Case Based Discussion

GASTROENTERITIS
Disusun oleh:
Rinaldy Alexander - 1015051
Pembimbing:
dr. Christianus W H, MSi, Med., SpA

SMF/BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA
RUMAH SAKIT IMMANUEL
BANDUNG
2016

I. IDENTITAS PASIEN
Penderita
Nama pasien

: An. F

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 01 tahun

Kiriman dari

: IGD

Diagnosis masuk

: Gastroenteritis

Diagnosis utama

: Gastroenteritis

Diagnosis tambahan : Tanggal dirawat

: 25/08/2016 28/08/2016

Tanggal diperiksa

: 25/08/2016

No RM

: 01.262.618

II. ANAMNESIS
Heteroanamnesis diberikan oleh ibu pasien pada tanggal 25 September 2016.
Keluhan utama : Muntah

Pasien adalah anak laki-laki berusia 1 tahun, datang ke IGD RS Immanuel

dengan keluhan Muntah sejak 1 hari yang lalu.

Muntah dikeluhkan sebanyak 10x dalam sehari, berisi makanan dan

cairan.Tidak ada lendir maupun darah. Orang tua

mengatakan bahwa

penderita muntah setiap kali diberi makanan dan susu. Sebelum muntah, orang
tua pasien mengaku penderita diberikan nasi dan telur.

Sekarang penderita juga memiliki keluhan mencret, sudah 6x, menyemprot,

cair, berwarna kuning, bau jadi lebih menyengat, tidak disertai lendir ataupun
darah.

Penderita jadi lebih rewel, lemas, mata terlihat cekung dan nampak kehausan
namun selalu muntah setiap minum.

Orang tua menyangkal adanya demam, batuk pilek, sesak nafas, kejang.

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.
Usaha berobat : belum berobat
Alergi : Tidak ada alergi makanan dan obat
Riwayat kehamilan dan persalinan :
Pasien adalah anak 1 dari 1 bersaudara.
Lahir aterm, persalinan spontan ditolong oleh dokter kandungan
Berat badan lahir : 3100 gram, panjang badan lahir : 48 cm
Tumbuh kembang anak :
Berbalik

: 3 bulan

Berbicara

: - bulan

Duduk

: 6 bulan

Membaca

: - bulan

Berdiri

: 9 bulan

Menulis

: - bulan

Berjalan

: 12 bulan

Imunisasi

Dasar

Ulangan

Anjuran

e
n
i
s
B

C
G
D
P
T
P
o

B
M
R
H

A
C
a

r
a
i
r

C
a
m
p
a
k

e
p

li

 Makanan
o ASI sejak lahir sampai usia 1 tahun.
o MPASI sejak usia 6 bulan.
o Minum susu formula sejak umur 6 bulan.

Penyakit Dahulu
Diar
e

Pneu

mon

Asm
a

Dift

ia
Teta

Keja

eri
Cam

nus
Ginj

ng
Batu

pak

Batu

pilek
Tifu

al

Hep

atitis

TBC

k
rejan
Caca
r air
Lain
nya

peru
t

Riwayat Penyakit Keluarga

Asma
Penyak

Ginjal
Kencin

it darah
TBC

g manis
Lainny

III. PEMERIKSAAN FISIK

Hasil Pemeriksaan Fisik di IGD tanggal 25 September pkl 11.00, 2016 :
Keadaan Umum

Kesan sakit : Sedang

Tanda-tanda Vital
Nadi

: 118 x/menit, regular, equal, isi cukup

Suhu tubuh

: 36,5C (aricular)

Pernapasan

: 38 x/menit, tipe abdominothoracal

Pengukuran
Umur

: 01 tahun

Berat badan

: 8,5 kg

Tinggi badan : 70 cm
Z-score

LK

: 44 cm

Pemeriksaan Sistematik
Kulit

: turgor baik, petekie ekstremitas atas -/-, dan ekstremitas

bawah -/-, ruam (-) di kaki dan tangan

KGB

: tidak teraba membesar

Rambut

: tidak ada kelainan

Kepala

Mata

: ubun-ubun tidak cekung

: palpebra cekung, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik

-/-, air mata +/+ reflex cahaya +/+

Hidung

: PCH -/-, sekret hidung -/-

Telinga

: sekret -/-

Tenggorokan

: faring hiperemis -, tonsil T1/T1

Mulut

: mukosa mulut kering

Leher

: KGB tidak teraba, trakea sentral

Thorax

Dinding thorax / paru

Inspeksi

: Bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan, retraksi (-),

Palpasi

: pergerakan simetris kanan = kiri, ICS tidak melebar

Perkusi

: sonor, kiri = kanan

Auskultasi

: VBS +/+, Ronki -/-, Wh -/-

Jantung

Inspeksi

: iktus kordis tidak terlihat,

Palpasi

: iktus kordis teraba di ICS

IV, 1cm medial linea

midclavicularis kiri, kuat angkat

Perkusi

: batas jantung sulit dinilai.

Auskultasi

: bunyi jantung murni, reguler, murmur (-)

Abdomen :
Inspeksi

: datar

Auskultasi

: bising usus (+)

Palpasi

: soepel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar teraba 1 cm

bac, 1cm bpx, lien tidak teraba membesar

Perkusi

: timpani, shifting dullness (-)

Genital

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Anus dan Rektum

: tidak diperiksa

Ekstremitas :
Akral dingin (-)
CRT < 2 detik

HASIL LAB IGD

Hb : 10,6

Ht : 35

Leukosit : 11,760

Trombosit : 491.000

Eritrosit : 6 juta

MCV/MCH/MCHC : 61/81/29

Diff count : 0,7/0,9/0,6/36,7/54,9/68

PENATALAKSANAAN AWAL IGD tanggal 28 September 2016

Loading Ringer Laktat 85cc/ 60 menit sampe 3 jam

lanjutkan 850 cc/24jam

ondancentron 0,8 mg i.v

lab paket B

IV.RESUME
HETEROANAMNESIS (diberikan oleh ibu pasien)

Keluhan utama : Muntah

Muntah sejak

1 hari yang lalu 10x dalam sehari, berisi makanan dan

cairan.Tidak ada lendir maupun darah.

mencret, sudah 6x, menyemprot, cair, berwarna kuning, bau jadi lebih
menyengat, tidak disertai lendir ataupun darah.

