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Agradecimento
Baxter Mdico Farmacutica

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Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil - E. P. E.


Servio de Anestesiologia

Jos M. Caseiro
Isabel Serralheiro
Lus Medeiros
Isabel Teles
Maria de Lurdes Regateiro
Jorge Valentim
Carmen Mendes
Nuno Serrano
Gioconda S. Coelho
Micaela Peixoto
Paula Costa
Filipa Bento
Cludia Armada
M. Amlia Saraiva
Rita Ferreira
Marta Bernardino
Margarida Pascoal de Carvalho
Amparo Costa
Susana Carvalho
Catarina Madeira
Ana Gaspar
Ctia Magro
Pedro Gomes
Ricardo Dias
Margarida Marcelino
Mafalda Nogueira
Marta Saraiva
Nuno Veiga
Assistente Administrativa
Dina Dias
Email: apao.ipol@gmail.com

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Prefcio

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Prefcio da 1 Edio

................................................................................

7
9

PARTE I
Anestesia em Locais Remotos ao Bloco Operatrio

...........................................

11

1. Anestesia em Locais Remotos ao Bloco Operatrio


Populao Adulta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15

2. Anestesia em Locais Remotos ao Bloco Operatrio


Populao Peditrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

35

PARTE II
Anestesia para Cirurgia da Cabea e Pescoo
3. Abordagem da Via Area

....................................................

47

..........................................................................................

51

4. Abordagem Anestsica para Cirurgia da Cabea e Pescoo

.................................

63

......................................................................................................

75

PARTE III
Emergncia Mdica

5. Suporte Bsico e Avanado de Vida

.......................................................................

6. Disritmias Frequentes em Perodo Perioperatrio

...................................................

7. Anestesia em Doentes Portadores de Dispositivos Cardacos Eletrnicos


8. Sndroma Coronria Aguda no Perioperatrio

79
89

............

101

.........................................................

109

9. Hipertenso Arterial Perioperatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119


10. Hipotenso Arterial Grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
11. Edema Pulmonar Agudo

...........................................................................................

131

12. Obstruo Aguda das Vias Areas: Laringospasmo, Broncospasmo


e Mal Asmtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
13. Reaes Anafilticas, Anafilatides e Alergia ao Ltex

..........................................

147

14. Aspirao do Vmito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165


15. Hipertermia Maligna

..................................................................................................

169

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PARTE IV
Procedimentos em situaes especficas, sem enquadramento comum

.....

177

................

181

....................................

197

..................................................................

209

16. Implicaes das Teraputicas Oncolgicas na Abordagem Anestsica


17. Antiagregantes Plaquetrios, Anticoagulantes e Anestesia
18. Profilaxia do Tromboembolismo Venoso

19. Profilaxia da Endocardite Bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217


20. Estratgias Transfusionais e Poupadoras de Sangue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
21. Diabetes Mellitus Abordagem Perioperatria

........................................................

229

22. Doena Heptica Crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235


23. Insuficincia Renal Crnica

......................................................................................

.........................................

251

.....................................................................................

263

24. Abordagem Anestsica dos Tumores Neuroendcrinos


25. Fluidoterapia Perioperatria

243

26. Alteraes Inicas Comuns: Quando Tratar e Como?

...........................................

28. Toxicidade dos Anestsicos Locais

271

.....................

295

..........................................................................

301

27. Profilaxia e Tratamento das Nuseas e Vmitos no Ps-Operatrio

............

307

...........................................................................................

313

29. Abordagem Anestsica de Doentes com Elevado Consumo de Opiides

PARTE V
Analgesia Ps-Operatria

30. Unidade de Dor Aguda (UDA) do IPOLFG e seus procedimentos


31. Protocolos Analgsicos da UDA

..........................

317

..............................................................................

325

PARTE VI
Anestesia para Cirurgia do Ambulatrio

.................................................................

391

32.Programa Funcional da Unidade de Cirurgia do Ambulatrio (UCA) do IPOLFG . . . . . 395

PARTE VII
Auxiliares da Atividade Anestsica

.............................................................................................

411

A. Guia para Infuso Contnua de Frmacos em Anestesiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413


.................................................................

433

....................................................................

437

..............................................................................

439

B. Guia de Plantas Medicinais e Anestesia


C. Guia de Suplementao de Esterides
D. Guia de Converso de Opiides

E. Tabela de Frmacos de Utilizao Mais Comum em Anestesiologia

....................

..

457

............................................................................................................

459

F. Tabela de Frmacos de Utilizao Mais Comum em Anestesiologia Peditrica

NDICE REMISSIVO

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"A crise de hoje a anedota de amanh."


1945, Henry Wells
"Quando escrita em chins a palavra crise compe-se de dois carateres:
um representa perigo e o outro representa oportunidade."
1962, John Kennedy

Prefcio
Pref
cio
Sob o desgnio da crise, aqui est a edio 2013-2014 do nosso Manual de
Procedimentos.
Sem nada que a desvalorize em relao s anteriores, continua a fazer prova
de vida e inicia a sua distribuio no preciso momento em que a Unidade de
Dor Aguda do Servio de Anestesiologia do IPOLFG completa 20 anos.
No poderamos desejar melhor cenrio para assinalar a efemride do que este
editorial.
Ambos Unidade de Dor Aguda e Manual de Procedimentos tiveram que
nascer em difceis condies e assegurarem a sua sobrevivncia em simultneo
com o indiscutvel propsito de serem teis, responderem a lacunas que
identificmos na nossa atividade e exibirem nveis de qualidade que os
sustentassem.
Por isso mesmo, em relao a eles, a palavra crise faz-nos sorrir e vai-nos motivando para outras iniciativas.
Habitumo-nos a sonhar com o futuro sem garantias de presente e aprendemos
a obrigarmo-nos, no mnimo, ao mximo.
Verdadeiramente, teremos comeado em 1990 ao iniciarmos no nosso Pas a
utilizao da Analgesia Controlada pelo Doente (PCA), sem qualquer conscincia do caminho que iramos percorrer nem dotados da necessria preparao
mental para algumas das dificuldades que, nos primeiros tempos, se fizeram
sentir.
Mas foi excelente termos percebido que muitos duvidavam do que estvamos
a fazer e que outros escarneciam do entusiasmo que colocvamos na empreitada, porque no necessitmos de mais que isso para nos deixar empolgar e
galvanizar.
Quando em 1 de Outubro de 1993 arrancmos com o ento SPADA (Servio
Permanente de Apoio Dor Aguda do Ps-Operatrio) foi assim que permitiram que ento nos chamssemos ramos to poucos que nem a totalidade
do Servio de Anestesiologia abraou o projecto.

Prefcio

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Mas os nveis de satisfao (de doentes e profissionais) comearam a aparecer,


os bons resultados e diminuio de morbilidade tambm, as rotinas a implicar
menos esforo, as resistncias a esfumarem-se e no demorou um ano para
que a adeso do Servio tivesse sido total.
Seguiu-se a melhoria das prticas, a cada vez mais rigorosa poltica de registos,
a regular anlise de problemas, a sistemtica inquietao por respostas, o
enorme investimento na formao, a constante divulgao e a indispensvel
informatizao (toda ela financiada pelo Servio).
Nunca houve autoestradas, mas deixmos de sentir as pedras do caminho.
Foi alis o reconhecimento pelo sucesso deste projeto que nos levou ousadia
da edio de um mais vasto Manual de Procedimentos que abrangesse o
fundamental de toda a operacionalidade do Servio de Anestesiologia.
Partamos outra vez s nossas custas, em busca de patrocnios e sem sabermos
bem onde queramos chegar, mas hoje, muito mais do que gostarmos do
Manual (e gostamos muito), revemo-nos nele.
A edio deste ano reflete, por tudo o que acabei de referir, o ambiente festivo
que no abdicamos de sentir.
Quando a sua distribuio se iniciar, j teremos realizado 3 aes de formao
sobre Analgesia Ps-Operatria, integradas nas iniciativas que entendemos
promover para a comemorao dos 20 anos da Unidade de Dor Aguda.
Disponibilizaremos ainda, este ano, para alm da habitual verso em PDF que
estar no nosso website (www.oncoanestesia.org) e no da SPA, um link para
uma verso e-paper que permitir ler o Manual folheando as pginas como se
de um livro se tratasse (s poder correr em PC).
Haver mais novidades para breve.
Como todas as edies anteriores do Manual de Procedimentos, tambm a
deste ano foi completamente revista e at acrescentada de um captulo sobre
pacemakers, Anestesia em doentes portadores de dispositivos cardacos
eletrnicos.
Vamos andando.

Jos Manuel Caseiro


Novembro 2013

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Prefcio

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Se fizssemos aquilo que somos capazes, ficaramos literalmente surpreendidos


Thomas Edison

Prefcio
Pref
cio da 1 Edio
Era um desejo que mantnhamos h algum tempo, o de compilar e divulgar os
procedimentos que, de uma forma mais ou menos uniforme, vo caracterizando o essencial da nossa actividade como Servio de Anestesiologia.
Sempre entendemos que a maior razo de existncia de um Servio Hospitalar
era o funcionamento em equipa e a capacidade colectiva de acrescentar alguma
coisa ao trabalho individual, estimulando a troca de conhecimentos, a (in)formao permanente, o esprito crtico e de curiosidade cientfica e a obteno de
resultados que traduzissem uma boa prtica global e beneficiassem os doentes.
Quando, h 16 anos, inicimos a utilizao em Portugal da tcnica de Analgesia Controlada pelo Doente (PCA), percebemos que apenas com organizao
iramos conseguir transformar em rotina o que na altura era quase um atrevimento que reclamava utilizao excepcional.
Em 3 anos estavam criadas as bases do que seria, tambm ela, a primeira Unidade de Dor Aguda do Ps-Operatrio a nvel nacional e a PCA estava transformada numa segura e eficaz tcnica de rotina de administrao de opiides.
Seguiram-se os protocolos analgsicos e a necessidade de estimular o esprito
de grupo que todos reconhecamos existir, de forma a tornar mais evidentes
os benefcios do trabalho de equipa que, com sucesso, tnhamos iniciado.
E as interrogaes comearem a suceder-se: porque no termos procedimentos
normalizados para a Paragem Crdio-Respiratria? E para a Hipertermia Maligna?
E para outras situaes que, quer pela sua gravidade, quer pela rapidez de actuao que exigem, quer mesmo pela necessidade de entreajuda que reclamam,
apenas ganham em que todos os elementos do Servio actuem de forma similar?
O que certo, que, passo a passo, foram surgindo vrios documentos internos que motivaram acesas e interessantssimas discusses nas reunies de
Servio, ao ponto de o contraditrio fazer por vezes lembrar Henrik Ibsen na
sua afirmao de que a minoria pode ter razo, a maioria est sempre errada.
Curiosamente, comemos tambm a ser procurados por outros Servios que
nos sabendo possuidores de protocolos analgsicos e de alguns procedimentos
em anestesia clnica, pretendiam ajuda ou apoio em determinadas situaes.
Foi assim muitas vezes em relao aos protocolos analgsicos, mas tambm o
foi com a Alergia ao Ltex, com a Hipertermia Maligna ou com os Critrios
de Alta da UCPA.
Prefcio da 1 Edio

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Estava, no nosso esprito, demonstrada a utilidade do trabalho para alm do


espao fsico que habitvamos e da equipa que constituamos.
O passo a seguir era trabalhoso, mas bvio: a compilao e publicao de tudo
o que tnhamos elaborado, de forma a divulg-lo e submet-lo a todos os que
nesse documento pudessem ver alguma utilidade.
Esse passo fica agora concludo e com ele lanamos um desafio a todos os
Colegas: critiquem-nos, faam sugestes e entrem em dilogo connosco.
Da nossa parte, prometemos no deixar cair o projecto, mant-lo actualizado
e at faz-lo crescer.

Jos Manuel Caseiro


Novembro 2006

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Prefcio da 1 Edio

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Parte I
Anestesia em Locais Remotos
ao Bloco Operatrio

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Anestesia em Locais remotos ao Bloco Operatrio Populao Adulta

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Introduo
Os doentes da nossa instituio so esmagadoramente doentes oncolgicos,
que habitualmente pertencem a grupos etrios elevados e com patologia
associada importante.
Apresentam, tambm, um estado geral em declnio, esto deprimidos e afetados por uma doena oncolgica frequentemente com envolvimento sistmico.
Assim, bvio que os desafios colocados ao anestesiologista antes, durante e
aps os procedimentos ultrapassam muitas vezes as suas piores expectativas.
Associados a estas premissas, os exames complementares de diagnstico so
considerados pelos doentes, familiares e at muitos mdicos, como exames
incuos, sem mortalidade e com uma morbilidade desprezvel, pelo que no
h qualquer razo plausvel para serem protelados ou no realizados. At porque, para um doente oncolgico, qualquer exame complementar urgente.
Como corolrio, o ambiente hospitalar que rodeia estes doentes depende do
resultado deste exame especfico para iniciar as teraputicas redentoras, colocando sobre o anestesiologista uma carga emocional, por vezes, esmagadora.
Estes factos determinam que o anestesiologista que intervm em locais remotos ao bloco operatrio deve estar motivado para esta tarefa e deve ter uma
larga experincia na avaliao rpida e correcta dos riscos a que vai submeter
o doente quando decide iniciar um procedimento. E se algo corre mal, no se
pode esquecer que a maioria das vezes o nico anestesiologista no local e
em vrias centenas de metros em redor.
Para complementar a atuao complexa a que os anestesiologistas do IPOLFGEPE esto sujeitos, importa referir ainda que uma parte dos doentes pertence
a uma populao peditrica muitas vezes com apenas alguns meses de vida.
Dedicamos toda a ateno, por isso mesmo, a todos os nveis de segurana que
permitam confiana na nossa interveno em locais remotos ao bloco operatrio: monitorizao adequada, espaos para a recuperao e vigilncia dos
doentes, protocolos e check-list, ensino a doentes e familiares, enfermagem de
apoio e com preparao na atividade anestsica, etc
Tal como nas edies anteriores, divulgamos nesta edio os procedimentos
que consensualmente adotamos nesta rea.
Igualmente, as especificidades da populao peditrica e dos exames complementares e teraputicas neste grupo etrio justificam, em nossa opinio, uma
abordagem especfica que d especial nfase realidade da pediatria
oncolgica.

Introduo

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Anestesia em Locais remotos ao Bloco Operatrio Populao Adulta

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1. Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatrio


Populao adulta
Contedo
Consideraes Gerais
Sedao em Adultos para Procedimentos Endoscpicos
Anestesia Geral em Adultos para Procedimentos de Braquiterapia e Broncoscopia Rgida

Consideraes Gerais
A Anestesia Fora do Bloco Operatrio, s dever ser realizada se estiver
assegurada:
1. Existncia de infraestruturas que garantam eficcia na realizao dos procedimentos e elevados padres de segurana do doente e profissionais de sade.
2. Preparao adequada dos anestesiologistas para as especificidades deste tipo
de anestesias.
3. Organizao dos servios de modo a responder com eficcia a situaes de
urgncia e/ou emergncia.
Os procedimentos que atualmente se realizam longe dos blocos operatrios
centrais so cada vez mais complexos e demorados. Alguns exemplos: anestesia para cirurgia do ambulatrio, anestesia para procedimentos gastrenterolgicos, procedimentos em pneumologia, radiologia de interveno, rdio ou braquiterapia, teraputica eletroconvulsiva, intervenes no laboratrio de hemodinmica, neurorradiologia, TAC e RMN.
As infraestruturas mnimas necessrias realizao destes procedimentos,
devem envolver os seguintes aspetos: espao fsico amplo que permita o livre
deambular e o fcil acesso do anestesiologista a qualquer zona do corpo do
doente, todo o material necessrio disponvel, arrumado e de fcil acesso, material e condies de monitorizao mnimas e unidades de recobro devidamente equipadas onde seja possvel a recuperao do doente at poder ser
transferido para o servio de origem ou ter alta do hospital.
A American Society of Anesthesiologists (ASA) define um protocolo para as
condies mnimas necessrias para salas de anestesia no cirrgica:
1. Fonte de oxignio (se possvel conectada central do hospital), de durao largamente superior durao dos procedimentos, bem como uma
fonte secundria de emergncia.
2. Fonte de aspirao eficaz, sempre disponvel em local facilmente visvel e
acessvel.
3. Sistema de despoluio eficaz para todas as situaes que justifiquem a
manipulao de gases anestsicos.

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4. Existncia imprescindvel, em cada local, de:


Insuflador manual (Ambu) e fonte de O2;
Frmacos anestsicos e todo o restante material necessrio interveno do anestesiologista;
Monitorizao necessria. Se for conveniente a utilizao de gases anestsicos, imprescindvel a existncia de um carro de anestesia em tudo
semelhante aos existentes no bloco operatrio e sujeito ao mesmo esquema de manuteno.
5. Deve estar disponvel um nmero suficiente de tomadas eltricas de
parede de modo a responderem em nmero e qualidade s necessidades
das salas, com circuitos eltricos isolados.
6. Deve haver material de iluminao de modo a iluminar adequadamente o
doente, o carro de anestesia e os monitores. Tambm deve estar disponvel
um sistema de iluminao munido de baterias.
7. Em cada localizao deve haver espao suficiente para acomodar o equipamento, o pessoal tcnico e permitir um rpido acesso ao doente, ao material
do carro de anestesia (quando presente) e ao equipamento de monitorizao.
8. imprescindvel a existncia em cada local de um carro de emergncia,
dotado de um desfibrilhador, frmacos de emergncia e outro equipamento
adequado ressuscitao cardio-pulmonar (Check-list 1).
9. Em cada local necessrio a existncia de enfermeiros de anestesia.
Deve haver sempre um sistema de comunicaes fivel que permita
rapidamente requisitar assistncia.
10. Em cada localizao, devem estar presentes todos os cdigos e/ou protocolos de emergncia, bem assim como outros cdigos existentes no hospital.
11. Deve estar disponvel tudo o que for necessrio para uma assistncia psanestsica eficaz. Tambm deve estar de reserva pessoal tcnico e equipamento apropriado para promover o transporte do doente para uma unidade de cuidados ps-anestsicos.
12. Devem estar disponveis em cada local frmacos, equipamento e
protocolos escritos para tratamento da hipertermia maligna quando agentes potencialmente desencadeadores desta patologia forem utilizados.
Em todos os locais, a realizao de procedimentos mais ou menos invasivos
pressupe o recurso a vrias tcnicas anestsicas que vo desde a sedao
consciente at anestesia geral.

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Anestesia em Locais remotos ao Bloco Operatrio Populao Adulta

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Preparao dos doentes


Antes da realizao de qualquer procedimento que exija a execuo de uma
tcnica anestsica, so fornecidos aos doentes documentos que contm todas
as explicaes necessrias sobre a(s) tcnica(s) a realizar, bem como as
instrues, os benefcios, os riscos, as limitaes e as potenciais complicaes
associadas aos procedimentos em causa (Anexo 1).
A efetivao de qualquer tcnica sedo-analgsica ou anestsica deve tambm
obrigar ao preenchimento do consentimento informado.
Antes da realizao da anestesia/sedao, o doente deve ser avaliado. Devido
ao nmero extremamente elevado de procedimentos que se realizam diariamente, em diversos locais no prtico, nem se tem revelado de grande utilidade efetuar uma consulta de anestesia personalizada antes de cada ato, uma
vez que o nmero de doentes que apresentam patologia que impea a realizao dos procedimentos mnima. Por outro lado, a deslocao ao hospital
de doentes que no vivem em locais prximos da instituio e o custo econmico que tal deslocao acarreta para o doente, determinaram que se prescindisse desta consulta. Em alternativa, os doentes devem preencher um questionrio (Anexo 2), logo que chegam ao hospital, antes da realizao da
anestesia/sedao. Este questionrio consta de perguntas simples e acessveis
que tm por objetivo despistar as patologias mais frequentes, bem como
alguns hbitos dos doentes. Ao assinarem este documento, os doentes comprometem-se com a informao que transmitem ao mdico. H sempre um
profissional (enfermeiro) disponvel, para esclarecer eventuais dvidas.
Antes da realizao da sedao/anestesia, o anestesista consulta o questionrio e esclarece com o doente aspectos menos explcitos de modo a ter uma
noo do estado fsico atual do doente e deste modo selecionar a tcnica
anestsica mais adequada. Em alguns casos de morbilidade a exigir maior investigao, o doente dever ser enviado Consulta de Anestesia (Anexo 3).

Exames complementares de diagnstico


A realizao de exames complementares de diagnstico para a efetivao de
alguns tratamentos, exames e/ou cirurgias, tem-se revelado fonte de inmeras
discusses, de que no tem resultado unanimidade de procedimentos.
Hoje em dia, do conhecimento geral que a maior parte dos exames complementares (60% a 75% dos exames pr-operatrios pedidos) so, do ponto de
vista clnico, desnecessrios, no interferem no resultado final da interveno,
no reduzem a morbilidade e no induzem alteraes significativas na conduta
anestsica, diagnstica ou teraputica. De facto, o que determina as principais
alteraes nessa conduta o estado fsico atual do doente, nomeadamente
quando nos referimos s sedaes.

Anestesia em Locais remotos ao Bloco Operatrio Populao Adulta

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No nosso hospital, esses exames so reduzidos ao mnimo e apenas so efetuados quando existem indcios de que a sua realizao possa trazer reais
benefcios para o doente. Neste sentido todos os mdicos que propem estes
procedimentos esto sensibilizados para pedirem exames complementares
apenas se necessrio.
Quando se fala em sedaes, pretende-se que este procedimento seja o menos
invasivo, o menos agressivo e com o custo econmico e social menos gravoso
para o doente. Por isso, todos os obstculos que no so essenciais para a sua
realizao devem ser abolidos, o tempo de estadia no hospital deve ser reduzido ao mnimo e os incmodos para o doente devem ser minimizados. S
assim teremos utentes (que muitas vezes no esto doentes ex: rastreio do
cancro do clon), aderentes a procedimentos em ambulatrio e disponveis
para a realizao de tcnicas sob anestesia/sedao.

Jejum
Qualquer que seja a tcnica anestsica adotada, o jejum de 6 horas para todo
o tipo de alimentos deve ser respeitado. Excluem-se a gua, as bebidas
carbonatadas e os sumos sem polpa, que podem ser ingeridos at 2 horas
antes do exame (recomendaes da Task Force on Preoperative Fasting and
the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration,
da ASA). Estas indicaes pressupem doentes sem patologia que condicione
atrasos no esvaziamento gstrico.

Monitorizao
A monitorizao mnima necessria para a realizao de anestesias fora do
Bloco Operatrio, respeita obrigatoriamente as mesmas exigncias que a
anestesia no Bloco Operatrio e deve orientar-se pelas normas da ASA, que
definem como padro as seguintes monitorizaes: oxigenao (oximetria de
pulso e analisador de oxignio do gs inspirado em doentes ventilados),
ventilao (dixido de carbono expirado), circulao (ECG contnuo, tenso
arterial, frequncia cardaca) e temperatura corporal.
Em relao s sedaes, os parmetros a monitorizar obrigatoriamente so:
tenso arterial e saturao perifrica de O2. Defendemos a utilizao sistemtica do ECG contnuo, embora, em conformidade com as normas da Task Force
da ASA, possa ser utilizado apenas quando houver patologia cardaca associada.
O registo da monitorizao do estado da ventilao, oxigenao e variveis
hemodinmicas deve ser efetuado com uma frequncia determinada pelo tipo
e quantidade da medicao administrada, assim como pela durao do
procedimento e do estado geral do doente. No mnimo, este registo deve ser
efetuado:

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antes do incio do procedimento


aps a administrao de um frmaco sedativo/analgsico
no fim do procedimento
na fase inicial da recuperao;
no momento da alta.
Se os registos so efetuados automaticamente, os alarmes devem estar configurados para alertarem a equipa mdica das alteraes crticas.

Recuperao
Aps uma sedao/analgesia, os doentes devem ficar em observao at no
existir o risco de depresso respiratria. Os sinais vitais e a funo respiratria
devem ser monitorizados a intervalos regulares, at ao momento da alta. Os
critrios de alta devem ter em conta o risco de depresso do sistema nervoso
central e crdio-respiratrio, que deve ser minimizado.
Para uma recuperao ps-anestsica que preencha os critrios mnimos de
segurana, fundamental as unidades de recobro respeitarem os seguintes
princpios gerais:
1. A rea de recuperao deve ter disponvel equipamento de monitorizao e
de reanimao.
2. Todos os doentes devem ser monitorizados at os critrios de alta estarem
preenchidos.
3. O enfermeiro deve vigiar o doente durante todo esse tempo, e deve poder
contar com a rpida colaborao de um anestesista, em caso de necessidade.
4. O nvel de conscincia e os sinais vitais (incluindo a frequncia e a amplitude respiratrias na ausncia de estmulo) devem ser registados a intervalos
regulares. O mdico responsvel deve ser avisado sempre que os sinais vitais
ultrapassem os limites previamente definidos para cada paciente.

Guidelines para alta


1. Os doentes devem estar alerta e orientados. As crianas e os doentes mentalmente incapacitados, devem apresentar um estado mental sobreponvel
ao anterior.
2. Os sinais vitais devem estar estveis e dentro de limites aceitveis.
3. So necessrias pelo menos duas horas para dar alta a doentes submetidos
a teraputica com antagonistas (flumazenil e naloxona), de modo a assegurar
a ausncia de risco de re-sedao aps terminar o efeito dos antagonistas.
4. Doentes ambulatrios s devem ter alta na presena de um adulto responsvel que acompanhe o doente at ao domiclio e seja capaz de reportar
eventuais complicaes ps-procedimento.

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5. Aos doentes ambulatrios devem ser entregues, no momento da alta, instrues por escrito relacionadas com a dieta, medicao, atividades e possveis complicaes a vigiar. Deve ser disponibilizado um nmero de telefone
para usar em caso de emergncia.
No Anexo 4, apresenta-se um exemplo de critrios de alta.
No Anexo 5, disponibiliza-se a ficha de sedao utilizada no IPOLFG-EPE.
Nesta ficha, tenta-se privilegiar os seguintes aspetos:
Ficha nica para o mdico e enfermeiro;
Toda a informao disponibilizada na mesma pgina o que facilita a
sua consulta;
A rea referente ao Recobro tem uma colorao diferente para mais fcil
leitura;
Incluem-se os critrios de alta e alguns aspetos da informao adicional
a fornecer ao utente.

Tcnica Anestsica
As tcnicas anestsicas utilizadas fora do Bloco Operatrio do IPOLFG EPE
so essencialmente: sedao profunda (para procedimentos endoscpicos
em gastrenterologia colonoscopias, CPREs, dilataes esofgicas, ecoendoscopias e enteroscopias e para broncoscopias flexveis pneumologia) e
anestesia geral (para procedimentos de braquiterapia e broncoscopias rgidas
pneumologia).

Alerta
A no observao dos procedimentos anteriormente descritos pode conduzir a
situaes de catstrofe, cujas causas mais comuns, no que se refere s sedaes, so:
Seleo inadequada dos doentes;
Desconhecimento/imprevidncia em relao s interaes entre frmacos e
sua farmacocintica e/ou farmacodinmica;
Utilizao excessiva de frmacos na tcnica sedativa;
Ausncia de monitorizao antes, durante ou aps o procedimento (alta
prematura, frmacos administrados em ambulatrio);
Incompetncia na realizao da ressuscitao crdio-pulmonar.

Sedao em adultos para procedimentos endoscpicos


(Colonoscopias, CPREs, Dilataes Esofgicas, Ecoendoscopias,
Enteroscopias e Broncoscopias Flexveis)
Segundo os critrios da ASA, existem quatro nveis que vo da sedao ligeira
anestesia geral:

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Sedao ligeira (ansilise): estado induzido por frmacos durante o qual os


doentes podem responder normalmente a ordens verbais. As funes respiratrias e cardiovasculares no so afectadas, mas a funo cognitiva e a
coordenao podem estar diminudas.
Sedao moderada/analgesia (sedao consciente): depresso da conscincia induzida por frmacos, durante a qual o doente responde adequadamente
a comandos verbais isolados ou acompanhados de estimulao ttil ligeira.
No so necessrias manobras de manuteno da permeabilidade da via area
e a funo respiratria mantida, assim como a funo cardiovascular.
Sedao profunda/analgesia: depresso da conscincia induzida por frmacos,
durante a qual os doentes no podem ser facilmente acordados, mas respondem adequadamente a estimulao repetida ou dolorosa. Pode haver reduo
da capacidade de manuteno da funo respiratria adequada, com necessidade de assistncia na manuteno da permeabilidade da via area e da
ventilao. Normalmente, a funo cardiovascular est mantida.
Anestesia geral: perda de conscincia induzida por frmacos, durante a qual os
doentes no esto despertveis, mesmo com estimulao dolorosa. A capacidade de manuteno da funo respiratria independente geralmente reduzida. Os doentes necessitam frequentemente de ajuda na manuteno da
permeabilidade da via respiratria e pode ser necessrio o recurso ventilao
com presso positiva. A funo cardiovascular pode estar reduzida.
Apesar de, nos nveis moderados de sedao, no ser suposto induzir-se um
grau de profundidade que implique a incapacidade do doente manter a integridade da sua funo respiratria, deve ter-se bem presente a noo que os
cuidados anestsicos monitorizados no asseguram, s por si, a avaliao
contnua e o controlo da profundidade da sedao. Assim, indispensvel a
presena de um anestesiologista na vigilncia e monitorizao destes doentes,
de modo a intervir com eficcia quando solicitado, assegurando ao doente os
cuidados necessrios manuteno integral de todas as suas funes vitais.

Escala de Sedao de Wilson


Score
1
2
3
4
5

Descrio
Totalmente acordado e orientado
Sonolento
Olhos fechados mas agindo sob comando
Olhos fechados mas agindo sob estimulao fsica
Olhos fechados mas no reagindo a estmulos fsicos

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Objetivos de uma sedao:


Alvio da ansiedade
Minimizar o desconforto fsico e/ou dor
Controlar o comportamento, sobretudo os movimentos e promover a
cooperao do doente;
Induzir amnsia;
Garantir a segurana do doente.

Indicaes:
Os procedimentos a efetuar sob sedao devem ser simples, pouco dolorosos e de curta durao.

Contra-indicaes:
Doentes crticos;
Recm-nascidos;
Anomalias do aparelho respiratrio superior que possam causar obstruo;
Alteraes do centro respiratrio;
Doena cardaca grave;
Doentes com sensibilidade reduzida reteno de CO2;
Disfuno heptica ou renal graves;
Aumento da presso intracraniana;
Obesidade mrbida e outras formas graves de obesidade;
Doentes com patologia neurolgica que aumente o risco de aspirao do
contedo gstrico.
A sedao profunda uma tcnica anestsica em que se pretende que os
doentes se mantenham imveis durante a realizao dos exames, inconscientes embora despertveis e com os reflexos de defesa mantidos, o que permite
a manuteno de uma respirao eficaz pelos seus prprios meios. Para alm
disto, a sedao profunda induz amnsia em relao ao perodo em que os
doentes foram sedados, permite que haja algum relaxamento muscular e atenuao da resposta do sistema nervoso simptico.
O frmaco que habitualmente utilizamos o propofol. um anestsico com
um rpido incio de ao, curto tempo de recuperao e que permite manter
um nvel de sedao facilmente titulvel. Pode ser administrado em bolus ou
perfuso ev contnua, de acordo com a preferncia do anestesiologista e com
as caractersticas dos exames a realizar. As suas principais vantagens em relao
a outros frmacos so:
Tempos de recuperao mais curtos (cerca de 10 a 20 minutos independentemente da durao da sedao);

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Colaborao do doente na transferncia da mesa do exame para o seu leito;


Reincio mais rpido da ingesto de alimentos bem como da atividade
normal do doente.
A utilizao de propofol em sedaes s deve ser efetuada por anestesiologistas experientes, uma vez que a sua margem teraputica relativamente
estreita, com risco elevado de produzir depresso respiratria e instabilidade
cardiovascular. O anestesiologista deve conhecer profundamente a tcnica
endoscpica a que o doente vai ser submetido e manter boa comunicao
com o mdico que vai executar o exame.

Em Gastrenterologia
Nesta especialidade, a sedao profunda realizada para os seguintes exames,
por ordem decrescente de frequncia: colonoscopias, dilataes esofgicas,
CPREs (colangiopancreatografia retrgrada endoscpica), ecoendoscopias,
endoscopias altas e enteroscopias.
Habitualmente, nas dilataes esofgicas, CPREs e enteroscopias, administramos propofol em perfuso contnua, atendendo s caractersticas destes
exames (mais demorados, sem produzirem dor intensa e com incmodo permanente para o doente). J nas colonoscopias, endoscopias altas e ecoendoscopias, a durao dos exames menor e os momentos dolorosos em que
preciso aprofundar a sedao so sbitos, curtos e relativamente imprevisveis.
Assim, prefervel administrar pequenas doses fracionadas, apenas quando o
incmodo/dor do exame o justificar.
Quer com uma ou outra destas tcnicas, os doentes tm amnsia completa
durante todo o exame, acordando logo aps o fim do procedimento, bem
dispostos e sem dor residual.
Na nossa experincia, a administrao de outros frmacos, nomeadamente
opiides endovenosos, desnecessria e at contraproducente, devido potenciao do risco de depresso respiratria aps a finalizao do exame.
Nota: nas enteroscopias por via alta (exames de durao em mdia de 1h
30min), tem-se associado anti-histamnicos (habitualmente Cloridrato de
Prometazina, 12,5-25 mg ev/im), antes do incio do exame, com o propsito
de reduzir a sialorreia associada estimulao contnua da orofaringe. H uma
ntida reduo da necessidade de aspirao de secrees durante o exame,
associado a um aumento da sedao do doente no final do exame.
Tambm o uso indiscriminado de oxignio por sonda nasal parece-nos excessivo, por poder impedir que, a partir dos valores de oximetria, nos apercebamos
da repercusso respiratria de uma profundidade anestsica excessiva e por
haver risco de desenvolvimento de hipercpnia acentuada.

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Em Pneumologia
Na Pneumologia utilizamos tcnicas de sedao para a realizao de broncoscopias com broncoscpios flexveis. Para estes exames, o apoio anestsico
realizado atravs da induo de sedaes com um grau de profundidade varivel de acordo com as necessidades definidas previamente. Assim, se o objetivo colher secrees e/ou avaliar a reatividade da rvore traqueo-brnquica,
necessrio manter a sedao num grau superficial, ao contrrio do que acontece, por exemplo, quando o objetivo do exame a realizao de punes aspirativas e/ou bipsias. O frmaco empregue continua a ser o propofol administrado em blus de acordo com as necessidades do doente.
Como medicao suplementar administrado um anestsico local na rvore
traqueo-brnquica, atravs do broncoscpio e corticosterides endovenosos
de ao curta e longa (hidrocortisona e metilprednisolona), com a finalidade
de reduzir a reatividade traqueo-brnquica e o edema das mucosas psexame. Tambm durante a realizao desta tcnica, administramos oxignio
(cerca de 2 a 3 l/min), atendendo a que muitos doentes apresentam patologia
pulmonar importante e tambm porque fundamental manter uma reserva
funcional respiratria adequada, uma vez que em alguns momentos destes
exames natural alguma hipoxemia, consequncia da partilha mtua da
rvore traqueo-brnquica pelos gases respiratrios e pelo broncoscpio. Tal
como em gastrenterologia, no administramos qualquer outro frmaco sedativo e/ou opiide juntamente com o propofol. Assim, obtemos uma recuperao rpida do estado de conscincia do doente no final do exame e uma alta
precoce (cerca de 1 hora aps finalizar a broncoscopia).

Consideraes finais
Os doentes sob sedao podem perder os reflexos protetores e ficarem
suscetveis a efeitos adversos, como hipoventilao, apneia, obstruo das vias
respiratrias, aspirao e alteraes cardiovasculares.
Em consequncia de os graus de sedao se sucederem de um modo progressivo e contnuo (consoante os medicamentos administrados, via de administrao, dosagem e diferente sensibilidade dos doentes), s um anestesiologista
(que tem experincia nas modalidades sedo-analgsicas), est habilitado a
executar estas tcnicas.

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Tabela 1
PROTOCOLO PARA SEDAO EV
Frmaco utilizado preferencialmente: PROPOFOL

Induo:

1-1,5 mg/kg ev, em dose nica.

Manuteno:

6 a 8 mg/kg/hora ev, em perfuso contnua ou 20 - 50 mg


ev, em doses fracionadas, repetidas consoante as necessidades.

A UTILIZAR EXCLUSIVAMENTE POR MDICOS ANESTESIOLOGISTAS!

Anestesia Geral para procedimentos de Braquiterapia


e Broncoscopia Rgida
Em Braquiterapia
No IPOLFG-EPE, os anestesistas efetuam tcnicas de anestesia geral para dois
tipos de procedimentos: introduo de aplicadores para csio intra-vaginal ou
intra-uterino (tratamento nico ou complementar de carcinomas do colo do
tero e do endomtrio), ou aplicao de simuladores para administrao de
irdio (tratamento nico ou complementar de carcinomas da pele ou das mucosas da cavidade oral).
A anestesia geral a que estes doentes so submetidos geralmente de curta
ou mdia durao, pelo que se utilizam essencialmente frmacos de semi-vida
curta ou mdia. So geralmente procedimentos pouco dolorosos pelo que a
analgesia intra e ps-operatria no obriga administrao agressiva de
frmacos opiides.
A anestesia geral em locais remotos, implica alguns aspectos particulares:
a. Os doentes tm que ser submetidos a uma consulta e/ou a um questionrio
pr-operatrio, que permita despistar patologia associada importante, a
qual dever ser avaliada e eventualmente bem compensada antes do
procedimento.
b. O doente deve trazer para o hospital a sua medicao habitual, e deve, sempre que possvel, cumprir as mesmas regras que so utilizadas em procedimentos cirrgicos.
c. Durante a realizao da anestesia geral, o anestesista deve ter sempre
presente que os frmacos a administrar devem permitir uma recuperao
rpida do estado de conscincia, no acompanhada de dor e idealmente
sem nuseas e vmitos.
d. No ps-operatrio, o doente deve ser monitorizado e acompanhado por um
enfermeiro experiente.

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e. A sala de cuidados ps-anestsicos deve ter meios de comunicao que


permitam rapidamente contactar os mdicos de urgncia.
f. O doente deve retomar a sua vida o mais normal possvel logo que seja
exequvel, reiniciando a sua medicao habitual.

Em Pneumologia
A anestesia geral para broncoscopias rgidas, rege-se pelos mesmos pressupostos que a anestesia geral para braquiterapia. Apresenta, no entanto, particularidades que merecem alguns comentrios:
a. Os doentes candidatos a estes procedimentos apresentam frequentemente
morbilidade associada, sendo geralmente idosos, com mau estado de nutrio, provas funcionais respiratrias alteradas e geralmente condicionadas
pela doena primitiva (tumores do pulmo ou metastizao pulmonar), com
hbitos tabgicos que na maior parte dos casos esto associados a essas
patologias.
b. A manuteno das vias respiratrias nestes doentes efetuada por um
broncoscpio rgido, colocado por um pneumologista, aps uma induo
anestsica profunda, acompanhada de relaxamento muscular, e uma
oxigenao prvia eficaz, uma vez que a colocao do broncoscpio rgido
muitas vezes demorada e traumatizante.
c. A ventilao destes doentes realizada com o apoio de um ventilador de
alta frequncia.
d. A manuteno da anestesia sempre endovenosa, usando preferencialmente
frmacos de semi-vida curta, uma vez que a durao do exame relativamente imprevisvel. Assim, habitualmente utilizamos em perfuso endovenosa, propofol e remifentanil. Para o relaxamento muscular, administramos um
relaxante de semi-vida mdia, o que geralmente obriga reverso do relaxamento muscular no fim da interveno. fundamental a manuteno do
doente imvel e bem relaxado, uma vez que a superficializao da anestesia
geral com subsequente mobilizao da cabea e pescoo, pode originar laceraes da rvore traqueo-brnquica.
e. A recuperao do estado de conscincia e do relaxamento muscular deve ser
rpida, para o doente poder realizar eficazmente os seus movimentos respiratrios, que nos primeiros momentos se apresentam de difcil execuo.
tambm fundamental que consiga controlar o reflexo da tosse. Perante
doentes com patologia crdio-respiratria grave, essencial uma reverso
rpida e eficaz do bloqueio neuromuscular, pelo que o sugamadex tem aqui
um campo de atuao privilegiado.
f. Estes procedimentos so habitualmente pouco dolorosos, pelo que a analgesia do ps-operatrio no necessita de ser muito reforada.

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Tabela 2
PROTOCOLO PARA ANESTESIA GERAL FORA DO BLOCO
BRAQUITERAPIA
Procedimentos que envolvem IOT (ex: cavidade bucal)
Frmacos utilizados preferencialmente:

Induo:

FENTANIL 0,05-0,1 mg, em dose nica ev


(alternativa, REMIFENTANIL, 0,5 mcg/kg, em perfuso ev, lenta)
PROPOFOL 2-3 mg/kg, em dose nica ev
ATRACRIO 0,4-0,5 mg/kg, em dose nica ev/ROCURNIO/VECURNIO

Manuteno:

SEVOFLURANO (com ou sem administrao conjunta de N2O),


por via inalatria em doses de 1-3%
FENTANIL 0,05-0,1 mg, em doses fracionadas ev, consoante as necessidades
analgsicas do doente (alternativa, REMIFENTANIL, 0,1-1 mcg/kg/min,
em perfuso ev, consoante as necessidades do doente - monitorizar de acordo
com a bradicrdia e/ou hipotenso arterial)
ATRACRIO 10-15 mg, em doses fracionadas, ev, consoante as necessidades do doente/ROCURNIO/VECURNIO

Outros procedimentos que no necessitam de intubao endotraqueal


Frmacos utilizados preferencialmente:

Induo:

FENTANIL 0,05-0,1 mg ou ALFENTANIL 0,5-1 mg, em dose nica ev

Manuteno:

SEVOFLURANO (com ou sem administrao conjunta de N2O),


por via inalatria em doses de 1-3%

PROPOFOL 2-3 mg/kg, em dose nica ev

FENTANIL 0,05-0,1 mg, ou ALFENTANIL 0,5-1 mg, em doses fracionadas


ev, consoante as necessidades do doente
PNEUMOLOGIA
BRONCOSCOPIA RGIDA
Frmacos utilizados preferencialmente:

Induo:

REMIFENTANIL 0,5 mcg/kg, em perfuso ev, lenta


PROPOFOL 2-3 mg/kg, em dose nica ev
ATRACRIO 0,4-0,5 mg/kg, em dose nica ev/ROCURNIO/VECURNIO

Manuteno:

REMIFENTANIL 0,1-1 mcg/kg/min, em perfuso ev, consoante as


necessidades do doente
PROPOFOL 6-12 mg/kg/h, em perfuso ev, consoante as necessidades
do doente
ATRACRIO 10-15 mg, em doses fracionadas, ev, consoante as necessidades
do doente/ROCURNIO/VECURNIO

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Check-list 1

EQUIPAMENTO DE EMERGNCIA PARA SEDAO E ANALGESIA


Equipamento de emergncia apropriado deve estar disponvel, sempre que frmacos para sedao ou
analgesia, potencialmente causadores de depresso respiratria, forem administrados. A tabela seguinte
deve ser usada como uma orientao, dependendo das circunstncias individuais.

Equipamento para o acesso endovenoso


Luvas
Garrote
Toalhetes de lcool
Compressas esterilizadas
Cateteres endovenosos
Sistemas de soros (sistemas de microgotas para crianas)
Soros
Torneiras de trs vias
Agulhas de vrios calibres
Seringas de vrias dimenses
Adesivo

Equipamento bsico para manipulao das vias respiratrias


Fonte de oxignio com sistema de medio do fluxo
Fonte de aspirao
Sondas de aspirao
Mscaras faciais
Insuflador manual (Ambu)
Tubos de Guedel
Lubrificante
Equipamento especfico para manipulao da via area
Cabos de laringoscpio
Lminas de laringoscpio de vrias dimenses
Tubos endotraqueais:
Com cuff: 6.0, 6.5, 7.0, 7.5, 8.0
Sem cuff: 2.5, 3.0, 3.5, 4.0, 4.5, 5.0, 5.5, 6.0
Condutores

Frmacos (antagonistas e outros)


Naloxona
Flumazenil
Frmacos de emergncia
Adrenalina
Efedrina
Atropina
Lidocana
Amiodarona
Nifedipina / Esmolol
Glucose a 30% (a 10% para crianas)
Hidrocortisona, metilprednisolona, ou dexametasona
Diazepam ou midazolam

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Anexo 1

INSTRUES A FORNECER AO DOENTE ANTES


DE UM PROCEDIMENTO COM APOIO ANESTSICO
SE VAI FAZER UM EXAME COM SEDAO...
Vai ser submetido(a) a um exame que raramente causa dor
ou complicaes graves.
No entanto, a sua realizao , por vezes, muito incmoda.
Por isso, vai efetu-lo sob sedao, pelo que vai estar
adormecido(a), no ficando com qualquer recordao
das diversas fases do exame.
Uma sedao, no uma anestesia geral!
Em termos grosseiros, pode-se dizer que vai ficar a dormir profundamente (to profundamente que
no vai acordar durante o exame), por ao de um calmante (tipo Valium), que administrado
pela veia. A grande vantagem, a possibilidade de administrarmos a dose adequada de modo a que
o exame decorra sem sobressaltos.
Apesar do aparato a que vai assistir (o exame realizado numa sala com vrios aparelhos), e moni torizao a que vai ser submetido (vai-se medir a tenso arterial repetidamente, vamos ver continuamente o seu eletrocardiograma e o grau de oxignio do seu sangue), nenhuma destas etapas
dolorosa, nem vai provocar qualquer desconforto. Exige sim, apenas, alguma colaborao da sua
parte.
Alguns conselhos teis:
1. Tem de estar em jejum durante 6 horas, no podendo nem sequer beber gua. exceo, a
medicao prescrita pelo gastrenterologista;
2. Se habitualmente toma medicamentos para acalmar (ex: Valium, Lorenin, Lexotan, Xanax,
Halcion, ou outro), po de to mar um co mprimido logo de manh cedo, com a menor quantidade
possvel de gua! Todos os medicamentos que toma por outras razes, deve continuar a tom-los.
No suspenda a sua medicao habitual!
3. Se da sua medicao habitual fazem parte medicamentos que atuam alterando a coagulao
do sangue (ex: Aspirina, Cartia, Tyklid, Varfine ou outros), deve contactar com antecedncia o seu
mdico uma vez que poder ter que suspend-los (ou substitu-los), alguns dias antes do exame;
4. E no se esquea de trazer consigo os ltimos exames efetuados bem assim como o nome dos
medicamentos que est a tomar!
5. Deve vir para o hospital acompanhado(a) de modo a poder ir para casa pouco tempo depois de
terminado o exame (cerca de 60 minutos);
6. Logo aps o exame, vai ficar numa Sala de Recuperao durante cerca de 20 minutos. o tempo
necessrio e suficiente para acordar completamente;
7. Apesar de se sentir bem, no deve conduzir automveis nem andar
sozinho(a) na rua nas primeiras 5 ou 6 horas aps o exame, uma
vez que os seus reflexos podem estar ligeiramente diminudos. Pode
no entanto fazer a sua vida normal em casa, incluindo comer o
que quiser, exceto se lhe for dada indicao contrria.
Este exame fcil de suportar e quase nunca origina complicaes,
pelo que deve encar-lo com confiana e o mais calmamente possvel.

Acima de tudo, no pare de viver


porque vai fazer uma endoscopia!

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Anexo 2

QUESTIONRIO PR-SEDAO
SERVIO DE ANESTESIOLOGIA

Idade:
Peso:

Sexo: M
Altura:

VINHETA

Este questionrio pretende conhecer alguns factos da sua histria clnica, a fim de permitir
a mxima segurana e eficincia no seu tratamento. As suas respostas so confidenciais.
Assinale com uma cruz o quadrado apropriado. (Se no souber responder, assinale o
quadrado ? ).
S

01. J teve problemas com alguma anestesia?

02. Algum familiar seu teve problemas anestsicos?

03. Tem expetorao quando tosse?

04. Est ou esteve constipado nas ltimas 3 semanas?

05. Tem ou teve asma, bronquite ou outra doena dos pulmes?

06. Tem ou teve a tenso alta?

07. Tem ou teve alguma doena do corao: enfarte do miocrdio, angina de peito?

08. Tem as pernas inchadas habitualmente?

09. Tem falta de ar (deitado, a andar, a subir escadas)?

10. Tem palpitaes ou arritmia?

11. Tem pacemaker ou desfibrilhador?

12. Tem ou teve hepatite?

13. Tem ou teve hrnia do hiato, gastrite, lcera gstrica ou duodenal?

14. Tem ou teve alguma doena dos msculos, dos ossos ou das articulaes?

15. Teve algum AVC (trombose)?

16. Tem ou teve convulses ou desmaios?

17. Tem diabetes?

18. Tem ou teve alguma doena nervosa, depresso ou ansiedade?

19. Tem alergias (medicamentos, alimentos ou outras)?

20. Est grvida?

MEDICAMENTOS HABITUAIS

Data:

30

ALERGIAS

CHECKLIST
I

JEJUM

PRTESES DENTRIAS

LENTES DE CONTACTO

ACOMPANHANTE

Assinatura:

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Anexo 3

DOENTES DE RISCO PARA SEDAO E ANALGESIA


1. Avaliao das vias respiratrias: Histria
Histria de ressonar ou apneia do sono
Artrite reumatide severa com envolvimento da coluna cervical
Problemas prvios com anestesia e sedao ou intubao
2. Avaliao das vias respiratrias: Exame fsico
Obesidade significativa especialmente envolvendo o pescoo e as estruturas da face
Caractersticas faciais dismrficas (ex: trissomia 21, sndrome de Pierre Robin)
Pescoo curto, extenso limitada do pescoo, tumores cervicais, traumatismo ou imobilizao da
coluna cervical, desvio da traqueia, distncia hioido-mentoniana inferior a 3 cm, no adulto
Trismus, m abertura da boca (significativa), retrognatia, micrognatia ou fratura instvel da
mandbula.
3. Risco de aspirao
Histria de refluxo gastroesofgico frequente com ou sem hrnia do hiato
Gastroparsia em doentes diabticos
Intoxicao
Diminuio dos reflexos das vias respiratrias, incluindo a tosse
Vmitos recentes ou nuseas recorrentes
Ingesto de lquidos (exceto lquidos claros) ou alimentos nas 6 horas que precedem o exame,
se idade superior a 6 meses
Ingesto de leite, leite adaptado ou leite materno no perodo de 4 horas antes do exame, se idade
inferior a 6 meses
Ocluso intestinal
4. Sistema Nervoso Central ou Estado Mental
a. Idades extremas (inferior a 1 ano ou superior a 70 anos)
b. Intoxicao
c. Delrio
d. Psicose
e. Incapacidade para colaborar
A avaliao pr-sedao deve identificar crianas com risco aumentado de complicaes.

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Anexo 4

CRITRIOS DE ALTA (exemplo)


CRITRIOS DE RECOBRO FASE I
Avaliao
Categoria

Critrios

Pontuao

< 85%
85% - 95%
> 95%

0
1
2

Respirao

Sem respirao espontnea


Dispneia; Freq. Resp. < 10 ou > 20
Eupneico

0
1
2

Atividade
motora

No sustm a cabea, no move os membros


No sustm a cabea, move os membros
Sustm a cabea e move os membros

0
1
2

No responde a estmulos auditivos


Responde a perguntas simples
Desperto e orientado

0
1
2

Saturao
perifrica de O2

Estado de
conscincia
Estado
hemodinmico

Dor

Nuseas/
/Vmitos

MAP > 40 mmHg MAP da Consulta; FC < 40 ou > 150


MAP > 20 mmHg MAP da Consulta; FC < 50 ou > 120
MAP e FC semelhante Consulta

0
1
2

Dor intolervel
Dor intensa
Dor ligeira
Sem dor

0
1
2
3

Nuseas e vmitos
Nauseado
Sem nuseas ou vmitos

0
1
2

Totais

15

Critrios de Alta para a Fase II

Mnimo: 9 pontos
Nenhuma pontuao de 0 (excetuam-se os casos de 0 na atividade motora, quando se realizaram
anestesias loco-regionais)

CRITRIOS DE RECOBRO FASE II


CRITRIOS

SIM NO ND

Alerta, orientado ou idntico ao pr-procedimento


Ambulatrio ou idntico ao pr-procedimento
Ausncia de esforo respiratrio (Sat O2 >94% ou idntico ao pr-procedimento)
Sinais vitais estveis (pontuao 2 no estado hemodinmico dos critrios Fase I)
Capaz de ingerir lquidos per os
Estado cognitivo idntico ao pr-procedimento
Sem nuseas/vmitos/vertigens ou tonturas
Sinais circulatrios satisfatrios nas extremidades operadas
Sem hemorragias ou drenagens significativas
Sem dor (pontuao 2/3 na dor dos critrios Fase I)
Alta mdica do procedimento
Instrues de alta dadas e explicadas
Compreenso das instrues de alta verbalizada pelo doente
Catter ev perifrico desnecessrio e retirado
Acompanhante apto a receber o doente
Prxima consulta agendada

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Anexo 5

FICHA DE SEDAO E DA UCPA DA UNIDADE DE ENDOSCOPIA


Diagnstico:
Interveno:
EDA
DILATAO ESOFGICA
CPRE
ENTEROSCOPIA
COLONOSCOPIA
BRONCOFIBROSCOPIA
ECOENDOSCOPIA
INTRODUO DE CVC
NEFROSTOMIA

VINHETA

TRAQUEOSTOMIA
OBS. CANAL ANAL
OBS. GINECOLGICA

Sexo:
Idade:
ASA

BIOPSIAS
PUNO ASPIRATIVA
COLOCAO DE PRTESE
POLIPECTOMIA

PATOLOGIA ASSOCIADA:

F
Peso:

II

III

IV

SEDAO PROFUNDA (Inconsciente)

MEDICAO HABITUAL:

SEDAO MODERADA (Consciente)


SEDAO LIGEIRA (Ansilise)
CUIDADOS ANESTSICOS
MONITORIZADOS
PROCEDIMENTO

DURAO

FRMACOS E FLUDOS

TA

FC

FC

Sat O2

Sat O2

FRMACOS ANESTSICOS

DURAO

CHEGADA

ALTA

OUTROS
SAT 02

PROPOFOL
MIDAZOLAM
REMIFENTANIL

RESPIRAO

COMPLICAES
HTA
Hipotenso
Taquicardia
Bradicardia

UCPA
FIM

Arritmia
Laringospasmo
Broncospasmo
Vmitos

Depresso respiratria
Hipoxemia

PONTUAO

TA

INCIO

TOTAIS
SAT O2
HEMOCONSCIEN- ATIVIDADE RESPIRAO
DINMICA
CIA
MOTORA

<85%

85% - 95%

>95%

SEM RESPIRAO ESPONTNIA

DISPNEIA; F.R. <10 OU >20

EUPNEICO

NO SUSTEM A CABEA N/MOVE OS MEMBROS

NO SUSTEM A CABEA MOVE OS MEMBROS

SUSTEM A CABEA E MOVE OS MEMBROS

NO RESPONDE A ESTIMULOS AUDITIVOS

RESPONDE A PERGUNTA SIMPLES

PONTUAO
FINAL
ALTA
SE PONTUAO 14
(NENHUM
PARMETRO <2)

DATA

DESPERTO E ORIENTADO

DOMICLIO

MAP > 40mmHg MAP DA CONSULTA, FC <40 OU >150

HOSPITAL

MAP > 20mmHg MAP DA CONSULTA

SERVIO:

MAP E FC ONSULTA

DOR INTOLERAVEL

8-10

DOR INTENSA

4-7

DOR LIGEIRA

1-3

SEM DOR

NUSEAS E VMITOS

NAUSEADO

SEM NUSEAS NEM VMITOS

TOTAL

15

DOR

HORA

NUSEAS
VMITOS

ENFERMEIRO RECOBRO

HEMODINMICA

NUSEAS
E VMITOS

ANESTESISTA

ENFERMEIRO SALA

CONSCINCIA

DOR

OBSERVAES

OUTROS MDICOS

ATIVIDADE
MOTORA

FOLHETO
INFORMATIVO
RECEITAS E/OU
MEDICAMENTOS
INSTRUES
SOBRE
SEGUIMENTO

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2. Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatrio


Populao peditrica
Contedo
Consideraes Gerais
Prtica Clnica
Atuao no Servio de Radioterapia
Atuao no Hospital de Dia de Pediatria
Atuao no Servio de Radiologia para a realizao de TAC/RMN

Consideraes Gerais
A abordagem global dos critrios para o apoio anestsico fora do Bloco Operatrio (BO) na populao peditrica do IPOLFG-EPE reveste-se para ns da
maior importncia pelo facto de uma grande percentagem da nossa Anestesia Peditrica ocorrer fora do BO, traduzindo-se numa mais valia na qualidade
dos cuidados prestados aos doentes e constituindo um enorme desafio para os
anestesistas que saem do seu local habitual e preferencial de trabalho para,
principalmente, trs reas de localizao remota:
Servio de Radiologia, para a realizao de exames complementares de diagnstico imagiolgicos, nomeadamente Tomografia Axial Computorizada (TAC) e
Ressonncia Magntica Nuclear (RMN);
Servio de Pediatria, para a realizao de medulogramas e bipsias osteomedulares
e outros exames complementares de diagnstico ou procedimentos teraputicos
(citologia, puno lombar), realizadas habitualmente em ambiente de Hospital de Dia;
Servio de Radioterapia, para realizao de tratamentos de radioterapia.
A populao peditrica do Instituto constituda por crianas que o Servio de
Pediatria recebe at aos dezasseis anos de idade, sendo que algumas delas vo
pela primeira vez a um hospital e que outras, em regime de internamento ou
no, j anteriormente foram alvo de exames mdicos ou atos teraputicos
(realizados dentro ou fora do IPOLFG-EPE).
Deste modo, as anestesias efetuadas para a execuo de exames complementares de diagnstico ou para fins teraputicos so praticadas quer em doentes
internados, quer em doentes em regime ambulatrio.
Devido diversidade de situaes encontradas neste hospital, confrontamonos frequentemente com reaes diferentes, que exigem do anestesiologista
comportamento adequado, estando na nossa mente sempre presente duas
premissas, que consideramos fundamentais:
As crianas no so adultos em miniatura, apresentando todos os escales
etrios especificidades prprias de cada um;
O nosso universo de doentes especial, pois a patologia exclusivamente
oncolgica.
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As caractersticas particulares destes grupos etrios, associados patologia oncolgica, condicionam a conduta anestsica, principalmente no contacto mdico/doente, que alargado aos pais da criana.
Pensamos que a presena e acompanhamento por parte dos pais fundamental,
devido a estes fatores condicionantes.
Muito importante e a no esquecer, que a boa impresso deixada junto dos
doentes e familiares pode ajudar a suavizar a angstia provocada pela necessidade de re-hospitalizaes (frequentemente obrigatrias, nesta instituio
hospitalar).
Idealmente, o anestesiologista que trabalha em Pediatria deveria integrar uma
equipa multidisciplinar que assistiria as crianas (mdicos assistentes, enfermeiras, educadores de infncia, psicloga), pois s assim poderia executar com
satisfao profissional a sua tarefa, esforando-se por ser capaz de passar de
um mundo constitudo por adultos para um universo infantil.
H absoluta necessidade de se tentar compreender as fantasias, ansiedades,
medos e culpas.
As crianas no estabelecem praticamente diferena entre uma grande operao
e uma pequena cirurgia.
Muitas vezes no o tipo de interveno que as afeta, mas os fantasmas suscitados por elas.
Enquanto os adultos fazem, em princpio, uma avaliao objetiva, as crianas
no dissociam gradaes: so mais subjetivas, irracionais e emocionais, sendo,
por natureza, afetivas e confiantes e evidenciando enorme necessidade de sentirem amizade e ternura e de se entregarem espontaneamente logo que as
tenses se tenham dissipado.
Devemos, portanto, permitir-lhes e mesmo encoraj-las a expressarem os seus
medos e incertezas.
A confiana conseguida dos familiares vai refletir-se de uma forma muito positiva no esprito das crianas, capazes como so de pressentir a adversidade
das situaes a que foram conduzidas.
Mas, para cativar a confiana das crianas, deve o anestesiologista, com a devida
antecedncia, contact-las conjuntamente com os pais, para os esclarecer de
uma maneira simples e destituda de preciosismos tcnicos, acerca da forma
como vai intervir nos acontecimentos subsequentes.
Como j foi referido, cada grupo etrio apresenta caractersticas particulares
exigindo dos anestesiologistas (ou de outros profissionais de sade) uma abordagem diferente:

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At ao primeiro ano de idade cativam-se as crianas atravs dos pais, acalmando-os, corrigindo fantasias e desfazendo mal entendidos.
O grupo de 1 at aos 4 anos , seguramente, o que oferece mais dificuldades.
No entanto, no devemos desistir de as tentar preparar, estabelecendo com elas
e os pais um contacto mais prximo, com o intuito de lhes ganhar a confiana.
Entre os 4 e 6 anos as crianas j so mais recetivas ao dilogo e so acessveis a raciocnios em termos simples. Com pensamento abstrato ainda pouco desenvolvido, interpretam tudo em sentido literal ou concreto. Sempre
que prestamos esclarecimentos a estas crianas devemos ter o cuidado de
confirmar a sua exata compreenso.
Aos 6 anos a criana j mais independente dos pais e mais acessvel confiana.
A partir da adolescncia tm medo de perder o controlo durante o perodo
que antecede a induo da anestesia, e, tal como a populao adulta, j receiam o insucesso da operao, o acordar durante a interveno e a morte.
O nvel scio-econmico e cultural, as atitudes e a experincia dos pais influenciam de forma marcada a reao das crianas.
So particularmente difceis as que tiveram experincias anteriores penosas, as
de mau ambiente familiar, as pouco faladoras e as precoces.
Na preparao psicolgica das crianas, os adultos devem atender ao seu poder
de compreenso e trat-las com carinho e lealdade.
importante ainda referir que, na nossa opinio, o facto das crianas serem
tratadas numa Instituio Hospitalar mista, onde existem maioritariamente
doentes adultos, exige, aos profissionais de sade, uma preparao para lidar
de forma particular com a populao peditrica.
Mesmo dentro da prpria pediatria, devero estar sempre presentes as diferenas resultantes do escalo etrio.
Reforamos mais uma vez que a presena dos pais fundamental no acompanhamento das crianas doentes, mas enfatizamos tambm as implicaes que
este facto possa ter nas equipas prestadoras de cuidados.

Prtica Clnica
O objetivo principal do anestesiologista nos trs locais acima mencionados,
trabalhar em segurana, providenciando as melhores condies possveis para
a realizao do exame a que o doente peditrico vai ser submetido.
As condies fsicas e as condies anestsicas de segurana mnimas so as
mesmas que se reconhecem para a populao adulta, pelo que, tambm aqui,
no dever haver qualquer concesso a fazer.
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Avaliao Pr-Anestsica e Preparao do Doente


Avaliao Pr-Anestsica
Tanto no Servio de Radiologia (para a realizao de TAC/RMN) como no
Hospital de Dia do Servio de Pediatria (para procedimentos invasivos
diagnsticos ou teraputicos), as crianas so avaliadas no momento em que
vo ser anestesiadas, no tendo sido observadas eletivamente na consulta de
anestesia como acontece para as intervenes cirrgicas programadas que
decorrem no Bloco Operatrio.
As crianas so propostas e marcadas pelo mdico assistente, que lhes pede os
exames complementares de diagnstico rotineiros (hemograma, bioqumica e
Radiografia do Trax). Quando necessrio, so tambm pedidos outros exames
para averiguao de situaes especficas.
O contacto com o anestesiologista efetuado por norma antes da anestesia
que, ao conferir a histria clnica e os exames, estabelece pela primeira vez
contacto com a criana e os pais.
No Servio de Radioterapia, ao contrrio das anteriores, as crianas que vo
ser submetidas a tratamento so avaliadas na consulta de anestesia antes da
primeira sesso em que, j sob anestesia, efetuado o planeamento de todo
o tratamento de radioterapia.
H sempre necessidade de confirmar as condies anestsicas para tratamentos
repetidos.
Estes doentes so submetidos a anestesias dirias durante perodos alargados
de tempo (4, 5 ou 6 semanas), tendo j, frequentemente, passado por outras
intervenes anestsicas mesmo antes das sesses de radioterapia, na fase de
diagnstico da doena, para realizao de exames invasivos, como medulogramas ou bipsias osteomedulares de estadiamento, que voltam a ser repetidos
durante o tratamento de quimioterapia.
Posteriormente, so ento submetidos, igualmente sob anestesia geral, aos
tratamentos de Radioterapia, em sesses dirias de nmero varivel, com
necessidade absoluta de imobilidade e de permanncia da criana sozinha na
sala de tratamento, implicando a sua colaborao - o que extremamente difcil quando so muito pequenas ou exibem outras limitaes.
Existem tratamentos de Radioterapia ao nvel do sistema nervoso central que
necessitam da utilizao de uma mscara referenciadora (na qual so marcados alguns pontos sinalizadores dos locais a irradiar) exclusiva de cada doente
e preparada durante o planeamento teraputico, envolvendo toda a face e fixando a cabea a um suporte existente sobre a mesa, muito mal tolerada pelos
pequenos doentes e da mais uma necessidade para o recurso anestesia.

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Tanto a classificao ASA como o estado fsico destes doentes, , obviamente,


muito varivel e devero ser levados em considerao nas opes tcnicas a
adotar.

Preparao
A programao dos exames invasivos realizados no Hospital de Dia do Servio
de Pediatria, obedece a parmetros que excluem o anestesista, sendo em cima
do acontecimento que ele conhece os doentes.
Ressalta, portanto, a necessidade absoluta do anestesiologista poder confiar na
preparao realizada pelo mdico assistente, a quem cabe, para alm da marcao da data do exame, entre outras coisas, informar o doente e os pais sobre
o tempo obrigatrio de jejum.
Existem, por isso mesmo, normas de atuao que incluem a obrigatoriedade do
pediatra consultar previamente o anestesiologista sempre que surjam dvidas em
relao ao procedimento anestsico, para que, em conjunto e atempadamente,
possam decidir qual a atitude mais correta a adotar nessas circunstncias.
Referimos ainda neste clima de colaborao a importncia do despiste das infees respiratrias agudas. So situaes conhecidas de todos os anestesistas
que trabalham com a populao infantil, pela sua frequncia bastante superior
em relao idade adulta. Muitas vezes necessrio equacionar o risco versus
benefcio de efetuar a anestesia.
Em muitos hospitais a preferncia, neste tipo de procedimentos invasivos, recai
sobre a anestesia local complementada com eventual sedao.
No IPOLFG, tendo como justificao a necessidade frequente de repetio de
exames e a dificuldade que isso representa para a sistemtica colaborao das
crianas, prefere-se a anestesia geral.

Recuperao
Os cuidados ps-anestsicos so assegurados em cada um dos locais onde
atuamos com as condies prprias que cada um consegue oferecer, e nas
quais o anestesiologista assegura, auxiliado por um enfermeiro, a melhor vigilncia possivel at permitir o regresso dos doentes a casa (se forem ambulatrios) ou ao Servio de Pediatria (se estiverem internados).

Tcnica Anestsica
A Anestesia em locais remotos ao bloco operatrio apresenta dificuldades que
resultam diretamente do facto de ser praticada fora do mais apetrechado e
apropriado local para a fazer.

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De uma forma geral, essas dificuldades caracterizam-se por 3 razes bem claras:
o ambiente ser menos familiar que no Bloco Operatrio;
o espao ser por vezes insuficiente;
o pessoal no estar to familiarizado com os procedimentos anestsicos.
Existem vrias tcnicas anestsicas possveis, mas a escolha depende da preferncia do anestesiologista que a pratica e obviamente do procedimento efetuado. A prioridade sempre a segurana do doente, com a prestao dos
melhores cuidados possveis.
Tambm importante a experincia adquirida, pois o anestesiologista ao sentirse familiarizado com estes locais remotos apresenta obviamente melhor desempenho.
Este facto particularmente verdade na clnica hemato-oncolgica, ou na radioterapia oncolgica, onde as crianas repetem muitas vezes o procedimento
sob anestesia (caso concreto das leucemias, nas quais medulogramas e punes lombares so repetidos durante dois anos e seguidos de radioterapia).
Quando a estrutura do Servio o permite, h vantagens em que o grupo de
anestesiologistas que colabora com o Servio de Pediatria seja restrito para
minimizar as diferenas de abordagem e de tcnica.
este o nosso caso, em que estabelecemos um grupo de 6 anestesiologistas.
O Servio de Radioterapia a excluso a esta regra, pois todos os elementos
do Servio a so escalados rotativamente.

Atuao no Servio de Radioterapia


A maioria das vezes estes tratamentos so efetuados em regime ambulatrio.
So tratamentos dirios que podem chegar frequentemente s seis semanas e
que devem ser efetuados de manh por implicarem jejum.
No Pavilho onde so efetuados os tratamentos de Radioterapia existe um
local prprio para que as crianas aguardem a sua vez e onde se podem distrair
com alguns brinquedos a existentes. Assim se tenta cativar a sua confiana,
pois a grande maioria dos doentes pertence ao grupo etrio a que nos referimos anteriormente como o mais difcil, entre os 1 e 4 anos.
Como a criana vem de casa diretamente para o Pavilho de Radioterapia, nas
mais ansiosas utilizamos como medicao pr-anestsica hidroxizina oral,
antes de sair de casa. Uma vez no Hospital, recebida pelo anestesiologista e
pelo pessoal de enfermagem, que o acompanha, como tambm pelos tcnicos
de radioterapia, tambm eles habituados a lidar com estes doentes.

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Tal como num Bloco Operatrio, neste servio existe um aparelho de anestesia com ligao a rampas de oxignio, protxido de azoto e ar comprimido,
bem como sistema de vcuo.
Os doentes apresentam, quase na sua totalidade, um cateter venoso central,
sendo este utilizado para a induo endovenosa da anestesia.
A manuteno da anestesia inalatria com sevoflurano e N2O ou Ar, sendo
a permeabilidade da via respiratria assegurada atravs da colocao de uma
mscara larngea.
Assim se consegue a imobilidade do doente durante o tratamento e a tolerncia
necessria mscara referida anteriormente, caso a rea irradiada seja a cabea.
A ventilao espontnea/assistida, quando possvel, pois grande parte do
tempo, enquanto so feitos ajustes dos campos de irradiao, com mudanas
de posio da marquesa, todo o pessoal permanece dentro da sala. A monitorizao utilizada a de ECG contnuo, FC, Pletismografia, SpO2, ETCO2.
Durante o tratamento propriamente dito fica apenas a criana na sala, sendo
vigiada do exterior por duas cmaras de filmar, uma com incidncia sobre o
doente e outra sobre o monitor.
A recuperao da anestesia decorre na mesma sala, onde se aguarda por uma
completa recuperao da conscincia e estabilidade hemodinmica e
respiratria.
Posteriormente a criana transportada e acompanhada pelo mdico anestesiologista e pelo enfermeiro, bem como pela me ou quem a substitua, a uma
sala de recuperao do Hospital de Dia da Pediatria, onde permanece at
poder deambular e se alimentar.
Tem alta para o domiclio consentida pelo anestesista.
Os doentes que se encontram internados seguem os mesmos procedimentos,
exceto no momento da alta, em que regressam ao servio de Pediatria.

Atuao no Hospital de Dia de Pediatria


O Hospital de Dia de Pediatria um espao fsico situado num outro pavilho,
onde so realizadas consultas, tratamentos de quimioterapia em regime ambulatrio, colheitas de sangue pr-tratamento e onde tambm existe uma sala
equipada com um carro de anestesia, e monitorizao considerada standard,
para a realizao de exames invasivos, sob anestesia geral.
Como referido anteriormente, os doentes com mais de 12 meses (se a idade
for inferior vo obrigatoriamente ao Bloco Operatrio central) fazem punes
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lombares, medulares, bipsias sseas, citologia aspirativa de leses, repetidas


vezes, quer em regime ambulatrio quer em regime de internamento. A, so
tambm recebidos os doentes pela primeira vez, quando h suspeita de doena
do foro oncolgico.
Este espao adquire grande importncia num hospital que o nico na Regio
Sul do Pas e Ilhas a receber doentes com este tipo de patologia, pois assegura a
possibilidade de no invadir o servio de internamento, enquanto for possvel.
Trata-se de um local que permite adotar uma estratgia mista de, por um lado,
proteger os doentes internados e, por outro, preparar os novos doentes e respetivas famlias para o Servio de Internamento.
Os exames diagnsticos que envolvem a colaborao do anestesiologista, so
efetuados de forma programada, semanal, num perodo da tarde, embora frequentemente haja necessidade de serem tambm efetuados com carter de
urgncia (novo doente que necessita de diagnstico de urgncia, para poder
iniciar tratamento).
As crianas (a quem permitido tomar o pequeno-almoo, at seis horas antes
da anestesia), aguardam a sua vez numa sala de espera preparada exclusivamente para elas, onde contam com o apoio de uma educadora em permanncia, sendo recebidas pelos enfermeiros do local, que lhes preparam um acesso
venoso, utilizando sempre que possvel os catteres centrais que os doentes
maioritariamente possuem (cateteres implantados, ou tunelizados, que permanecem durante perodos de tempo varivel).
Aps a chegada do anestesiologista ao Hospital de Dia, que tambm aqui se
faz sempre acompanhar dos enfermeiros do Bloco Operatrio central, o procedimento anestsico iniciado com a induo efetuada preferencialmente por
via endovenosa. Nos doentes mais jovens e que no dispem de catteres,
utilizada a via inalatria.
Estes procedimentos, apesar de rpidos, so dolorosos e necessitam de inconscincia, de imobilidade e, idealmente, mantendo a ventilao espontnea.
O propofol, em dose que produza inconscincia, mas sem apneia, cumpre com
facilidade estes objetivos, exceto a analgesia, pelo que associamos o paracetamol endovenoso.
A manuteno da inconscincia conseguida com pequenos bolus de propofol, ou atravs da utilizao de agente inalatrio (sevoflurano).
A manuteno da via respiratria efetuada com a utilizao de uma mscara facial, em decbito lateral.
Embora a literatura tenda a descrever que para procedimentos do tipo dos
medulogramas, para alm da cetamina, raramente os agentes anestsicos per-

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mitem imobilidade sem depresso respiratria e adequada analgesia, defendemos que este no , para a nossa realidade, o frmaco indicado dada a necessidade de deambulao precoce da maioria destes doentes.
A recuperao efetuada numa sala contgua, onde os doentes permanecem
em vigilncia, at ser necessrio.
Quando se encontram em condies de poder ter alta so-lhes oferecidos
alimentos e, se houver tolerncia, regressam ao domiclio.
Este tambm o local do Hospital de Dia onde, habitualmente e durante o perodo da manh, se efetuam os tratamentos de quimioterapia. Dispe de cinco camas, sendo possvel aos pais ou acompanhantes permanecerem junto do
doente. Se necessrio poder-se- recorrer a uma sala de isolamento para as
crianas mais debilitadas, ou que necessitem de cuidados especiais.

Atuao no Servio de Radiologia para a realizao


de T.A.C./R.M.N.
No Servio de Radiologia possvel efetuar anestesia/sedao para a realizao de tomografias ou ressonncias magnticas.
A sala de TAC dispe de um aparelho de anestesia e de monitores que asseguram a monitorizao standard, bem como de sistema de eliminao de gases
anestsicos.
A sala onde se encontra o aparelho de RMN, encontra-se equipada com material
anestsico prprio para ambiente magntico, permitindo a monitorizao
standard, bem com sistema de exausto de gases anestsicos.
Em ambos os locais dispomos de ventiladores, embora na prtica habitual
utilizemos apenas ventilao manual com um sistema de Bain.
O apoio anestsico para a realizao de exames complementares de diagnstico tem vindo a modificar-se na prtica clnica.
Atualmente a nossa atividade maioritariamente apoiar a realizao de
exames na RMN, sendo a TAC utilizada quase exclusivamente nos doentes em
que necessrio executar bipsias diagnsticas guiadas por imagem.
Como j ficou referido tambm este tipo de exame complementar de diagnstico se efetua em doentes internados e ambulatrios. Este ltimo grupo representa a maioria, com doentes em fases bem distintas do processo: uns encontram-se na fase inicial de diagnstico, outros em fases intermdias, para estadiamento da doena ou avaliao de eficcia do tratamento, outros ainda
numa fase mais avanada, para controlos mais tardios ou despiste de recidivas.
Anestesia em Locais remotos ao Bloco Operatrio Populao peditrica

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Em qualquer uma destas fases o doente pode estar internado porque obviamente o seu estado fsico pode exigi-lo e a necessidade de TAC/RMN manter-se.
Tambm aqui os exames diagnsticos que envolvem a colaborao do anestesiologista, so efetuados de forma programada, semanal, havendo lugar
deslocao da equipa mdico anestesista/enfermeiro do BO.
Os doentes que se encontram em regime ambulatrio seguem um circuito
prprio, em que o ponto de apoio o Hospital de Dia da Pediatria. A so recebidos e preparados para a realizao da TAC, com a cateterizao de uma
veia e seguidamente enviados para a sala de TAC/RMN.
semelhana de outros locais do Hospital tambm no Servio de Radiologia
existe um pequeno espao preparado para receber as crianas e entret-las
enquanto esperam, com brinquedos.
A RMN apresenta algumas particularidades que importa salientar e que condicionam a nossa escolha anestsica.
Ao tratar-se de um exame com uma durao prolongada, necessitando de
imobilidade, implica uma sedao profunda/inconscincia.
Utilizamos habitualmente midazolam, cujo perfil farmacolgico cumpre este
objetivo e ainda permite vrias opes de utilizao, desde a via de administrao, oral ou endovenosa, sendo possvel a associao com outro frmaco,
como o propofol.
Dependendo do tempo que dispomos antes da entrada da criana na sala de
exames, por vezes utilizamos a via oral, em que administramos midazolam
diludo em dextrose a 30%. Outras vezes utilizada a via endovenosa, quando
h necessidade de entrar mais rapidamente na sala de exames.
Nalguns casos utilizamos associao de propofol, numa dose muito baixa,
porque, apesar de poder potenciar riscos de todos conhecidos, ajuda a induzir
o sono, quando as crianas resistem.
A ventilao sempre espontnea, mantendo monitorizao de ETCO2, atravs
da utilizao de uns culos nasais.
Na TAC efetuamos uma anestesia geral, com induo endovenosa com propofol
e manuteno inalatria com sevoflurano. A permeabilidade da via respiratria
mantida atravs de mscara larngea, para permitir ao mdico e ao enfermeiro
que o acompanha sarem da sala, durante a realizao do exame.
No caso de se realizarem citologias ou bipsias de massas guiadas atravs de
TAC, ou outras, no s a durao do exame maior como implica necessidade
de analgesia.

