria e da
Reforma Psiquitrica no Brasil. Atualmente j podemos analisar quais tm sido os
avanos e desafios nesta relao.
Desde os anos setenta do sculo XX acompanhando a trajetria da reforma
sanitria, o processo da reforma psiquitrica vem alterando conceitos e prticas na
ateno aos transtornos mentais no pas. O foco fundamental deste movimento a
desinstitucionalizao, sendo sua luta principal a reduo do nmero de leitos nos
manicmios e a implementao de ampla rede comunitria de servios substitutivos.
Este direcionamento da reforma psiquitrica para o cuidado dos pacientes com
transtornos severos e persistentes e para a implantao de Centros de Ateno
Psicossocial (CAPS) deixou em segundo plano a assistncia aos transtornos mentais
menos graves e mais prevalentes.
Essas medidas tentam diminuir a defasagem na formao dos profissionais da
Ateno Primria que no so preparados para atender a demanda de Sade Mental e,
por isso, na maioria das vezes no vem as questes de Sade Mental como parte
integrante do seu trabalho. Essa situao est relacionada tambm com a lgica dos
especialismos que durante muito tempo creditou aos profissionais como os psiclogos e
psiquiatras o saber para lidar com as questes de Sade Mental:
A integrao do PSF [ESF] com as polticas de Sade Mental, por sua vez,
implica tambm transformaes profundas nas prticas de sade institucionalizadas. A
lgica dos especialismos, ainda muito arraigada cultura mdico-hospitalocntrica,
encontrada entre os tcnicos e mesmo entre a populao usuria, dificulta a
implementao de novas formas de cuidado. Tal lgica pressupe relaes
hierarquizadas de saberes e poderes entre os diferentes membros da equipe e desta com
os usurios. Isso quer dizer que preciso pr em curso alteraes na forma de
organizao dos servios, pautadas por mudanas nos saberes institudos que delimitam
quem competente e quem tem autoridade para lidar com a loucura. Tal perspectiva
conduz inevitavelmente a uma discusso a respeito do carter ideolgico do mandato
social das profisses envolvidas no campo da sade e da vaidade que atravessa o
mundo psi, que sedimenta a sade mental como espao privativo dos profissionais
que nele atuam. (DIMENSTEIN ET AL, 2005, p.26-27).

Portanto, faz-se necessrio investirmos tanto na formao dos profissionais da


Ateno Primria, quanto na mudana de ideologias e prticas ligadas lgica dos
especialismos para que de fato possamos desenvolver aes integrais de cuidado.

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Barbara Sinibaldi

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Recebido: 10 de maio de 2013.


Aprovado: 19 de novembro de 2013.

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