Penderita jadi lebih rewel, lemas, mata terlihat cekung dan nampak kehausan
namun selalu muntah setiap minum.

Orang tua menyangkal adanya demam, batuk pilek, sesak nafas, kejang.

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.
Usaha berobat : belum berobat

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran :

Kesan sakit : Sedang

Tanda-tanda Vital
Nadi

: 118 x/menit, regular, equal, isi cukup

Suhu tubuh

: 36,5C (aricular)

 Pernapasan

: 38 x/menit, tipe abdominothoracal

Pengukuran
Umur

: 01 tahun

Berat badan

: 8,5 kg

Tinggi badan : 70 cm
Z-score

LK

: 44 cm

Pemeriksaan Sistematik
Kulit

: dalam batas normal

KGB

: tidak teraba membesar

Rambut

: tidak ada kelainan

Kepala

: ubun-ubun tidak cekung

Mata

Hidung ,Telinga,Tenggorokan , Mulut

: palpebra cekung,
:

Leher

: KGB tidak teraba, trakea sentral

Thorax

Dinding thorax / paru

dalam batas normal

Jantung

dalam batas normal

Abdomen :

 dalam batas normal

Genital

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Anus dan Rektum

: tidak diperiksa

Ekstremitas :
Akral dingin (-)
CRT < 2 detik

V.

DIAGNOSIS

Diagnosis : GED + dehidrasi ringan

VI. PENATALAKSANAAN

Nonmedikamentosa

Loading RL 85cc u/ 60 menit selama 3 jam

lanjutkan 850cc/24jam

Bedrest

Observasi TTV

Oralit tiap kali mencret

cek Feses rutin

Medikamentosa
-

ondancentron 1 mg 2x/hari

ceftriaxone 500mg 1x/hari

Zinc 1 tab 1x/hari

VII. PROGNOSIS

Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: ad bonam

Quo ad sanationam

: ad bonam

PEMBAHASAN TEORI

2.1. Definisi Diare Akut

Diare atau mencret didefinisikan sebagai buang air besar dengan

feses yang tidak berbentuk (unformed stools) atau cair dengan frekwensi lebih
dari 3 kali dalam 24 jam. Bila diare berlangsung kurang dari 2 minggu, di
sebut sebagai Diare Akut. Apabila diare berlangsung 2 minggu atau lebih,
maka digolongkan pada Diare Kronik. Pada feses dapat dengan atau tanpa
lendir, darah, atau pus. Gejala penyerta dapat berupa mual, muntah, nyeri
abdominal, mulas, demam dan tanda-tanda dehidrasi. Sebagian besar diare
berlangsung selama 7 hari dan biasanya sembuh sendiri (self limiting
disease).1,2

2.2 Epidemiologi

Sampai saat ini penyakit diare pada balita masih menjadi masalah

kesehatan dunia terutama di negara berkembang. Besarnya masalah tersebut

terlihat dari tingginya angka kesakitan dan kematian akibat diare. WHO
memperkirakan 4 milyar kasus terjadi di dunia pada tahun 2000 dan 2,2 juta
diantaranya meninggal, sebagian besar anak-anak dibawah umur 5 tahun. Di
Indonesia, diare masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat
utama. Hal ini disebabkan masih tingginya angka kesakitan dan menimbulkan
banyak kematian terutama pada bayi dan balita, serta sering menimbulkan
kejadian luar biasa (KLB). 2,3

2.3 Etiologi

Penyebab diare dapat dibagi menjadi 2, yaitu infeksi dan non infeksi.2

1. Infeksi
a. Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan
penyebab utama diare pada anak. Diare infeksi akut dapat dengan
inflamasi atau non inflamasi:2,4
-

Non inflamasi disebabkan enterotoksin yang dihasilkan beberapa

bakteri, destruksi sel-sel vilus (permukaan) oleh virus, dan
translokasi bakteri2,4.

Inflamasi yaitu terjadi invasi langsung pada saluran cerna atau

produksi sitotoksin oleh bakteri2,3.

Mekanisme transmisi patogen diare adalah fekal-oral, dengan

perantara makanan dan air pada sebagian besar episode. Enteropatogen

seperti Shigella, Giardia lamblia atau virus enterik bersifat infeksius

sehingga sangat mungkin menular melalui kontak antarorang.2
Infeksi enteral ini meliputi:
-

Infeksi bakteri1,2 :
Toksin yang dihasilkan bakteri (enterotoksigenik E.Coli
[ETEC], S.Aureus, Bacillus cereus, C.perfringens) merusak
absorpsi normal dan proses sekresi pada usus halus, menyebabkan
diare yang encer dan tanpa darah. Keadaan ini sering bersamaan
dengan adanya pembengkakan, mual, atau muntah (diare non
inflamasi).
Adanya

demam

atau

diare

berdarah

(disentri)

mengindikasikan adanya kerusakan jaringan yang disebabkan oleh

invasi (Shigellosis, Salmonellosis, Campylobacter) atau toksin
(C.difficile, E.coli), yang merupakan diare inflamasi. Karena
organisme ini sebagian besar di kolon, maka volume diarenya
sedikit.
-

Infeksi virus1,2:
Enterovirus menghancurkan enterosit sel villus yang
menyebabkan diare, keadaan ini biasanya berhubungan dengan
adanya demam, muntah dan bentuk manifestasi respirasi. Agen
virus utamanya yaitu Rotavirus, Enterik Adenovirus dan Norwalk
agent. Di Brasil, Rotavirus adalah penyebab kausatif utama dari
diare infeksi pada infant, terutama pada anak yang masih disusui (6
sampai 24 bulan). Mekanisme tansmisinya yaitu fekal-oral.