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Anestesia em Locais remotos ao Bloco Operatrio Populao peditrica

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Existe no Servio de Radiologia uma pequena UCPA, contgua, para onde o


doente transportado, ficando entregue a um enfermeiro, at recuperar a
conscincia e poder deslocar-se ao Hospital de Dia, ou ao Servio de
Internamento, para se alimentar e se for caso disso ter alta.
Tabela 3

TCNICA ANESTSICA PARA PROCEDIMENTOS FORA


DO BLOCO OPERATRIO
POPULAO PEDITRICA
INDUO:
Inalatria c/ O2 e Sevoflurano
ou
Propofol ev, em dose mdia de 2-2,5 mg/Kg
(conforme avaliao feita no momento pelo anestesista)
e
Fentanil, 3 mcg/kg
MANUTENO:
Mscara Larngea/Facial/Intubao Traqueal
Inalatria c/ O2, Ar e Sevoflurano
e/ou
Propofol ev, em pequenos bolus
e/ou
Analgesia c/ Paracetamol ev, em dose de 20 mg/Kg

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Parte II
Anestesia para Cirurgia da Cabea
e Pescoo

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Abordagem da Via Area

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Introduo
O anestesiologista que diariamente pratica tcnicas anestsicas para cirurgia
de cabea e pescoo tem detetado, com o passar dos anos, as seguintes
alteraes:
aumento da complexidade dos atos anestsicos,
aumento do nmero de doentes que anteriormente eram considerados
no aptos para cirurgia.
Tudo isto criou novos desafios ao anestesiologista.
A grande evoluo que a anestesia para cirurgia de cabea e pescoo tem
sofrido exige do anestesiologista o conhecimento e a destreza para: lidar com
diferentes mtodos de abordagem de via area difcil; fazer vrias modificaes na sua abordagem; executar com competncia diferentes estratgias de
ventilao intra-operatria; estar familiarizado com as tcnicas de anestesia
inalatria e endovenosa total; e ser capaz de adaptar rapidamente a tcnica
anestsica variao da durao do ato cirrgico.
Para o sucesso da anestesia nesta rea especfica, fundamental o trabalho em
equipe entre o cirurgio e o anestesiologista, uma compreenso recproca dos
potenciais problemas e uma adequada preparao de ambos para encarar
algumas situaes inesperadas.
A investigao da possibilidade de estarmos perante uma via area difcil,
constitui fator relevante na avaliao pr-anestsica dos doentes.
Uma das principais responsabilidades do anestesiologista e aquela que por
vezes lhe causa mais stress no incio de qualquer ato anestsico e em situaes de emergncia, a manuteno da permeabilidade e proteo da via
area, com consequente ventilao e oxigenao adequadas.
Se a isto associarmos o facto da patologia da cabea e do pescoo condicionar
alteraes anatmicas e fisiolgicas importantes, assim como as alteraes
relacionadas com alguns tipos de tratamento nomeadamente a quimioterapia
e/ou radioterapia, compreenderemos melhor a dimenso do desafio que
colocado ao anestesiologista no manuseamento anestsico destes doentes.
Os doentes que vo ser sujeitos a cirurgias da cabea e pescoo tm, por isso,
com muita frequncia uma via area difcil. Claro que o plano de atuao deve
ser aquele que comum a todas as potenciais vias areas difceis, apesar de
neste caso especfico poder ter algumas particularidades e, dentro delas, a
obrigatoriedade de anestesiologista e cirurgio partilharem, quase invariavelmente, o mesmo territrio em que tm que intervir, desde a face via respiratria.
Partilham ainda e muito frequentemente, decises sobre a melhor conduta
para salvaguardar a segurana do doente e a patncia da via area no ps-ope-

Abordagem da Via Area

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ratrio, conduzindo a variadas opes de que fazem parte a manuteno da


intubao traqueal para alm da cirurgia, seja atravs da continuidade de um
tubo nasotraqueal seja promovendo uma traqueotomia de preveno.
Porque esta uma rea com que trabalhamos diariamente, no nosso hospital,
e porque comporta todas estas complexidades, considermos muito importante a adoo de procedimentos comuns que constituem os dois captulos da
PARTE II deste livro:
Abordagem da via area.
Abordagem anestsica para cirurgia da cabea e pescoo.

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Abordagem da Via Area

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3. Abordagem da Via Area


Contedo
Consideraes Gerais
Avaliao da via area
Preparao para abordagem de via area difcil
Algoritmo de deciso de abordagem de via area difcil
Critrios de confirmao de ventilao com mscara facial e intubao traqueal
Algoritmo de extubao de via area difcil

Consideraes Gerais
O anestesiologista responsvel, em todo o ato anestsico e em situaes de
emergncia, por manter a permeabilidade e proteo da via area, assegurar
uma ventilao e oxigenao adequadas.
O principal objetivo reduzir os eventos indesejveis relacionados com a abordagem da via area e deve ter em considerao os seguintes aspetos:
identificao dos doentes com elevada probabilidade de via area difcil
(VAD)
organizao e familiarizao com o material e frmacos para manuseamento da via area
instituio de um plano de atuao adequado.
De realar:
o impacto na morbi-mortalidade dos doentes
o local de atuao (bloco operatrio vs outros locais fora do bloco operatrio)
os recursos humanos disponveis (mdico, enfermeiro, auxiliares) e sua formao contnua
material e frmacos para abordagem da via area difcil (carro de VAD,
reposio e manuteno do material/frmacos).
A via area difcil pode ser definida, de acordo com a American Society of
Anesthesiologists (ASA), como uma situao clnica em que um anestesista
treinado experimenta dificuldade na ventilao por mscara facial, dificuldade
na laringoscopia/intubao traqueal ou em ambas.

Avaliao da Via Area


Atravs de uma anamnese cuidada e do exame objetivo direcionados
avaliao da via area, podemos obter informao que alerte para uma VAD.
No entanto, apesar de uma histria clnica cuidadosa, cerca de 20% das
intubaes difceis no so previsveis.

Abordagem da Via Area

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Anamnese
Existem alguns sintomas e patologia associada do doente que podem alertar-nos para dificuldade no manuseamento da via area:
Idade
Obesidade
Dispneia, rouquido, roncopatia, apneia obstrutiva do sono
Malformaes congnitas/adquiridas
Traumatismos cervico-faciais
Diabetes, artrite reumatide, espondilite anquilosante
Esclerodermia
Presena de cicatrizes, queimaduras, inflamaes, infees, massas cervicofaciais e neoplasias da via area
Radioterapia (neoplasia da cabea e pescoo)
Cirurgias anteriores
Deformidades toraco-abdominais, cifoescoliose, trax proeminente, mamas
grandes
Grvidas/purperas
Para alm destes dados, a existncia de registos anteriores, quer no processo
clnico, quer como informao na posse do doente, sobre intubaes difceis
anteriores so bastante teis para um planeamento adequado.
Exame Objetivo
Existem vrias caractersticas que devem ser avaliadas no exame objetivo que
nos podem indicar possibilidade de VAD.
Tabela 4

EXAME OBJETIVO NA ABORDAGEM DA VIA AREA


INTUBAO
Abertura da boca (< 4 cm)
Classificao de Mallampati/ Samsoon**
(grau I a IV)
Tamanho dos incisivos superiores
(dentes proeminentes)
Distncia entre incisivos (< 3 cm)
Micro, retro e prognatismo
Teste de protuso da mandbula
(Classe A consegue fazer prognatismo
inferiores; Classe B apenas consegue
aproximar os dentes; Classe C no
consegue aproximar os dentes)

Avaliao da mobilidade cervical


(> 90; = 90; < 90)
Comprimento, largura do pescoo
(curto, largo)
Distncia tiromentoniana (< 6,5 cm)
Distncia hiomentoniana (< 4 cm)
Distncia esternomentoniana (< 12,5cm)
Presena de sangue ou vmito na
orofaringe
Espao mandibular pouco flexvel
e ocupado por massas

* Classificao de Mallampati/ Samsoon avalia a visualizao das estruturas da orofaringe com mxima abertura da boca e protuso da
lngua e relaciona-se com a Classificao de McCormack-Lehane que avalia a laringoscopia (tabela 5).

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Tabela 4 (continuao)

EXAME OBJETIVO NA ABORDAGEM DA VIA AREA


VENTILAO
IMC>26 kg/m2*
Ausncia de dentes*

Alteraes cutneas (queimaduras,


epidermlise bulhosa, enxertos recentes)

Presena de barba*

Macroglossia

Histria de Apneia Obstrutiva do Sono/


roncopatia*

Alteraes da extenso atlanto-occipital

Idade > 55 anos*

Patologia farngea (hipertrofia


ou abcessos das amgdalas)

Trismus

Deformaes da face

* Fatores indicadores de ventilao difcil de Langeron com mscara facial; mnemnica OBESE: Obese, Beard, Elderly, Snores, Edentolous.

Tabela 5

CLASSIFICAO DE VISUALIZAO PARA INTUBAO TRAQUEAL


CLASSIFICAO DE MALLAMPATI/
SAMSOON

CLASSIFICAO DE MCCORMACK
LEHANE

Visualizao dos pilares amigdalinos


e de toda a vula

Visualizao de toda a abertura gltica

II

No se observam pilares amigdalinos

Visualizao de parte das cordas vocais


e aritnides

III Apenas se observa base da vula


e palato mole

Visualiza-se apenas a epiglote

IV Apenas se v palato duro

No se visualizam estruturas glticas

Nenhum dos parmetros referidos anteriormente tem, de forma isolada, uma


elevada especificidade e/ou sensibilidade. Pequenas alteraes em vrios parmetros da via area podem resultar em intubao difcil, mesmo que, individualmente, nenhuma seja uma alterao major.
Exames Complementares de Diagnstico
Perante a existncia de dvidas durante a histria clnica recomendvel o recurso
a exames auxiliares para complementar a avaliao da via area, nomeadamente:
laringoscopia indireta ou broncofibroscopia
radiografia do trax
estudo radiolgico completo da coluna cervical (radiografia lateral em flexo
e extenso, frontal e frontal transbucal com visualizao da apfise odontide)
tomografia computorizada
ressonncia magntica.

Abordagem da Via Area

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Mtodo de Avaliao da Via Area em Emergncia


Mtodo LEMON
L look externally
E evaluate 3-3-2 rule (3 dedos de distncia interincisivos, 3 dedos de
distncia entre o mento e a juno entre queixo e pescoo, 2 dedos
de distncia entre o osso hiide e a cartilagem tirideia)
M Mallampati
O obesity/obstruction
N neck mobility
A presena de mais de um parmetro associa-se a VAD.

Preparao para Abordagem de Via Area Difcil


Na preparao anestsica, deve existir sempre uma estratgia pensada que
inclua procedimentos alternativos para facilitar a intubao, caso nos deparemos com via area difcil, dependendo da cirurgia proposta, da condio do
doente e do treino e preferncia do anestesiologista.
Existem vrios procedimentos e material para abordagem no invasiva de VAD:
intubao com o doente acordado, videolaringoscpio, estiletes de intubao
ou de mudana de tubo, dispositivos supraglticos (DSG) para ventilao, DSG
para intubao, lminas de laringoscpio de diferentes formas e tamanhos,
intubao com fibroscpio, estiletes luminosos.
No contexto de via area difcil conhecida ou suspeita, recomenda-se:
informar o doente (ou responsvel) dos riscos e possveis procedimentos
para abordagem
assegurar uma ajuda adicional imediatamente disponvel
pr-oxigenao com mscara facial antes de iniciar qualquer abordagem
(pode ser difcil em doentes pouco colaborantes e na populao peditrica)
aproveitar ativamente todas as oportunidades para administrar oxignio
suplementar durante a abordagem (por ex.: cnula nasal, mscara facial,
mscara larngea)
carro de VAD disponvel.
Na escolha de uma estratgia de intubao na VAD deve ser bem ponderada a
primeira escolha para situaes distintas:
intubao com o doente acordado
doente que se ventila adequadamente, mas difcil de intubar
situao emergente doente no se ventila e no se consegue intubar.
A existncia de um carro de VAD com material especfico e diversificado para
abordagem da via area, que esteja rapidamente disponvel e para o qual os
anestesiologistas possuam treino adequado no seu uso, tornou-se uma ferramenta essencial para minimizar a ocorrncia de complicaes. A tabela 6
consiste na lista de material do carro de VAD do IPOLFG.

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Abordagem da Via Area

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Tabela 6

CARRO DE VIA AREA DIFCIL


MATERIAL

QUANTIDADE

Cabo de laringoscpio standart e curto

1 de cada

Lminas curvas de laringoscpio n3, n4, n5

1 de cada

Laringoscpio/lmina McCoy

Pina de Magill

Tubos endotraqueais n 6, n 6,5, n 7, n7,5, n8

2 de cada

Condutor

Estilete de intubao Frova (Cook)

Adaptador Frova/ambu

Tubo orofarngeo (Guedel) n 2, n3, n4

1 de cada

Tubo nasofarngeo n6, n7, n8

1 de cada

Mscara larngea i-Gel n3, n4, n5

2 de cada

Mscara larngea clssica n3

Mscara larngea Fastrach n3, n4, n5

1 de cada

Condutor de tubo endotraqueal para mscara larngea Fastrach

Tubo endotraqueal de Fastrach n6, n7, n8

1 de cada

Videolaringoscpio porttil Mcgrath

Lminas descartveis para Mcgrath

Videolaringoscpio Glidescope

Lminas descartveis para Glidescope n3, n4

2 de cada

Condutor para Glidescope

Fibroscpio e fonte de luz

Kit cricotirotomia

Lidocana spray

Lidocana gel

Adesivo

Seringas 2,10 e 50 ml

2 de cada

Sondas nasogstricas CH 14,16

1 de cada

Sondas de aspirao

Abordagem da Via Area

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Faz parte do carro de VAD a folha de referenciao de via area difcil (Figura 1).
Figura 1

FOLHA DE REFERENCIAO DE VIA AREA DIFCIL


Servio de Anestesiologia

Doente:

Foi submetido a uma interveno cirrgica:


Urgente;
Programada;
Tendo-se constatado a presena de via area difcil.
A dificuldade foi:
Imprevisvel;
Previsvel, porque:
Classificao de Mallampati - Classe I ___ Classe II ___ Classe III ___ Classe IV ___
Classificao de McCormack-Lehanne - Grau I ___ Grau II ___ Grau III ___ Grau IV ___

A ventilao com mscara facial foi:


Fcil;
Difcil;
Impossvel.
A intubao traqueal foi:
Conseguida (Tubo n ____), atravs de:
Intubao oral simples
Intubao oral com condutor
Intubao cega
Intubao nasal
Estilete introdutor Frova
Mscara Larngea
Laringoscpio de McCoy
Videolaringoscpio de McGrath
Videolaringoscpio Glidescope
Fibroscopia
Traqueotomia
Cricotirotomia
No conseguida.
O doente ficou:
Sem sequelas;
Com sequelas, que foram: _________________________________________________

O Anestesiologista,
Nome:________________________________ N OM:________
Data: ____/____/____

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Abordagem da Via Area

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Algoritmo de Deciso perante Via Area Difcil


Atualmente, existem vrias guidelines de sociedades estrangeiras para abordagem da via area difcil. Os 2 algoritmos que apresentamos em seguida so os
mais conhecidos e utilizados.
O algoritmo 1 pertence ASA e est includo nas suas guidelines para abordagem de via area difcil, tendo sido revisto em 2013.
Este algoritmo divide-se em quatro pontos:
1. Avaliar a probabilidade e o impacto dos seguintes problemas:
Dificuldade na cooperao ou consentimento do doente
Dificuldade na ventilao com mscara
Dificuldade na colocao de DSG
Dificuldade na laringoscopia
Dificuldade na intubao
Dificuldade no acesso cirrgico via area
2. Fornecer ativamente oxignio suplementar durante todo o processo de
abordagem de VAD
3. Considerar as seguintes opes:
Intubao acordado vs. intubao aps induo de anestesia geral
Tcnica no invasiva vs. tcnica invasiva para abordagem inicial da via
area
Videolaringoscopia como abordagem inicial para intubao
Manuteno vs. ablao da ventilao espontnea
4. Desenvolver estratgias primrias e alternativas: (ver algoritmo 1 pg. 58).
O algoritmo 2 (ver pg. 59) foi elaborado pela Difficult Airway Society (DAS)
para abordagem de intubao traqueal difcil no prevista. Tem 4 algoritmos:
abordagem geral, em induo de rotina, em induo de sequncia rpida e em
situao de no intubo, no ventilo; apresentamos o primeiro.

Abordagem da Via Area

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Abordagem invasiva
da via area(b)*

FRACASSO aps
vrias tentativas

* Confirmar ventilao, intubao traqueal ou DSG com CO2 expirado.


a
Outras opes incluem (mas no se limitam a): manter cirurgia com anestesia por mscara facial ou DSF
(mscara larngea (ML), mscara larngea de intubao (MLI), tubo larngeo), anestesia local ou regional. A
escolha destas opes implica uma ventilao por mscara facial sem dificuldades. Estas opes tm valor
limitado se chegar a este passo atravs da situao de emergncia.
b
A abordagem invasiva da VA inclui traqueotomia percutnea ou cirrgica, jet ventilation e intubao
retrgrada.
c
Abordagens alternativas intubao difcil incluem (mas no se limitam a): videolaringoscopia, lminas de
laringoscpio alternativas, DSF (ML ou MLI) como canal para intubao (com ou sem fibroscpio), intubao
com fibroscpio, estilete ou condutor para troca de intubao, light wand e intubao oral ou nasal s cegas.
d
Considerar a repreparao do doente para intubao acordado ou cancelar a cirurgia.
e
Ventilao no invasiva de emergncia consiste num DSG.

Intubao bem
sucedida*

Abordagens alternativas para intubao(c)

Situao No-Emergente
Ventilo, No Intubo

VENTILAO COM MSCARA FACIAL ADEQUADA

Se Ventilao
com mscara
facial e DSG
se tornar
inadequadas

Acesso invasivo
VA(b)*

Considerar outras
opes(a)

Tentativa inicial de intubao


sem XITO
A partir deste ponto considerar:
1. Chamar ajuda
2. Retomar a ventilao espontnea
3. Acordar o doente

DSG Adequado*

Considerar viabilidade
outras opes(a)

Acordar o doente(d)

FRACASSO
Acesso Invasivo
emergente
da VA(b)*

Ventilao adequada

Ventilao no invasiva de Emergncia(e)

Chamar Ajuda

Situao Emergncia
No Ventilo, No Intubo

DSG No Adequado

DISPOSITIVO SUPRAGLTICO (DSG)

VENTILAO COM MSCARA FACIAL INADEQUADA

Cancelar o caso

Insucesso




Sucesso*

Tentativa inicial de intubao


com SUCESSO*

Abordagem invasiva(b)* VA

10:35 AM

Abordagem da VA com intubao


no invasiva

INTUBAO APS INDUO DE ANESTESIA GERAL

ALGORITMO DE VIA AREA DIFCIL (ASA)




INTUBAO COM DOENTE ACORDADO




Algoritmo 1







Abordagem da Via Area

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Algoritmo 2

ALGORITMO DE VIA AREA DIFCIL (DAS)


Plano A:

sucesso

Larngoscopia direta

Plano inicial de
intubao traqueal

Plano B:
Plano secundrio de
intubao traqueal

intubao falhada

Mscara larngea
ou
Mscara larngea
de intubao

sucesso

oxigenao falhada

Plano C:
Manuteno da
oxigenao, ventilao,
adiar cirurgia e
acordar doente

Plano D:

cnula
cricotiroidotomia

Confirmar depois
intubao traqueal c/
fibroscpio atravs de
mscara larngea
intubao falhada

Reverter para
mscara facial
Oxigenar
e ventilar

sucesso

Adiar cirugia
Acordar doente

oxigenao falhada

Mscara larngea

Tcnicas de resgate
para cenrio de
no intubo,
no ventilo

Intubao traqueal

melhoria
oxigenao

Acordar doente

agravamento
hipoxmia
ou

insucesso

cricotiroidotomia
cirrgica

Abordagem da via area em emergncia


A intubao traqueal a tcnica de eleio na proteo da via area.
So indicaes absolutas para intubao traqueal:
alteraes da conscincia (score de Glasgow < 8)
paragem cardiorrespiratria
risco acrescido de aspirao pulmonar.
Nos doentes com risco acrescido de aspirao pulmonar (ver captulo 14), a
induo de sequncia rpida (tabela 7) a forma de abordagem mais adequada, mas como no isenta de complicaes deve ser elaborado um plano de
abordagem adaptado a cada caso particular.
Abordagem da Via Area

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Tabela 7

INDUO DE SEQUNCIA RPIDA


Material particular
Tcnica

Aspirador com cnula rgida


Assistente para aplicar presso na cricide

Medidas volume/acidez gstrica


Proclive ligeiro
Pr-oxigenao com O2 a 100% durante 3 a 5 minutos
ou 4 inspiraes de capacidade vital, se emergente
Indutor anestsico ev + Succinilcolina 1,5 mg/kg ou Rocurnio
0,9-1,2 mg/kg
Manobra Sellick (aplicar presso na cricide)
No ventilar enquanto aguarda condies de intubao
(30 a 60 segundos)
Manter compresso da cricide at confirmao da intubao

Critrios de confirmao de ventilao com mscara facial


e intubao traqueal
Verificao da adequao da ventilao com mscara facial/larngea
Fugas atravs da mscara facial ou larngea
Resistncia normal insuflao
Expanso torcica
Melhoria da saturao de oxignio
Deteo de CO2 expirado (capnografia)
Confirmao da intubao traqueal
Visualizao direta da passagem do tubo na glote
Deteo de CO2 expirado (capnografia)
Auscultao do trax
Visualizao dos anis traqueais com broncofibroscpio
Radiografia do trax

Algoritmo de extubao de via area difcil


Tal como importante ter uma estratgia para intubao, no menos importante haver uma estratgia para a extubao.
Esta deve ter em considerao:
Extubao acordado vs. extubao profunda
Fatores de risco gerais ps-extubao
Plano de abordagem, no caso de incapacidade para ventilao adequada
ps-extubao
Uso, por curto espao de tempo, de orientadores para reintubao imediata ou dispositivos supraglticos para ventilao e intubao.
A DAS elaborou 3 algoritmos de extubao: bsico de baixo risco e em risco.
Apresenta-se em seguida o algoritmo em risco para extubao.

60

Abordagem da Via Area

Adiar extubao

*Tcnicas avanadas: requerem treino e experincia

Transferncia segura
Transmisso da informao
O2 e abordagem via area
Observao e monitorizao
Abordagem cirrgica e mdica

UCPA/UC Intermdios/UCI

Tcnicas avanadas*
1. Troca para mscara larngea
2. Tcnica ramifentanil
3. Cateter de troca da via area

Otimizar fatores do doente


Cardiovascular
Respiratrio
Metablico/Temperatura
Neuromuscular

Traqueostomia

Analgesia
Pessoal
Equipamento
Documentao

No

Otimizar outros fatores


Localizao
Ajuda experiente
Monitorizao
Equipamento

Extubao em risco
Capacidade de oxigenao incerta
Reintubao potencialmente difcil e/ou fatores de risco gerais presentes

10:35 AM

Cuidados
ps-extubao

Extubao
acordado

Sim

Pergunta chave: seguro remover o tubo?

otimizar doente e outros fatores

Preparar

Avaliar via area e fatores risco gerais

Planear

ALGORITMO DE EXTUBAO DAS: ALGORITMO EM RISCO

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Passo 4:

Realizar extubao

Passo 3:

Preparar para
extubao

Passo 2:

Planear extubao

Passo 1:

Algoritmo 3

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Abordagem da Via Area

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4. Abordagem Anestsica para Cirurgia


da Cabea e Pescoo
Contedo
Introduo
Avaliao e Preparao Pr-Operatria
Intra-Operatrio, Posicionamento e Monitorizao
Abordagem da Via Area
Hipotenso Controlada
Procedimentos Cirrgicos
Extubao e Ps-Operatrio
Complicaes

Introduo
A cirurgia onde o anestesiologista encontra os maiores desafios na manipulao da via area , sem dvida e a par do trauma, a cirurgia oncolgica da cabea e do pescoo.
Para alm da bvia dificuldade na ventilao com mscara e na intubao
traqueal que estes doentes apresentam, devido patologia que determina a
cirurgia, outros fatores existem que dificultam e condicionam a nossa atuao
no perodo perioperatrio.
A anestesia para cirurgia oncolgica desta regio torna-se, por isso, num desafio muito mais complexo do que aquele que provocado pela dificuldade
tcnica de manipulao da via area.
Ao longo deste captulo iremos tentar destacar as dificuldades e sugerir algumas das solues que adotamos para os problemas anestsicos dos doentes
propostos para cirurgia oncolgica da cabea e pescoo.
Os nossos doentes tm em comum algumas caractersticas que os tipificam
para este gnero de cirurgia. Para alm de, frequentemente, serem indivduos
do sexo masculino e com idade superior a 60 anos, tm outras particularidades
que contribuem para as dificuldades que diariamente enfrentamos:
Apresentam hbitos alcolicos e/ou tabgicos acentuados
Possuem patologia associada moderada a grave (doena pulmonar obstrutiva
crnica, enfisema pulmonar, hipertenso arterial, doena coronria, insuficincia renal, diabetes)
Encontram-se frequentemente imunodeprimidos, desnutridos e desidratados
Tm, analiticamente, anemia e desequilbrios hidroelectroliticos
Manifestam sequelas de radioterapia e quimioterapia
Exibem estigmas de via area difcil e maus acessos venosos.
Para um sucesso anestsico-cirrgico por isso essencial, para alm de uma
boa comunicao entre anestesiologista e cirurgio, uma avaliao e preparao pr-operatria exaustiva a par de um plano anestsico cuidado.

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Avaliao e preparao pr-operatria


A abordagem multidisciplinar essencial. Para alm do anestesiologista e do cirurgio podero ter que ser envolvidos outros especialistas, nomeadamente nas
reas que permitem melhorar as condies pr-operatrias do doente (Medicina
Interna, Pneumologia, Medicina Fsica e de Reabilitao, Psiquiatria).
necessria a realizao de uma histria clnica, com anamnese e exame objetivo rigorosos, dos quais se destacam os pontos mais importantes:
Anamnese:
Investigar exaustivamente a patologia associada
Saber da existncia de hbitos tabgicos e/ou alcolicos
Averiguar da teraputica com radioterapia e/ou quimioterapia prvias e
respetivas sequelas
Tomar conhecimento de alguma cirurgia prvia da cabea e pescoo
Identificar eventual histria de dificuldade perianestsica relacionada com
a ventilao (mscara e/ou intubao traqueal)
Excluir ou confirmar a presena de tumor e/ou edema da faringe ou hipofaringe;
Analisar outros indicadores de via area potencialmente difcil
Detetar alteraes das caractersticas da voz (voz rouca sugere tumor gltico, voz apagada sugere leso supragltica ou farngea, etc)
Indagar a existncia de apneia de sono
Explorar a existncia de uma dispneia posicional (presente em decbito
dorsal e ausente em decbito lateral indica uma provvel massa farngea,
mediastnica anterior ou do pescoo)
Esclarecer alguma reduo da tolerncia ao exerccio fsico.
Exame objetivo:
Avaliar o estado nutricional
Estudar metodicamente a via area superior (ver capitulo 3)
Analisar o estado da dentio (dentes protusos, cariados ou mveis podem
dificultar a intubao traqueal)
Observar o local, a dimenso e a friabilidade do tumor da cavidade oral
Excluir presena de estridor:
Inspiratrio, que poder indicar tumor das cordas vocais ou supragltico
Expiratrio, que poder indicar obstruo brnquica
Ambos (inspiratrio e expiratrio), que podero sugerir obstruo subgltica ou traqueal
Despistar disfuno dos IX, X e/ou XII pares cranianos que podem predispor o doente aspirao de vmito e/ou a obstruo gltica
Procurar sequelas de radioterapia e/ou quimioterapia (ver tabela 8).

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Abordagem Anestsica para Cirurgia da Cabea e Pescoo

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Tabela 8

SEQUELAS HABITUAIS DE RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA


SEQUELAS DE QUIMIOTERAPIA

SEQUELAS DE RADIOTERAPIA

Obstruo linftica com edema da face

Ausncia de elasticidade da pele


e das estruturas cervicais

Mucosite oral

Sinais de infeo (pneumonia intersticial)

Epidermite

Mucosite oral

Xerostomia

Nuseas e vmitos (toxicidade do SNC)

Compromisso da sade dentria

Diarreia, perda de peso, (toxicidade


gastrointestinal), desequilbrio hidro-electroltico

Exames complementares de diagnstico:


Exames laboratoriais com hemograma, estudo da coagulao, creatinina
srica, funo heptica e ionograma completo
Eletrocardiograma de 12 derivaes
Radiografia de trax
Tomografia computadorizada ou ressonncia magntica (para avaliao do
grau de envolvimento e de compresso da via area e planeamento da sua
abordagem)
Provas funcionais respiratrias e gasimetria arterial (esto indicadas nos
doentes com patologia pulmonar e hbitos tabgicos, por permitirem a avaliao do grau de hipoventilao e/ou hipoxemia e do nvel da obstruo)
Laringoscopia indireta (em situaes especficas, como no pr-operatrio
de cirurgia da tiride, para observao das cordas vocais e avaliao de
eventual envolvimento do nervo larngeo recorrente).
Como sempre, e em cirurgia da cabea e pescoo ainda ganha mais relevncia, o principal objetivo de uma avaliao pr-operatria cuidada a optimizao da situao clnica do doente at vspera da cirurgia, de forma a ser
garantida a probabilidade mxima de sucesso.
A continuao da teraputica habitual do doente, at ao dia da cirurgia,
igualmente importante para esse objetivo, estando obviamente excludos desta continuidade os frmacos cuja suspenso pr-operatria est cientificamente estabelecida.
De acrescentar ainda que poucas cirurgias so esttica e funcionalmente to
agressivas como a cirurgia da cabea e pescoo. O doente informado e que
compreende as consequncias do procedimento a que vai ser sujeito, tem
sempre um nvel de ansiedade muito elevado. Por isso, uma adequada ansilise no apenas retrica e contribuir, de forma indispensvel, para assegurar as melhores condies de abordagem da via area.
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Intra-operatrio
A abordagem cirrgica da via area, deve ser ponderada no s no contexto do
algoritmo da via area difcil, mas tambm quando exista qualquer contra-indicao para a intubao traqueal. Esto nestas circunstncias, por exemplo, os
tumores da laringe friveis, pediculados ou de crescimento endoluminal pelo
risco associado de hemorragia e/ou disseminao tumoral.
Sem prejuzo do que acima se afirmou, a abordagem cirrgica da via area dever ser evitada sempre que possvel, pois pode interferir com o prprio tumor,
seja pela sua dimenso (nem sempre passvel de ser rigorosamente determinada), seja pela possibilidade de invaso tumoral ou mesmo dificultando a remoo cirrgica da leso.
O tamponamento farngeo obrigatrio em toda a cirurgia oral ou nasal em
que exista a possibilidade de hemorragia e/ou aspirao.
Sempre que necessrio, as traqueias do ventilador devem ser ajustadas e fixas
cabea do doente para que, quando esta tiver que ser mobilizada, no acontea uma extubao acidental.
A proximidade entre o campo cirrgico e o tubo traqueal obriga a cuidado redobrado para evitar situaes de toro; desconexo ou perfurao do mesmo.
Relativamente tcnica anestsica, a nossa primeira opo a anestesia endovenosa total. A razo desta escolha fundamentada pelas vantagens que
apresenta, das quais se salientam a boa estabilidade hemodinmica, a eficcia
analgsica intra-operatria e a inexistncia de poluio. A primeira desejvel
na presena de co-morbilidades graves e na cirurgia reconstrutiva, a segunda
em todas as situaes cuja agressividade cirrgica envolva estruturas implicadas na produo de dor severa (como as sseas e as nervosas) e a terceira
ganha particular importncia nas cirurgias em que o campo cirrgico inclui a
via area ou est muito prximo desta.
Ao longo destas cirurgias, existe uma alternncia marcada entre perodos de
dor muito intensa e outros de dor ligeira. O perfil de atuao do remifentanil,
que associa um elevado potencial analgsico com uma curta durao de ao,
torna-o no analgsico preferencial. De salientar a importncia do incio precoce da analgesia do ps-operatrio para que a elevada qualidade analgsica,
conseguida no intra-operatrio, se mantenha sem descontinuidade no psoperatrio.
A ausncia de bloqueio neuromuscular facilita o trabalho do cirurgio na identificao das importantes estruturas nervosas deste territrio, pelo que muitas
vezes se opta pela intubao traqueal sem recurso a relaxante muscular.
Como noutras cirurgias, a transfuso alognica deve ser evitada por induzir
imunossupresso e piorar o prognstico da doena de base. Devem por isso ser

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utilizadas medidas poupadoras de sangue como a hipotenso controlada, a hemodiluio normovolmica, a auto-transfuso, a administrao de ferro properatrio e/ou de eritropoietina.
Quanto profilaxia anti-emtica e conforme protocolo do nosso Servio para todas
as cirurgias, ela iniciada pr-operatoriamente e continuada no intra-operatrio.

Posicionamento
H, nestas cirurgias, uma clara opo pela posio de decbito dorsal com proclive, uma vez que favorece a drenagem venosa, reduz as perdas hemorrgicas
e melhora as condies cirrgicas no campo operatrio.
Nos casos em que a interveno prolongada, dever existir como em qualquer tipo de posicionamento ou de cirurgia - um cuidado especial com as eminncias sseas e locais de presso, bem como precaver qualquer leso vasculonervosa dos membros superiores, geralmente posicionados ao longo do corpo.

Monitorizao
Para alm da monitorizao padro, podem ser necessrias:
Monitorizao invasiva da presso arterial e venosa central (dependendo do
tipo de cirurgia, perdas hemorrgicas previstas ou co-morbilidades presentes)
Avaliao do dbito urinrio.
ainda importante a manuteno da temperatura corporal, especialmente se
existir reconstruo de rea operada.
Na cirurgia da tiride frequentemente pedida a colaborao do anestesiologista para a colocao de um tubo endotraqueal de monitorizao da integridade do nervo larngeo recorrente (nerve integrity monitor - NIM EMG Endotracheal Tube). Este tubo incorpora, imediatamente acima do cuff, um jogo de
elctrodos que deve ficar em contacto com as cordas vocais.

Abordagem da via area


O domnio e manipulao da via area difcil provavelmente o maior desafio
com que o anestesista se confronta ao longo da sua vida profissional.
Na anestesia para cirurgia oncolgica da cabea e pescoo, devemos estar
sempre preparados para nos depararmos com esse problema.
O gold standard seguramente a deteo de sintomatologia obstrutiva que,
mesmo quando ligeira, facilmente se pode transformar numa obstruo clnica
evidente durante a induo da anestesia. A ventilao com mscara pode
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tornar-se impossvel sobrevindo hipoxemia e se a intubao traqueal for difcil ou


impossvel, rapidamente nos encontraremos perante uma via area emergente.
Qualquer centro de referncia, como o IPOLFG, que diariamente se confronta com estes problemas, obrigado a dispor de um carro adequadamente
apetrechado e permanentemente preparado e disponvel para abordagem da
via area complicada.
Ainda assim, as guidelines e os vrios equipamentos de que nos podemos
socorrer para enfrentar as dificuldades que estes doentes nos colocam so
importantes mas, decididamente, so a experincia e o bom senso do anestesista no reconhecimento dessas dificuldades que determinam a competncia
e a segurana com que as ultrapassa.
A importncia desta temtica, justificou a incluso de um captulo sobre ela
neste manual (ver Captulo 3).

Hipotenso controlada
A diminuio da hemorragia sempre contribui para uma cirurgia mais rpida e
para a diminuio da morbilidade. O posicionamento e a utilizao de agentes
anestsicos, analgsicos e vasoativos so os processos mais utilizados para o
conseguirmos, atravs da adoo de uma metodologia de controlo da hipotenso com reduo at 50-65mm Hg da presso arterial mdia (PAM) nos indivduos saudveis (reduo em 1/3 da PAM de base nos doentes hipertensos).
Os objetivos so claramente a diminuio das perdas sensveis e a melhoria
das condies operatrias e evitamos faz-lo nas situaes que a contra-indicam, como nos doentes que sofrem de patologia com diminuio da perfuso
de rgo, diminuio da oxigenao perifrica ou com sndromas de hiperviscosidade.

Procedimentos cirrgicos
De um modo geral, podemos dividir o tipo de procedimentos que se executam
em cirurgia oncolgica da cabea e pescoo em dois grupos:
Intervenes minor, como a avaliao da extenso de um tumor, bipsias
vrias e procedimentos tpicos e/ou com LASER
Intervenes major, como a parotidectomia, a glossectomia, a mandibulectomia (parcial ou total), a tiroidectomia e a laringectomia, associadas muitas
vezes ao esvaziamento ganglionar cervical, que poder ser radical.
A patologia da laringe que necessita de teraputica cirrgica , seguramente o
paradigma destes procedimentos, tendo algumas particularidades que devem
ser consideradas na sua abordagem.

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Microcirurgia LASER da laringe


A utilizao de LASER faz com que sejam necessrias algumas medidas adicionais de segurana. Constituem danos indesejveis provocados pelo LASER,
a leso trmica, as reaes qumicas, os efeitos mecnicos nos tecidos e a
libertao de microrganismos e de gases carcinognicos.
A proteo do pessoal de sade e do doente , por isso, uma prioridade. Est
indicada a utilizao de mscaras com filtro para fumo do LASER, bem como
culos de proteo especficos para o tipo de LASER utilizado. Deve ser feita
a proteo ocular do doente com compressas hmidas.
O tubo endotraqueal no pode ser inflamvel e tem um cuff duplo preparado para que a sua insuflao seja feita com soro fisiolgico ou azul de metileno. Tambm, para evitar a combusto, so utilizadas fraes inspiratrias
de oxignio o mais baixas possvel, embora compatveis com oximetria de
pulso adequada.
Laringectomia
A laringectomia uma cirurgia major que apresenta como principais problemas
o compromisso evidente da via area e as perdas hemorrgicas importantes.
Se a invaso tumoral o justificar, poder ser necessrio uma via area cirrgica, logo no incio do procedimento, com o doente vigil e efetuada sob
anestesia local.
A monitorizao invasiva da presso arterial desejvel, pela possibilidade
de hemorragia importante devido a leso dos grandes vasos do pescoo
(muito prximos da rea cirrgica). A linha arterial permite-nos tambm a
colheita de sangue para controlo analtico e gasimetria arterial.
Traqueotomia/Traqueostomia
Em grande parte das cirurgias major oncolgicas da regio da cabea e pescoo feita uma traqueotomia e, numa frao muito importante daquelas
executada, no final do procedimento, uma traqueostomia. Muitas vezes
confundidas por quem as menciona como se fossem a mesma coisa e como
se as designaes fossem sinnimos, elas divergem de forma decisiva em aspectos que devero ser sempre do domnio do conhecimento dos anestesiologistas que intervm nesta rea.
A traqueotomia uma abordagem direta da via area ao nvel da traqueia
cervical, efetuada com carter provisrio. Esta abordagem encerra por 2
inteno, a partir do momento em que se prescinde da utilizao de um
tubo ou de uma cnula atravs dela. Na nossa experincia, sempre que esta
abordagem se pratica para a realizao de um procedimento cirrgico, introduzimos um tubo traqueal com cuff (no uma cnula), o que permite uma
ligao prtese ventilatria mais distante do campo cirrgico e menos
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conflituante com ele. A ausncia de continuidade entre a mucosa da traqueia


e a pele fazem com que a mudana de tubo traqueal para uma cnula, no
final da cirurgia, tenha que ser obrigatoriamente efetuada pelo cirurgio,
com o auxlio de uma pina de 3 ramos, de modo a garantir uma adequada
patncia da via area sem o risco de ocluso do orifcio da traqueotomia.
A traqueostomia uma abordagem direta da via area ao nvel da traqueia
cervical, efetuada com carter definitivo. Tal como na traqueotomia,
tambm introduzimos um tubo traqueal com cuff (no uma cnula) durante
a execuo do procedimento cirrgico, com os mesmos objetivos de se conseguir uma conveniente ligao prtese ventilatria mais distante do campo cirrgico e menos conflituante com ele. Neste procedimento, existindo
continuidade entre a mucosa da traqueia e a pele obtida atravs da fixao
cirrgica da primeira segunda, no h a menor possibilidade de, inadvertidamente, se encerrar o orifcio traqueal, o que permite promover a troca do
tubo traqueal pela cnula no final da interveno sem necessidade de se
recorrer a uma pina de 3 ramos nem obrigar presena do cirurgio.
Existem cnulas com cuff e sem cuff. Na traqueostomia utilizamos cnulas
sem cuff, ao passo que na traqueotomia consideramos obrigatrio, no psoperatrio imediato, o uso de cnulas com cuff.
Anestesia para Microcirurgia Reconstrutiva da Cabea e Pescoo
Frequentemente, na sequncia da remoo do tumor, tambm necessrio
proceder a uma reconstruo com retalho livre. geralmente efetuada no
mesmo ato cirrgico, mas tambm o poder ser em segundo tempo.
A cirurgia reconstrutiva pode ir desde enxertos simples at retalhos vascularizados.
De notar que a anestesia para microcirurgia reconstrutiva da cabea e pescoo tem um papel fundamental no sucesso deste tipo de cirurgia.
O retalho microvascularizado um procedimento caracterizado pela transferncia de um tecido (pele, msculo, osso ou qualquer combinao) para
uma regio recetora com circulao restabelecida atravs de anastomoses
microvasculares. Este procedimento tem sido cada vez mais utilizado e apresenta vantagens sobre os retalhos convencionais. uma cirurgia complexa,
de longa durao, com perdas hemticas, de fluidos e calor, que implica
fluidoterapia adequada, monitorizao hemodinmica e manuteno da
temperatura. Isto visa atingir os princpios fundamentais da anestesia para
cirurgia microvascular que so a manuteno do fluxo sanguneo adequado
e a preveno do vasospasmo de modo a garantir a viabilidade do retalho.
A manuteno de uma presso de perfuso adequada, com hematcritos de
30-35%, em regra suficiente. Os inotrpicos esto contra-indicados devido
aos seus efeitos vasoconstritores.

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Abordagem Anestsica para Cirurgia da Cabea e Pescoo

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A seleo do doente e a sua otimizao clnica so fundamentais, nomeadamente a cessao tabgica uma semana antes da cirurgia e durante todo o
ps-operatrio.
Em doentes de risco est indicada a utilizao de nifedipina no pr e psoperatrio. Outros agentes vasodilatadores geralmente no so necessrios.
A instilao local de agentes vasodilatadores tpicos deve ser usada por
rotina, nomeadamente papaverina.
Os principais cuidados peri-operatrios esto resumidos na tabela 9.
Tabela 9
PRINCIPAIS CUIDADOS PERI-OPERATRIOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Manuteno de dbito cardaco adequado


Valores de tenso arterial normais (TA Sistlica >100 mmHg)
Resistncias vasculares sistmicas baixas
Manuteno do hematcrito entre 30-35%
Normotermia
Dbito urinrio elevado (>1ml/Kg/h)
Analgesia eficaz (analgesia endovenosa controlada pelo doente PCA)
Controlo do shivering (clorpromazina 5 mg ou petidina 10-15 mg)
Anticoagulao
Evitar a compresso do pedculo
Ps-operatrio em Cuidados Intensivos (vigilncia da anastomose)
Monitorizao fluxo sanguneo no retalho (Doppler ps-operatrio)

Todas as medidas referidas so essenciais, pelo que fundamental a coordenao multidisciplinar. Os cuidados anestsicos tm um efeito direto nos
resultados sendo necessrias equipas treinadas, assim como uniformizao e
realizao de protocolos de abordagem, dado que estas cirurgias no so efetuadas de modo regular.

Extubao
A par da manipulao da via area no incio do ato anestsico-cirurgico, o despertar
da anestesia e a extubao so nestes doentes momentos delicados da nossa
atuao, principalmente quando no exista uma traqueotomia/traqueostomia.
O grau de edema e a muito provvel alterao cirrgica da via area podem
condicionar a impossibilidade de ventilao do doente com mscara facial (e
mesmo de re-intubao traqueal) aps a cirurgia.
So fatores decisivos nesta fase, a sensibilidade e a capacidade do anestesista
(s alcanadas pela sua experincia) na previso de uma adequada ventilao

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vir a ser conseguida pelo doente aps a extubao. Deve ser sempre ponderada
a necessidade do doente permanecer intubado (em muitas situaes foi por
ns estabelecida esta obrigatoriedade, at ao dia seguinte) e, eventualmente,
sedado e vigiado em enfermaria com assistncia adequada (Sala de Operados
ou Unidade de Cuidados Intensivos).
Quando a deciso passa pela extubao, ela deve ser realizada com o doente
bem acordado e com todo o material para assegurar a via area (tambm cirrgica) preparado. A utilizao de lidocana 1,5 mg/kg endovenosa ou tpica
permite uma extubao mais suave e um desejvel controlo hemodinmico.

Complicaes associadas aos vrios procedimentos cirrgicos


A morbilidade decorrente deste tipo de cirurgias variada e encontra-se estreitamente relacionada com leses (muitas delas iatrognicas) das importantes estruturas anatmicas existentes na regio cervical e da cabea.
Destacamos as seguintes:
Risco de embolia gasosa (devido ao proclive)
Hemorragia
Compromisso significativo da perfuso cerebral, que a invaso tumoral dos
grandes vasos do pescoo poder causar
Manipulao de estruturas vasculo-nervosas do pescoo:
Variaes abruptas de presso arterial
Prolongamento de intervalo QT
Arritmias
Paragem cardaca.
(A nossa experincia mostra que estas alteraes se controlam mais facilmente quando se procede infiltrao, com anestsico local, do seio carotdeo).
Enfisema mediastnico (na laringectomia)
Criao de falso trajecto (na mudana de tubo de traqueotomia).

Ps-operatrio
No perodo ps-operatrio, os cuidados que devemos ter com estes doentes so
semelhantes aos de cirurgias de outra natureza. No entanto, impe-se destacar:
Elevao da cabeceira
Administrao de oxignio humidificado
Controlo hemodinmico
Controlo da dor com analgesia multimodal (ver captulo de analgesia protocolos analgsicos)

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Abordagem Anestsica para Cirurgia da Cabea e Pescoo

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Apesar de estes procedimentos serem muito traumticos, reflexogneos e


extremamente dolorosos durante a execuo, o facto de no existir envolvimento visceral e de haver uma destruio importante das terminaes nervosas da regio leva a que o controlo da dor seja algo francamente ao nosso
alcance, desde que se cumpram as determinaes protocoladas.
Vigilncia do equilbrio hidro-electroltico;
Inicio de cinesiterapia respiratria logo que possvel.

Complicaes
A nossa ateno, principalmente at s 24 horas de ps-operatrio, deve ser
muito direcionada para as complicaes que possam surgir, habitualmente
graves e potencialmente fatais.
Em quase todos estes procedimentos, podem surgir quer de forma imediata,
quer tardia:
Compromisso da via area
Hemorragia/Hematoma
Laringospasmo
Edema:
Agudo: disfuno das cordas vocais por leso nervosa, edema imuno-mediado,
tentativas de intubao prolongadas/ repetidas, presena do tubo endotraqueal, cirurgia a LASER
Subagudo (24 horas): hematoma na zona cirrgica, congesto linftica ou
venosa por trauma ou compresso cirrgicos
Alteraes do drive hipxico (desenervao dos seios carotdeos)
Crise hipertensiva (desenervao dos seios carotdeos)
Sndroma de abstinncia alcolica
So de destacar, pela sua especificidade, as complicaes que podem surgir na
sequncia de dois tipos de cirurgia major da cabea e pescoo:
Glossectomia (parcial ou total)
A hemorragia ps-operatria deste territrio, altamente vascularizado, facilmente d origem incapacidade de ventilao e/ou impossibilidade de intubao traqueal. Desta forma, a via area (principalmente nas primeiras 24h)
deve estar sempre assegurada (com traqueotomia ou intubao traqueal
preferencialmente nasal).
O doente deve estar numa Unidade de Cuidados Intermdios/Intensivos sob
sedao e com monitorizao clnica e instrumental.
Abordagem Anestsica para Cirurgia da Cabea e Pescoo

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Tiroidectomia (parcial ou total)


A leso tumoral ou iatrognica (a mais habitual) do nervo larngeo recorrente, apesar de rara, pode condicionar rouquido acentuada (quando unilateral) ou, nos casos mais graves, estridor (quando bilateral), dispneia e at
obstruo respiratria com incapacidade do doente em ventilar. Esta situao, grave, deve ser detetada antes da sada do bloco operatrio para que se
proceda a traqueotomia em tempo til.
O hipoparatiroidismo e a consequente hipocalcemia, tambm podem surgir
aps a tiroidectomia, sendo importante monitorizar os valores da calcemia
e permanecer vigilante em relao ao aparecimento de sinais de hipocalcemia (que podem ser graves).

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Abordagem Anestsica para Cirurgia da Cabea e Pescoo

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Emergncia Mdica

Parte III

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Suporte Bsico e Avanado de Vida

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Introduo
Na PARTE III deste manual, procurmos aglutinar todas as situaes clnicas que
de algum modo exigem do Anestesiologista uma interveno rpida, segura e
eficaz de modo a evitar situaes de morbilidade graves ou mesmo a morte.
Os temas abordados (predominantemente do foro cardiovascular e respiratrio), e os contedos neles explicitados, so o corolrio da nossa experincia
como anestesiologistas no mbito da atividade diria que realizamos nos blocos
operatrios, no apoio a tcnicas complementares de diagnstico e na urgncia.
Em todas estas situaes clnicas o objetivo primordial do Anestesiologista
deve ser sempre o de preveni-las pelo que no demais realar a importncia
que deve ser dada preveno, evitando desta forma e evoluo para situaes clnicas dramticas. Numa estrutura hospitalar, esta primeira linha de
preveno desempenhada pelos enfermeiros, profissionais de sade que tm
sempre uma abordagem mais personalizada, precoce e orientada para com o
doente. So eles que no primeiro momento verificam as alteraes precoces
dos sinais vitais, prenncio que qualquer coisa no est bem e que portanto
tm a funo insubstituvel de alertar o mais rapidamente possvel a Equipa
de Emergncia. a esta equipa que caber tomar as medidas teraputicas
necessrias para evitar que a situao clnica evolua para um quadro clnico
mais grave com as repercusses por demais conhecidas.
Esta organizao da Emergncia Mdica ser tanto mais eficaz quanto os vrios
profissionais de sade estiverem mais motivados e conscientes da sua importncia na deteo precoce destas alteraes clnicas. esta capacidade de
organizao que um dos pilares fundamentais na diferenciao dos bons e
dos maus hospitais e que corresponde na prtica a taxas de morbilidade e
mortalidade muito diferentes.
No entanto, se o evitvel no for atempadamente reconhecido fundamental
que as Equipas de Emergncia estejam treinadas para atuarem da forma
mais eficaz possvel no Suporte Bsico e Avanado de Vida. S com muito
treino e exerccios frequentes de simulao possvel otimizar a resposta a
situaes de paragem cardiorrespiratria que so o ltimo e o mais temvel
desafio que o Anestesiologista enfrenta na sua atividade profissional.
.

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5. Suporte Bsico e Avanado de Vida


Contedo
Consideraes Gerais
Algoritmo de Suporte Bsico e Avanado de Vida do Adulto
Algoritmo de Suporte Bsico e Avanado de Vida Peditrico
Descontinuao da Ressuscitao e Diagnstico de Morte
Ordem para no Reanimar

Consideraes Gerais
A paragem cardaca (PC) um importante problema de sade a nvel mundial. As
taxas de sobrevivncia permanecem baixas e, ao contrrio do declnio na
morbi/mortalidade observada para a maioria das patologias cardiovasculares, no
melhoraram, apesar dos esforos considerveis na melhoria da abordagem da PC.
A maioria das PCRs intrahospitalares no so eventos sbitos ou imprevisveis:
em cerca de 80% dos casos existe uma deteriorao dos sinais clnicos durante
as horas que antecedem a PC. Estes doentes tm com frequncia uma deteriorao fisiolgica lenta e progressiva, particularmente, com aparecimento de
hipoxemia e hipotenso no detetadas ou tratadas deficientemente. O ritmo
cardaco mais comummente encontrado nestes doentes no desfibrilhvel, e
como tal, a probabilidade de sobrevivncia muito baixa.
Os algoritmos apresentados nas pginas seguintes mostram de forma simplificada as principais etapas do suporte bsico e avanado de vida adultos e
peditricos.

Algoritmos de SBV e SAV no Adulto


(ver algoritmo 4, 5 e 6).
Salientam-se alguns aspetos do Suporte Avanado de Vida (SAV) do adulto:
A primeira dose de adrenalina dada imediatamente aps a entrega do
3 choque; a amiodarona 300mg tambm deve ser administrada nesta
altura. Doses subsequentes de adrenalina so administradas a cada 3-5
minutos, enquanto a PC persistir; administra-se uma segunda dose de
150mg de amiodarona se a fibrilhao ventricular (FV) ou a taquicardia
ventricular sem pulso (TVSP) persistirem ou recorrerem.
A atropina no deve ser administrada nas PCR em ritmo no desfibrilhvel! A causa predominante de assistolia ou de atividade eltrica
sem pulso (AESP) a isquemia miocrdica grave, seja por hipovolemia,
sndroma coronrio agudo ou sobrecarga causada por mbolo na circulao pulmonar. Como tal, o aumento do tnus parassimptico pouco
contribui para estes ritmos na PC do adulto.

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A administrao por rotina de NaHCO3 durante PCR no recomendada, excetuando quando a causa suspeita hipercaliemia ou sobredosagem de tricclicos. Nas restantes situaes de PCR, a administrao de
bicarbonato conduz a agravamento paradoxal da acidose intracelular e
cerebral. O melhor tratamento da acidemia na PC pelas compresses
torcicas.
Num doente com pacemaker ou cardiodesfibrilhador interno implantado, as ps ou eltrodos multifunes devem ser colocadas a pelo menos
8 cm de distncia e o dispositivo implantado deve ser reavaliado pela
cardiologia nos 2 meses seguintes.

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Algoritmo 4

SUPORTE BSICO DE VIDA DO ADULTO


NO RESPONDE


Chamar ajuda


Permeabilizar via area


NO RESPIRA NORMALMENTE?


Ligar 112*


30 compresses torcicas


2 insuflaes / 30 compresses
*4151 (n da EME no IPOLFG-EPE)

Traduzido de European Resuscitation Council, Guidelines for Resuscitation 2010

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Algoritmo 5

ALGORITMO DE DESFIBRILHAO AUTOMTICA EXTERNA


NO RESPONDE
Chamar ajuda
Permeabilizar via area
No respira normalmente?
Mandar algum
ou ir buscar DAE
Ligar 112*
SBV 30:2

*4151 (n da EME
no IPOLFG-EPE)

At DAE estar conectado

DAE
avalia
ritmo
Choque
recomendado

Choque
no
recomendado

1 choque

Retomar de
imediato
SBV 30: 2
durante 2 min

Retomar de
imediato
SBV 30: 2
durante 2 min

Continuar at a vtima comear


a acordar, mover-se, abrir os olhos
e respirar normalmente

Traduzido de European Resuscitation Council, Guidelines for Resuscitation 2010

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Algoritmo 6

SUPORTE AVANADO DE VIDA


No responde
Sem respirar ou gasps ocasionais
Ativar
Equipa de Reanimao
SBV 30: 2
Conectar monitor/desfibrilhador
Minimizar interrupes

Avaliar
ritmo

Desfibrilhvel

No desfibrilhvel

(FV/TV sem pulso)

(AESP/Assistolia)

1 choque

Retomar de imediato
SBV 2 min
Minimizar
interrupes

Retorno
de circulao
espontnea

Medidas ps-reanimao:
Usar abordagem ABCDE
Ventilao e oxigenao controladas
ECG 12 derivaes
Tratar causa precipitante
Controlo de temperatura/
/hipotermia teraputica

Durante SBV
Garantir qualidade: frequncia, profundidade,
descompresso
Planear aes antes de interromper SBV
Administrar oxignio
Ponderar via area avanada e capnografia
Compresses torcicas ininterruptas aps
via area avanada
Acesso vascular (entravenoso, intrasseo)
Administrar adrenalina cada 3-5 min
Corrigir causas reversveis

Retomar de imediato
SBV 2 min
Minimizar
interrupes

Causas reversveis
Hipxia
Hipovolemia
Hipo-/hipercaliemia/alteraes metablicas
Hipotermia
Tromboembolia pulmonar
Tamponamento cardaco
Txicos
Pneumotrax hipertensivo

Traduzido de European Resuscitation Council, Guidelines for Resuscitation 2010

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Algoritmos de SBV e SAV Peditricos


(ver algoritmo 7 e 8).
Alguns aspetos a salientar em relao reanimao peditrica:
As causas de PCR nas crianas so diferentes das do adulto. O padro
inicial mais comum na criana a bradicardia que degenera em assistolia. A PC na maioria secundria a hipoxemia.
A demarcao exata entre idade peditrica e adulta no existe, no que
diz respeito aplicao das manobras de reanimao. Se o reanimador
avalia a vtima como sendo uma criana, deve usar as recomendaes
peditricas.
No SBV peditrico, a ativao dos servios de emergncia mdica,
(nomeadamente com a eventual necessidade de se abandonar a criana), s efetuada aps um minuto de SBV (15 compresses alternando
com 2 ventilaes).
A pesquisa de um pulso central em lactentes ( < 1 ano) feita na artria
braquial ou femoral. Em crianas maiores palpa-se a artria cartida ou
a femoral.
Os frmacos em pediatria, nomeadamente os de reanimao, so prescritos com base no peso corporal. A frmula seguinte, aplicvel entre
1-10 anos de idade, d uma aproximao ao peso da criana em funo
da idade.
Peso (Kg) = 2x (idade em anos +4)
A adrenalina na PCR dada na dose ev ou intrassea (IO) de 10g/Kg,
devendo usar-se a diluio de 1:10 000 (1mg/10ml), at um mximo de
1mg. Para a amiodarona, est indicado um blus ev de 5mg/kg na FV
ou TVSP refratrias, podendo ser repetida at 15mg/kg/dia.
Geralmente so necessrias ps peditricas (cerca de 4,5cm de dimetro) para crianas com menos de 10 Kg. Caso no existam, colocam-se
as ps existentes numa posio antero-posterior.
A dose de energia ideal para a desfibrilhao segura e eficaz em crianas
desconhecida. Nos desfibrilhadores manuais recomenda-se 4J/kg para
todos os choques. A dose mxima para o 1 choque de 150-200j e de
200J para os subsequentes, no caso de desfibrilhadores bifsicos.
Um DAE de adulto pode ser utilizado em crianas com mais de 25Kg
(acima de 8 anos). Em crianas entre os 1 e os 8 anos de idade, deve
usar-se um atenuador de dose, que reduz a energia aplicada.

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Algoritmo 7

SUPORTE BSICO DE VIDA PEDITRICO


NO RESPONDE

Chamar ajuda

Permeabilizar via area

NO RESPIRA NORMALMENTE?

5 insuflaes iniciais

SEM SINAIS DE VIDA?

15 compresses torcicas

2 insuflaes / 15 compresses
Chamar equipa de suporte avanado de vida peditrico
Traduzido de European Resuscitation Council, Guidelines for Resuscitation 2010

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Algoritmo 8

SUPORTE AVANADO DE VIDA PEDITRICO


No responde
Sem respirar ou apenas gasps ocasionais

SBV (5 insuflaes iniciais, depois 15:2)


Conectar monitor/desfibrilhador
Minimizar interrupes

Chamar Equipa
de Reanimao
(1 min SBV antes,
se sozinho)

Avaliar
ritmo

Desfibrilhvel

No desfibrilhvel

(FV/TV sem pulso)

(AESP/Assistolia)

1 choque 4 J/kg

Retomar de imediato
SBV 2 min
Minimizar
interrupes

Retorno
de circulao
espontnea

Medidas ps-reanimao:
Usar abordagem ABCDE
Ventilao e oxigenao controladas
Investigaes
Tratar causa precipitante
Controlo de temperatura
Hipotermia teraputica?

Durante SBV
Garantir qualidade: frequncia, profundidade,
descompresso
Planear aes antes de interromper SBV
Oxigenar
Acesso vascular (intrasseo, ev)
Administrar adrenalina cada 3-5 min
Considerar via area avanada e capnografia
Compresses torcicas ininterruptas aps
via area avanada
Corrigir causas reversveis

Retomar de imediato
SBV 2 min
Minimizar
interrupes

Causas reversveis
Hipxia
Hipovolmia
Hipo-/hipercalimia/alteraes metablicas
Hipotermia
Tromboembolia pulmonar
Tamponamento cardaco
Txicos
Pneumotrax hipertensivo

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Descontinuao da Ressuscitao e Diagnstico de Morte


A deciso de interromper a reanimao requer julgamento clnico e uma cuidadosa avaliao da probabilidade em alcanar retorno da circulao espontnea.
Uma PCR em FV ou TVSP, tem maior probabilidade de ser reanimada com
sucesso do que, se em assistolia ou AESP. Vale a pena persistir com a reanimao enquanto se mantiver uma PCR em ritmo desfibrilhvel.
Aps interromper reanimao, deve observar-se o doente por um perodo mnimo de 5 minutos, antes de confirmar a morte. A ausncia de funo cardaca
mecnica geralmente confirmada utilizando a combinao de:
Ausncia de pulso central na palpao
Ausncia de sons cardacos na auscultao.
Um ou mais dos seguintes critrios pode complementar os anteriores:
Assistolia num traado contnuo de ECG
Ausncia de fluxo pulstil utilizando monitorizao de presso intraarterial direta
Ausncia de atividade contrctil no ecocardiograma.
Aps 5 minutos de PCR contnua, deve confirmar-se a ausncia de resposta
pupilar luz, de reflexos corneanos e de resposta motora presso supraorbitria. A hora da morte registada como o momento em que estes critrios so
cumpridos.

Ordem para no Reanimar


No contexto de reanimao, em particular no nosso caso, em que trabalhamos
numa instituio vocacionada para o tratamento de doentes com patologia
oncolgica, o papel das ORDENS PARA NO REANIMAR (ONR) no poder
ser esquecido.
No ltimo Conselho Europeu de Ressuscitao (2010) ficou estabelecido que
se dever considerar ONR quando o doente:
expressou vontade de no ser reanimado.
tiver fortes probabilidades de no sobreviver, mesmo que as manobras
de reanimao sejam efetuadas.
Este problema complexo, pois muitos pases Europeus (incluindo Portugal),
no possuem uma poltica sobre as ONR, nem sobre a prtica de consultar os
doentes acerca desta questo.

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6. Disritmias Frequentes em Perodo Perioperatrio


Contedo
Consideraes Gerais
Aspetos Fundamentais da Abordagem das Disritmias
Perodo Pr-Operatrio
Periodo Intraoperatrio
Atuao em Situaes Especficas no Adulto e Criana
Tabela de Frmacos e Algoritmos

Consideraes Gerais
As disritmias cardacas so dos eventos mais frequentes no perodo intraoperatrio, sobretudo no contexto de cirurgia cardaca e torcica. Podem tambm surgir ou agravar no perodo pr e/ou ps-operatrio, levando o anestesista a considerar questes como o adiamento da interveno cirrgica ou
diagnstica e eventual direcionamento para Unidade de Cardiologia, ou o
encaminhamento em perodo ps-operatrio para unidades mais especializadas.
No perioperatrio, existem inmeros fatores de risco para o agravamento/aparecimento de arritmias:
Idade avanada;
Patologia cardaca prvia (HTA, doena coronria, valvulopatia, dilatao
auricular,...);
Patologia pulmonar prvia;
Medicamentos (remoo de beta-bloqueantes, frmacos anestsicos e
analgsicos, outros frmacos pr-arrtmicos...);
Desiquilbrio hidro-eletroltico e cido-base (acidose, hipercapnia, hipoxemia, hipovolemia, hipo/hipercaliemia, hipomagnesemia, hipocalcemia)
Aumento dos estado adrenrgico ( agresso cirrgica, dor, IOT);
Outras (colocao de CVC, estimulao cirrgica vagal, pneumotrax
hipertensivo, trombose cardaca ou pulmonar,...).
O principal objetivo deste captulo reside em definir linhas orientadoras para a
atitude a tomar perante uma arritmia, sob o ponto de vista do anestesista, que
possam ser assumidas como procedimento padronizado pelos elementos do
servio de Anestesiologia do IPOLFG.

Aspetos Fundamentais da Abordagem de Disritmias


1. Para a correta identificao de uma disritmia, deve obter-se um registo de
ECG de 12 derivaes.

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2. Um esquema de interpretao estruturado em qualquer traado de ECG vai


definir com detalhe suficiente o ritmo cardaco, de forma a escolher o tratamento mais apropriado. As seis etapas seguintes permitem analisar qualquer ritmo num ECG:
2.1. Existe alguma atividade eltrica?
2.2. Qual a frequncia ventricular (QRS)?
2.3. O ritmo do QRS regular ou irregular?
2.4. A largura do QRS normal ( 0,12seg) ou aumentada (>0,12seg)?
2.5. Est presente atividade auricular?
2.6. A atividade auricular relaciona-se com a ventricular, e se sim, como?
3. A presena ou ausncia de sinais e sintomas adversos vai ditar a urgncia
e escolha do tratamento da arritmia. As seguintes caractersticas adversas
indicam que o doente est instvel e em risco de deteriorao:
Choque (hipotenso, palidez, sudorese, extremidades frias, alteraes da
conscincia)
Sncope
Insuficincia cardaca (edema pulmonar e/ou aumento da presso venosa
jugular)
Isquemia miocrdica (pr-cordialgia tpica e/ou evidncia de isquemia
miocrdica no ECG de 12 derivaes)
Frequncias cardacas (FC) extremas (FC extremas ou inapropriadas
para manter estabilidade hemodinmica)
4. Existe um conjunto de arritmias que dada a sua gravidade, obrigam ao
cancelamento da cirurgia (com exceo de cirurgia emergente):
BAV 2 grau Mobitz tipo II e 3grau
Arritmias ventriculares sintomticas
Arritmias supraventriculares com frequncia cardaca no controlada
(FC >100bpm)
Bradicardia sintomtica
Taquicardia ventricular (TV) de novo

Perodo Pr-operatrio
Com frequncia, principalmente devido existncia de fatores de risco cardaco como a idade avanada, patologia cardaca prvia, diabetes, dislipidemia,
tabagismo, assim como efeito das teraputicas adjuvantes no tratamento do
cancro, as disritmias esto presentes data de internamento; contudo, em
alguns destes casos, o diagnstico de arritmia feito durante a avaliao properatria. Por outro lado, podem tambm surgir situaes de novo. Em qual-

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quer dos casos, o anestesista deve agir com o intuito de prevenir eventos intraoperatrios que condicionem um aumento de morbi/mortalidade.
1. Consulta de Anestesia
A) Doente com arritmia diagnosticada previamente:
Averiguar:
Doena controlada ou no, nomeadamente a presena de sintomatologia;
Teraputica anti-arrtmica e eventual anticoagulao / antiagregao
plaquetrias;
Periodicidade de vigilncia pelo cardiologista. (No caso do doente portador de pacemaker implantado, dever ter tido a ltima reviso no ltimo
ano e no caso de cardiodesfibrilhador implantado, a ltima reviso no
deve ultrapassar os ltimos seis meses);
Funo cardaca global (capacidade funcional, ecocardiograma).
Dependendo dos resultados desta pesquisa, o doente dever ou no ser
direcionado consulta de Cardiologia, antes de ser considerado como apto.
O objetivo dessa consulta reside no eventual controlo da doena e na
obteno de um parecer quanto ao risco anestsico-cirrgico face ao procedimento proposto.
B) Doente com arritmia diagnosticada em ECG de rotina ou com suspeita por
sintomatologia sugestiva (histria de palpitaes, associadas ou no a
lipotimia, prcordialgia e histria de sncope).
Dever ser direcionado para a consulta de cardiologia, com os mesmos
objetivos acima mencionados.
2. Internamento Pr-Operatrio
Quando surge uma arritmia de novo ou descompensao de arrtmica crnica
neste perodo, esta diagnostica-se pela clnica, uma vez que os doentes no se
encontram em regra, monitorizados.
Averiguar:
tipo de disritmia e risco de evoluo para ritmo de paragem
grau de instabilidade hemodinmica
possveis causa reversveis subjacentes (em especial desequilbrios hidroelectrolticos).
Atuao:
preparar cenrio para manobras de ressuscitao (protocolos de SAV)
pedir apoio da cardiologia, se possvel
atuar de forma a reverter a arritmia ou controlar frequncia cardaca, bem
como corrigir causas possveis
se atuao no eficaz, considerar transporte para unidades especializadas
(transporte de doente crtico)
Disritmias Frequentes em Perodo Perioperatrio

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Se atuao totalmente eficaz, transferir doente para unidade de cuidados


intermdios (ou equivalente), solicitar avaliao precoce por especialista e
adiar o ato cirrgico (se no emergente).

Perodo Intra-operatrio
Este um perodo dinmico, com elevados nveis de catecolaminas, flutuaes
da volemia, alteraes na atividade simptica e parassimptica, anomalias
metablicas e eletrolticas, libertao de mediadores inflamatrios, eventual
manipulao cirrgica e insero de catteres prximos do miocrdio. Todos
estes fatores aumentam a suscetibilidade para aparecimento de disritmias ou
agravamento de casos pr-existentes.
Atitude:
suspender estimulao cirrgica;
reverter outras causas eventuais;
na presena de instabilidade hemodinmica, iniciar teraputica dirigida;
em caso de reverso do quadro, instituir monitorizao contnua/ teraputica de manuteno at avaliao por especialista;
em caso de no reverso do quadro, planear e efetuar transporte de doente crtico para unidade especializada.

Atuao em Situaes Clnicas Especficas


A) Bradicardiass
A Bradicardia definida como uma frequncia cardaca em repouso < 60 bpm.
Atuao: (ver algoritmo 9)
Averiguar a presena de sinais/sintomas de gravidade (acima mencionados)
Se presentes caracterstica de gravidade, administrar atropina, inicialmente
0,5mg ev, podendo se necessrio, ser repetida a cada 3-5minutos, at um
total de 3mg.
Aps tratamento determinar se existe risco elevado de assistolia:
Assistolia recente;
Bloqueio AV 2 grau Mobitz tipo II;
Bloqueio AV 3 grau (completo) com FC < 40 bpm ou complexos largos
(se QRS estreito e isquemia miocrdica for a causa, pouco provvel
evoluir para assistolia);
Ritmo ventricular com pausas superiores a 3 segundos;
Em caso de persistncia de bradicardia com sinais adversos aps administrao de atropina ou se existir elevado risco de assistolia, considerar
Pacemaker transcutneo (o aparelho que existe no IPOLFG realiza pacing
no modo VVI) uma medida temporria, at se reunirem condies para
colocao de pacemaker transvenoso.

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Disritmias Frequentes em Perodo Perioperatrio

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colocar eltrodos de ECG padro e eltrodos multifunes nas posies


recomendadas
definir a corrente de estimulao de sada para 0 mA
Selecionar frequncia de pacing para um valor de 50-70 bpm
Iniciar a corrente de estimulao a 5-10 mA e ir aumentando gradualmente at ocorrer captura (captura eltrica obtida quando a seguir a
cada spike de pacing se segue um QRS e uma onda T. Artefactos podem
aparecer no ECG como QRS, mas no so seguidos por onda T). Geralmente a captura sucede com correntes de 50-100 mA (caso o mximo
de corrente tenha sido alcanado e no exista captura, deve mudar-se a
posio dos eltrodos de pacing. Se a captura continuar inexistente,
pode indicar miocrdio no vivel ou outra situao (ex. hipercaliemia)
que dificulte o sucesso do pacing).
Aps captura eltrica, verificar pulso ( resposta mecnica)
A administrao do estmulo de pacing pode ser desconfortvel para o
doente, logo, ponderar analgesia/sedao ev, tituladas para que no haja
compromisso respiratrio.
Caso o pacing transcutneo no esteja disponvel de imediato, ponderar
frmacos de 2 linha:
Adrenalina 2-10 g/min ev
Isoprenalina 5 g/min ev
Aminofilina 100-200mg ev (sobretudo se EAM inferior/ leso medular/
transplante cardaco)
Glucagon ev (se sobredosagem de beta-bloqueantes ou antagonistas de
canais de clcio)
Anticorpos especficos de digoxina ( se toxicidade digitlica)
Notas:
Doses < 0,5mg de atropina num adulto, podem causar diminuio paradoxal da frequncia cardaca.
Cuidado com a atropina em doentes com isquemia miocrdica.
No administrar atropina em doentes com corao transplantado, pois a
desnervao destes, pode levar paradoxalmente, a Bloqueio AV completo).
Antes de decidir implantar pacemaker importante excluir causas rever sveis, frequentes no perioperatrio.

Bloqueios Auriculo-Ventriculares
Causas:
teraputicas farmacolgicas mltiplas;
distrbios eletrolticos
alteraes cardacas estruturais (EAM e miocardite)

Disritmias Frequentes em Perodo Perioperatrio

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A) Bloqueio 1 grau: intervalo PR >0,2 segundos. Habitualmente cursa sem


sintomas e se for um achado isolado, no requer tratamento.
B) Bloqueio 2 grau:
Mobitz tipo I (fenmeno Wenckebach): devido a disfuno no n AV,
com aumento progressivo do intervalo PR aps cada onda P, at que uma
onda P sucede sem o QRS correspondente. Frequentemente transitrio e
assintomtico, sem necessidade de tratamento.
Mobitz tipo II: caracteriza-se por intervalos PR constantes at que sucede
uma falha na conduo ventricular (ondas P bloqueadas podem suceder
aleatoriamente ou com rcios standardizados em relao ao QRS seguinte:
2:1, 3:1, ...). Frequentemente sintomtico e com risco de progresso para
bloqueio AV completo. Tem indicao para colocao de pacemaker pro visrio ou permanente. A atropina pode no ser eficaz (aumenta apenas a
frequncia auricular).
C) Bloqueio AV 3 grau ou completo: Dissociao aurculo-ventricular, com
frequncias auriculares e ventriculares regulares. Pode ser permanente ou
transitrio. O local do pacemaker intrnseco que estimula os ventrculos vai
ditar a frequncia ventricular e tamanho do QRS. Sintomtico e com necessidade de tratamento urgente com pacemaker.

Bradicardias na Criana
Uma bradicardia na criana clinicamente significativa se:
FC <80 bpm no lactente
FC <60 bpm na criana
rpida diminuio da FC associada a m perfuso perifrica
A causa mais frequente a hipxia, quer por falncia respiratria ou circulatria.
Abordagem:
Permeabilizar VA e oxigenar com O2 a 100% e presso positiva;
Caso a FC no aumente (>60 bpm) e se sinais de compromisso circulatrio, iniciar compresses torcicas;
Se criana no melhorar, utilizar Adrenalina 10 g/Kg ev/IO (soluo
1:10 000);
Nota: a Atropina ( 0,02mg/Kg ev /IO), est apenas indicada quando se suspeita
de aumenta do tnus vagal e no bloqueio AV primrio. Nestas situaes, se
no houver resposta atropina, administar adrenalina.
O Pacing de emergncia no til em crianas com bradicardia secundaria a
hipxia/isquemia do miocrdio ou falncia respiratria. contudo til, na
bradicardia causada por bloqueio AV completo ou sndrome do n sinusal, nos
quais a resposta s medidas convencionais falha.

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Disritmias Frequentes em Perodo Perioperatrio

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B) Taquicardias
No contexto das taquicardias graves, muitos dos princpios de abordagem e
tratamento so semelhantes, da que a sua abordagem surja nas ltimas recomendaes apenas num algoritmo.
O objetivo do anestesista no passa por ter de diagnosticar todos os tipos de
taquicardia, mas sim, distinguir a taquicardia sinusal, (a qual frequentemente
uma resposta compensatria, apontando sim para um processo fisiopatolgico
subjacente ex: hemorragia, spsis, etc), da taquicardia de complexos largos e
estreitos e ser capaz de atuar em caso de tratamento urgente.
A abordagem inicial vai depender da estabilidade hemodinmica do doente, ou
seja, se ou no uma taquicardia com critrios de gravidade: (ver algoritmo 10).
1. Doente instvel ou em agravamento (depende mais da reserva cardaca
do que da FC absoluta):
Cardioverso eltrica sincronizada imediata (at 3 choques, no mximo)
(ver tabela 10);
Se cardioverso ineficaz, administrar amiodarona 300mg ev em 10-20min;
Repetir tentativa de cardioverso eltrica;
Amiodarona 900mg ev durante 24h;
No fazer cardioverso seriada em situaes recorrentes, paroxismos e FA.
2. Doente estvel e sem agravamento:
Monitorizar com ECG de 12 derivaes;
Considerar opes teraputicas de preferncia, sempre que possvel, com
apoio de especialista;
Tratar potenciais fatores de agravamento (ex: alteraes inicas)
2.1. Taquicardia de complexos largos (QRS 0,12s)
Geralmente de origem ventricular (em caso de instabilidade assumir
desta forma);
Determinar se ritmo regular ou irregular.
Nota: os Antagonistas de canais de clcio tm um papel limitado em arritmias
ventriculares.
2.1.1. Ritmo regular
Taquicardia Ventricular (TV): Amiodarona 300mg ev em 20-60min,
seguida de perfuso de 900mg em 24h.
Taquicardia Supraventricular (TSV) com bloqueio de ramo
associado: Adenosina 6mg ev em blus rpido (ou 3mg, se CVC presente), seguido em caso de insucesso, de mais 12mg ev em blus
(2 doses mximo).
2.1.2. Ritmo irregular
Procurar sempre que possvel, ajuda de especialista.
FA com bloqueio de ramo associado (mais frequente): tratar
como FA isolada
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FA com pr-excitao ventricular (Sndrome Wolff Parkinson


White): apresentam maior variao no formato e largura do QRS
do que na situao anterior. Tratar com amiodarona, ou cardioverso eltrica (estes doentes com frequncia esto hemodinamicamente instveis).
Nota: Nos doentes com SWPW com taquidisritmia deve evitar-se o uso de
digoxina, beta-bloqueantes e antagonistas de canais de clcio pois podem
diminuir a refractoriedade da via acessria ou aumentar a do n AV, podendo
aumentar a conduo pela via aberrante e como tal, elevar a frequncia ventricular. A utilizao de adenosina controversa, pois tambm est descrito poder
aumentar conduo pela via aberrante, para alm de, com frequncia, provocar
extrassstoles, podendo gerar fenmenos de R sobre T, e consequente FV.
TV polimrfica (Torsade de Pointes): Pouco provvel que se apresente sem
sinais adversos. Pode ser autolimitada, mas acarreta risco de degenerar em
fibrilhao ventricular.
Deve interromper-se qualquer frmaco que prolongue o intervalo Qt
(antidepressivos tricclicos, fenotiazidas, antiarrtmicos classe III,...) e corrigirse defeitos de eletrlitos (hipocalcemia, hipocaliemia e hipomagnesemia).
Tratamento, se estvel, consiste na administrao de Sulfato de Magnsio 2g
ev em 10 min.
2.2. Taquicardia de Complexos estreitos (QRS<0,12s)
2.2.1. Ritmo regular
Taquicardia Sinusal;
Taquicardia com reentrada no n AV (TSV comum);
Taquicardia com reentrada AV ( S. WPW);
Flutter auricular com conduo AV regular
Nota: A taquicardia sinusal geralmente secundria a causas reversveis, (dor,
hipertermia, anemia, hemorragia, insuficincia cardaca), sobre as quais deve
incidir a teraputica.
Abordagem:
Se doente instvel ou com sinais adversos:
Cardioverso eltrica sincronizada
Administrao de adenosina enquanto se prepara a cardioverso
eltrica, desde que no atrase a mesma
Se doente sem sinais adversos:
Iniciar manobras vagais (evitar massagem do seio carotdeo se houver
suspeita de doena tromboemblica carotdea). A diminuio do ritmo
ventricular pode desmascarar um flutter auricular;
Se persistir, ento administrar adenosina 6mg blus ev (ou 3mg se CVC
existente), seguido de novo de blus de 12mg se ineficaz, apenas repetindo mais uma vez se necessrio.

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Tratar a recorrncia com mais adenosina, ou considerar antiarrtmicos


de maior durao (beta-bloqueantes, antagonistas de canais de clcio
ou mesmo, amiodarona). A persistncia da arritmia sugere uma taquicardia auricular, como o flutter auricular.
Se adenosina for ineficaz ou contra-indicada (asma ou outras situaes de potencial broncospasmo), sem ser possvel demonstrar flutter auricular, administrar um antagonista de canais de clcio (verapamil 2,5-5mg ev em 2 min).
2.2.2. Ritmo irregular
FA com resposta ventricular rpida (mais frequente)
Flutter auricular com bloqueio AV varivel
Abordagem:
Se doente instvel ou com sinais adversos:
Cardioverso eltrica sincronizada
Se doente estvel:
Controlar ritmo com frmacos anti-arrtmicos (amiodarona)
Controlar frequncia com frmacos anti-arrtmicos (beta-bloqueantes
so a primeira escolha; se contra-indicados ponderar diltiazem ou verapamil. Digoxina pode ser adicionada a beta-bloqueantes ou verapamil e
utilizada em doentes com insuficincia cardaca. A amiodarona pode
tambm ser til no controlo da frequncia, mas tem sobretudo indicao para controlo do ritmo)
Cardioverso eltrica (evitar se FA > 48h, pela necessidade de anticoagulao, pelo menos, durante as 3 semanas anteriores)
Nota: Procurar apoio de especialista se doente tiver S. WPW.
Tabela 10

PROCEDIMENTO NA CARDIOVERSO ELTRICA


Sedao/anestesia
Desfibrilhao sincronizada com onda R
Se taquicardia de complexos largos ou FA iniciar com 120-150 J se desfibrilhador bifsico (ou 200
J se monofsico)
Se TSV ou flutter auricular iniciar com 70-120 J se desfibrilhador bifsico (ou 100 J se monofsico).
Se necessrias mais cardioverses, confirmar o modo Sync antes do choque (isto no caso do
desfibrilhador existente no IPOLFG)
As ps colocadas em posio antero-posterior tm maior eficcia e na cardioverso tm de obe decer polaridade
Em doentes com pacemakers ou cardiodesfibrilhador interno deve-se verificar o seu funcionamento
at dois meses depois da aplicao de choque externo e as ps devem ser colocadas o mais distante
possvel dos geradores ( pelo menos 8 cm)

Taquicardias em pediatria
Na criana define-se taquicardia, quando a frequncia cardaca superior ao valor
esperado para a idade: FC>180bpm abaixo de 1 ano; FC >160bpm acima de 1 ano).
Complexos estreitos:
Taquicardia sinusal: pode ser fisiolgica ou constituir um mecanismo de compensao face a um processo patolgico. Regride quando se trata a causa.
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Tabela 11

FRMACOS DE AO ANTI-ARRTMICA
Frmaco

Dose
Manuteno

Principais Efeitos
Acessrios

Dose Inicial

Incio

Diltiazem

0,25 mg/kg ev
em 2 min

27 min

515 mg/h

Hipotenso, bloqueio
cardaco, IC

Esmolol

0,5 mg/kg em
1 min

5 min

0,050.2
mgkg-1min-1

Hipotenso, bloqueio
cardaco, bradicardia, asma, IC

Metoprolol

2,55 mg ev
bolus em 2 min;
at 3 doses

5 min

NA

Hipotenso, bloqueio
cardaco, bradicardia, asma, IC

Propranolol

0,15 mg/kg ev

5 min

NA

Hipotenso, bloqueio
cardaco, bradicardia, asma, IC

Verapamil

0,0750,15
mg/kg ev
em 2 min

35 min

NA

Hipotenso, bloqueio
cardaco, IC

Digoxina

0,25 mg ev
cada 2 h, at
1,5 mg

2h

0,1250,25
mg/dia

Toxicidade digitlica,
bloqueio cardaco, bradicardia

Glucagon

50 mcg/kg ev

1-15 min.

1-15 mg/h

Nuseas, vmitos,
hipocaliemia e hiperglicemia

Isoprenalina

1-10 mcg/min ev

Taquicardia, arritmia, hipotenso,


sudorese, tremores e cefaleias

Taquicardia Supraventricular: Pedir sempre apoio de especialista.


Se instvel: Ponderar administrar adenosina (1 dose 0,1mg/Kg blus ev/IO
at mximo de 6mg; 2 dose 0,2mg/Kg at 12mg), se criana ainda consciente ou at obter desfibrilhador . Se adenosina no responder ou j inconsciente, proceder a cardioverso eltrica (1choque 0,5-1J/Kg; 2 choque
2J/Kg). Aps 2 choques sem sucesso, ponderar Amiodarona 5mg/Kg ev/IO
em perfuso durante 10-20min, antes do 3 choque (2 J/Kg).
Se estvel: Pode comear-se por manobras vagais. Ponderar adenosina, caso
no responda.
Complexos largos:
So raras em crianas e de origem mais provavelmente supraventricular. A taquicardia ventricular ocorre com maior frequncia em crianas com cardiopatia subjacente.
Abordagem:
Se sinais de instabilidade: cardioverso sincronizada (mesma energia que
TSV). Se aps dois choques sem sucesso, considerar amiodarona, preferen cialmente sob orientao de especialista.
Se estvel: referenciar ao especialista. Se h suspeita de origem supraventri cular, tratar como TSV; se ventricular, administrar amiodarona.
Nota: Nas muito raras situaes de Torsade de pointes , administrar Sulfato de
magnsio 25-50mg/Kg, em 10-20 min (dose mxima de 2g). Ateno, contudo, que h frequente deteriorao para FV ouTV sem pulso.

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Disritmias Frequentes em Perodo Perioperatrio

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Algoritmo 9

ATUAO NA BRADICARDIA

Algoritmo de Bradicardia
(inclui frequncia cardaca inapropriadamente lenta para manter equilbrio hemodinmico)
Se adequado, administrar oxignio, canular uma veia e monitorizar com ECG de 12 derivaes

Sim

Sinais Adversos
PA sistlica < 90 mmHg
FC < 40 bpm
Arritmias Ventriculares que
comprometam a PA
Insuficincia Cardaca

Atropina 500 mcg

Resposta satisfatria?
No

Medidas:
Atropina 500 mcg ev at mx. 3 mg
Adrenalina 2-10 mcg/min.
Drogas alternativas ou pacemaker
transcutneo

Solicitar ajuda de especialista


Programar colocao de pacemaker
transvenoso

Sim

Sim

No

Risco de Assistolia?
Assistolia recente
BAV Mobitz II
BAV completo com
complexos largos
Pausa ventricular > 3 s
No

Observar

Drogas alternativas:
Aminofilina
Isoprenalina
Dopamina
Glucagon (se overdose de
B-bloqueantes ou de
bloqueadores dos canais de
clcio)
Glicopirrolato (em substituio
da atropina)

Disritmias Frequentes em Perodo Perioperatrio

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Algoritmo 10

ATUAO NA TAQUICARDIA

Algoritmo de Taquicardia com Pulso


Suporte Bsico: O2 e canular veia
Monitorizao com ECG (se possvel 12 derivaes), Sat. O2
Identificar e tratar causas reversveis
Cardioverso
eltrica
sincronizada
mx. 3 tentativas

Instvel

Doente Estvel?
Sinais de Instabilidade:
1. Alteraes do estado de conscincia
2. Precordialgia
3. PAs<90mmHg
4. Insuficincia Cardaca (raros com FC< 150 bpm)

Amiodarona 300 mg ev em 10-20 min., repetir choque, seguido de amiodarona 900 mg ev em 24 h


No

Complexos QRS estreitos (<0,12 s)?


Sim
Regular

Regular?

Irregular

Regular?

Irregular

Solicitar ajuda
de especialista

Regular

Manobras vagais
Adenosina 6 mg blus
ev, se necessrio at o
mx. de mais dois blus
de 12 mg
Monitorizao
contnua de ECG

Ritmo sinusal
reposto?

Provvel FA
Controlar frequncia
com: B-bloqueante ev,
digoxina ev ou diltiazem
ev
Se inicio <48 h considerar amiodarona 300
mg ev, 20-60 min.
seguida de 900 mg
em 24 h
No

Solicitar ajuda
de especialista

Sim

Possibilidades
FA com bloqueio
de ramo - tratar
como complexos
estreitos
FA com pr-excitao
considerar
amiodarona
TV polimrfica
(Torsade de
Pointes)
Magnsio 2 g ev
em 2 min.

Se TV (ou ritmo
incerto):
Amiodarona 300
mg ev 20-60
min., seguido de
900 mg em 24 h
Se confirmado
previamente TSV
com bloqueio
de ramo:
Administrar
adenosina como
se tratando de
taquicardia
regular de
complexos estreitos

Risco de
Recorrncia:
Registo de ECG
12 derivaes
em ritmo
sinusal
Se recorrer,
administrar
novamente
adenosina e
considerar
profilaxia com
anti-arrtmicos

A cardioverso elctrica sempre executada sob sedao ou anestesia geral

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Disritmias Frequentes em Perodo Perioperatrio

Possvel Flutter
Auricular
Controlar
frequncia
-bloqueante

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7. Anestesia em Doentes Portadores de Dispositivos


Cardacos Eletrnicos
Contedo
Introduo
Definio
Classificao e Nomenclatura
Conduta Anestsica

Introduo
O nmero de doentes com dispositivos cardacos eletrnicos (DCE) tem vindo a
aumentar, obrigando o anestesista a familiarizar-se com o seu funcionamento
e com as implicaes que o ambiente cirrgico tem sobre estes aparelhos.
Foram criados pela ASA task force, em conjunto com a Heart Rhythm Society,
American Heart Association e Society of Thoracic Surgeons, conselhos prticos
para o manuseamento perioperatrio de doentes com DCE, com o objetivo de
facilitar a abordagem destes doentes, reduzindo a incidncia de eventos adversos.

Definio
Aparelhos implantveis que corrigem irregularidades do ritmo cardaco agindo
sobre o sistema de conduo eltrica do corao.
Os DCE podem ser de trs tipos de acordo com a sua funo:
Pacemaker, dispositivo que tem a capacidade de entrega de estmulos eltricos que causam subsequente contrao cardaca, quando a atividade eltrica
cardaca intrnseca inapropriadamente lenta ou est ausente
Cardioversor-desfibrilhador implantvel (CDI), que tem a capacidade de entregar choques de alta energia ou pacing rpido, de forma a desfibrilhar ou
converter taquidisritmias
Todos os CDI, para alm das suas funes de tratamento das taquidisritmias, tm
tambm as capacidades de funcionamento de um pacemaker convencional.

Indicaes
Algumas das indicaes mais comuns para colocao de pacemaker e CDI
encontram-se nas tabelas 12 e 13, respetivamente.

Anestesia em Doentes Portadores de Dispositivos Cardacos Eletrnicos

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Tabela 12

INDICAES PARA COLOCAO DE PACEMAKERS

Disfuno do ndulo sinusal


Bradicardia sinusal sintomtica
FA com disfuno do ndulo aurculo-ventricular
BAV 3 grau
BAV 2 grau sintomtico
Incompetncia cronotrpica
Sndrome QT longo
Sndrome neurocardiognico e hipersensibilidade do seio carotdeo
Miocardiopatia hipertrfica

Tabela 13

INDICAES PARA COLOCAO DE CDIS

Sobreviventes de PCR por FV e TV


Doena cardaca estrutural e TV espontnea
Sncope relacionada com TV durante estudo eletrofisiolgico
FEVE <35% aps EAM ou por Miocardiopatia dilatada no isqumica, e Classe Funcional II ou III
da NYHA
Disfuno ventricular esquerda com FEVE <30% aps EAM e Classe Funcional I
TV persistente e funo ventricular normal
Miocardiopatia hipertrfica com 1 ou + fatores de risco para morte sbita

Classificao e nomenclatura
O modo de funcionamento de cada DCE encontra-se codificado pela North
American Society of Pacing and Electrophysiology (NASPE) e The British
Pacing and Electrophysiology Group (BPEG), atravs de uma nomenclatura
para os pacemakers (Tabela 14) e CDIs (Tabela 15), que desde Outubro de
2011 so aceites universalmente.
Tabela 14

NOMENCLATURA PARA OS PACEMAKERS


1 posio
Local de
estimulao

2 posio
Local de
perceo

3 posio
Resposta
ao estmulo

4 posio
Modulao
da frequncia

5 posio
Pacing
mltiplo

A aurcula

A aurcula

T triggered

O nenhuma

A aurcula

V ventrculo

V ventrculo

I inibida

R presente

V ventrculo

D dupla (A+V)

D dupla (A+V)

D dupla (T+I)

D dupla (A+V)

O nenhuma

O nenhuma

O nenhuma

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Anestesia em Doentes Portadores de Dispositivos Cardacos Eletrnicos

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Tabela 15

NOMENCLATURA PARA OS CDIS


1 posio
Local de choque

2 posio
Local de pacing
anti-taquicardia

3 posio
Deteo de
taquicardia

4 posio
Local de pacing
anti-bradicardia

A aurcula

A aurcula

E electrocardiograma

A aurcula

V ventrculo

V ventrculo

H hemodinmica

V ventrculo

D dupla (A+V)

D dupla (A+V)

D dupla

D dupla (A+V)

O nenhuma

O nenhuma

Conduta anestsica
Na avaliao pr-operatria, como para qualquer doente, necessrio a realizao da anamnese, exame objetivo e requisio e interpretao de exames
complementares de diagnstico, salientando-se
Anamnese:
Tipo de dispositivo
Data de implantao e reviso (devendo o pacemaker ser revisto at 12
meses antes da cirurgia e o CDI at 6 meses)
Motivo de colocao
Dependncia do DCE
Sintomas acompanhantes
Modo de funcionamento do CDI
Radiografia do trax para verificar tipo de dispositivo, nmero de eltrodos
e local de estimulao
ECG para confirmao de dependncia de pacing
Avaliar a possibilidade de ocorrncia de interferncia eletromagntica (IEM)
(tabela 16)
Para o pacemaker, a ocorrncia de IEM leva inibio do pacing ou alterao
da programao do mesmo, e no CDI pode levar ocorrncia de um choque
inadvertido.
Tabela 16

POSSIBILIDADES DE INTERFERNCIA ELECTROMAGNTICA


OCORRNCIA DE IEM
Eletrocautrio (monopolar >>>>bipolar)
Monitor de potenciais evocados
Neuroestimulador
Fasciculaes
Shivering
Ressonncia magntica
Ablao por radiofrequncia
Litotrcia
Terapia Eletroconvulsiva

Anestesia em Doentes Portadores de Dispositivos Cardacos Eletrnicos

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PARTE III Cap. 07:Layout 1

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Antes da cirurgia:
Verificar a presena e a funcionalidade dos dispositivos
Verificar a presena de IEM significativa
Determinar a que distncia se encontra a fonte de IEM do gerador do
pacemaker ou CDI
Determinar se o doente dependente do pacing anti-bradicardia
Decidir se o tratamento anti-taquicardia pode ser suspenso temporariamente
(CDI)
Durante a cirurgia:
Assegurar a presena de uma fonte externa de pacing e desfibrilhador
Seguir o algoritmo de deciso (algoritmo 11 e 12)
Assegurar medidas que diminuam a IEM (tabela 17)
Monitorizao standard
Vigilncia dos sinais que podem indicar interferncia com o dispositivo
Aplicar rapidamente pacing e desfibrilhao sempre que necessrio
Algoritmo 11

ALGORITMO DE DECISO EM DOENTES COM PACEMAKER


Pacemaker

H risco de IEM?

Sim

No

O doente dependente de pacing?

Sim

No

A distncia da
fonte/gerador <15cm?

Sim

No

Reprogramar para
modo assncrono (magneto)

104

No necessrio
reprogramao (ter magneto disponvel)

Anestesia em Doentes Portadores de Dispositivos Cardacos Eletrnicos

PARTE III Cap. 07:Layout 1

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Algoritmo 12

ALGORITMO DE DECISO EM DOENTES COM CDI


CDI

H risco de IEM?

No

Sim

Desativar CDI (magneto ou programador)

O doente dependente
de pacing?

No

Sim

A distncia da fonte/gerador
<15cm?

No necessrio
reprogramao

No

Sim

Consultar
fabricante para
esclarecimento

Reprogramar para
modo assncrono
(programador)

Ao colocar o magneto sobre o pacemaker e at sua remoo, este passa a


modo assncrono. Por sua vez, ao colocar o magneto sobre o CDI, este desativa
o modo CDI mas no interfere no modo de pacing.
Tabela 17

MEDIDAS PARA DIMINUIR IEM

Utilizao de bisturi bipolar


Utilizao da menor potncia efetiva
Utilizar o eletrocautrio de forma intermitente, em pulsos de curta durao e espaados
Posicionar a placa do eletrocautrio o mais longe possvel do gerador (>15 cm) e mais prximo
do rea cirrgica
Dispor de pacing transtorcico e desfibrilhador
Caso seja necessrio desfibrilhar/cardioverter, colocar as ps o mais afastado possvel do gerador.
Idealmente na posio antero-posterior

Anestesia em Doentes Portadores de Dispositivos Cardacos Eletrnicos

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PARTE III Cap. 07:Layout 1

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Aps a cirurgia:
Monitorizao e vigilncia at restituio da funcionalidade dos dispositivos
Verificar a presena de uma fonte externa de pacing e desfibrilhador
Contacte o fabricante para verificao do DCE em determinadas situaes
(tabela 18)
Tabela 18

SITUAES COM NECESSIDADE DE VERIFICAO DO DCE


DCE reprogramados, que o deixaram no funcionante
Doentes submetidos a cirurgias que acarretam alteraes hemodinmicas significativas
(cirurgia vascular e cardaca)
Doentes com intercorrncias intra-operatrias, como PCR, necessitando de ressuscitao ou pacing
temporrio, ou submetidos a cardioverso eltrica externa
Cirurgia emergente, acima da linha umbilical
Cirurgia cardiotorcica
Doentes que se suspeite de mau funcionamento do DCE
Doentes que no sero reavaliados por especialista at 1 ms aps a cirurgia

Aos doentes portadores destes dispositivos -lhes fornecido um carto (European


Patient Identification Card Implantable Cardioverter/Defibrillator da EURID/
/Eucomed) com informao vria sobre o aparelho implantado e dados
pertinentes do caso clnico, sendo de grande utilidade para o anestesista a
consulta deste registo. O preenchimento deste carto da responsabilidade
do cardiologista, e obriga o uso de cdigos pr-definidos de forma a simplificar
a informao (tabela 19).
Tabela 19

CODIFICAO DO CARTO DE IDENTIFICAO DO DISPOSITIVO CARDIACO


1 Sintoma (= sintoma associado a arritmia mais severo)
Desconhecido
A2 Desconhecido
Sncope
B1 Sncope
B2 Tonturas
B4 Paragem cardaca
Outro
D1 Profiltico (sem sintomatologia)
D4 Palpitaes
D5 Outro
2 ECG (= arritmia mais grave documentada)
Desconhecida
A2 Desconhecida
Nada
B2 Nada documentado
Ventricular
G2 Taquicardia ventricular
G3 Fibrilhao ventricular
G4 Taquicardia ventricular + fibrilhao
G5 Outro
3 Etiologia (= patologia cardaca subjacente)
Desconhecida
A2 Desconhecida
Doena coronria
C3 Ps enfarte miocrdio
doena 1 vaso
C4 Ps enfarte miocrdio
doena 2 vasos
C5 Ps enfarte miocrdio
doena 3 vasos
C6 Ps enfarte miocrdio
anat. coronria desconhecida

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Anestesia em Doentes Portadores de Dispositivos Cardacos Eletrnicos

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Tabela 19 (continuao)

CODIFICAO DO CARTO DE IDENTIFICAO DO DISPOSITIVO CARDIACO

Outra

Nada
Estrutural

C7
C8
C9
C10
C11
C12
C13
C14
G3
G4
G5
G6
G7
G8
H1
H2
H3

Ps mltiplos EM
Ps mltiplos EM
Ps mltiplos EM
Ps mltiplos EM
Sem enfarte miocrdio
Sem enfarte miocrdio
Sem enfarte miocrdio
Sem enfarte miocrdio
Doena valvular
Miocardiopatia - dilatada
Miocardiopatia - hipertrfica
Cardiopatia hipoplasia VD
Cardiopatia outra
Outra
Idioptica
Prolongamento QT
Outra

doena 1 vaso
doena 2 vasos
doena 3 vasos
anat. coronria desconhecida
doena 1 vaso
doena 2 vasos
doena 3 vasos
anat. coronria desconhecida

4 Tratamento farmacolgico prvio / durante implantao


Desconhecido
A2 Desconhecido
Frmaco
B1 Amiodarona
B2 Outros anti-arrtmicos
B3 Amiodarona + outros anti-arrtmicos
Nada
C1 Nada
5 Intervenes prvias
Desconhecido
A2
Cirrgica
B1
B2
B3
B4
B5
Ablao
C1
C2
C3
C4
Pacing
D1
D2
Outra
E1
Nada
F1

Desconhecido
Bypass coronrio
Correo de aneurisma
Resseo endo-cardaca
Criocirurgia
Outra
Corrente direta
Radiofrequncia
lcool
Outra
Anti-taquicardia
Outra
Outra
Nada

6 Local do gerador
Desconhecido
A2
Especificado
B1
B2
B3
B4
B5
B6
B7

Desconhecido
Sub-reto
Supra-reto
Intra-torcico
Pr-peitoral
Sub-peitoral
Axilar
Outro

7 Outra cirurgia (concomitante com implantao)


Desconhecido
A2 Desconhecido
Coronria
B1 Bypass coronrio
Valvular
C1 Substituio valvular
C2 Reparao valvular
C3 Outra
Arritmia
D1 Resseco endocrdica
D2 Criocirurgia
D3 Correo aneurisma
D4 Outra
Outra
E1 Outra
Nada
F1 Nada

Anestesia em Doentes Portadores de Dispositivos Cardacos Eletrnicos

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8. Sndroma Coronria Aguda no Perioperatrio


Contedo
Consideraes Gerais
Fisiopatologia
Diagnstico
Teraputica
Pr-operatrio
Intra-operatrio
Ps-operatrio

Consideraes Gerais
A avaliao do risco cardaco pr-operatrio do doente proposto para cirurgia
no cardaca fundamental na reduo da morbi-mortalidade perioperatria.
A estratificao do risco deve ter uma abordagem multidisciplinar.
A principal causa de morbi-mortalidade perioperatria na cirurgia no cardaca
a doena cardaca, responsvel por 25-50% da mortalidade perioperatria.
Os doentes submetidos a cirurgia major no cardaca, com diagnstico de
doena das artrias coronrias (DAC) ou com fatores de risco (30% de todos
os doentes anestesiados, apresentam pelo menos um fator de risco para DAC)
tm um risco > 4% de desenvolverem enfarte agudo do miocrdio (EAM) no
perioperatrio ou outras complicaes cardacas major.

Fisiopatologia
A isquemia aguda do miocrdio tem habitualmente na sua origem: uma leso
aterotrombtica de uma artria coronria epicrdica, com obstruo endoluminal e compromisso grave da perfuso do miocrdio e um risco aumentado
de morte sbita ou de EAM.
Mais raramente, podero estar implicadas causas no aterotrombticas como
arterite, trauma, disseco, embolia, anomalias coronrias congnitas ou abuso
de cocana.
A principal causa de isquemia perioperatria parece ser o desequilbrio entre o
aporte e o consumo de oxignio (taquicardia, hipotenso e hipertenso arterial,
sobrecarga do ventrculo esquerdo). Outras causas so vasoespasmo da artria
coronria e trombose perioperatria (hipercoagulabilidade e agregao
plaquetria).

Diagnstico
A suspeita inicial de Sndroma Coronria Aguda (SCA) baseia-se na clnica: dor
torcica tpica (localizao, irradiao, caractersticas, durao, sintomas acompanhantes, fatores precipitantes e fatores de alvio e agravamento).
Sndroma Coronria Aguda no Perioperatrio

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Um quadro clnico tpico tem elevado valor discriminativo mas insuficiente


isoladamente para estabelecer o diagnstico definitivo de SCA.
A classificao inicial baseada no eletrocardiograma (ECG).
Distinguem-se trs situaes:
1. EAM com elevao do segmento ST (EMcSST)
> 1 mm em 2 ou mais derivaes dos membros, ou > 2 mm em 2 ou mais
derivaes pr-cordiais
2. EAM sem elevao do segmento ST (EMSSST)
infradesnivelamento > 0,5 mm (pior prognstico se > 2 mm)
inverso da onda T
bloqueio de ramo esquerdo antigo
3. angina instvel: infradesnivelamento ST com biomarcadores de necrose
negativos
Obs.: Diagnstico diferencial de supradesnivelamento do segmento ST de etiologia no
isqumica pericardite, hipertrofia do ventrculo esquerdo, sndroma de Wolf-ParkinsonWhite e repolarizao precoce do jovem.

Na prtica clnica o diagnstico de EAM pressupe duas condies:


1. Elevao e descida subsequente de marcadores de necrose miocrdica
(Tabela 20). Troponina o marcador de eleio mas, pode no ser detectado nas primeiras 4-6 horas
2. Pelo menos um dos seguintes:
i. sintomas de isquemia aguda
ii. alteraes morfolgicas do ECG de novo
iii. aparecimento de ondas Q patolgicas
iv. alteraes de novo em exames imagiolgicos (ecocardiograma)
No perioperatrio a maioria dos EAM no apresentam elevao do segmento ST.
Tabela 20

BIOMARCADORES DE NECROSE DO MIOCRDIO


Troponina I e T Biomarcador cardaco de eleio; Valores atingem o pico entre as 12 e as 24h
e poder-se-o manter elevados num perodo entre 7 e 10 dias aps EMcSST.
Obs.: Falsos positivos podero surgir em situaes de spsis, insuficincia cardaca,
embolia pulmonar, hipertenso pulmonar, miocardite, cardiomiopatia hipertrfica.
CK-MB

Elevao entre as 4 e as 8 horas aps EAMcSST e geralmente regressa a valores


normais aps as 48 e as 72 horas.

Mioglobina

Apesar de ser um dos primeiros marcadores a ser libertado no sangue, apresenta


baixa especificidade cardaca e rapidamente eliminado, normalizando 24h aps
o episdio isqumico.

PCR

A reao no especfica secundria a EAM cursa com uma leucocitose


polimorfonuclear, que surge poucas horas aps o incio de dor e persiste
durante 3 a 7 dias, documentada laboratorialmente pela elevao da PCR.

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Sndroma Coronria Aguda no Perioperatrio

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Teraputica
Os objetivos so:
1. minimizar a extenso do enfarte
2. prevenir o re-enfarte
3. identificar e tratar precocemente as complicaes
Medidas farmacolgicas gerais:
AAS 150-325 mg po
nitroglicerina 0,5-1,5 mg sl (evitar se PAS<90 mmHg)
oxignio suplementar 4-6 l/min
morfina 3-5 mg ev, repetindo a dose com intervalos de 5-15 minutos
at o doente ficar sem dor
Se EAMcSST:
a teraputica de reperfuso aconselhada nas primeiras 12 horas do
incio do quadro clnico. Na deciso teraputica considerar apenas o
quadro clnico e alteraes eletrocardiogrficas.
a teraputica pode ser farmacolgica ou mecnica (interveno coronria
percutnea).

Pr-operatrio
Avaliao Clnica
A anamnese, exame objetivo e ECG devem ser realizados para avaliar doena
cardaca, incluindo DAC (histria prvia de EAM ou angor), insuficincia cardaca, instabilidade eltrica e doena valvular grave.
So fatores de risco para DAC (tabela 21):
Tabela 21

FATORES DE RISCO DA DOENA CORONRIA AGUDA


MAJOR

OUTROS FATORES
DE RISCO

FATORES DE RISCO
CONDICIONAIS

Hbitos tabgicos

Obesidade

Triglicridos elevados

Hipertenso arterial

Obesidade abdominal

Pequenas partculas LDL

Elevao da LDH

Histria familiar de DAC precoce

Aumento da homocistena

Diminuio da HDL

Caractersticas tnicas

Aumento das lipoprotenas

Diabetes mellitus

Fatores trombognicos

Idade avanada

Marcadores inflamatrios - PCR

Avaliar a capacidade funcional do doente com determinao das necessidades


energticas para as vrias atividades (equivalentes metablicos METs)
tabela 22:

Sndroma Coronria Aguda no Perioperatrio

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Tabela 22

REQUISITOS ENERGTICOS ESTIMADOS PARA DIFERENTES


ATIVIDADES DE VIDA DIRIA
Consegue

1 MET

Tomar conta de si prprio?

Consegue

4 METs

Comer, vestir-se, e outras


atividades da vida diria?
Deambular pela casa?

Executar tarefas caseiras pesadas


como por exemplo movimentar
moblia?

Percorrer um quarteiro
a cerca de 4 km/h?

4 MET

Executar tarefas caseiras


suaves como varrer o cho
ou lavar a loua?

Subir um lano de escadas


ou subir um monte?
Executar uma corrida curta?

Participar em atividades
tais como golf, bowling
ou dana?
> 10 METs

Partcipar em desportos fsicos


intensos tais como natao,
futebol, basquetebol ou ski?

Determinar predictores clnicos de eventos cardacos no perioperatrio (Tabela 23).


Tabela 23

PREDICTORES CLNICOS DE EVENTOS CARDACOS NO PERIOPERATRIO


Condies Cardacas Ativas ou Predictores major
Sndromes coronrios instveis
EAM recente (> 7 dias 1 ms)
angina instvel ou grave
Insuficincia cardaca (IC) descompensada ( IC classe IV da classificao da NYHA, agravamento
da IC ou IC de novo)
Disrritmias graves
bloqueio auriculoventricular (BAV) de 3 grau
BAV Mobitz II
arritmias ventriculares sintomticas
arritmias supraventriculares (incluindo fibrilhao auricular com resposta ventricular > 100
bpm em repouso)
bradicardia sintomtica
taquicardia ventricular de incio recente
Valvulopatia grave
estenose artica grave (gradiente > 40 mmHg, rea valvular < 1,0 cm2 ou sintomtica)
estenose mitral sintomtica (dispneia de esforo de agravamento progressivo, sncope ou IC)
Fatores de Risco Clnico ou Predictores intermdios
histria de doena cardaca
histria de insuficincia cardaca prvia ou compensada
histria de doena cerebrovascular
diabetes mellitus
insuficincia renal (creatinina > 2 mg/dl)
Predictores minor
idade > 70 anos
ECG anormal (Hipertrofia ventricular esquerda, bloqueio de ramo esquerdo, alteraes ST)
ritmo no sinusal
hipertenso arterial no controlada

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Sndroma Coronria Aguda no Perioperatrio

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Estratificao de risco cardaco para o procedimento proposto (Tabela 24).


Tabela 24

ESTRATIFICAO DE RISCO CARDACO PARA PROCEDIMENTOS CIRRGICOS


ESTRATIFICAO DO RISCO

EXEMPLOS DE PROCEDIMENTOS
PROPOSTOS

Elevado
(risco cardaco habitualmente acima de 5%)

Cirurgia artica e cirugia vascular major


Cirurgia vascular perifrica

Intermdio
(risco cardaco entre 1 e 5%)

Cirurgia intraperitoneal e intratorcica


Endarterectomia carotdea
Cirurgia de cabea e pescoo
Cirurgia ortopdica
Cirurgia prosttica

Baixo
(risco cardaco abaixo de 1%)

Procedimentos endoscpicos
Cirurgia de catarata
Cirurgia de mama
Cirurgia de ambulatrio

Medidas farmacolgicas para otimizao do doente


manter estatinas at ao dia da cirurgia
beta-bloqueantes no perioperatrio (profilaxia de hipertenso, fibrilhao
auricular; associados a reduo da mortalidade)
bloqueadores dos canais de clcio no perioperatrio (reduo da isquemia
e taquicardia supraventricular)
profilaxia do tromboembolismo
otimizao da patologia associada (hipertenso, insuficincia cardaca
congestiva, insuficincia renal, insuficincia respiratria)

Exames complementares de diagnstico adicionais


Os exames complementares de diagnstico (ECD) no invasivos devem ser considerados para doentes com baixa capacidade funcional ou capacidade funcional moderada propostos para cirurgia de alto risco e particularmente, para
doentes com dois ou mais predictores intermdios.
Os resultados destes exames vo determinar o tratamento pr-operatrio, que
pode incluir:
modificao da teraputica mdica;
cateterizao cardaca que pode levar revascularizao;
cancelamento ou adiamento da cirurgia eletiva no cardaca.
Independentemente do ndice de risco calculado consideram-se contra-indicaes absolutas (exceto situaes de emergncia) para a cirurgia:
Sndroma Coronria Aguda no Perioperatrio

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EAM com menos de 1 ms de evoluo


sndroma coronria aguda
insuficincia cardaca congestiva grave
Em caso de cirurgia em que o atraso pode ser prejudicial (neoplasia, cirurgia vascular), pode-se considerar realizar a cirurgia entre 4-6 semanas aps o EAM, se
os ECD no invasivos indicarem baixo risco. O risco de re-enfarte ou morte de
6% nos primeiros 3 meses, 3% entre o 3 - 6 ms e 2% aps o 6 ms.

Implicaes na abordagem anestsica de doentes com


revascularizao do miocrdio prvia
Em caso de angioplastia recente o procedimento cirrgico deve ser diferido
(Figura 2) :
2-4 semanas na interveno coronria percutnea (PCI) sem uso de stents
4-6 semanas na PCI com uso de stents de metal
12 meses na PCI com uso de stents com revestimento farmacolgico.
Figura 2
Interveno
Coronria
Percutnea
prvia

Angioplastia
com balo

< 14 dias
Adiar se
cirurgia
no urgente

> 14 dias
Prosseguir
para cirurgia
com Aspirina

Stent
de metal

< 30 - 45 dias
Adiar
cirurgia se
no urgente

> 30 - 45 dias
Prosseguir
para a cirurgia
com Aspirina

Stent com
revestimento
farmacolgico

< 365 dias


Adiar
cirurgia se
no urgente

> 365 dias


Prosseguir
para cirurgia
com Aspirina

Algoritmo para avaliao de doentes com patologia cardaca, segundo as recomendaes da American College of Cardiology/American Heart Association
(ACC/AHA) 2007 (Algoritmo 13):

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Sndroma Coronria Aguda no Perioperatrio

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Algoritmo 13

ABORDAGEM ANESTSICA DO DOENTE COM FATORES


DE RISCO DE SNDROMA CORONARIA AGUDA
Cirurgia
de emergncia

Sim

Bloco
operatrio

Estratificao de risco
e vigilncia
perioperatria rigorosa

Avaliar e tratar
segundo as guidelines
ACC/AHA

Considerar bloco
operatrio

No

Condies cardacas
ativas

Sim

No

Cirurgia de baixo
risco

Sim

Prosseguir com
cirurgia planeada

Sim

Prosseguir com
cirurgia planeada

No

Capacidade Funcional
superior ou igual a 4
METs, sem sintomas

No ou desconhecida
Fatores de Risco: Doena
cardaca isqumica, insuficincia
cardaca prvia ou compensada,
diabetes mellitus, insuficincia
renal, doena cerebrovascular

3 ou mais
fatores de
risco clnico

Cirurgia
vascular
Considerar
provas
funcionais
se o
resultado
alterar
o plano
teraputico

1 ou 2
fatores de
risco clnico

Risco
cirrgico
Intermdio

Cirurgia
vascular

Prosseguir com
a cirurgia proposta,
com controlo da
frequncia cardaca
ou considerar provas
funcionais se o
resultado alterar
o plano teraputico

Cirurgia
de risco
intermdio

Sem fatores
de risco
clnico

Prosseguir
com a cirurgia
planeada

Prosseguir com
a cirurgia proposta
com controlo da
frequncia cardaca
ou considerar provas
funcionais se o
resultado alterar
o plano teraputico

Sndroma Coronria Aguda no Perioperatrio

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Intra-operatrio
Monitorizao intra-operatria:
A monitorizao intra-operatria de alteraes do segmento ST, dever
ser sempre utilizada nas derivaes DII e V5 (s 80% dos eventos isqumicos so documentados).
Ecocardiografia transesofgica dever ser considerada segundo as recomendaes da American Society of Anesthesiologists e a Society of
Cardiovascular Anesthesiologists.
Cateterizao da artria pulmonar os doentes que mais beneficiam so
os que apresentam histria de EAM recente complicado com insuficincia
cardaca, doentes com DAC submetidos a procedimentos com alteraes
hemodinmicas e com disfuno sistlica ou diastlica, cardiomiopatia e
doena valvular submetidos a procedimentos de alto risco (ponderar
risco-benefcio).
Tcnica anestsica
Todas as tcnicas anestsicas e frmacos tm efeitos cardacos conhecidos que
devero ser considerados no plano perioperatrio.
prefervel a utilizao de rocurnio, vecurnio ou cisatracrio. Na manuteno anestsica devero ser preferidos os agentes volteis pelo efeito
cardioprotector que apresentam atravs do mecanismo de pr-condicionamento cardaco. No caso particular do sevoflurano, vrios estudos apontam para uma diminuio da necessidade de apoio inotrpico e reduo
na prevalncia de episdios de isquemia cardaca no ps-operatrio.
Nenhuma tcnica anestsica parece ter melhor efeito protetor que outra. Na
escolha da tcnica mais adequada h que ter em considerao os efeitos cardiovasculares, bloqueio simptico e o nvel de dermtomos para o procedimento, bem como a manuteno da estabilidade hemodinmica e da normotermia.
Nitroglicerina endovenosa, esmolol e vasopressores devem estar preparados para o tratamento de episdios de isquemia e alteraes hemodinmicas.
O controlo da dor fundamental no perioperatrio, com a utilizao de
tcnicas como a PCA (patient controlled analgesia), ou a analgesia epidural
torcica. O controlo efetivo da dor leva a uma reduo das catecolaminas e
da hipercoagulabilidade.

Ps-operatrio
Existem diversos predictores dinmicos no ps-operatrio que podem causar isquemia do miocrdio: taquicardia, anemia, hipotermia, hipoxemia e dor mal controlada, pelo que devem ser otimizados.

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Sndroma Coronria Aguda no Perioperatrio

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O doente com risco clnico elevado ou intermdio, submetido a procedimento


cirrgico de risco elevado ou intermdio deve ter ECG imediatamente aps a
cirurgia e diariamente nos primeiros dois dias de ps-operatrio.
O doseamento de troponinas deve ser efetuado nas primeiras 24h e s 72h.
O doente com EAM no perioperatrio deve ser monitorizado em Unidade de
Cuidados Intensivos durante pelo menos 72 horas, ter avaliao da funo
ventricular antes da alta e teraputica conforme as recomendaes da ACC/
AHA 2007.

Sndroma Coronria Aguda no Perioperatrio

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9. Hipertenso Arterial Perioperatria


Contedo
Consideraes Gerais
Classificao
Abordagem pr-operatria e estratificao de risco
Crise hipertensiva perioperatria - atuao
Teraputica endovenosa
Concluso

Consideraes Gerais
A HTA tem uma prevalncia elevada na populao em geral (42% em Portugal).
um indicador de morbilidade e mortalidade cardiovascular, constituindo um
fator de risco reconhecido para doena cerebrovascular, doena coronria,
insuficincia cardaca, doena arterial perifrica, doena renal terminal, patologias que aumentam o risco cardiovascular perioperatrio, pelo que se torna
relevante perceber o seu impacto global na situao clnica de cada doente.
No perodo perioperatrio so frequentes as subidas transitrias da tenso
arterial, especialmente durante a induo e a recuperao anestsicas e, em
geral, so facilmente corrigidas. Contudo, uma elevao significativa e
persistente da tenso arterial exige uma resposta estruturada e clere do
anestesista. Presses arteriais elevadas conduzem a um aumento da ps-carga
e do trabalho cardacos, que sero especialmente deletrios se j existir
doena coronria ou hipertrofia do ventrculo esquerdo. Alm disso, se os
valores tensionais se mantiverem elevados quer durante a cirurgia quer no
ps-operatrio, facilitam e agravam a hemorragia relacionada com a cirurgia.

Classificao da Hipertenso Arterial


Os valores de presso arterial tm uma distribuio unimodal na populao e
apresentam uma relao contnua com o risco cardiovascular, o que torna
questionvel a classificao da hipertenso com base em valores limite. No
entanto, essa classificao e a terminologia utilizada simplificam o diagnstico
e as abordagens teraputicas, mantendo-se reconhecidas pelas ltimas
guidelines da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) de 2013.
Como a maioria dos doentes apresenta fatores de risco cardiovascular concomitantes, cada vez mais se refora a ideia de que o limiar da hipertenso e a
necessidade de tratamento farmacolgico dever ser adaptado a cada doente,
com base no seu perfil de risco cardiovascular.

Hipertenso Arterial Perioperatria

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Tabela 25

CLASSIFICAO DOS VALORES DE TENSO ARTERIAL (T.A.)


CATEGORIA

T.A. SISTLICA
(mmHg)

T.A. DIASTLICA
(mmHg)

tima

<120

<80

Normal

120-129

e/ou

80-84
85-89

Normal Alta

130-139

e/ou

Hipertenso Estadio 1

140-159

e/ou

90-99

Hipertenso Estadio 2

160-179

e/ou

100-109

Hipertenso Estadio 3

180

e/ou

110

Hipertenso Sistlica Isolada*

140

<90

*A hipertenso sistlica isolada dever ser classificada (estadio 1, 2 ou 3) de acordo com os valores da T.A. sistlica.

Abordagem preoperatria e estratificao de risco


Na consulta de anestesia, a medio da TA visa no s detetar eventuais casos
no diagnosticados de HTA como ter um parmetro do perfil tensional do
doente, ainda que uma medio isolada no seja conclusiva. Mais importante do
que classificar a hipertenso perceber a influncia que podem ter os valores
tensionais pr-operatrios na especificidade de cada caso clnico, enquadrando:
a existncia subclnica de leses da HTA em rgos-alvo;
a existncia e a gravidade de patologia cardiovascular associada;
a existncia de outras co-morbilidades, como por exemplo a diabetes;
a interferncia na capacidade funcional do doente;
o tipo de cirurgia, o impacto hemodinmico que condiciona, a sua durao,
o seu carter de urgncia.
Estas premissas devem orientar a histria clnica, o exame objetivo e a seleo
de eventuais exames complementares de diagnstico com o objetivo de
avaliar a severidade da doena e o risco cardiovascular do doente, de forma a
adotarmos uma maior ou menor tolerncia variabilidade tensional no
intraperatrio e a ponderar um ajuste prvio da teraputica antihipertensiva.
Nos doentes com HTA de longa data, os mecanismos de autorregulao cerebral esto orientados para valores tensionais mdios mais elevados, que devem
ser respeitados, especialmente se j existe leso de rgo alvo. Principalmente
nos casos de doena no controlada ou no diagnosticada, h tendncia para
a flutuao exagerada da presso arterial no intraoperatrio, por vezes
acompanhada de evidncia electrocardiogrfica de isquemia miocrdica, pelo
que o controlo pr-operatrio da tenso arterial pode contribuir para diminuir
indiretamente a morbilidade cardaca intra e ps-operatria.

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Hipertenso Arterial Perioperatria

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Podemos ainda ser confrontados por raras, mas importantes, causas de hipertenso secundria, entre as quais o feocromocitoma, o hiperaldosteronismo, o
sndrome de Cushing, ou outras, que podem justificar o adiamento da cirurgia
para permitir o seu estudo e estabilizao prvia.
Atualmente, a presena isolada de hipertenso sistmica no controlada
considerada um indicador minor do risco cardaco perioperatrio, o que
significa que, embora sendo um indicador de doena cardiovascular, no foi
provado que aumente o risco cardaco perioperatrio de forma independente.
A hipertenso de estadio 1 e 2, tambm no constitui um factor de risco
independente para complicaes cardiovasculares perioperatrias.
Na HTA de estadio 3 (TA sistlica> 180 mmHg ou TA diastlica> 110 mmHg)
torna-se mais acentuado o risco de isquemia, arritmias e labilidade cardiovascular, devendo ser ponderado o benefcio potencial de adiar a cirurgia para
otimizar os efeitos da medicao antihipertensora. Esta questo ainda mais
controversa quando estamos perante um pico hipertensivo no momento em
que o doente monitorizado, j no bloco operatrio. Por isso, nas ltimas
orientaes da American Heart Association/American College of Cardiology
(AHA/ACC), de 2007, sugerido que a HTA de estadio 3 seja controlada antes
da cirurgia. Ainda assim, a postura relativamente aos indivduos com HTA de
estadio 3 sem co-morbilidade cardiovascular significativa, no clara nem
consensual.
A medicao da HTA dever ser mantida durante o perodo perioperatrio.
Algumas consideraes devem ser feitas relativamente a:
IECAs ou bloqueadores dos receptores da angiotensina: alguns autores
defendem a sua suspenso na manh da cirurgia, alegando o bloqueio da
ao compensadora do sistema renina-angiotensina durante o perioperatrio, resultando numa hipotenso prolongada. Nestes casos, s se deve
reiniciar esta medicao depois de equilibrar a volemia, sob o perigo de
potenciar uma disfuno renal ps-operatria.
bloqueadores dos canais de clcio: apesar de associados a um aumento
da inibio plaquetria, a sua interrupo abrupta est relacionada com a
ocorrncia de vasospasmo coronrio.
beta-bloqueantes e frmacos de atuao simptica central: evitar a sua
suspenso sob o perigo de potenciar um efeito rebound na frequncia
cardaca e na tenso arterial. De acordo com as ltimas guidelines da ESC
(2009) a instituio pr-operatria de bloqueio beta-adrenrgico pode ter
um efeito cardioprotector em indivduos com doena coronria ou com
mltiplos fatores de risco cardiovascular que vo ser submetidos a cirurgia
no cardaca de risco intermdio ou elevado. Deve iniciar-se a medicao
entre 30 dias a uma semana antes da cirurgia, permitindo a sua titulao

Hipertenso Arterial Perioperatria

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para obteno de frequncias cardacas entre 60 bpm e 70 bpm e presses


arteriais sistlicas acima de 100mmHg.

Crise Hipertensiva perioperatria: atuao


O termo Crise Hipertensiva engloba os casos de elevao sbita da TA para
valores acima de 180 mmHg de TA sistlica e/ou de 110 mmHg de TA
diastlica. No contexto perioperatrio, diversas situaes podem constituir
fatores precipitantes, quase sempre identificveis e que devem ser valorizados
e corrigidos, pelo que o tratamento farmacolgico com antihipertensores pode
nem ser requisitado.
Descreve-se de forma sistematizada o modo de atuao:
1 Investigar e corrigir o fator precipitante
a) Necessidade de maior profundidade anestsica ou analgsica (dor,
distenso vesical, diminuio do nvel de inconscincia)
b) Labilidade tensional por HTA pr-existente ou HTA rebound
c) Problemas ventilatrios que conduzam hipercapnia/hipxia
d) Inadvertida administrao de frmacos
2 Efetuar uma reviso geral do doente e dos procedimentos anestsicos e
cirrgicos
3 Confirmar se os valores obtidos so verdadeiros (mudar o equipamento de
medio, por exemplo)
4 Se no houver causa identificvel, aprofundar a anestesia (subir o agente
voltil e/ou analgsicos).
5 Considerar teraputica anti-hipertensiva
6 Uma no resposta teraputica dever alertar para a possibilidade de uma
causa pouco frequente (feocromocitoma, sndrome carcinide, tempestade
tiroideia, entre outras).
Dada a morbilidade intra e ps-operatria que pode estar associada a uma
crise hipertensiva, exigindo maior vigilncia e capacidade de atuao, pode ser
necessrio transferir o doente, no ps-operatrio imediato, para uma unidade
de recuperao mais diferenciada.

Teraputica endovenosa da hipertenso no perioperatrio


Durante o perodo perioperatrio, pretende-se um antihipertensor cuja ao
seja facilmente manipulvel, que atue rapidamente e com curta durao de

122

Hipertenso Arterial Perioperatria

PARTE III Cap. 09:Layout 1

10/30/13

9:21 AM

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ao, para que o efeito possa ser rapidamente suspenso sem provocar hipotenso acentuada. A via de administrao mais indicada a endovenosa,
facilmente obtida num bloco operatrio.
Os frmacos mais utilizados no Servio de Anestesiologia do IPOL esto
descritos na tabela que se segue (tabela 26).

Concluso
A HTA no contexto perioperatrio tem duas vertentes importantes: a de
doena crnica, associada aos antecedentes pessoais do doente e a de crise
hipertensiva, de ocorrncia sbita e a exigir interveno imediata. Em ambas
as situaes, a postura e a atuao do anestesista no devem perder de vista
a suscetibilidade individual estimada de cada doente.
Na abordagem pr-operatria da HTA, fundamental interpretar os valores
absolutos luz da especificidade do doente e da cirurgia, definindo uma
postura mais ou menos tolerante em relao ao controlo tensional prvio e
mais ou menos exigente em relao variabilidade tensional intra-operatria.
Uma crise hipertensiva perioperatria deve-se, na maioria das situaes, a um
fator inerente interveno cirrgica e/ou anestsica, quase sempre
identificvel e corrigvel, mas que pode necessitar de teraputica especializada
e justificar a transferncia do doente para uma unidade ps-operatria mais
diferenciada, de forma a minimizar a morbilidade que lhe est associada.

Hipertenso Arterial Perioperatria

123

124

Hipertenso Arterial Perioperatria

5 min

5 min

1 min

2-5 min

2-5 min

Alfa/Betabloqueante

Beta-bloqueante
No seletivo

Vasodilatador
arterial e venoso

Vasodilatador com
ao coronria

Vasodilatador
predomneo venoso

Inibidor adrenergico
alfa 1 e 2

Labetalol

Propranolol

Nitroprussiato

Nitroglicerina

Dinitrato de
Isossorbido

Fentolamina*1
19 min

3-5 min

3-5 min

2-5-min

2-4 h, varivel

9 min

Semi-vida

Taquicardia,
arritmias, dor
anginosa, hipotenso

Metahemoglobinmia/Tolerancia/
Cefaleias/
Taquicardia

Metahemoglobinmia/Tolerncia/
Cefaleias/
Taquicardia

Intoxicao por
tiocianeto/Metahemoglobinmia/
Taquicardia

Bradicardia sinusal/
/Bloqueio
AV/Broncospasmo

Bradicardia sinusal/
/Bloqueio
AV/Broncospasmo

Bradicardia sinusal/
/Bloqueio
AV/Broncospasmo

Reaes Adversas

Doena coronaria,
EAM, angor
insuficincia renal

Miocardiopatia
restritiva
ou pericardite
constritiva

Miocardiopatia
restritiva
ou pericardite
constritiva

Insuficincia renal

Asma/Bloqueio
AV 2 ou 3/Ins.
cardaca grave

Asma/Bloqueio
AV 2 ou 3/Ins.
cardaca grave

Asma/Bloqueio
AV 2 ou 3/Ins.
cardaca grave

Contra-indicaes

Ampolas de
1 mg/ml

Blus 1-3 mg
ev, dose mx
10 mg

Blus 5mg ev,


dose mx 15mg

2-10 mg/h

5-200 mcg/min
ev, incrementos
de 5 mcg/min

Ampolas de
10mg/1 ml

Ampolas de
10 ml a
1 mg/ml

Ampolas de 25
mg/5 ml ou
50 mg/10 ml

Ampolas de
25 mg/ml
ou 10 mg/ml

Ampolas de
5 mg/ml

Blus 5-20 mg
ev, dose mx
300 mg

0,3-10 mcg/Kg/min
ev

Ampolas de 100
mg e de 2,5 gr,
Preparar na
concentrao de
10 mg/ml

Apresentao

0,5 mg/Kg ev em
1 min, depois 50
a 200 mcg/Kg/min

Dose Adulto

9:21 AM

* No confirmado.
*1 Indicada nos doentes com feocromocitoma

1 min

10/30/13

30 seg

Incio de Ao

Beta-bloqueante
cardio - seletivo

Esmolol

TABELA DE FRMACOS PARA HIPERTENSO UTILIZADOS NO SERVIO DE ANESTESIOLOGIA DO IPOL

Descrio

<Frmaco

Tabela 26

PARTE III Cap. 09:Layout 1


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PARTE III Cap. 10:Layout 1

10/30/13

9:22 AM

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10. Hipotenso Arterial Grave


Contedo
Consideraes Gerais
Diagnstico
Teraputica
Monitorizao
Regimes de Perfuso

Consideraes Gerais
Constituem fatores de risco de hipotenso arterial (hTA) no perodo perioperatrio as seguintes situaes:
Pr-existncia de hipertenso arterial (HTA) no tratada, pela labilidade
tensional associada
Hipovolemia por desidratao, diarreia, vmitos, efeitos da preparao intestinal ou hemorragia
Doena miocrdica ou disritmia pr-existentes
Politraumatismo
Sepsis
Sndroma carcinoide, devido libertao de bradiquinina
Cirurgia heptica, renal ou do mediastino, por hemorragia ou por compresso
da veia cava (diminuio do retorno venoso)

Diagnstico
So causas de hTA a considerar para o diagnstico, as seguintes situaes:
a) Erro de medida
Para evitar este erro deve-se:
Palpar manualmente ou auscultar o pulso distal durante uma medio
no invasiva e verificar o nvel tensional em que este detetvel;
Ajustar a altura do transdutor, no caso de monitorizao tensional invasiva
b) Pneumotrax hipertensivo
Suspeita-se de pneumotrax hipertensivo se existe diminuio do murmrio
vesicular associado a hiperressonncia torcica e a desvio da traqueia para
o lado oposto, sobretudo aps a introduo de um CVC e/ou com IPPV.
Pode haver tambm ingurgitamento venoso cervical. A sua teraputica deve
ser imediata, colocando uma cnula aberta para a atmosfera no segundo
espao intercostal, a nvel da linha medio-clavicular, para descomprimir a
cavidade pleural.

Hipotenso Arterial Grave

125

PARTE III Cap. 10:Layout 1

10/30/13

9:22 AM

Page 126

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c) Desidratao
Esta situao deve ser considerada na presena de sede, mucosas secas, urina
concentrada ou anria com elevao simultnea do hematcrito, ureia,
creatinina e eletrlitos.
d) Hipovolemia
Se FC > lOO bpm, frequncia respiratria > 20 cpm, retorno capilar > 2 s,
extremidades frias, veias colapsadas, dbito urinrio < 0,5 ml/kg/h, traado
arterial estreito e alto ou oscilao respiratria marcada no traado da PVC
ou da linha arterial.
e) Profundidade anestsica excessiva
f) Bloqueio central alto
Inclusiv extenso central inesperada de um bloqueio peribulbar ou interescalnico,
por exemplo. Pode associar-se a Sndroma de Horner (miose, ptose, anidrose).
g) Insuficincia cardaca
Se FC > IOO bpm, frequncia respiratria > 20 cpm, retorno capilar > 2 s,
extremidades frias, veias cervicais ingurgitadas, edema pulmonar e diminuio da saturao arterial de oxignio perifrica (Sat O2) com o aumento do
aporte hdrico.
h) Isquemia ou enfarte do miocrdio
i) Tamponamento pericrdico (por exemplo, puno cardaca inadvertida por
um cateter central).
j) Bradicardia
k) Hipoxemia
l) Embolia gasosa, gorda, de lquido amnitico, de cimento protsico, ou
tromboembolismo:
Suspeitar de embolia gasosa se a PVC era previamente baixa e houve abertura de um leito venoso, sobretudo a um nvel superior ao do corao.
O quadro clnico varivel mas pode incluir reduo sbita do dixido de
carbono no final da expirao (EtCO2), diminuio da Sat O2, ausncia de
pulso palpvel, aumento subsequente da PVC e dissociao eletromecnica.
Pensar em embolia gorda ou reao ao cimento protsico na sequncia de
traumatismo ou cirurgia ssea.
m) Iatrogenia
So exemplos:
A administrao de frmacos libertadores de histamina

126

Hipotenso Arterial Grave

PARTE III Cap. 10:Layout 1

10/30/13

9:22 AM

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A administrao de anestsicos locais em concentrao txica


A administrao de barbitricos em doente com porfiria
n) Anafilaxia
Manifesta-se por colapso cardiovascular em 88% dos casos, eritema em
45%, broncospasmo em 36%, angioedema em 24%, rash cutneo em 13%
e urticria em 8,5% dos casos.
o) Insuficincia supra-renal ou hipotiroidismo no diagnosticados.

Teraputica
Mais importante do que aumentar a presso arterial manter a perfuso e a
oxigenao dos rgos vitais. Assim, deve-se aumentar a frao inspiratria de
oxignio (FiO2) e verificar a ventilao e a circulao. (ABC: Airway, Breathing,
Circulation).
Por outro lado, a presso arterial o resultado do produto entre as resistncias
vasculares sistmicas e o dbito cardaco (TA = RVS x DC). Assim, com o aumento
do dbito cardaco melhora-se a presso de perfuso.
Desta forma devemos:
a) Aumentar a FiO2
b) Avaliar as perdas hemticas e o balano hdrico
c) Prevenir perdas hemticas por meio de clampagem ou compresso direta
local
d) Otimizar o preload :
Elevar as pernas, se possvel
Efetuar um teste teraputico com fluidos por via endovenosa (ev): 3 a 10
ml/kg de cristaloides ou coloides em perfuso rpida. Verificar alteraes
em relao TA, frequncia cardaca e PVC iniciais; repetir se necessrio
Em doentes que se mantenham hipotensos, est indicada monitorizao
invasiva para diferenciar hipovolemia de insuficincia cardaca e orientar
a teraputica
e) Aumentar a contractilidade, por exemplo com efedrina 3-6 mg ev (ao
mista direta e indireta) ou adrenalina 10 mcg ev (atividade beta e alfa).
Ponderar clcio ev lento, at 1 g (ex. 10 ml de cloreto de clcio a 10%)
f) Vasoconstrio sistmica (ex.: fenilefrina 0,25 a 0,5 mg/kg ou adrenalina 10
mcg ev)
Os agonistas alfa apesar de aumentarem a presso de perfuso, podem
reduzir o dbito cardaco.
Hipotenso Arterial Grave

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PARTE III Cap. 10:Layout 1

10/30/13

9:22 AM

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g) No caso de bradicardia, evitar hipocapnia marcada. Se houver ritmo juncional persistente, administrar um anticolinrgico (atropina).
h) Reduzir a profundidade anestsica.
Pedir exames complementares de diagnstico:
ECG
Radiografia do trax
Gasimetria arterial
Hemograma
Enzimologia cardaca
Se necessrio, deve-se manter a perfuso de vasoconstritor (ex.: adrenalina ou
noradrenalina) ou de inotrpico positivo (ex.: dobutamina).
O efeito desejado a nvel da presso arterial e do dbito cardaco pode requerer
terapia combinada, atuando sobre o balano hdrico e administrando frmacos
com ao alfa e beta estimulante (ex. dopamina, adrenalina e fenilefrina).
Se houver acidose metablica grave (pH < 7,1; base excess < -10) ponderar a
administrao de 50 mmol de bicarbonato de sdio (50 ml de bicarbonato de
sdio a 8,4%), pois a correo da acidose melhora a resposta local aos inotrpicos.

Monitorizao
Linha Arterial
A monitorizao invasiva por meio de linha arterial permite detetar rapidamente uma alterao tensional, efetuar gasimetrias e observar a variao da
TA durante a ventilao mecnica.
Presso Venosa Central (PVC)
Fornece informao menos consistente do que a linha arterial e do que a ecocardiografia transesofgica. A indicao para a monitorizao invasiva da PVC
ou para a cateterizao da artria pulmonar deriva sobretudo do tipo de cirurgia e da condio mdica prvia do doente.

128

Hipotenso Arterial Grave

2-20 mcg/min
(0,04-0,4 mcg/kg/
/min)

2,5-10 mcg/kg/min

2-10 mcg/kg/min

10-180 mcg/min

2-20 mcg/min
(0,04-0,4 mcg/kg/
/min)

Tratamento de
hipotenso

ICC/Inotrpico

Inotrpico

Tratamento de
hipotenso

Tratamento de
hipotenso

Dobutamina

Dopamina

Fenilefrina

Noradrenalina

4 mg/40 ml
(100 mcg/ml)

50 mg/50 ml

200 mg/50 ml

250 mg/50 ml

5 mg/50 ml
(100 mcg/ml)

Diluio

Perfuso inicial

5 ml/h
(ou mais)

100-180 mcg/min
6 a 10,8 ml/h

2 ml/h

2 ml/h

5 ml/h

Manuteno

1,2-12 ml/h

40 a 60 mcg/min
2,4 a 3,6 ml/h

2-9 ml/h

2 -7 ml/h

1,2-12 ml/h
(ou mais)

Via central

Via central

Via central

Via central

Via central
ou 0,1 mg/50 ml
por via perifrica

Notas

10/30/13

Diluente: Soro fisiolgico ou Dx 5% H2O, exceto para a noradrenalina, que s compatvel com Dx 5% H2O.
Adrenalina 1/10.000=100 mcg/ml. Diluir 1/10 resulta numa soluo de 1/100.000 = 10 mcg/ml

Dose

Indicao

Adrenalina

TABELA DE FRMACOS PARA HIPOTENSO UTILIZADOS NO SERVIO DE ANESTESIOLOGIA DO IPOL

Frmaco

Tabela 27

PARTE III Cap. 10:Layout 1


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Hipotenso Arterial Grave

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11. Edema Pulmonar Agudo


Contedo
Etiologia
Diagnstico/Diagnstico Diferencial
Teraputica

Etiologia
O Edema Pulmonar Agudo (EPA) surge devido ao aumento do fluxo de lquido
proveniente dos capilares pulmonares para o espao intersticial e alvolos,
ultrapassando a capacidade de drenagem dos vasos linfticos, com comprometimento das trocas gasosas alvolo-capilares.
Fisiopatologicamente, o EPA pode ser dividido em:
Cardiognico (o mais frequente) quando causado pelo aumento da presso
hidrosttica nos capilares pulmonares, secundrio a aumento da presso na
aurcula esquerda;
No cardiognico quando o mecanismo secundrio a um aumento da permeabilidade alvolo-capilar ou reduo da presso intra-alveolar
Tabela 28

PRINCIPAIS CAUSAS DE EDEMA PULMONAR AGUDO


CARDIOGNICO

NO CARDIOGNICO

Enfarte agudo do miocrdio (EAM)

Altitude

Insuficincia cardaca agudizada

Intoxicaes

Crise hipertensiva

Infees pulmonares graves/spsis

Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

Iatrogenia (ex. Quimioterapia)

Sobrecarga hdrica

Anafilaxia
Obstruo da via area superior
Neurognico

Diagnstico
O diagnstico de EPA iminentemente clnico, baseado na histria clnica e
na semiologia. Esta ltima instala-se normalmente de forma sbita e severa.
Considerar sempre a possibilidade de existir EAM como causa do EPA.

Edema Pulmonar Agudo

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PARTE III Cap. 11:Layout 1

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9:23 AM

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Sintomas
Ansiedade extrema
Tosse (acompanhada de secrees espumosas, arejadas e por vezes
raiadas de sangue)
Dispneia intensa
Sensao de afogamento/morte iminente

Sinais
Sudorese
Palidez
Polipneia com tiragem intercostal e supraclavicular
Cianose
Broncospasmo
Fervores subcrepitantes

Exames Complementares de Diagnstico


Tendo sempre presente a gravidade da situao, existem vrios exames auxiliares de diagnstico que devem ser requisitados em simultneo com o incio
da teraputica:
ECG de 12 derivaes
Gasimetria arterial
Colheita de sangue para:
Enzimas cardacas incluindo Troponina
D-dmeros
Produtos de Degradao da Fibrina
Funo renal
Radiografia do trax

Diagnstico Diferencial
O diagnstico diferencial nem sempre fcil e muitas vezes feito com
situaes clnicas que conduzem ao aparecimento do EPA.
Enfarte Agudo do Miocrdio
Insuficincia Cardaca Congestiva
Tamponamento Pericrdico
Pneumonia
Asma
Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
Aspirao de contedo gstrico
Derrame Pleural
Embolia Pulmonar
Anafilaxia

132

Edema Pulmonar Agudo

PARTE III Cap. 11:Layout 1

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Teraputica
Reconhecida a situao de emergncia, a abordagem inicial centra-se no ABC
da reanimao. Tendo presente que as causas cardacas so as mais frequentes,
a teraputica envolve medidas de otimizao da oxigenao e ventilao,
aliadas a tratamento farmacolgico para reduo da pr-carga e diminuio
da ps-carga. Suporte inotrpico pode ser necessrio em casos selecionados.

Suporte respiratrio
Oxigenoterapia objetivo: SaO2 >90%
Fluxo inicial entre 5 a 10L/min por mscara facial.
Dbito ajustado de acordo com a gasimetria arterial.
Ventilao no invasiva
Efeito Reduz a necessidade de intubao, melhora os parmetros respiratrios em doentes hipoxmicos apesar da oxigenoterapia, sendo especialmente til nos doentes com hipercapnia.
Utilizar CPAP ou BiPAP conforme a experincia do clnico, verificando conforto e colaborao do doente. Comear com presses baixas (ex. CPAP 57.5cm H2O), aumentando consoante tolerncia e indicao.
Contraindicaes: Falta de experincia, instabilidade hemodinmica, incapacidade de proteger a via area, vmitos, alteraes da anatomia facial,
cirurgia GI ou das vias areas superiores h <7 dias, obnubilao.
Ventilao invasiva
Os doentes que no respondem, no toleram ou tm contraindicao ao uso
VNI devem ser intubados e ventilados invasivamente.

Teraputica farmacolgica
Morfina
Efeito - Ansilise
Administrao - 2mg ev, repetir a cada 5 minutos se necessrio
Furosemida
Efeito aumenta diurese, diminui pr-carga. Especialmente indicada nos
casos de sobrecarga hdrica.
Administrao 40mg ev. Pode ser repetido de 15-15min se no houver
resposta diurtica at um mximo de 160mg/dia (caso valores de presso
arterial o permitam). Em doentes que se encontrem a tomar furosemida
oral, a dose inicial endovenosa deve ser superior dose oral.
Monitorizar ionograma e funo renal.
Nitratos
Efeito reduzem pr-carga (venodilatao) e ps-carga (em doses mais elevadas)

Edema Pulmonar Agudo

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PARTE III Cap. 11:Layout 1

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9:23 AM

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Administrao Em doentes com presso arterial sistlica >100mmHg, iniciar


perfuso ev. de dinitrato de isossorbido e titular de acordo com a presso
arterial do doente.
Broncodilatadores
Salbutamol
Administrao: 2,5 mg sc
Aminas Vasoativas
Se presso arterial for inferior a 85 mmHg ou existirem sinais de choque
devero utilizar-se aminas vasoativas, nomeadamente:
Dobutamina (dosagem: ver Parte VII, pg. 420)
Noradrenalina (dosagem: ver Parte VII, pg. 428)
Dopamina (dosagem: ver Parte VII, pg. 421)
Anticoagulao
Usar heparina de baixo peso molecular em dose teraputica caso exista
tromboembolismo pulmonar ou enfarte agudo do miocrdio.
Dilise
No caso particular do doente com IRC, o tratamento a dilise.

134

Edema Pulmonar Agudo

PARTE III Cap. 11:Layout 1

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Algoritmo 14

ALGORITMO DE TRATAMENTO DO EPA CARDIOGNICO


Monitorizar s. vitais e SpO2
Acesso endovenoso
Algaliar
Doente semi-sentado
Diagnosticar*
e tratar causa

EPA

Blus de diurtico de ansa

Oxignio por mscara facial

Hipoxmia
Sim

Ansiedade

Considerar morfina
Sim

Presso arterial sistlica

Se PAS <85mmHg ou shock:


Considerar Inotrpico

PAS 85-110mm-Hg:
Avaliao da resposta
teraputica

Se PAS > 110mmHg:


Nitratos (DNI/NTG)

Melhoria clnica?
Dispneia, FC e Frespiratria
SaO2
vasoconstrio perifrica
Sim
Melhoria auscultatria
Diurese >100ml/h nas
primeiras duas horas

Manter teraputica
e monitorizao

NO

Reavaliar

Se PAS< 85mm-Hg:
Suspender nitratos
Considerar inotrpico
Considerar vasoconstritor

Se SpO2 < 90%:


Oxignio
Considerar VNI
Considerar IOT + ventilao
invasiva

Se Dbito urinrio < 20ml/h:


Verificar alglia
Dose de diurtico/
/Acrescentar diurtico
Considerar dilise

*ECG 12 derivaes, colher sangue para avaliao laboratorial, nomeadamente gasimetria arterial,
enzimas cardacas incluindo troponina, d-dmeros, produtos de degradao da fibrina, funo
renal. Ecocardiografia TT se disponvel.

Edema Pulmonar Agudo

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PARTE III Cap. 11:Layout 1

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PARTE III Cap. 12:Layout 1

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12. Obstruo Aguda das Vias Areas: Laringospasmo,


Broncospasmo e Mal Asmtico
Contedo
Laringospasmo: fatores precipitantes, diagnstico, tratamento e preveno
Broncospasmo: fatores desencadeantes e situaes clnicas de risco
Mal asmtico: fatores associados a curso fatal, diagnstico e avaliao da gravidade e tratamento

O laringospasmo um reflexo de encerramento gltico intenso e prolongado


causado pela contrao dos msculos extrnsecos da laringe. Este reflexo associa-se frequentemente manipulao das vias areas, como a insero ou
remoo de tubos traqueais ou mscaras larngeas. Apesar das inmeras recomendaes que visam reduzir o seu aparecimento, permanece a causa mais
comum de obstruo das vias areas aps a extubao sendo responsvel por
40% das mesmas nesse perodo.
A incidncia deste fenmeno 0,78-5% e varia com o tipo de cirurgia, idade
e antecedentes do doente e tcnica anestsica. mais comum na populao
peditrica (incidncia 0,04-14%), especialmente em crianas submetidas a
cirurgia das vias areas superiores.

Fatores precipitantes
Manipulao da via area (colocao de mscara larngea, extubao,
aspirao)
Irritao local e/ou obstruo da via area
Secrees e/ou sangue na via area
Regurgitao e aspirao
Estimulao excessiva/plano anestsico superficial
Mobilizao do doente
A causa mais frequente a irritao local por sangue ou saliva, geralmente em
doentes em planos anestsicos pouco profundos que, por esse motivo, no se
conseguem proteger desse reflexo nem tossir adequadamente.

Diagnstico
Estridor inspiratrio/expiratrio ou silncio respiratrio
Esforo inspiratrio aumentado/ineficaz com utilizao dos msculos
acessrios
Movimentos paradoxais do trax/abdmen
Hipoxemia e hipercapnia com dessaturao, bradicardia e cianose central
(sinais tardios)
Obstruo Aguda das Vias Areas: Laringospasmo, Broncospasmo e Mal Asmtico

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PARTE III Cap. 12:Layout 1

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Habitualmente a hipoxemia resultante causa abolio do prprio reflexo de


encerramento gltico pelo que o espasmo tende a ser auto-limitado.
Dever ser feito o diagnstico diferencial com broncospasmo, trauma larngeo/edema da via area, leso do nervo larngeo recorrente, traqueomalcia,
aspirao de corpo estranho ou epiglotite/croup.

Preveno
Nas Tabelas 29 e 30 mencionam-se os principais fatores de risco (relacionados
com os doentes, com a cirurgia e com a anestesia) e as medidas profilticas
que podem ser adotadas, no perodo peri-operatrio.
Tabela 29

FATORES DE RISCO PARA O LARINGOSPASMO


RELACIONADOS
COM OS DOENTES

RELACIONADOS
COM A CIRURGIA

RELACIONADOS
COM A ANESTESIA

Populao peditrica1
Infeo respiratria alta
recente
Tabagismo ativo ou
passivo e hiper-reatividade das vias areas2
Ex-prematuros com idade
inferior a 1 ano
Tosse convulsa
Sndroma de apneia
do sono
Obesidade
Anomalias da via area
e intubao traqueal
difcil
Doena de refluxo gastro-esofgico
vula alongada
Alteraes do equilbrio
hidroelectroltico:
hipomagnesiemia,
hipocalcemia

Procedimentos que
envolvam manipulao
da via area (broncoscopia,
adenoidectomia e
amigdalectomia)3
Apendicectomia, reparao de hipospdias,
transplante peditrico
Cirurgia tiroideia
Endoscopia esofgica
Procedimentos anorrectais
ou com envolvimento do
plexo celaco

Estimulao de doentes
em plano anestsico pouco
profundo (extubao, dor,
movimento da coluna
cervical, colocao de
sonda nasogstrica,
irritao local das cordas
vocais)
Inexperincia do
anestesiologista
Mltiplas tentativas para
intubao traqueal ou
colocao de mscara
larngea
Intubao orotraqueal4
Barbitricos (tiopental)
Cetamina5
Desflurano e isoflurano6
Detritos/secrees na via
area durante
a extubao

risco 2,3 a 5 vezes maior


que nos adultos
2
aumentam o risco 10
vezes

incidncia 21-27%

resultados controversos
incidncia 0,4%
6
incidncia 50%
5

So habitualmente associados a menor incidncia: experincia do anestesista,


anestesia ev, uso de relaxantes neuromusculares e remoo de mscara larngea em plano anestsico profundo.