Infeksi parasit1,2 :
Enteropatogen parasit utama yaitu Giardia lamblia,
Cryptosporidium parvum dan Entamoeba histiolytica. Selain itu
jamur (Candida Albicans) juga dapat menyebabkan diare. Di
Brasil, Ascaris lumbricoides dan Strongyloides stercoralis memiliki
prevalensi yang tinggi.

 Faktor-faktor yang dapat meningkatkan kemungkinan

infeksi dengan enteropatogen1,2:
-

Usia muda

Defisiensi imun

Lemas

Malnutrisi

Perjalanan ke daerah endemik

Kesalahan dalam pemberian ASI

Terpapar pada sanitasi lingkungan yang buruk

Kandungan makanan dan air

Level pendidikan ibu

Keberadaan pusat pelayanan kesehatan masyarakat

a) Infeksi parenteral yaitu infeksi di bagian tubuh lain diluar alat
pencernaan seperti Otitis Media Akut (OMA), Tonsilofaringitis,
Bronkopneumonia, Ensefalitis dan sebagainya. Keadaan ini
terutama terdapat pada bayi dan anak berumur dibawah 2
tahun2,3.

2.

Non Infeksi3
a)

Kesulitan asupan makanan

b)

Kelainan anatomi: malrotasi, duplikasi intestinal, penyakit Hirsprung,

atropi mikrovilus, short bowel syndrome.

c)

Malabsorpsi:
-

Malabsorbsi karbohidrat : disakarida (intoleransi laktosa, maltosa,

dan sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan
galaktosa). Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering adalah
intoleransi laktosa.

Malabsorsi lemak

Malabsorbsi protein

d)

Endokrinopati: tirotoksikosis, penyakit Addison.

e)

Keracunan makanan: jamur, makanan basi, logam berat.

f)

Neoplasma: neuroblastoma, ganglioneuroma, Zollinger-Ellison

syndrome.

g)

Lainnya: alergi susu, penyakit Crohn, colitis ulseratif, gangguan

motilitas, penyalahgunaan laksatif.

h)

Psikologis: rasa cemas dan takut. Terutama pada anak besar,

walaupun jarang menyebabkan diare.

Infeksi

Bakteri
Virus

Malabsorpsi
Penyebab
Diare

Alergi

Imuno
defisiensi
Keracunan
Sebab lain

Parasit

Bhn Kimia
Keracunan
oleh racun
yg dikandung
& diproduksi

Jasad Renik
--> algae
Ikan, buah
sayur

Infeksi

Bakteri

Malabsorpsi
Penyebab
Diare

Shigella,
Salmonela,
E coli, Vibrio,
Bacillus Cereus,
Cl.Perfringeum
Camphylo.
Aeroginosa

Alergi
Virus

Rotavirus,
Norwalk virus,
Norwalk like
agent ,
Adeno virus

Parasit

Protozoa,
E. histolytica
G. lamblia
Balantidium coli

Imuno
defisiensi
Keracunan
Sebab lain

Gambar 1 : Etiologi Diare3,4

2.4 Fisiologi Usus

Diare cair disebabkan oleh gangguan pada mekanisme transport air

dan elektrolit di usus halus. Dalam keadaan normal absorbsi dan sekresi
cairan air dan elektrolit tinja terjadi di sepanjang usus, contohnya seorang
dewasa sehat menyerap 2 liter cairan setiap hari, air ludah dan sekresi
lambung, pankreas dan hati berjumlah lebih kurang 7 liter, sehingga cairan
yang masuk usus setiap hari semuanya sekitar 9 liter. Sekitar 90% cairan
diserap di usus halus dan sekitar 1 liter sampai di usus besar 3,4. Di usus besar
terjadi penyerapan lebih lanjut dan hanya 100-200 ml air di keluarkan setiap
hari dalam bentuk tinja. Bila terjadi perubahan dalam air dan elektrolit dalam
usus

halus

(seperti

bertambah

sekresi

atau

berkurang

absorbsi)

mengakibatkan peningkatan volume cairan yang masuk kedalam usus besar.

Bila volume cairan ini melebihi kapasitas absorbsi usus besar terjadilah
diare4.

Absorbsi di usus halus disebabkan oleh derajat osmolaritas yang

terjadi apabila bahan terlarut diabsorbsi secara aktif dari lumen usus oleh sel
epitel vili. Ada beberapa cara agar Na diabsorbsi dari usus halus4:
1) Natrium terkait dengan penyerapan ion klorida
2) Diabsorbsi langsung sebagai natrium
3) Ditukar dengan ion hydrogen
4) Terkait dengan absorbsi bahan organik seperti glukosa atau asam amino
tertentu.

Penambahan

glukosa

kelarutan

elektrolit

meningkatkan

penyerapan natrium di usus halus sebanyak tiga kali.

Setelah diabsorbsi, natrium dikeluarkan dari sel epitel melalui

pompa ion yang disebut sebagai Na+K+phase. Ini menyebabkan peningkatan

osmolaritas di cairan ekstraselular dan menyebabkan air dan elektrolit
mengalir secara pasif dari lumen usus halus ke saluran interseluler ke dalam
cairan ekstraselular.2,3

2.5 Patogenesis
Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare adalah:
1) Diare akibat gangguan sekretorik

Disebabkan oleh karena sekresi air dan elektrolit kedalam usus

halus. Hal ini terjadi bila absorbsi natrium oleh vili gagal sedangkan
sekresi klorida di sel epitel berlangsung terus atau meningkat. Akhirnya
terjadi sekresi cairan yang menyebabkan kehilangan air dan elektrolit dari
tubuh sebagai tinja cair ini menyebabkan terjadinya dehidrasi. Pada diare
infeksi, perubahan ini terjadi karena adanya rangsangan pada mukosa
usus oleh toksin bakteri seperti Escerichia coli dan Vibrio cholera atau
virus.