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Tabela 30

MEDIDAS PROFILTICAS DO LARINGOSPASMO


PERODO
PR-OPERATRIO

INDUO E MANUTENO
ANESTSICA

DESPERTAR
ANESTSICO

Identificao dos fatores


de risco
Abstinncia tabgica no
mnimo 48h, idealmente
10 dias
Uso de mscara facial
em crianas com infeo
das vias areas superiores
Idealmente deve existir
um intervalo superior a
6-8 semanas aps
infeo das vias areas
superiores e/ou diminuio
de fatores de risco. O intervalo mnimo aceite
em cirurgas 2 semanas

Diminuio das secrees


com anticolinrgicos
Monitorizao contnua
do murmrio vesicular
(estetoscpio precordial)
Induo inalatria com
sevoflurano e evitar
a utilizao de protxido
Induo endovenosa com
propofol
Intubao traqueal com
relaxantes musculares
Aplicao de gel de
lidocana 2% no caso
de utilizao de mscara
larngea

Controvrsia sobre a
extubao em plano
superficial ou profundo
Remoo da mscara
larngea em plano
profundo quando se
procede a anestesia
inalatria
Insuflao com presso
positiva imediatamente
antes da remoo do
tubo traqueal (de forma
a expelir as secrees
remanescentes e diminuir
a resposta adutora dos
msculos larngeos)

No caso particular da populao peditrica preconiza-se:


Colocao de acesso ev sob plano anestsico profundo e ventilao espontnea regular
Utilizao de tubos traqueais sem cuff, em crianas com idade inferior a 4 anos
Presso de insuflao do cuff no superior a 25 cmH20 (SF versus Ar quando
usado N20)
Posicionamento em decbito lateral no despertar evitando-se qualquer
estimulao (pode tambm optar-se por fazer a extubao sob plano superficial nessa posio)
Outras medidas profilticas:
Sulfato de magnsio: Crianas: 15 mg/Kg, Adultos: 1-2 g, ev, em 20 minutos
Lidocana: ev 1,5 mg/Kg ou tpica 4 mg/Kg, 60 a 90 segundos antes de
extubao
Administrao de dixido de carbono 5% nos 5 minutos anteriores
extubao

Tratamento
De acordo com estudos endoscpicos, o laringospasmo associa-se sempre a
obstruo completa da via area (facto que justifica tambm que os agentes
volteis no sejam eficazes quando usados isoladamente), pelo que no dever
haver diferenas no algoritmo teraputico quer se trate de um laringospasmo
aparentemente parcial ou completo. Assim, adotamos a seguinte atuao:
Cessao da estimulao e/ou remoo de fator desencadeante

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Permeabilizao da via area e ventilao:


Abertura da boca
Desobstruo de via area e remoo de substncias potencialmente
irritantes
Adaptao da mscara facial com selagem adequada
Extenso do pescoo e elevao da mandbula/Manobra de Larson*
Aumento da frao inspirada de oxignio para 1 e ventilao com presso positiva contnua (CPAP) (Permite resoluo do quadro em 38,1%
dos casos)
Proceder a intubao traqueal quando a aplicao de CPAP por mscara
facial no for eficaz, sob administrao de agentes endovenosos em dose
adequada para o efeito
Propofol 0,25-0,8 mg/Kg ev (resposta em 76,9% dos casos)
Succinilcolina 0,1-3 mg/Kg ev
Doses necessrias para obteno de paralisia em 90 segundos utilizando vias de
administrao alternativas:
intramuscular (4 mg/Kg)
sublingual (1,1 mg/Kg)
submentoniana extraoral (3 mg/Kg)
intrassea (equivalente ev)

Doxapram 1,5 mg/Kg

*Manobra de Larson: Esta manobra foi descrita pelo Prof. Philip Larson, em 1998, na revista Anesthesiology e
segundo este autor, trata-se de um dos procedimentos de maior utilidade no combate ao laringospasmo.
Consiste na colocao do dedo mdio (3 dedo) de ambas as mos no estreito que se pode perceber atrs do
lbulo de cada orelha - entalhe ou chanfradura do laringospasmo. Este entalhe limitado anteriormente pelo
ramo ascendente da mandbula adjacente ao cndilo, posteriormente pelo processo mastide do osso temporal
e, cefalicamente, pela base do crnio (figura 1). Aps a correcta colocao de ambos os dedos, aplica-se uma
firme presso dirigida para dentro, em direco base do crnio que pressiona a apfise estilide, e simultaneamente provoca-se o deslocamento anterior da mandbula. Bem sucedida, a manobra induz dor peristea com
estimulao de um reflexo autnomo e consequente relaxamento das cordas vocais, e consegue libertar a estrutura supragltica da sua posio de encravamento na glote por estiramento do msculo geniohioideo e assim
converter, aps 1 ou 2 ventilaes com presso positiva, a obstruo do laringospasmo em estridor larngeo e,
posteriormente, em ventilao fisiolgica.

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Nitroglicerina 4 mcg/Kg ev
Lidocana ev, na dose profiltica ou 1/2 a 1/3, se administrado anteriormente

No esquecer: aps resoluo do espasmo proceder ao esvaziamento gstrico


caso se verifique insuflao gstrica e vigiar eventualmente aparecimento de
edema pulmonar
O broncospasmo, definido como o aumento do tnus do msculo liso brnquico, origina uma reduo do calibre dos brnquios e bronquolos. A incidncia desta complicao na pratica anestsica varia de 0,17 a 4,2% e ocorre mais
frequentemente durante a induo anestsica. Pode surgir isoladamente ou
fazer parte de um quadro potencialmente catastrfico, como seja o mal
asmtico ou o choque anafiltico.
Tabela 31

FATORES DESENCADEANTES DO BRONCOSPASMO


NATIVOS
Secrees
Tnus vagal
aumentado
Infeo
respiratria
Exerccio

AMBIENTAIS

FARMACOLGICOS

OUTROS

Inalao de
plenes, poeiras,
gases e fumos
Faneras de
animais (co,
gato, caros,
baratas)
Qumicos
industriais
e de limpeza
Tabaco
Poluio
Ar a baixas
temperaturas

Relaxantes
neuro-musculares
Antibiticos
-bloqueantes
Protamina
Opiides
no-sintticos
Anestsicos locais
do tipo ster

Ltex
Equipamento de
ventilao invasiva
Instrumentao
ou trauma da via
area
Aspirao
Dor

Situaes clnicas de risco:


Asma
Doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC)
Bronquiectasias
Patologia sequelar pulmonar
Esofagite de refluxo
Edema pulmonar agudo
Tromboembolismo pulmonar
Aspirao
Tabagismo
Anafilaxia/alergia
Diminuio da compliance pulmonar (atelectasias) ou torcica (hemopneumotrax, rigidez induzida pelos opiides)
Deslocao do tubo traqueal
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Secrees ou hemorragia da via area


Intubao esofgica ou brnquica
Obstruo da via area, da prtese ventilatria ou do circuito ventilatrio
Profundidade anestsica inadequada
O mal asmtico refere-se ao quadro de broncospasmo grave, persistente e
potencialmente fatal que no alivia com a teraputica broncodilatadora habitual.
A crise asmtica pode apresentar-se como mal asmtico ou evoluir progressivamente para ele. Perante esta emergncia mandatrio atuar rapidamente,
com instituio de teraputica inalatria e endovenosa, de forma a evitar a
deteriorao progressiva, evoluo para coma e paragem cardiorespiratria.
O aumento da resistncia ao fluxo expiratrio e da frequncia respiratria,
conjuntamente com alteraes da retrao elstica pulmonar e atividade
assncrona dos msculos respiratrios, levam ao aparecimento de air trapping,
hiperinsuflao e presso positiva intrnseca no final da expirao (PEEPi).
Apesar da mortalidade associada a esta patologia ter vindo a diminuir nos indivduos com idade inferior a 65 anos, continuam a existir casos com desfecho
fatal (1 em cada 250 mortes).

Fatores associados a curso fatal de uma crise asmtica


Histria de crises com risco de vida e necessidade de intubao e ventilao
mecnica
Hospitalizao ou recurso a cuidados de emergncia em contexto de asma
no ltimo ano
Uso de corticides inalados em doses baixas ou sem uso de corticides
inalados

Recurso a doses crescentes e dependncia de agonistas 2

Patologia depressiva ou distrbios de ansiedade e/ou fraca adeso teraputica

Diagnstico e avaliao da gravidade


Sinais intra-operatrios:
Sibilos predominantemente expiratrios ou silncio respiratrio (sinal de
gravidade)
Aumento da presso do circuito ventilatrio
Dessaturao
Aumento da frao expirada de CO2 (nos casos muito graves pode cair
para zero) e prolongamento da expirao
Reduo do volume corrente

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Tabela 32

GRAVIDADE DAS CRISES DE ASMA


Ligeira

Moderada

Grave

Paragem respiratria
iminente

Dispneia

Ao andar

Ao falar

Em repouso

Discurso

Frases
completas

Frases curtas

Palavras

Estado
de alerta

Possibilidade
de agitao

Agitao

Agitao

Frequncia
respiratria

Aumentado

Aumentado

>30/min.

Recurso
a msculos
acessrios
e retrao
supraesternal

Geralmente
ausente

Geralmente
presente

Geralmente
presente

Movimentos
toraco-abdominais paradoxais

Pieira/Sibilos

Moderados,
expiratrios

Acentuados

Acentuados

Ausentes

Pulso

<100/min.

100-120/min.

>120/min.

Bradicardia

Pulso
paradoxal

Ausente,
<10 mmHg

Geralmente
presente,
10-25 mmHg

Geralmente
presente,
>25 mmHg

A sua ausncia sugere fadiga


dos msculos respiratrios

60-80%

<60% (ou
<100L/min. ou
resposta
broncodilatadora <2horas)

>60 mmHg

<60 mmHg,
cianose

Pico de fluxo >80%


expiratrio
(PFE) aps
broncodilatao inicial
(% do previsto
ou do melhor
pessoal)
PaO2 (com ar
ambiente)

Normal

PaCO2

<45 mmHg

<45 mmHg

>45 mmHg

SpO2 (com ar
ambiente)

>95%

91-95%

<90%

Sonolncia, confuso

Abordagem pr-operatria
O aumento da reatividade da via area, a limitao ao fluxo de ar e a hipersecreo mucosa, presentes nos indivduos asmticos predispem ao aparecimento de complicaes intra e ps-operatrias. Neste contexto, quando adequado tendo em conta a gravidade do quadro, o tipo de cirurgia (maior risco
na cirurgia torcica ou abdominal alta) e o tipo de anestesia (maior risco na
AG com TOT), torna-se essencial proceder atempadamente a uma avaliao
especializada e realizao de provas de funo respiratria.
Caso se verifique que o volume expiratrio forado no primeiro segundo
(VEF1) <80% do melhor pessoal deve instituir-se um curso breve de corticoterapia oral no pr-operatrio.
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Os doentes sob corticoterapia nos 6 meses anteriores cirurgia devem receber corticoterapia sistmia durante e aps a cirurgia (100 mg 8/8h at s 24h ps-operatrias).

Tratamento de primeira linha


Monitorizar e iniciar abordagem de acordo com algoritmo ABCDE
Administrar oxignio em concentrao suficiente para manter SpO2 94-98%.
Se o doente estiver conectado a uma prtese ventilatria, deve procederse a ventilao manual com inspiraes rpidas e expiraes prolongadas,
podendo ser necessrio recorrer hipercapnia permissiva
Identificar o contexto clnico e agir em conformidade
Cessar o estmulo cirrgico (se possvel, por ex: parar cirurgia) e pedir ajuda
Aprofundar o plano anestsico (em doente anestesiado)
Administrar 2 agonistas de curta durao (salbutamol). Nebulizao (soluo para nebulizao 5 mg/ml): 2,5 a 5 mg repetidos a cada 15-20
minutos (Crianas < 5 anos 0,03 ml = 0,15 mg/Kg/20 min, mximo 5 mg).
Nos casos graves pode ser necessrio recorrer a nebulizao contnua.
Suspenso pressurizada para inalao (100 mcg/dose) + cmara expansora:
4-8 a 8-10 puffs a cada 15-30 minutos. No h limite para a administrao de nebulizaes, devendo estas ser mantidas at ao aparecimento de
resposta clnica significativa ou de efeitos colaterais graves.
Administrar anticolinrgicos (brometo de ipratrpio). Nebulizao: 0,25 a
0,5 mg a cada 4 horas (crianas <7 anos: 0,25 mg/dose). Soluo para
nebulizao a 0,125 mg/ml ou 0,25 mg/ml). Suspenso pressurizada para
inalao (20 mcg/dose) + cmara expansora: 4 a 8 puffs de 4 em 4 horas.
A administrao de antagonistas colinrgicos potencia significativamente
o efeito do 2-agonista com efeitos colaterais mnimos.
Corticides: pode aumentar a sobrevida destes doentes. Estes frmacos
diminuem a inflamao, a permeabilidade microvascular e potenciam a
resposta dos recetores 2 aos 2 agonistas. Assim, a sua administrao
deve ser feita o mais precocemente possvel ainda que o efeito mximo
s ocorra 4-6 horas aps administrao.
Prednisolona: 40-60 mg (crianas 1 mg/kg) at 3 vezes/dia po
Metilprednisolona: 60-125 mg (crianas 2-4 mg/kg) 6/6h ev
Hidrocortisona: blus inicial de 200mg (4 mg/Kg) ev seguido de 100 mg
(2 mg/Kg) de 6/6h.
A utilizao adicional de adrenalina e esterides inalados/nebulizados no traz
benefcio adicional.

Tratamento de segunda linha


Sulfato de magnsio, 25-50 mg/Kg no mximo de 1,2 ou 2 g, ev, durante
20 minutos. O magnsio atua no msculo liso promovendo broncodilatao. S deve ser administrado em doentes que no respondem terapu-

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tica nebulizada. Pode associar-se a hipotenso. Repetio da dose


controversa (hipermagnesiemia > fraqueza muscular > aumento da falncia respiratria em respirao espontnea).
2 agonista ev: reservada para doentes que no respondem teraputica
nebulizada ou nos quais esta no pode ser administrada (salbutamol bolus
de 250 mcg ou 3-20 mcg/min, titulando para o efeito pretendido). O uso
prolongado de 2 agonistas provoca hipocaliemia e leva a acidose lctica
2 a 4 horas aps a sua administrao, em 70% dos casos.
Aminofilina com dose de carga de 240 mg (5 mg/Kg) em 30 minutos,
seguida de perfuso 0,5-0,7 mg/kg/min ou de teraputica oral.
Pode ser usado como teraputica adicional ou alternativa na asma em
risco de vida. Utilizao controversa: estreita janela teraputica (10-20
mcg/ml), no parece acrescentar benefcio teraputica de primeira linha,
risco elevado de efeitos adversos (arritmias, agitao, vmitos, convulses).
Adrenalina subcutnea a 1:1000, a cada 20 minutos, num mximo de 3 doses:
Adultos: 0,3-0,4 mg/dose (0,3-0,4 ml/dose)
Crianas: 0,01 mg/Kg/dose, (0,01 ml/Kg/dose), mximo 0,5 mg

um potente e agonista, muito eficaz na broncodilatao que permite


alvio dramtico do espasmo. O seu uso deve ser considerado em doentes
refratrios s medidas descritas anteriormente. Risco de TV/FV. Reduzir ou
descontinuar a perfuso quando ocorre melhoria ou toxicidade cardaca.
Cetamina (efeito simpaticomimtico e via da endotelina) e agentes inalatrios (sevoflurano, isoflurano e halotano) quando os frmacos convencionais se mostram ineficazes. Os anestsicos inalatrios so broncodilatadores, deprimem o reflexo vagal e tm efeito anti-inflamatrio (risco de
hipotenso; desflurano pode agravar o broncospasmo).

Ventilao mecnica
A deciso de iniciar ventilao invasiva deve ter em conta o seu benefcio
(pode ser life-saving) e o seu risco (elevado ndice de complicaes comparativamente a outras causas de insuficincia respiratria).
Indicaes para ventilao mecnica:
Deteriorao do nvel de conscincia
Hipoxemia persistente ou em agravamento
Acidose respiratria em agravamento apesar de teraputica agressiva
Agitao ou confuso graves, luta contra a mscara de oxignio (sinais
clnicos de hipoxemia)
Exausto progressiva
Paragem respiratria ou cardaca
Complicaes de ventilao mecnica: pneumotrax, hipotenso marcada, reduo da funo contrctil cardaca, arritmias, rabdomilise e acidose lctica.
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13. Reaes Anafilticas, Anafilatides


Contedo
Consideraes gerais, etiologia, diagnstico
Avaliao clnica, tratamento, abordagem pr-operatria e profilaxia
Checklist para Alergia ao Ltex

Durante o perodo perioperatrio, a exposio do doente a qualquer substncia (frmacos, produtos sanguneos ou antignios ambientais) pode produzir
reaes adversas. Estas podem ser previsveis e designadas efeitos secundrios,
ou imprevisveis e inclurem as reaes anafilticas e anafilatides que so reaes de instalao rpida, potencialmente letais e que requerem interveno
imediata.
Tabela 33

REAES ADVERSAS INTRA-OPERATRIAS

Reaes
alrgicas ou
imuno-mediadas

Anafilaxia (reao anafiltica, reao de hipersensibilidade imediata ou tipo I):


1. Exposio de indivduo sensibilizado a antignio
2. Reao imune especfica induzida por anticorpos do tipo IgE
3. Desgranulao de mastcitos e basfilos
Dermatite de contacto (tipo IV ou de hipersensibilidade tardia)
Reaes citotxicas (tipo II)
Reaes de complexos imunes (tipo III)
Efeitos secundrios

Reaes
no alrgicas

Reaes anafilatides
1. Exposio de indivduo sensibilizado a antignio
2. Ativao direta do complemento e/ou cascata da bradicinina,
ou ativao direta no imunolgica
3. Desgranulao de mastcitos e basfilos

Em conjunto, as reaes de hipersensibilidade representam cerca de 9-19%


das complicaes associadas com a anestesia.A sua mortalidade cerca de 3-9%.
A morbilidade mais grave a leso cerebral anxica.
Estima-se que a incidncia de reaes anafilticas e anafilatides em anestesia seja 1/10.000-1/20.000.

Etiologia
Causas mais comuns de anafilaxia durante a anestesia (Frana)
RM (63%): rocurnio > succinilcolina > atracrio > vecurnio
Ltex (14%)

Reaes Anafilticas, Anafilatides

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Hipnticos (7%): tiopental > propofol* > cetamina > etomidato


Antibiticos** (6%): penicilinas > cefalosporinas e outros -lactmicos
Substitutos do plasma (3%): gelatinas > dextranos > albumina > hidroxietilamidos
Opiides (2%): morfina, petidina > fentanil
Anestsicos locais (0,7%): steres > amidas
Aprotinina, anestsicos volteis, heparina, protamina, corantes (azul patente ou metileno) e meios de contraste
O facto de existir reao cruzada entre AINEs e RM significa que a exposio
prvia a estes agentes no mandatria para que ocorra anafilaxia.

Diagnstico
O diagnstico de anafilaxia presuntivo. A primeira evidncia prende-se com
o aparecimento do quadro clnico, da sua gravidade e da associao temporal
entre o seu incio e a introduo de um alergeno suspeito.
Tabela 34

CRITRIOS CLNICOS DE DIAGNSTICO DE ANAFILAXIA


O diagnstico de anafilaxia altamente provvel quando reunido um dos trs seguintes critrios:
1. Quadro agudo (instalado em minutos a vrias horas) com envolvimento cutneo e/ou mucoso (ex:
urticria generalizada, prurido ou rubor, edema dos lbios, lngua, vula)
E pelo menos um dos seguintes:
A. Compromisso respiratrio (ex: dispneia, sibilos/broncospasmo, estridor, pico de fluxo expiratrio
reduzido, hipoxemia)
B. Diminuio da TA ou sintomas associados (ex: hipotonia [colapso], sncope, incontinncia OU
2. Instalao rpida de dois ou mais dos seguintes aps exposio a um alergnio provvel (minutos
ou vrias horas)
A. Envolvimento cutneo-mucoso (ex: urticria generalizada, prurido ou rubor, edema dos lbios,
lngua, vula)
B. Compromisso respiratrio (ex: dispneia, sibilos/broncospasmo, estridor, pico de fluxo expiratrio
reduzido, hipoxemia)
C. Diminuio da TA ou sintomas associados (ex: hipotonia [colapso], sncope, incontinncia ou
D. Sintomas gastrintestinais persistentes (ex: clicas, vmitos) OU
3. Reduo da TA aps exposio a alergnio conhecido (minutos a vrias horas)
A. Crianas: TA baixa (de acordo com a idade) ou diminuio superior a 30% na TAS
B. Adultos: TAS inferior a 90mmHg ou diminuio superior a 30% da TAS base

O espetro, gravidade e incio dos sintomas so muito variveis e a resposta


desenvolvida depende da sensibilidade individual, concentrao, via e velocidade de administrao do antignio (ver tabelas 35 e 36).
* A alergia ao propofol deve-se habitualmente sua emulso lipdica que contm leo de soja, lecitina do ovo (gema), glicerol.
** Apenas 10-20% dos doentes que afirmam ter alergia a penicilina tm alergia documentada. O risco de reao cruzada
entre penicilina e cefalosporinas de 8-10% e atribudo ao anel lactmico.

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Reaes Anafilticas, Anafilatides

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Tabela 35

MANIFESTAES CLNICAS DE ANAFILAXIA


SISTEMA ENVOLVIDO

SINAIS DURANTE
A ANESTESIA

SINAIS E SINTOMAS

Cutneo

Diaforese, rubor, prurido,


urticria, angioedema

Rubor, urticria,
angioedema

Gastrointestinal

Nuseas e vmitos, clicas


abdominais, diarreia

Ausentes e difceis de
valorizar em doentes
anestesiados

Respiratrio

Rouquido, rinite, edema


larngeo, dispneia, sibilos,
paragem respiratria

Aumento da presso
inspiratria pico, aumento
EtCO2, diminuio SpO2,
sibilos, broncospasmo

Cardiovascular

Taquicardia, palidez,
hipotenso, arritmias,
colapso circulatrio

Taquicardia, hipotenso,
arritmias, paragem
cardiocirculatria

Renal

Diminuio do dbito
urinrio

Diminuio do dbito
urinrio secundrio
a necrose tubular aguda

Hematolgico

Coagulao intravascular
disseminada

Coagulao intravascular
disseminada

Tabela 36

ESCALA DE GRAVIDADE DAS REAES


DE HIPERSENSIBILIDADE PERIOPERATRIAS*
GRAU

SINAIS CLNICOS

Sinais cutneo-mucosos: eritema, urticria angioedema

II

Sinais multiviscerais moderados: sinais cutneo-mucoso


hipotenso taquicardia dispneia alteraes
gastrointestinais

III

Sinais mono ou multiviscerais potencialmente letais: colapso


cardiovascular, taquicardia, bradicardia arritmias
broncoespasmo sinais cutneo-mucosos alteraes
gastrointestinais

IV

Paragem cardiocirculatria

*Adaptada de Ring e Messmer

O quadro pode iniciar-se segundos ou, raramente, horas aps a exposio e


pode persistir at 36 horas depois do contacto com o antignio. Se a inoculao for parentrica o perodo de latncia mais curto (inferior a 5 minutos).
Se os sintomas ocorrem imediatamente aps a induo da anestesia estamos
perante uma reao aos anestsicos. Se os sintomas ocorrem uma hora ou
mais aps a induo estamos provavelmente perante uma reao ao latex ou
aos corantes. Reaes de hipersensibilidade tardias aos agentes anestsicos

Reaes Anafilticas, Anafilatides

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so raras. Os casos tardios reportados referem-se a reaes a anestsicos


locais, heparina, antibiticos, antisspticos e contrastes iodados.
Ter em ateno que o aparecimento das manifestaes clnicas mais comum
durante a induo anestsica (80-90%), num contexto em que os doentes
esto frequentemente tapados, inconscientes ou sedados e sob o efeito de
frmacos com propriedades vasoativas e broncodilatadoras, o que faz com que
os sinais clnicos precoces passem facilmente despercebidos.
De um modo geral, as reaes grau I e II no supem risco de morte mas as III
e IV representam situaes de emergncia que exigem atuao imediata.
Fatores preditivos de gravidade:
Rapidez de evoluo aps exposio
Ausncia de sinais cutneos
Bradicardia paradoxal
Principais diagnsticos diferenciais de anafilaxia:
Asma grave, DPOC, embolia pulmonar, aspirao de corpo estranho
Reao vagal
Choque (cardiognico, hipovolmico, sptico)
Ataque de pnico
Angioedema
Convulses, urticria pigmentosa, traquete, supraglotite, feocromocitoma

Avaliao analtica
Todos os doentes que apresentem uma reao de hipersensibilidade durante o
perodo perioperatrio devem ser submetidos investigao imediata e
secundria do mecanismo subjacente reao (dependente ou no de IgE),
agente causal e, no caso de reao a relaxantes musculares, pesquisa de sensibilizao cruzada.
Avaliao primria
Doseamento da histamina srica: no efetuado de rotina. Deve ser realizado nos primeiros 15 minutos a 1 hora aps a reao.
Doseamento da triptase srica total: colher entre 15 minutos e 3 horas
aps incio dos sintomas, em tubo seco ou com gel (tubo de bioqumica). Idealmente deveriam ser colhidas 3 amostras, respetivamente ao
ser iniciada a reanimao, 1 a 2 horas aps o incio dos sintomas e 24
horas aps incio dos sintomas ou durante a convalescena.
O aumento simultneo de ambos os mediadores est geralmente associado a mecanismos alrgicos. Nveis de triptase srica total superiores
a 25 mcg/L favorecem mecanismo imunolgico mas a sua ausncia no

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exclui o diagnstico de reao anafiltica (reao grau I e II). Nas reaes no alrgicas o padro habitual traduz-se no aumento de histamina
com nveis normais de triptase.
Avaliao secundria
Teste in vitro para deteo de anticorpos especficos: Relaxantes musculares (succinilcolina), hipnticos (tiopental, propofol), antibiticos
(penicilina G e V, amoxicilina) e ltex.
Teste de libertao de histamina leucocitria: Relaxantes musculares.
Avaliao terciria
Testes cutneos (prick e intradrmicos): testes gold standard para deteo de reaes mediadas por IgE. Permitem identificao do antignio,
provam o mecanismo subjacente e estabelecem diagnstico diferencial
entre reao anafiltica e anafilatide. Devem ser realizados 4 a 6 semanas
aps a exposio.
Testes de provocao: limitados aos anestsicos locais e ltex. S devem
ser realizados se houver elevado ndice de suspeio e testes cutneos
negativos.

Tratamento
A teraputica deve ser adequada gravidade do quadro e cuidadosamente
monitorizada. Nos doentes sob anestesia geral, as respostas simpaticoadrenrgicas encontram-se alteradas. O mesmo acontece nos doentes sob anestesia
epidural ou subaracnoideia, nos quais o bloqueio simptico obriga a maior
agressividade teraputica e necessidade acrescida de catecolaminas.
Objetivos imediatos:
Descontinuar o contacto com o agente causal
Reverter a hipoxemia
Restabelecer o volume intravascular com administrao precoce de adrenalina (nos casos de gravidade III ou IV) e fluidos
Inibir a desgranulao leucocitria e a consequente libertao de substncias vaso-ativas
Atuao aguda no choque anafiltico:
Monitorizar e abordar o doente de acordo com o algoritmo ABCDE
Descontinuar o contacto com o agente causal:
Informar a equipa cirrgica de forma a cancelar, interromper, simplificar
ou suspender a cirurgia

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Remover luvas com ltex e utilizar apenas material sem ltex


Identificar qualquer produto administrado recentemente (medicao, derivados do sangue, coloide) e suspender de imediato a sua administrao
Parar administrao de agentes anestsicos, sobretudo agentes ev.
Caso seja necessrio manter a AG, a manuteno deve ser assegurada
com agente inalatrio
Aps identificao do quadro, apenas devem ser administrados frmacos essenciais para o seu tratamento
Administrar adrenalina a todos os doentes com reaes potencialmente letais:
A adrenalina o frmaco mais importante no tratamento da anafilaxia
e parece ter melhores resultados quando usado precocemente. A via im
prefervel na maioria dos indivduos, pois apresenta maior margem de
segurana e menor risco de reaes adversas. A via ev s deve ser usada
na presena ou eminncia de choque, por clnicos experientes e obriga a
monitorizao contnua do ECG, TA, e SpO2.
Via im: bolus de 10 mcg/kg num mximo de 0,5 mg (0,5 ml da soluo
1: 1000 [1 mg/ml] em adultos e 0,3 mcg (0,3 ml de soluo 1: 1000) em
crianas (<35-40g) com intervalos de 5-15 minutos de acordo com a
resposta do doente. A maioria dos doentes responde a 1-2 doses. A via
ev deve ser ponderada em doentes que necessitem de doses im
repetidas.
Via ev: bolus lento de 50 mcg (0,5 ml da soluo 1: 10000 [0,1 mg/ml])
titulados de acordo com a resposta. Em crianas usar bolus de 1 mcg/kg
(0,01 ml/kg da soluo 1: 10000). Caso se verifique necessidade de doses
repetidas, iniciar perfuso a 4-10 mcg/min. ou 0,05-0,1 mcg/kg/min.
Colocar o doente em posio confortvel: sentado caso exista dificuldade respiratria ou nuseas/vmitos e em decbito dorsal ou com
elevao dos membros inferiores caso esteja presente hipotenso
Assegurar via area e oxigenao com administrao de O2 a 100%
(> 10 l/min);
(Em doentes no entubados com rouquido ou edema da lngua/orofarngeo ponderar precocemente a intubao traqueal)
Teraputica do choque anafiltico refratrio adrenalina:
Noradrenalina (5 a 10 g/min ou 0,1 mcg/Kg/min)
Glucagon (1 a 2 mg cada 5 min, im ou ev, 0,02-0,03 mg/Kg em crianas
at aos 20 Kg e 1 mg em crianas acima dos 20 Kg), em particular doentes
medicados com -bloqueantes
Vasopressina (no h indicao para crianas):

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Administrar fluidos assim que se obtiver via ev/intrassea. Iniciar com


500-1000 ml (5 a 10 ml/kg nos primeiros 5-10 min. em adultos, e 10
ml/kg em crianas) e administrar doses adicionais de acordo com a
resposta tensional, frequncia cardaca e dbito urinrio. Pode ser
necessrio administrar grande quantidade de fluidos. Os coloides no
apresentam benefcios sobre os cristaloides.
Em caso de broncospasmo considerar teraputica broncodilatadora com
salbutamol (inalado ou ev), adrenalina (inalado), brometo de ipatrpio
(inalado), aminofilina (ev) ou sulfato de magnsio (ev) (ver detalhes no
captulo 11).
Teraputica de 2 linha (aps estabilizao do doente):
Anti-histamnicos por via endovenosa (bloqueadores H1 + H2):
Prometazina 50 mg ev
Clemastina 2 mg ev
Hidroxizina 100 mg ev
Ranitidina 50 mg ev (0,5 a 1 mg/Kg em crianas at o mximo de 50 mg)
Corticoides (maior eficcia em doentes com histria recente de corticoterapia, asma ou deficincia endgena de corticides):
Hidrocortisona 200 mg a 1 g ev (1 a 5 mg/Kg); mximo de 100 mg
em crianas.
Metilprednisolona 1 a 2 g ev (0,5 a 2 mg/Kg); mximo de 50 mg em
crianas.
Prednisolona 50 mg ev (1 a 2 mg/kg).

Cuidados ps-crticos
Monitorizao contnua (em unidade de recuperao ou em unidade de cuidados intensivos) por tempo varivel individualizado de acordo com a
gravidade do episdio (mnimo 4 horas at vrios dias). Recomenda-se um
perodo mnimo de 24 horas, em particular se:
Sintomas graves ou refratrios
Reaes graves com incio lento por anafilaxia idioptica
Asma grave ou episdio de broncospasmo grave
Risco de continuao de absoro do alergeno
Histria prvia de reao bifsica
Identificao das causas precipitantes (ver diagnstico)
Referenciao a imuno-alergologista
Os doentes com risco elevado de anafilaxia devem usar uma pulseira informativa e uma seringa de adrenalina preparada para auto-administrao.

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Abordagem pr-operatria
Fatores de risco que obrigam a investigao adicional antes da cirurgia (ver
algoritmo 15):
Histria comprovada ou provvel de reao alrgica durante anestesia anterior;
Histria de alergia a frutos tropicais (alergia cruzada com ltex);
Algoritmo 15

RVORE DE DECISO PARA DOENTE COM REAO


DE HIPERSENSIBILIDADE ANTERIOR
Cirurgia urgente

Cirurgia programada

Obter registo anestsico anterior

Obtido mas no
compatvel

Ambiente sem ltex


Anestesia regional
ou geral sem RM
ou frmacos
libertadores
de histamina

Considerar outro
diagnstico

No obtido

Compatvel

Consulta de
alergo-anestesia
Testar
RM/AL, ltex

Consulta de
alergo-anestesia
Testar agentes
usados na
cirurgia anterior
e ltex

Profilaxia farmacolgica
Embora no existindo evidncia da sua eficcia na preveno ou diminuio de
gravidade das reaes anafilticas, deve considerar-se o pr-tratamento em
doentes com histria conhecida de reao alrgica prvia.
Evitar a exposio ao alrgeno, administrar anti-histamnicos e ponderar a utilidade de corticides 24 horas antes:
Hidroxizina 0,5 a 1 mg/Kg po na vspera noite e na manh da exposio
Ranitidina 150 mg po na vspera e manh da exposio
Prednisona 1 mg/Kg a cada 6 h, po, nas 24 h anteriores exposio
Acetilcistena 1200 mg po na vspera e antes da administrao de meios
de contraste endovenosos

No intra-operatrio
A tcnica anestsica a utilizar depende sempre da opo do anestesiologista e
do acordo do doente. Na cirurgia eletiva, e nos doentes comprovadamente
alrgicos, no h uma tcnica anestsica preferencial. Em cirurgia de urgncia

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e se no houver conhecimento prvio da(s) substncia(s) a que o doente


alrgico, preferir uma tcnica anestsica loco-regional (ver algoritmo 15).

Alergia ao Ltex
Consideraes gerais
O ltex, seiva da rvore-da-borracha Hevea braziliensis, componente de mais
de 40.000 produtos industriais, 400 dos quais so usados a nvel hospitalar.
Tanto as protenas naturais como as substncias qumicas antioxidantes
usadas na sua produo podem causar problemas mdicos. As primeiras
podem causar reaes de hipersensibilidade mediadas por imunoglobulinas E
(reaes alrgicas tipo I) e as segundas dermatites de contacto tipo IV ou
dermatites de contacto irritativas (reaes no alrgicas).
O ltex responsvel por mais de 16% das reaes anafilticas que ocorrem
durante a anestesia e a sua incidncia tem vindo a diminuir devido identificao dos doentes de risco, melhoria dos testes de diagnstico, crescente disponibilidade de produtos sem ltex e implementao de medidas preventivas.
Contudo, a implementao de medidas universais de proteo individual tm
levado ao aumento da sua incidncia nos profissionais de sade.
Grupos de risco (e respetiva incidncia de alergia ao ltex)
Populao em geral (1-6,5%)
Cirurgias mltiplas (anomalias congnitas do aparelho genito-urinrio,
mielomeningocelo, espinha bfida (6,5%)
Espinha bfida (12%-73%)
Profissionais da sade (3-17%)
Jardineiros, cabeleireiros e trabalhadores da indstria alimentar e da
produo do ltex natural da borracha (11%)
Histria individual de atopia, febre dos fenos, rinite, asma ou eczema (6,8%)
Indivduos com histria de alergia alimentar a frutos frescos e secos (10%)
Frutos com antignios comuns ou protenas com reatividade cruzada
com o ltex:
Abacate
Maracuj
Melo
Castanha
Banana
Melancia
Figo
Nozes
Pera
Pssego
Ameixas
Pinhes
Kiwi
Nectarina
Cerejas
Trigo
Aipo
Ma
Uvas
Centeio
Avel
Morango
Batata
Etc...
Manga
Citrinos
Cenoura
Papaia
Goiaba
Tomate
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Vias de exposio/sensibilizao
Contacto cutneo direto
Membranas mucosas
Inalao, ingesto
Injeo parentrica
Ferida de inoculao
As luvas de ltex so a principal fonte de exposio e sensibilizao e a presena de p de talco aumenta o seu potencial de sensibilizao por inalao.
A sensibilizao nem sempre conduz ao aparecimento de reaes anafilticas
mas a exposio continuada aumenta a probabilidade do seu aparecimento.
Laboratorialmente confirmada por testes cutneos positivos ou presena de
anticorpos IgE para o complexo proteico do ltex.

Manifestaes Clnicas
A alergia ao ltex inclui qualquer reao ao ltex associada ao aparecimento
de sintomas clnicos. Podem ocorrer trs tipos de reaes:
Dermatite de contacto irritativa
a mais frequente das manifestaes cutneas ocorrendo em 80% dos
trabalhadores que utilizam luvas de ltex. No mediada pelo sistema
imunitrio e, como tal, no uma verdadeira reao alrgica. Contudo,
pode promover o incio de reaes alrgicas.
Pode desenvolver-se na primeira exposio e tem geralmente um curso
benigno.
Clinicamente caracteriza-se pelo aparecimento de inflamao cutnea localizada (eritema, secura, prurido, vesculas).
Hipersensibilidade retardada tipo IV
Designada tambm por dermatite de contacto alrgica, dermatite de contacto mediada por clulas T ou hipersensibilidade retardada, envolve diretamente o sistema imunitrio e resulta da sensibilizao ao ltex mediada
pelas clulas T. Desenvolve-se geralmente nas 48-72h que se seguem
exposio continuada e revela-se pelo aparecimento de leses
inflamatrias nas reas de contacto.
Hipersensibilidade imediata tipo I
Designada, tambm, por reao anafiltica ou reao mediada por IgE.
Geralmente a reao inicia-se 20 a 60 minutos aps a exposio ao ltex,
podendo ter uma apresentao varivel. Em indivduos suscetveis pode
associar-se a reatividade cruzada com alimentos.

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Procedimentos para doentes sensveis ao Ltex


Medidas gerais:
Criar uma equipa multidisciplinar (mdicos, enfermeiros, farmcia,
servios dietticos, sade ocupacional, administrativos, abastecimentos
centrais);
Listar todos os produtos hospitalares com ltex e seus substitutos sem
ltex;
Preparar kits com material sem ltex e gerar protocolos de atuao;
Promover programas de educao para os funcionrios do hospital;
Identificar funcionrios e doentes com histria/risco de alergia ao ltex
para que evitem o uso desse tipo de materiais;
Limitar a utilizao de luvas e rever as indicaes para o seu uso;
Reduzir o uso de luvas com p em detrimento das que o no tm;
Registar todas as ocorrncias de casos suspeitos de alergia ao ltex;
Pr-operatrio:
Identificar histria de alergia ou risco de sensibilizao:
Histria de reao anafiltica
Espinha bfida, cirurgia reconstrutiva urolgica, cirurgias repetidas
Uso crnico de produtos com ltex
Profissionais da sade, especialmente com eczema ou atopia
Intolerncia a produtos baseados em ltex: bales, luvas, cateteres
uretrais, preservativos
Alergia agentes com reao cruzada (ex. frutos tropicais)
Testes in vitro ou testes in vivo positivos
Enviar para consulta de alergologia e efetuar testes cutneos e de pesquisa de Ig E a todos os doentes de risco ou com histria de sensibilizao/alergia ao ltex
Minimizar exposio de todos os doentes de risco:
Coordenao entre equipa cirrgica, anestsica e enfermagem
Disponibilizar listas de produtos alternativos sem ltex
Carto identificativo durante o internamento (com aviso sobre a alergia e lista de produtos alternativos sem ltex)
Ponderar pr-medicao com anti-histamnicos e corticides*
Sala operatria no usada nas 12 horas anteriores cirurgia (1 tempo)
* O uso de medicao profilctica (anti-histamnicos, corticides) controverso mas h autores que defendem
que a sua utilizao atenua as manifestaes iniciais de reao alrgica

Reaes Anafilticas, Anafilatides

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Sinalizar as reas perioperatrias


Alerta ltex: para doentes de risco sem evidncia de sinais ou sintomas;
Alergia ao ltex: para doentes com ou sem fatores de risco significativos mas com histria confirmada de alergia ao ltex, sinais e
sintomas.
Intra-operatrio:
A tcnica anestsica no deve ser influenciada pela existncia de alergia
ao ltex
Utilizar material especfico sem ltex:
Toucas sem elstico;
Luvas
Tubos traqueais
Mscaras de polivinilclorido
Circuitos anestsicos (balo, vlvulas e tubos)
Ventilador com o mnimo de ltex no seu interior (neoprene, silicone)
Nebulizadores
Sondas nasogstricas
Cateteres ureterais
Mangas de presso arterial (ou cobrir)
Eltrodos
Estetoscpios (ou cobrir)
Ampolas de vidro com tampas previamente removidas
Seringas (vidro ou plstico sem ltex)
Sistemas e prolongamentos ev
Adesivos e ligaduras
Remover ou cobrir com algodo todo o material com ltex da sala
operatria, nomeadamente:
Socos
Rodas
Luvas de ltex
Drenos de ltex
Material de instrumentao com ltex
Bandas de conteno de borracha
Cateteres uretrais
Clamps de borracha
Adesivo com ltex
Ligaduras elsticas
Compressas com contraste
Assegurar a proximidade do carro de reanimao
Ps-operatrio:
Identificar ficha clnica e quarto do doente com um aviso de alergia ao ltex.

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Teraputica
Dermatite de contacto e alergia tipo IV:
Remover agentes irritantes cutneos
Lavar com gua e sabo
Aplicar corticoides tpicos para reduzir inflamao
Aplicar creme hidratante
Evitar reexposio
Avaliao por dermatologista
Realizar testes serolgicos para pesquisa de IgE ao ltex
Reaes tipo I
Tratar de forma semelhante s outras reaes alrgicas (ver atrs)
Iniciar pela remoo do fator desencadeante e pela limpeza da rea de
contacto (com sabo e gua, se possvel)
Utilizar anti-histamnicos (reaes moderadas respondem bem). Quando o sintoma predominante rinite, devem ser usados corticoides
nasais tpicos
Associar corticoides ev aos anti-histamnicos, se surgir urticria local ou
sistmica
Associar ainda oxignio, broncodilatadores e at intubao endotraqueal nas reaes mais graves com envolvimento das vias areas que
possam necessitar de tratamento mais agressivo
Usar o protocolo formal de anafilaxia nos casos de choque anafiltico.

Reaes Anafilticas, Anafilatides

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Check-list 2

PRODUTOS SEM LTEX


DISPOSITIVO MDICO

COMPOSIO

Adesivos

Polister

NOME COMERCIAL/FABRICANTE
Atrauman Hartmann
Hudrofilm plus Hartmann
Operfix Iberhospitex, SA
Covaderm plus DeRoyal
Blenderm 3M
Tegaderm 3M

Agulhas de BSA

Spinocan da B Braun

Aparelho de anestesia
e respetivos
acessrios

ADU da Datex-Ohmeda

Aspirador

PMH Produtos Mdico Hospitalares, SA

Balo respiratrio
insuflador

Silicone

Datex Ohmeda

Balo ressuscitador
manual

Paramdica Equipamentos mdicos, lda

Cmara expansora

Smiths Medical

Campo magntico

TMS, PMH
Produtos Mdicos Hospitalares, SA

Campos e roupa
cirrgicos (exceto
gorros e calas)

Mlnycke Health Care

Cnula de
traqueostomia
e acessrios

Shiley Tyco Healthcare

Cnula Yankauer,
tubo e conexo

PVC

PMH Produtos Mdico Hospitalares, SA

Cnulas nasais
de oxigenao

Intersurgical

Cateteres arteriais
perifricos

Vygon

Cateteres e trocartes
torcicos

PVC

Kendall
Mallinckrodt

Cateteres ureterais

Silicone

Rsch Brillant Rusch

Cateteres venosos
centrais multi-lmen

Poliuretano

Arrow

Cateteres venosos
perifricos

Poliuterano

Introcan da B Braun

Cloreto de Sdio
e gua para irrigao

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Reaes Anafilticas, Anafilatides

Versol Overpharma
Paraclsia

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Check-list 2 (continuao)

PRODUTOS SEM LTEX


DISPOSITIVO MDICO

COMPOSIO

NOME COMERCIAL/FABRICANTE

Conexes para
drenagens torcicas

Atrium Medical Corporation

Drenos e coletores
de drenagem de
ferida cirrgica

Dahlhausen

Drenos e sistemas
de aspirao

PVC

H. R. Produtos Qumicos Lda

Drenos e sistemas de
drenagem torcica
e ps-operatria

Redax

Eletrocautrio

LiNA PEN, Lina Medical

Eltrodos ECG

Dahlhausen Versapoint

Equipamento de
endo cirurgia

Ethicon Endo-Surgery, Inc

Estetoscpios

Littmann Endo-Surgery

Filtro humidificador
para cnula de
traqueostoma

EdithTrach GE Healthcare

Filtros respiratrios

Silicone

Clear Therm Filter/HME - Intersusgical

Frasco de solues
injectveis de grande
volume

Polipropileno

Labesfal

Frasco de solues
parenterais

Polietileno
Poliolefina

Soro Fisiolgico e Lactato de Ringer da B Braun


Voluven da Fresenius Kabi
Saco Viaflo da Baxter Mdico
Farmacutica, Lda

Identificadores
de vasos

Deron Dev-o-Loops da Kendal


(Tyco Healthcare)

Kit de anestesia
sequencial

BD Durasafe Plus, BD Medical Systems


Espocan da B Braun

Kit de anestesia
epidural

Perifix da B Braun

Kit de monitorizao
de presso fisiolgica
com transdutor

B Braun

Kit para colheita de


sangue arterial

Radilyte

Linha de amostragem
de gases

Datex-Ohmeda

Lixas

Covidien

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Check-list 2 (continuao)

PRODUTOS SEM LTEX


DISPOSITIVO MDICO

COMPOSIO

NOME COMERCIAL/FABRICANTE

Luvas esterilizadas

ProFeel - WRP

Mangas de presso
arterial no invasiva

Dura-Cuf Critikon
Soft-Cuf Critikon

Mangas para infuso


sob presso

Infusable - Vital Signs, Inc


Unifusor - Statcorp

Marcadores
dermogrficos

Purple Surgical
Devon Kendall (Tyco Healthcare)

Mscara de alta
concentrao

Intersurgical

Mscara de Venturi

IntAir Medical

Mscara nebulizadora

Venticare Flexicare Medical

Mscara para
traqueostomizados

Intersurgical

Mscara respiratria
facial

Silicone

Respicheck - Intersurgical

Mscaras larngeas

I-Gel Intersurgical
LMA Unique The Laringeal Mask
Company Limited

Obturador macho
Luer lock

PMH- Produtos Mdicos Hospitalares, SA

Oxmetro de pulso

OxyTip GE Healthcare

Pea em T

Intersurgical

Prolongamento
standard Luer lock
macho/fmea

PMH- Produtos Mdicos Hospitalares, SA

Prolongamentos

PMH- Produtos Mdicos Hospitalares, SA

Prteses vasculares

Uni-graft K DV e Vascugraft PTFE da B Braun

Rampa de 3 torneiras
com Luer lock

PMH- Produtos Mdicos Hospitalares, SA

Regulador de caudal
para perfuso ev

Leventon, Medicinlia

Saco coletor de urina

PMH Produtos Mdico Hospitalares, SA

Sacos de drenagem
Drain S

B Braun

Seringas

NIPRO
Omnifix B Braun
Oiginal verfusor B Braun
Seringa vesical Weikang Tech Consulting

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Check-list 2 (continuao)

PRODUTOS SEM LTEX


DISPOSITIVO MDICO

COMPOSIO

NOME COMERCIAL/FABRICANTE

Seringas heparinizadas
de gasimetria

Portex Smiths Medical Portugal

Sistema de
administrao de
soros com filtro

PMH- Produtos Mdicos Hospitalares, SA

Sistema de transvase

PMH- Produtos Mdicos Hospitalares, SA

Sistema perfusor

PMH- Produtos Mdicos Hospitalares, SA

Sistemas
respiratrios
(Circuitos anestsicos
e tubos corrugados)
de PCA

Silicone

Sonda de aspirao

Polivinil

Datex-Ohmeda (Bain e Jackson Rees)


Agyle da Kendall (Tyco Healyhcare)
Rocha Neves, LDA
BIS quatro Aspect Medical Systems

Sonda de ndice
bispectral
Sonda nasal de
oxignio

Standard Flextube Intersurgical


(Circular, Bain, tubos corrugados)

Poliuretano
PVC

PharmaPlast
Vygon

Sondas gastroduodenais Silicone


(tipo Levin)

Vygon

Steri-strip

3M

Polister

Torneira 3/4 vias


(com os sem
prolongamento)

PMH- Produtos Mdicos Hospitalares, SA

Tubo nasofarngeo

Portex

Tubo orofarngeo
(Cnula de Guedel)

Polietileno

Intersurgical
PMH Produtos Mdico Hospitalares, SA

Tubos duplo lmen

PVC

Teleflex Medical, SA

Tubos traqueais

Silicone

VentiSeal Flexicare
Rschelit Rsch

Reaes Anafilticas, Anafilatides

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14. Aspirao de Vmito


Contedo
Consideraes Gerais
Recomendaes de Jejum
Diagnstico
Teraputica

Consideraes Gerais
Definio
Sequncia de acontecimentos aps passagem de contedo gstrico da faringe
para a traqueia.
(Sndroma de Mendelson descrito pela primeira vez em 1946 por Curtis Mendelson).
Nas intervenes eletivas em doentes sem fatores de risco, a incidncia de
pneumonia de aspirao inferior a 1/35.000. Assim, a preveno da aspirao de vmito no recomendada por rotina.
No entanto, em situaes de risco elevado devemos prevenir a aspirao de vmito.

Fatores de Risco
Os principais fatores de risco para a aspirao de vmito so os seguintes:
estmago cheio, por jejum insuficiente ou atraso no esvaziamento gstrico
presso gstrica aumentada, por ocluso intestinal, ascite, obesidade mrbida, cirurgia laparoscpica ou gravidez
alterao do tnus do esfncter esofgico inferior, devido a refluxo gastro-esofgico, hrnia do hiato, opiides perioperatrios, diabetes mellitus,
intubao gstrica
reduo dos reflexos protetores da via area, por anestesia tpica, traumatismo recente, alteraes neurolgicas.

Mtodos de Preveno
Para prevenir a aspirao de vmito e minimizar as suas consequncias importante:
reduzir o volume e acidez do contedo gstrico, promovendo jejum adequado, ansilise e, se indicado, administrao de frmacos procinticos e/ou
anti-cidos (para manter volume < 0,4ml/kg e pH > 2,5-3,5)
evitar anestesia geral
utilizar tcnicas de induo de sequncia rpida/intubao vigil
se intubao gstrica prvia: retirar a sonda at ao esfago.

Aspirao de Vmito

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Recomendaes de Jejum
As recomendaes quanto ingesto alimentar esto resumidas na tabela 37.
Estas recomendaes:
a) aplicam-se a procedimentos eletivos sob anestesia geral, regional ou
sedao/analgesia (cuidados anestsicos monitorizados), em qualquer
idade
b) no se aplicam a doentes com atraso de esvaziamento gstrico nem a
grvidas em trabalho de parto
c) no garantem ausncia de risco
Devemos ter em conta a quantidade e o tipo de alimentos ingeridos.
Os lquidos claros, ingeridos at 2 horas antes da anestesia, reduzem a acidez
e promovem o esvaziamento gstrico, em doentes sem patologias que atrasem
ou impeam esse esvaziamento. O contedo gstrico fica assim com menor
volume e acidez do que em doentes com jejum prolongado, o que diminui a
incidncia e as consequncias de uma possvel aspirao de vmito. Consideram-se lquidos claros a gua, sumos sem polpa, refrigerantes, ch e caf.
O leite materno implica um perodo de jejum de 4 horas.
Para uma refeio ligeira (ex.: torradas + lquidos claros) o jejum aconselhado
de 6 horas.
O leite de vaca e as frmulas para lactentes so considerados como alimentos
slidos (exigem 6 horas de jejum, se em pequena quantidade). Se consumidos
em abundncia a sua digesto assemelha-se das gorduras e da carne. Este tipo
de refeies prolonga o tempo de esvaziamento gstrico, necessitando de um
perodo de abstinncia alimentar de 8 horas.
Tabela 37

TEMPOS DE JEJUM A ADOTAR PARA GARANTIA


DE ESVAZIAMENTO GSTRICO
Material Ingerido

Jejum Mnimo (h)

Lquidos claros
(gua, sumos s/ polpa, refrigerantes, ch, caf)

Leite materno

Refeio ligeira ou leite no materno

Gorduras ou carne

Bloqueio Farmacolgico da Secreo Gstrica cida


O bloqueio farmacolgico da secreo gstrica cida (tabela 38) no recomendado por rotina mas, apenas em doentes com fatores de risco.

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Aspirao de Vmito

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A metoclopramida interfere com os recetores da dopamina, estimulando a


motilidade gastrointestinal e, simultaneamente, aumentando o tnus do esfncter esofgico inferior.
Podemos bloquear a secreo gstrica cida por meio de inibidores da bomba
de protes, como o omeprazol ou o pantoprazol, ou de anti-histamnicos.
Entre os anti-histamnicos, preferimos a ranitidina cimetidina por ter menor
tempo de latncia, maior durao do perodo de proteo, menos efeitos
secundrios e interaes medicamentosas.
Os anti-cidos no particulados, como o citrato de sdio, o bicarbonato de
sdio ou o trisilicato de magnsio, tamponam a acidez mas aumentam o volume
gstrico e podem causar nuseas, pelo que devem ser associados metoclopramida. No devemos usar anti-cidos particulados, pois potenciam um aumento
de gravidade das leses em caso de aspirao.
Quanto aos anticolinrgicos, no foi provado qualquer benefcio nesta situao, portanto no se devem administrar.
Tabela 38

BLOQUEIO FARMACOLGICO DA SECREO


GSTRICA CIDA
Estimulao da motilidade gastrointestinal

Metoclopramida (10 mg po/im/ev)

Bloqueio da secreo gstrica cida

Omeprazol (40 mg po na vspera


e manh da cirurgia)
Pantoprazol (40 mg po ou ev lento)
Ranitidina (150 mg po ou 50 mg
im/ev lento)

Anti-cidos

Citrato de sdio (15 a 30 mg po)

Diagnstico
A aspirao de vmito manifesta-se inicialmente por taquipneia e taquicardia.
Poder haver alteraes da auscultao pulmonar, nomeadamente sibilos ou
crepitaes, reduo da compliance pulmonar e da saturao perifrica de O2.
A gasimetria revela hipoxemia, hipercapnia e acidose respiratria.
O aspirado traqueal pode ser cido, mas a ausncia de acidez no invalida o
diagnstico.
A radiografia do trax poder mostrar um padro infiltrativo difuso, mais evidente no lobo inferior direito. No entanto, estas alteraes surgem mais frequentemente aps a fase aguda.
A realizao de broncoscopia pode auxiliar o diagnstico.

Aspirao de Vmito

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O diagnstico diferencial deve fazer-se com as seguintes patologias:


edema pulmonar
embolia
ARDS Sindroma de dificuldade respiratria no adulto

Teraputica
A atuao imediata consiste em minimizar a aspirao subsequente ao
vmito, posicionando o doente em proclive, se no tiver reflexos preferivel em
Trendelemburg, aspirando a oro e a nasofaringe e protegendo a via area.
Posteriormente, ventilar o doente com O2 a 100% e, se necessrio, considerar
a ventilao com presso positiva. Esvaziar tambm o estmago.

Atuao
Doente consciente ou semi-consciente: aspirar a oro e nasofaringe.
Inconsciente com respirao espontnea: pressionar a cricide (exceto se
houver vmito ativo, pois pode provocar rasgadura do esfago) e colocar o
doente em posio lateral de segurana. Se indicada a aspirao traqueal e
ventilao artificial, proceder a intubao traqueal.
Inconsciente e sem respirao espontnea: intubao traqueal imediata e
ventilao artificial.
Tratar como inalao de corpo estranho: minimizar a ventilao com presso
positiva at o contedo aspirado estar lmpido.
Se a saturao perifrica de O2 for inferior a 90% com O2 a 100%, pode haver
obstruo por material slido. Considerar ento a realizao de broncoscopia
flexvel ou rgida e (lavagem brnquica com soro fisiolgico).
Contactar a UCI e preparar o transporte do doente.

Outras consideraes
As alteraes fisiopatolgicas dependem da composio do aspirado.
Se o aspirado gstrico estiver tamponado at um pH de 7, a pneumonia
menos grave. No entanto, material slido pode provocar inflamao prolongada, mesmo com pH neutro.
O sangue, embora indesejvel, bem tolerado na via area.
A corticoterapia controversa: reduz a resposta inflamatria precoce, mas
interfere com a resposta imune. Na prtica, no altera o prognstico.
A antibioterapia deve ser reservada para teraputica de infees secundrias.
No deve ser utilizada profilacticamente, exceto se o aspirado estiver infetado.

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15. Hipertermia Maligna


Contedo
Consideraes Gerais
Abordagem Anestsica do Doente Suscetvel a Hipertermia Maligna
Tratamento da Hipertermia Maligna

Consideraes Gerais
A Hipertermia Maligna (HM) uma doena farmacogentica do msculo
esqueltico, de transmisso autossmica dominante, potencialmente fatal,
caraterizada por uma resposta hipermetablica aps exposio a agentes desencadeantes (anestsicos inalatrios e relaxantes musculares despolarizantes), em indivduos suscetveis.
A incidncia exata desconhecida, mas parece estar a aumentar (1:3.000)
apesar do maior uso de agentes no desencadeantes. Na HM o recetor rianomidina bloqueia o clcio no interior das clulas musculares esquelticas impossibilitando o relaxamento muscular aps a exposio a agente(s) desencadeante(s). A acumulao do clcio leva a rigidez muscular e a uma cascata de
reaes hipermetablicas que resultam no aumento da produo de calor e de
CO2 e na depleo de oxignio. A eventual morte celular e rabdomilise
causam acidose metablica, hipercaliemia e libertao de mioglobina. Qualquer doente pode desenvolver HM durante ou pouco depois da exposio a
desencadeantes, mesmo se j foi sujeito previamente a anestesias gerais sem
intercorrncias.
No existem sinais clnicos especficos que identifiquem o incio da HM. As
manifestaes mais precoces so consistentes com o incio de um estado
hipermetablico - hipercapnia (um dos indicadores mais sensveis), taquicardia, hipertenso arterial. As arritmias mais frequentes na fase inicial so
extrassstoles e bigeminismo ventricular. A temperatura pode aumentar 1 a 2
C a cada 5 minutos mas a hipertermia um sinal inconsistente e frequentemente tardio. A rigidez muscular (apesar do uso de relaxantes musculares) considerada um indicador especfico de HM quando outros sinais esto presentes.
Na avaliao laboratorial salientam-se as alteraes decorrentes da rabdomilise e a acidose respiratria e metablica. A insuficincia renal aguda e a
coagulao intravascular disseminada so complicaes possveis.
O tratamento da HM tem por objetivo terminar o episdio e tratar as complicaes.
O dantroleno sdico considerado o tratamento especfico da HM, pelo que deve
estar disponvel em todas as instituies onde seja administrada anestesia geral.

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Na nossa instituio esto disponveis os meios para abordagem quer do episdio


agudo de HM, quer do doente com suscetibilidade ou suspeita de suscetibilidade
HM material de monitorizao, protocolo de atuao escrito, Kit de material e
frmacos para abordagem da crise, meios para arrefecimento corporal, laboratrio
de anlises clnicas, servio de hemoterapia e unidade de cuidados intensivos.
Existe um modelo de consentimento informado escrito especfico para os
doentes com suspeita/risco de suscetibilidade HM - episdio prvio sugestivo, antecedentes de HM em familiares de 1 grau, patologia associada como
miopatia do core central (nica miopatia com ligao gentica HM) ou suscetibilidade confirmada a HM (por teste de contractura cafena-halotano em
tecido muscular fresco).
Por dificuldade na realizao pr-operatria em tempo til do teste de contratura
cafena-halotano, consideramos os doentes com suspeita/risco de suscetibilidade
HM como suscetveis de HM, para efeitos de abordagem anestsica.

Abordagem Anestsica do Doente Suscetvel


a Hipertermia Maligna
Os doentes com suscetibilidade HM so frequentemente anestesiados sem
problemas.
A abordagem anestsica foca-se na preparao do bloco operatrio (tabela 39)
de modo a evitar a exposio acidental a agentes desencadeantes e a garantir
os meios necessrios para a abordagem da crise de HM, caso ocorra; no uso de
tcnicas anestsicas seguras e na vigilncia ps-operatria.
Tabela 39

HM: PREPARAO DO BLOCO OPERATRIO


MEDIDAS PARA EVITAR A EXPOSIO ACIDENTAL A AGENTES DESENCADEANTES
Marcar a cirurgia para o 1 tempo da manh.
Encerrar a sala durante a noite anterior.
Preparar o ventilador:
1. Remover os vaporizadores da sala ou sinalizar de forma a evitar o seu uso no
intencional;
2. Substituir o sistema de absoro de CO2 (cal sodada) e lavar o aparelho de anestesia com oxignio a 10 l/min durante 20 minutos;
3. Substituir as traqueias do ventilador por traqueias novas ou descartveis;
4. Verificar a ausncia de agentes volteis no circuito anestsico, pela anlise do gs
expirado.
Contactar o servio de sade ocupacional para informao sobre o doseamento de
agentes volteis na sala operatria naquele momento.

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Tabela 39 (continuao)

HM: PREPARAO DO BLOCO OPERATRIO


VERIFICAO DOS MEIOS PARA ABORDAGEM DA CRISE
Verificar o protocolo de tratamento da HM.
Verificar o material e frmacos - carro de HM (Verificar quantidade e prazo de
validade do dantroleno e avisar a farmcia hospitalar!).
Garantir a disponibilidade imediata de gelo e soros gelados.
Garantir a disponibilidade de vaga em UCI.
OPES TCNICAS [ABORDAGEM ANESTSICA SEGURA]
1. Anestesia geral endovenosa pura (sem agentes desencadeantes) ou com inalao de
mistura de O2 com N2O.
2. Anestesia regional.
3. Anestesia local com sedao.
VIGILNCIA PS OPERATRIA EM UCI mnimo 24 horas

Abordagem e Tratamento da Hipertermia Maligna


O nosso plano de atuao perante a suspeita de um episdio de HM iniciado
pelo pedido de ajuda adicional, de forma a serem garantidos os recursos humanos necessrios e pelo acionar do protocolo escrito (tabela 39). tambm
pedido para a sala o carro pr-preparado para abordagem da HM, existente no
bloco operatrio, assim como a disponibilizao de gelo.
Recursos Humanos (funes principais)
Anestesista 1 (anestesista da sala): Aciona e coordena o plano de atuao.
Verifica as check-list.
Enfermeiro 1 (enfermeiro de anestesia da sala): Apoia o Anestesista 1.
Interveno prioritria no ventilador, com remoo do vaporizador. Prepara e
administra frmacos.
Anestesista 2 (anestesista de urgncia ou o elemento mais disponvel
do Servio. Previamente escalado nas situaes programadas): Apoio
tcnico ao Anestesista 1: linha arterial e cateterizao venosa central.
Enfermeiro 2 (elemento de enfermagem mais disponvel. Nas situaes
programadas previamente escalado): Manobras de arrefecimento e
apoio execuo das tcnicas invasivas. Eventualmente, em situao de urgncia, preparao do dantroleno sdico.
Enfermeiro 3 (a recrutar com carcter de emergncia ao setor que o puder
dispensar. Previamente escalado nas situaes programadas): Como
funo principal, prepara e administra o dantroleno sdico.
Auxiliar 1: Circulao dentro do bloco operatrio.
Auxiliar 2: Circulao entre o bloco operatrio e outros servios.
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Check-list 3

HM FRMACOS E MATERIAL DE EXISTNCIA OBRIGATRIA NO B.O.


Frmacos
Dantroleno - 20 x 20 mg (a farmcia dispe de mais se for preciso)
gua destilada 4 x 1000 ml
Bicarbonato de sdio 8,4% - 2 x 100ml
Cloreto clcio 7% 3 x 10 ml
Dx. 30% 10 x 20 ml
Insulina de ao rpida 100 UI
Furosemida 8 x 20 mg
Manitol 20% - 500 ml
Lidocana 3 x 100 mg
Amiodarona 2 x 150 mg
Heparina 1 x 25.000 U

Material
Soros gelados SF 3 x 1000 ml
Sacos para gelo
Catteres venosos 16G, 18G, 20G, 22G e 24G (4 de cada)
Seringas 5 x 60 ml
Sondas nasogstricas
Sondas rectais
Material para algaliao (alglia 3 vias)
Urine meter
Seringas de irrigao 3 x

Material de monitorizao
Termmetro esofgico ou rectal
Kit de cateterizao venosa central e PVC
Kit de linha arterial
Transdutores

Material de avaliao analtica e administrao de insulina


Seringas de insulina 2x e seringas de gasimetria 6x , recipiente para gelo
Tubos hemograma, bioqumica e estudo da coagulao 6x
Frasco e fitas para anlise de urina

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Tabela 40

HIPERTERMIA MALIGNA
Diagnstico*
Suspeitar de Hipertermia Maligna se:
Alteraes Iniciais

Alteraes mais Tardias

Aumento significativo do ETCO2


/Taquipneia

Aumento de K, Ca, Mg, piruvato,


creatinina e glicemia

Taquicardia/Arritmias/TA instvel

CPK anormalmente aumentada

Acidose mista (resp. e metab.)

Hiponatremia

Hipoxemia

Rpido aumento da temperatura central


(>38,8C)

Cianose/Pele suada e marmoreada


Espasmo do masseter (se succinilcolina)
Rigidez muscular generalizada

Mioglobinria/Urina escura/Insuf. renal


Arritmias cardacas graves/Paragem cardaca
Reduo de T.P. e plaquetas/C.I.D.

*Quanto mais alteraes o doente apresentar mais seguro o diagnstico. Com um sinal isolado
improvvel.

Diagnstico Diferencial:
Anestesia e/ou analgesia insuficientes
Ventilao ou fluxo de gs fresco insuficiente / Avaria do ventilador
Infeo / Septicemia
Reao anafiltica
Crise tireotxica
S. neurolptico maligno
Doena neuro-muscular
Feocromocitoma
Isquemia cerebral
ETCO2 elevado por cirurgia laparoscpica
Toxicidade por drogas (ecstasy,)

Tratamento da Fase Aguda


1. Pedir ajuda e o carro da HM
Descontinuar agentes halogenados e succinilcolina. Remover o vaporizador.
Hiperventilar com O2 a 100%, fluxos > 10 l/min e volume minuto 2 a 3 vezes
superior.
Avisar o cirurgio para adiar ou finalizar rapidamente a cirurgia.
Mudar a tcnica anestsica para endovenosa total sem agentes desencadeantes.
2. Dantroleno
Dissolver cada ampola de 20 mg em 60 ml de gua destilada e agitar at
ficar amarelo alaranjado.

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Aps flush de gua destilada, administrar rapidamente 2 mg/Kg e.v., se


possvel em via de grande calibre.
Repetir a dose at estabilizao hemodinmica e respiratria. Raramente pode
ser necessrio exceder a dose de 10 mg/Kg, at 30 mg/Kg. Se NO OCORRER
resposta evidente em poucos minutos, considerar outro diagnstico.
3. Arrefecimento (at <38,5C)
Suspender medidas de aquecimento e diminuir a temperatura no bloco
operatrio.
Lavar cavidades (gstrica, retal, ferida operatria) com soro fisiolgico a 4C.
No efetuar lavagem vesical para no alterar o dbito urinrio.
Usar cobertores de arrefecimento e colocar gelo nas axilas e virilhas, com
revestimento que evite queimaduras.
4. Arritmias
Respondem ao tratamento da acidose e hipercaliemia. Usar protocolos de
SAV (NUNCA bloqueadores dos canais de clcio por risco de PCR!).
5. Hipercaliemia / Acidose
Hiperventilar at normocapnia.
Cloreto de clcio 10 mg/Kg ou gluconato de clcio 10-50mg/Kg.
Bicarbonato 1-2 mEq/kg e.v. se pH < 7,2 ou gasimetria ainda no disponvel.
Insulina, 0,15 unidades/Kg + 1,5ml/Kg de glicose 30% e.v. em 30 (80 ml Dx
30% +10 U insulina ou 5 U se criana).
Eventual dilise.
6. Rabdomilise
Hidratao agressiva (S.F. frio 15 a 30 ml/kg); furosemida (0.5 a 1 mg/kg)
e/ou manitol (0,25 a 1 mg/kg) at 4 administraes. Alcalinizao da urina
com bicarbonato de sdio.
7. Monitorizar
ETCO2; a cada 5 ou 10: gasimetria arterial, eletrlitos, hemograma, coagulao; CPK, mioglobina, mioglobinria, funo heptica e glicemia horria ou
+ frequente se necessrio. Algaliar e manter diurese > 2 ml/kg/h.
Monitorizar a temperatura central (esofgica ou nasofarngea). Pesquisar
sinais de sndrome compartimental.
Assegurar vias endovenosas adicionais e considerar cateterizao venosa
central e arterial.

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Fase Ps-Aguda
Vigiar 48 a 72h, das quais 4h ou + na UCPA e pelo menos 24h em UCI (risco
de recada).
Dantroleno 1 mg/Kg e.v. de 6/6 h ou 0,25 mg/kg/h durante 24 a 72 h (ou mais,
se sintomatologia persistente).
Continuar tratamento agressivo de hipertermia, acidose, hipercaliemia e
mioglobinria.
Avaliao laboratorial seriada de 6/6 h at normalizao dos valores.
Avaliao contnua da temperatura central.
Avaliar glicemia a cada 1-2 h se foi administrada insulina.
Manter dbito urinrio > 2 ml/Kg/h.
Esclarecer o doente e famlia. Certeza do diagnstico apenas com bipsia
muscular teste de contratura induzida por cafena-halotano, que no se
efetua na pennsula ibrica.

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Procedimentos em Situaes Especficas,


sem Enquadramento Comum

Parte IV

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Introduo
A PARTE IV do Manual de Procedimentos do Servio de Anestesiologia do
IPOLFG congrega todos os procedimentos que, no tendo uma identificao
comum entre eles, mereceram um tratamento de uniformizao de processos
dentro do Servio, quer pela importncia de que se revestem quer pela
frequncia com que os executamos.
provavelmente a parte que mais atualizao sofre todos os anos, pela dinmica de que se reveste.
Trata de uma zona que percorre reas da nossa atividade que no se conseguem delimitar numa famlia ou agrupamento.
Todos os captulos, como habitualmente, foram igualmente revistos e nalguns
casos profundamente modificados.
Tal como nas edies anteriores, em todos os assuntos que implicam linhas
orientadoras ou recomendaes nacionais ou internacionais, tentmos incorpor-las nas nossas metodologias de rotina.
Mantendo 14 captulos, continuar a manifestar grande potencial de crescimento ou de modificao, por abordar reas que tipificam a atividade de qualquer anestesista em qualquer unidade hospitalar.
A utilidade desta seco do manual parece-nos de inegvel convenincia para
um grande nmero de profissionais, que a ela vo seguramente recorrer.

Implicaes das Teraputicas Oncolgicas na Abordagem Anestsica

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Implicaes das Teraputicas Oncolgicas na Abordagem Anestsica

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16. Implicaes das Teraputicas Oncolgicas na


Abordagem Anestsica
Contedo
Introduo
Avaliao Pr Operatria
Frmacos Utilizados em Quimioterapia
Radioterapia
Preparao Pr Operatria
Concluso

Introduo
Na sociedade moderna, a doena oncolgica est a ultrapassar a doena
cardaca como causa de morte mais comum. A explicao disto talvez seja o
aumento da expectativa de vida nascena, mas por outro lado, verifica-se
que a incidncia da prpria doena oncolgica est a aumentar. Atualmente o
diagnstico de malignidade est longe de ser uma sentena de morte.
A probabilidade de surgirem complicaes perioperatrias nestes doentes
aumenta devido aos problemas relacionados com a prpria doena e aos
relacionados com o seu tratamento.
O tratamento adequado para a maioria dos cancros passa pela cirurgia, quimioterapia e radioterapia, apesar da ordem em que so efetuadas poder variar.
O sucesso teraputico crescente leva a um aumento do nmero de doentes
com cancro sujeitos a cirurgia oncolgica e de sobreviventes de cancro sujeitos
a cirurgia eletiva ou emergente. Estes doentes podem apresentar-se saudveis e
cheios de energia ou terem vrios problemas mdicos, como distrbios
metablicos e alteraes orgnicas, devido ao cancro e respetivo tratamento.
Tanto a quimioterapia como a radioterapia provocam toxicidade a curto e a
longo prazo, podendo afetar vrios sistemas, com especial incidncia nos sistemas cardaco e pulmonar. O anestesiologista deve ter conhecimento e saber
reconhecer estes efeitos acessrios, de modo a poder organizar um plano
anestsico e perioperatrio adequado.
Os avanos na teraputica cirrgica do cancro, incluem menos cirurgia invasiva
e grande nfase na restaurao da funo e da forma, aps a cirurgia. Na
anestesiologia, os avanos incluem um aumento do conhecimento e avano
nas tcnicas relacionadas com o tratamento da dor oncolgica.

Implicaes das Teraputicas Oncolgicas na Abordagem Anestsica

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Avaliao pr-operatria
Nestes doentes fundamental uma avaliao pr-operatria minuciosa, da
qual deve fazer parte o estudo de:
Efeitos primrios e secundrios do cancro que incluem as alteraes ou
reduo da funo dos rgos; a doena metasttica e os seus efeitos; o
sndrome paraneoplsico; e as alteraes ou reduo da funo cerebral.
Funo metablica fraqueza e fadiga; anorexia e perda de peso; nuseas,
vmitos e desidratao; e alteraes eletrolticas.
Efeitos do tratamento para o cancro quimioterapia e radioterapia; teraputicas alternativas ou complementares, analgsicas e psicoativas; e a reduo
ou alterao da funo dos rgos.
Efeitos psicolgicos e de fim de vida.
Doenas coexistentes e teraputicas.

Frmacos utilizados em quimioterapia


Agentes alquilantes
Os mais utilizados so ciclofosfamida, dacarbazina, ifosfamida, procarbazina
e capecitabina.
Estes agentes afetam as clulas de crescimento rpido: clulas tumorais e
clulas normais, como as da medula ssea. Assim, eles provocam mielossupresso e severa pancitopnia nos tratamentos prolongados, sendo esta
supresso um dos principais fatores de limitao da dose. Doentes submetidos a este tipo de quimioterapia e que surjam com anemia severa ou trombocitopenia, devem ser sujeitos a tratamento que passa pela transfuso dos
produtos sanguneos em falta, antes da cirurgia.
Ao provocarem a destruio acelerada das clulas tumorais, levam a um
aumento da formao de produtos da purina e pirimidina com a consequente
toxicidade renal, da se atuar preventivamente com alcalinizao da urina,
hidratao com fluidos endovenosos e administrao de alopurinol.
Os efeitos negativos destes frmacos esto referidos na Tabela 40.
De salientar que a fibrose pulmonar da ciclofosfamida uma complicao
grave mas rara, no est relacionada com a dose, nem ocorre sinergicamente
com outros fatores (como FiO2 elevado ou radioterapia) e os sintomas
podem no aparecer durante anos aps o tratamento inicial. O seu tratamento faz-se com medidas de suporte.
A ciclofosfamida reduz a sntese de colinesterase plasmtica, pelo que se
deve considerar a possibilidade de haver um prolongamento do bloqueio
neuromuscular aps o uso de succinilcolina ou mivacurio.

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Implicaes das Teraputicas Oncolgicas na Abordagem Anestsica

Vinorelbina

Vincristina

Neuropatia perifrica

Neurolgico

Cardiomiopatia

Cardiotoxicidade
(raros)

Pericardite

Pneumonite

Fibrose pulmonar

Respiratrio

Mielossupresso
(>10%)

Mielossupresso
(>10%)

Hematolgico

Nuseas/vmitos

Diarreia subida
bilirrubina

Nuseas/vmitos

Gastrointestinal

EFEITOS SECUNDRIOS DOS FRMACOS DE QUIMIOTERAPIA

Cardiovascular

Cistite hemorrgica

Cistite hemorrgica

Renal

SIADH

Sindrome mo-p
fadiga

Reaes
hipersensibilidade

SIADH

SIADH

Outros

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Vinblastina

Alcalides

Capecitabina

Procarbazina

Ifosfamida

Dacarbazina

Ciclofosfamida

Agentes alquilantes

Tabela 41

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Implicaes das Teraputicas Oncolgicas na Abordagem Anestsica

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Neurolgico

Neuropatia perifrica
Pneumonite

Mielossupresso
(>10%)

Mielossupresso

Linfopnia

(>10%)

Mielossupresso

Hematolgico

Hepatotoxicidade
Nuseas/vmitos

Nuseas/vmitos

Diarreia
Nuseas/vmitos

Nuseas/vmitos
Hepatotoxicidade
Mucosite

Gastrointestinal

Hematria

Sndrome nefrtico

Sindrome hemoltico
urmico

Renal

Exantemas

Mialgias

Reaes infuso

Exantemas
hipomagnesmia

Astenia

Exantemas
Alt. ungueais

Outros

9:29 AM

Gencitabina

Fludarabina

Rituximab

Insuficin. cardaca
Hipertenso

Pneumonite
Fibrose pulmonar
(>10%)

Respiratrio

EFEITOS SECUNDRIOS DOS FRMACOS DE QUIMIOTERAPIA

Cardiovascular

10/30/13

Panitumumab

Cetuximab

Bevacizumab

Anticorpos monoclonais

Mitomicina C

Dactinomicina

Bleomicina

Antibiticos

Tabela 41 (continuao)

PARTE IV Cap. 16:Layout 1


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Implicaes das Teraputicas Oncolgicas na Abordagem Anestsica

Oxaliplatina

Implicaes das Teraputicas Oncolgicas na Abordagem Anestsica

185

Mielossupresso

Hematolgico

Mucosite
Diarreia

Hepatotoxicidade
Nuseas/vmitos

Gastrointestinal

Carboplatina

Neuropatia
perifrica (>10%)

Cardiomiopatia
dependente da dose
total

Mielossupresso

Mielossupresso

Mielossupresso

Mielossupresso

Nuseas/vmitos
Hepatotoxicidade

Nuseas, estomatite

Nuseas/vmitos
Estomatite

Estomatite
Aumento enzimas
hepticas

Necrose tubular
aguda

Hipomagnesmia
SIADH

Alter. cutneas

Outros

9:29 AM

Compostos com platnio

Epirrubicina

Cardiomiopatia

Derrame pleural

Nefrotoxicidade

Renal

10/30/13

Mitoxantrona

Doxorrubicina

Antraciclinas

Metotrexato

Pancreatite
Pneumonite
Edema pulmonar

Respiratrio

Hepatotoxicidade

Cardiomiopatia

Cardiovascular

6-mercaptopurina

Encefalopatia

Neurolgico

Citarabina

5-fluoracilo

Cisplatina

5-azacitidina

Antimetabolitos

PARTE IV Cap. 16:Layout 1


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186

Neurolgico

Implicaes das Teraputicas Oncolgicas na Abordagem Anestsica

Tamoxifeno

Letrezol

Imatimibe

Cardiomiopatia

Cardiomiopatia

Arritmias

Trombose venosa

Mielossupresso

Mielossupresso

Leucocitose

Mielossupresso

Mielossupresso
(>10%)

Hematolgico

Hepatotoxicidade

Nuseas/vmitos

Hepatotoxicidade

Diarreias

Hepatotoxicidade

Diarreia
Hepatotoxicidade

Gastrointestinal

Reteno hdrica

Reteno hdrica

Reteno hdrica

Nefrotoxidade

Hematria

Renal

Neoplasia do tero

Osteoporose

Exantemas

Febre

Coagulopatia

Mialgias, artralgias

Exantemas

Alt. Electrolticas

Outros

9:29 AM

Bortezomibe

Asparaginase

cido transretinico

cido folnico

Neuropatia
perifrica

Fibrose pulmonar

Respiratrio

EFEITOS SECUNDRIOS DOS FRMACOS DE QUIMIOTERAPIA

Cardiovascular

10/30/13

Outros frmacos

Paclitaxel

Docetaxel

Taxanos

Lomustina

Carmustina

Nitrosureias

Topotecano

Irinotecano

Etoposido

Inibidores da topoisomerase

Tabela 41 (continuao)

PARTE IV Cap. 16:Layout 1


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Alcaloides
Deste grupo fazem parte a vinblastina, a vincristina e a vinorelbina, cujo
mecanismo de ao interfere com a diviso celular. (Ver Tabela 41).
Estes frmacos causam sinais neurolgicos geralmente reversveis (sendo as
primeiras manifestaes a perda do reflexo de Aquiles e as parestesias), que
limitam a dose a administrar. Outras destas manifestaes so a paralisia do
nervo larngeo recorrente, disfuno do facial e do culo motor. Caso estes
sinais j existam no pr-operatrio, devem ficar bem documentados na
avaliao pr-operatria.
O sndrome de secreo inadequada de hormona antidiurtica pode surgir
como efeito acessrio dos alcaloides sobre a glndula pituitria e deve,
sempre que possvel, ser tratado antes de qualquer ato anestsico.
Doentes com sintomas neurolgicos graves podem necessitar de suporte
ventilatrio no ps-operatrio, devendo ser comunicado ao respetivo cirurgio e ser assegurada vaga em Unidade de Cuidados Intensivos.
Antibiticos
Os antibiticos deste grupo incluem a dactinomicina, a mitomicina C e a
bleomicina (Tabela 41) e esto associados a toxicidade pulmonar, sendo a
fibrose pulmonar a manifestao mais comum.
A bleomicina destri as clulas tumorais ao ligar-se ao ADN, onde os ies
ferrosos interagem com o oxignio e aumentam a formao de radicais livres
e superxido. Como os pulmes tm uma elevada concentrao de oxignio,
so particularmente suscetveis aos efeitos prejudiciais da bleomicina, sendo
os radicais livres os responsveis pela leso pulmonar.
O risco de fibrose pulmonar aumenta muito quando a dose cumulativa de
bleomicina ultrapassa as 400 unidades, contudo, na presena de outros fatores de risco (como, idade superior a 65 anos, hbitos tabgicos, exposio a
elevadas concentraes de oxignio, radioterapia torcica prvia ou uso
concomitante de ciclofosfamida), tambm podem surgir efeitos pulmonares
txicos associados a baixas doses.
Nos doentes em que se desenvolve fibrose pulmonar, surgem sintomas inespecficos (como tosse no produtiva, dispneia, fadiga e febre) dentro de 5 a
10 semanas aps o tratamento com bleomicina. A radiografia do trax pode
revelar um infiltrado basal inespecfico.
Em doentes previamente tratados com bleomicina, h uma grande preocupao
relativamente concentrao de oxignio inspirado durante a o ato anestsico.
Alguns estudos sugerem que FiO2 superior a 0,28 aumenta a incidncia de
complicaes pulmonares aps procedimentos cirrgicos, outros pem estes

Implicaes das Teraputicas Oncolgicas na Abordagem Anestsica

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resultados em causa e referem que a exposio destes doentes a altas concentraes de oxignio no provoca sequelas pulmonares ps-operatrias,
contudo, muitos anestesiologistas continuam a limitar a concentrao de
oxignio durante a anestesia, no ultrapassando 0,28 a 0,30. Nos doentes
ventilados utilizam-se concentraes de oxignio reduzidas, mas que
mantenham uma oxigenao tecidular adequada.
Os efeitos txicos do oxignio podem surgir em todos os tecidos, mas como
o pulmo o mais exposto e possui maior concentrao de oxignio o
rgo mais suscetvel de ser atingido.
Nos doentes tratados previamente com bleomicina deve dar-se preferncia
aos fluidos coloides em vez de cristaloides.
O mecanismo de ao da mitomicina C inclui a inibio da funo do ADN
nas clulas tumorais, levando morte celular.
A incidncia de leso pulmonar causada pela mitomicina C no depende da
dose administrada e os seus sinais fsicos so inespecficos.
Anticorpos monoclonais
Os anticorpos monoclonais so dirigidos especificamente a antignios proteicos da superfcie da clula tumoral e podem ser utilizados no conjugados, conjugados com uma molcula citotxica, ou radiomarcados.
De salientar que os anticorpos monoclonais parecem no apresentar toxicidade sistmica, por serem dirigidos a protenas tumorais especficas, da que
os oncologistas os possam combinar com as doses habituais de quimioterapia,
para melhorar os resultados.
Este novo grupo de frmacos, utilizado em tratamentos oncolgicos, pode
usar-se isoladamente ou em associao com outros frmacos anti-neoplsicos. Dele fazem parte o bevacizumab, o cetuximab, o panitumab, o rituximab,
a fludarabina e a gencitabina (Tabela 41).
O rituximab est a ser utilizado para o tratamento do Linfoma No-Hodgkin,
mas tambm para o tratamento de doenas no malignas como a Artrite
Reumatide. geralmente bem tolerado, podendo surgir um sndrome gripal
like como efeito acessrio e no est associado a cardiomiopatia.
O Bevacizumab pode induzir hemorragia major a nvel pulmonar ou gastrointestinal como efeito acessrio.
Antimetabolitos
Do grupo destacam-se a 5-azacitidina, o 5-fluoracilo, a 6-mercaptopurina, a
citarabina e o metotrexato.

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Os efeitos acessrios esto referidos na Tabela 41.


A administrao intratecal de metotrexato pode levar a graves sequelas
neurolgicas, sendo a mais grave a paraplegia, que mesmo sendo transitria
pode durar meses.
Nos doentes que foram sujeitos a radioterapia craniana prvia, h maior
risco de desenvolverem complicaes neurolgicas crnicas.
A hepatotoxicidade do metotrexato pode evoluir para fibrose heptica e cirrose. Relativamente toxicidade renal, pode prevenir-se, no incio do tratamento, com hidratao adequada e alcalinizao da urina.
Numa reduzida percentagem de doentes, o 5-fluoracilo pode produzir isquemia do miocrdio, por induzir vasospasmo da artria coronria.
Antraciclinas
A doxorrubicina (adriamicina), mitoxantrona e epirrubicina fazem parte
deste grupo de frmacos (Tabela 41), cuja eficcia limitada pela toxicidade
cardaca, podendo os sinais variar de alteraes eletrocardiogrficas benignas
a cardiomiopatia dilatada com insuficincia cardaca congestiva.
No incio do tratamento podem surgir alteraes transitrias no ECG, que
no parecem relacionadas com a dose e que resolvem espontaneamente um
a dois meses aps o tratamento.
A cardiomiopatia est relacionada com a dose e os seus sintomas costumam
surgir nos primeiros meses aps o tratamento.
Os doentes que receberam doxorrubicina em dose superior a 550 mg/m2 tm
maior incidncia de insuficincia cardaca congestiva induzida pelo frmaco.
Estudos recentes revelaram que tais efeitos tambm podem surgir em doentes
que receberam doses cumulativas muito inferiores s referidas inicialmente.
O risco de cardiomiopatia aumenta com a irradiao torcica prvia ou
concomitante com a quimioterapia, ou com o uso concomitante de outro
agente de quimioterapia como o paclitaxel ou a ciclofosfamida.
Nos doentes tratados com antraciclinas, a avaliao pr-operatria deve incluir a pesquiza de sinais de compromisso cardaco ou pulmonar. Demonstrou-se recentemente que aps quimioterapia com antraciclinas podem
surgir subtis anomalias da funo cardaca, mesmo nos doentes com funo
cardaca normal em repouso, que s se tornam aparentes durante o exerccio
ou a anestesia.
Compostos com platinio
Destes destacam-se a cisplatina, a carboplatina e a oxaliplatina. Todas elas
tm efeitos acessrios, referidos na Tabela 41.
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A nefrotoxicidade o efeito acessrio mais grave da cisplatina, limitando a


dose a administrar e pode surgir 4 a 5 dias aps o incio da teraputica,
manifestando-se pela elevao plasmtica da ureia, creatinina e reduo da
taxa de filtrao glomerular. Tudo isto leva a alteraes eletrolticas que
podem conduzir a arritmias cardacas. Como medidas preventivas sugere-se
a hidratao por via ev e a administrao de manitol, antes de iniciar a
teraputica com cisplatina.
Durante o perodo perioperatrio deve manter-se uma adequada hidratao
e perfuso renal. A utilizao intra-operatria de manitol e furosemida pode
contribuir para a proteo renal.
As neuropatias perifricas (em luva ou em meia) so geralmente reversveis,
assim como a ototoxicidade, associadas cisplatina.
Inibidores da topoisomerase
As enzimas topoisomerases so crticas para o desenrolamento do DNA durante a replicao. Os inibidores da topoisomerase II - etoposido so produtos semi sintticos, cujos efeitos acessrios incluem a mielossupresso.
O irinotecano e o topotecano so inibidores da topoisomerase I e ambos
causam mielossupresso, anorexia e nuseas (Tabela 41). Com o irinotecano
comum o aparecimento de diarreia aguda ou tardia, com todas as suas
implicaes.
Nitrosureias
A carmustina e a lomustina fazem parte deste grupo. Estes frmacos, causam
fibrose pulmonar semelhante causada pela bleomicina. Esta toxicidade
pulmonar dose dependente e associa-se a uma elevada mortalidade.
Doses cumulativas superiores a 1200-1500 mg/m2 so o fator mais importante nos doentes com sintomas de doena pulmonar e o tratamento desta
patologia pulmonar limita-se ao tratamento de suporte, recomendando-se a
descontinuao do frmaco. Os esteroides so pouco eficazes nestes casos
e pode ser necessrio suporte ventilatrio no ps-operatrio.
Taxanos
Os frmacos deste grupo so relativamente recentes no tratamento do
cancro e deles fazem parte o docetaxel e o paclitaxel. Os seus efeitos
negativos esto enumerados na Tabela 41.
O docetaxel est associado a leso ocular durante a anestesia e o paclitaxel
tem sido associado a bradicardia.
A neuropatia perifrica o efeito acessrio mais comum e limita a dose. At
hoje no h nenhum tratamento para reduzir a toxicidade destes frmacos.

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Outros frmacos
Neste grupo inclui-se aqueles frmacos que no cabendo nos grupos
anteriores, tm atualmente um importante papel no combate contra esta
doena (Tabela 41), como o caso do cido folnico, do cido transretinico,
da asparaginase, do bortezomib, do imatimibe, do letrezol e do tamoxifeno.
O mesilato de imatinibe um inibidor da tirosina quinase e pensa-se que h
uma certa predisposio para os doentes tratados com este frmaco desenvolverem insuficincia cardaca congestiva.
A teraputica hormonal com tamoxifeno est associada a acidentes vasculares, arteriais e venosos.
Os frmacos inibidores da aromatase, como o letrezol, so uma nova classe
de frmacos muito bem tolerados mas que podem causar dores musculoesquelticas e osteoporose.

Radioterapia
A radioterapia pode levar a significativas alteraes internas e externas, sendo
as alteraes pulmonares, cardacas, da via area, renais, hepticas e cutneas,
as mais problemticas para o anestesista. Dessas alteraes destacam-se:
no sistema respiratrio pode surgir pneumonite das radiaes ou fibrose
pulmonar. No caso de pneumonite das radiaes aguda, os sintomas principais so reduo da compliance pulmonar, dispneia progressiva e tosse seca;
no sistema cardaco pode surgir cardiomiopatia, anomalias da conduo,
aterosclerose coronria, derrame pericrdico, pericardite ou disfuno
valvular;
na via area pode surgir secura, edema, limitao dos movimentos da coluna
cervical, friabilidade dos tecidos, estenose/desvio da traqueia ou trismos;
a nvel renal, a nefropatia das radiaes manifesta-se por proteinria, hipertenso e alteraes na concentrao da urina;
a hepatopatia das radiaes pode ter uma fase aguda, que decorre com
hepatomeglia e hipertenso portal, mas com funo heptica normal e
uma fase crnica em que j surgem alteraes cirrticas;
a nvel da pele surge primeiro fragilidade e eritema e mais tardiamente
atrofia e fibrose, limitando o acesso venoso;
no sistema hematolgico pode surgir anemia, neutropenia ou trombocitopenia.
O tempo que medeia entre a radioterapia e a interveno cirrgica importante, pois as complicaes que podem surgir e que o anestesista tem de
conhecer, aparecem tardiamente aps as radiaes e dependem da dose total
de radiao e das reas irradiadas (Tabela 42).

Implicaes das Teraputicas Oncolgicas na Abordagem Anestsica

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Tabela 42

EFEITOS TARDIOS DA RADIOTERAPIA


Local de irradiao

Efeitos tardios

Crneo

Dfices cognitivos
cognitivos
Dfices
Leucoencefalopatia
Leucoencefalopatia
Dfice
Dfice de
de hormona
hormona de
de crescimento
crescimento
Panhipopituitarismo
Panhipopituitarismo
AVC
de
grandes
vasos
AVC de grandes vasos
Neoplasias secundrias
secundrias
Neoplasias
Problemas dentrios
dentrios
Problemas
Cataratas
Cataratas
Ototoxicidade
Ototoxicidade

Trax

Coronariopatia, miocardiopatia
miocardiopatia
Coronariopatia,
Valvulopatia, pericardiopatia
pericardiopatia
Valvulopatia,
Arritmias
Arritmias
Hipotiroidismo/hipertiroidismo
Hipotiroidismo/hipertiroidismo
Ndulos/neoplasia tiroide
tiroide
Ndulos/neoplasia
Fibrose pulmonar
pulmonar
Fibrose
Pneumopatia restritiva/obstructiva
restritiva/obstructiva
Pneumopatia

Abdmen/plvis

Enterite crnica
crnica
Enterite
Neoplasia GI
GI
Neoplasia
Fibrose heptica
heptica // cirrose
cirrose
Fibrose
Insuficincia renal
renal
Insuficincia
Fibrose vesical
vesical
Fibrose
Cistite hemorrgica
hemorrgica
Cistite
Neoplasia vesical
vesical
Neoplasia
Insuficincia ovrica/testicular
ovrica/testicular
Insuficincia

Qualquer zona

Neoplasia cutnea
cutnea
Neoplasia
Discrepncias no
no comprimento
comprimento sseo
sseo
Discrepncias
Fraturas patolgicas
Fracturas
patolgicas

Irradiao corporal total

Todas as anteriores

Nos doentes com cancro da cabea e do pescoo que foram tratados com
radioterapia, o anestesista pode deparar-se com alteraes da anatomia da via
area interna e externa. Os que foram sujeitos a vrios ciclos de radioterapia,
podem apresentar alteraes grosseiras na parte externa da via area. A pele
pode ficar eritematosa, pode surgir mucosite e xerostomia, os tecidos podem
ficar fixos e o movimento cervical limitado. O trismos pode estar presente. A
radionecrose ssea pode surgir na mandbula, com alguma frequncia
Todas estas observaes devem alertar o anestesiologista para uma via area
potencialmente difcil, mas so as alteraes mais insidiosas provocadas pelas
radiaes que surpreendem o anestesista. Doentes que exteriormente parecem normais, podem ter edema ou obstruo da via area e os que foram
sujeitos a disseco do pescoo ou traqueotomia prvias, podem apresentar
estenose da traqueia. Todas estas alteraes podem no ser evidentes, mas
detetveis na histria clnica. Deve falar-se com o cirurgio e analisar cuidadosamente os exames recentes, como o TAC e a radiografia do trax e pescoo.

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Se atravs da histria e exame objetivo se suspeitar de via area difcil, o


anestesiologista deve ser muito cauteloso e se optar por tentar uma laringoscopia direta, deve ter em ateno a friabilidade dos tecidos e sangramento
fcil provocados pela radioterapia (a hemorragia dificulta a visualizao na
laringoscopia).
Nestes casos de intubao potencialmente difcil, devem existir alternativas
laringoscopia direta, podendo passar pela intubao com fibroscpio, utilizao de mscara larngea ou de outro dispositivo. O cirurgio deve estar sempre
presente durante a induo para, se necessrio, fazer uma traqueotomia
emergente.
Nestes doentes pode ser necessrio manter a intubao no ps-operatrio e a
necessidade de ventilao mecnica aumenta em casos de edema ou obstruo severos e em casos de reconstrues longas e complicadas. O anestesiologista deve planear com o cirurgio a recuperao ps-operatria em Unidade
de Cuidados Intensivos ou em Sala de Operados, dependendo entre outras
coisas, da previso do tempo necessrio para o doente recuperar.
A nvel do trax deve ter-se em ateno que:
repetio de radioterapia na mesma rea aumenta o risco de pneumonite;
pulmes com atelectasias absorvem mais radiaes, o que os torna mais
vulnerveis que os pulmes normais;
alguns frmacos utilizados na quimioterapia atuam como rdio sensibilizadores, potenciando o efeito das radiaes a nvel do pulmo (actinomicinaD, ciclofosfamida, metotrexato, bleomicina e vincristina).
A pneumonite das radiaes surge 1 a 2 meses aps o fim da radioterapia, mas
pode ter um aparecimento mais precoce ou mais tardio. Esta pneumonite
apresenta sintomas incaratersticos e o Rx trax pode apresentar infiltrados
ou um padro de opacificao com aspeto de vidro modo. Uma das leses
que podem surgir na sequncia da pneumonite das radiaes a fibrose das
radiaes. Esta fibrose das radiaes pode ser assintomtica e ser um achado
radiolgico; ou sintomtica (dispneia de esforo) e proporcional perda de
tecido pulmonar funcionante. Os sintomas surgem 6 a 12 meses aps a
irradiao do pulmo.
Nos doentes sujeitos a radioterapia prvia do trax, podem surgir outros problemas. Em 5 a 15% destes doentes surge pneumonite das radiaes, cujo
risco de aparecimento parece estar relacionado com o tamanho do campo
irradiado, a dose de radiaes administradas em cada tratamento individual e
a dose cumulativa. Parece haver uma relao direta entre esta pneumonite das
radiaes e os radicais livres que lesam o ADN das clulas suscetiveis, particularmente as clulas epiteliais tipo I e clulas endoteliais dos capilares.
Implicaes das Teraputicas Oncolgicas na Abordagem Anestsica

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Os sintomas da pneumonite das radiaes so semelhantes aos causados pela


bleomicina. Nos testes de funo pulmonar pode surgir um padro restritivo,
que surge semanas aps a radioterapia. Este processo geralmente autolimitado e os doentes retomam a funo basal dentro de 6 a 12 meses aps o
tratamento, noutros casos a doena progride e pode ser fatal.
Os doentes sujeitos a radioterapia do trax tambm podem desenvolver doena
cardaca, que pode ter vrias manifestaes, desde pericardite, cardiomiopatia,
anomalias na conduo cardaca, derrame pericrdico, tamponamento, anomalias valvulares e arteriosclerose coronria.
A incidncia de doena cardaca induzida pelas radiaes, parece ser mais
elevada em doentes submetidos a altas doses de radiaes ou teraputica concomitante com doxorubicina. Claro que os doentes com doena coronria
prvia esto mais vulnerveis a complicaes cardacas.
Os cuidados perioperatrios devem ser planeados de acordo com a gravidade
da doena cardaca e do tipo de cirurgia planeada.
O rim muito sensvel s radiaes, podendo manifestar-se como nefropatia
rica (devido ao grande turnover celular, por destruio tumoral secundria
radioterapia ou quimioterapia, pode surgir nefropatia por deficiente eliminao de cido rico, com consequente obstruo tubular); ou nefropatia das
radiaes (mais frequente quando o rim fica dentro do campo de radioterapia).
As radiaes causam depresso da medula ssea, atingindo as trs linhas
hematopoiticas, podendo resultar anemia, leucopenia e trombocitopenia,
efeitos que so dose dependentes.
Ao planear-se uma anestesia num doente com cancro deve ter-se em ateno
que o protxido de azoto, assim como alguns agentes volteis, provocam alteraes megaloblsticas, aumento da toxicidade de alguns citostticos e depresso da atividade dos neutrfilos, particularmente na sua funo bactericida,
fagocitria e de quimiotaxia.

Preparao pr-operatria
Cerca de metade dos doentes com cancro desenvolvem caquexia, que se
caracteriza por anorexia, perda de peso, fraqueza e alterao da imunidade.
Nestes doentes fundamental um acesso venoso adequado, que vai ser
utilizado no s para administrao de quimioterapia, como para correo de
todos os desequilbrios inerentes a esta doena. A colocao de um acesso venoso central pode ser difcil, no s pelas alteraes da coagulao (relativamente frequentes), como pelo mau estado dos vasos (sujeitos a repetidas
abordagens) e pela dificuldade do doente em assumir o decbito dorsal (quando
apresenta dificuldade respiratria).

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Na preparao pr-operatria devem pesquizar-se sinais de compromisso respiratrio, sinais e sintomas de doena cardaca e pode ser necessrio fazer a
correo das anomalias, como deficincia em nutrientes, anemia, coagulopatias e alteraes eletrolticas.
O tratamento das nuseas e vmitos (efeitos acessrios da quimioterapia e
radioterapia) pode ser fundamental e faz-se com metoclopramida, droperidol
ou antagonistas da seretonina como o ondasetron. O efeito antiemtico do
propofol, pode ser utilizado para tratar as nuseas e vmitos induzidos pelo
cisplatinio.
O midazolam endovenoso alivia rapidamente os soluos intratveis, relacionados com o cancro. Recentemente, foi demonstrado que as benzodiazepinas tm
um efeito imunomodelador, mediado pelo sistema nervoso central e assim as
citoquinas libertadas em resposta ao stress cirrgico podem ser reduzidas pela
administrao de midazolam.
Muitos destes doentes esto medicados com antidepressivos, que potenciam
os efeitos analgsicos dos opiides. Estes, principalmente fentanil e morfina,
quando administrados intra operatoriamente, em altas doses, suprimem a
atividade natural killer cells.
Na escolha dos frmacos anestsicos e dos relaxantes musculares ter em ateno
que muitos destes doentes apresentam-se com disfuno heptica ou renal.
No esquecer a possibilidade de uma resposta prolongada succinilcolina, nos
doentes tratados com frmacos alcalinizantes. Nestes casos deve reduzir-se a
dose de succinilcolina, para evitar um prolongado bloqueio neuromuscular,
com a consequente depresso respiratria.
Outro fator importante a imunossupresso causada pela anestesia e pela
estimulao cirrgica, ou mesmo pelas transfuses sanguneas durante o perodo
perioperatrio, que pode ter consequncias na resposta do doente ao cancro.
O etomidato inibe a produo basal de cortisol, abolindo a resposta ao stress
e aumentando o risco de infeo.
Atualmente h autores que defendem que uma boa analgesia do ps-operatrio reduz a disseminao metasttica do cancro. A evidncia clnica aponta
para que a analgesia com opiides inibe a funo imunocelular, mas o tramadol
tem um efeito oposto.
Foi demonstrado recentemente que a cetamina, nos doentes com cancro,
reduz a dor neuroptica resistente aos opiides.
No tratamento de doentes com cancro da mama, para minimizar o risco de
linfedema, o brao desse lado deve ser protegido, no o sujeitando a venopuno, compresso, infeo e exposio ao calor.

Implicaes das Teraputicas Oncolgicas na Abordagem Anestsica

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A evidncia clnica no inequvoca relativamente ao efeito da tcnica anestsica na recorrncia de cancro, contudo, a anestesia altera numerosas funes
de imunidade, incluindo as dos neutrfilos, macrfagos e natural killer cells.

Concluso
Por fim, podemos dizer que as alteraes fisiolgicas causadas pela quimioterapia e pela radioterapia so importantes e podem causar leses graves, por
vezes permanentes, em vrios sistemas e rgos do corpo.
Uma avaliao adequada e a consulta de outras especialidades, torna-se muitas
vezes essencial no perodo perioperatrio.
Um bom conhecimento do processo de doena oncolgica, assim como das
consequncias do seu tratamento, ajudaro o anestesiologista a tomar decises sobre o tratamento destes doentes.
A depresso da imunidade induzida pelos anestsicos transitria e ainda no
h evidncia de que uma tcnica anestsica seja melhor do que outra, no caso
de doentes oncolgicos.
Conclui-se de tudo isto que a quimioterapia no causa distoro anatmica e
os seus efeitos consistem em alteraes fisiolgicas, envolvendo sistemas
orgnicos internos.
A toxicidade de todos estes frmacos raramente uma contraindicao para
a cirurgia e raramente algo que coloque ao anestesiologista problemas
graves. As toxicidades mais clssicas so:
Se um doente est a fazer citostticos, pode ter neutropenia ou trombocitopenia,
As antraciclinas do, em alguns casos, uma miocardiopatia congestiva,
A bleomicina e as nitrosureias do fibrose pulmonar,
O cisplatinio pode ser neurotxico,
A ciclofosfamida pode ser txica sobre o uretlio.

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Implicaes das Teraputicas Oncolgicas na Abordagem Anestsica

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17. Antiagregantes Plaquetrios, Anticoagulante


e Anestesia
Contedo
Introduo
Antiagregantes plaquetrios
Anticoagulantes
Concluses

Introduo
frequente que os doentes que vo ser submetidos a uma interveno cirrgica se encontrem sob a ao de diversos frmacos, incluindo anti-inflamatrios no esterides (AINE), antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes,
prescritos de forma regular. Alguns destes frmacos alteram a funo plaquetria, aumentando o risco de ocorrncia de hematoma epidural/espinhal, tendo por isso implicaes na conduta anestsica.
O hematoma espinhal, definido como uma hemorragia sintomtica do neuroeixo, com compresso da medula espinhal/razes nervosas, uma complicao
rara mas potencialmente catastrfica da anestesia espinhal/epidural. A incidncia calculada de hematoma espinhal de aproximadamente 1/150.000
bloqueios epidurais e 1/220.000 bloqueios subaracnoideus. Os sintomas neurolgicos dos raros casos descritos incluem bloqueio sensitivo ou motor
progressivo e disfuno intestinal/vesical, tendo a isquemia medular maior
hiptese de ser reversvel se for realizada laminectomia at oito horas aps o
incio da disfuno neurolgica. A necessidade de um diagnstico precoce e interveno rpida assim primordial.
Vrios grupos de trabalho, provenientes das Sociedades Americana e Europeia
de Anestesia Regional, Sociedades Europeia, Alem, Austraca, Belga,
Holandesa, Francesa e Escandinava de Anestesiologia e Cuidados Intensivos e
um Frum Espanhol de Consenso, tm recomendaes publicadas relativas a
frmacos que alteram a hemostase e tcnicas anestsicas regionais. A Sociedade Portuguesa de Anestesiologia publicou tambm um conjunto de recomendaes sobre esta matria, atualizadas em 2010.
Este texto faz uma breve reviso sobre o tema, sendo apresentados os procedimentos adotados no Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa.

Antiagregantes Plaquetrios
Definies e mecanismos de ao
Antiagregantes plaquetrios: frmacos que atuam sobre a funo plaquetria,
especialmente a ativao e agregao.
Antiagregantes Plaquetrios, Anticoagulantes e Anestesia

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Grupos de antiagregantes plaquetrios: AINE, tienopiridinas (ticlopidina e clopidogrel) e antagonistas dos recetores da glicoprotena plaquetria IIb/IIIa (abciximab, eptifibatida e tirofibano).
AINE Os AINE inibem a enzima ciclo-oxigenase (COX), impedindo a sntese
de tromboxano A2, um potente indutor da agregao plaquetria. A COX
existe em duas formas, 1 e 2; a COX-1 regula mecanismos constitutivos,
sendo responsvel pela produo de prostaglandinas, envolvidas em funes
de manuteno celular. A COX-2 um mediador de dor e inflamao.
O cido acetilsaliclico (AAS) um inibidor irreversvel da COX, alterando a
funo plaquetria durante 7-10 dias, a semi-vida normal das plaquetas.
O grupo dos inibidores seletivos da COX-2, mais recente, tem ao antiinflamatria, sem causar disfuno plaquetria, uma vez que a COX-2 no
expressa nas plaquetas.
Tienopiridinas (ticlopidina e clopidogrel) Pr-drogas, inibem irreversivelmente a agregao plaquetria causada pela adenosina difosfato (ADP).
Estes fmacos so utilizados na preveno de fenmenos tromboemblicos
cerebrovasculares.
Ticagrelor Antagonista reversivel dos receptores de ADP, com um incio de
atuao mais rpida que o das tienopiridinas. Utilizado na sndroma
coronria aguda, em co-administrao com a aspirina.
Antagonistas dos recetores da glicoprotena IIb/IIIa (abciximab, eptifibatida
e tirofibano) Inibem a agregao plaquetria interferindo na ligao plaqueta-fibrinognio e plaqueta-factor de von Willebrand. So utilizados na teraputica de sndromes coronrios agudos, em co-administrao com cido
acetilsaliclico e heparina.

Avaliao de eficcia
No existe atualmente um teste de funo plaquetria universalmente aceite,
que permita guiar a teraputica com antiagregantes plaquetrios, no existindo
correlao clnica entre um tempo de hemorragia normal e risco cirrgico de
hemorragia. Por este motivo, deve considerar-se que todos os doentes sob teraputica antiagregante plaquetria apresentam funo plaquetria alterada.
de salientar a importncia da avaliao clnica pr-operatria, identificando
fatores pr-hemorrgicos (nomeadamente hemorragia/equimoses/hematomas
fceis, sexo feminino, idade avanada).

Risco hemorrgico
O risco peri-operatrio de hemorragia em doentes sob teraputica antiagregante varivel e dependente do procedimento cirrgico. A maioria dos

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Antiagregantes Plaquetrios, Anticoagulantes e Anestesia

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estudos relata, quanto muito, um discreto aumento, clinicamente irrelevante,


da hemorragia peri-operatria em doentes sob teraputica com AAS em dose
antiagregante (70-160 mg/dia). As excees, em que o risco hemorrgico
associado manuteno da teraputica com AAS parece ser mais significativo,
so as cirurgias intracranianas e as prostatectomias transuretrais.
A deciso de suspender ou no o AAS deve ponderar o risco/benefcio de tal atuao, devendo este ser suspenso se o risco hemorrgico e as suas sequelas forem
mais graves do que o risco cardiovascular associado suspenso (enfarte agudo do
miocrdio, acidente vascular cerebral, ocluso vascular perifrica ou morte).
Caso se opte pela suspenso, a Sociedade Europeia de Anestesiologia, de acordo
com as ltimas recomendaes sobre hemorragia grave no peri-operatrio
(junho 2013), recomenda a interrupo do frmaco durante 5 dias.
As principais indicaes da teraputica com AAS em dose antiagregantes so
a preveno primria (profilaxia em doentes com risco trombtico arterial,
mas sem antecedentes da EAM, angor ou AVC) e a preveno secundria (ou
seja, preveno da recidiva de evento trombtico em doentes com EAM, angor
ou AVC prvio).
Deve ainda ponderar-se como proceder perante um doente sob teraputica
antiagregante plaquetria, de acordo com o risco hemorrgico da cirurgia em
questo e o(s) antiagregante(s) em causa (ver tabela 42 algoritmo 15).

Bloqueios do neuroeixo
Os frmacos mais recentes, as tienopiridinas e os antagonistas dos recetores
da glicoprotena IIb/IIIa, apresentam um risco desconhecido de ocorrncia de
hematoma espinhal. Assim, recomenda-se a sua suspenso antes da realizao
de um bloqueio do neuroeixo, de acordo com a farmacocintica: 10 dias antes
no caso da ticlopidina e 5 dias antes para o clopidogrel.
As associaes de antiagregantes plaquetrios no foram ainda estudadas de
forma sistemtica, podendo aumentar o risco de complicaes hemorrgicas;
deve ser adotada uma atitude cautelosa. A mesma atitude deve ser tomada
em presena da associao de antiagregantes plaquetrios e outras formas de
anticoagulao.

Anticoagulantes
Definies e mecanismos de ao
Heparina no fraccionada (HNF) A HNF une-se antitrombina III, aumentando a sua atividade inibitria sobre os fatores de coagulao IIa, Xa e IXa.
O efeito de ao da HNF pode ser imediato (no caso da administrao

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endovenosa) ou ter incio 1 a 2 horas aps ser administrada (se for utilizada
por via subcutnea). Tem uma semi-vida varivel (1-1,5 horas), sendo a
relao de inibio anti Xa/IIa de 1:1.
Heparinas de baixo peso molecular (HBPM) So, atualmente, a forma mais
utilizada de profilaxia tromboemblica nos doentes de risco moderado/elevado. Tm essencialmente um efeito anti-Xa (embora possuam tambm um efeito anti IIa, maior ou menor, dependendo da HBPM especfica
utilizada; a relao de inibio anti Xa/IIa varia assim de 2:1 a 8:1).
Fondaparinux um inibidor sinttico do fator Xa, sendo um anticoagulante de ao intermdia; possui uma semi-vida de 15-18 horas.
Anticoagulantes orais (AO) Os AO so antagonistas da vitamina K, inibindo
a carboxilao dos fatores de coagulao desta dependentes (II, VII, IX e X);
tm um efeito anticoagulante de longa durao. A semi-vida dos vrios
fatores de coagulao inibidos pelos AO diferente entre si.
Inibidores da trombina (lepirudina, bivalirudina e argatroban) nova classe
de anticoagulantes que se ligam diretamente trombina, bloqueando a sua
ao.

Avaliao de efeito anticoagulante


Contrariamente aos antiagregantes plaquetrios, o efeito dos anticoagulantes
passvel de fcil medio:
HNF O efeito anticoagulante da HNF mede-se atravs do tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT), considerando-se como teraputico um
nvel de aPTT 1,5 - 2 vezes o valor basal de aPTT. O seu efeito anticoagulante
totalmente revertido pelo sulfato de protamina.
HBPM Possuem um perfil farmacocintico mais previsvel que o da HNF.
O aPTT no alterado pelas HBPM. , no entanto, possvel monitorizar as
HBPM em dose teraputica, medindo os nveis de anti-Xa (4 horas aps a
administrao prvia). Se a HBPM for utilizada em dose profiltica no se
recomenda a monitorizao dos nveis de anti-Xa. O seu efeito apenas parcialmente revertido pelo sulfato de protamina.
Fondaparinux Monitorizao possvel atravs do efeito anti-Xa, no existindo, no entanto, nveis teraputicos alvo propostos. O efeito do fondaparinux revertido atravs de plasma fresco.
AO O seu efeito monitorizado atravs do valor de INR (sendo de referir
que este , no entanto, mais sensvel atividade dos fatores VII e X do que
do fator II). Aps interrupo da teraputica com varfarina so necessrios
3-5 dias para que o valor de INR volte ao normal, considerando-se aceitveis

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Antiagregantes Plaquetrios, Anticoagulantes e Anestesia

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valores inferiores a 1,5. A reverso do efeito da varfarina pode obter-se atravs de plasma fresco, concentrados de complexo protrombnico ou fator VII
recombinante e vitamina K.

Bloqueio do neuroeixo
As recomendaes internacionais existentes sobre a realizao de bloqueios
do neuroeixo em doentes submetidos a anticoagulao e antiagregao, acima
referidas, so essencialmente sobreponveis entre si. So reproduzidas neste
texto, sob a forma de tabela, as normas da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia (2010).
de salientar a importncia primordial da relao entre o tempo da realizao
do bloqueio, o da colocao/remoo de cateter e o horrio de administrao
dos frmacos.
No se recomenda a realizao de bloqueios do neuroeixo em doentes sob
teraputica fibrinoltica, dada a escassez de dados existentes. O incio da teraputica fibrinoltica, nestes casos, est desaconselhado nos 10 dias aps o bloqueio do neuroeixo.

Bloqueios perifricos
Consideram-se neste texto as recomendaes da SPA para a realizao de
bloqueios de plexos/nervos perifricos (ver tabela 49).

Concluses
Os frmacos antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes disponveis tm
vindo a aumentar; o nmero progressivamente maior de doentes sob este tipo
de teraputica propostos para cirurgia confronta o anestesista com a necessidade de ponderar a relao risco-benefcio da anestesia regional nestas circunstncias.
Adoptmos as recomendaes da SPA sobre antiagregao e anticoagulao
em bloqueios do neuroeixo, coincidentes com a maioria da literatura disponvel, e de acordo com a evidncia cientfica disponvel de momento. Assim, no
suspendemos o AAS e AINE antes da realizao de um bloqueio do neuroeixo,
mas fazmo-lo 10 dias antes no caso da ticlopidina, 5 dias antes para o clopidogrel e 8-48 horas antes para os inibidores das GP IIb/IIIa.
Em situaes de exceo, a SPA recomenda os seguintes intervalos de segurana: 24-36 horas entre o fibrinoltico e o bloqueio; 24 horas entre a retirada
do cateter e o fibrinoltico; mais de 4 horas entre o bloqueio (puno nica no
traumtica)/ou retirada de cateter e o fibrinoltico. Recomenda-se ainda uma
apertada vigilncia neurolgica, de 2/2 horas, pelo menos durante 24 horas.
Antiagregantes Plaquetrios, Anticoagulantes e Anestesia

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Quanto aos anticoagulantes, seguimos os tempos de segurana - relativos


execuo de bloqueio, incio de anticoagulao aps bloqueio, remoo de cateter sob medicao anticoagulante e incio de anticoagulao aps remoo de
cateter preconizados pela SPA. Incluem-se vrias tabelas com os antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes existentes em Portugal, as recomendaes da SPA relativas a anticoagulao e bloqueios do neuroeixo (onde se
inclui a antiagregao) e bloqueios perifricos.
Tabela 43

ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS EXISTENTES EM PORTUGAL


DCI

Nome do Medicamento

Abciximab*

Reopro

Acetilsalicilato de lisina

Acetilsalicilato de lisina MG, Aspegic, Lisaspin

cido acetilsaliclico

cido acetilsaliclico MG, Aspirina, Cartia, Tromalyt, AAS, ASP

cido acetilsaliclico + Dipiridamol

Aggrenox

Clopidogrel

Clopidogel MG, Keriten, Plavix, Pravidel

Dipiridamol

Persantin

Eptifibatida*

Integrilin

Iloprost

Ventavis

Indobufeno

Ibustrin

Ticagrelor

Brilique

Ticlopidina

Aplaket, Plaquetal, Ticlodix, Ticlopidina MG, Tyklid

Tirofibano*

Aggrastat

Triflusal

Triflusal MG, Tecnosal

* Uso exclusivo hospitalar


MG Medicamento genrico

Tabela 44

ANTICOAGULANTES ORAIS EXISTENTES EM PORTUGAL


DCI

Nome do Medicamento

Acenocumarol

Sintrom

Dabigatrano

Pradaxa

Rivaroxabano

Xarelto

Varfarina

Varfine

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Antiagregantes Plaquetrios, Anticoagulantes e Anestesia

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de salientar que estas recomendaes no devem ser encaradas como regras


rgidas de conduta, devendo a atuao ser individualizada; uma avaliao properatria cuidadosa (histria de utilizao de antiagregantes plaquetrios,
existncia de fatores de risco para hemorragia e avaliao neurolgica sumria), monitorizao neurolgica no ps-operatrio e um dilogo com a equipa
cirrgica so essenciais para o bom desenrolar do perodo peri-operatrio.
Tabela 45

ANTICOAGULAO, ANTIAGREGAO E ANESTESIA REGIONAL*


Antiagregantes

AINE

Inibidores AAS
COX 1

Recomendaes para
realizao do BNE

Incio dos frmacos


aps BNE

No suspender

No suspender; incio 6-24


horas aps BNE/retirada do
cateter

Outras AINE No suspender


Inibidores COX 2
Derivados das Clopidogrel
Tienopiridinas
Ticlopidina

No suspender

No suspender
Alterao irreversvel
dos receptores
do ADP

No suspender
5 dias
10 dias
7 dias

Prasugrel

Iniciar num perodo de 6


a 24 horas aps BNE puno
nica ou aps retirada do
cateter epidural

Ticagrelor

5 dias

Incio 6 horas aps retirada


do cateter

Triflusal

No suspender

No suspender

Tirofiban

No recomendado.
Suspender > 8 horas

Eptifibatide

No recomendado.
Suspender > 8 horas

Abciximab

No recomendado.
Suspender > 48 horas

No recomendado iniciar
nas 4 semanas aps
cirurgia/BNE. Se necessrio,
vigilncia neurolgica de
2/2 horas por um perodo
no inferior a 24 horas

Inibidores
GIIb/IIIa

*In Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia, volume 19, N 2, 2010

Antiagregantes Plaquetrios, Anticoagulantes e Anestesia

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Tabela 46

CLASSIFICAO DAS CIRURGIAS EM RELAO


AO RISCO HEMORRGICO
RISCO CIRRGICO ELEVADO
Neurocirurgia intracraniana
Cirurgia intramedular
Cirurgia Prosttica
RISCO CIRRGICO INTERMDIO
Cirurgia vascular major
Procedimentos endoscpicos com bipsia/polipectomia
Cirurgia oncolgica major
Cirurgia intratorcica major
Cirurgia ortopdica major
RISCO CIRRGICO BAIXO
Todos os outros procedimentos cirrgicos

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Antiagregantes Plaquetrios, Anticoagulantes e Anestesia

Suspender
clopidogrel 5 dias
+ bridging com AAS
ou triflusal, se risco
hemorrgico
moderado

No

Sim

Suspender clopidogrel
5 dias.
Manter AAS; se risco
hemorrgico moderado/
/elevado: bridging com
triflusal

No

Eletiva

No

Risco
Adiar
Hemorrgico Cirurgia
elevado?

Semi-urgente

Avanar com
a cirurgia sob
antiagregao
dupla.
Se necessrio
utilizar CP

Emergente

Urgncia da interveno?

Sim

< 14 dias aps angioplastia coronria de balo


< 30-45 dias aps implantao de stent metlico
< 365 dias aps implantao de stent revestido a frmaco
< 12 semanas aps SCA ou AVC

Risco aterotrombtico elevado?

Teraputica antiagregante dupla AAS + clopidogrel

9:32 AM

Considerar bridging com


antiagregantes ev*

Suspender AAS/clopidogrel

Sim

Risco Hemorrgico elevado?

Monoterapia com AAS

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*Contactar Cardiologia.
CP Concentrado de Plaquetas
SCA Sndrome Coronrio Agudo
AVC Acidente Vascular Cerebral

Manter AAS
Se risco hemorrgico
moderado: bridging
com triflusal

No

Monoterapia com AAS

ABORDAGEM DO DOENTE MEDICADO COM FRMACOS ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS PROPOSTOS PARA CIRURGIA

Algoritmo 16

PARTE IV Cap. 17:Layout 1


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Antiagregantes Plaquetrios, Anticoagulantes e Anestesia

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A tabela 47 resume os tempos de segurana para o manuseamento de doentes


medicados com frmacos inibidores da hemostase propostos para cirurgia.
Tabela 47

FRMACOS INIBIDORES DA HEMOSTASE E BLOQUEIO DO NEUROEIXO


Frmacos Inibidores
da Hemostose

Tempos de Segurana (Horas) Observaes


F  BNE/RC

BNE/RC  F

sc

Sem necessidade de suspender

apTT normal
Se HNF > 5 dias, doseamento de PLT

ev

4h

>1h

apTT normal
Se HNF >5 dias, doseamento de PLT

Profiltica

12 h

6h

Se HBPM > 5 dias, doseamento


de PLT

Teraputica

24 h

6h

No aconselhado permanncia do
cateter epidural em doentes
medicados com HBPM em dose
teraputica. Se HBPM > 5 dias,
doseamento de PLT

Fondaparinux

36 h

12 h

Aconselhado o aumento dos


tempos de segurana na presena
de clearence de creatinina
<30ml / min

ACO

INR < 1,5


4 dias

Inibidores da Trombina:
Lepirudina Bivalirudina
Argatroban

24 h

6h

Fibrinolticos

24 - 36 h

4h

HNF

HBPM

Produtos naturais

Necessrio INR < 1,5


independentemente do tempo de
suspenso do ACO, que pode
variar 1-5 dias

Contra-indicado BNE em doentes


medicados com fibrinolticos; em
situaes de exceo, recomenda-se
o cumprimento dos intervalos de
segurana
Sem contra indicao para BNE

F Frmaco; BNE Bloqueio do Neuroeixo; RC retirado do cateter; HNF Heparina No Fraccionada;


HBPM Heparina de Baixo Peso Molecular; ACO Anticoagulante Oral; SC Subcutnea.

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Antiagregantes Plaquetrios, Anticoagulantes e Anestesia

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Na tabela 48 encontra-se um resumo dos tempos de segurana para o manuseamento de doentes medicados com os novos anticoagulantes orais.
Tabela 48

OS NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS E BLOQUEIO DO NEUROEIXO


Frmacos Inibidores
da Hemostose

Rivaroxabano
10 mg /
/ 1 x dia

Tempos de Segurana (Horas) Observaes


F  BNE/RC

BNE/RC  F

< 75 anos

18 h

6h

Pode ser administrado em


doentes com cateter epidural

75 anos

24 h

6h

Se puno traumtica
recomendado um intervalo
RC/BNE
F de 24h

36 h

6h

No recomendada a administrao
do Dabigatrano em doentes
com cateter epidural; durante o
perodo de suspenso, aconselha-se
o bridging com HBPM
(ex. enoxaparina);
se puno traumtica
recomendado um intervalo
F de 24h
RC/BNE

Dabigatrano
220 mg / 1 x dia
150 mg / 1 x dia

F Frmaco; BNE Bloqueio do Neuroeixo; RC retirado do cateter.

Tabela 49

EXECUO DOS BLOQUEIOS DO PLEXO/NERVOS PERIFRICOS


DE DOENTES MEDICADOS COM FRMACOS INIBIDORES DA HEMOSTASE
BLOQUEIO DO MEMBRO SUPERIOR
Sem contra-indicao
Bloqueio do plexo braquial via axilar
Bloqueio mdioumeral
Bloqueios distais
Recomendaes semelhantes ao neuroeixo
Plexo braquial via interescalnica
Plexo braquial via supraclavicular
Plexo braquial via infraclavicular
BLOQUEIO DO MEMBRO INFERIOR
Sem contra-indicao
Bloqueio do nervo femoral
Bloqueio da fascia ilaca
Bloqueios distais do citico
Recomendaes semelhantes ao neuroeixo
Bloqueio do plexo lombar
Bloqueio citico (abordagem gltea)
Bloqueio citico (abordagem anterior)
Bloqueio citico (abordagem parasagrada)

Antiagregantes Plaquetrios, Anticoagulantes e Anestesia

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Recomendaes para a execuo dos bloqueios


do plexo/nervos perifricos
Sempre que possvel considerar intervalos de segurana dos frmacos relativamente aos tempos de execuo dos bloqueios.
Considerar em conjunto com a equipa cirrgica, caso a caso, as dificuldades clnicas encontradas, optando pela melhor soluo, tcnica anestsico-cirrgica
possvel.
Preferir tcnica picada nica em relao s contnuas.
Preferir tcnicas superficiais de modo a facilitar compresso.
Se houver necessidade de uma analgesia ps-operatria contnua, as concentraes devero ser as mais baixas possveis e eficazes, e a retirada do cateter
deve observar as mesmas condies de segurana dos bloqueios do neuroeixo.
A vigilncia sobre doentes com alto grau de risco de sangramento dever ser
regular, e as equipas anestsico-cirrgicas do ps-operatrio devero ter formao adequada para a mesma.
No caso concreto de suspeita de hematoma perirrenal ou retroperitoneal, devem ser efetuados hematcritos seriados e TAC abdmino-plvico.
Aos novos anticoagulantes orais, dabigatrano e rivaroxabano, devem ser aplicadas as recomendaes utilizadas para o neuroeixo, principalmente em relao aos bloqueios profundos.
A ecografia dever ser utilizada em doentes com risco de sangramento.

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Antiagregantes Plaquetrios, Anticoagulantes e Anestesia

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18. Profilaxia do Tromboembolismo Venoso


Contedo
Motivos para a sua prescrio
Protocolo do IPOLFG

O tromboembolismo venoso (TEV), que inclui a trombose venosa profunda


(TVP) e a embolia pulmonar (EP), um grave problema de sade pblica, originando mortalidade, morbilidade e custos significativos.
Os motivos subjacentes instituio de tromboprofilaxia baseiam-se em evidncia cientfica slida. A alta prevalncia de tromboembolismo venoso (TEV),
as suas consequncias adversas e a eficcia da sua tromboprofilaxia justificam
a prescrio de tromboprofilaxia em contexto de internamento.
Tabela 50

MOTIVOS PARA PRESCRIO DE TROMBOPROFILAXIA


EM DOENTES INTERNADOS
Alta prevalncia de tromboembolismo venoso (TEV)
Quase todos os doentes internados tm um ou mais fatores de risco para TEV
A trombose venosa profunda (TVP) comum em vrios grupos de doentes internados
A TVP e a embolia pulmonar (EP) so geralmente clinicamente silenciosas
difcil prever que doentes em risco desenvolvero complicaes tromboemblicas sintomticas
O screening de doentes em risco atravs de exame clnico objetivo ou testes no invasivos no
eficiente nem custo-eficaz
Consequncias adversas do TEV
TVP e EP sintomticas
EP fatal
Custos da investigao de doentes sintomticos
Risco aumentado de TEV posteriormente
Sndrome ps-trombtico grave
Eficcia da tromboprofilaxia
A tromboprofilaxia altamente eficiente na preveno da TVP e proximal
A tromboprofilaxia altamente eficaz na preveno do TEV sintomtico e EP fatal
A preveno da TVP tambm previne a EP
A relao custo-eficcia da tromboprofilaxia tem sido repetidamente demonstrada
(Adaptado de Antithrombotic and prevention of thrombosis, 9th ed: ACCP Guidelines, in Chest 2012; 141: 7S-47S)

Em 2001 a Agncia Americana de pesquisa e qualidade em cuidados de sade


publicou um relatrio intitulado Making health care safer: a critical analysis
of patient safety practices, onde fez uma reviso da evidncia existente
data sobre prticas de patient safety, ou seja, sobre os procedimentos de segurana que reduzem o risco de efeitos adversos relacionados com a exposio a cuidados mdicos, independentemente de diagnsticos ou patologia

Profilaxia do Tromboembolismo Venoso

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associada. Elaboraram um ranking de prticas, de acordo com o nvel de evidncia que sustentava o seu impacto: em primeiro lugar surgiu a utilizao
adequada de profilaxia do tromboembolismo venoso, em doentes de risco.
Apesar de toda a evidncia cientfica a apoiar a utilizao de tromboprofilaxia
sistemtica para a maior parte dos doentes internados, esta prtica ainda insuficiente a nvel nacional e internacional. Atualmente recomendam-se abordagens proativas, incluindo estratgias diversas, como sejam a existncia de
protocolos especficos de cada hospital, sistemas informticos de deciso
teraputica, folhas teraputicas pr-preenchidas e auditorias peridicas.
O tromboembolismo venoso comum em doentes oncolgicos, sendo frequentemente fatal (a ocorrncia de TEV num doente oncolgico aumenta em
2 a 8 vezes o seu risco de morte). O TEV constitui tambm a principal causa
de morte aos 30 dias em doentes oncolgicos em perodo ps-operatrio e
uma das complicaes mais dispendiosas nestes doentes. Muitos dos fatores
de risco para o desenvolvimento de TEV esto presentes nos doentes oncolgicos, existindo ainda vrios fatores exclusivos destes doentes, nomeadamente a
utilizao de teraputica ativa, quimioterapia, hormonoterapia, estimulantes
da eritropoiese ou a prpria existncia de uma neoplasia.
O NCCN (National Comprehensive Cancer Network), organismo Americano
que elabora recomendaes de prtica clnica em Oncologia sobre tpicos diversos, publicou em 2012 uma sobre tromboembolismo venoso. Neste documento preconiza-se a tromboprofilaxia para todos os doentes internados com
doena neoplsica, desde que no possuam contraindicaes para a sua administrao. Refora ainda a importncia de se manter um alto nvel de suspeita
clnica para o TEV em doentes oncolgicos e a importncia da manuteno da
profilaxia no ps-operatrio para doentes de alto risco (nomeadamente doentes
cirrgicos oncolgicos) at 4 semanas aps a cirurgia. As recomendaes
americanas da ACCP de 2012, as inglesas de NICE de 2010 e as da Sociedade
Americana de Oncologia Clnica (ASCO) colaboram estas recomendaes.
Em 2008, os Servios de Imunohemoterapia e de Anestesiologia do IPO de
Lisboa elaboraram um protocolo conjunto de profilaxia de tromboembolismo
de doentes cirrgicos, que se encontra em anexo. Nele esto referidas as contra-indicaes relativas e absolutas da sua aplicao, os fatores de risco a considerar, as medidas gerais e especficas a implementar, nas diferentes fases do
perodo perioperatrio. Este protocolo foi revisto e atualizado em 2013.
Atualmente est indicado que em doentes que necessitam de interromper a
teraputica com anticoagulantes orais para a realizao de um procedimento
cirrgico a substituio deve ser feita de acordo com a tabela 50, durante o
perodo de tempo em que o valor de INR (International Normalized Ratio) for
sub-teraputico.

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Anexo 6

PROTOCOLO DE PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO


VENOSO EM DOENTES MDICOS E CIRRGICOS
DEFINIO
Tromboembolismo venoso (TEV) uma entidade clnica que inclui trombose venosa profunda (TVP), tromboembolismo pulmonar (TEP), trombose venosa superficial e trombose de outros territrios vasculares

ABREVIATURAS
TEV Tromboembolismo Venoso; TVP Trombose Venosa Profunda; TEP Tromboembolismo Pulmonar;
CVC Catter Venoso Central; HBPM Heparinas de Baixo Peso Molecular; CPI Compresso Pneumtica Intermitente;
DHC Doena Heptica Crnica; TCE Traumatismo Crnio-enceflico; SNC Sistema Nervoso Central

MBITO
Avaliar fatores de risco individuais para TEV
Aplicar o protocolo a todos os doentes do IPOLFG, mdicos e cirrgicos, e que apresentem um ou mais fatores de
risco (na prtica, a quase totalidade dos doentes)
No so do mbito deste protocolo os doentes a realizar previamente teraputica antitrombtica e os doentes
peditricos
Ponderar suspenso de anticonceptivos orais 4 semanas antes de cirurgia eletiva
Informar os doentes sobre os riscos de TVP e eficcia da profilaxia (mecnica e farmacolgica)
Integrar no plano de alta clnica as seguintes informaes:
Sinais e sintomas de TVP e embolia pulmonar
Mtodos de profilaxia em ambulatrio
Consequncias da no realizao de profilaxia adequada

CONTRA-INDICAES ABSOLUTAS
PROFILAXIA FARMACOLGICA
Trombocitopnia induzida pela heparina
Reaes de hipersensibilidade s heparinas de baixo
peso molecular (HBPM)
Hemorragia recente do SNC; leso intra-craniana
ou medular com risco hemorrgico
Hemorragia major ativa: > 2 UCE transfundidas
em 24 horas

PROFILAXIA MECNICA
No utilizar meias elsticas/CPI na TVP aguda
No utilizar meias elsticas na doena arterial perifrica grave

CONTRA-INDICAES RELATIVAS (ponderar cada caso individualmente)


PROFILAXIA FARMACOLGICA
Hemorragia crnica, clinicamente significativa, com durao > 48 horas
Trombocitopnia (plaquetas < 50000/mcL)
Disfuno plaquetria grave (urmia, frmacos, hematopoiese displstica)
Cirurgia major recente com risco hemorrgico elevado
Coagulopatia: alterao de fatores da coagulao (ex. DHC grave), TP ou aPTT elevados (excluindo inibidor lpico)
Risco elevado de quedas (TCE)
PROFILAXIA MECNICA
Hematoma volumoso
lceras ou feridas cutneas ( mais importante para meias elsticas)
Trombocitopnia < 20000/mcL ou petquias
MEIAS ELSTICAS
Insuficincia arterial ligeira
Neuropatia perifrica

Em caso de dvida, contactar Servios de Imunohemoterapia (4208) ou de Anestesiologia (4151)

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Anexo 6 (continuao)

FATORES DE RISCO
Doentes de risco elevado sob quimioterapia em
ambulatrio, com base na combinao dos seguintes
fatores de risco:
Neoplasias ativas associadas a elevada incidncia TEV:
estmago, pncreas, pulmo, linfoma, ginecolgicos, bexiga
e testculo
Contagem de plaquetas pr-quimioterapia >300000/mcL
Leucograma pr-quimioterapia >11000/mcL
Hemoglobina < 10 g/dL
Teraputica com agentes estimulantes eritropoiticos
ndice de Massa Corporal 35 Kg/m2
Antecedentes de TEV

Fatores de risco gerais do doente:


Neoplasia ativa
Estadio avanado da neoplasia
Neoplasias de maior risco:
Pncreas
Pulmo
Crebro
Estomgo
Bexiga
Ginecolgicas
Linfoma
Doenas mieloproliferativas
Rim
Metstases

Fatores de risco associados teraputica:


Cirurgia major
Linfadenopatia com compresso vascular extrnseca
CVC ou catter venoso perifrico
Hipercoagulabilidade familiar e/ou adquirida (incluindo Quimioterapia: Talidomida/lenalidomida e doses elevagravidez)
das de dexametasona
Comorbilidades: infeo, doena renal, doena pulmo- Teraputicas hormonais:
nar, insuficincia cardaca congestiva, tromboembolismo
Frmacos com estrogneos (teraputica hormonal
arterial
de substituio e anti-concepcionais)
Baixa capacidade funcional
Tamoxifeno/raloxifeno
Idade avanada
Diedilstilbesterol
Fatores de risco modificveis:
Tabaco
Obesidade
Sedentarismo

MEDIDAS GERAIS

Histria clnica e exame objetivo; Avaliar hemograma completo, TP, aPTT, e funo heptica e renal
Evitar desidratao
Considerar benefcio da anestesia loco-regional (reduo de risco de TVP)
Fomentar mobilizao precoce aps cirurgia
Ponderar filtros da veia cava, se TEV recente e contraindicao para anticoagulao

DOENTES INTERNADOS E COM NEOPLASIA ATIVA/SUSPEITA,


SEM CONTRA-INDICAES PARA PROFILAXIA DE TEV
PROFILAXIA MECNICA
Meias elsticas de compresso graduadas, exceto
se contra-indicadas (ver contraindicaes)
Compresso pneumtica intermitente

PROFILAXIA FARMACOLGICA
Enoxaparina 40 mg SC, > 12 horas antes da cirurgia
Ponderar risco/benefcio da suspenso de anticoagulantes/antiagregantes plaquetrios de ambulatrio

EXCEPES

Insuficincia renal grave (depurao da creatinina < 30 ml/min) - enoxaparina 30 mg


Obesos (IMC > 30 Kg/m2) - ajustar dose
Peso < 50 Kg ou idade > 70 anos: ponderar ajuste de dose
Contagem de plaquetas < 50000/mcL: ponderar indicao clnica

ANESTESIA LOCO-REGIONAL
Contagem plaquetria basal e cada 2-3 dias nas primeiras duas semanas e, seguidamente, de 2-2 semanas
Assegurar intervalos de segurana da profilaxia farmacolgica relativamente aos tempos de execuo de anestesia
locoregional (ALR)
Execuo de bloqueio do neuroeixo: 12 horas
Incio de HBPM aps bloqueio do neuroeixo: 6 horas
Remoo de catter aps HBPM: 12 horas
Incio de HBPM aps remoo do catter: 6 horas
Se ocorrer puno hemtica, atrasar a toma de HBPM 24 horas, aps puno ou retirada de catter

Em caso de dvida, contactar Servios de Imunohemoterapia (4208) ou de Anestesiologia (4151)

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Anexo 6 (continuao)

DOENTES COM MIELOMA MLTIPLO SOB QUIMIOTERAPIA


COM TALIDOMIDA E LENALIDOMIDA
Fatores de risco

Medida recomendada

Fatores de risco individuais


Obesidade
(IMC 30 kg/m2)
Antecedentes de TEV
CDI ou pacemaker
Patologia associada:
Doena cardaca
Doena renal crnica
Diabetes
Infeo aguda
Imobilizao

Sem fatores de risco ou um fator de risco:


Aspirina 100-325 mg/dia

Cirurgia:
Cirurgia geral
Anestesia
Trauma
Medicao com
eritropoietina
Alteraes da
coagulao

2 fatores de risco:
HBPM (equivalente a enoxaparina 40 mg/dia)
ou
Varfarina (alvo INR 2-3)

Fatores de risco associados ao mieloma:


Diagnstico de mieloma
Hiperviscosidade
Teraputica do mieloma:
Talidomida e/ou lenalidomida em combinao com:
Dexametasona em doses altas (> 480 mg/ms)
Doxorubicina
Quimioterapia com vrios agentes

HBPM (equivalente a enoxaparina 40 mg 1/dia)


ou
Varfarina (alvo INR 2-3)

Adaptado de NCCN Guidelines verso 1.2012 Venous Thromboembolic Disease

MODELO PREDITIVO DE KHORANA PARA TEV ASSOCIADO


A QUIMIOTERAPIA EM DOENTES EM AMBULATRIO
Caractersticas do doente

Pontuao de risco

Localizao primria da neoplasia:


Risco muito elevado (estomgo, pncreas)
Risco elevado (pulmo, linfoma, ginecolgica, bexiga e testculo)
Plaquetcrito pr-quimioterapia 350000/L
Hemoglobina < 10 g/dL ou utilizao de fatores de crescimento
eritrocitrio
Leucograma pr-quimioterapia > 11000/L
IMC 35 Kg/m2

2
1
1
1
1
1

Risco total

Categoria

Risco de TEV sintomtico

Baixo

0,8%

1,2

Intermedirio

1,8%

Elevado

7,1%

in NCCN Guidelines verso 1.2012 Venous Thromboembolic Disease, reproduzido e adaptado de Khorana AA, et al. Blood 2008;
111:4902-4907 e Tafur AJ, et al. Mayo Clin Proc 2011; 86:25-30 a profilaxia de TEV em doentes de ambulatrio sob quimioterapia controversa e a aplicao generalizada deste modelo preditivo de risco deve aguardar a realizao de estudos que
comprovem a sua eficcia.

DOENTES COM CATTER VENOSO CENTRAL


A profilaxia de TEV associada a CVC no est recomendada por rotina
Fomentar registo de complicaes/incidente crtico, nomeadamente TVP e TEP

Em caso de dvida, contactar Servios de Imunohemoterapia (4208) ou de Anestesiologia (4151)

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Anexo 6 (continuao)

MANTER PROFILAXIA FARMACOLGICA APS


A ALTA HOSPITALAR 4 SEMANAS
Doentes oncolgicos de cirurgia abdominal/plvica com alto risco para TEV: neoplasias gastro-intestinais, episdio
prvio de TEV, tempo anestsico superior a 2 horas, imobilidade 4 dias e idade > 60 anos
Doentes com mieloma mltiplo sob teraputica com talidomida ou lenalidomida

Bibliografia
9th Edition - Antithombotic Therapy and Prevention of Thrombosis: American College of Chest Physicians (ACCP)
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST Feb 2012; 141 (2), Supplement
National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology - Venous
Thromboembolic Disease, version 1.2012, www.nccn.org
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Clinical Guidelines, 2010, www.nice.org.uk/guidance/CG92
Guia prtico de doentes medicados com frmacos que interferem na hemostase propostos para anestesia do
neuroeixo ou de plexo/nervos perifricos. Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia, vol. 19, n 2, 2010
International clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients
with cancer. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 11:56-70, 2012
International clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of thrombosis associated with central
venous catheters in patients with cancer. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 11:71-80, 2012

Data de Elaborao: Setembro de 2008


Data de Implementao: Outubro de 2008
Data de Reviso: Setembro de 2009
Data da 2 Reviso: Maio de 2013

Elaborado pelos Servios de: Imunohemoterapia e Anestesiologia


Autores: Dialina Brilhante, Rita Ferreira, Susana Carvalho

Em caso de dvida, contactar Servios de Imunohemoterapia (4208) ou de Anestesiologia (4151)

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Tabela 51

TERAPUTICA DE SUBSTITUIO (BRIDGING) DOS ANTAGONISTAS


DA VITAMINA K POR HNF OU HBPM EM DOENTES/PROCEDIMENTOS
DE ALTO E BAIXO RISCO
Baixo risco troemboemblico/baixo risco hemorrgico
Manter teraputica anticoagulante com INR em dose teraputica
Baixo risco troemboemblico/alto risco hemorrgico
Suspender teraputica anticoagulante 5 dias antes do procedimento
Iniciar profilaxia com HBPM 1x/dia ou HNF endovenosa 1 dia aps a interrupo
de acenocumarol e 2 dias aps a interrupo de varfarina. Administrar a ltima dose de HBPM
pelo menos 12 horas antes do procedimento, ou administrar HNF at 4 horas antes da cirurgia
Reiniciar HBPM ou HNF na dose pr-procedimento 1-2 dias (pelo menos 12 horas) aps
o procedimento, de acordo com a hemostase. Reiniciar a teraputica anticoagulante 1-2 dias
aps a cirurgia, na mesma dose pr-operatria, acrescida de + 50% durante 2 dias
consecutivos, de acordo com a hemostase
Manter HBPM ou HNF at que o INR volte a nveis teraputicos
Alto risco tromboemblico
Suspender teraputica anticoagulante 5 dias antes do procedimento
Iniciar profilaxia com HBPM 2x/dia ou HNF endovenosa 1 dia aps a interrupo
de acenocumarol e 2 dias aps a interrupo de varfarina. Administrar a ltima dose de HBPM
pelo menos 12 horas antes do procedimento, ou administrar HNF at 4 horas antes da cirurgia
Reiniciar HBPM ou HNF na dose pr-procedimento 1-2 dias (pelo menos 12 horas) aps
o procedimento, de acordo com a hemostase. Reiniciar a teraputica anticoagulante 1-2 dias
aps a cirurgia, na mesma dose pr-operatria, acrescida de + 50% durante 2 dias
consecutivos, de acordo com a hemostase
Manter HBPM ou HNF at que o INR volte a nveis teraputicos
INR International normalized ratio; HNF heparina no fraccionada; HBPM heparina de baixo molecular.

(in Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment an d perioperative cardiac management in non-cardiac surgery.
The task force for preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery of
the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). European
Heart Journal. 2009. 30, 2769-2812)

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19. Profilaxia da Endocardite Bacteriana


Contedo
Fundamentos tericos para a profilaxia da Endocardite Bacteriana
Recomendaes internacionais para a profilaxia da Endocardite Bacteriana

A Endocardite Bacteriana (EB) uma doena rara, mas est associada a um


mau prognstico. Apesar de desenvolvimentos nas reas de diagnstico e tratamento que melhoraram o prognstico a nvel individual, a incidncia da doena
mantm-se constante h cerca de 30 anos. Para isso contribuiram novos fatores de risco como o consumo de drogas injetveis, a utilizao de prteses
intravasculares e a hemodilise.
As recomendaes internacionais para a profilaxia da EB so baseadas na
opinio de especialistas devido baixa incidncia da doena, inexistncia de
ensaios randomizados e nmero reduzido de meta-anlises.

Leso do endocrdio

Leso da mucosa

Endocardite trombtica no bacteriana

Bacteriemia

Profilaxia Antibitica

Adeso plaquetria trombo de fibrina

Aderncia das bactrias ao trombo de fibrina

Proliferao das bactrias no trombo de fibrina

Vegetao
Adaptado de Infective Endocarditis: Rational for revised guidelines for antibiotic profilaxis 2009

Figura 3: Fundamentos tericos para a profilaxia da Endocardite Bacteriana.

Uma leso do endocrdio, causada por uma doena cardaca, favorece a adeso das plaquetas e deposio de fibrina, processo denominado endocardite
trombtica no bacteriana. A presena de bacterimia favorece a aderncia
das bactrias no trombo de fibrina, que nele podem proliferar originando as
vegetaes tpicas da endocardite infecciosa.
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Com a profilaxia antibitica pretende-se prevenir ou reduzir o risco de bacterimia minimizando risco de EB.
Porm, nenhum estudo em humanos demonstrou a eficcia da profilaxia antibitica na preveno da EB aps procedimentos invasivos. Alm do que, a
incidncia de bacterimia est mal estabelecida aps procedimentos cirrgicos
ou dentrios. No entanto, no maior aps estes procedimentos do que
durante atividades da vida diria, como a escovagem dos dentes.
A utilizao inadequada de antibioterapia est, tambm, associada a certos riscos como as reaes alrgicas, o aumento das resistncias aos antibiticos e a
custos econmicos.

Recomendaes internacionais para a profilaxia


da Endocardite Bacteriana
Vrias entidades internacionais, como a American Heart Association e a European
Society of Cardiology, tm desde h duas dcadas desenvolvido recomendaes para a profilaxia da EB definindo os grupos de risco, os procedimentos em
que deve ser instituda profilaxia antibitica e os respetivos regimes.
As recomendaes das diferentes entidades internacionais tm vindo a ser
cada vez mais restritivas em relao quer s patologias de risco, quer aos procedimentos para os quais est recomendada a profilaxia antibitica.

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Profilaxia da Endocardite Bacteriana

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Tabela 52

PROTOCOLO DE PROFILAXIA DA ENDOCARDITE BACTERIANA


DOENTES DE ALTO RISCO DE ENDOCARDITE BACTERIANA
Prtese valvular ou material sinttico para reparao de vlvula
Endocardite bacteriana prvia
Cardiopatia congnita
Ciantica sem reparao cirrgica ou com defeito residual, shunt paliativo ou
condutos
Com reparao completa (cirrgica ou percutnea) at 6 meses aps correo
Persistncia de um defeito residual no local de implantao da prtese aps cirurgia cardaca ou tcnica percutnea
PROCEDIMENTOS E PROFILAXIA DE ENDOCARDITE BACTERIANA
Procedimentos dentrios
Manipulao das gengivas ou regio periapical
dos dentes ou perfurao da mucosa oral

Recomendado

Procedimentos do trato respiratrio*

No recomendado

Procedimentos gastro-intestinais ou urogenitais*

No recomendado

Pele e tecidos moles*

No recomendado

* Recomendada profilaxia se existir infeo; conforme o sistema envolvido

PROFILAXIA RECOMENDADA PARA PROCEDIMENTOS DENTRIOS DE RISCO


Situao

Antibitico

Adultos

Crianas

Sem alergia
penicilina

Amoxicilina
ou ampicilina

2 g po ou ev

50 mg/kg po ou ev

Alergia penicilina

Clindamicina

600 mg po ou ev

20 mg/kg po ou ev

Dose nica 30-60 minutos antes do procedimento


Adaptado de European Society of Cardiology
Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis 2009

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20. Estratgias Transfusionais e Poupadoras de Sangue


Contedo
Transfuso sangunea perioperatria
Protocolo Type and Screen
Recomendaes para teraputica com componentes sanguneos
Estratgias poupadoras de sangue e hemoderivados
Protocolo de transfuso total

Transfuso Sangunea Perioperatria


Qualquer transfuso dever ter uma indicao vlida, definida e justificvel,
registada no processo do doente, dados os potenciais riscos, a escassez e custo
destes produtos.
A fim de minimizar a necessidade de transfuso alognica, antes de uma cirurgia major (idealmente 4 a 8 semanas antes) dever ser efetuada histria
clnica cuidada, hemograma completo e estudo da coagulao (TP, aTPP, fibrinognio), para que possam ser corrigidas eventuais anemia e coagulopatias,
repondo depsitos de ferro, fatores da coagulao e/ou plaquetas.
A deciso de transfundir deve pesar o prognstico da doena e os benefcios versus os riscos da transfuso. O sangue um produto de origem humana, com individualidade imunolgica, podendo desencadear no recetor consequncias mais
ou menos nefastas. Na realidade, a transfuso de sangue a forma mais simples
de transplante. Para alm das aes imunologicamente mediadas como a aloimunizao, imunomodulao, hemlise imune, leso pulmonar aguda relacionada
com transfuso (TRALI), etc.; existe o risco de transmisso de doenas, embora
reduzido, e o risco de overload circulatrio associado transfuso (TACO). Doentes crticos transfundidos tm frequentemente pior prognstico em termos de
morbilidade e mortalidade, mais infees ps-operatrias e aumento da durao
do internamento. (As hemcias transfundidas podem ter eficcia reduzida na
libertao de oxignio a nvel da micro-circulao, por menor concentrao de
2-3-DPG). Devemos no entanto ponderar os riscos da hipotransfuso, nomeadamente hipoxemia, metabolismo anaerbio, acidose, isquemia.
Trs parmetros afetam a necessidade de transfuso: a perda perioperatria de sangue, os valores basais de hemoglobina e/ou hematcrito (Hb/Htc)
e o limiar transfusional, ou seja, o limite mnimo de Hb/Htc tolervel sem
repercusses clnicas pelo doente em normovolemia. At esse nvel crtico, se
a normovolemia fr mantida no surge queda tensional nem aumento da
frequncia cardaca, apesar da rpida descida da hemoglobina. Abaixo deste
limiar existe dfice de oxignio, incio do metabolismo anaerbio e funo
celular deficiente e h indicao para transfuso, particularmente no con-

Estratgias Transfusionais e Poupadoras de Sangue

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texto de hemorragia ativa ou previsvel. Este limite, nico para cada doente,
depende da idade e estado fsico. A questo primordial : Que hematcrito
para cada situao metablica?
Foi demonstrado que doentes saudveis toleram valores de Hb <5g/dl sem
repercusso na oxigenao tecidual. A Sociedade Europeia de Anestesiologia
(guidelines de 2013) recomenda uma estratgia transfusional restritiva com
alvos de 7-9g/dl durante hemorragia ativa, j que nestas situaes os mecanismos compensatrios podem estar comprometidos e valores de Hb >9g/dl
no apresentam benefcios comprovados. tambm recomendado que, nestes
casos, se previna hipoxemia e se evite hiperoxia excessiva (PaO2>200mmHg)
e que sejam efetuadas medies repetidas de Hb e Hct, lactato srico,
deficit de bases, dbito cardaco, parmetros dinmicos de resposta a fluidos
(variao de volume sistlico e variao da presso de pulso, por exemplo)
e saturao venosa central, de forma a monitorizar a perfuso e oxigenao
tecidual.
Nos doentes hospitalizados e com doena cardiovascular prvia deve considerar-se transfuso se apresentar sintomas ou Hb igual ou inferior a 8 g/dL.
A diferena entre a perda de sangue prevista e a perda tolerada pelo doente
representa as suas necessidades transfusionais:
a) Se o resultado negativo, o doente tolera uma perda de sangue superior
estimada para a cirurgia em questo e deve efetuar apenas a tipagem e
screening (Type and Screen).
b) Se a diferena for positiva, expressa as necessidades transfusionais do paciente. Estabelecer ento uma estratgia transfusional o mais segura e custo-eficaz possvel, baseada no tipo e durao da cirurgia, tcnicas de autotransfuso disponveis e estado geral do doente (hematolgico e cardio-pulmonar). Identificar os doentes que beneficiam da teraputica com eritropoietina humana recombinante, combinada ou no com outras estratgias
de conservao de sangue.
Num doente hemodinamicamente estvel, dever-se- transfundir uma unidade de concentrado eritrocitrio de cada vez, avaliando o seu rendimento aps
24 horas. Confirmar sempre a identificao e grupo sanguneo do doente e do
componente sanguneo a ser transfundido.
No nosso instituto, em situaes de hemorragia controlada, est protocolado
transfundir 1 unidade de plasma fresco congelado a cada 2 unidades de concentrado eritrocitrio e 1 pool de plaquetas aps ter transfundido 4 unidades
de concentrado eritrocitrio. Em situaes de hemorragia no controlada ver
protocolo de transfuso macia (algoritmo 17).

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Estratgias Transfusionais e Poupadoras de Sangue

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Protocolo de Type and Screen


Consiste em efetuar na amostra do recetor a grupagem ABO e Rh (D) e a PAI (Pesquisa de Aglutininas Irregulares), sem execuo prvia da prova de compatibilidade.
Usa-se em atos cirrgicos cuja necessidade transfusional mdia igual ou
inferior a 1/2 U de CE, se a Hb preoperatria 10 g/dl ou superior. Se Hb<10
g/dl ou PAI positiva este procedimento no aplicado.
Todos os doentes vo Consulta de Hemoterapia na vspera da cirurgia; pedir
hemoglobina ps-operatria (at s 48h) para controlo de qualidade.
O S. de Imuno-Hemoterapia compromete-se a dispor de reserva de sangue
ABO-compatvel e Rh (D) apropriado para administrao imediata se necessrio.
Nesse caso, a prova de compatibilidade iniciada imediatamente.

Nota: Todos os doentes passveis de transfuso devero ter como proviso mnima
uma amostra de sangue grupada e estudada pelo Banco de Sangue do Hospital.