2) Diare akibat gangguan osmotic

Mukosa usus halus adalah epitel berpori yang dapat dilewati air

dan elektrolit dengan cepat untuk mempertahankan tekanan osmotik

antara lain isi usus dengan cairan ekstraseluler. Akibat terdapatnya
makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan
osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan
elektrolit kedalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan ini akan
merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare.
3) Diare akibat gangguan motilitas usus

Hiperperistaltik akan mengaibatkan berkurangnya kesempatan usus

untuk menyerap makanan sehingga timbul diare. Sebaliknya bila

peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan
yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula.

Patogenesis diare akut:2-4

1) Masuknya jazad renik yang masih hidup kedalam usus halus setelah
berhasil melewati rintangan asam lambung.
2) Jazad renik tersebut berkembang biak (multiplikasi) di dalam usus halus.
3) Oleh jazad renik akan dikeluarkan toksin (toksin diaregenik).
4) Akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan
menimbulkan diare.

Gambar 2. Patogenesis diare oleh karena virus3

Penumpukan pada mukosa

Kapasitas penyerapan
Sekresi cairan
Mengeluarkan toksin

Bakteri

Absorpsi Na :

sekresi Cl

Sekresi air dan elektrolit

Invasi mukosa
Mikroabses/ulkus diare berdarah

Gambar 3. Patogenesis diare oleh karena bakteri3

Penempelan mukosa
Pemendekan Villi
Diare

Protozoa
Invasi mukosa Mikroabses
Diare + darah

Gambar 4. Patogenesis diare oleh karena protozoa3

Sebagai akibat diare akan terjadi4:

Kehilangan air dan elektrolit dengan akibat terjadi dehidrasi dan gangguan
keseimbangan asam-basa (asidosis metabolik, hipokalemia, dan sebagainya).

- Gangguan gizi sebagai akibat masukan makanan yang kurang dan pengeluaran
yang bertambah.
- Gangguan sirkulasi darah (syok hipovolemik).

Tabel 1 : Tipe Diare Yang Ditimbulkan Oleh Enteropatogen

Enteropatoge

Acute

Dys

Watery

Persis

entr

tent

y
Bakteri :

V.cholerae

(+)

(-)

(-)

ETEC, EPEC

(+)

(-)

(-)

EIEC

(+)

(+)

(-)

EHEC

(+)

(+)

(+)

Shigella,Salmo

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(-)

(+)

(+)

(-)

(+)

(-)

Virus :

Rotavirus

(+)

(-)

(-)

nella
C.jejuni,Y.enter
oclitica
C.defficile
M.tuberculosa
Aeromonas

 Adenovirus

(+)

(-)

(-)

(+)

(-)

(-)

(+)

(-)

(-)

Protozoa :

G.lamblia

(+)

(-)

(+)

E.histolytica

(+)

(+)

(+)

C.parvum

(+)

(-)

(+)

Microsporidiu

(+)

(-)

(+)

(+)

(-)

(+)

(+)

(-)

(+)

Cacing :

Strongyloides

(-)

(-)

(+)

(-)

(+)

(+)

(+)

(-)

(+)

(type 40,41)
Smaal

Bowel

Structured
virus
Cytomegalovir
us

m spp
Isospora belli
Cyclospora
cayatenensis

stercoralis
Schistosoma
spp
Capilaria

philippinensis

(-)

(+)

Trichuris

(+)

trichuria

2.6 Klasifikasi dan Patofisiologi

Secara etiologi, diare akut dapat disebabkan oleh infeksi,

intoksikasi (poisoning), alergi, reaksi obat-obatan, dan juga faktor

psikis.Berikut ini akan diuraikan klasifikasi dan patofisologi diare akut yang
disebabkan oleh proses infeksi pada usus atau Enteric Infection.

Pendekatan klinis yang sederhana dan mudah adalah pembagian

diare akut berdasarkan proses patofisiologi enteric infection, yaitu membagi

diare akut atas mekanisme Inflamatory, Non inflammatory, dan Penetrating.
(Tabel 2)

Inflamatory diarrhea akibat proses invasion dan cytotoxin di kolon

dengan manifestasi sindroma Disentri dengan diare yang disertai lendir dan
darah (disebut juga Bloody diarrhea). Biasanya gejala klinis yang menyertai
adalah keluhan abdominal seperti mulas sampai nyeri seperti kolik, mual,
muntah, demam, tenesmus, serta gejala dan tanda dehidrasi. Pada
pemeriksaan tinja rutin secara makroskopis ditemukan lendir dan/atau darah,
secara mikroskopis didapati leukosit polimorfonuklear. Mikroorganisme
penyebab

seperti,

E.histolytica,

Shigella,

Entero

Invasive

E.coli

(EIEC),V.parahaemolitycus, C.difficile, dan C.jejuni.

Non Inflamatory diarrhea dengan kelainan yang ditemukan di usus

halus bagian proksimal, Proses diare adalah akibat adanya enterotoksin yang
mengakibatkan diare cair dengan volume yang besar tanpa lendir dan darah,
yang disebut dengan Watery diarrhea. Keluhan abdominal biasanya minimal

atau tidak ada sama sekali, namun gejala dan tanda dehidrasi cepat timbul,
terutama pada kasus yang tidak segera mendapat cairan pengganti. Pada
pemeriksaan tinja secara rutin tidak ditemukan leukosit. Mikroorganisme
penyebab seperti, V.cholerae, Enterotoxigenic E.coli (ETEC), Salmonella.