Recomendaes para uso de componentes sanguneos


A transfuso de sangue deve ser uma teraputica racional e optimizada obedecendo a critrios bem definidos (tabela 53).
A perda mxima de sangue permitida para dado procedimento pode ser estimada pela frmula:
Vol. sangue estimado x (Hcti Hctf
Hcti
Vol. sangue estimado = peso do doente x 75 ml/kg (homem) ou 65ml/kg (mulher)
Hcti = Hematcrito inicial
Hctf = Hematcrito final (mnimo permitido)

Tabela 53

TERAPUTICA COM COMPONENTES SANGUNEOS


Componente

Composio

Concentrado
de Eritrcitos
(CE)
Desleucocitado

Eritrcitos 160ml;
Hb 60 gr;
Htc 65-80%;
Plasma residual:
70-80 ml;
Plaquetas
e Leuccitos
residuais (<1x106)

Volume
300-350ml

Indicaes (*)
Doentes estveis/crticos
com Hb <7g/dL
Hb <10g/dL em presena
de Insuf. cardaca, respiratria ou crebro-vascular
Hemorragia aguda com
perda >25% (com ou sem
choque hipovolmico)
Doentes em QT com Hb
<8g/dL ou sintomas
Doente em RT que no
possa fazer EPO com Hb
<10g/dl
Regime de hipertransfuso
de doentes com -talassmia (para manter Hb
9g/dL)
Adultos:1 UCE 1-1,5 g/dl Hb
(sem hemorragia ou hemlise)
Dose peditrica: 10-15 ml/kg
2-3 g/dl (sem hemorragia
ou hemlise)

Contra-Indicaes
Reposio da volemia
Hb >10g/dl durante
a cirurgia (exceto
doao autloga, RT/TBI)

Estratgias Transfusionais e Poupadoras de Sangue

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Tabela 53 (continuao)

TERAPUTICA COM COMPONENTES SANGUNEOS


Componente

Composio

Concentrado
de Plaquetas
(CP)
Desleucocitado

CP standard:
6 x 1011 Plaquetas
< 0,2 x 109 leuccitos

Plasma Fresco
Congelado
(PFC)
Iractivado (**)

Pools 5 CPs:
>2,5 x 1011 plaquetas
<1 x 106 leucocitos

Volume
5010ml

300ml

CUP:
>2 x 1011 plaquetas
<1 x 106 leuccitos

280-315ml

Fatores de coagulao 0,5 UI/ml;


Protenas 4,5-6 gr;
Citrato Na+-125-650 mg;
Glicina 400-600 mg;
Sem clulas ou
eletrlitos.

200 ml

Indicaes (*)

Contra-Indicaes

Trombocitopnias
>50.000/mm3 se procedimento do SNC /olho
20-50.000/mm3 se cirurgia ou ditese hemorrgica
5-20.000/mm3 (10.000 30.000/mm3 na populao
peditrica) se manobra
invasiva, hemorragia ativa,
mielossupresso, febre, CID
c/ hemorragia ativa
< 5.000/mm3 (10.000/mm3
na populao peditrica)
transfundir
Dose: 1-1.5 UCP standard/
/10kg peso ou 1 CUP
plaq. 5.000-10.000/mm3
Populao peditrica: 5-10ml
de UCP standard plaq.
5.000-10.000/mm3

Doentes com trombocitopnia imune, apenas


life-saving;
Profilacticamente na CEC,
na transfuso macia
e na maioria dos doentes
com Anemia Aplstica;
Doentes com SHU/PTT
ou eclmpsia, apenas
life-saving.
Trombocitopenia induzida
pela heparina.

Deficincia congnita de
um fator procoagulante ou
anticoagulante, quando no
existam disponveis concentrados especficos, com
hemorragia ou trombose
Deficincia isolada de
fator V
Hemorragia devida a deficincia mltipla de fatores,
incluindo doena heptica,
CID, trauma, transfuso
macia, cirurgia de bypass
cardio-vascular, hemorragia
microvascular com razo
de aPTT e/ou TP 1.5X o
valor normal de referencia
Purpura trombocitopenica
trombtica ou outros sindromesdemicroangiopatiatrombtica, nomeadamente sindrome hemoltico urmico e sindrome de HELLP
Hemorragia associada a
teraputica tromboltica
(ativador tecidular do plasminogenio, estreptoquinase,
uroquinase) em presena de
hiperfibrinlise disseminada
com consumo de fatores
Profilaxia em contexto de
preparao para procedimentos invasivos em doentes
com deficincia adquirida
de fatores, sem hemorragia,
se apresentarem razo de
aPTT e/ou TP superior a
1.5X o normal (ou seja
INR 1.8)
Dose: 10-15 ml / Kg peso
15-20% os F. coagulao

Correo de alteraes
laboratoriais sem expresso clinica (hemorragia
ou trombose)
Reposio ou expanso
de volume
Reposio de protenas
ou suporte nutricional
Plasmaferese, exceto na
PTT/SHU
Tratamento de estados
de imunodeficincia
Profilaxia na transfuso
macia na ausncia de coagulopatia documentada
Profilaxia em contexto de
bypass cardiopulmonar
Promoo da cicatrizao
Adio a CE para reconstituio de sangue total

(*) Esta tabela foi elaborada de acordo com as Normas da Direo Geral de Sade. As indicaes para a transfuso de componentes devem ser
sempre equacionadas em funo do quadro clnico / laboratorial do doente. Na dvida, contactar o Servio de Imunohemoterapia (SIH).
(**) O PFC Inativado obtido a partir de um pool de PFC de 2000 a 5000 dadores submetido a pasteurizao, tratamento pelo mtodo
solvente detergente, cromatografia, filtragem e embalagem em pores de 200 ml, armazenadas at 2 anos a 18C. Isto destri
agentes virais com invlucro lipdico (HCV, HIV, HBV) mas no os vrus no encapsulados como o HVA e Parvovrus B19. Mas nos pool
de PFC inativado existem anticorpos neutralizantes em ttulo suficiente para anular esses agentes. Este produto oferece assim mais
segurana na transmisso das doenas virais atualmente conhecidas.

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Estratgias Transfusionais e Poupadoras de Sangue

PARTE IV Cap. 20:Layout 1

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Tabela 53 (continuao)

TERAPUTICA COM COMPONENTES SANGUNEOS


Componente

Composio

Concentrado de
complexo
protrombnico

Octaplex
Frascos de 500 UI

Beriplex
Frascos de 500 UI

Volume

Indicaes (*)

INR < 5:
15 UI/kg
INR 5:
30 UI/kg
INR desconhecido: blus de 40
UI/kg seguido
de infuso 10
a 20 UI/kg a
1 ml/min;
No exceder
2-3 ml/min
INR < 5:
30UI/kg
INR 5:
50UI/kg
No exceder
8ml/min

Tendncia hemorrgica e
tempo de coagulao aumentado
Reverso emergente de
agonistas de Vit K (25
IU/kg + Vit. K 5mg)

Concentrado de
Fibrinognio

Haemocomplettan P:
Frascos de 1 g

50 ml

Se Fib <1,5-2g/dl ou
dcifit funcional de Fib
evidenciada por tromboelastometria (ROTEM) ou
tromboelastografia (TEG)
Dose inicial 25-50mg/kg
Infuso lenta; no ultrapassar
5ml/min; no exceder 1-2 g
de dose total; monitorizao
laboratorial para aferio
da dose

Concentrado de
Fator VII
Recombinante

NovoSeven
1; 2 e 5 mg

1; 2 e 5 ml

Dfice de F.VII, hemofilia com


inibidores, hemorragia incontrolvel (ltimo recurso); Discutir a sua utilizao caso a caso
Infuso lenta

Contra-Indicaes
No associar FVII ou
anti-fibrinolticos por
risco de tromboembolismo

Fibrinognio 50 mg/dl
Plaquetas 50,000/l
equilbrio cido-base:
pH 7,1
(Nestes casos corrigir
primeiro estes fatores)

Estratgias poupadoras de sangue e hemoderivados


Devero ser sempre consideradas em todos os doentes candidatos a transfuso, sobretudo nos doentes com aloimunizao eritrocitria mltipla ou que
recusam transfuso (tabela 54). Se pudermos reduzir o limite transfusional em
1g/dl de Hb poupamos 1U de sangue por cada doente transfundido!
Teraputica da Anemia com Ferro Endovenoso
Efetuar se dfice real ou funcional com necessidade de reposio rpida e segura de ferro ou em doentes que no toleram, no respondem ou no aderem
ao ferro oral. Confirmar a indicao com anlises apropriadas (ferritina srica,
Hb, Htc, contagem eritrocitria ou ndices globulares VGM, HGM, CHGM).
Usamos complexo de hidrxido de ferro (III) - sacarose 100-200mg/dose
(diludos em SF, 1 mg/ml, administrados em 1h). Este procedimento repetido
em vrias sesses at se atingir o valor de ferro srico pretendido. Se disponvel, preferir complexo ferro-carboximaltose ou ferro-dextrano pois permitem
correo total numa s administrao.

Estratgias Transfusionais e Poupadoras de Sangue

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Tabela 54

ATUAO DESTINADA A REDUZIR A NECESSIDADE TRANSFUSIONAL


a) Pr-operatrio:
Avaliao e planeamento 4 a 8 semanas antes da cirurgia, usando questionrios e algoritmos
previamente definidos, a fim de permitir alternativas viveis
Investigao e tratamento da anemia usando algoritmos laboratoriais e de tratamento
previamente definidos (ferro, c. flico, vit B12, ru-EPO)
Investigao e tratamento de coagulopatias, nomeadamente fibrinognio, usando algoritmos
laboratoriais e de tratamento previamente definidos
Pr-ddiva autloga (pouco usada por existirem alternativas mais custo-eficazes). Concomitantemente deve ser efetuado tratamento com ru-EPO
b) Intra-operatrio:
Anestesia regional, hipotenso controlada, normotermia, normoxemia, hemodiluio normovolmica aguda, hemodiluio hipervolmica, cell saver, plaquetaferese, posicionamento
Tcnica cirrgica: hemostase meticulosa, compresso mecnica, cola de fibrina,
Reposio de volume: solues cristaloides e coloides (Monitorizar com recurso a parmetros
dinmicos da resposta a fluidos e mtodos no invasivos de avaliao do dbito cardaco)
Agentes farmacolgicos para minimizar ou controlar a hemorragia (cido -aminocaprico)
c) Ps-operatrio:
Autotransfuso, optimizao da fluidoterapia e volemia, normotermia, rpido tratamento de
hemorragia ps-operatria
Transfuso com base na avaliao clnica, contedo de O2 e transportabilidade celular dos glbulos vermelhos; transfuso de uma unidade e reavaliao
Agentes farmacolgicos para tratamento da anemia
Restrio ao mnimo da frequncia de flebotomia e volume das amostras

Tratamento com Eritropoietina (ruEPO)


A eritropoietina humana recombinante custo-eficaz para aumentar o hematcrito e reduzir as necessidades transfusionais antes de intervenes cirrgicas ou de quimioterapia em doentes de risco com Hb <11g/dl, segundo a
World Health Organization. Contudo, a sua utilizao deve estar de acordo
com as recomendaes institucionais (no IPOLFG avaliado caso a caso aps
referenciao ao Servio de Imuno-hemoterapia). O seu uso associa-se a complicaes trombticas pelo que se deve considerar profilaxia de tromboembolismo concomitantemente.
cido aminocaprico
O cido aminocaprico est indicado, como agente fibrinoltico, em situaes
hemorrgicas associadas a fibrinlise excessiva. Tem sido usada em cirurgia urolgica, ginecolgica, obsttrica, cardaca, gastrenterolgica e odontostomatologia,
para reduzir a hemorragia em superfcies cruentas.A dose inicial 4-5g em perfuso
ev lenta (uma hora), seguida de perfuso contnua de 1g/h. Dose mxima 24g/d.
Hemodiluio Normovolmica Aguda (HNA)
Esta tcnica de autotransfuso constitui uma alternativa custo-eficaz transfuso de sangue alognico. Reduz os erros administrativos e aceite por mui-

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Algoritmo 17

PROTOCOLO DE TRANSFUSO MACIA


Normas da Direo Geral de Sade (Norma 011/2013)
Doente com hemorragia aguda de
elevado volume, no controlada

Contactar mdico urgncia SIH


Tel. 4026
Repetir anlises a cada 2 ciclos

Assegurar acessos vasculares


e monitorizao cardio-ventilatria

(8 unidades de eritrcitos)

Gasimetria arterial e venosa aps


cada ciclo (4 UCE)
LAB: Hemograma, INR,
aPTT, Fibrinognio,
Clcio, Gasimetria
arterial, SVO2 (VCS).
TEG/ROTEM se
disponvel, Tipagem
Sangunea e Crossmatch.

Se hiper fibrinlise (ex:


trauma): cido
Tranexmico 1g em 10
minutos, seguido de
infuso IV, 1g em 8h.
Alternativa, cido
aminocaprico, oral ou
IV, com dose inicial de 4
a 5g seguidos de 1,25g
cada hora, at 8h.

Corrigir acidose
Corrigir hipotermia
Reverter anti-coagulao
Se sob Varfarina, administrar:
Compl. protrombnico
Transfundir de preferncia sangue
tipado e compatibilizado

Instituir protocolo
de TM
pack inicial: 4 CE + 4
PFC + 1 CPP

Experincia
em ROTEM?

SIM

Pack subsequente:
4 CE+ 4 PFC
Fibrinognio,
30-50 mg/kg

Em emergncia transfundir
sangue ORh at obter amostra
para tipagem
Aps 4 ciclos (16 CE), no trauma
contuso, se plaquetas > 50.000,
INR < 1.5 e fibrinogenio > 1.0,
considerar: rFVIIa
(40 g/kg) com pack #3; repetir ao #4
(ateno ao risco trombtico)

Algoritmo
ROTEM
Gasimetrias arterial e venosa

LAB: Hemograma,
INR, aPTT
Fibrinognio

TP/aPTT > N: administrar 4 PCF


Plaquetas < 50 x 109: administrar 1 CPP

No

Resultados
laboratoriais
no crticos?

SIM

No

Fibrinognio < 1,5g/L: administrar conc.


fibrinognio, 2g
Clcio ionizado <0,9mmol/L: administrar
cloreto de clcio 1g

Hemorragia
controlada?

SIM

Desativar protocolo de TM

A persistncia de hemorragia significativa


e de sinais de hipoperfuso devem ditar
a continuao do protocolo.
O Protocolo de TM determina a transfuso imediata, em bloco dos componentes
de cada pack.

Estratgias Transfusionais e Poupadoras de Sangue

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tos testemunhas de Jeov (desde que o sangue seja mantido em circuito


fechado e mantido em fluxo contnuo). Contudo, parece ter uma eficcia baixa,
no ter impacto significativo na reduo da hemorragia e recurso a sangue
alognico e a sua segurana ainda no foi estudada adequadamente. Neste
contexto, na literatura atual, considera-se ser necessrio a realizao de mais
estudos para poder ser recomendado o uso indiscriminado desta tcnica.

Protocolo de transfuso macia


A definio habitualmente utilizada para transfuso macia a necessidade de
reposio de uma volmia (mais de 10 U de CE) em 24 horas. Existem outras
definies dinmicas como a necessidade de reposio de 50% da volmia em
3 horas ou mais de 4 U de CE em 1 hora (algoritmo 17).

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Estratgias Transfusionais e Poupadoras de Sangue

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21. Diabetes Mellitus Abordagem Perioperatria


Contedo
Consideraes Gerais
Perodo pr-operatrio
Perodo intra-operatrio
Perodo ps-operatrio

Consideraes Gerais
A Diabetes Mellitus (DM) compreende um grupo heterogneo de doenas
que tm como caractersticas principais a hiperglicemia crnica e outras alteraes do metabolismo dos glcidos e lpidos e , atualmente, a doena metablica mais prevalente. Os anestesistas estaro cada vez mais envolvidos nos
cuidados perioperatrios dos doentes diabticos, dado que a incidncia da
doena est a aumentar e que, por outro lado, estes doentes tm maior probabilidade de necessitar de cirurgia do que indivduos no diabticos. Alm disso, a DM est associada a complicaes crnicas que podero influenciar a atitude anestsica, nomeadamente as complicaes macrovasculares (doena
coronria e vascular perifrica), microvasculares (retinopatia e nefropatia) e as
neuropatias perifrica e autonmica.
A DM pode ser dividida em diferentes tipos, sendo os que mais nos interessam
os tipos 1 e 2. A DM tipo 1 caracteriza-se por ausncia total de secreo de
insulina endgena que resulta em liplise, protelise e cetognese. Na DM
tipo 2, existe secreo de insulina que pode ser normal ou diminuda, associada a resistncia perifrica hormona. Por este motivo, os processos catablicos referidos s ocorrem na DM tipo 2 na presena de stress fisiolgico, como
spsis ou desidratao.
O tratamento da DM tipo 1 necessita sempre de insulina exgena, enquanto
a teraputica da DM tipo 2 pode incluir dieta, antidiabticos orais (ADO) e
insulina exgena.
A cirurgia, a doena aguda ou o trauma esto associados a um aumento da
secreo de hormonas catablicas, na presena de deficincia relativa de insulina.
Mesmo os doentes no diabticos apresentam hiperglicemia no perodo
perioperatrio.
A abordagem perioperatria deve orientar-se no sentido de:
evitar a hipoglicemia, a hiperglicemia e a perda de eletrlitos;
prevenir a liplise e a protelise;
no agravar disfunes de orgos prvias;
prevenir e tratar complicaes agudas

Diabetes Mellitus Abordagem Perioperatria

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A hiperglicemia (>200 mg/dl) est associada a diversas complicaes, nomeadamente:


cicatrizao deficiente de ferida e anastomoses cirrgicas;
maior risco de infeo;
exacerbao da leso isqumica cerebral e do miocrdio;
desidratao;
perda de eletrlitos.
Por este motivo, recomenda-se um valor de glicemia entre 120 e 180 mg/dl
para o perodo perioperatrio. Durante este perodo, o valor da glicemia
pode ser influenciado por diversos fatores:
a DM
o jejum
a resposta metablica e hormonal agresso cirrgica
os frmacos anestsicos
a imobilizao.

Perodo Pr-Operatrio
1. Consulta de Anestesia
Os doentes diabticos podem apresentar diversos problemas, pelo que a avaliao pr-operatria deve ser global e incidir especialmente sobre:
Diabetes tipo, monitorizao e grau de controlo metablico em ambulatrio
Frmacos teraputica antidiabtica e de patologias associadas
Doena cardiovascular d. cadaca isqumica, miocardiopatia, disautonomia
cardaca, d. vascular perifrica
Doena renal
Neuropatia perifrica e autonmica, em particular parsia gstrica e bexiga
neurognica
Musculo-esqueltico os diabticos tm muitas vezes o chamado stiff joint
syndrome (por glicosilao no enzimtica do colagnio), com limitao da
mobilidade das articulaes atlanto-occipital, temporo-mandibular e coluna
cervical que pode originar dificuldades na laringoscopia e intubao endotraqueal (despiste na consulta: sinal do orador positivo).
Considerando estas alteraes, devemos incluir na avaliao pr-operatria os
seguintes exames complementares:
Glicemia em jejum e Hb glicosilada (HbA1C <7%; se HbA1C >12% ponderar
adiar a cirurgia)
Ureia, creatinina e eletrlitos
Hemograma
Urina II (corpos cetnicos e albumina)
ECG e eventual ecocardiograma

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Diabetes Mellitus Abordagem Perioperatria

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2. Internamento
De modo a diminuir o perodo de jejum e minimizar as alteraes ao regime
teraputico de ambulatrio, a cirurgia nos doentes diabticos deve ser programada para o primeiro tempo operatrio.
Nos doentes medicados com ADO, estes devem ser interrompidos consoante
o tipo de ADO:
Meglitinidas, tiazolidinedionas e inibidores da glicosidase intestinal com o
incio do jejum
Sulfonilureias e biguanidas 24 horas antes da cirurgia.
Nos doentes medicados com insulina exgena, a atitude depende do tipo de
cirurgia:
Minor administrar 1/2 a 2/3 da dose matinal de insulina de ao intermdia na manh da cirurgia;
Major parar totalmente.
Os doentes medicados com beta-bloqueantes devem mant-los durante o
perodo perioperatrio.
Uma hora antes da cirurgia:
iniciar infuso endovenosa de soluo com dextrose a 5% (75 a 100 ml/h);
medio da glicemia capilar e ajuste teraputico de acordo com protocolo
proposto pelo Servio;
administrao de metoclopramida,10 mg, endovenosa (pelo risco de presena
de gastroparsia), cerca de 30 minutos antes da cirurgia.

Perodo Intra-Operatrio
A abordagem metablica destes doentes vai depender do tipo de DM, da
teraputica farmacolgica, do estado do controlo metablico e do tipo de
cirurgia:
1. Doentes controlados apenas com dieta e exerccio
No requerem medidas especiais.

Se hiperglicemia significativa ou cirurgia major insulina de ao rpida,


em bolus, via ev ou ponderar infuso contnua (Tabela 55).

2. Doentes controlados com antidiabticos orais


Se bem controlados ou cirurgia minor insulina de ao rpida, em bolus,
via ev ou ponderar infuso contnua (Tabela 55).

Se mal controlados ou cirurgia major proceder como nos doentes DM


tipo 1 (ponto 3).

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3. Doentes controlados com insulina


Se submetidos a cirurgia minor proceder como nos doentes sob ADO
insulina de ao rpida, em bolus, via ev ou ponderar infuso contnua
(Tabela 55).
Se submetidos a cirurgia major infuso contnua de insulina com soluo dextrosada e monitorizao da caliemia, segundo o seguinte esquema:
Preparar uma soluo de 1 U/ml, adicionando 50 unidades de insulina de
ao rpida a 50 ml de NaCl 0,9%;
Fazer um flush atravs do prolongamento para saturar locais de ligao
no especficos;
Iniciar infuso de insulina a 1-2 U/h;
Ajustar o ritmo da infuso de insulina de acordo com a glicemia capilar
(medio de 1-1h) para um valor entre 120 e 180 mg/dl (ver Tabela 46);
Manter infuso endovenosa de uma soluo com dextrose a 5% entre
75 a 100 ml/h;
Se glicemia inferior a 100 mg/dl, administrar dextrose 50%, 10 a 25
gramas;
Nos doentes com caliemia normal, deve adicionar-se 10 mEq de KCl a
cada 500 ml de soluo dextrosada.
Monitorizao regular (1-1h) da glicemia capilar, durante o perodo intraoperatrio, em qualquer dos casos.
Tabela 55

CONTROLO INTRA-OPERATRIO DA GLICEMIA


Glicemia (mg/dl)

Bolus ev de insulina de ao rpida

< 80
<160
160-200
201-300
301-400
401-500
>501

2 f de glicose hipertnica

4U
6U
8U
10 U
12 U

Glicemia (mg/dl)

Velocidade de infuso de insulina

<80
80-140
141-180
181-220
221-250
251-300
>300

Suspender e confirmar glicemia aps 15 min


Diminuir infuso 0,4 U/h
Sem alterao
Aumentar infuso 0,4 U/h
Aumentar infuso 0,6 U/h
Aumentar infuso 0,8 U/h
Aumentar infuso 1 U/h

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Dado as alteraes de perfuso cutnea no intra-operatrio, no se deve


administrar insulina pela via sc.

Perodo Ps-Operatrio
Aps a cirurgia, o nosso objetivo que o doente retome o seu esquema teraputico de ambulatrio o mais precocemente possvel.
Nos doentes sob ADO, estes devem ser iniciados com o incio da dieta oral,
tendo em ateno que estejam normalizadas a funo renal (no caso das sulfonilureias e biguanidas) e as funes cardaca e heptica (no caso das tiazolidinenionas).
No caso dos doentes que estiveram sob infuso contnua de insulina, esta deve
manter-se at 2 horas aps o incio da alimentao oral e devero iniciar a sua
dose de insulina 30 minutos antes de interromper a infuso.
De salientar a importncia de assegurar uma boa analgesia, dado que diminui
a secreo hormonal catablica, e a profilaxia e tratamento das naseas e
vmitos de modo a restabelecer a via oral o mais precocemente possvel.

Diabetes Mellitus Abordagem Perioperatria

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Tabela 56

DIABETES E PERIOPERATRIO
Pr-operatrio

Cirurgia minor/
Bem controlados

Cirurgia major/
Mal controlados

Ps-operatrio

Doentes
controlados
com dieta

Insulina ao
rpida, bolus ev

Doentes
controlados
com ADO

Parar meglitinidas
e inibidores da
glicosidade intestinal, com incio
do jejum

Insulina de ao
rpida, bolus ev

Parar sulfonilureias
e biguanidas 24 h
antes da cirurgia
Doentes
controlados
com insulina

234

Insulina de ao
Cirurgia minor :
Reduzir para 1/2
rpida, bolus ev
ou 2/3 a dose
matinal de insulina de ao
intermdia.
Parar insulina de
de ao longa
1 a 2 dias antes da
cirurgia
Cirurgia major :
De manh se
glicmia 1h antes
>80mg/dl (DM1)
a >140mg/dl
(DM2) perfuso de
insulina rpida.
De tarde 1/2 a
2/3 da dose de
insulina de ao
intermdia na
manh. Se glicmia 1h antes
>80mg/dl (DM1)
ou >140mg/dl
(DM2) perfuso
de insulina rpida.

Infuso de insulina Iniciar ADO com


de ao rpida
incio da dieta:
e de soluo
- sulfonilureias
com Dx 5%
e biguanidas, se
(75-100 ml/h)
funo renal sem
alteraes.
- tiazolidinenionas,
se funo cardaca
e heptica sem
alteraes
Infuso de insulina
de ao rpida
e de soluo
com Dx 5%
(75-100 ml/h)

Diabetes Mellitus Abordagem Perioperatria

Manter infuso de
insulina at 2h
aps o incio da
dieta oral.
Iniciar dose de
insulina habitual
30 min antes de
parar a perfuso.

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22. Doena Heptica Crnica


Contedo
Consideraes Gerais
Perodo Pr-operatrio
Intra-operatrio
Ps-operatrio
Algoritmos de deciso

Consideraes Gerais
A estratgia de abordagem do doente com Doena Heptica Crnica (DHC),
deve levar em considerao o conhecimento de que o fgado tem um papel essencial na homeostase dos vrios sistemas desempenhando funes de metabolismo de nutrientes, drogas e hormonas, sntese proteica e de fatores de coagulao, produo de blis e reserva, destoxificao e eliminao de substncias.
Sabe-se ainda que o fgado tem uma reserva funcional substancial, pelo que
necessria leso heptica considervel para surgirem manifestaes clnicas.
A DHC corresponde leso crnica do parnquima heptico cuja etiologia
mais frequente a leso heptica alcolica seguida das hepatites virais C e B.
A cirrose corresponde ao estado terminal irreversvel das vrias patologias
hepticas crnicas sendo caracterizada por disfuno hepatocitria, estado
circulatrio hiperdinmico, hipertenso portal e shunt porto-sistmico.
A DHC pode ter vrias complicaes (tabela 56) que afetam praticamente todos
os rgos e sistemas, sendo to importante avaliar a extenso das manifestaes
secundrias como a disfuno heptica primria na previso dos resultados pscirrgicos. Estes doentes so, frequentemente, submetidos a cirurgia no heptica,
tendo um elevado risco de morbilidade e mortalidade devido ao stress cirrgico e
efeitos da anestesia geral. As alteraes provocadas pela DHC na volemia, hipoalbuminemia e processo de destoxificao e eliminao de frmacos, podem condicionar alteraes na farmacocintica e na resposta do organismo anestesia geral,
estando estes doentes mais vulnerveis descompensao da funo heptica.

Perodo Pr-operatrio
1. Consulta de Anestesia
Aferir:
Sintomas de doena heptica ativa
Fatores de risco: comportamentos de risco (drogas, lcool, tatuagens, promiscuidade sexual), transfuses sanguneas e medicao
Histria familiar de ictercia, doena heptica hereditria ou reaes adversas anestesia
Exame objetivo: sinais/estigmas de DHC (Tabela 58)

Doena Heptica Crnica

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Avaliao analtica:
Coagulao
Funo heptica (melhores indicadores de sntese heptica: bilirrubina,
albumina e tempo de protrombina / INR)
Hemograma
Eletrlitos

Nota: no recomendado fazer uma avaliao analtica heptica por rotina


em doentes sem suspeita de DHC. Se for efetuada e encontrada alterao analtica heptica em doente assintomtico, seguir o algoritmo 18.
Estratificao de risco:
A classificao de Child-Turcotte-Pugh modificada (Tabela 59) a mais utilizada e permite avaliar a funo heptica em doentes com cirrose que vo
ser submetidos a cirurgia abdominal no heptica eletiva ou de urgncia
A classificao MELD (Tabela 60) possibilita uma avaliao do prognstico
indicando a mortalidade ps-cirrgica a 3 meses em doentes com DHC
avanada, sendo mais usada para procedimentos de Shunt Porto-Sistmico
Transjugular Intra-heptico (TIPS) e de Transplante Heptico
Aps a classificao do risco a deciso teraputica pode fazer-se segundo
o algoritmo 19

Nota: O risco cirrgico acrescido nas cirurgias abdominais de emergncia,


cirurgia por trauma, cirurgia cardaca e algumas cirurgias abdominais como
bypass gstrico, procedimentos biliares, cirurgia por lcera pptica e ressees
de clon. No existe risco cirrgico adicional na Hepatite C no ativa com
funo heptica preservada.
2. Preparao Pr-Operatria
No pr-operatrio do doente com DHC importante avaliar e melhorar a condio clnica relativamente funo heptica de modo a reduzir o risco de
complicaes ou morte no ps-operatrio. Dar especial ateno s complicaes comuns da DHC avanada:
Coagulopatia (plasma fresco congelado ou crioprecipitado se a teraputica
com Vitamina K no aproximar o TP at 3 do normal)
Trombocitopnia (transfuso de plaquetas para atingir plaquetas > 100
x103/L)
Ascite e edema (restrio salina < 2g NaCl/dia, repouso no leito, diurticos
de ansa, paracentese evacuadora)
Insuficincia renal/alteraes hidroeletrolticas (corrigir hipocaliemia e hiponatremia de diluio com restrio de lquidos < 1,5 L/dia)
Malnutrio (nutrio entrica ou parentrica pr-operatria na doena
terminal)
Encefalopatia (corrigir causas precipitantes: infeo, sedativos, hemorragia,
trauma, hipocaliemia, obstipao, elevada ingesto proteica)

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Doena Heptica Crnica

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Anemia (ponderar transfuso de CE)


Hipoglicemia (controlo frequente da glicemia, soros glicosados)
Profilaxia de infeo
Abstinncia alcolica prolongada
Compensar fatores especficos relacionados com a doena de base

Nota: a preparao pr-operatria dever passar idealmente pela cooperao


com as especialidades de Cirurgia Geral e Gastrenterologia.

Intra-operatrio
Monitorizao:
Monitorizao recomendada pelas guidelines internacionais
Gases arteriais e pH
Dbito urinrio
PVC
TA invasiva
Monitorizao laboratorial (hemoglobinemia, glicemia, coagulao)
Fluidoterapia:
Cristalides hipossalinos
Colides
Soros glicosados em funo da avaliao da glicemia intra-operatria
Derivados de sangue em funo da avaliao laboratorial

Nota: as transfuses de sangue contm citrato cuja metabolizao heptica,


devendo ter-se em ateno a sua possvel toxicidade
Frmacos Recomendados:
Anestsicos volteis:
Isoflurano, desflurano e sevoflurano
Anestsicos endovenosos:
Propofol (aumenta o fluxo heptico total)
Cetamina (impacto reduzido no fluxo heptico)

Nota: evitar etomidato e tiopental


Opiides:
Remifentanil, fentanil e sufentanil

Nota: No caso particular do remifentanil, estudos recentes apontam para um


efeito de precondicionamento heptico e atenuao da leso isqumica
neste orgo. Aumentar intervalo entre doses de morfina, petidina e alfentanil
Relaxantes musculares:
Atracrio e Cisatracrio

Nota: reduzir doses de manuteno de vecurnio, rocurnio, succinilcolina e mivacrio


Doena Heptica Crnica

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Frmacos vasoativos
Noradrenalina e Dobutamina
Nota: A dopamina tem-se associado a episdios arrtmicos adversos e
deve ser evitada
Sedativos:
Lorazepam (considerado o mais seguro)
Nota: as benzodiazepinas tm efeito clnico potenciado e prolongamento
de durao de ao (risco de encefalopatia em perfuso e bolus repetidos).

Ps-operatrio
Considerar o ps-operatrio em UCI, nas seguintes situaes:
Cirurgia prolongada
Hipotenso intra-operatria
Perda excessiva de sangue
Cirurgia cardaca ou pulmonar
Falncia heptica aguda no ps-operatrio no imediato
Notas:
Vigiar, nos doentes no internados em UCI, sinais de descompensao heptica (agravamento da ictercia, da encefalopatia e da ascite) e de infeo
Moderar as doses dos analgsicos e sedativos, evitando a exacerbao da encefalopatia heptica
Considerar o risco da sndroma de privao alcolica durante este perodo,
que poder at corresponder a uma emergncia mdica
Tabela 57

COMPLICAES DA DHC
Malnutrio
Encefalopatia
Coagulopatia
Anemia e leucopenia
Doena cardiovascular

Sndroma hepato-pulmonar
Sndroma hepato-renal
Peritonite bacteriana espontnea
Hipertenso portal
Hemorragia de varizes esofgicas

Tabela 58

SINAIS DE DHC
Hepatoesplenomeglia
Ginecomastia
Aranhas vasculares
Eritema palmar
Contractura de Dupuytren
Glossite e queilose
Ictercia
Ascite
Sonolncia
Febre
Dilatao da circulao abdominal

238

Doena Heptica Crnica

Derrame pleural
Edema perifrico
Equimoses
Asterixis
Tremor
Hiperreflexia
Disartria
Delirium
Coma
Hemorridas

Cirurgia

Valores Normais (VN):


FA
Bilirrubina
INR

<2x VN

Doena Heptica Crnica

Cirurgia

VN e Gama-GT/bilirrubina
5>2x
anormais

(VN: valor normal, HC: histria clnica, TC: tomografia computorizada)

VN: Gama-GT
Bilirrubina

hFosfatase alcalina

Pesquisar abuso de drogas e lcool

AST > ALT

Estudar antes da cirurgia (ex: ecografia,


TC, biopsia heptica)*

Cirurgia

Patologia biliar

*Ponderar ponte com gastrenterologia

Estudar antes da cirurgia*

Estudar antes da cirurgia*

<2x VN

9:37 AM

<2x VN

Pesquisar hepatite viral

ALT > AST

Disfuno hepato-biliar

Repetir anlises

HC (fatores de risco/drogas/abuso lcool)

>2x VN

>2x VN

hALT/hAST

ALGORITMO DE DECISO PERANTE ALTERAO ASSINTOMTICA DA AVALIAO ANALTICA HEPTICA.

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hALT/hAST e INR anormal

Algoritmo 18

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Tabela 59

CLASSIFICAO DE CHILD-TURCOTTE-PUGH MODIFICADA


Parmetros

Pontuao
1

Ausente

Facilmente
controlada

Mal controlada

Nenhuma

Grau 1 - 2

Grau 3 4

1-3 seg
1,8

4-6 seg
1,8-2,3

>6
> 2,3

2 mg/dL

2-3 mg/dL

>3 mg/dL

> 3,5 mg/dL

2,8-3,5 mg/dL

< 2,8 mg/dL

Pontuao

Sobrevida
a 1 ano

Sobrevida
a 2 ano

A: bem compensado

5-6

100 %

85%

B: funo significativa

7-9

80%

60%

10-15

45%

35%

Ascite
Encefalopatia
TP:
Segundos acima controlo
INR
Bilirrubina
Albumina
Grau

C: doena descompensada

Tabela 60

CLASSIFICAO MELD (MODEL FOR END-STAGE LIVER DISEASE)


(3,8 x bilirrubina) + (11,2 x INR) + (9,6 x creatinina)
Pontuao (score 8 - 40):
< 10: pode fazer cirurgia eletiva
10-15: cirurgia com cuidados adicionais
>15: evitar cirurgia eletiva e ponderar transplante
> 24 indicao para transplante heptico, evitar TIPS
> 8 risco para cirurgia cardaca ou colecistectomia

240

Doena Heptica Crnica

Avaliar CTP
ou MELD

CTP classe A
ou MELD <10

CTP classe B
ou MELD 10-15

CTP classe C
ou MELD >15

Cirurgia

Cirurgia com
monitorizao
perioperatria
apertada

Considerar alternativas
cirurgia

Considerar transplante
heptico

Adiar cirurgia at
melhoria clnica

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Ausncia de Cirrose

Cirrose conhecida
ou suspeita

Falncia heptica
fulminante

Hepatite aguda

ALGORITMO DE DECISO PERANTE O RISCO CIRRGICO DA DOENA HEPTICA


(CTP: CHILD-TURCOTTE-PUGH, MELD: MODEL FOR END-STAGE LIVER DISEASE)

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Doena
heptica
crnica

Doena
heptica
aguda

Algoritmo 19

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Doena Heptica Crnica

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23. Insuficincia Renal Crnica


Contedo
Consideraes Gerais
Perodo Pr-Operatrio
Intra-Operatrio
Ps-Operatrio

Consideraes Gerais
A Insuficincia renal crnica (IRC) uma patologia multissistmica, definida
por uma taxa de filtrao glomerular (TFG) < 60ml/min/1,73m2, presente por
um perodo igual ou superior a 3 meses, independentemente da etiologia ou,
por uma leso renal que condicione uma diminuio da TFG por um perodo
igual ou superior a 3 meses. A leso renal pode manifestar-se como anomalia
da composio da urina ou plasma, radiolgica ou histolgica.
A IRC classificada em 5 etapas, consoante a TFG (Tabela 61):
Tabela 61

ETAPAS DA IRC
TFG (ml/min/1,73m2)

Etapa

Descrio

Leso renal com TFG normal


ou aumentada

Leso renal com ligeira


diminuio TFG

60-89

Diminuio moderada da TFG

30-59

Diminuio grave da TFG

Falncia Renal

90

12-29

< 15 (ou sob Dilise)

A TFG estimada na IRC, atravs de frmulas baseadas nos nveis de creatinina


srica, nomeadamente atravs da frmula de Cockroft-Gault (CG) (equao 1),
de fcil clculo:
Depurao de Creatinina (ml/min) =

(140-idade) x Peso (Kg)


72 x creatininemia (mg/dl)

x 0,85 (se mulher)

A creatinina srica influenciada pela idade, sexo, massa muscular e dieta


(doentes mal nutridos ou em caquexia, com diminuio da massa muscular,
produzem pouca creatinina, de forma que a sua depurao pode assumir
valores na faixa do normal, mesmo com TFG j muito alterada). Alm disso, o
facto de existir secreo de creatinina nos tbulos renais e, a relao da
creatininemia e TFG no ser linear, torna a creatinina srica e as equaes nela

Insuficincia Renal Crnica

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baseadas, insensveis a diminuies leves a moderadas da TFG. Apesar destas


desvantagens, a frmula CG continua a ser utilizada para permitir estimar a
funo renal e guiar a administrao de frmacos. O ajuste da dose de
frmacos no geralmente necessria at que a TFG seja inferior a 50
ml/min/1,73m2.
A IRC condiciona um estado de disfuno multissistmica, (tabela 61) causado
no s pela sua etiologia (diabetes mellitus, HTA e glomerulonefrite, constituem as principais causas de IRC), como tambm pela perda das vrias funes
do rim (manuteno do equilbrio hidroelectroltico e cido base; reteno de
protenas; excreo de produtos do metabolismo, de txicos e frmacos
hidrossolveis; funo endcrina).
O principal objetivo no perioperatrio do insuficiente renal, mesmo naquele
sob dilise, evitar a agresso renal, atravs da manuteno da normovolemia e presso de perfuso renal (pela manuteno da TAM70-80mmHg ou
menos 20% TAM basal no hipertenso), conjuntamente com a no utilizao de
nefrotoxinas (aminoglicosdeos, AINEs, inibidores seletivos de COX-2, agentes
de contraste, sevoflurano com baixo fluxo de gases).

Perodo Pr-Operatrio
A IRC coloca o doente sob risco de diversas complicaes no perodo perioperatrio, sendo as cardiovasculares as mais relevantes. essencial que o anestesista, em estreita colaborao com o cirurgio e idealmente com o nefrologista,
realize uma avaliao geral e sistematizada destes doentes.
1. Na consulta de Anestesiologia
Esclarecer:
Etiologia da IRC
Patologia associada e respetivo grau de controlo (com especial nfase
para diabetes, HTA, e cardiopatia isqumica)
Avaliao do risco cardaco (a disfuno renal um fator de risco independente para eventos cardiovasculares adversos)
Histria Renal
Diurese diria / anria
Funo renal (ureia e creatinina sricas; TFG)
Tcnica de substituio renal (tipo de dilise, periodicidade e acesso ev)
Complicaes associadas a disfuno renal
Teraputica ambulatria (Ateno aos frmacos poupadores de potssio:
-bloqueantes, IECAs, ARAs, espironolactona, amiloride, triamtereno e
heparinas)

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Insuficincia Renal Crnica

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Tabela 62

MANIFESTAES CLNICAS E COMPLICAES DA IRC


Cardiovasculares
Reteno de sdio e gua
HTA
Doena cardaca isqumica
Cardiomiopatia; insuficincia cardaca congestiva
Alterao metabolismo lipoprotenas
Neuropatia autonmica
Calcifilaxia e calcificaes vasculares conduzindo a valvulopatias cardacas
Pericardite (na uremia grave)*
Respiratrias
Edema pulmonar*
Derrame pleural
Infeo respiratria
Neurolgicas
Neuropatia perifrica e autonmica
Fadiga/letargia; irritabilidade muscular; convulses*
Encefalopatia (na uremia grave)*
Gastro-Intestinais
Atraso no esvaziamento e diminuio do pH gstrico
Anorexia; vmitos; reduo aporte proteico/desnutrio
lceras de stress
Hematolgicas
Anemia normoctica normocrmica
Trombocitopatia
Tendncia protrombtica/hipercoagulao e fibrinlise reduzida
Hidroelectrolticas e cido-Base
Sobrecarga hdrica*
Desidratao (compromisso na capacidade de concentrao urinria hipovolemia
e hipotenso acentuadas perante perdas de fludos extra-renais)
Hipercaliemia*
Acidose metablica com aumento do hiato aninico*
Endocrinolgicas
Hiperparatiroidismo secundrio; deficincia de vitamina D
Intolerncia glicose; diminuio da depurao de insulina
Imunolgicas
Imunossupresso devido uremia ou frmacos (nos doentes transplantados)
* Indicaes possveis para dilise emergente no peri-operatrio (Nota: ditese
hemorrgica clinicamente importante atribuvel urmia tambm uma outra
indicao)

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Antecedentes anestsico-cirrgicos (incluindo internamento em UCI por


descompensao renal)
Exames complementares de diagnstico a pedir:
Hemograma com plaquetas (a contagem plaquetria frequentemente
normal, apesar da disfuno plaquetria causada por inadequada libertao do complexo fator VW/fator VIII do endotlio vascular)
Coagulao: TTPA, TP, INR (a principal causa de discrasia hemorrgica na
IRC a trombocitopatia, sendo que, apenas o tempo de hemorragia pode
estar alterado, mas no um indicador fivel)
Ureia e creatinina sricas (clculo TFG)
Ionograma srico (se caliemia >5,5 mEq/L adiar cirurgia eletiva)
Glicemia
Gasimetria arterial
Doseamentos sricos de frmacos (ex: digoxinemia)
Virologias (VHB, VHC, VIH)
Rx torax
ECG 12 derivaes (O dialisado crnico apresenta tolerncia hipercaliemia, com as alteraes no ECG a surgir frequentemente apenas com caliemia
acima de 6-6,5 mEq/L)
Ecocardiograma (dependendo da avaliao de risco cardaco)
2. Preparao Pr-Operatria
fundamental garantir a estabilizao das comorbilidades associadas e excluir as complicaces da IRC com maior impacto no perioperatrio. Deve
prestar-se particular ateno a:
Dilise
a) Hemodilise (HD)
Programar a ltima sesso pr-operatria nas 24 horas que
antecedem a cirurgia e, pelo menos 6h antes da cirurgia (de forma a
permitir redistribuio de fludos e eletrlitos). A HD pr-operatria
fundamental para evitar sobrecarga hdrica e garantir normocaliemia
e corrigir trombocitopatia). Os centros de dilise, em doentes pr e
ps-operatrios no utilizam heparina na HD.
Avaliar ionograma srico, estado hdrico e peso ps HD pr-operatria
( frequente existir uma discreta hipovolemia. A falha em alcanar

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Insuficincia Renal Crnica

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peso seco, (i.e., peso do doente quando clinicamente euvolmico),


coloca o doente em risco de sobrecarga hdrica).
b) Dilise peritoneal (DP):
mantida at ao dia da cirurgia, sendo drenado o fluido peritoneal
antes da cirurgia/procedimentos endoscpicos, para evitar compromisso respiratrio.
Despistar e corrigir:
Anemia (Hb alvo = 7-8 g/dl, na ausncia de cardiopatia isqumica. Corrigir com eritropoietina e ferro. Se necessrio, transfundir, faz-lo preferencialmente durante a ltima sesso de HD pr-operatria, para evitar
hipercaliemia e sobrecarga hdrica).
Discrasia hemorrgica (Dilise melhora coagulao assim que a heparina
metabolizada. A trombocitopatia no corrigida pela transfuso plaquetria, podendo melhorar com desmopressina (DDAVP) 0,3 mcg/Kg
ev ou sc, com incio aps 1h e durao at 8 horas. Se DDAVP insuficiente, ponderar crioprecipitado 10 U ev a cada 12-24h).
Alteraes hidroelectrolticas e cido-base (tratamento depende da
funo renal intrnseca).
Manter medicao anti-hipertensora at ao dia da cirurgia, de forma a manter TA no perioperatrio <130/80 mmHg (ponderar interromper IECAs ou
ARAs, pelo risco de hipotenso e hipercaliemia). Ponderar manuteno da
restante medicao, caso a caso.
Realizar proteo anticida gstrica e eventual profilaxia de aspirao de
vmito, se atraso no esvaziamento gstrico e/ou no doente j sob dilise.

Intra-Operatrio
Cuidados intra-operatrios:
Posicionamento (neuropatia perifrica, reduzida massa muscular, osteodistrofia).
Proteo de acessos de dilise (evitar puncionar fistulas e sobreposio de braadeira TA; colocar membro em apoio protegido; auscultar periodicamente).
Cumprimento das regras de assepsia.
Acessos ev perioperatrios
Evitar:
Utilizao de catteres de dilise para acesso ev (se nica opo, aspirar
primeiro o lmen, o qual contm heparina).
Colocao de catter venoso central homolateral ao acesso artrio-venoso
(AV) (aumenta risco de hematoma aps puno da veia central, devido a
aumento da presso intravascular por arterializao venosa).
Venopuno no brao no dominante e metade superior do brao dominante (futuros locais de acessos AV).
Insuficincia Renal Crnica

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Monitorizao:
Monitorizao padro recomendada pela ASA;
Gasimetrias arteriais seriadas;
Presso arterial invasiva (evitar artrias braquiais; optar por artria radial
contralateral ao acesso AV);
PVC (ou idealmente, monitorizao de indicadores dinmicos da volemia
ou ecocardiografia transesofgica, sobretudo se disfuno cardaca);
Dbito urinrio, se no anrico (Diurese alvo:> 0,5ml/Kg/h);
Monitorizao quantitativa do relaxamento muscular;
Controlo laboratorial (hemoglobina, plaquetas, coagulao).
Ventilao: Controlada, com alvo normocpnia, optando pela modalidade
que assegure menores presses inspiratrias (pelo efeito da presso positiva
sobre perfuso renal).
Cirurgia laparoscpica: limitar presso de insuflao a 15 mmHg.
Fluidoterapia:
A normovolemia o alvo.
O cristalide ideal no existe. O soro fisiolgico (SF) o mais consensual.
A incidncia de acidose metablica hipercloremica, mesmo com grandes
quantidades de SF (> 30 ml/Kg), rara.
Ateno ao risco de sobrecarga hdrica e hipercaliemia, em doentes anricos evitar fluidos com potssio e monitorizar hemodinmica, eletrlitos
e estado cido-base.
As gelatinas tm o potencial de agravar disfuno renal prvia. Segundo a
FDA (U.S. Food and Drug administration) os hidroxietilamidos (HES 130/40)
devero ser evitados em doentes com disfuno renal prvia. Ao contrrio
do efeito da dose cumulativa, a diminuio da dose diria recomendada
no diminui o risco de efeitos adversos.
A transfuso de mltiplas unidades de CE, pode aumentar a caliemia significativamente.
No administar diurticos para estimular a diurese, na ausncia de sobrecarga hdrica. (Ateno: edema pulmonar em doentes anricos sob dilise
improvvel responder a furosemida. Se no existir teraputica de substituio renal disponvel de imediato, uma perfuso de nitratos e aplicao
de CPAP so medidas temporrias a considerar).

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Insuficincia Renal Crnica

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Frmacos
De um modo geral, as doses ditas de carga no necessitam ser ajustadas
depurao de creatinina, contrariamente s doses de manuteno.
Tabela 63

CONSIDERAES FARMACOLGICAS NA IRC


Frmaco

Seguro

Alguma limitao
(adose; b intervalo
entre doses)

Benzodiazepinas

temazepam,
oxazepam

midazolamb,
diazepama,b

Indutores

propofol*,
etomidato

tiopentala,
Cetamina*a

Manuteno

propofol, desflurano sevoflurano (fluxo


gases >1-2 L/min
e evitar exposio
longa)

Relaxantes
musculares

atracrio,
cisatracrio

succinilcolina (contra- pancurnio


indicada se hipercaliemia)b, mivacriob,
rocurniob, vecurniob
neostigminab;
sugamadex*1

Reversores bloqueio
neuromuscular
Opiides

Contraindicado

alfentanil, remifentanil. sufentanil

Anestsicos Locais lidocana (menor


ligao proteica)

Outros Analgsicos paracetamol

morfinaa,b, fentanil*2,b,
tramadola (se dilise,
no exceder 50 mg
2x/dia)

petidina

ropivacana,
levobupivacana,
bupivacana,
(dose mxima
diria em 25%)*3
AINEs, inibidores
COX-2

* ateno farmacodinmica (efeito cardiovascular)


Sugamadex biologicamente inativo e excretado inalterado na urina, nomeadamente
aps formao de complexo com relaxante muscular. O fabricante desaconselha a sua
utilizao com depuraes de creatinina <30 ml/min, apesar de no se ter verificado alterao da sua eficcia como agente de reverso.

*1

*2

Em termos gerais mais seguro que morfina, pelo facto de no ter metabolitos ativos.
Contudo, cerca de 7% excretado inalterado na urina, pelo que exige vigilncia aps
administrao de doses elevadas.

*3

Titulao cuidadosa no bloqueio do neuroeixo, pelo risco de hipotenso e compromisso


da perfuso renal (tratamento da hipotenso com vasopressores nociva para o rim, e
o doente pode no tolerar preenchimento vascular).

Insuficincia Renal Crnica

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PCA ev: perfuso basal desaconselhada no IRC sob dilise.


Fentanil o opiide mais recomendado.
PCA ev com fentanil
Bolus + perfuso
Bolus isolado

Perfuso (mg/h)
0,02-0,1

Bolus (mg)
0,02-0,05
0,02-0,1

Lockout (min)
3-10
3-10

A hemodilise compensa apenas parcialmente a perda da capacidade de


excreo renal:
Remove: salicilatos, barbitricos, ltio, aminoglicosdeos, cefalosporinas,
morfina e metabolitos, tramadol
No remove: digoxina, antidepressivos tricclicos, benzodiazepinas,
fenitona, -bloqueantes, antidiabticos orais, fentanil

Ps-operatrio
Vigiar sinais de descompensao cardiovascular e renal, incluindo eventuais
indicaes para dilise urgente. Despistar sinais de infeo no caso de agravamento da disfuno renal.
(Ateno: na insuficincia renal, existe frequentemente elevao da troponina T, na ausncia de isqumia miocrdica, encontrando-se esta elevao invariavelmente presente no estadio 5. A causa ainda incerta, pensando dever-se a microenfartes ou eventual hipertrofia ventricular. Assim, na suspeita
de sndroma coronrio agudo, devem ser doseadas a troponina I e T, sendo
que sobretudo em relao a esta ltima deve ser avaliada a sua evoluo
temporal e no um valor pontual. Estes doseamentos devem ser realizados
antes da HD)
Monitorizar balano hidroelectroltico e cido-base
Retomar dilise:
HD No ps-operatrio a retoma deve ser individualizada (periodicidade da
HD, balano hdrico, agressividade cirrgica)
DP Toleram omisso no ps-operatrio, por 24 a 48h. Aps cirurgia abdominal, necessria a substituio por um perodo de HD.
Vigiar efeitos secundrios de analgsicos dependentes de excreo renal
Se necessria anticoagulao, ajustar doses de HBPM, ou preferencialmente
optar por HNF visto a sua eliminao ser independente do rim e ser possvel
a sua reverso completa com sulfato de protamina.

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Insuficincia Renal Crnica

PARTE IV Cap. 24:Layout 1

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24. Abordagem Anestsica dos tumores


Neuroendcrinos
Contedo
Consideraes Gerais
Feocromocitomas
Tumores Carcinides
Tumores Neuroendcrinos pancreticos

Consideraes Gerais
Os tumores neuroendcrinos (TNE) constituem um grupo heterogneo de
neoplasias que tm origem nas clulas neuroendcrinas. A sua natureza secretora responsvel pelos seus efeitos invulgares e pode torn-los verdadeiros
desafios para um anestesista.
Apesar de relativamente pouco frequentes (5,25 casos por 100.000 habitantes), so a segunda neoplasia mais avanada mais prevalente do trato digestivo
depois do cancro colorectal.
Inclui tumores endcrinos gastroenteropancreticos (tumores neuroendcrinos
pancreticos - TNP - e tumores carcinides - TC), tumores neuroendcrinos de primrio desconhecido, tumores secretores de catecolaminas (feocromocitoma, paraganglioma, ganglioneuroma, ganglioneuroblastoma, simpatoblastoma, neuroblastoma), carcinoma medular da tiroide, tumores adenohipofisrios, tumores neuroendcrinos pulmonares e tumor de clulas de Merkel.A maioria so espordicos mas
podem aparecer em agregados familiares como sndromas hereditrios (Tabela 64).
Tabela 64

SINDROMAS GENTICAS ASSOCIADAS AO FEOCROMOCITOMA


MEN IIA

Carcinoma medular tiride


Hiperplasia/adenomas paratiroideia
Feocromocitoma

MEN IIB

Carcinoma medular tiride


Ganglioneuromas
Feocromocitoma

VON HIPPEL-LINDAU

Hemangioblastomas (retina, cerebelo)


Carcinoma renal clulas claras
Feocromocitoma

NEUROFIBROMATOSE TIPO 1

Neurofibromas
Manchas caf com leite

PARAGANGLIOMA/FEOCROMOCITOMA
(PGL/PCC ) HEREDITRIO

PGL/PCC com determinadas caractersticas


clnicas (mltiplos, multifocais,
recurrentes, precoces) + histria familiar
+ mutao do gene SDH (succinato
desidrogenase)

Abordagem Anestsica dos tumores Neuroendcrinos

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Feocromocitomas
Consideraes Gerais
Os feocromocitomas so tumores neuroendcrinos raros com origem nas clulas cromafins que produzem, armazenam e segregam catecolaminas. Alguns
tumores produzem apenas noradrenalina (NA), enquanto outros tm capacidade de transformar a NA em adrenalina (AD).
So uma causa rara de hipertenso arterial (HTA) (0,1-0,6%).
A localizao mais frequente na medula suprarrenal (90%), mas podem surgir
noutros locais ao longo da cadeia simptica passando a ser designados por
paragangliomas (95% dos feocromocitomas e paragangliomas encontram-se
no abdmen e 5% no trax, bexiga e regio cervical).
Na maior parte das vezes so tumores solitrios, benignos, localizados numa
glndula suprarrenal e ocorrem de forma espordica em adultos. No entanto
podem surgir na infncia e ocorrer de forma hereditria associados a sindromas genticas como as neoplasias endcrinas mltiplas MEN II (Tabela 64).
Podem metastizar ou recidivar. Nas sindromas familiares existem tumores
bilaterais em 75% dos casos.
O tratamento cirrgico - na nossa instituio so tratados aproximadamente
4 casos por ano.

Manifestaes Clnicas e Diagnstico


A libertao massiva de catecolaminas pelo tumor responsvel pela apresentao clnica que depende do perfil de secreo das substncias vasoativas e
da coexistncia de complicaes.
A estimulao 1 adrenrgica cursa com vasoconstrio perifrica, HTA, depleco do volume intravascular, hiperglicemia e predisposio para isquemia
miocrdica, hipertrofia ventricular e insuficincia cardaca congestiva. O efeito
1 adrenrgico aumenta a automaticidade e a ectopia ventricular. A exposio
prolongada AD e NA pode levar a miocardiopatia induzida pelas catecolaminas. A taxa metablica celular aumentada pelo efeito da AD e NA.
Estes tumores no so inervados e a libertao de catecolaminas independente do controlo neurognico.
As manifestaes clnicas so variveis, podendo ocorrer de forma paroxista
(tabela 65).
Existe uma forma de apresentao rara e potencialmente fatal, com falncia
multi-orgnica, hiperpirexia (>40C), encefalopatia e HTA ou hTA, que pode
fazer diagnstico diferencial com hipertermia maligna e tempestade tiroideia.

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Abordagem Anestsica dos tumores Neuroendcrinos

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Tabela 65

MANIFESTAES CLNICAS DE FEOCROMOCITOMA


HTA (85-90% dos doentes) / perfil tensional lbil
cefaleias (associadas HTA - sintoma mais comum)
palpitaes
tremor
sudorese profusa
palidez ou rubor
hiperglicemia
acidose lctica
hipotenso arterial (hTA)/choque

O diagnstico de feocromocitoma feito pela documentao do aumento dos


produtos de degradao das catecolaminas sricos ou urinrios (metanefrinas,
cido vanilmandlico) e localizao do tumor por tcnicas de imagem adequadas.
Em doentes com feocromocitoma, 25% a 50% da mortalidade hospitalar
ocorre na induo anestsica e durante procedimentos cirrgicos por outros
motivos, sendo a maioria das mortes atribudas a causas cardiovasculares.
A cirurgia curativa em mais de 90% dos casos, no entanto as complicaes
so frequentemente fatais nos casos no diagnosticados e no tratados.
Verificou-se uma reduo acentuada da mortalidade associada cirurgia de
resseco do feocromocitoma (de 40% a 60% para os atuais 0% a 6%) aps
a implementao da preparao pr-operatria com antagonistas dos recetores -adrenrgicos, pelo que o seu uso geralmente recomendado.

Preparao Pr-operatria
Tem como objetivo principal a diminuio da morbilidade e mortalidade cardiovascular resultante do excesso de secreo de catecolaminas, ao promover
uma maior estabilidade hemodinmica perioperatria.
O bloqueio -adrenrgico reduz a tenso arterial (TA) e reexpande a volemia
por contrariar o efeito vasoconstritor promovido pelas catecolaminas.
O regime teraputico timo controverso, no existindo atualmente estudos prospectivos, randomizados e controlados que definam qual a abordagem mais eficaz.
Apesar de alguns autores questionarem a necessidade da instituio de bloqueio , a teraputica com fenoxibenzamina tem sido considerada como
gold standard no mbito da preparao pr-operatria.

Os antagonistas dos recetores -adrenrgicos no devem ser usados antes do


bloqueio estar estabelecido, pelo risco de HTA grave por agonismo (vasoconstrio) sem oposio do efeito ao nvel dos vasos perifricos
(vasodilatao).
Abordagem Anestsica dos tumores Neuroendcrinos

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Fenoxibenzamina

Antagonista -adrenrgico no seletivo, no competitivo que provoca um


bloqueio irreversvel e prolongado (24-48h). A sua administrao faz-se por via
oral, tendo um incio de ao lento.
A expanso da volemia conseguida aps 2 a 3 semanas de teraputica (normalizao do hematcrito).
Os efeitos secundrios so frequentes - hTA postural, taquicardia, arritmias e
congesto nasal. Pode ser necessrio associar um antagonista -adrenrgico
para controlo da taquicardia reflexa e disritmias.
Dose: incio a 10-20 mg/dia, aumento gradual e titulao para o efeito (dose
final frequentemente entre 40-100 mg/dia).
A durao tima do tratamento pr-operatrio no est estabelecida, no
entanto, amplamente recomendado inici-lo pelo menos 10 a 14 dias antes
da cirurgia.
A eficcia da teraputica avaliada pela regresso dos sinais e sintomas resultantes do excesso de catecolaminas assim como pela recuperao de complicaes, como a miocardiopatia induzida pelas catecolaminas ou a isquemia
cardaca.
CRITRIOS DE OPTIMIZAO PR-OPERATRIA
TA < 160/90 mmHg (pelo menos 24h antes da cirurgia)
hTA ortosttica (mas TA em ortostatismo > 80/45 mmHg)
ECG sem alteraes ST-T durante 1 semana
extrassstoles ventriculares < 1 cada 5 minutos

Outros frmacos, incluindo a prazosina, a doxazosina, a -metil-tirosina, bloqueadores dos canais de clcio, magnsio, clonidina e dexmedetomidina tm
sido usados no mbito da preparao pr-operatria.

Preparao Pr-operatria no IPOLFG


A preparao supervisionada pelo Servio de Endocrinologia, geralmente em
regime de ambulatrio.
Fenoxibenzamina (+/- propranolol para o controlo da taquicardia
e arritmias) iniciada 2-3 semanas antes da cirurgia
Aps otimizao da condio pr-operatria os doentes so referenciados
consulta de anestesiologia e programada a data da cirurgia.

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Abordagem Anestsica dos tumores Neuroendcrinos

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Pr-operatrio
Consulta de Anestesiologia
A avaliao inclui aspetos dirigidos, como a avaliao da eficcia da preparao pr-operatria, a avaliao de eventuais repercusses da HTA em orgos
alvo e o reconhecimento de outras condies associadas ao feocromocitoma
(Tabela 64).
Salienta-se a importncia da consulta do processo clnico, nomeadamente dos
registos da consulta de endocrinologia e da pesquisa de alguns aspetos particulares como a regresso completa da sintomatologia, o controlo tensional, a
existncia de hTA ortosttica (pode ser atenuada pela adequada expanso da
volemia), a normalizao do hematcrito e da glicemia, a ausncia de alteraes
permanentes do ECG ST-T e de extrassstoles ventriculares frequentes.
O ecocardiograma deve ser realizado em todos os doentes, independentemente do seu perfil tensional, para avaliar a coexistncia de miocardiopatia.

Visita pr-anestsica (vspera da cirurgia)

Focada na reavaliao da eficcia do bloqueio -adrenrgico.


Prescrio de medicao sedativa e ansioltica (contribui para o controlo hemodinmico perioperatrio).
Manuteno da teraputica com fenoxibenzamina at manh da cirurgia.

Intra-operatrio
A cirurgia pode ser realizada por via aberta ou por laparoscopia (a laparoscopia
atualmente uma opo frequente para a resseco do feocromocitoma abdominal).
O objetivo principal da abordagem anestsica minimizar a estimulao adrenrgica que pode surgir ao longo da sua conduo (laringoscopia, insuflao do
pneumoperitoneu, estimulao cirrgica) e simultaneamente antecipar e
controlar as alteraes hemodinmicas passveis de ocorrer: HTA, taquicardia
e arritmias at concluso da laqueao venosa; hTA ou mesmo choque a
partir desse momento (caso a volemia no tenha sido previamente corrigida).
A comunicao com a equipa cirrgica essencial para a antecipao das alteraes hemodinmicas em momentos chave, como a manipulao do tumor
(HTA) e a laqueao venosa (hTA).

Teraputica da HTA
A HTA habitualmente controlada com nitroprussiato de sdio ou fentolamina,
apesar de existirem alternativas (Tabela 66).

Abordagem Anestsica dos tumores Neuroendcrinos

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Tabela 66

FRMACOS HIPOTENSORES NO FEOCROMOCITOMA


Dose

Ao

FENTOLAMINA

Frmaco

2,5-5 mg ev a cada 5 min


at controlo TA

Antagonista competitivo
1 (e 2 fraco). Durao
ao 10-15 min

NITROPRUSSIATO
DE SDIO

0,3-10 mcg/Kg/min ev

Vasodilatador de ao
direta. Incio ao
rpido. Curta durao ao

NITROGLICERINA

0,5-10 mcg/Kg/min ev

Vasodilatador de ao
direta

SULFATO DE MAGNSIO

Bolus 2-4 g ev
Infuso 1-2 g/h ev

Inibe libertao catecolaminas. Antagonista

URAPIDIL

10-15 mg/h ev

Antagonista competitivo
1. Agonista serotoninrgico. Incio ao rpido
e curta durao.

FENOLDOPAM

0,02-0,1mcg/Kg/min

Agonista dopaminrgico
1. Incio ao rpido e
curta durao.

Quando associada manipulao cirrgica, deve ser avisado o cirurgio e ponderada a interrupo da manipulao at a otimizao teraputica ser conseguida.
Para a teraputica das taquidisritmias deve ser associado um antagonista adrenrgico como o esmolol (o labetalol no uma boa opo devido sua
semivida longa).
O sulfato de magnsio pode melhorar a instabilidade cardiovascular quando
outras teraputicas falham.

Fentolamina

Vasodilatador perifrico, antagonista competitivo -adrenrgico no seletivo.

Tem um incio de ao em aproximadamente 2 minutos e uma durao de


ao de 10-15 minutos.
A reduo da TA desencadeia estimulao adrenrgica mediada por baroreceptores que se manifesta por estimulao cardaca.
A sua administrao faz-se em bolus ev (2,5 a 5 mg) titulados para o efeito.

Nitroprussiato de Sdio
Vasodilatador perifrico no seletivo de ao direta, extremamente potente, de incio de ao imediato e durao transitria (administrao em infuso contnua).

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Abordagem Anestsica dos tumores Neuroendcrinos

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fotossensvel e apenas deve ser diludo em glucose 5% em gua.


Deve ser iniciado a 0,3 mcg/Kg/min e titulado at 10 mcg/Kg/min. A dose
mxima no deve ser infundida durante mais de 10 minutos.
Doses superiores a 2 mcg/Kg/min resultam na acumulao de cianeto, pelo
que deve ser considerado o risco de toxicidade. Para minimizar este risco uma
abordagem possvel a combinao com outros frmacos hipotensores, com
o objetivo de reduzir a dose total.

Preveno e teraputica da hTA


A hTA deve ser antecipada aps a laqueao venosa devido ao declnio sbito
dos nveis plasmticos de catecolaminas.
Atitude:
Suspenso dos vasodilatadores
Reposio da volemia
Infuso de vasopressores - NA ou fenilefrina (se hTA com dbito cardaco
normal ou elevado)
Pode haver resistncia ao efeito dos agonistas devida ao da fenoxibenzamina. A vasopressina pode ultrapassar este problema.

Tcnica Anestsica
Nenhuma tcnica anestsica especificamente indicada ou contra-indicada.
O bloqueio neuroaxial inibe a resposta adrenrgica fisiolgica estimulao
cirrgica mas no tem qualquer efeito na libertao de catecolaminas pelas
clulas tumorais.
Virtualmente todos os frmacos anestsicos e tcnicas tm sido usados com
sucesso, no entanto parece prudente evitar frmacos libertadores de histamina (atracrio) e de catecolaminas (cetamina, efedrina, petidina, desflurano).
Nos doentes propostos para suprarrenalectomia bilateral deve ser efetuada
suplementao de corticosterides.

Monitorizao e acessos vasculares


Alm da monitorizao standard, no IPOLFG rotina incluir a monitorizao
da TA direta (cateterizao arterial efetuada antes da induo, sob sedao),
glicemia, temperatura e diurese.
realizada a cateterizao venosa central, antecipando a necessidade de administrao de frmacos vasoativos.

Abordagem Anestsica dos tumores Neuroendcrinos

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O uso de cateter arterial pulmonar, apesar de controverso e de tendencialmente em desuso, aparece mencionado por alguns autores, em casos seleccionados.
A ecocardiografia transesofgica e possivelmente alguns dos mtodos de monitorizao hemodinmica minimamente invasiva podero constituir uma
mais-valia na otimizao da teraputica.

Ps-operatrio
A vigilncia ps-operatria deve ser assegurada numa unidade com capacidade
para monitorizao contnua e abordagem teraputica de qualquer situao de
instabilidade hemodinmica, ventilatria ou metablica - unidades de cuidados intermdios ou preferencialmente unidades de cuidados intensivos.
Complicaes possveis:
HTA ou hTA
hipoglicemia (hiperinsulinismo por eliminao do efeito inibitrio da NA
nas clulas produtoras de insulina)
insuficincia suprarrenal nos doentes submetidos a suprarrenalectomia
bilateral (pelo que necessria a suplementao de corticosterides) - (pag.
438 Tabela 101).

Tumores Carcinides
Consideraes Gerais
So neoplasias de natureza benigna com potencial metasttico que derivam de clulas enterocromafins. Podem secretar numerosas substncias bioativas, como a serotonina, histamina e cininas responsveis pelo aparecimento da sndrome carcinoide.

Manifestaes Clnicas e Diagnstico


So normalmente assintomticos devido ao seu crescimento lento.
A sndrome carcinoide ocorre quando a secreo de mediadores ultrapassa a
clearance heptica (10% dos TC). Tem um espectro clnico varivel: labilidade
tensional (hipotenso ou hipertenso), flushing cutneo (face, pescoo, trax),
broncoconstrio (sibilos), hipermotilidade gastrointestinal com diarreia
secretria (desidratao, hiponatremia, hipocaliemia, hipocloremia, dor abdominal), doena cardaca carcinoide com leses valvulares do corao direito
(regurgitao tricspide, insuficincia e estenose da vlvula pulmonar, insuficincia cardaca direita, arritmias), hipoproteinemia, hipoalbuminemia e pelagra (dermatite, diarreia, demncia). Ocorre de forma imprevisvel e intermitente
mas pode estar associada a agentes precipitantes como o stress, exerccio e
alimentos ricos em tiramina (lcool, chocolate, caf, bananas).

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Abordagem Anestsica dos tumores Neuroendcrinos

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A crise carcinoide uma forma grave da sndrome carcinoide que pode pr em


risco a vida. Pode ocorrer de forma espontnea ou ser precipitada pela
anestesia, manipulao do tumor, estimulao qumica ou necrose tumoral
causadas pela quimioterapia e embolizao arterial. Caracteriza-se por flushing
exuberante com alteraes dramticas da presso arterial, arritmias cardacas,
broncoconstrio e alteraes do estado mental.
Atividade tumoral pode ser diagnosticada por:
Nveis de 5-HIAA (metabolito da serotonina) na urina de 24 horas
Nveis de Cromografina A plasmtica

Preparao Pr-operatria
Os TC devem ser encarados como uma doena multi-orgnica obrigando a
planeamento prvio exaustivo e seguimento ps-operatrio numa unidade de
alta dependncia.

Consulta de Anestesiologia
Histria e exame fsico direcionados para a presena e gravidade dos sintomas
que caracterizam a sndrome carcinoide, crises carcinides e doena cardaca
carcinoide.
Exames complementares semelhantes a qualquer cirurgia major:
Radiografia do trax (leses carcinides ou raramente padro miliar)
ECG (hipertrofia do ventrculo direito)
Ecocardiograma e avaliao pela cardiologia (doena cardaca direita)
Eletrolitos (efeitos da diarreia crnica)
Funo heptica e coagulao (insuficincia heptica secundria a infiltrao tumoral)
Glicemia
Hemograma (pode revelar infiltrao medular) e tipagem

Medicao pr-anestsica/Preparao pr-operatria


A administrao de frmacos para minimizar a atividade tumoral no perodo
peri-operatrio essencial:
Anlogos da somatostatina Octreotido
Iniciar perfuso a 50mcg/h pelo menos 12h antes do incio da cirurgia
Tratar agressivamente os sinais de libertao excessiva de mediadores com
doses adicionais, antes de qualquer interveno cirrgica ou anestsica
Efeitos: prolongamento do intervalo QT, bradicardia, defeitos de conduo, clicas abdominais, nuseas e vmitos
Ansiolticos (benzodiazepinas e hidroxizina) - prevenir a libertao de
serotonina induzida pelo stress

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Anti-histamnicos e bloqueadores H1 (loratadina) e H2 (ranitidina) - bloquear o efeito da histamina


Bloqueadores H2, difenidramina e corticoides inibio da ao da bradicinina
Aprotinina (inibidor da calicrena) tratamento da hipotenso refratria
ao octreotido
Fluidoterapia e correo dos distrbios eletrolticos
Nutrio parentrica (em doentes com perda de peso, diarreia grave e
hipoproteinemia)

-agonistas - teis na reverso do broncospasmo causado pela libertao


de histamina
A estimulao adrenrgica pode causar mais libertao de histamina e
agravar o quadro
Profilaxia da endocardite bacteriana (na presena de doena valvular
significativa)
PROFILAXIA E TRATAMENTO DAS CRISES
CARCINIDES NO PERIOPERATRIO
Doentes com sndrome carcinoide devem receber tratamento profiltico com octreotido para prevenir o desenvolvimento de crises carcinides durante a cirurgia
Doentes medicados com octreotido ou outro anlogo da somatostatina, devem
continuar a medicao enquanto aguardam a cirurgia
Doentes ainda no medicados com octreotido:
Octreotido sub-cutneo 100g 3x/dia 2 semanas antes da cirurgia
Cirurgia mais urgente: octreotido 1 a 2 dias antes da cirurgia
Tratamento perioperatrio:
Octreotido intra-venoso em perfuso (diludo em SF) - 50g/h a iniciar 12 horas
antes da cirurgia

Intra-operatrio
Monitorizao:
Monitorizao invasiva: linha arterial antes da induo, cateter venoso
central com PVC (pode ser difcil de interpretar na presena de insuficincia
cardaca direita), Swan Ganz, LiDCO, PiCCO ou eco transesofgico
(dependendo dos recursos disponveis e do envolvimento cardaco)
Acesso venoso perifrico de grande calibre
Monitorizao da temperatura (hipotermia um trigger para a libertao de
mediadores)
Controlo da glicemia (hiperglicemia devido a elevados nveis plasmticos de
serotonina)

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Tcnica anestsica:
Oferecer condies controladas e estveis, evitando fatores estimulantes
como variaes da presso arterial e analgesia inadequada. Tcnica e agentes
de acordo com a experincia do anestesiologista (inalatria/TIVA/ALR).
Anestsicos inalados: optar por agente com baixa solubilidade sangue-gs
(desflurano)
Doses elevadas de opiide
Evitar agentes responsveis por libertao de histamina, como a morfina e o
atracrio
As fasciculaes despolarizantes induzidas pela succinilcolina foram associadas a libertao de pptidos
Evitar fatores anestsicos que aumentem o trabalho do ventrculo direito com
consequente IC direita (hipoxemia, hipercapnia e um plano anestsico superficial)
Anestesia do neuroeixo (epidural e subdural): administrar frmacos em
volumes e concentraes cautelosamente tituladas resposta tensional
Tratamento de complicaes
As alteraes tensionais, ainda que extremas, podem ser breves de modo que
o tratamento e a prpria libertao de substncias vasoativas podem confundir-se mutuamente.

Hipotenso
Evitar simpaticomimticos (noradrenalina e efedrina): podem estimular a
libertao de mais mediadores tumorais e assim conduzir a agravamento
paradoxal da hipotenso. Preferir fenilefrina ou vasopressina
Fluidoterapia
Octreotido ev (blus de 20-50 g titulados resposta hemodinmica, at
1mg. Efeito em 10 min.)
Hidrocortisona (hipotenso induzida pelas crises carcinides)
Diminuio da profundidade anestsica
Diminuir/cessar a manipulao do tumor at se alcanar a estabilidade hemodinmica

Hipertenso
Octreotido
Aumentar a profundidade anestsica
-bloqueantes (perfuso de labetalol) ou -bloqueantes

Broncospasmo

-agonistas e teofilinas utilizados com grande precauo


Octreotido e corticoides (dexametasona)
Brometo de ipratrpio
Abordagem Anestsica dos tumores Neuroendcrinos

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Flushing
Sinal de alerta de instabilidade cardiovascular
Indica aumento da necessidade de octreotido

Ps-operatrio
semelhana do intra-operatrio, os cuidados ps-operatrios visam proporcionar estabilidade cardio-respiratria e analgesia adequada.
Permanncia numa unidade de alta dependncia, com monitorizao invasiva, analgesia e fluidoterapia cuidadas durante 48h
Analgesia no ps-operatrio com opiide no libertador de histamina como
o fentanil
Monitorizao cuidada dos sinais de libertao de mediadores pelo tumor
Manter tratamento com octreotido (inicialmente intravenoso e, posteriormente, subcutneo) com diminuio progressiva durante a primeira semana
do ps-operatrio
Ligao estreita com endocrinologista e referenciao para follow-up a longo
prazo

Tumores Neuroendcrinos Pancreticos


Gastrinoma
Controlar de forma eficaz a hipersecreo cida de forma a assegurar uma profilaxia
adequada de perfurao e hemorragia gastrintestinal, recorrendo a doses tituladas de
Inibidores da Bomba de Protes. Manter a teraputica vrias semanas aps a cirurgia.

Insulinoma
Controlo rigoroso da glicmia antes, durante e aps a cirurgia (risco elevado de
hipoglicmia grave) com perfuses de glicose e/ou diazxido no pr-operatrio e
glicose ou insulina no ps-operatrio. Remover a perfuso glicosada no intraoperatrio para permitir monitorizao dos nveis de glicose, com antecipao duma
acentuada subida dos mesmos minutos a uma hora aps a resseco do tumor.