Penetrating diarrhea lokasi pada bagian distal usus halus. Penyakit

ini disebut juga Enteric fever, Chronic Septicemia, dengan gejala klinis
demam disertai diare. Pada pemeriksaan tinja secara rutin didapati leukosit
mononuclear. Mikrooragnisme penyebab biasanya S.thypi, S.parathypi A,B,
S.enteritidis, S.cholerasuis, Y.enterocolitidea, dan C.fetus.

Tabel 2 : Karakteristik Pada 3 Tipe Diare Akut

Karakterist

Non

Inflamatory

Penetratin

ik

Inflamatory

Gambaran
Tinja :

Watery
Volume >>

g
Bloody,
mukus
Volume

Leukosit (-)

sedang
Leukosit

Mukus
Volume
sedikit
Leukosit
MN

PMN
Demam

Nyeri Perut

+/-

Dehidrasi

+++

+/-

Tenesmus

Komplikasi

Hipovolemi

Toksik

Sepsis

2.7 Manifestasi Klinis

Mula-mula bayi dan anak menjadi cengeng, gelisah, suhu tubuh

biasanya meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul
diare. Tinja cair dan mungkin disertai lendir dan atau darah. Adanya lendir
atau darah menunjukkan adanya proses inflamasi, biasanya disebabkan invasi
bakteri ke mukosa saluran cerna. Warna tinja makin lama berubah menjadi
kehijau-hijauan karena tercampur dengan empedu. Anus dan daerah
sekitarnya lecet karena seringnya defekasi, terutama pada anak kecil. Tinja
makin lama makin asam sebagai akibat makin banyaknya asam laktat, yang
berasal dari laktosa yang tidak dapat diabsorbsi usus selama diare
(malabsorpsi karbohidrat sekunder). Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau
sesudah diare dan dapat disebabkan oleh lambung yang turut meradang atau

akibat gangguan keseimbangan asam-basa dan elektrolit. Selain itu muntah

biasanya dihubungkan dengan neuroenterotoksin pada makanan beracun dari
Staphylococcus aureus atau Bacillus cereus. Bila penderita telah kehilangan
banyak cairan dan elektrolit, maka gejala dehidrasi mulai tampak. Berat
badan turun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun-ubun besar menjadi
cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering. 1-4

Penilaian

Lihat:

Keadaan umum

Baik,sadar

*Gelisah,rewel

*lesu,lunglai/tidak
sadar

Mata

Normal

Cekung
Sangat cekung

Air mata

Ada

Tidak ada
Kering

Mulut dan lidah

Basah

Kering
Sangat kering

Rasa haus

Minum
biasa,tidak haus

*haus

ingin

minum banyak

*malas minum atau

tidak bias minum

Periksa: turgor

Kembali cepat

*kembali lambat

kulit

Hasil
pemeriksaan

*kembali

sangat

lambat

Tanpa dehidrasi

Dehidrasi

Dehidrasi berat

ringan/sedang
Bila ada 1 tanda*
Bila ada 1 tanda*
ditambah 1 atau

ditambah

atau

lebih tanda lain

Terapi

Rencana terapi

Rencana terapi B

lebih tanda lain

Rencana terapi C

Tabel 3. Penetuan derajat dehidrasi menurut WHO 1995

Tabel 4. Karakteristik Tinja dan Membedakan Sumbernya

Karakteristik

Usus kecil

Usus besar

Berair

Mucoid

Tinja
Penampakan

dan/atau

berdarah
Volume

Banyak

Sedikit

Frekwensi

Meningkat

Sangat meningkat

Darah

kemungkinan positif tapi

Biasanya

tidak pernah gross blood

terdapat

gross blood

pH

<5.5

>5.5

Substansi

Positif

Negatif

WBC

<5

Biasanya >10/lebih

Serum WBC

Normal

Kemungkinan

tersisa

leukositosis,
bandemia
Organisme

Viral,

enterotoksigenik

bakteri, parasit

Invasif
toksik

bakteri,
bakteri,

parasit

Berdasarkan banyaknya cairan yang hilang dapat dibagi menjadi

dehidrasi ringan, sedang dan berat, sedangkan berdasarkan tonisitas plasma
dapat dibagi menjadi dehidrasi hipotonik, isotonik dan hipertonik. Pada
dehidrasi berat, volume darah berkurang sehingga terjadi renjatan
hipovolemik dengan gejala-gejalanya yaitu denyut jantung menjadi cepat,
denyut nadi cepat, kecil dan tekanan darah menurun, penderita menjadi
lemah, kesadaran menurun (apatis, somnolen, dan kadang-kadang sampai
soporokomateus). Akibat dehidrasi, diuresis berkurang (oliguria sampai
anuria). Bila sudah ada asidosis metabolik, penderita akan tampak pucat
dengan pernapasan yang cepat dan dalam (pernapasan kussmaul)5.

Asidosis metabolik terjadi karena : 1). Kehilangan NaHCO3

melalui tinja. 2). Ketosis kelaparan. 3). Produk-produk metabolik yang
bersifat asam tidak dapat dikeluarkan (oleh karena oliguri atau anuri). 4).
Berpindahnya ion natrium dari cairan ekstrasel ke cairan intrasel. 5).
Penimbunan asam laktat (anoksia jaringan tubuh).

Malnutrisi juga dapat terjadi pada penderita diare. Massa lemak

dan otot yang berkurang atau edema perifer menunjukkan adanya malabsorpsi
karbohidrat, lemak, dan/atau protein. Organisme Giardia dapat menyebabkan
diare intermiten dan malabsorpsi lemak. Selain itu bisa juga terdapat gejala
nyeri perut yang non spesifik dan non fokal. Nyeri perut biasanya tidak
meningkat jika ditekan. Jika nyeri perut fokal dan semakin berat jika ditekan
serta hilang timbul, maka waspada kemungkinan adanya komplikasi atau
diagnosa non infeksi lainnya. Borborygmi terdengar karena peningkatan
signifikan dari aktivitas peristaltik5.