Glucagoma
Requer tratamento com anlogos da somatostatina (octreotido 100-200mcg
sc 3-4x/d durante 6-8 dias) e suplementao nutricional antes da cirurgia.
Anticoagulao com HBPM no perodo perioperatrio para contrariar o risco
de TVP e embolia pulmonar.

Vipoma
Anlogos da somatostatina, fluidos e eletrlitos no perodo pr-operatrio, de
forma a corrigir potenciais perdas acentuadas de fluidos, potssio e bicarbonato.

262

Abordagem Anestsica dos tumores Neuroendcrinos

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25. Fluidoterapia Perioperatria


Contedo
Fisiopatologia
Consideraes Gerais
Cristalides e Colides
Orientaes para uma correta reposio

A fluidoterapia tem vindo a adquirir uma relevncia crescente na manuteno


da homeostase perioperatria, pois contribui para a diminuio da morbimortalidade cirrgica, influenciando fatores como, a funo cardiopulmonar, a
motilidade gstrica e a cicatrizao; consequentemente, promove a reduo
do tempo de internamento e custos hospitalares.
Para a estabilizao hidroelectroltica do doente essencial uma vigilncia rigorosa das entradas e sadas durante o perodo perioperatrio e, atendendo s
caractersticas do doente e dos fluidos perdidos, dever ser escolhida a melhor
opo de reposio.

Fisiopatologia
A gua corporal distribui-se no organismo, maioritariamente, no compartimento
intracelular e, em menor extenso, no extracelular (espao intersticial e vascular). Ver Fig. 4.

2,4L
vasos
4% peso

24L
12L

9,6L
LIC
40% peso

LEC
20% peso

LIC: Lquido intracelular

interstcio
12% peso

LEC: Lquido extracelular

Figura 4: Distribuio dos lquidos corporais.

Dentro do compartimento extracelular do-se a quase totalidade das trocas


hidroelectrolticas, com uma contribuio mnima do espao intracelular.
A passagem de lquidos e outras substncias atravs das barreiras fsicas dos
Fluidoterapia Perioperatria

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PARTE IV Cap. 25:Layout 1

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diferentes espaos depende da, estabilidade e permeabilidade destas, bem


como, do equilbrio das presses onctica e hidrosttica entre os vasos e o
lquido intersticial.
Verifica-se a existncia de 2 tipos de movimentao de fluidos (shifting):
Tipo I (fisiolgico) com a barreira endotelial ntegra, a passagem de lquido
do espao vascular para o interstcio compensada pelos mecanismos de distribuio e pela circulao linftica.
Tipo II (patolgico) sada de lquido e substncias, como protenas e componentes do sangue, dos vasos para o espao intersticial, causada pela destruio do glicoclix e, consequentemente, da barreira endotelial devido a fatores
cirrgicos (stress) e anestsicos (hipervolemia).

Consideraes gerais
Atualmente, perante as evidncias e estudos realizados, considera-se que:
o jejum no tem qualquer influncia no volume intravascular, logo no dever ser compensado mas, deve-se ter ateno desidratao do doente, permitindo lquidos claros at 2 horas antes da cirurgia e evitando as preparaes
intestinais
as perdas insensveis variam entre 0,5 ml/Kg/h em condies basais e um
mximo de 1 ml/Kg/h na grande exposio cirrgica
o denominado 3 espao virtual e no contribui para o equilbrio entre os
vasos e o interstcio, pelo que no dever ser contabilizado
a relativa hipovolemia, devido vasodilatao por bloqueio simptico, que
surge com a anestesia do neuroeixo transitria, estabelecendo-se como
medida de 1 linha o uso de vasopressores
no se deve esperar uma resposta compensatria do rim perante a administrao excessiva de lquidos, sobretudo durante o stress cirrgico
de aceitar, para cada doente, um limite de perdas sanguneas sem reposio,
mas devero administrar-se, precocemente, hemoderivados ao atingir esse limiar
parece haver evidncia que a compresso peristaltica pneumtica dos
membros inferiores, contrariando a estase venosa, tem efeito positivo na
estabilidade hemodinmica e na formao de edema, funcionando como
vasopressor do sistema vascular perifrico
Assim, depreende-se que a tendncia atual usar modelos de reposio mais
restritivos, que parecem ser mais adequados, sobretudo na cirurgia major. No
entanto, parece haver benefcio no uso de regimes menos restrictivos na
cirurgia minor e na laparoscpica.
O objetivo a normovolemia, evitando por um lado a hipoperfuso dos tecidos e por outro o edema.

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Fluidoterapia Perioperatria

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A escolha do lquido a usar para reposio deve ser dirigida ao tipo de perda.
PERDA

REPOSIO

Tipo I
Tipo II

Cristalides/Colides
Colides/Derivados do sangue

Cristalides
Os cristalides so solues isotnicas, pelo que se distribuem no LEC da mesma forma que feita a distribuio da gua corporal, ou seja a mantm-se
no espao intra-vascular e a maior parte ( a ) passam para o interstcio. Logo,
so os mais adequados para repor perdas de todo o compartimento extracelular,
devidas ao shifting tipo I, ou seja, dbito urinrio, perdas intestinais e insensveis.
As solues salinas balanceadas (polielectrolticos e LR) utilizam-se, preferencialmente por serem mais fisiolgicas e causarem menos transtornos cidobase (ver Tabela 65), renais e endoteliais. H, no entanto, lugar para os outros
cristalides em situaes especficas.
Reposio perdas tipo I

Solues balanceadas

Manuteno

Soros dextrosados

Preparao de frmacos

Soro fisiolgico / Dextrose em gua

Hipocloremia

Soro fisiolgico

Colides
Para compensar hipovolemias por perdas do compartimento intravascular, sejam
elas sanguneas (hemorragia aguda) ou de fluidos ricos em protenas (como na
inflamao ou queimadura), devem ser usadas solues iso-oncticas - os colides que, graas presso onctica que exercem, permanecem mais tempo
no espao vascular (ver Tabela 68).

Orientaes para uma correta reposio


Para uma correta fluidoterapia essencial, para alm da avaliao pr-operatria do doente, o recurso a vrios parmetros de monitorizao, clnicos e instrumentais (ver Tabela 69).

Fluidoterapia Perioperatria

265

266

Fluidoterapia Perioperatria

154

109

154

130

140

SF

LR

Sol. Balanceadas

98

154

102

Cl

154

142

Na+

Dx 5% SF

Dx 5% W

Plasma

Tabela 67

K+

Ca2+

1,5

Mg2+

acetato26

lactato 28

26

tampo

HPO4=

SO4=

50

50

16

Glicose Protenas
c.
g/L
organic.

FLUIDOTERAPIA CONSTITUIO DE DIFERENTES SOLUES

272

274

308

360

252

280-295

Osmolaridade
mOsm/L

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130-160

154

154

154

130

70,000

30,000

40,000

70,000

130,000

Albumina

Gelatina

Dextrano 40

Dextrano 70

Amido*

277

306

306

274

300

Osmol.
mOsm/L

500-700

500-700

500-1000

500

500

Expanso
vol.

0,085

0,069

0,007

0,066

0,001

Alergias
(%)

amilopectina

polmero

polmero

bovino

humana

Origem

mn.

+++

+++

mn.

no

Alt. Coag.

CARACTERSTICAS DE DIFERENTES COLIDES

*Recomendaes para restrio do uso de hidroxietilamidos (Food and Drug Administration)


No usar em doentes crticos incluindo os que esto em sepsis
Evitar em doentes com disfuno renal prvia
Descontinuar ao primeiro sinal de leso renal
Monitorizar funo renal at 90 dias aps uso de HES
Evitar em doentes com cirurgia cardiaca sob bypass cardio pulmonar
Descontinuar HES ao primeiro sinal de coagulopatia

Na2+
(mEq/L)

Peso molec.
(daltons)

Tabela 68

10h-dias

6-12h

6-12h

<3h

16h

Vida mdia

amilase, dose mx. 1,5L/d

IRA, dose mx. 20 ml/Kg

IRA, dose mx. 20 ml/Kg

pouco eficaz

infeo, Ca2+

Desvantagens

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Fluidoterapia Perioperatria

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Tabela 69

PARMETROS DE MONITORIZAO PARA FLUIDOTERAPIA


Instrumentais
Clnicos
Peso

Standard

Hemodinmicos

ECG

Swan Ganz

Colorao mucosas

TA indireta

Ecocg TT

Sinais de hidratao

TA direta

Ecocg TE

Dbito urinrio

PVC

PiCO

Balano hdrico

Laboratorial

LiDCO

A monitorizao hemodinmica de maior preciso a mais indicada na grande


cirurgia, em doentes instveis ou com patologia importante e, na previso de
grandes perdas. No entanto, ainda no prtica universal devido a fatores econmicos e logsticos.
Nessa impossibilidade, a associao da clnica com os valores da presso venosa
central (PVC), da saturao venosa central de oxignio (SvcO2) e do hemograma, podem servir de orientao para uma reposio adequada, propondo-se
para tal, a adaptao ao logaritmo de Longnecker et al.
Nesta adaptao (Ver Fig. 5), sugere-se a substituio do valor da saturao
venosa mista de oxignio (SvO2), que se obtm atravs de colheita de sangue

< 8cm H2O


Cristalides/Colides

PVC

> 12cm H2O


< 65mm Hg
Inotrpicos

PAM

> 65mm Hg
< 70%
SvcO2

Transfuso

> 70%
Dobutamina (c/Hb>10g/L)

Objetivo atingido

Figura 5: Logaritmo de Longnecker adaptado.

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Fluidoterapia Perioperatria

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pelo cateter de Swan Ganz, pelo valor da saturao venosa central de oxignio
(SvcO2) obtido com o cateter venoso central proximal. Apesar de menos rigorosa (uma vez que a SvcO2 apenas reflete a extrao de oxignio pelos tecidos
da parte superior do corpo) pode dar informao suficiente para uma correcta
atuao se, associada determinao do valor da concentrao srica do
lactato e do dbito urinrio.

Fluidoterapia Perioperatria

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26. Alteraes Inicas Comuns:


Quando e Como Tratar?
Contedo
Introduo
Alteraes do Sdio
Alteraes do Potssio
Alteraes do Clcio
Alteraes do Magnsio
Alteraes do Fsforo

Introduo
Os distrbios hidroelectrolticos so extremamente comuns na prtica mdica,
constituindo, provavelmente, uma das principais alteraes laboratoriais encontradas em doentes hospitalizados e no perodo perioperatrio. Ainda que,
na sua maioria, sejam alteraes ligeiras sem expresso clnica ou necessidade
de tratamento especfico, as que assumem gravidade podem afetar as funes
cardiovascular, neurolgica e neuromuscular, conduzindo a um aumento considervel da mortalidade e morbilidade.

Alteraes do Sdio
O sdio o principal soluto e catio extracelular desempenhando um papel
fundamental na criao de potenciais de ao no tecido neurolgico e cardaco. Uma vez que, o sdio srico medido em termos de concentrao, podem
existir distrbios deste io na presena de sdio corporal total aumentado,
diminudo ou normal, e/ou de gua corporal total aumentada, diminuda ou
normal. essencial reconhecer estas variveis pois so determinantes para o
diagnstico e tratamento dos distrbios do sdio.

Hiponatremia (Na+ <136 mmol/l)


Esta alterao acontece quando a reteno de gua ou o aporte de gua excedem a capacidade renal de excretar urina diluda. Existe em cerca de 15%
dos doentes hospitalizados e pelo menos 4% dos doentes operados desenvolvem hiponatremia <130 mmol/l.

Sinais e Sintomas
A sintomatologia varia com a velocidade de instalao, sendo menos pronunciada nos casos crnicos. A diminuio gradual (dias-semanas) tende a cursar
com sintomatologia mnima mesmo com valores 110 mmol/l, mas a instalao
aguda (24-48h) tende a ser sintomtica com valores 120 mmol/L.
Alteraes Inicas Comuns: Quando e Como Tratar?

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Sintomas como a anorexia, as nuseas e o mal estar generalizado ocorrem


precocemente (Na+ 125-130 mmol/l), enquanto que, os sintomas neuropsiquitricos tendem a aparecer mais tardiamente (Na+ 115-120 mmol/l) ou em
casos de instalao aguda.
Tabela 70

SINAIS E SINTOMAS DE HIPONATREMIA


SINTOMAS

SINAIS

Anorexia
Nuseas/vmitos
Confuso
Letargia
Apatia
Cefaleias
Cimbras

Alteraes sensoriais
Desorientao/Agitao
Respirao Cheyne-Stokes
Hipotermia
Reflexos patolgicos
Paralisia pseudobulbar
Convulses
Coma
Herniao supratentorial
Morte

Diagnstico (Algoritmo 20)


De um modo geral a hiponatremia ocorre num contexto de hiposmolaridade,
exceptuando-se:
A adio de solutos osmoticamente ativos incapazes de atravessar as
membranas celulares (glicose, manitol, glicina) que resulta em sada de
gua para o espao extracelular,
A pseudohiponatremia (diminuio da concentrao plasmtica de sdio
quando a fase slida do plasma se encontra muito aumentada, como na hiperlipidemia grave ou na gamapatia monoclonal). A medio apenas na fase
aquosa evita este falso problema.
Uma vez excludas estas duas causas de hiponatremia, pela comparao da osmoralidade medida e calculada [2 x Na+ + ureia + glicose], torna-se necessrio
avaliar o volume do lquido extracelular e a concentrao urinria de sdio.
Uma das causas mais comuns de hiponatremia intraoperatria a absoro de
solutos de irrigao desprovidos de sdio (glicina, sorbitol e manitol), como
nas ressees transuretrais da prstata Sndroma ps-RTUP. As manifestaes deste sndroma devem-se sobretudo sobrecarga hdrica mas, ocasionalmente, podem resultar da absoro do prprio soluto de irrigao.

Tratamento
O tratamento da hiponatremia depende da osmolaridade srica, da volemia e
da presena ou ausncia de sintomas. Sempre que for identificada uma causa
reversvel esta deve ser corrigida.

272

Alteraes Inicas Comuns: Quando e Como Tratar?

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Na presena de sinais de herniao supratentorial (ex: obnubilao, dilatao pupilar, postura de descorticao ou descerebrao, respirao irregular ou paragem
respiratria) prioritrio iniciar suporte ventilatrio e hiperventilar.
Assim:
Causas hiperosmolares e pseudohiponatremia: tratamento etiolgico,
Causas hiposmolares com volume extracelular diminudo: soro fisiolgico
ou colide (se hipotenso). Uma vez corrigido o dfice de fluido extracelular,
a diurese espontnea de gua normaliza o sdio plasmtico,
Causas hiposmolares com volume extracelular normal ou aumentado:
restrio hdrica (800-1000 ml/24h) e promover a excreo de gua livre
(Furosemida 40-80 mg ev). Nos casos assintomticos de SIHAD resistentes
restrio hdrica pode ser usada Demeclociclina (inibidor da HAD, no aprovado pelo infarmed). Os doentes com hiponatremia hipervolemica secundria a insuficincia cardaca respondem particularmente bem combinao
de IECA e diurtico de ansa. Nos doentes sintomticos deve combinar-se
Furosemida com uso prudente de soro hipertnico (NaCl 3%).
A administrao parentrica de sdio s se torna necessria nos casos, gravemente, sintomticos (geralmente 120 mmol/l) e o ritmo de correo depende, sobretudo, da velocidade de instalao do quadro, aguda (<48h) ou crnica (>48h):
Deve optar-se por reposio com soro fisiolgico (SF) nos doentes assintomticos e com soro hipertnico (NaCl 3%) nos doentes sintomticos
O volume de soro a administrar pode ser estimado pela frmula:
Volume de soro necessrio (Litros) =

(Na+ pretendido - Na+ srico) x (Peso x 0,6*+ 1)


(Na+ do soro escolhido - Na+ srico)

[*gua corporal total: 0,6 para e 0,5 para ]

Deve usar-se NaCl 3% ev (523 mmol/l) at cessao dos sintomas seguido


de SF (154 mmol/l) at 125 mmol/L
A velocidade de correo deve ser lenta para evitar desmielinizao osmtica:
1-2 mmol/l/h, mx. 8-10 mmol/l/24h, nos doentes sintomticos e 0,5 mmol/l/h
nos assintomticos
Monitorizar a concentrao srica de sdio a cada 1-2h

Conduta anestsica
Deve sempre procurar-se corrigir a hiponatremia antes do inicio da cirurgia,
especialmente, nos doentes sintomticos. Na ausncia de sintomas, o sdio
deve ser >130 mmol/l para cirurgia eletiva. Nos casos de cirurgia urgente,
devem manter-se as devidas medidas teraputicas durante e aps a cirurgia.
Alteraes Inicas Comuns: Quando e Como Tratar?

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9:42 AM

Alteraes Inicas Comuns: Quando e Como Tratar?


Edemas perifricos
Ingurgitamento jugular
Fervores
Ascite

10/30/13

Turgor cutneo diminudo


Enchimento jugular diminuido
Mucosas desidratadas
Hipotenso ortosttica
Taquicardia
Oliguria

Hipervolemia

Normovolemia

Hipertnica

Hipovolemia

Hipotnica

HIPERGLICEMIA OU
OSMOIS NO MEDIDOS

Isotnica

HIPONATREMIA

ALGORITMO DE DIAGNSTICO E TERAPUTICA DA HIPONATREMIA

PSEUDOHIPONATREMIA
(medir trigliceridos e protenas)

Algoritmo 20

PARTE IV Cap. 26:Layout 1


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Restrio hdrica

DFICE DE
GLUCOCORTICOIDE
HIPOTIROIDISMO
TIAZIDAS
INSUFICINCIA
RENAL
SIHAD
INTOXICAO
POR GUA*

UNa > 20mmol/l

Restrio hdrica
Diurtico

INSUFICINCIA
RENAL AGUDA
OU CRNICA

Perdas renais

UNa > 20mmol/l

Restrio hdrica

SINDROMA
NEFRTICO
INSUF. CARDACA
CIRROSE

Absoro de sdio
aumentada

UNa < 20mmol/l

9:42 AM

UNa = Concentrao urinria de sdio.


SIHAD = Sndroma de secreo inadequada de hormona antidiurtica. Na medio do sdio urinrio mmol/l=mEq/l.
*Inclui Polidipsia primria e psicognica, potomania da cerveja (a euvolemia mantida pela excreo renal de sdio).

DIETA RESTRITIVA EM SAL

UNa < 20mmol/l

10/30/13

Repor dfice de fludo isotnico e sdio

VMITOS
DIARREIA
3 ESPAO
QUEIMADURAS
PANCREATITE
LESO MUSCULAR

Perdas extra-renais

Perdas renais

DIURTICOS
INSUF. SUPRARENAL
SNDROMA DE
PERDA DE SAL
ACIDOSE TUBULAR
RENAL
ALCALOSE METABLICA
CETONRIA
DIURESE OSMTICA

UNa < 20mmol/l

UNa > 20mmol/l

PARTE IV Cap. 26:Layout 1


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Alteraes Inicas Comuns: Quando e Como Tratar?

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9:42 AM

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Se a correo estiver a ser feita com solutos hipertnicos, aconselhado


manter o dbito constante recorrendo, a perfuses controladas e proceder s
compensaes cirrgicas com solues polielectroliticas isotnicas, SF ou
colides isotnicos.
Durante a induo e a manuteno expectvel um risco acrescido de hipotenso, podendo ser necessrio recorrer a frmacos vasoativos (que devem
estar prontamente disponveis). Nos doentes com hiponatremia hipervolmica,
particularmente, os doentes com insuficincia cardaca, deve ser usada monitorizao hemodinmica invasiva para guiar a fluidoterapia.
Nos casos de cirurgia transuretral prosttica em que forem detetados sintomas neurolgicos e/ou cardiolgicos deve suspender-se a cirurgia o mais precocemente possvel, de forma a, evitar absoro acrescida de fluidos, recorrendo ao uso de diurtios, no caso de sintomas cardiovasculares, e fluidos hipertnicos caso se diagnostiquem sintomas neurolgicos ou caso a natremia seja
<120 mmol/l.

Hipernatremia (Na+>145 mmol/l)


Geralmente, s ocorre quando existe alterao dos mecanismos de regulao
aos estmulos da sede ou impossibilidade de acesso a gua, como doentes com
alteraes do estado mental ou de conscincia, leses hipotalmicas, crianas
e idosos.
Em meio hospitalar , frequentemente, iatrognica, resultante da correo excessiva de hiponatremia ou tratamento de alteraes cido-base com bicarbonato 8,4% (cuja concentrao de sdio 1000 mmol/l).
Esta alterao associa-se, invariavelmente, a hipertonicidade plasmtica.

Sinais e sintomas
Habitualmente, s esto presentes sintomas graves quando o aumento do sdio plasmtico agudo e marcado, acima dos 158-160 mmol/l. Nestes casos,
a mortalidade pode atingir os 75%, e aqueles que sobrevivem ficam, frequentemente, com sequelas neurolgicas.
Os sintomas mais precoces so inespecficos, e os mais graves refletem disfuno do sistema nervoso.

Diagnstico (Algoritmo 21)


Tal como na hiponatremia, a avaliao do sdio e osmolaridade urinrias permitem orientar o diagnstico.

276

Alteraes Inicas Comuns: Quando e Como Tratar?

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Tabela 71

SINAIS E SINTOMAS DE HIPERNATREMIA


SINTOMAS

SINAIS

Polidipsia
Poliria
Hipotenso ortosttica
(se hipovolemia grave)
Anorexia
Fraqueza muscular
Nuseas e vmitos
Irritabilidade e agitao
Letargia

Alteraes do estado de conscincia


Espasticidade e hiperreflexia
Convulses
Febre
Estupor
Coma
Hemorragia cerebral ou subaran cnoideia

A hipernatremia hipovolmica indica perda de fluidos hipotnicos, isto , a


perda de gua excede a perda de sdio (renal ou extrarenal), pelo que esto
presentes sinais de depleo de volume. Por oposio, a hipernatremia hipervolmica significa ganho de fluidos hipertnicos e vai revelar sinais de expanso do lquido extracelular. A perda de gua livre sem perda de sdio concomitante no conduz a contrao de volume clinicamente significativa, pelo que,
estes doentes apresentam-se normovolmicos.

Tratamento
O tratamento determinado pela gravidade e velocidade de instalao do quadro
e pelo estado volmico. As causas reversveis devem ser identificadas e tratadas.
Assim:
Hipernatremia hipovolmica: a prioridade corrigir a volmia com soro
isotnico (cristalide ou colide) e, em seguida, corrigir o dfice de gua oralmente ou com soro hipotnico
Hipernatremia hipervolmica: forar a perda renal de sdio com diurtico
de ansa (Furosemida 0,5-1 mg/kg ev) e repor as perdas de volume urinrias
com fluidos hipotnicos relativamente urina. Se a causa for insuficincia
renal pode ser necessrio instituir hemofiltrao ou hemodilise
Hipernatremia normovolmica: Reposio lenta com gua por via entrica
ou soros hipotnicos ev
Diabetes insipidus central: Desmopressina (1-4 mcg sc ou 5-20 mcg intranasal, a cada 12 ou 24h) ou Vasopressina aquosa (5U a cada 2-4h im ou sc).
Diabetes insipidus nefrogenica: eliminar o frmaco desencadeante (se possvel), restrio de gua e sdio e, eventualmente, iniciar diurticos tiazidicos
e/ou AINEs
A reposio do dfice de gua pode ser feita com gua por via entrica (prefervel) ou, administrao de soros hipotnicos por via parentrica (em doentes
que no tolerem gua entrica): Dextrose 5% (Dx 5%) em gua (0 mmol/l de
Na+) ou NaCl 0,45% (77 mmol/l de Na+).
Alteraes Inicas Comuns: Quando e Como Tratar?

277

278

Alteraes Inicas Comuns: Quando e Como Tratar?


Perda extra-renal
de gua

Ganho de sdio

Perda renal
de gua

Perda extra-renal
de sdio e gua

Perda renal de
sdio e gua

Edemas perifricos
Ingurgitamento jugular
Fervores
Ascite

Hipervolemia

UNa > 20mmol/l

UNa varivel

Normovolemia

UNa < 20mmol/l

Turgor cutneo diminudo


Enchimento jugular diminuido
Mucosas desidratadas
Hipotenso ortosttica
Taquicardia
Oliguria

Hipovolemia

HIPERNATREMIA

ALGORITMO DE DIAGNSTICO E TERAPUTICA DA HIPERNATREMIA

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UNa > 20mmol/l

Algoritmo 21

PARTE IV Cap. 26:Layout 1


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QUEIMADURAS
SUDORESE
PERDAS GI:
Diarreia
Fistulas GI

PERDAS
INSENSIVEIS*:
Respiratrias
Cutneas

Repor dfice de gua em 48h

DIABETES INSIPIDUS:
Central
Nefrognica
Gestacional

Diurticos
Repor dfice de gua com fluidos hipotnicos

HIPERALDOSTERISMO
SINDROMA DE CUSHING
DILISE HIPERTNICA
BICARBONATO DE SDIO EV
FRMACOS COM NACL
HIPERALIMENTAO
ENEMAS SALINOS HIPERTONICOS
AFOGAMENTO NO MAR

10/30/13

UNa = Concentrao urinria de sdio.


GI: gastrintestinal.
*Coma no-cetoacidtico, geralmente aps correo da glicemia.

Repor perdas isotnicas


rapidamente e dfice de gua em 48h

DIURESE OSMTICA
DIURTICOS
DE ANSA
OBSTRUO
PS-RENAL
DOENA RENAL
INTRINSECA
GLICOSURIA
GRAVE*

PARTE IV Cap. 26:Layout 1


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Alteraes Inicas Comuns: Quando e Como Tratar?

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PARTE IV Cap. 26:Layout 1

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Objetivo: reduzir natremia para 145 mmol/l,


Ritmo da correo deve ser lento: 1 mmol/l/h se distrbio instalado em horas
e, 0,5 mmol/l/h se instalado em dias. Geralmente os dfices de gua
corrigem-se em 24-48h
O volume de soro a administrar pode ser estimado pela frmula:
Volume de soro necessrio (Litros) =

(Na+ srico - Na+ pretendido) x (Peso x 0,6*+ 1)


(Na+ srico - Na+ do soro escolhido)

[*gua corporal total: 0,6 para e 0,5 para ]

Conduta anestsica
Se possvel, deve adiar-se a cirurgia at a alterao estar corrigida (<150 mmol/l para
cirurgia eletiva) ou, pelo menos at cessao dos sintomas e correo da volemia.
necessrio efetuar doseamentos sricos com frequncia durante todo o perodo
peri-operatrio e, pode ser til recorrer a monitorizao hemodinmica invasiva.
Nos casos de hipernatremia hipovolmica, a hipovolemia ser exacerbada durante a induo e manuteno da anestesia, exigindo, correo imediata com
fluidos, vasopressores e/ou inotrpicos. O volume de distribuio dos frmacos encontra-se alterado nas situaes de hipovolemia (diminudo) e de hipervolemia (aumentado), sendo necessrio adequar as doses de frmaco administradas. Nos casos de volume de distribuio diminudo necessrio reduzir as
doses da maioria dos agentes ev, enquanto a diminuio do dbito cardaco
potencia o uptake de agentes endovenosos inalatrios.

Alteraes do Potssio

O potssio o principal catio intracelular (concentrao intracelular normal


150 mEq/l) e apenas 1,5% do potssio corporal total est contido no espao extracelular. Esta diferena de concentraes desempenha um papel fundamental
na fisiologia da membrana celular, para a manuteno do potencial de repouso e criao de potenciais de ao nas clulas do sistema nervoso e corao.

Hipocaliemia (K+<3,5 mEq/l)


O aparecimento de hipocaliemia pouco comum nos indivduos saudveis.

Sinais e Sintomas
A maioria dos doentes mantm-se assintomtica at aos 3,0 mEq/l. Esta anomalia pode provocar disfuno em mltiplos rgos mas, habitualmente, os sinais
e sintomas de hipocaliemia restringem-se aos sistemas cardaco e neuromuscular.

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Tabela 72

SINAIS E SINTOMAS DE HIPOCALIEMIA


SINAIS

SINTOMAS

ECG

Alteraes do ECG
Arritmia/PCR
Disfuno miocrdica
Hipertenso
Fadiga
Fraqueza muscular
Cimbras
Rabdomilise
Obstipao
Paralisia ascendente
Dificuldade respiratria

Poliria (Diabetes
insipidus nefrognica)
Aumento da produo
de amonaco
Aumento da reabsoro
de bicarbonato
Diminuio da secreo
de insulina
Diminuio da secreo
de aldosterona
Balano azotado negativo
Encefalopatia em doentes
hepticos

Ondas U proeminentes
Ondas T alargadas de baixa
amplitude ou invertidas
Prolongamento do
intervalo P-R
Infradesnivelamento ST
Disritmias/PCRI

Diagnstico
O diagnstico diferencial pressupe a distino entre causas agudas, secundrias a alteraes intracelulares de potssio, das crnicas, associadas depleo
do potssio corporal total (ingesto inadequada ou excreo excessiva). Neste
caso, as causas renais e extrarenais podem ser diferenciadas pelo potssio urinrio que, ser superior a 20 mEq/l nas causas renais e inferior a 20 mEq/l nas
causas gastrintestinais e dfice de aporte.
Tabela 73

DIAGNSTICO DE HIPOCALIEMIA
PERDAS RENAIS
AUMENTADAS

PERDAS
GASTRINTESTINAIS
AUMENTADAS (U <20MEQ/L)

(UK>20MEQ/L)

Diurticos tiazidicos
Diurticos de ansa
Mineralcorticoides
Glicocorticoides (altas doses)
Antibiticos (altas doses)
(Ex: penicilina, ampicilina)
Frmacos associados
a depleo de magnsio
(Ex: aminoglicosdeos)
Trauma cirrgico
Hiperglicemia
Hiperaldosterismo

Vmitos e diarreia
Sindroma Zollinger-Ellison
Bypass jejuno-ileal
Malabsoro
Quimioterapia
Aspirao gstrica

REDISTRIBUIO
TRANSCELULAR
(LEC LIC)

-agonistas
Frmacos tocolticos
(Ex: Ritodrina)
Insulina
Alcalose aguda
Paralisia peridica familiar
Hipercalcemia
Hipomagnesiemia
Tratamento com vitamina B12
Ingesto de brio

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Tratamento
O tratamento depende da gravidade da hipocaliemia e da causa subjacente,
consistindo na administrao de potssio, correo da alcalemia e remoo do
agente causal (frmacos).A velocidade de correo com cloreto de potssio varia
com a gravidade da alterao inica ou do quadro clnico:
Hipocaliemia ligeira (3,0-3,5) a moderada (2,4-3,0 mEq/l): 20 mEq/h, ev,
Hipocaliemia grave (<2,5 mEq/l), com alteraes do ECG: 40 mEq/h, ev,

Hipocaliemia com arritmia instvel: 2 mEq/min durante 10 min + 10 mEq


em 5-10 min.
Nos casos em que se procede a reposio endovenosa essencial manter a
monitorizao eletrocardiogrfica e efetuar medies seriadas da caliemia.
Deve ser mantido um cuidado acrescido em doentes com acidemia concomitante, acidose tubular renal tipo IV, DM, teraputica com AINEs, IECAs, ou -bloqueantes, porque nestes casos a entrada de potssio extracelular para as clulas mais lenta.
Quando o contedo corporal total de potssio est diminudo prefervel optar
por suplementao oral (cloreto de potssio). Na hipocaliemia secundria a
redistribuio aguda pode ser suficiente tratar a causa subjacente (exemplo
alcalemia aguda).
A existncia de hipomagnesiemia concomitante deve ser ponderada e corrigida,
caso se verifique.

Conduta anestsica
Apesar de no ser conhecido qual o limiar seguro para anestesiar estes doentes, a hipocaliemia >3,0 mEq/l sem alteraes eletrocardiogrficas no parece
aumentar o risco anestsico.
Os doentes sob teraputica com digoxina tm um risco acrescido de toxicidade por digitlicos devido hipocaliemia, razo pela qual so desejados valores
>4,0 mEq/l.
No intraoperatrio importante evitar agravamento da hipocaliemia pela administrao de insulina, glicose, -agonistas, bicarbonato, diurticos, hiperventilao/acidose respiratria. essencial proceder a avaliaes frequentes nos
casos em que se procede a correo intra-operatria ou que se administra
algum dos frmacos supramencionados.
Estes doentes podem ter uma sensibilidade acrescida e concomitante prolongamento da ao dos relaxantes neuromusculares, pelo que a sua administrao deve ser guiada pela monitorizao instrumental do bloqueio neuro-muscular.

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Hipercaliemia (K+ >5,5mEq/l)


O aparecimento de hipercaliemia pouco comum nos indivduos saudveis
graas enorme capacidade excretora de potssio pelo rim. O sistema nervoso
simptico e a secreo de insulina tambm contribuem para evitar aumentos
agudos do potssio plasmtico.

Sinais e sintomas
Os sinais e sintomas dependem da velocidade de instalao e da gravidade da
alterao. O aumento crnico , geralmente, assintomtico ou associado a sintomas no especficos. O aumento agudo ou grave tem manifestaes importantes,
principalmente, ao nvel do msculo cardaco (K+ > 6,0 mEq/l) e esqueltico
(K+ >8,0 mEq/l). A cardiotoxicidade ainda pode ser potenciada por hiponatremia, hipocalcemia e acidose concomitantes.
Tabela 74

SINAIS E SINTOMAS DE HIPERCALIEMIA


SINAIS E SINTOMAS
Mal-estar
Alteraes gastrointestinais
Bradicardia ou assistolia
Fraqueza progressiva
Parestesias
Diminuio dos ROTs
Paralisia flcida
Incapacidade de falar
Paragem respiratria

ALTERAES DO ECG
Onda T apiculada (em tenda)
e encurtamento do QT
QRS alargado (>0,12s)
Prolongamento do PR
Onda P aplanada ou ausente
Infra-desnivelamento de ST
Bradicardia sinusal
TV
PCR

ROT Reflexos osteo-tendinosos

Diagnstico
Esta alterao, pode resultar da redistribuio entre o potssio plasmtico e
intracelular, da diminuio da excreo renal ou do aumento do aporte (raro).
Nos doentes hospitalizados , frequentemente, causada por correo excessiva
de hipocaliemia.
Um exemplo clssico de hipercaliemia grave na prtica anestsica a administrao de succinilcolina em doentes paraplgicos, tetraplgicos, ou em doentes com queimaduras graves.
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Tabela 75

DIAGNSTICO DE HIPERCALIEMIA
AUMENTO DO
POTSSIO
CORPORAL TOTAL
Insuficincia renal
Hipoaldosterismo
Frmacos que diminuem
a excreo de potssio
(Ex: Triamtereno,
Espironolactona)
Inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona
(Ex: IECAs, AINEs, heparina
em altas doses,
espironolactona)

REDISTRIBUIO
TRANSCELULAR
(LIC LEC)

Succinilcolina
Acidose
Hipertonicidade
Rabdomiolise
Paralisia peridica
Lise celular
(QT, trauma grave)
Blus iatrognico
-antagonistas
Overdose de digitlicos

PSEUDOHIPERCALIEMIA
Hemlise da amostra
Trombocitose/leucocitose
Reabsoro aumentada
de Cloro
Sindroma de Gordon
Ciclosporina
Aporte aumentado
Substitutos do potssio
(sais)
Transfuso de sangue
armazenado

So fatores predisponentes para o desenvolvimento de hipercaliemia farmacolgica: DM, IR, idade avanada, hipoaldosterismo hiporerinmico, (IECAs)
insuficincia cardaca.

Tratamento
A presena de alteraes eletrocardiogrficas torna mandatrio o tratamento
imediato, porque a progresso para cardiotoxicidade fatal imprevisvel e repentina. Este tratamento visa antagonizar os efeitos da elevao do potssio
no potencial transmembranar e, redistribu-lo para dentro das clulas. Nos
casos em que a hipercaliemia se deve a aumento total das reservas corporais
necessrio promover a sua eliminao do organismo.
Assim na:
Hipercaliemia ligeira (5,5-5,9 mEq/l): promover a expoliao e tratar a causa
Hipercaliemia moderada (6,0-6,4) a grave (6,5 mEq/l), sem alteraes do
ECG: medidas anteriores + promover o transporte intracelular
Hipercaliemia grave (6,5 mEq/l), com alteraes do ECG: medidas anteriores + algoritmo de SAV + medidas de estabilizao das membranas celulares + procurar especialista
Estabilizao das membranas celulares (proteo do miocrdio):
Cloreto de clcio 10% (10ml em 2-5 min) ou Gluconato de clcio (20-30ml
em 5 min)
Transporte intracelular de potssio:
Glicose/Insulina: Insulina de ao rpida 5-10 UI + 25-50 g de glicose (Dx
30% 50-150 ml) ev em 15-30 min (incio em 10-30 min, pico aos 30-60 min)

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Salbutamol 5 mg nebulizado, repetir se necessrio, mx. 20 mg (incio aos


15-30 min)
Se existir acidemia: Bicarbonato de sdio 50 mEq (NaHCO3 8,4% 50 ml) ev
em 5 min (incio de ao em 15-30 min)
No esquecer que o potssio que entra para as clulas pode voltar a sair
passado algumas horas, exigindo que esta teraputica seja contnua
Expoliao de potssio do organismo:
Estimular a diurese com Furosemida 1 mg/Kg ev e SF ev
Resinas permutadoras de caties Polistireno sulfonato de sdio oral, 15 g
diludo em 50-100 ml de gua ou dextrose 10% 3-4x/d, ou enema rectal, 30 g
diludo em 150 ml (incio 1-3h, mx. 6h)
Confirmar de h/h at <6,0 mEq/l (exceto nas alteraes crnicas)
O tratamento do dfice de mineralocorticoides inclui a administrao de 9--flucocortisona (0,025 ou 0,10 mg/d)

Indicaes para dilise


Doente IR ou oligrico (DU <400 ml/d) ou DU < 0,5ml/kg/h
Degradao tecidular marcada
Hipercaliemia resistente ao tratamento

Conduta anestsica
Para cirurgia eletiva aconselhado potssio <5,5 mEq/l e, mesmo em cirurgia
urgente, sempre prefervel corrigir a caliemia ou, pelo menos, iniciar a sua
correo antes da induo. Deve ser evitado o uso de succinilcolina (aumenta
o potssio srico em 0,5 mEq/l) e de soros com potssio. O efeito dos RNM
pode estar prolongado. Deve evitar-se o desenvolvimento de acidose, pois exacerba a hipercaliemia e os seus efeitos.

Alteraes do Clcio
98% do clcio corporal encontra-se contido no osso e apenas 1% est presente
no lquido extracelular. A manuteno de nveis extracelulares de clcio normais revela-se essencial para: mitose, contrao muscular, secreo de hormonas, enzimas e neurotransmissores, coagulao e metabolismo sseo.
Do clcio existente no lquido extracelular, 60% encontra-se na forma livre
(forma ionizada, ativa) e 40% encontra-se ligado a protenas, como a albumina (ligao aumenta na alcalose e diminui na acidose), pelo que, podem ocorrer alteraes do clcio ionizado sem que haja alteraes do clcio corporal
total.

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Hipocalcemia (Ca2+ <1,0 mEq/l, total <8,4 mg/dl)


Ocorre em cerca de 88% dos doentes crticos, em 66% dos doentes menos
graves internados em cuidados intensivos e, em 26% da generalidade dos
doentes hospitalizados.

Sinais e Sintomas
Os sinais e sintomas da hipocalcemia dependem da rapidez e grau de reduo
do clcio ionizado. A maioria evidencia alteraes nos sistemas cardiovascular
e neuromuscular.
Tabela 76

SINAIS E SINTOMAS DE HIPOCALCEMIA


SINAIS E SINTOMAS
Disritmias
Alteraes ECG
Insensibilidade
aos digitlicos
Insuficincia
cardaca
Hipotenso

Tetania
Apneia
Espasmos
Laringospasmo
musculares
Broncospasmo
Edema da papila
Convulses
Fraqueza
Fadiga

ECG
Ansiedade
Demncia
Depresso
Psicose

Prolongamento do
intervalo QT
Inverso das ondas T
Bloqueio cardaco
Ritmo de paragem

Diagnstico
Esta alterao no resulta da deficincia isolada de clcio, mas sim da interferncia com a ao da PTH ou do calcitriol, ou por precipitao ou quelao do
clcio. Quando associada a fostatemia baixa ou normal sugere deficincia de
vitamina D ou de magnsio. Hiperfosfatemia concomitante sugere hiperparatiroidismo ou insuficincia renal.
Tabela 77

DIAGNSTICO DE HIPOCALCEMIA
POR INTERFERNCIA
COM A AO DA PTH

POR INTERFERNCIA
COM A AO DA
VITAMINA D

POR PRECIPITAO OU
QUELAO DO CLCIO

Hipoparatiroidismo
Pseudohipoparatiroidismo
Hipomagnesiemia

Doenas do metabolismo da vitamina D


Frmacos
Ex: fenitoina, fenobarbital
Dfice nutricional de
vit. D
M absoro de vit. D
Ausncia de exposio
solar

Hiperfosfatemia
Quelao com citrato
(transfuso macia)
Ligao aumentada
albumina (alcalemia)
Precipitao com
cidos gordos (pancreatite aguda)
Frmacos Ex: foscarnet

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Alteraes Inicas Comuns: Quando e Como Tratar?

OUTRAS

Carcinomas da tiride
secretores de
calcitonina
Doenas metastticas
osteoblsticas (mama,
prstata)
Frmacos Ex: heparina,
protamina, glicagina

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Tratamento
A durao do tratamento depende da gravidade inicial da alterao.
Hipocalcemia sintomtica (aguda):
Cloreto de clcio 10%, 3-5 ml ou Gluconato de clcio 10-20 ml, ev em 10
min.
Nota: diluir em 50-100 ml de dextrose 5% em gua. No administrar solues com fosfato ou com bicarbonato na mesma via
Repetir o bolus ou iniciar perfuso de clcio elementar a 1-2 mg/kg/h (Cloreto de clcio 10% tem 272 mg de Ca2+, Gluconato de clcio 10% tem 93 mg
de Ca2+, em cada ampola de 10 ml)
Fazer avaliaes seriadas do clcio e excluir hipomagnesiemia. Neste caso,
administrar Sulfato de magnsio 50% 4-8 mmol ev. O fosfato, o potssio e
a creatinina tambm devem ser monitorizados
Hipocalcemia crnica:
Clcio oral: 500-100 mg de clcio elementar 6/6h (Ex: Acetato de clcio,
Carbonato de clcio)
Vitamina D (Ex: Colecalciferol, Alfacalcidol, Calcitriol) nos casos em que a
suplementao insuficiente para manter a calcemia dentro dos valores
normais

Conduta anestsica
A hipocalcemia sintomtica deve ser corrigida antes do inicio da cirurgia. No
intraoperatrio deve minimizar-se o risco de agravamento do distrbio (alcalose, hiperventilao, administrao de bicarbonato, transfuso macia, hipotermia). Pode haver potenciao dos efeitos inotrpicos negativos dos barbitricos e dos anestsicos volteis. A resposta aos RNM inconsistente e requer
monitorizao.
No ps-operatrio precoce de paratiroidectomias ou tiroidectomias, pode
haver hipocalcmia sbita com aparecimento de laringospasmo.

Hipercalcemia (Ca2+ >1,3 mEq/l, total >10,2 mg/dl)


Apesar do valor do clcio ionizado ser mais exato na definio de hipercalcemia (Ca2+ >1,5 mmol/l) mais comum que este seja discutido em termos de
clcio total (>10,5 mg/dl).
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Sinais e sintomas
Os sintomas dependem da gravidade da alterao inica:
Tabela 78

SINAIS E SINTOMAS DE HIPERCALCEMIA


HIPERALCEMIA
LIGEIRA
(<11,5 mg/dl)

HIPERCALCMIA
MODERADA
(11,5-13 mg/dl)

HIPERCALCMIA
GRAVE
(>13 mg/dl)

Assintomtica

Letargia
Anorexia
Nuseas
Dor abdominal
Poliria/
hipovolmia

Fraqueza
muscular
Diminuio dos
ROTs
Depresso
Alteraes da
memria
Labilidade
emocional
Letargia
Estupor
Coma

ALTERAES
CARDIOVASCULARES

ALTERAES
DO ECG

HTA
Arritmias
Bloqueio de ramo
PCR
Sensibilidade
aumentada
aos digitlicos

Intervalo QT curto
Prolongamento
do QRS
Segmento ST
curto
Ondas T
aplanadas
Bloqueio AV
Ritmo de
paragem

Diagnstico
90% dos doentes com hipercalcemia sofrem de hiperparatiroidismo (geralmente so assintomticos e tm valores <11 mg/dl) ou cancro ( frequente
terem sintomas agudos e valores >14 mg/dl).
Causas de hipercalcemia:

Hiperparatiroidismo (primrio ou secundrio a IRC ou m-absoro)


Doena oncolgica (com ou sem metstases sseas)
Doena de Paget
Imobilizao crnica
Doenas granulomatosas (sarcoidose, tuberculose)
Aporte excessivo de vitamina D (Hipervitaminose)
Sndroma do leite alcalino (ingesto exagerada de clcio e bases absorvveis
Ex: leite)
Insuficincia suprarenal
Frmacos: diurticos tiazidicos, ltio

Tratamento
O tratamento definitivo da hipercalcemia requer tratamento da causa subjacente
e remoo de eventuais frmacos desencadeantes. Hipercalcemia >14 mg/dl
representa uma emergncia mdica cujo tratamento inclui:

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Tabela 79

TRATAMENTO DE HIPERCALCEMIA
AUMENTAR
A EXCREO
URINRIA

INIBIR A REABSORO
SSEA

Reposio de fluidos com SF Aumento da atividade


fsica
Furosemida 1 mg/kg ev
Vigiar magnsio e potssio Bifosfonatos:
Pamidronato 30-90 mg ev
Corticoides:
Hidrocortisona 200 mg ev
Calcitonina 2-4 U/Kg sc

INIBIR A ABSORO
INTESTINAL
Restringir o clcio
diettico
Corticoides
Bifosfonatos

Conduta anestsica
A hipercalcemia uma emergncia e deve ser corrigida, se possvel, antes da
administrao de qualquer frmaco anestsico. Em casos que requerem cirurgia de emergncia, necessrio repor a volemia (usar soros sem clcio) antes
da induo e aumentar a excreo de clcio com diurticos. Os nveis de clcio
ionizado devem ser monitorizados com frequncia, assim como, os nveis de
potssio e magnsio. importante evitar a acidose pois esta aumenta ainda
mais os nveis de clcio ionizado.
Quando existe fraqueza muscular, hipotonia ou perda de ROTs mandatrio
guiar a administrao de RNM pelo uso de monitorizao instrumental.

Alteraes do Magnsio
O magnsio um io intracelular importante que funciona como cofator de
inmeras vias enzimticas. O lquido extracelular contm apenas 1-2% do
magnsio corporal total. De acordo com estudos recentes o magnsio parece
ter propriedades antiarritmognicas intrnsecas e efeito protetor cerebral.

Hipomagnesiemia (Mg2+ <1,6 mg/dl)


Ocorre em cerca de 10% dos doentes hospitalizados e numa percentagem
ainda maior, em doentes crticos, principalmente em doentes sob alimentao
parentrica e dialisados. comum associar-se a dfice de outros ies intracelulares como o potssio e o fsforo.

Sinais e Sintomas
Na maioria dos casos a hipomagnesiemia ligeira e como tal assintomtica.

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Tabela 80

SINAIS E SINTOMAS DE HIPOMAGNESIEMIA


1,2-1,6 mg/dl
Irritabilidade
neuromuscular
Hipocalcemia
Hipocaliemia

<1,2 mg/dl
Tetania
Convulses
Arritmias
PCR

ALTERAES CV

ALTERAES DO ECG

Irritabilidade eltrica
FA
Aumento da toxicidade Prolongamento do PR
da digoxina
e QT
Infradesnivelamento
do ST
Inverso das ondas T
Ondas P aplanadas
Prolongamento de QRS
Torsade de pointes/PCR

Diagnstico
Habitualmente, o dfice de magnsio resulta de ingesto inadequada, reduo
da absoro gastrointestinal ou aumento da excreo renal. Raramente, ocorre
devido a redistribuio do magnsio intracelular sem alterao do contedo
corporal total (aps paratiroidectomia) ou por perdas cutneas. Os agonistas
-adrenrgicos provocam absoro de magnsio pelos adipcitos, com reduo transitria dos nveis sricos.
Tabela 81

DIAGNSTICO DE HIPOMAGNESIEMIA
DIETA
INADEQUADA
Nutricional

DIMINUIO DA
ABSORO
GASTRINTESTINAL

AUMENTO DAS PERDAS


RENAIS

MULTIFATORIAL/
/OUTRAS

Sindromas de m
absoro
Fistulas biliares ou do
intestino delgado
Aspirao gstrica
prolongada
Diarreia grave

Diurese
Cetoacidose diabtica
Hiperparatiroidismo
Hiperaldosterismo
Hipofosfatemia
Frmacos Ex: etanol,
teofilina, diurticos,
cisplatina, aminoglicosidos, ciclosporina,
anfotrecina B,
pentamidina, fator
estimulador de colnias
de granulcitos
Diurese ps-obstrutiva

Alcoolismo crnico
M nutrio calrica
e proteica
Hipertiroidismo
Pancreatite
Queimaduras
Hungry bone syndrome
Perdas cutneas
Aps paratiroidectmia

Tratamento
Varia de acordo com a gravidade e com a presena ou ausncia de sintomas:
Doentes assintomticos:
Sulfato de magnsio po ou im ou xido de magnsio po

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Doentes com sintomas graves (convulses, arritmias cardacas):


Sulfato de magnsio 20%, 1-2 g (5-10 ml), em 15-60 min (1-2 min se
torsade de pointes; 10 min se convulses). Repetir at ausncia de sintomas
Aps tratamento agudo dos sintomas pode manter-se perfuso lenta para
permitir o equilbrio entre o magnsio intra e extracelular, e para repor as
reservas de magnsio
Monitorizar para evitar hipermagnesiemia

Conduta anestsica
O manejo anestsico inclui: vigiar sinais de hipomagnesiemia, suplementar
com magnsio e corrigir as alteraes inicas co-existentes (hipocaliemia, hipofosfatemia, hipocalcemia) antes de iniciar uma cirurgia eletiva.
O uso de RNM deve ser guiado por monitores do relaxamento, pois pode ocorrer fraqueza mas tambm excitabilidade. Evitar a fluidoterapia intensa e uso de
diurticos.

Hipermagnesiemia (Mg2+ >2,6 mg/dl)


muito menos comum do que a hipomagnesiemia devido eficcia renal em
excretar cargas acrescidas de magnsio.

Sinais e sintomas
Tipicamente apresenta-se com sintomas neurolgicos, neuromusculares ou
cardacos.
Tabela 82

SINAIS E SINTOMAS DE HIPERMAGNESIEMIA


2,6-5 mg/dl
Assintomtica

5-7 mg/dl
Letargia
Sonolncia ligeira
Rubor facial
Nuseas
Vmitos
Diminuio
dos ROTs

7-12 mg/dl
Sonolncia
ROTs abolidos
Hipotenso
Alteraes ECG

>12 mg/dl
Bloqueio
completo
PCR
Apneia
Paralisia
Coma

ALT. ECG
(inconsistentes)
Prolongamento do
intervalo PR e QT
Alargamento
do QRS
Ondas T
espiculadas
Bloqueio AV
Ritmo de paragem

Diagnstico
O aumento plasmtico do magnsio ocorre quase sempre, secundariamente,
a aporte excessivo (perfuses ev, anticidos ou laxantes com magnsio na sua

Alteraes Inicas Comuns: Quando e Como Tratar?

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composio) e/ou a insuficincia renal. Tambm pode ser iatrognica, como


complicao do tratamento de hipertenso gestacional com sulfato de
magnsio (me e feto). So causas menos comuns: insuficincia supra-renal,
hipotiroidismo, rabdomilise, administrao de ltio.

Tratamento agudo (se nveis >4,3 mg/dl)


Abolir por completo o aporte de magnsio (perfuses, anticidos, laxantes)
Cloreto de clcio 10% 5-10 ml, repetir se necessrio
Suporte ventilatrio se necessrio
Diurese osmtica: SF + Furosemida 1 mg/kg (para promover a excreo renal)
Hemodilise

Conduta anestsica
Pode exigir monitorizao cardiovascular invasiva para avaliar e tratar a hipotenso e a vasodilatao, assim como, para guiar a fluidoterapia durante a diurese forada. esperada potenciao da vasodilatao e efeito inotrpico negativo causados pelos anestsicos. Evitar alteraes do pH (a acidose agrava a
hipermagnesiemia). Reduzir a dosagem de RNM em 25-50% e guiar a sua
utilizao com monitorizao da funo neuromuscular. Pode ser til ter
doseamentos seriados do sdio e do magnsio. A fraqueza muscular no se
associa a dificuldades no desmame ventilatrio.

Alteraes do Fsforo
Apenas 0,1% est presente no lquido extracelular. Desempenha um papel
fundamental na sntese de membranas e organitos celulares, protenas e
reproduo, armazenamento de energia e funcionamento da hemoglobina.
O fsforo deve ser medido em jejum, porque a ingesto de hidratos de
carbono causa uma diminuio srica transitria deste io.

Hipofosfatemia (PO4 <2,5 mg/dl)


Ocorre em 17-28% dos doentes crticos. Nveis <1 mg/dl associam-se a disfuno orgnica grave, com diminuio dos nveis celulares de ATP, 2,3 difosfoglicerato e fosfolpidos.

Sinais e Sintomas
Hipofosfatemia ligeira a moderada (1,5-2,5 mg/dl) , geralmente, assintomtica.
Hipofosfatemia grave (<1,0 mg/dl) associam-se a disfuno orgnica grave:

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Tabela 83

SINAIS E SINTOMAS DE HIPOFOSFATEMIA


NEUROLGICOS

HEMATOLGICOS

Parestesias
Miopatia
Encefalopatia
Delrio
Convulses
Coma

MUSCULO-ESQUELTICO

Disfuno dos:
Eritrcitos
Plaquetas
Leuccitos
Disfuno imune

Fraqueza muscular
Falncia dos msculos
respiratrios
Disfuno miocrdica
Rabdomilise
Desmineralizao ossea

Diagnstico
Pode dever-se a redistribuio transcelular com entrada de fosfato para as
clulas (principal causa), aumento da excreo renal ou diminuio da absoro gastrointestinal.
Tabela 84

DIAGNSTICO DE HIPOFOSFATEMIA
DIMINUIO
DA ABSORO
GASTRINTESTINAL

TRANSCELULAR
(LEC LIC)
Hipofosfatemia induzida
por hidratos de carbono
(Sndroma de re-introduo
de alimentao)
Alcalose respiratria
-agonistas
Sepsis

Sindromas de
mal-absoro
Frmacos com albumina
Ex: sucralfato

PERDAS RENAIS
EXCESSIVAS
Cetoacidose diabtica
Hiperparatiroidismo
Hipomagnesiemia
Hipotermia
Diurticos

Tratamento
Varia de acordo com a gravidade da hipofosfatemia.
Hipofosfatemia grave (<1 mg/dl) ou sintomtica:
0,2-0,58 mmol/kg (5-16 mg/kg) de fsforo elementar na forma de Fosfato
de potssio ou Fosfato de sdio (ambos tm 93 mg/ml de fsforo elementar), a administrar lentamente em 6-12h
Monitorizar fsforo, clcio, magnsio e potssio
Hipofosfatemia moderada em doente crtico:
Blus de 465 mg (15 mmol) de fsforo elementar diludos em 100 ml de SF,
administrados em 2h
Ajustar posteriormente a dose, segundo resultados analticos
Hipofosfatemia leve (>2 mg/dl):
Teraputica oral at 100 mmol/d, 12/12h, durante 5 a 10 dias
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Conduta anestsica
Evitar hiperglicemia e alcalose respiratria para prevenir agravamento da hipofosfatemia. Monitorizar relaxamento neuromuscular. Nos casos de hipofosfatemia grave, pode ser necessrio manter a ventilao mecnica no ps-operatrio.

Hiperfosfatemia (PO4 >4,5 mg/dl)


Sinais e sintomas
A hiperfosfatemia no parece por si s condicionar nenhuma alterao funcional. Contudo, quando o seu aumento marcado, pode promover precipitao
do clcio e formao de fosfato de clcio no osso com diminuio dos nveis
plasmticos de clcio.

Diagnstico
Esta alterao pode dever-se a:
Aumento do aporte de fsforo (abuso de laxantes ou administrao excessiva de fosfato de potssio) ou de vitamina D
Diminuio da excreo renal (insuficincia renal ou hipoparatiroidismo)
Lise celular macia (aps quimioterapia para linfoma ou leucemia, rabdomilise ou spsis)

Tratamento
Eliminao da causa
Correo da hipocalcemia associada (apenas se clcio <6,0 mg/dl, 2 mmol/l)
Restrio do aporte
Aumento da excreo urinria com SF e acetazolamina (500 mg, 6/6h)
Aumento das perdas gastrointestinais com anticidos com albumina Hidrxido
de alumnio (30-45 ml 6/6h)
Dilise, nos insuficientes renais

Conduta anestsica
De um modo geral, no h descrio de interaes especficas entre hiperfosfatemia e anestesia. Deve ser avaliada a funo renal e excluda hipocalcemia
secundria.

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27. Profilaxia e Tratamento das Nuseas e Vmitos


no Ps-Operatrio
Contedo
Fatores de risco de nuseas e vmitos no ps-operatrio
Medidas gerais para reduo do risco
Frmacos anti-emticos
Protocolo para profilaxia das nuseas e vmitos do ps-operatrio

Consideraes Gerais
As nuseas e vmitos no perodo ps-operatrio (NVPO) continuam a ser uma
das principais preocupaes do doente cirrgico, quer em regime de internamento quer em ambulatrio.
Define-se nusea como a sensao subjetiva de necessidade de vomitar, e vmito como a expulso forada de contedo gastrointestinal pela boca.
No que diz respeito sua incidncia, as NVPO ocorrem em cerca de 30% dos
doentes submetidos a anestesia geral balanceada, sendo que este nmero
cresce para 70% quando estes doentes se incluem na populao em risco.
Trata-se de uma das complicaes mais frequentes do ps-operatrio e que se
encontra associada a mltiplas morbilidades nomeadamente menor satisfao
do doente, atraso na alta hospitalar, readmisso hospitalar inesperada, ocorrncia de deiscncia da ferida cirrgica, hemorragia, aspirao pulmonar, ruptura esofgica e diversos distrbios hidroeletrolticos.
As NVPO devem-se a um processo complexo que envolve mltiplas vias neurofisiolgicas e mecanismos centrais e perifricos. Assim, um fenmeno
multifatorial no qual se incluem fatores de risco (Tabela 85) relacionados com
o doente, com a cirurgia a que vai ser submetido e com a tcnica anestsica
utilizada. Em regime de cirurgia de ambulatrio acrescentam-se como fatores
de risco a deslocao para casa e o incio da alimentao.
De forma a uniformizar a profilaxia de nuseas e vmitos foram desenvolvidas
escalas de estratificao de risco (Apfel et al; Koivuranta et al), que tm vindo
a contribuir para uma abordagem sistemtica e de fcil aplicao na profilaxia
das nuseas e vmitos.
No entanto, tm sido apontadas desvantagens a este tipo de abordagem, nomeadamente critrios difceis de quantificar, importncia relativa dos diferentes fatores de risco e a no incluso de todos os fatores demonstrados pela
literatura. Assim alguns defendem que deve ser sempre feita profilaxia das
nuseas e vmitos e adequar ao contexto clnico do doente.
Profilaxia e Tratamento das Nuseas e Vmitos no Ps-Operatrio

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Tabela 85

FATORES DE RISCO DE NUSEAS E VMITOS NO PS-OPERATRIO


Doente

Idade Jovem
Ansiedade
Sexo feminino
No fumador
Histria de nuseas e vmitos em ps-operatrios anteriores
Histria de enjoo de movimento
Obesidade

Tcnica
anestsica

Anestesia geral
Opiides (no intra e ps-operatrio)
Agentes inalatrios
Protxido de azoto
Bloqueio subaracnoideu
Fluidoterapia
Medicao pr-anestsica

Cirurgia

Durao
Cirurgia do estrabismo, ORL, ginecolgica e GI (especialmente se por laparoscopia

A profilaxia feita adequando a tcnica anestsica e analgsica ao doente


(Tabela 86) e utilizando frmacos de ao anti-emtica de diferentes grupos
farmacolgicos (Tabela 87).
Tabela 86

MEDIDAS GERAIS PARA REDUO DO RISCO

Preferir a anestesia locoregional


Propofol na induo e manuteno anestsica
Evitar o protxido de azoto
Minimizar os halogenados
Minimizar os opiides intra e ps-operatrios
Minimizar a neostigmina
Hidratao adequada
Ansilise adequada

Em 2008, o Servio iniciou a aplicao de um protocolo de profilaxia de nuseas e vmitos. Neste protocolo so considerados os fatores de risco mais frequentes para a ocorrncia desta complicao e, de acordo com o nmero de
fatores existentes em cada doente, preconizada a utilizao de nenhum, um ou
vrios frmacos anti-emticos associados (Tabela 88).
Sempre que surjam NVPO devem-se excluir causas mecnicas, farmacolgicas
ou dor. O tratamento das NVPO depende se o doente fez ou no profilaxia
prvia, do tipo de anti-emtico utilizado e do tempo que decorreu desde a sua
toma. Assim:
Quando o doente no fez qualquer profilaxia prvia administrar, preferencialmente, ondansetron 1 mg ev;

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Profilaxia e Tratamento das Nuseas e Vmitos no Ps-Operatrio

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Tabela 87

FRMACOS ANTI-EMTICOS
DOSE

FRMACOS

OBSERVAES

ADULTO CRIANA
Corticosteride
Dexametasona

Antagonista da serotonina
Ondansetron
Granisetron
Antagonista da dopamina
Droperidol

Metoclopramida

Anticolinrgico
Escopolamina

4-8 mg

0,1-0,15
mg/kg

Tempo de administrao Induo


Ef. adversos hiperglicemia, hipertenso
C.I. relativas Diabetes mellitus
Mecanismo de ao desconhecido

4 mg

0,1 mg/kg

Tempo de administrao Final da cirurgia


Ef. adversos cefaleias, obstipao

1 mg

0,02 mg/kg C.I. relativas prolongamento do QT


Estudos farmacolgicos em curso

0,625-1,25
mg

0,01-0,015
mg/kg

25-50 mg

0,15 mg/kg C.I. D de Parkinson, prolongamento


do QT (droperidol)
Frmacos de 2 escolha nas crianas

1 mg/24h

Tempo de administrao Final da cirurgia


Ef. adversos
Sintomas extra-piramidais, sedao
(droperidol)
Sintomas extra-piramidais, hipotenso
(metoclopramida)

Tempo de administrao Na vspera da


cirurgia ou na induo
Ef. Adversos tonturas, xerostomia,
 acomodao ocular

Quando o doente fez profilaxia mono ou dupla, mas esta no foi suficiente,
deve ser administrado um frmaco de classe diferente do(s) utilizado(s) na
profilaxia;
Quando o doente fez profilaxia tripla, mas esta no foi suficiente:
O droperidol e o ondansetron podem ser administrados novamente, desde
que j tenham passado 6h da toma inicial;
No se deve administrar novamente a dexametasona;
O tratamento de resgate pode ser feito com propofol 20 mg ev, se o doente ainda se encontrar na Unidade de Cuidados Ps-Anestsicos.

Profilaxia e Tratamento das Nuseas e Vmitos no Ps-Operatrio

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Tabela 88

PROTOCOLO PARA PROFILAXIA DE NUSEAS E VMITOS NO PS-OPERATRIO


FRMACOS ANTI-EMTICOS

FATORES DE RISCO

1. DEXAMETASONA (5 mg ev)
2. DROPERIDOL (1,25 mg ev)
3. PROMETAZINA (25 mg ev)
4. ONDANSETRON (4 mg ev)
5. GRANISETRON (1,5 mg ev)
6. METOCLOPRAMIDA (10 mg ev)

1. Sexo feminino
2. No fumador
3. Histria de nuseas/vmitos
em cirurgias anteriores
4. Durao da Cirurgia > 3 horas
5. Prescrio de opiides na Analgesia
Ps-Operatria

Para medicao pr-anestsica (opcional): HIDROXIZINA (25 mg po)


CLASSIFICAO DO RISCO
Risco 0:
Risco 1:
Risco 2:
Risco 3:
Risco 4:

Sem fatores de risco


1 fator de risco
2 fatores de risco
3 fatores de risco
4 ou mais fatores de risco
PROFILAXIA

Risco 0:

No fazer

Risco 1:

No fazer (sugesto de hidroxizina po na medicao pr anestsica)

Risco 2:

Fazer 1 anti-emtico:
Dexametasona 5 mg ev (a preceder a induo anestsica)

Alternativa:

DHBP 1,25 mg ev (no final da interveno)

Risco 3:

Fazer 2 anti-emticos:
Dexametasona 5 mg ev (a preceder a induo anestsica)
+
DHBP 1,25 mg ev (no final da interveno)

Alternativa:

Prometazina 25 mg im (prximo do final da cirurgia e se no tiver


feito hidroxizina)

Se no puder: Granisetron 1,5 mg ev (no final da interveno)


ou Ondansetron 4 mg ev (no final da interveno)
Risco 4:

Fazer 3 anti-emticos:
Dexametasona 5 mg ev (a preceder a induo anestsica)
+
DHBP 1,25 mg ev (no final da interveno)
+
Prometazina 25 mg im (prximo do final da cirurgia e se no tiver
feito hidroxizina)

Se no puder: Granisetron 1,5 mg ev (no final da interveno)


ou Ondansetron 4 mg ev (no final da interveno)

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Profilaxia e Tratamento das Nuseas e Vmitos no Ps-Operatrio

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Profilaxia e tratamento das nuseas e vmitos aps a alta hospitalar


(NVPAH) em cirurgia de ambulatrio
O modo mais eficaz de prevenir as NVPAH uma adequada profilaxia no
intra-operatrio, evitando o seu aparecimento no ps-operatrio imediato e
tardio, pelo que se recomenda o uso das mesmas estratgias de profilaxia de
NVPO.
MEDIDAS GERAIS PARA REDUO DO RISCO DE NVPAH
Sempre que possvel reintroduzir a dieta durante a permanncia hospitalar, iniciando
com lquidos claros (gua, ch, sumos sem polpa ou gs)
No forar a ingesta alimentar perante a recusa do doente, nem condicionar a alta
hospitalar ao incio da ingesto de alimentos
No domiclio o doente deve introduzir alimentos slidos, inicialmente frios (iogurtes,
gelatina), fruta e sopa se tolerados os lquidos
Nas primeiras 24h o doente deve fazer reforo hdrico, refeies ligeiras e fracionadas. Evitar excesso de gorduras, alimentos muito condimentados e bebidas alcolicas
A todos os doentes devero ser dadas instrues por escrito sobre como retomar a
alimentao normal

Nos doentes de baixo ou moderado risco (0 a 2 fatores de risco) e nos doentes


de elevado risco (3-4 fatores de risco) mas submetidos a interveno cirrgica
sem risco elevado, apenas se deveram adotar as medidas gerais para reduo
do risco basal de NVPAH.
Nos doentes de elevado risco submetidos a interveno cirrgica de risco elevado ou doentes que tiveram NVPO antes da alta recomenda-se a prescrio para
o domiclio e administrao profiltica de ondansetron 8 mg PO orodispersvel:
1 cp na altura da alta;
1 cp na primeira manh do ps-operatrio;
1 cp na segunda manh do ps-operatrio.
Sempre que ocorra NVPAH recomenda-se:
Pausa alimentar de 2h;
Acupresso do ponto P6;
Ondansetron 8 mg PO orodispersvel, se ltima toma > 6h;
Se melhorado, reinicia ingesto de alimentos como anteriormente recomendado.
Se mais de 2 episdios de vmitos num perodo inferior a 30min, apesar das
medidas preconizadas anteriormente, o doente deve contactar a Unidade de
Cirurgia de Ambulatrio.

Profilaxia e Tratamento das Nuseas e Vmitos no Ps-Operatrio

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28. Toxicidade dos Anestsicos Locais


Contedo
Consideraes gerais
Toxicidade sistmica no SNC
Toxicidade sistmica no SCV
Preveno da Toxicidade dos AL
Tratamento

Consideraes Gerais
Os anestsicos locais (AL) so frmacos amplamente utilizados na prtica clnica diria dos anestesiologistas. O seu mecanismo de ao consiste em bloquear a conduo nervosa, atravs do bloqueio reversvel dos canais de sdio,
permitindo realizar anestesia e analgesia regional. Mas no existem frmacos
perfeitos e, por isso mesmo, tambm atravs deste mesmo mecanismo que
se desencadeia a toxicidade dos AL.
Os AL podem originar 3 tipos de efeitos secundrios: toxicidade sistmica, leso
neurolgica e reaes alrgicas.
As reaes sistmicas txicas aos AL so raras, mas podem ter consequncias
muito graves. Por esta razo, a sua preveno e tratamento tornam-se cruciais
bem como a necessidade de alerta sempre que so utilizados, nomeadamente
nas grvidas e nos bloqueios perifricos.

Toxicidade sistmica no Sistema Nervoso Central


O Sistema Nervoso Central (SNC) mais sensvel toxicidade dos AL que o sistema cardiovascular, o que se reflete na maior precocidade da sintomatologia.
A toxicidade sistmica dos AL manifesta-se atravs de um espetro progressivo de
sintomas neurolgicos (bloqueio das vias centrais inibitrias e posteriormente
tambm das vias excitatrias) de acordo com o aumento gradual dos seus nveis
sanguneos. Os primeiros sintomas caracterizam-se por zumbidos, sabor metlico,
dormncia perioral e alteraes do discurso, progredindo depois para agitao,
mioclonias, nistagmo, convulses, hipoventilao e paragem respiratria.
Podem atingir-se nveis txicos de AL atravs de administrao arterial ou venosa inadvertidas ou por absoro aumentada nos tecidos perifricos.
A administrao intra-arterial pode ocorrer inadvertidamente na realizao de
bloqueios perifricos, nomeadamente nos bloqueios da regio cervical: interescalnico, plexo cervical e gnglio estrelado. O incio dos sintomas muito
rpido, dado que o AL entra diretamente na circulao cerebral e a concentrao muito elevada. As convulses so de curta durao, porque a quantidade injetada pequena e rapidamente removida pela circulao.

Toxicidade dos Anestsicos Locais

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Mais frequente a injeo endovenosa inadvertida, principalmente na realizao de um bloqueio epidural ou caudal em situaes de ingurgitamento das
veias do espao epidural (como na grvida) em que o aparecimento de sangue
no imediato. Nestes casos, os nveis plasmticos podem causar toxicidade
do SNC sendo as convulses mais prolongadas que na administrao arterial.
Em todos os bloqueios perifricos devemos ter em conta a localizao dos
vasos sanguneos pois, nos casos de grande proximidade, mesmo no havendo
injeo intravascular inadvertida, a absoro sistmica pode ser rpida, levando a concentraes plasmticas elevadas. Nestas situaes, a incidncia de
convulses vai depender do local de administrao: caudal > plexo braquial
(supraclavicular e interescalnico > axilar) > epidural.
No caso de administrao de AL nos tecidos perifricos, o incio dos sintomas dse 20 a 30 minutos depois da sua administrao, mas a concentrao plasmtica
mantm-se mais tempo elevada. Os nveis plasmticos dependem do local da
injeco, da quantidade de AL e da utilizao ou no de vasoconstrictor.

Toxicidade sistmica no Sistema Cardiovascular (SCV)


Com concentraes de AL mais elevadas surge toxicidade cardiovascular, que
se manifesta em duas vertentes: disritmias e depresso contrctil.
As alteraes de ritmo traduzem-se em atraso na conduo eltrica, com aumento do intervalo PR, bloqueio auriculoventricular, bloqueio de ramo, bloqueio sinusal e assistolia, e em ectopia ventricular com taquicardia ventricular,
torsade de pointes e fibrilhao ventricular. Por outro lado, a toxicidade pode
manifestar-se por depresso cardiovascular devido aos efeitos crono e inotrpico negativos e vasodilatao, originando diminuio do dbito cardaco.
Torna-se importante salientar que as alteraes cardacas por toxicidade dos AL
so muito resistentes ao tratamento, com necessidade de manobras de suporte
avanado de vida (SAV) que podem chegar a uma hora. A presena de convulses,
hipoxia e acidose resultante de nveis de AL elevados, potencia a cardiotoxicidade.
No que concerne cardiotoxicidade, os AL no so todos iguais. Os lipoflicos
tm maior probabilidade de causar toxicidade cardaca fatal, embora os levoenantimeros destes anestsicos apresentem menos cardiotoxicidade. Assim,
em termos de toxicidade cardaca, podemos escalonar: bupivacana racmica
> levobupivacana > ropivacana.

Preveno da toxicidade dos AL


A preveno inicia-se com a preparao: certificao da existncia de equipamento de emergncia para manuseio da via area e paragem cardiorespirat-

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Toxicidade dos Anestsicos Locais

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ria, seleo do AL, dose e concentrao e escolha da tcnica de bloqueio mais


adequada.
A concentrao tima de AL a mais baixa que atinge o efeito desejado, mas
a administrao da dose e volume adequados ao bloqueio pode ser difcil de
equilibrar. Por esta razo, importante saber as doses mximas recomendadas
de cada anestsico local (ver Tabela 89).
Tabela 89

AL: DOSES MXIMAS RECOMENDADAS


Lidocana
Bupivacana
Ropivacana
Levobupivacana

4,5 mg/kg, sem epinefrina


7 mg/kg, com epinefrina
2 mg/kg
3-4 mg/kg
2 mg/kg

No que respeita tcnica de bloqueio, o conhecimento da anatomia da regio


fundamental, mas existem atualmente ferramentas que permitem executlos com maior preciso, como o neuroestimulador e o ecgrafo.
A utilizao de medicao pr-anestsica, nomeadamente benzodiazepinas,
diminui a probabilidade de convulses, mas um doente sedado pode estar
menos colaborante para a execuo da tcnica e menos capacitado para nos
informar dos primeiros sintomas de toxicidade. Os opiides costumam aparecer referidos como contra-indicados por poderem diminuir a resposta taquicrdica a uma dose teste.
Na realizao da tcnica existem procedimentos simples que permitem a administrao de um AL com maior segurana.
Por exemplo, a aspirao frequente quando se realiza a injeo, permite determinar a presena de sangue, evitando-se a administrao intravascular.
Na realizao da tcnica epidural, existem vrios passos de segurana: aspirao, administrao fracionada, limite de dose e dose teste. Nos bloqueios perifricos, estes passos tambm so importantes, mas as principais precaues
devero ser as de no se ultrapassar a dose mxima recomendada e do uso de
vasoconstritores (epinefrina) para diminuio dos valores plasmticos de AL.
A dose teste pode ser utilizada para a identificao precoce de uma injeo intravascular ou subaracnoideia inadvertidas. A administrao de 15 mcg de epinefrina intravascular ter a capacidade de originar um aumento da frequncia
cardaca superior a 10 bpm, um aumento da tenso arterial sistlica superior
a 15 mmHg e uma diminuio da amplitude da onda T em 25%, em 40 a 90
segundos. Estas respostas podero modificar-se com a idade, gravidez e alguns
frmacos (clonidina, benzodiazepinas, opiides e anestesia geral).

Toxicidade dos Anestsicos Locais

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A utilizao de doses fracionadas com injeo lenta e doseada, com aspirao


frequente, deve ser efetuada a um ritmo de 5 ml durante 10 segundos, com
intervalos de 40 segundos. A injeo intravascular direta torna-se evidente em
60 segundos e deve interromper-se imediatamente se surgirem sinais de
toxicidade.

Tratamento
A interveno imediata ao sinal mais precoce de toxicidade aumenta o sucesso do tratamento. Por isso devemos estar alertados para os sinais mais tpicos
de toxicidade do SNC: alteraes auditivas e visuais, sabor metlico, dormncia perioral e da lngua, alteraes do discurso. A taquicardia e a hipertenso (ativao do sistema nervoso simptico) podem preceder bradicardia e
hipotenso, sinais de toxicidade grave.
A teraputica consiste no tratamento especfico da toxicidade dos AL e no
SAV.
A preveno e o tratamento das convulses diminuem a possibilidade de
acidose metablica e devem ser tratadas com benzodiazepinas. O propofol e o
tiopental no so o tratamento ideal, mas sim uma alternativa aceitvel.
Tal como mencionado anteriormente, hipercapnia, hipoxia e acidose exacerbam a toxicidade dos AL. Por este motivo, o manuseio da via area com objetivo de ventilao para obteno de um pH normal e otimizao da oxigenao tecidular e a supresso da atividade convulsiva fundamental.
No caso de paragem cardaca, deve iniciar-se SAV, mas com algumas ressalvas:
se se utilizar epinefrina, as doses iniciais devem ser pequenas, de 10 a 100
mcg cada blus, pelo risco de agravamento das disritmias
no est recomendado o uso de vasopressina
na presena de arritmias ventriculares, prefervel a utilizao de amiodarona; o tratamento com AL est contra-indicado.
Emulso lipdica no tratamento da toxicidade dos AL
No tratamento da toxicidade por AL pode utilizar-se uma emulso lipdica. Neste
momento existem duas apresentaes: o Intralipid 20% e o Medialipid, cuja
principal diferena a concentrao de cidos gordos de cadeias longas. Com
a informao disponvel atualmente, o uso de Intralipid prefervel em relao ao Medialipid.
Deve considerar-se a administrao da emulso lipdica (o mecanismo de ao
no est totalmente esclarecido) logo aps os sinais iniciais de toxicidade e o

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Toxicidade dos Anestsicos Locais

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incio das outras medidas teraputicas. Esta administrao deve ser feita de
acordo com a seguinte tabela:
Tabela 90

ADMINISTRAO ENDOVENOSA DE INTRALIPID 20%


Imediatamente
Blus inicial de 1,5 ml/kg,
durante 1 minuto

Iniciar a perfuso a 0,25 ml/kg/min

Aps 5 minutos,
se no houver recuperao da estabilidade hemodinmica
Repetir blus inicial
(at ao mximo de 2 blus com
intervalo de 5 minutos)

Aumentar a perfuso para 0,5 ml/kg/min

A dose mxima recomendada de 10 ml/kg em 30 minutos.