Tabel 5. Organisme and Frekuensi Gejala

Organisme

Inku
basi

Dur
asi

Mu

De

nta

ma

Ny

 Rotavirus

1-7

4-8

hari

hari

Ya

Re
nd

Tid

ah
Adenovirus

Norwalk virus

Campylobacter
species
C difficile

8-10

5-

La

Re

hari

12

mb

nd

hari

at

ah

1-2

hari

hari

2-4

5-7

hari

hari

Berva
riasi

Ber
vari

Ya

ak

Tid

Enterohemorrha
gic E coli
Enterotoxigenic
E coli

Mini

Ya

ak
Tid
ak

asi
C perfringens

Tid

Tid

Tid

Ya

Se

dik

Se

it
Rin

Tid

mal

hari

gan

ak

Ya

1-8

3-6

Tid

+/-

hari

hari

ak

1-3

3-5

Ya

hari

hari

Ya
Re

nd

Ya

ah
Salmonella
species
Shigella species

Giardia species

0-3

2-7

hari

hari

0-2

2-5

hari

hari

1+

Ya

Ya

Ya

Tid
ak
Tid

Tin

ggi

Ya

Tid

 Entamoeba

ming

min

gu

ggu

5-7

1-

hari

2+

species

ak

Tid

ak

Ya

Ya

ak

Tid

min
ggu

Diare terbagi atas tiga derajat :1-3

a. Diare

dengan

dehidrasi

ringan,

dengan

gejala

sebagai berikut:
1) Frekuensi buang air besar 3 kali atau lebih dalam sehari
2) Keadaan umum baik dan sadar
3) Mata normal dan air mata ada
4) Mulut dan lidah basah
5) Tidak merasa haus dan bisa minum

b. Diare dengan dehidrasi sedang, kehilangan cairan

sampai 5-10% dari berat badan, dengan gejala
sebagai berikut :
1) Frekuensi buang air besar lebih dari 3 kali sehari dan
sering
2) Kadang-kadang muntah, terasa haus
3) Kencing sedikit, nafsu makan kurang
4) Aktivitas menurun
5) Mata cekung, mulut dan lidah kering
6) Gelisah dan mengantuk
7) Nadi lebih cepat dari normal, ubun-ubun cekung.

c. Diare dengan dehidrasi berat, kehilangan cairan

lebih dari 10% berat badan, dengan gejala:

1) Frekuensi buang air besar terus-menerus

2) Muntah lebih sering, malas minum
3) Tidak kencing, tidak ada nafsu makan
4) Sangat lemah sampai tidak sadar
5) Mata sangat cekung, mulut sangat kering
6) Nafas sangat cepat dan dalam
7) Nadi sangat cepat, lemah atau tidak teraba
8) Ubun-ubun sangat cekung

2.8 Penatalaksanaan

Derajat dehidrasi dan penanganan menurut MTBS

1) Dehidrasi berat

Terdapat 2 atau lebih dari tanda-tanda berikut ini :

Letargis atau tidak sadar

Mata cekung

Tidak bisa minum atau malas minum

Cubitan kulit perut kembalinya sangat lambat

Jika tidak ada klasifikasi berat lainnya :

Beri cairan untuk dehidrasi berat (rencana terapi C)

Jika anak juga mempunyai klasifikasi berat lainnya :

Rujuk segera dan selama perjalanan mintalah agar ibu terus

memberikan oralit

Anjurkan ibu agar tetap memberi ASI

Jika ada kolera di daerah tersebut, beri antibiotik untuk kolera


2)

Dehidrasi ringan sedang

Terdapat 2 atau lebih dari tanda-tanda berikut ini:

Gelisah, rewel/ mudah marah

Mata cekung

Haus, minum dengan lahap

Cubitan perut kembalinya lambat

Jika anak tidak ada klasifikasi sedang lainnya :

Beri cairan dan makanan sesuai rencana terapi B

Jika anak juga mempunyai klasifikasi berat lainnya :

Rujuk segera dan selama perjalanan mintalah agar ibu terus

memberikan larutan oralit sedikit demi sedikit.

Anjurkan ibu agar tetap memberi ASI

Nasehati ibu kapan harus kembali segera

Kunjungan ulang setelah 5 hari bila tidak ada perbaikan

3) Tanpa dehidrasi

Tidak cukup tanda-tanda untuk diklasifikasikan sebagai dehidrasi

berat atau ringan/sedang

Beri cairan dan makanan sesuai rencana terapi A

Nasehati ibu kapan harus kembali segera

Kunjungan ulang setelah 5 hari bila tidak ada perbaikan.

2.8 Prinsip pengobatan diare

Prinsip dari pengobatan diare adalah :

1) Mencegah terjadi dehidrasi

2) Mengobati dehidrasi dengan cepat dan tepat
3) Memberi makan pada anak

Peranan obat pada penatalaksanaan diare :

- 95% sembuh dengan oralit dan makanan yang diteruskan

- Pemberian obat mempunyai efek samping yang merugikan

2.9.1

Pemberian antimikroba yang tepat

a) Kolera
-

Umur 7 tahun : Tetrasiklin 50mg/KgBB/hari, dibagi 4 dosis selama

2-3 hari.

Semua

umur

Trimethoprim-Sulfamethoxazol.

TMP

mg/KgBB/hari SMX 50mg/KgBB/hari, dibagi 2 dosis, selama 3

hari.
b) Disentri dan shigella

Anak-anak : TMP 10 mg/kgBB/hari - SMX 50 mg/kgBB/hari,

dibagi 2 dosis selama 5 hari atau Ampisilin 50mg/kgBB/hari dibagi 4
dosis selama 5 hari.

c)

Bayi : Eritromisin 25 mg/KgBB/hari dibagi 4 dosis selama 3 hari.

Amoebiasis

Metronidazole30 mg/kg/hr dibagi 3 dosis selama 5-10 hari

Kasus Berat

Dehidroemetin HclDosis : 1 - 1,5mg/kg/hr selama 5 hari

d)

Giardia lamblia
-

Metronidazole 15 mg/kg/hr selama 5 hari

e) Lain-lain
-

Obat spasmolitika dan antisekretorik tidak boleh diberikan. Obat

pengeras tinja tidak bermanfaat, tidak perlu diberikan.

2.9.2 Pengobatan cairan/elektrolit

Rencana pengobatan A untuk mengobati diare di rumah :
Gunakan cara ini untuk mengajar ibu:
-Teruskan mengobati anak diare di rumah
- Berikan pengobatan awal bila terkena diare lagi
Menerangkan 3 cara pengobatan diare di rumah :
1. Berikan anak lebih banyak cairan dari biasanya untuk mencegah
dehidrasi

Gunakan cairan rumah tangga yang dianjurkan seperti oralit,

makanan yang cair (sup, air tajin) dan air matang

Gunakan larutan oralit seperti tabel di bawah (Jika anak usia < 6
bulan dan belum makan padat lebih baik diberi oralit dan air matang daripada
makanan cair

Beri larutan oralit sebanyak anak mau.

Teruskan pemberian larutan ini hingga diare berhenti

2. Beri anak makan untuk mencegah kurang gizi.

Teruskan ASI

Bila anak tidak mendapat ASI beri susu yang biasa diberikan.
Untuk anak < 6 bulan dan belum mendapat makanan padat diberi susu cair yang
dicairkan dengan air yang sebanding selama 2 hari.

Bila anak 6 bulan / telah mendapat makanan padat:

Beri bubur/campuran tepung lain, bila perlu campur dengan

kacang-kacangan, sayur, daging atau ikan. Tambah 1-2 sendok teh minyak sayur
pada tiap porsi

Beri sari buah segar/pisang halus/untuk menambah kalium

Dorong anak untuk makan, berikan makanan sedikitnya 5 x sehari

Beri makanan yang sama setelah diare berhenti dan beri makanan
tambahan setiap hari selama seminggu
3. Bawa anak kepada petugas kesehatan bila anak tidak membaik
dalam 3 hari / menderita sbb:

BAB cair sering kali

Makan/minum sedikit

Muntah berulang-ulang

Demam

Sangat haus sekali

Tinja berdarah
Rencana terapi B untuk mengobati dehidrasi :
Jumlah oralit yang harus diberikan dalam 3 jam pertama :


ORALIT yang diberikan dihitung dengan mengalikan

Bila berat badan anak tidak diketahui dan atau untuk memudahkan
di lapangan, berikan oralit paling sedikit sesuai tabel di bawah ini :

Umur

<1
tahun

Jumlah

300 ml

1-5

>5

tahun
600 ml

dewasa

tahun
1.200

oralit

2.400 ml

ml

Bila anak menginginkan lebih banyak oralit, berikanlah

Dorong ibu untuk meneruskan ASI

Untuk bayi di bawah 6 bulan yang tidak mendapat ASI berikan juga
100-200 ml air masak selama ini

Amati anak dengan seksama dan bantu ibu memberikan oralit :

-

Tunjukkan jumlah cairan yang harus diberikan

Tunjukkan cara memberikannya, sesendok teh tiap 1 - 2 menit untuk

anak di bawah 2 tahun, beberapa teguk dari cangkir untuk anak yang
lebih tua

Periksa dari waktu ke waktu bila ada masalah

Bila anak muntah tunggu 10 menit dan kemudian teruskan

pemberian oralit tetapi lebih lambat, misalnya sesendok tiap 2 - 3
menit

Bila kelopak mata anak bengkak, hentikan pemberian oralit dan

berikan air masak atau ASI. Beri oralit sesuai Rencana terapi A bila
pembengkakan telah hilang.

Setelah 3-4 jam, nilai kembali anak menggunakan bagan penilaian,

kemudian pilih rencana A, B atau C untuk melanjutkan pengobatan :
-

Bila tidak ada dehidrasi ganti ke Rencana A. Bila dehidrasi telah

hilang, anak biasanya kencing dan lelah kemudian mengantuk dan
tertidur

Bila tanda menunjukkan dehidrasi ringan/sedang, ulangi Rencana B

tetapi tawarkan makanan, susu, sari buah seperti Rencana A

Bila tanda menunjukkan dehidrasi berat, ganti dengan Rencana C

Bila ibu harus pulang sebelum selesai rencana pengobatan B :

Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam pengobatan 3

jam di

rumah

Berikan bungkus oralit untuk rehidrasi dan untuk 2 hari lagi seperti
dijelaskan dalam rencana A

Tunjukkan cara menyiapkan larutan oralit

Jelaskan 3 cara dalam Rencana A untuk mengobati anak di rumah

Memberikan oralit atau cairan lain hingga diare berhenti

Memberi makanan anak

Membawa anak ke petugas kesehatan bila perlu

Rencana terapi C

Mulai diberi cairan iv segera. Bila penderita bisa minum, berikan

oralit, sewaktu cairan iv dimulai. Beri 100 mg/kg cairan Ringer
Laktat (atau garam normal), dibagi sebagai berikut:

 Umur

Pemberian pertama

Kemudian 70 ml/kg dalam

30 ml dalam
Bayi < 12

1 jam*

5 jam

- 1 jam*

2 - 3 jam

bulan
Anak > 1
tahun

* Ulangi nadi bila masih lemah atau tidak teraba

Nilai kembali penderita tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi belum tercapai
percepat tetesan iv.

Juga berikan oralit (5 mg/kg/jam) bila penderita bisa minum;

biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak).

Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi penderita

menggunakan bagan penilaian.

Kemudian pilihlah rencana yang sesuai (A, B, atau C) untuk

melanjutkan pengobatan

Anak harus diberi oralit di rumah bila :

Setelah mendapat Rencana Pengobatan B atau C

Tidak dapat kembali kepada petugas kesehatan bila diare memburuk

Memberikan oralit kepada semua anak dengan diare yang datang ke

petugas kesehatan merupakan kebijaksanaan pemerintah

Jika anak diberi oralit dirumah, tunjukkan kepada ibu jumlah oralit
yang diberikan setiap habis BAB dan beri oralit yang cukup untuk 2
hari:

 Umu

Jumlah oralit yang diberi

Jumlah

oralit

yang

@ BAB

disediakan di rumah

< 12

50-100 ml

400 ml/hari (2 bungkus)

100-200 ml

600-800

bulan
1-4
tahun
>

ml/hari,

3-4

ml/hari,

4-5

bungkus
5

200-300 ml

tahun

800-1000
bungkus

Dew

300-400 ml

1200-2800 ml/hari

asa

Tunjukkan kepada ibu cara mencampur oralit

Tunjukkan kepada ibu cara memberikan oralit

Perkirakan kebutuhan oralit untuk 2 hari

Berikan sesendok teh tiap 1-2 menit untuk anak dibawah 2 tahun

Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak lebih tua

Bila anak-anak muntah tunggulah 10 menit kemudian berikan cairan

lebih sedikit

Bila diare berlanjut setelah bungkus oralit habis, beritahu ibu untuk
memberikan cairan lain seperti dijelaskan dalam cara I atau kembali
ke petugas kesehatan untuk mendapat tambahan oralit

2.10 Komplikasi
1. Hipernatremia : (Na serum > 150 mmol/L)


- Oleh karena muntah dengan intake cairan/makan menurun

- Sangat haus dengan tanda dehidrasi tidak jelas, kejang

2.
Hiponatremia : (Na serum < 130 mmol/L)

- minum cairan sedikit / tanpa Na

lemas, kejang (jarang)

kematian > tinggi dari no.1

3. Demam

Bisa oleh karena : mikroorganisme penyebab diare,

dehidrasi, penyakit lain yang menyertai

Cegah kejang dengan kompres dingin, antipiretika

4. Overhidrasi (Keracunan Air)

Pemasukan air terlalu banyak

tanda: kelopak mata bengkak, odema paru (jarang)

tindakan : cairan oral / iv stop

5. Asidosis Metabolik

Oleh karena bertambahnya asam atau hilangnya basa

ekstraseluler oleh

karena dehidrasi

Tanda : nafas cepat dan dalam

Pemberian oralit yg cukup bikarbonat atau sitrat dapat

memperbaiki asidosis.

 6. Hipokalemia (serum K < 3 mmol/L)

tanda : lemas,ileus,aritmia jantung,kerusakan ginjal

terapi oralit (20 mmol/L)

7. Ileus Paralitik

Fatal oleh karena hipokalemia, obat anti motilitas

Tanda : perut kembung, peristaltik menurun / tidak ada

muntah

Tindakan : cairan oral stop iv

8. Kejang

Oleh karena hipoglikemia, kejang demam, hiper/hipo Na

Oleh karena penyakit SSP : meningitis, ensefalitis,

epilepsi,

makanan yg mengandung K.

9. Malabsorpsi dan intoleransi laktosa

Diare oleh karena infeksi bakteri invasif menyebabkan

mukosa usus rusak,

produksi laktase menurun, laktosa dalam

makanan tidak dicerna dengan baik, sehingga terjadi osmotik diare.

10. Malabsorpsi Glukosa

terjadi diare ok infeksi bakteri, gizi buruk

pada kasus ini, oralit stop, beri cairan iv

11. Muntah

Ok dehidrasi, iritasi usus, gastritis ok infeksi, ileus,

pemberian cairan oral dengan cepat

Pada anak kecil, bayi jangan diberi anti emetik karena

kesadaran menurun, intake berkurang

12. Gagal ginjal akut

Oleh karena dehidrasi berat dan syok

Bila pengeluaran urine tidak terjadi dalam 12 jam setelah

rehidrasi cukup,

perlu perawatan intensif

2.11

Prognosis

Di negara berkembang, dengan manajemen yang lebih baik,

prognosisnya sangat baik. Kematian sebagian besar disebabkan karena

dehidrasi dan malnutrisi sekunder. Dehidrasi berat harus ditangani
dengan cairan parenteral. Sekali malnutrisi dari malabsorpsi sekunder
terjadi, prognosis menjadi jelek kecuali penderta dirawatinapkan di
rumah sakit dan diberikan suplemen nutrisi parenteral. Neonatus dan
infant muda merupakan kelompok yang beresiko terjadinya sindrom
dehidrasi, malnutrisi, dan malabsorpsi. Meskipun angka kematian rendah
di negara berkembang, anak-anak dapat meninggal karena komplikasi
yang ada, prognosis anak-anak di negara tanpa perawatan kesehatan
modern harus lebih berhati-hati. 2,5,6

 2.12 Pencegahan

Tujuh Intervensi Pencegahan Diare yang Efektif:

1. Pemberian ASI
2. Memperbaiki makanan sapihan
3. Mempergunakan air bersih yang cukup banyak
4. Mencuci tangan
5. Menggunakan jamban keluarga
6. Cara membuang tinja bayi yang baik dan benar
7. Pemberian imunisasi campak

DAFTAR PUSTAKA
1. Noersaid H, Suraatmadja, Asnil P O. Gastroenteritis (Diare) Akut dalam
Gastroenterologi anak Praktis. Jakarta. FKUI; 1999. 51-76

2. World Health Organization. The State of worlds children. Geneva :

WHO : 1995
3. Alatas H, Hassan R. Buku Kuliah Ilmu Keehatan Anak jilid 1. Jakarta.
FKUI; 1999
4. Ikatan Dokter Anak Indonesia, Diare Akut. Pedoman Pelayanan medis
Kesehatan Anak Edisi 2011.
5. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Diare akut dalam Standart Pelayanan
Medis Kesehatan Anak Edisi I 2004 ; 49-52