Toxicidade dos Anestsicos Locais

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29. Abordagem Anestsica de Doentes com


Elevado Consumo de Opiides
Contedo
Tolerncia e hiperalgesia
Analgesia multimodal
Estratgias de abordagem anestsica

O consumo crnico de opiides cada vez maior, mas muito difcil de estimar.
Seja qual for a percentagem da populao que habitualmente utiliza este tipo
de frmacos nos EUA, segundo Kelly J. et al, poder ser na ordem dos 2.7%
- ela ser sempre mais elevada na populao cirrgica.
De entre as dificuldades que este tipo de doentes coloca numa abordagem
anestsica, destacam-se o provvel desenvolvimento de tolerncia e a possvel
existncia de hiperalgesia.
Tanto o desenvolvimento de tolerncia como de hiperalgesia induzidas pelos
opiides parecem estar relacionados com as doses e com os regimes teraputicos (intermitentes, regulares ou contnuos) e, tal como nos mecanismos fisiopatolgicos que explicam os fenmenos de sensibilizao central e perifrica,
a memorizao dos primeiros momentos de hiperalgesia pode ser determinante
nos desenvolvimentos futuros.
Tabela 91

MECANISMO DE AO DOS OPIIDES


OPIIDES

Aumento dos
mecanismos antinociceptivos

Alteraes no processamento da dor

Alteraes celulares com aumento


da eliminao do frmaco

Aumento dos
mecanismos pronociceptivos

Reduo da atividade das vias


antinociceptivas

HIPERALGESIA INDUZIDA
PELOS OPIIDES

TOLERNCIA

Abordagem Anestsica de Doentes com Elevado Consumo de Opiides

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A exposio destes doentes a uma agresso cirrgica e necessidade de serem


utilizados mais opiides, leva ao agravamento da hiperalgesia e a fenmenos de
alodnia, sem se poder descontinuar abruptamente o opiide que consomem
habitualmente pela possibilidade de se desencadearem fenmenos de abstinncia.
Cabe aos clnicos caracterizar o grau de importncia da hiperalgesia e da tolerncia dos doentes de forma a obter-se o melhor conhecimento possvel das
circunstncias em que se ir atuar.
Poder no ser fcil essa tarefa, apesar de haver alguns indicadores que nos
podem fazer desconfiar da existncia de hiperalgesia induzida pelos opiides:
Aumento da intensidade da dor sem evidncia de agravamento da doena
ou causa subjacente;
Indefinio na localizao ou alterao no padro de distribuio;
Agravamento da dor aps incremento da dose.
A analgesia multimodal, cada vez mais, parece constituir a melhor estratgia.
O conceito de analgesia multimodal envolve a associao de frmacos de
diferentes grupos e a utilizao de diferentes locais de ao, bem como uma
interveno analgsica nas trs fases do processo anestsico: fase pr-operatria/pr-incisional, fase intraoperatria e fase ps-operatria.
Tabela 92

ANALGSICOS HABITUALMENTE ENVOLVIDOS NAS ESTRATEGIAS MULTIMODIAS


AINES

Inibio do sistema COX e diminuio da PGE2

Paracetamol

Ao central e perifrica ainda no totalmente clarificada; refora


a modulao descendente; liga-se ao recetor cannabinoide-1; interfere
na libertao perifrica da PGE2 e IL

Cetamina

Inibio da ligao do glutamato aos recetores NMDA a nvel do corno


posterior da medula espinal

Gabapentina

Refora a modulao descendente; inibe a subunidade a2 nos canais de clcio

Dexametasona

Ao na reduo dos mediadores inflamatrios

Opiides

Animam a modulao supra-espinhal e descendente; inibem a entrada de Ca++


celular; hiperpolarizao dos neurnios do corno posterior da medula

Antidepressivos T.

Animam a modulao descendente pela inibio da recaptao pr-sinptica


de NA

A associao balanceada de analgsicos no-opiides, AINES, antagonistas dos


receptores NMDA, anticonvulsivantes, antidepressivos tricclicos, opiides
agonistas e anestsicos locais, bem como o recurso concomitante a diferentes
vias de administrao como a ev, epidural, infiltrao simples ou contnua de
nervos perifricos, infiltrao da ferida cirrgica ou PCA, so armas que os
anestesistas devero dominar e utilizar criteriosamente em cada caso.

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Perante um doente consumidor regular de opiides e, como tal, forte candidato


ao desenvolvimento de tolerncia e hiperalgesia, torna-se indispensvel que,
desde logo e antes mesmo de se iniciar a agresso cirrgica, se tomem algumas
providncias:
Contrariar a cascata inflamatria cirrgica (por ex: AINES);
Diminuir as necessidades intra-operatrias de opiides (bloqueios
anestsicos, cetamina, etc...)
Desenvolver todos os esforos para um despertar tranquilo;
Analgesia preventiva (pre-emptive???)
Torna-se ainda necessria, muitas vezes, a converso do opiide habitual (ver
guia de converso de opiides, pg. 421-425) nos doentes que no vo ter a
via oral imediatamente disponvel ou que estejam medicados com agonistas
parciais (por ex: buprenorfina). A converso tanto poder ser no sentido da
passagem da via oral para parentrica, como no da rotao do opiide
(substituio por um agonista total).
Como regras prticas para a problemtica da converso, h que levar em considerao:
fundamental que se tente determinar, com o rigor possvel, o consumo
efetivo de opiides a que o doente est habituado;
Nos casos em que a via oral do doente fique indisponvel aps a cirurgia, ter
que se converter a dose diria total oral, em dose parentrica equipotente
(consultar tabelas de converso);
Se for utilizada uma tcnica com PCA, a dose total diria oral consumida
pelo doente dever ser convertida em dose diria ev e administrada como
perfuso contnua basal, suplementada com bolus que devero ser, no
mnimo, duplicados na dose em que habitualmente se utilizariam;
Dado que os doentes com tolerncia apresentam respostas analgsicas aos
opiides diminudas, poder haver necessidade de incrementos na ordem
dos 200 a 500%;
A vigilncia destes doentes dever ser mais apertada, pelo menos no que diz
respeito sonolncia e aos sinais de depresso respiratria.
No existem protocolos universais para a abordagem anestsica dos doentes
sob tratamento com altas doses de opiides, pelo que cada centro tenta juntar
sua prtica habitual os conhecimentos acima explicitados e as regras que
caracterizam uma abordagem multimodal, levando em considerao os frmacos existentes no seu Pas, a cirurgia que est programada e o tipo de doente
que tem pela frente (grau de consumo, patologia associada, etc).
Preconizamos os seguintes modelos de abordagem:

Abordagem Anestsica de Doentes com Elevado Consumo de Opiides

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1. Em cirurgias que mantm a via oral disponvel


Na manh da cirurgia:
Manter a habitual teraputica de opiides que o doente vem cumprindo
Se a teraputica for oral, fazer a 1 toma;
Se for fentanil transdrmico (TTS), manter o patch.
Iniciar teraputica multimodal oral, com:
Paracetamol (1.000 mg) +/- cetorolaco (10 mg) +/- gabapentina (400 mg)
Intra-operatoriamente:
Anestesia epidural (se aplicvel):
Ropivacana ou levobupivacana c/ sufentanil ou fentanil, isolada ou
combinada com AG.
Em alternativa (no havendo possibilidade de anestesia epidural):
AG balanceada (utilizando fentanil);
ou TIVA (AG intravenosa total, com remifentanil).
Ps-operatoriamente:
Manuteno da teraputica opiide oral habitual do doente;
Analgesia epidural contnua (se aplicvel) com 4 a 8 ml/h, apenas com AL
(ropivacana 0.1 - 0.2% ou levobupivacana 0.125 0.25%);
Teraputica oral multimodal:
Paracetamol (1 g 8/8 h ou 6/6 h) +/- cetorolaco (10 mg 8/8 h ou 6/6 h)
+/- gabapentina (400 mg 8/8 h ou 12/12 h)
Se a dor persistir: PCA c/ morfina (Protocolo N-CONV_D), sem perfuso de
base (apenas blus)

2. Em cirurgias major, nas quais a via oral fica indisponvel no


ps-operatrio
Na manh da cirurgia:
Manter a habitual teraputica de opiides:
Se for fentanil transdrmico (TTS), manter o patch;
Se for oral, converter a dose total diria do opiide em morfina ev e iniciar
perfuso contnua equivalente;
Iniciar teraputica multimodal ev, com:
Paracetamol (1.000 mg) +/- cetorolaco (30 mg) ou parecoxibe (40 mg)
Intra-operatoriamente:
Anestesia epidural combinada com AG (se aplicvel):
Ropivacana ou levobupivacana c/ sufentanil ou fentanil.

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Em alternativa (no havendo possibilidade de anestesia epidural):


AG balanceada (utilizando fentanil);
ou TIVA (AG intravenosa total, com remifentanil);
Em ambas (AG balanceada ou TIVA): Lidocana ev, 1.5 mg/Kg, a preceder
a intubao traqueal.
Em todos os casos (anestesia epidural combinada, AG balanceada ou TIVA):
Cetamina ev, 1 mg/Kg, na induo anestsica;
Ps-operatoriamente:
Se foi efetuada uma anestesia epidural combinada:
Manter perfuso epidural contnua de 4 a 8 ml/h, apenas com AL (ropivacana 0.1 - 0.2% ou levobupivacana 0.125 0.25%);
Iniciar morfina em PCA ev, com perfuso contnua em dose diria equivalente ao consumo dirio total que o doente cumpria antes da interveno
(blus: 1 mg; lockout: 8 min), misturando cetamina na mesma seringa (em
concentrao de 0.5 a 1 mg/ml);
Associar teraputica, por via ev:
Paracetamol (1 g 8/8 h ou 6/6 h) +/- cetorolaco (30 mg 8/8 h ou 6/6 h)
ou Parecoxibe (40 mg 12/12 h).
Se foi efetuada uma AG (balanceada ou TIVA):
Iniciar morfina em PCA ev, com perfuso contnua em dose diria equivalente ao consumo dirio total que o doente cumpria antes da interveno
(blus: 2-3 mg; lockout: 8 min), misturando cetamina na mesma seringa
(em concentrao de 0.5 a 1 mg/ml);
Associar teraputica, por via ev:
Paracetamol (1 g 8/8 h ou 6/6 h) +/- cetorolaco (30 mg 8/8 h ou 6/6 h)
ou Parecoxibe (40 mg 12/12 h).
Alta analgsica (descarga de doentes):
Passar todos os analgsicos no-opiides e frmacos adjuvantes para via oral;
Determinar o consumo total dirio do opiide atual;
Determinar o momento em que se deve iniciar a converso do opiide para
via oral, a partir dos indicadores da recuperao cirrgica e da estabilidade
analgsica;
Converter 60% da dose total diria do consumo atual em morfina oral de
libertao lenta e os restantes 40% em morfina oral de biodisponibilidade
imediata (que, nas primeiras 24 horas, poder ser parentrica);
Evoluir lenta e gradualmente para uma situao de consumo prxima da que o
doente cumpria anteriormente (este procedimento pode chegar a levar 1 ms).
Abordagem Anestsica de Doentes com Elevado Consumo de Opiides

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Parte V
Analgesia Ps-Operatria
O Nosso Compromisso

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Unidade de Dor Aguda do IPOLFG e seus Procedimentos

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Introduo
O maior obstculo ao desenvolvimento de um correto alvio da dor ps-operatria nas ltimas dcadas, no tem sido verdadeiramente a falta de mtodos
analgsicos efetivos, mas sim a ausncia de organizao.
Do ponto de vista econmico, s depois dos anos 90 que os europeus comearam a avaliar o impacto econmico da analgesia e hoje seguro que o
modelo europeu de Unidade de Dor Aguda (nurse-based) bem mais econmico que o modelo americano (anesthesiologist-based).
As Unidades de Dor Aguda europeias so organizaes dependentes dos Servios de Anestesiologia, que estruturam programas de ao interdisciplinares
envolvendo os anestesistas, com a colaborao de cirurgies, enfermeiros e
farmacuticos e desenvolvendo protocolos de atuao analgsica com
destaque para as mais eficazes e seguras formas de administrao de opiides
PCA e Via Epidural.
Para alm disso, otimizam as condies de vigilncia sob o indispensvel
patrocnio do corpo de enfermagem, a quem caber a observao permanente
dos doentes, a avaliao contnua da eficcia analgsica, a vigilncia de monitores e restante equipamento, o cumprimento das teraputicas, a deteo dos
efeitos secundrios, o registo de todos os acontecimentos relevantes e a
responsabilidade de solicitar a presena do clnico sempre que se justificar.
Cabe ainda a estas unidades a organizao e determinao do modelo de utilizao dos espaos fsicos para a permanncia dos doentes operados,
sejam eles Unidades de Cuidados Ps-Anestsicos (UCPA) para a recuperao
ps-cirrgica imediata, enfermarias adequadas vigilncia dos doentes operados (Cuidados Ps-Anestsicos de fase II) ou mesmo Unidades de Cuidados
Intermdios (nvel II) para vigilncia, teraputica ativa e recuperao tardia,
todas elas com os recursos humanos indispensveis e o equipamento mnimo
considerado imprescindvel.
Obrigatoriamente, as Unidades de Dor Aguda devero assumir a responsabilidade de garantir formao adequada e atualizada aos seus profissionais,
com a realizao de aces de formao direcionadas a todos eles, de zelar
pela atualizao e manuteno dos equipamentos necessrios, desde os
monitores da funo cardiorespiratria aos dispositivos de administrao de
analgsicos infusoras, cateteres, etc., de promover a avaliao de resultados
e de assegurar a interveno clnica permanente (24 sobre 24 horas) para
todas as situaes de ineficcia analgsica ou de aparecimento de efeitos secundrios no solucionveis pelos enfermeiros.

Introduo

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Unidade de Dor Aguda do IPOLFG e seus Procedimentos

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30. Unidade de Dor Aguda do IPOLFG


e seus Procedimentos
Contedo
Unidade de Dor Aguda do IPOLFG
DocBase Analgesia
Critrios de Alta da UCPA

Unidade de Dor Aguda do IPOLFG


Desde 1 de Outubro de 1993 h precisamente 20 anos - que o Servio de
Anestesiologia do IPOLFG-EPE, sensibilizado pelo movimento que, internacionalmente, recomendava a necessidade de se organizar a atuao analgsica psoperatria, dispe de uma organizao especfica para acompanhamento analgsico dos doentes no ps-operatrio, inicialmente chamada Servio Permanente de Apoio Dor Aguda (SPADA) e atualmente denominada Unidade de Dor
Aguda Ps-Operatria, tal como consta no regulamento interno da Instituio.
Foi preocupao, desde o seu incio, a existncia de protocolos (ver captulo 30)
que pudessem uniformizar a atuao do Servio nesta rea e que ajudassem a
garantir eficcia analgsica e segurana ao doente.
O propsito dos protocolos analgsicos nunca foi o de retirar a cada anestesista a possibilidade de prescrever livremente o que entendesse (essa possibilidade continuou e dever continuar sempre a existir), mas sim o de garantir
metodologias comuns na abordagem da dor cirrgica que possam representar
a experincia e as realidades anestsica e cirrgica do Hospital, que permitam
a todo o pessoal envolvido uma melhor identificao com os processos utilizados e que constituam um bom treino para a rotina da vigilncia e dos critrios de interveno perante qualquer acontecimento esperado ou inesperado.
So, seguramente, um dos mais rigorosos instrumentos de garantia das condies de segurana dos doentes e tambm da eficcia das teraputicas utilizadas.
Todos os protocolos analgsicos elaborados na Unidade de Dor Aguda do IPO
de Lisboa refletem os conceitos de Planeamento Integrado e de Analgesia Multimodal, dando especial destaque s modalidades analgsicas noconvencionais (por via epidural e em PCA), elegendo-as como as mais efetivas
e seguras para administrao de opiides.
Os protocolos analgsicos esto estruturados de forma a poderem ser prescritos e iniciados por qualquer clnico afeto organizao e imediatamente reconhecidos por quem tem a incumbncia de garantir a sua vigilncia e o seu
controlo - os enfermeiros - da mesma maneira que contm todas as instrues para que, perante qualquer ocorrncia indesejvel ou manifestao de

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ineficcia teraputica, se possa agir de forma pronta com administrao de


alguns frmacos, adoo de atitudes corretoras, substituio ou interrupo de
protocolos ou to-somente chamada do clnico a quem caiba, nesse momento, a responsabilidade de intervir.
Tal como sempre se recomenda em todas as organizaes de analgesia ps-operatria, cada protocolo da Unidade contm, em destaque bem visvel, uma denominao programada com a Farmcia e pela qual o mesmo prescrito e identificado.
O frmaco ou combinao de frmacos que, numa primeira linha e de forma
regular, dele fazem parte, bem como o mtodo de administrao (via ev, via
epidural, PCA, etc...), aparecem igualmente em destaque, tal como a forma
considerada mais adequada para a preparao, proporcionando que no haja
engano entre os enfermeiros que tiverem essa incumbncia.
Com toda a clareza, esto tambm referidas as posologias, desde o ritmo
correto de uma infuso at dosagem de qualquer administrao direta e
frequncia com que dever ser repetida. Todos eles contm alternativas de
recurso a frmacos de resgate (aquilo a que vulgarmente se chama SOS), de
forma a permitir ao enfermeiro a possibilidade de intervir imediatamente em
situao de descontrolo analgsico.
Normas de atuao para as mais frequentes intercorrncias de uma analgesia
(nuseas, vmitos, alteraes hemodinmicas, respiratrias ou da conscincia)
existem em todos os protocolos, bem como alguns elementos de caracterizao dos vrios frmacos que deles constam.
A avaliao analgsica efetuada diariamente por um anestesista destacado
especificamente para essa tarefa, registando os elementos fundamentais de
apreciao que so depois inseridos numa base de dados para anlise regular.
O anestesista de urgncia assegura todas as chamadas fora das horas normais
de servio.

DocBase Analgesia
Desde Abril de 2011 que a Unidade utiliza um sofisticado programa de
software e hardware desenvolvidos medida das suas necessidades, o que
permite que as colheitas de dados de avaliao e respetivos registos sejam
inseridos diretamente em plataformas informticas, mveis ou fixas, sem
necessidade de recurso a papel.
Este programa permite arquivo imediato em base de dados e avaliaes
sistemticas de resultados ou de indicadores de toda a ordem: de produo,
incidncia e caracterizao de efeitos secundrios, opes tcnicas utilizadas,
qualidade da analgesia, resultados obtidos, etc

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A Unidade est agora em condies de avaliar permanentemente a sua atividade e de responder a todo o momento a qualquer questo relacionada com
a analgesia de todos os doentes operados no IPOLFG.
Como tambm a prescrio farmacolgica do Hospital j eletrnica, foi
completamente abolido o papel na rea da analgesia ps-operatria.

Critrios de Alta da U.C.P. A.


Toda a organizao dever prever formas de avaliao e critrios de transferncia (ou alta), sempre que os doentes transitem de uma estrutura fsica
para outra, com metodologias de vigilncia diferentes (por exemplo: sada do
doente da UCPA para uma enfermaria, ainda que exclusiva de doentes operados).
O impacto da qualidade assistencial das Unidades de Cuidados Ps-Anestsicas (UCPA) no prognstico da evoluo cirrgica difere consoante a incidncia
de intercorrncias e a gravidade da patologia associada, o carcter urgente da
interveno, o tipo de procedimento cirrgico e as tcnicas anestsicas utilizadas. A capacidade demonstrada pelos profissionais das UCPA em identificar
complicaes e em ultrapass-las fator de extrema importncia.
A UCPA dever idealmente estar localizada perto do Bloco Operatrio ou nele
integrada, como o caso da UCPA do IPO de Lisboa, e assegurar, com metodologias prximas das que se praticam nas Unidades de Cuidados Intensivos,
vigilncia clnica e monitorizao a vrios nveis principalmente hemodinamica e respiratria - na fase mais precoce e mais vulnervel do perodo psoperatrio.
Com exceo dos doentes que, pela patologia associada grave ou pelas complicaes cirrgicas entretanto ocorridas, necessitam de ps-operatrio em
UCI, todos os doentes submetidos a anestesia geral, anestesia regional ou, em
casos especficos, cuidados de monitorizao anestsicos, so admitidos nas
UCPA e recebem tratamento ps-anestsico apropriado.
Doentes submetidos a procedimentos superficiais sob anestesia local, bloqueios perifricos ou sedao, podem ser transferidos diretamente para enfermarias exclusivas de doentes operados (Cuidados Ps-Anestsicos de fase II)
ou enfermarias tradicionais (Cuidados Ps-Anestsicos de fase III), fazendo
curto-circuito s UCPA ou nelas reduzindo o tempo de estadia (Fast- tracking).
A superviso e coordenao dos cuidados prestados da responsabilidade do
Anestesiologista e alguns requisitos devero ser considerados:
O doente dever adquirir o nvel de conscincia e estado mental pr-operatrio;
Os sinais vitais devem ser estveis;
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O nvel de conforto dever ser atingido com intensidade de dor < 4/10, os
sinais vitais prximos dos valores pr-operatrios, o doente tranquilo e as
nuseas e vmitos controlados;
A permeabilidade de cateteres, drenos e linhas intravenosas dever estar
garantida;
O estado de hidratao dever ser otimizado com adequado dbito urinrio
e boa colorao da pele;
Nas situaes de anestesia regional, os doentes devero ser vigiados no desaparecimento progressivo do bloqueio motor das extremidades envolvidas
e ser assegurado que se atingiu a estabilidade hemodinmica.
Os critrios de alta da UCPA adotados pelo Servio de Anestesiologia do
IPOLFG e sua Unidade de Dor Aguda (tabela 93) resultam de uma adaptao
efetuada a partir dos Critrios de Aldrette, de White e das guidelines da
American Society of Anesthesiologists. So determinados por critrios clnicos
de estabilidade da funo respiratria, cardiovascular, estado mental, nuseas
e vmitos e incluem a avaliao da dor, sendo que o score que autoriza a alta
dos doentes leva em considerao as caractersticas da enfermaria para onde
vo ser transferidos.
Tabela 93

85% - 95%

>95%

NO SUSTM A CABEA NEM MOVE OS MEMBROS

NO SUSTM A CABEA MAS MOVE OS MEMBROS

SUSTM A CABEA E MOVE OS MEMBROS

MAP > 40 mm Hg CONSULTA; FC < 40 OU > 150

MAP > 20 mm Hg CONSULTA; FC < 50 OU > 120

MAP e FC CONSULTA

EUPNEICO

CONSCINCIA

< 85%

DISPNEIA / FR < 10 OU > 20

NO RESPONDE A ESTMULOS AUDITIVOS

RESPONDE A PERGUNTAS SIMPLES

DESPERTO E ORIENTADO

NUSEAS
VMITOS

HEMODINMICA

ATIVIDADE
MOTORA

SAT O2

CRITRIOS DE ALTA DA U.C.P.A.


PARA DOENTES OPERADOS

SEM RESPIRAO ESPONTNEA

NUSEAS E VMITOS

NAUSEADO

SEM NUSEAS NEM VMITOS

DOR INTOLERVEL

DOR INTENSA

DOR LIGEIRA

SEM DOR

DOR

SERVIO DE ANESTESIOLOGIA
UNIDADE DE DOR AGUDA

RESPIRAO

CRITRIOS DE ALTA DA UCPA


INSTITUTO PORTUGUS DE ONCOLOGIA DE LISBOA, FRANCISCO GENTIL EPE

para ENFERMARIA: 12 pontos (nenhuma pontuao de 0)

(Respirao, Atividade motora e Dor 2)

para UNIDADE DE INTERMDIOS: 9 pontos (nenhuma pontuao de 0)

O tempo de permanncia na UCPA no segue um padro rgido e determinado pela recuperao de todas as funes requeridas nos critrios de alta, os
quais sugerimos que sejam aferidos com intervalos mximos de uma hora.

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Consideramos que o doente tem critrios de alta para uma enfermaria exclusiva de doentes operados (a que chamamos Sala de Operados) quando apresenta, pelo menos, um score 9, salvaguardando a inexistncia de nenhuma
pontuao parcial 0 (zero).
Quando o destino do doente uma enfermaria tradicional, dever apresentar
sada da UCPA, no mnimo, score 12, sem nenhuma pontuao parcial de 0
(zero), com pontuaes mximas (2) nos critrios da respirao e da atividade
motora e com um mnimo de 2 no critrio da avaliao de dor (pontuada de
0 a 3, considerando-se 0 como dor intolervel e 3 como ausncia de dor).
Os critrios de alta dos Cuidados Ps-Anestsicos de fase II de doentes que
transitam para as enfermarias comuns devem incluir:
Adequado controlo da intensidade da dor < 3/10 ou documentada como
tolervel;
Capacidade de deambulao ajustada ao seu estado pr-operatrio;
Total recuperao da sensibilidade e da capacidade motora, quando se tratar
de uma anestesia regional;
Quando se discutem e planeiam critrios de alta, devero ficar bem clarificados
alguns aspectos, como a no exigncia de mico espontnea, a capacidade de
tolerar lquidos ou tempos mnimos de estadia em UCPA, desde que conseguidas as recuperaes exigidas nos critrios de alta.

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Tabela 94

FOLHA DE REGISTOS DE VIGILNCIA DA P.C.A.


Operao:

Data:

IDENTIFICAO

ASA:
Peso:

Pca
UCPA
Chegada

UCPA
Sada

4 horas

MQUINA E MODALIDADE
Modelo
PCA (apenas bolus):
PCA + perfuso:

DOSE DE CARGA

4 horas

4 horas

4 horas

PROTOCOLO

4 horas

4 horas

4 horas

4 horas

Horas

T.A.

F.C.

F.R.

Sat O2

Nuseas
Vmitos
Sudorese

Dose Total

N tentativ.

T. eficazes

Sono
0, 1, 2, 3

Dor
0, 1, 2, 3, 4

SONO

DOR
0 = Sem dor

0 = Perfeitamente acordado
1 = Dor Ligeira
1 = Ligeiramente sonolento
2 = Dor moderada
2 = Sonolento, dormindo muitas vezes
3 = Dor intensa
3 = S acorda quando estimulado
4 = Dor mxima

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Unidade de Dor Aguda do IPOLFG e seus Procedimentos

4 horas

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Tabela 95

FOLHA DE REGISTOS DE VIGILNCIA EM ANALGESIA EPIDURAL


Operao:

Data:

IDENTIFICAO

ASA:
Peso:

CATETER
Introduo:

Extremidade:

Epidural
analgesia

UCPA
Chegada

UCPA
Sada

4 horas

4 horas

4 horas

4 horas

4 horas

PROTOCOLO

4 horas

4 horas

4 horas

4 horas

Horas

T.A.

F.C.

F.R.

Sat O2

Nuseas
Vmitos
Sudorese

Sono
0, 1, 2, 3

Dor
0, 1, 2, 3, 4

SONO

DOR
0 = Sem dor

0 = Perfeitamente acordado
1 = Dor Ligeira
1 = Ligeiramente sonolento
2 = Dor moderada
2 = Sonolento, dormindo muitas vezes
3 = Dor intensa
3 = S acorda quando estimulado
4 = Dor mxima

Unidade de Dor Aguda do IPOLFG e seus Procedimentos

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PARTE V Cap. 30:Layout 1

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Tabela 96

ESCALAS EQUIPARADAS DE AVALIAO

10
Dor Mxima

4
9

8
Dor Intensa

7
6

5
Dor Moderada

4
3

2
Dor Ligeira

1
1

Sem dor

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Unidade de Dor Aguda do IPOLFG e seus Procedimentos

PARTE V Cap. 31:Layout 1

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31. Protocolos Analgsicos da Unidade de Dor Aguda


Contedo
Programas de Fast-track
Infusoras de Ferida Cirrgica
Protocolos de Analgesia Convencional
Protocolos de Analgesia No-Convencional
Protocolos de Analgesia por Via Oral

Tal como atrs ficou referido, a elaborao de protocolos analgsicos com a


finalidade de uniformizar processos e de facilitar a organizao analgsica do
ps-operatrio foi, desde o incio da Unidade no longnquo ano de 1993, um
dos aspetos essenciais do percurso que ento se iniciou.
Como critrios, foram estabelecidos dois tipos de analgesia: convencional e
no-convencional.
Denominmos analgesia convencional toda a analgesia passvel de colocar
em marcha apenas pela prescrio do clnico, sem necessidade da sua interveno direta. O enfermeiro recebe a instruo e executa-a.
Englobmos no conceito de analgesia no-convencional todas as modalidades analgsicas que necessitam da interveno direta do anestesiologista para
poder ser iniciada. o que se passa com a analgesia por via epidural, que exige
a insero do respetivo cateter antes de poder ser iniciada ou com a PCA
(analgesia controlada pelo doente), que obriga programao da mquina por
um clnico, antes de poder ser prescrita.

Programas de Fast-track
A partir de 2007, na sequncia da implementao de um programa de cirurgia
laparoscpica colo-rectal baseado na modalidade de Fast-track Surgery e com
o objetivo de permitir a estes doentes altas precoces aps 48-72 horas de
operados, foi elaborado um programa analgsico especfico com uma sequncia
de 3 protocolos anteriormente j existentes, que se substituem a cada 8 horas,
o que permite iniciar a analgesia destes doentes com um protocolo de analgesia
no-convencional com morfina em PCA e termin-la com um protocolo
convencional (sem qualquer opiide includo) num processo de descontinuidade analgsica que assegura a cada doente uma analgesia mais eficaz nas
problemticas primeiras horas e o liberta de qualquer frmaco opiide a partir
das 16 horas de analgesia, facilitando a alta dentro dos prazos pretendidos.

Protocolos Analgsicos da Unidade de Dor Aguda

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PARTE V Cap. 31:Layout 1

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Infusoras de Ferida Cirrgica


Em 2008, foi incorporada a modalidade analgsica de infuso contnua de
anestsico local na ferida cirrgica, para determinados tipos de cirurgia e em
determinadas circunstncias.
Os tipos de cirurgia em que tem sido mais utilizada so a ginecolgica, a colorectal e a da mama.
Apesar de no haver ainda uma evidncia irrefutvel sobre as previsveis vantagens desta tcnica e sendo cedo para divulgarmos resultados, a favorvel impresso que temos vindo a recolher da sua utilizao levou-nos a acrescentar
dois novos protocolos ao arsenal teraputico que utilizamos na Unidade de
Dor Aguda e que podero ser consultados nas pginas 369-372.

326

Protocolos Analgsicos da Unidade de Dor Aguda

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UNIDADE DE DOR AGUDA


SERVIO DE ANESTESIOLOGIA

Protocolos em Analgesia
Ps-Operatria

Analgesia Convencional

Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa,


Francisco Gentil - E. P. E.

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Analgesia Ps-Operatria

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CONV_01
POTNCIA ANALGSICA: 1/5
PARACETAMOL ev
Indicaes possveis
Pequenos Procedimentos Cirrgicos
Expectativa de Dor pouco Significativa
Substituio de outro Protocolo para descontinuidade analgsica

Analgesia
1 grama de PARACETAMOL (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos, de 6/6
horas;
Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.

Analgesia de Resgate
METAMIZOL MAGNSICO, 2 gramas (1 ampola) diludos em 100 ml de SF,
a infundir ev em 15 minutos;
PARECOXIB 40 mg (1 ampola) diludos em 5 ml de SF, em bolus ev lento;
PETIDINA, 25 mg (1 ml = ampola) em bolus ev lento.

Instrues Acessrias
O recurso aos frmacos de resgate dever obedecer seguinte regra:
a) A ordem arbitrria, podendo o enfermeiro, na primeira administrao,
optar por qualquer um dos analgsicos do protocolo;
b) Se houver necessidade de nova administrao, dever obrigatoriamente
ser escolhido um frmaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de
servio (Tel: 4151).
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver
qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151);
Se o doente se mantiver com dor, apesar da associao da analgesia de resgate, ou surgir qualquer outra intercorrncia, dever ser chamado o anestesista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia
(Tel: 4151);

Vigilncia
Registar a avaliao da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Registar a avaliao da dor sempre que for necessrio administrar analgesia de resgate.

Analgesia Ps-Operatria

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Caracterizao dos Frmacos deste Protocolo


PARACETAMOL:

Analgsico antipirtico no-opiide, de ao central

METAMIZOL:

Analgsico antipirtico no-opiide, de ao perifrica,


com caractersticas espasmolticas e fraca atividade anti-inflamatria

PARECOXIB:

Analgsico anti-inflamatrio no-esteride, inibidor


especfico da cox-2

PETIDINA:

Analgsico opiide agonista total

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Analgesia Ps-Operatria

PARTE V Analgesia Convencional:Layout 1

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CONV_02
POTNCIA ANALGSICA: 1/5
METAMIZOL MAGNSICO ev
Indicaes possveis
Pequenos Procedimentos Cirrgicos
Expectativa de Dor pouco Significativa
Substituio de outro Protocolo para descontinuidade analgsica

Analgesia
2 gramas de METAMIZOL MAGNSICO (1 ampola), diludos em 100 ml de
SF, a infundir ev em 15 minutos, de 6/6 h;
Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.

Analgesia de Resgate
PARACETAMOL, 1 grama (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos;
PARECOXIB 40 mg (1 ampola) diludos em 5 ml de SF, em bolus ev lento;
PETIDINA, 25 mg (1 ml = ampola) em bolus ev lento.

Instrues Acessrias
O recurso aos frmacos de resgate dever obedecer seguinte regra:
a) A ordem arbitrria, podendo o enfermeiro, na primeira administrao,
optar por qualquer um dos analgsicos do protocolo;
b) Se houver necessidade de nova administrao, dever obrigatoriamente
ser escolhido um frmaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de
servio (Tel: 4151).
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver
qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151);
Se o doente se mantiver com dor, apesar da associao da analgesia de resgate, ou surgir qualquer outra intercorrncia, dever ser chamado o anestesista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia
(Tel: 4151);

Vigilncia
Registar a avaliao da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Registar a avaliao da dor sempre que for necessrio administrar analgesia de resgate.

Analgesia Ps-Operatria

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PARTE V Analgesia Convencional:Layout 1

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Caracterizao dos Frmacos deste Protocolo


METAMIZOL:

Analgsico antipirtico no-opiide, de ao perifrica,


com caractersticas espasmolticas e fraca atividade anti-inflamatria

PARACETAMOL:

Analgsico antipirtico no-opiide, de ao central

PARECOXIB:

Analgsico anti-inflamatrio no-esteride, inibidor


especfico da cox-2

PETIDINA:

Analgsico opiide agonista total

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Analgesia Ps-Operatria

PARTE V Analgesia Convencional:Layout 1

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CONV_03
POTNCIA ANALGSICA: 1/5
PARECOXIB ev
Indicaes possveis
Pequenos Procedimentos Cirrgicos
Expectativa de Dor pouco Significativa
Substituio de outro Protocolo para descontinuidade analgsica

Analgesia
40 mg de PARECOXIB (1 ampola), diludos em 5 ml de SF, administrados em
blus ev lento, de 12/12 h;
Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.

Analgesia de Resgate
PARACETAMOL, 1 grama (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos;
METAMIZOL MAGNSICO, 2 gramas (1 ampola) diludos em 100 ml de SF,
a infundir ev em 15 minutos;
PETIDINA, 25 mg (1 ml = ampola) em bolus ev lento.

Instrues Acessrias
O recurso aos frmacos de resgate dever obedecer seguinte regra:
a) A ordem arbitrria, podendo o enfermeiro, na primeira administrao,
optar por qualquer um dos analgsicos do protocolo;
b) Se houver necessidade de nova administrao, dever obrigatoriamente
ser escolhido um frmaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de
servio (Tel: 4151).
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver
qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151);
Se o doente se mantiver com dor, apesar da associao da analgesia de resgate, ou surgir qualquer outra intercorrncia, dever ser chamado o anestesista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia
(Tel: 4151);

Vigilncia
Registar a avaliao da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Registar a avaliao da dor sempre que for necessrio administrar analgesia de resgate.

Analgesia Ps-Operatria

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PARTE V Analgesia Convencional:Layout 1

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Caracterizao dos Frmacos deste Protocolo


PARECOXIB:

Analgsico anti-inflamatrio no-esteride, inibidor


especfico da cox-2

PARACETAMOL:

Analgsico antipirtico no-opiide, de ao central

METAMIZOL:

Analgsico antipirtico no-opiide, de ao perifrica,


com caractersticas espasmolticas e fraca atividade anti-inflamatria

PETIDINA:

Analgsico opiide agonista total

334

Analgesia Ps-Operatria

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CONV_04
POTNCIA ANALGSICA: 2/5
METAMIZOL ev + PARACETAMOL ev
Indicaes possveis
Procedimentos Cirrgicos Intermdios
Expectativa de Dor Moderada
Substituio de Protocolo No Convencional, para descontinuidade analgsica

Analgesia
2 gramas de METAMIZOL MAGNSICO (1 ampola), diludos em 100 ml de
SF, a infundir ev em 15 minutos, de 6/6 horas;
1 grama de PARACETAMOL (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos, de 6/6
horas, em esquema cronolgico de alternncia com o metamizol magnsico;
Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.

Analgesia de Resgate
PETIDINA, 25 mg (1 ml=1/2 ampola) em bolus ev lento.
TRAMADOL, 100 mg diludos em 100 ml de SF (1 ampola) a infundir ev em
15 minutos.

Teraputica de Nuseas e Vmitos


METOCLOPRAMIDA, 10 mg ev (1 ampola), diludos em 5 ml de SF. Se
necessrio.
GRANISETRON, 1,5 mg (1/2 ampola) ev, ou ONDANSETRON, 4 mg (1/2
ampola) ev. Se a situao no estiver controlada, chamar o anestesista de
servio (Tel: 4151).

Instrues Acessrias
O recurso aos frmacos de resgate dever obedecer seguinte regra:
a) A ordem arbitrria, podendo o enfermeiro, na primeira administrao,
optar por qualquer um dos analgsicos do protocolo;
b) Se houver necessidade de nova administrao, dever obrigatoriamente
ser escolhido um frmaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de
servio (Tel: 4151).
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver
qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151);

Analgesia Ps-Operatria

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PARTE V Analgesia Convencional:Layout 1

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9:49 AM

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Se o doente se mantiver com dor, apesar da associao da analgesia de resgate, ou surgir qualquer outra intercorrncia, dever ser chamado o anestesista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia
(Tel: 4151);

Vigilncia
Registar a avaliao da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Registar a avaliao da dor sempre que for necessrio administrar analgesia de resgate.

Caracterizao dos Frmacos deste Protocolo


PARACETAMOL:

Analgsico antipirtico no-opiide, de ao central

METAMIZOL:

Analgsico antipirtico no-opiide, de ao perifrica,


com caractersticas espasmolticas e fraca atividade anti-inflamatria

PETIDINA:

Analgsico opiide agonista total

TRAMADOL:

Analgsico opiide agonista fraco e inibidor pr-sinptico


da recaptao de NA e 5-HT

METOCLOPRAMIDA: Antiemtico antagonista dos recetores da dopamina


GRANISETRON/ONDANSETRON: Antiemticos antagonistas dos recetores
da serotonina

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Analgesia Ps-Operatria

PARTE V Analgesia Convencional:Layout 1

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CONV_05
POTNCIA ANALGSICA: 2/5
PARECOXIB ev + PARACETAMOL ev
Indicaes possveis
Procedimentos Cirrgicos Intermdios
Expectativa de Dor Moderada
Substituio de Protocolo No Convencional, para descontinuidade analgsica

Analgesia
40 mg de PARECOXIB (1 ampola), diludos em 5 ml de SF, administrados em
bolus ev lento, de 12/12 h;
1 grama de PARACETAMOL (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos, de 6/6
horas, em esquema cronolgico de alternncia com o parecocib;
Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.

Analgesia de Resgate
PETIDINA, 25 mg (1 ml = 1/2 ampola) em bolus ev lento.
TRAMADOL, 100 mg diludos em 100 ml de SF (1 ampola) a infundir ev em
15 minutos.

Teraputica de Nuseas e Vmitos


METOCLOPRAMIDA, 10 mg ev (1 ampola), diludos em 5 ml de SF. Se
necessrio.
GRANISETRON, 1,5 mg (1/2 ampola) ev, ou ONDANSETRON, 4 mg (1/2
ampola) ev. Se a situao no estiver controlada, chamar o anestesista de
servio (Tel: 4151).

Instrues Acessrias
O recurso aos frmacos de resgate dever obedecer seguinte regra:
a) A ordem arbitrria, podendo o enfermeiro, na primeira administrao,
optar por qualquer um dos analgsicos do protocolo;
b) Se houver necessidade de nova administrao, dever obrigatoriamente
ser escolhido um frmaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de
servio (Tel: 4151).
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver
qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151);

Analgesia Ps-Operatria

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PARTE V Analgesia Convencional:Layout 1

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9:50 AM

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Se o doente se mantiver com dor, apesar da associao da analgesia de resgate, ou surgir qualquer outra intercorrncia, dever ser chamado o anestesista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia
(Tel: 4151);

Vigilncia
Registar a avaliao da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Registar a avaliao da dor sempre que for necessrio administrar analgesia de resgate.

Caracterizao dos Frmacos deste Protocolo


PARACETAMOL:

Analgsico antipirtico no-opiide, de ao central

PARECOXIB:

Analgsico anti-inflamatrio no-esteride, inibidor


especfico da cox-2

PETIDINA:

Analgsico opiide agonista total

TRAMADOL:

Analgsico opiide agonista fraco e inibidor pr-sinptico


da recaptao de NA e 5-HT

METOCLOPRAMIDA: Antiemtico antagonista dos recetores da dopamina


GRANISETRON/ONDANSETRON: Antiemticos antagonistas dos recetores
da serotonina

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Analgesia Ps-Operatria

PARTE V Analgesia Convencional:Layout 1

10/30/13

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CONV_06
POTNCIA ANALGSICA: 3/5
TRAMADOL ev + PARACETAMOL ev
Indicaes possveis
Procedimentos Cirrgicos Intermdios
Expectativa de Dor mais elevada, Moderada/Intensa
Substituio de Protocolo no Convencional, para descontinuidade analgsica
Programa de Fast-Track Surgery Alternativo a partir das 21 horas do dia da interveno

Analgesia
A analgesia ser iniciada pelo anestesista no final da operao, com uma dose
de carga de 200 mg de TRAMADOL diludos em 100 ml de SF (2 ampolas),
a infundir ev em 15 minutos;
Continuar 8 horas depois com TRAMADOL 100 mg (1 ampola), diludos em
100 ml de SF a infundir ev em 15 minutos, mantendo-se o regime horrio de
8/8 horas;
1 grama de PARACETAMOL (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos, de 8/8
horas, em esquema posolgico de alternncia com o Tramadol. Recomenda-se
que a primeira administrao tenha sido feita intra-operatoriamente, antes
de se ter administrado a dose de carga de tramadol;
Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.

Analgesia de Resgate
PETIDINA, 25 mg (1 ml=1/2 ampola) em bolus ev lento.
PARECOXIB, 40 mg (1 ampola) diludos em 5 ml de SF, administrados em
bolus ev lento.

Teraputica de Nuseas e Vmitos


METOCLOPRAMIDA, 10 mg ev (1 ampola), diludos em 5 ml de SF. Se
necessrio.
GRANISETRON, 1,5 mg (1/2 ampola) ev, ou ONDANSETRON, 4 mg (1/2
ampola) ev. Se a situao no estiver controlada, chamar o anestesista de
servio (Tel: 4151).

Instrues Acessrias
O recurso aos frmacos de resgate dever obedecer seguinte regra:
a) A ordem arbitrria, podendo o enfermeiro, na primeira administrao,
optar por qualquer um dos analgsicos do protocolo;

Analgesia Ps-Operatria

339

PARTE V Analgesia Convencional:Layout 1

10/30/13

9:50 AM

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Ir para ndice

b) Se houver necessidade de nova administrao, dever obrigatoriamente


ser escolhido um frmaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de
servio (Tel: 4151).
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver
qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151);
Se o doente se mantiver com dor, apesar da associao da analgesia de resgate, ou surgir qualquer outra intercorrncia, dever ser chamado o anestesista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia
(Tel: 4151);

Vigilncia
Registar a avaliao da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Registar a avaliao da dor sempre que for necessrio administrar analgesia de resgate.

Caracterizao dos Frmacos deste Protocolo


PARACETAMOL:

Analgsico antipirtico no-opiide, de ao central

PARECOXIB:

Analgsico anti-inflamatrio no-esteride, inibidor


especfico da cox-2

PETIDINA:

Analgsico opiide agonista total

TRAMADOL:

Analgsico opiide agonista fraco e inibidor pr-sinptico


da recaptao de NA e 5-HT

METOCLOPRAMIDA: Antiemtico antagonista dos recetores da dopamina


GRANISETRON/ONDANSETRON: Antiemticos antagonistas dos recetores
da serotonina

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Analgesia Ps-Operatria

PARTE V Analgesia Convencional:Layout 1

10/30/13

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CONV_07
POTNCIA ANALGSICA: 3/5
TRAMADOL ev + PARECOXIB ev
Indicaes possveis
Procedimentos Cirrgicos Intermdios
Expectativa de Dor mais elevada, Moderada/Intensa
Substituio de Protocolo no Convencional, para descontinuidade analgsica

Analgesia
A analgesia ser iniciada pelo anestesista no final da operao, com uma dose
de carga de 200 mg de TRAMADOL diludos em 100 ml de SF (2 ampolas),
a infundir ev em 15 minutos;
Continuar 8 horas depois com TRAMADOL 100 mg diludos em 100 ml de
SF (1 ampola), a infundir ev em 15 minutos, mantendo-se o regime horrio
de 8/8 horas;
40 mg de PARECOXIB (1 ampola), diludos em 5 ml de SF, em bolus ev
lento, a iniciar na induo anestsica ou intra-operatoriamente, continuando-se em esquema posolgico de 12/12 horas;
Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.

Analgesia de Resgate
PETIDINA, 25 mg (1 ml=1/2 ampola) em bolus ev lento.
PARACETAMOL, 1 grama (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos.

Teraputica de Nuseas e Vmitos


METOCLOPRAMIDA, 10 mg ev (1 ampola), diludos em 5 ml de SF. Se
necessrio.
GRANISETRON, 1,5 mg (1/2 ampola) ev, ou ONDANSETRON, 4 mg (1/2
ampola) ev. Se a situao no estiver controlada, chamar o anestesista de
servio (Tel: 4151).

Instrues Acessrias
O recurso aos frmacos de resgate dever obedecer seguinte regra:
a) A ordem arbitrria, podendo o enfermeiro, na primeira administrao,
optar por qualquer um dos analgsicos do protocolo;
b) Se houver necessidade de nova administrao, dever obrigatoriamente
ser escolhido um frmaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de
servio (Tel: 4151).

Analgesia Ps-Operatria

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PARTE V Analgesia Convencional:Layout 1

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9:50 AM

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Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver


qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151);
Se o doente se mantiver com dor, apesar da associao da analgesia de resgate, ou surgir qualquer outra intercorrncia, dever ser chamado o anestesista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia
(Tel: 4151);

Vigilncia
Registar a avaliao da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Registar a avaliao da dor sempre que for necessrio administrar analgesia de resgate.

Caracterizao dos Frmacos deste Protocolo


PARACETAMOL:

Analgsico antipirtico no-opiide, de ao central

PARECOXIB:

Analgsico anti-inflamatrio no-esteride, inibidor


especfico da cox-2

PETIDINA:

Analgsico opiide agonista total

TRAMADOL:

Analgsico opiide agonista fraco e inibidor pr-sinptico


da recaptao de NA e 5-HT

METOCLOPRAMIDA: Antiemtico antagonista dos recetores da dopamina


GRANISETRON/ONDANSETRON: Antiemticos antagonistas dos recetores
da serotonina

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Analgesia Ps-Operatria

PARTE V Analgesia Convencional:Layout 1

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CONV_08
POTNCIA ANALGSICA: 3/5
TRAMADOL ev + PARECOXIB ev + PARACETAMOL ev
Indicaes possveis
Procedimentos Cirrgicos Intermdios
Expectativa de Dor mais elevada, Moderada/Intensa
Substituio de Protocolo no Convencional, para descontinuidade analgsica
Programa de Fast-Track Surgery, Principal a partir das 21 horas do Dia da Interveno

Analgesia
A analgesia ser iniciada pelo anestesista no final da operao, com uma dose
de carga de 200 mg de TRAMADOL diludos em 100 ml de SF (2 ampolas),
a infundir ev em 15 minutos;
Continuar 8 horas depois com TRAMADOL 100 mg diludos em 100 ml de
SF (1 ampola), a infundir ev em 15 minutos, mantendo-se o regime horrio
de 8/8 horas;
40 mg de PARECOXIB (1 ampola), diludos em 5 ml de SF, em bolus ev
lento, a iniciar na induo anestsica ou intra-operatoriamente, continuando-se em esquema posolgico de 12/12 horas;
1 grama de PARACETAMOL (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos, de 8/8
horas, em esquema posolgico de alternncia com o Tramadol. Recomenda-se
que a primeira administrao seja feita intraoperatoriamente, antes de se ter
administrado a dose de carga de tramadol;
Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.

Analgesia de Resgate
PETIDINA, 25 mg (1 ml=1/2 ampola) em bolus ev lento.

Teraputica de Nuseas e Vmitos


METOCLOPRAMIDA, 10 mg ev (1 ampola), diludos em 5 ml de SF. Se necessrio:
GRANISETRON, 1,5 mg (1/2 ampola) ev, ou ONDANSETRON, 4 mg (1/2
ampola) ev.
Se a situao no estiver controlada, chamar o anestesista de servio
(Tel: 4151)

Instrues Acessrias
O recurso aos frmacos de resgate dever obedecer seguinte regra:
a) A ordem arbitrria, podendo o enfermeiro, na primeira administrao,
optar por qualquer um dos analgsicos do protocolo;

Analgesia Ps-Operatria

343

PARTE V Analgesia Convencional:Layout 1

10/30/13

9:50 AM

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Ir para ndice

b) Se houver necessidade de nova administrao, dever obrigatoriamente


ser escolhido um frmaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de
servio (Tel: 4151).
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver
qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151);
Se o doente se mantiver com dor, apesar da associao da analgesia de resgate, ou surgir qualquer outra intercorrncia, dever ser chamado o anestesista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia
(Tel: 4151);

Vigilncia
Registar a avaliao da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Registar a avaliao da dor sempre que for necessrio administrar analgesia de resgate.

Caracterizao dos Frmacos deste Protocolo


PARACETAMOL:

Analgsico antipirtico no-opiide, de ao central

PARECOXIB:

Analgsico anti-inflamatrio no-esteride, inibidor


especfico da cox-2

PETIDINA:

Analgsico opiide agonista total

TRAMADOL:

Analgsico opiide agonista fraco e inibidor pr-sinptico


da recaptao de NA e 5-HT

METOCLOPRAMIDA: Antiemtico antagonista dos recetores da dopamina


GRANISETRON/ONDANSETRON: Antiemticos antagonistas dos recetores
da serotonina

344

Analgesia Ps-Operatria

PARTE V Analgesia Convencional:Layout 1

10/30/13

9:50 AM

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Ir para ndice

CONV_09
POTNCIA ANALGSICA: 4/5
PETIDINA ev + PARACETAMOL ev
Indicaes possveis
Procedimentos Cirrgicos Intermdios
Expectativa de Dor de mais elevada intensidade

Analgesia
PETIDINA, 50 mg (2 ml = 1 ampola), diludos em 100 ml de SF a infundir ev
em 15 minutos de 8/8 horas. Iniciar na fase final da interveno;
PARACETAMOL, 1 grama (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos, de 8/8
horas, em esquema posolgico de alternncia com a Petidina; Recomenda-se
que a primeira administrao tenha sido feita intra-operatoriamente, antes
de se ter administrado a 1 dose de petidina;
Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.

Analgesia de Resgate
PARECOXIB, 40 mg (1 ampola), diludos em 5 ml de SF, administrados em
bolus ev lento;
METAMIZOL MAGNSICO, 2 gramas (1 ampola), diludos em 100 ml de SF,
a infundir ev em 15 minutos.

Teraputica de Nuseas e Vmitos


METOCLOPRAMIDA, 10 mg ev (1 ampola), diludos em 5 ml de SF. Se necessrio:
GRANISETRON, 1,5 mg (1/2 ampola) ev, ou ONDANSETRON, 4 mg (1/2
ampola) ev.
Se a situao no estiver controlada, chamar o anestesista de servio
(Tel: 4151)

Instrues Acessrias
O recurso aos frmacos de resgate dever obedecer seguinte regra:
a) A ordem arbitrria, podendo o enfermeiro, na primeira administrao,
optar por qualquer um dos analgsicos do protocolo;
b) Se houver necessidade de nova administrao, dever obrigatoriamente
ser escolhido um frmaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de
servio (Tel: 4151).
Analgesia Ps-Operatria

345

PARTE V Analgesia Convencional:Layout 1

10/30/13

9:50 AM

Page 346

Ir para ndice

Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver


qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151);
Se o doente se mantiver com dor, apesar da associao da analgesia de resgate, ou surgir qualquer outra intercorrncia, dever ser chamado o anestesista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia
(Tel: 4151);

Vigilncia
Registar a avaliao da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Registar a avaliao da dor sempre que for necessrio administrar analgesia de resgate.

Caracterizao dos Frmacos deste Protocolo


PETIDINA:

Analgsico opiide agonista total

PARACETAMOL:

Analgsico antipirtico no-opiide, de ao central

PARECOXIB:

Analgsico anti-inflamatrio no-esteride, inibidor


especfico da cox-2

METAMIZOL:

Analgsico antipirtico no-opiide, de ao perifrica,


com caractersticas espasmolticas e fraca atividade
anti-inflamatria

METOCLOPRAMIDA: Antiemtico antagonista dos recetores da dopamina


GRANISETRON/ONDANSETRON: Antiemticos antagonistas dos recetores
da serotonina

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Analgesia Ps-Operatria

PARTE V Analgesia Convencional:Layout 1

10/30/13

9:50 AM

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Ir para ndice

CONV_10
POTNCIA ANALGSICA: 4/5
PETIDINA ev + PARECOXIB ev
Indicaes possveis
Procedimentos Cirrgicos Intermdios
Expectativa de Dor de mais elevada intensidade

Analgesia
PETIDINA, 50 mg (2 ml = 1 ampola), diludos em 100 ml de SF a infundir ev
em 15 minutos de 8/8 horas. Iniciar na fase final da interveno;
PARECOXIB, 40 mg (1 ampola), diludos em 5 ml de SF, em bolus ev lento,
de 12/12 horas, a iniciar na induo anestsica ou intra-operatoriamente,
continuando-se em esquema posolgico de 12/12 horas;
Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.

Analgesia de Resgate
PARACETAMOL, 1 g (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos;
METAMIZOL MAGNSICO, 2 gramas (1 ampola), diludos em 100 ml de SF,
a infundir ev em 15 minutos

Teraputica de Nuseas e Vmitos


METOCLOPRAMIDA, 10 mg ev (1 ampola), diludos em 5 ml de SF. Se necessrio:
GRANISETRON, 1,5 mg (1/2 ampola) ev, ou ONDANSETRON, 4 mg (1/2
ampola) ev.
Se a situao no estiver controlada, chamar o anestesista de servio
(Tel: 4151)

Instrues Acessrias
O recurso aos frmacos de resgate dever obedecer seguinte regra:
a) A ordem arbitrria, podendo o enfermeiro, na primeira administrao,
optar por qualquer um dos analgsicos do protocolo;
b) Se houver necessidade de nova administrao, dever obrigatoriamente
ser escolhido um frmaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de
servio (Tel: 4151).
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver
qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151);

Analgesia Ps-Operatria

347

PARTE V Analgesia Convencional:Layout 1

10/30/13

9:50 AM

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Ir para ndice

Se o doente se mantiver com dor, apesar da associao da analgesia de resgate, ou surgir qualquer outra intercorrncia, dever ser chamado o anestesista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia
(Tel: 4151);

Vigilncia
Registar a avaliao da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Registar a avaliao da dor sempre que for necessrio administrar analgesia de resgate.

Caracterizao dos Frmacos deste Protocolo


PETIDINA:

Analgsico opiide agonista total

PARECOXIB:

Analgsico anti-inflamatrio no-esteride, inibidor


especfico da cox-2

PARACETAMOL:

Analgsico antipirtico no-opiide, de ao central

METAMIZOL:

Analgsico antipirtico no-opiide, de ao perifrica,


com caractersticas espasmolticas e fraca atividade
anti-inflamatria

METOCLOPRAMIDA: Antiemtico antagonista dos recetores da dopamina


GRANISETRON/ONDANSETRON: Antiemticos antagonistas dos recetores
da serotonina

348

Analgesia Ps-Operatria

PARTE V Analgesia Convencional:Layout 1

10/30/13

9:50 AM

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CONV_11
POTNCIA ANALGSICA: 5/5
PETIDINA ev + PARACETAMOL ev + PARECOXIB ev
Indicaes possveis
Cirurgia Major de qualquer tipo
UTILIZAO EXCLUSIVA EM SITUAES DE IMPOSSIBILIDADE
DE OPO PELA PCA OU ANALGESIA REGIONAL

Analgesia
PETIDINA, 50 mg diludos (2 ml = 1 ampola), em 100 ml de SF a infundir ev
em 15 minutos de 8/8 horas. Iniciar na fase final da interveno;
PARACETAMOL, 1 grama (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos, de 8/8
horas, em esquema posolgico de alternncia com a petidina; Recomenda-se
que a primeira administrao tenha sido feita intra-operatoriamente, antes
de se ter administrado a 1 dose de petidina;
PARECOXIB, 40 mg (1 ampola), diludos em 5 ml de SF, em bolus ev lento,
de 12/12 horas, a iniciar na induo anestsica ou intra-operatoriamente,
continuando-se em esquema posolgico de 12/12 horas;
Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.

Analgesia de Resgate
METAMIZOL MAGNSICO, 2 gramas (1 ampola), diludos em 100 ml de SF,
a infundir ev em 15 minutos.
Podem ser administradas doses suplementares de 25 mg (1 ml = ampola)
de PETIDINA, em bolus ev, com intervalos mnimos de 2 horas.

Teraputica de Nuseas e Vmitos


METOCLOPRAMIDA, 10 mg ev (1 ampola), diludos em 5 ml de SF. Se necessrio:
GRANISETRON, 1,5 mg (1/2 ampola) ev, ou ONDANSETRON, 4 mg (1/2
ampola) ev.
Se a situao no estiver controlada, chamar o anestesista de servio
(Tel: 4151)

Instrues Acessrias
O recurso aos frmacos de resgate dever obedecer seguinte regra:
a) A ordem arbitrria, podendo o enfermeiro, na primeira administrao,
optar por qualquer um dos analgsicos do protocolo;

Analgesia Ps-Operatria

349

PARTE V Analgesia Convencional:Layout 1

10/30/13

9:50 AM

Page 350

Ir para ndice

b) Se houver necessidade de nova administrao, dever obrigatoriamente


ser escolhido um frmaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de
servio (Tel: 4151).
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver
qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151);
Se o doente se mantiver com dor, apesar da associao da analgesia de resgate, ou surgir qualquer outra intercorrncia, dever ser chamado o anestesista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia
(Tel: 4151);

Vigilncia
Registar a avaliao da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Registar a avaliao da dor sempre que for necessrio administrar analgesia de resgate.

Caracterizao dos Frmacos deste Protocolo


PETIDINA:

Analgsico opiide agonista total

PARACETAMOL:

Analgsico antipirtico no-opiide, de ao central

PARECOXIB:

Analgsico anti-inflamatrio no-esteride, inibidor


especfico da cox-2

METAMIZOL:

Analgsico antipirtico no-opiide, de ao perifrica,


com caractersticas espasmolticas e fraca atividade
anti-inflamatria

METOCLOPRAMIDA: Antiemtico antagonista dos recetores da dopamina


GRANISETRON/ONDANSETRON: Antiemticos antagonistas dos recetores
da serotonina

350

Analgesia Ps-Operatria

PARTE V Analgesia Convencional:Layout 1

10/30/13

9:50 AM

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CONV_12
POTNCIA ANALGSICA: 3/5
CETOROLACO ev + PARACETAMOL ev
Indicaes possveis
Procedimentos Cirrgicos Intermdios
Expectativa de Dor Moderada
Situaes em que se pretende transitar rapidamente da via ev para a Oral

Analgesia
A analgesia ser iniciada pelo anestesista no final da operao, com uma
dose de carga de 30 mg de CETOROLACO (1 ampola), a infundir ev;
Continuar 6 horas depois com CETOROLACO 30 mg (1 ampola), a infundir
ev, mantendo-se o regime horrio de 6/6 horas;
1 grama de PARACETAMOL (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos, de 6/6
horas, em esquema posolgico de alternncia com o Cetorolaco. Recomendase que a primeira administrao tenha sido feita intra-operatoriamente,
antes de se ter administrado a dose de carga de Cetorolaco;
Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.

Analgesia de Resgate
PETIDINA, 25 mg (1 ml=1/2 ampola) em bolus ev lento.
TRAMADOL, 100 mg (1 ampola) diludos em 100 ml de SF a infundir ev em
15 minutos.

Teraputica de Nuseas e Vmitos


METOCLOPRAMIDA, 10 mg ev (1 ampola), diludos em 5 ml de SF. No
repetir antes de 8 horas. Se necessrio:
GRANISETRON, 1,5 mg (1/2 ampola) ev, ou ONDASETRON, 4 mg (1/2
ampola) ev.
Se a situao no estiver controlada, chamar o anestesista de servio
(Tel: 4151)

Instrues Acessrias
O recurso aos frmacos de resgate dever obedecer seguinte regra:
a) A ordem arbitrria, podendo o enfermeiro, na primeira administrao,
optar por qualquer um dos analgsicos do protocolo;
b) Se houver necessidade de nova administrao, dever obrigatoriamente
ser escolhido um frmaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de
servio (Tel: 4151).
Analgesia Ps-Operatria

351

PARTE V Analgesia Convencional:Layout 1

10/30/13

9:50 AM

Page 352

Ir para ndice

Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver


qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151);
Se o doente se mantiver com dor, apesar da associao da analgesia de resgate, ou surgir qualquer outra intercorrncia, dever ser chamado o anestesista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia
(Tel: 4151);

Vigilncia
Registar a avaliao da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Registar a avaliao da dor sempre que for necessrio administrar analgesia de resgate.

Caracterizao dos Frmacos deste Protocolo


PARACETAMOL:

Analgsico antipirtico no-opiide, de ao central

CETOROLACO:

Analgsico anti-inflamatrio no-esteride

PETIDINA:

Analgsico opiide agonista total

TRAMADOL:

Analgsico opiide agonista fraco e inibidor pr-sinptico


da recaptao de NA e 5-HT

METOCLOPRAMIDA: Antiemtico antagonista dos recetores da dopamina


GRANISETRON/ONDASETRON: Antiemticos antagonista dos recetores da
serotonina

352

Analgesia Ps-Operatria

PARTE V Analgesia Na?o-Convencional:Layout 1

10/30/13

9:54 AM

Ir para ndice

UNIDADE DE DOR AGUDA


SERVIO DE ANESTESIOLOGIA

Protocolos em Analgesia
Ps-Operatria

Analgesia NoNo-Convencional
Convencional

Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa,


Francisco Gentil - E. P. E.

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PARTE V Analgesia Na?o-Convencional:Layout 1

10/30/13

9:54 AM

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354

Analgesia Ps-Operatria

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PARTE V Analgesia Na?o-Convencional:Layout 1

10/30/13

9:54 AM

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N-CONV_A
MORFINA (0,05 mg/ml) + ROPIVACANA (0,1%)
[Em seringa infusora de 50 ml]

EPIDURAL CONTNUA
com associao de PARACETAMOL ev
Indicaes possveis:
Cirurgia Major do Trax e/ou Abdmen e Membros Inferiores

Modo de Preparao
Alternativa 1.
Adicionar: 20 ml de ropivacana 0,2% (2 mg/ml)
0,2 ml de morfina 1% (2 mg = 1/5 ampola)
SF (NaCl 0,9%) at perfazer 40 ml
Alternativa 2.
Adicionar: 7 ml de ropivacana 0,75% (7,5 mg/ml)
0,25 ml de morfina 1% (2,5 mg = 1/4 ampola)
SF (NaCl 0,9%) at perfazer 50 ml

Analgesia
ROPIVACANA com MORFINA, conforme preparado;
Infuso contnua a correr 4-8 ml / hora;
Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 frasco), a infundir em 15 minutos, de 6/6 horas;
Controlar a analgesia com preenchimento da respetiva folha de registo.

Tratamento dos Efeitos Secundrios


Se houver dois registos seguidos de avaliao da Dor (escala numrica 0-10)
com score analgsico 6 ou um registo com score analgsico 9 comunicar ao anestesista de servio (Tel: 4151);
Perante um registo de sedao com score = 3 (com escala de 0-3), que
permanea por mais de 1 hora, interromper a analgesia em curso e chamar
o anestesista (Tel: 4151);
Se o doente apresentar uma frequncia respiratria inferior ou igual a 10
ciclos/min, CHAMAR O ANESTESISTA (Tel: 4151). Se necessrio, administrar 0,1 mg ev (= a da ampola) de naloxona 0,04% (correspondente a
0,25 ml de qualquer das suas duas apresentaes. Tanto a apresentao em
ampola como em seringa pr-cheia, tm 0,4 mg em 1 ml) e repetir cada 2
minutos at o doente recuperar ou chegar o anestesista. Colocar O2 por
mscara de Venturi, 6 litros / min.

Analgesia Ps-Operatria

355

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PARTE V Analgesia Na?o-Convencional:Layout 1

10/30/13

9:54 AM

Ir para ndice

Em caso de bradicrdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1


ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se houver
hipotenso marcada (30% abaixo do habitual), chamar o anestesista de servio (Tel: 4151);
Em caso de nuseas e vmitos, administrar 10 mg (1 ampola) de metoclopramida todas as 8 horas, enquanto for necessrio; se for ineficaz, suspender
a metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/2 ampola) ev de granisetron ou
4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situao no estiver controlada,
chamar o anestesista (Tel: 4151).

Instrues Acessrias
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver
qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151);
Substituir a mistura analgsica sempre que terminar, enquanto se mantiver
o protocolo;
Em caso de necessidade de interromper a analgesia devido a qualquer intercorrncia, NO DEVER SER RETIRADO O CATETER.

Caracterizao dos Frmacos deste Protocolo


MORFINA:

Analgsico opiide agonista total

ATROPINA:

Parassimpaticoltico

ROPIVACANA:

Anestsico local do grupo amida

METOCLOPRAMIDA: Antiemtico antagonista dos recetores da dopamina


PARACETAMOL:

Analgsico antipirtico no-opiide de ao central

GRANISETRON/ONDANSETRON: Antiemticos antagonistas dos recetores


da serotonina
NALOXONA:

356

Opiide antagonista total

Analgesia Ps-Operatria

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PARTE V Analgesia Na?o-Convencional:Layout 1

10/30/13

9:54 AM

Ir para ndice

N-CONV_C
FENTANIL (5 mcg/ml) + ROPIVACANA (0,1%)
[Em seringa infusora de 50 ml]

EPIDURAL CONTNUA
com associao de PARACETAMOL ev
Indicaes possveis:
Cirurgia Major do Trax e/ou Abdmen e Membros Inferiores

Modo de Preparao
Adicionar: 20 ml de ropivacana 0,2% (2 mg/ml)
4 ml de fentanil 0,5% (200 mcg = 4/5 ampola)
SF (NaCl 0,9%) at perfazer 40 ml

Analgesia
ROPIVACANA com FENTANIL, conforme preparado;
Infuso contnua a correr 4-8 ml / hora;
Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 frasco), a
infundir em 15 minutos, de 6/6 horas;
Controlar a analgesia com preenchimento da respetiva folha de registos.

Tratamento dos Efeitos Secundrios


Se houver dois registos seguidos de avaliao da Dor (escala numrica 0-10)
com score analgsico 6 ou um registo com score analgsico 9 comunicar ao anestesista de servio (Tel: 4151);
Perante um registo de sedao com score = 3 (com escala de 0-3), que
permanea por mais de 1 hora, interromper a analgesia em curso e chamar
o anestesista (Tel: 4151);
Se o doente apresentar uma frequncia respiratria inferior ou igual a 10
ciclos/min, CHAMAR O ANESTESISTA (Tel: 4151). Se necessrio, administrar 0,1 mg ev (= a da ampola) de naloxona 0,04% (correspondente a
0,25 ml de qualquer das suas duas apresentaes. Tanto a apresentao em
ampola como em seringa pr-cheia, tm 0,4 mg em 1 ml) e repetir cada 2
minutos at o doente recuperar ou chegar o anestesista. Colocar O2 por
mscara de Venturi, 6 litros / min.
Em caso de bradicrdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1
ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se houver
hipotenso marcada (30% abaixo do habitual), chamar o anestesista de servio (Tel: 4151);
Em caso de nuseas e vmitos, administrar 10 mg (1 ampola) de metoclopramida todas as 8 horas, enquanto for necessrio; se for ineficaz, suspender
Analgesia Ps-Operatria

357

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PARTE V Analgesia Na?o-Convencional:Layout 1

10/30/13

9:54 AM

Ir para ndice

a metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/2 ampola) ev de granisetron ou


4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situao no estiver controlada,
chamar o anestesista (Tel: 4151).

Instrues Acessrias
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver
qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151);
Substituir a mistura analgsica sempre que terminar, enquanto se mantiver
o protocolo;
Em caso de necessidade de interromper a analgesia devido a qualquer intercorrncia, NO DEVER SER RETIRADO O CATETER.

Caracterizao dos Frmacos deste Protocolo


FENTANIL:

Analgsico opiide agonista total

ATROPINA:

Parassimpaticoltico

ROPIVACANA:

Anestsico local do grupo amida

METOCLOPRAMIDA: Antiemtico antagonista dos receptores da dopamina


PARACETAMOL:

Analgsico antipirtico no-opiide de ao central

GRANISETRON/ONDANSETRON: Antiemticos antagonistas dos receptores


da serotonina
NALOXONA:

358

Opiide antagonista total

Analgesia Ps-Operatria

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PARTE V Analgesia Na?o-Convencional:Layout 1

10/30/13

9:54 AM

Ir para ndice

N-CONV_D
MORFINA (1 mg/ml)
[Em seringa infusora de 50 ml]

PCA ev COM PERFUSO CONTNUA DE BASE


com associao de PARACETAMOL ev
Indicaes possveis:
Qualquer Tipo de Cirurgia Major

Modo de Preparao
Adicionar: 5 ml de morfina 1% (50 mg = 5 ampolas)
45 ml de SF (NaCl 0,9%)

Programao da Mquina de PCA

Loading-dose:
Concentrao:
Bolus:
Lockout:
Background:
Mximo em 4 horas:

no programar
1 mg/ml
1 mg
8 min
0,3 0,5 mg / hora
25 mg

Analgesia
MORFINA, conforme preparado;
Administrar uma dose de carga, por via ev, escolhendo uma das 3 seguintes
formas: 10 mg de morfina ev, 1 hora antes de terminada a cirurgia; ou 5 mg
de morfina ev no final da cirurgia; ou titulando a dose necessria ev, na UCPA,
cabeceira do doente;
Manter o punho da mquina na mo do doente e lembr-lo da sua utilizao;
Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 frasco), a infundir em 15 minutos, de 6/6 horas;
Controlar a analgesia com preenchimento da respetiva folha de registo.

Tratamento dos Efeitos Secundrios


Se houver dois registos seguidos de avaliao da Dor (escala numrica 0-10)
com score analgsico 6 ou um registo com score analgsico 9 comunicar ao anestesista de servio (Tel: 4151);
Perante um registo de sedao com score = 3 (com escala de 0-3), que
permanea por mais de 1 hora, interromper a analgesia em curso e chamar
o anestesista (Tel: 4151);

Analgesia Ps-Operatria

359

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PARTE V Analgesia Na?o-Convencional:Layout 1

10/30/13

9:54 AM

Ir para ndice

Se o doente apresentar uma frequncia respiratria inferior ou igual a 10


ciclos/min, CHAMAR O ANESTESISTA (Tel: 4151). Se necessrio, administrar 0,1 mg ev (= a da ampola) de naloxona 0,04% (correspondente a
0,25 ml de qualquer das suas duas apresentaes. Tanto a apresentao em
ampola como em seringa pr-cheia, tm 0,4 mg em 1 ml) e repetir cada 2
minutos at o doente recuperar ou chegar o anestesista. Colocar O2 por
mscara de Venturi, 6 litros / min.
Em caso de bradicrdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1
ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se houver
hipotenso marcada (30% abaixo do habitual), chamar o anestesista de servio (Tel: 4151);
Em caso de nuseas e vmitos, administrar 10 mg (1 ampola) de metoclopramida todas as 8 horas, enquanto for necessrio; se for ineficaz, suspender
a metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/2 ampola) ev de granisetron ou
4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situao no estiver controlada,
chamar o anestesista (Tel: 4151).

Instrues Acessrias
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver
qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151);
Substituir a morfina sempre que terminar, enquanto se mantiver o protocolo;
Perante algum alarme incompreensvel, chamar o anestesista de servio (Tel: 4151);

Caracterizao dos Frmacos deste Protocolo


MORFINA:

Analgsico opiide agonista total

METOCLOPRAMIDA: Antiemtico antagonista dos recetores da dopamina


PARACETAMOL:

Analgsico antipirtico no-opiide de ao central

GRANISETRON/ONDANSETRON: Antiemticos antagonistas dos recetores


da serotonina
NALOXONA:

Opiide antagonista total

ATROPINA:

Parassimpaticoltico

360

Analgesia Ps-Operatria

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PARTE V Analgesia Na?o-Convencional:Layout 1

10/30/13

9:54 AM

Ir para ndice

N-CONV_E
MORFINA (0,05 mg/ml) + LEVOBUPIVACANA (0,125%)
[Em seringa infusora de 50 ml]

EPIDURAL CONTNUA
com associao de PARACETAMOL ev
Indicaes possveis:
Cirurgia Major do Trax e/ou Abdmen e Membros Inferiores

Modo de Preparao
Adicionar: 20 ml de levobupivacana 0,25% (2,5 mg/ml)
0,2 ml de morfina 1% (2 mg = 1/5 ampola)
SF (NaCl 0,9%) at perfazer 40 ml

Analgesia
LEVOBUPIVACANA com MORFINA, conforme preparado;
Infuso contnua a correr 4-8 ml / hora;
Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 frasco), a infundir em 15 minutos, de 6/6 horas;
Controlar a analgesia com preenchimento da respetiva folha de registo.

Tratamento dos Efeitos Secundrios


Se houver dois registos seguidos de avaliao da Dor (escala numrica 0-10)
com score analgsico 6 ou um registo com score analgsico 9 comunicar ao anestesista de servio (Tel: 4151);
Perante um registo de sedao com score = 3 (com escala de 0-3), que
permanea por mais de 1 hora, interromper a analgesia em curso e chamar
o anestesista (Tel: 4151);
Se o doente apresentar uma frequncia respiratria inferior ou igual a 10
ciclos/min, CHAMAR O ANESTESISTA (Tel: 4151). Se necessrio, administrar 0,1 mg ev (= a da ampola) de naloxona 0,04% (correspondente a
0,25 ml de qualquer das suas duas apresentaes, tanto a apresentao em
ampola como em seringa pr-cheia, tm 0,4 mg em 1 ml) e repetir cada 2
minutos at o doente recuperar ou chegar o anestesista. Colocar O2 por
mscara de Venturi, 6 litros / min.
Em caso de bradicrdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1
ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se houver
hipotenso marcada (30% abaixo do habitual), chamar o anestesista de servio (Tel: 4151);
Em caso de nuseas e vmitos, administrar 10 mg (1 ampola) de metoclopramida todas as 8 horas, enquanto for necessrio; se for ineficaz, suspender
Analgesia Ps-Operatria

361

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PARTE V Analgesia Na?o-Convencional:Layout 1

10/30/13

9:54 AM

Ir para ndice

a metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/2 ampola) ev de granisetron ou


4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situao no estiver controlada,
chamar o anestesista (Tel: 4151).

Instrues Acessrias
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver
qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151);
Substituir a mistura analgsica sempre que terminar, enquanto se mantiver
o protocolo;
Em caso de necessidade de interromper a analgesia devido a qualquer intercorrncia, NO DEVER SER RETIRADO O CATETER.

Caracterizao dos Frmacos deste Protocolo


MORFINA:

Analgsico opiide agonista total

ATROPINA:

Parassimpaticoltico

LEVOBUPIVACANA: Anestsico local do grupo amida


METOCLOPRAMIDA: Antiemtico antagonista dos recetores da dopamina
PARACETAMOL:

Analgsico antipirtico no-opiide de ao central

GRANISETRON/ONDANSETRON: Antiemticos antagonistas dos recetores


da serotonina
NALOXONA:

362

Opiide antagonista total

Analgesia Ps-Operatria

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PARTE V Analgesia Na?o-Convencional:Layout 1

10/30/13

9:54 AM

Ir para ndice

N-CONV_G
FENTANIL (5 mcg/ml) + LEVOBUPIVACANA (0,125%)
[Em seringa infusora de 50 ml]

EPIDURAL CONTNUA
com associao de PARACETAMOL ev
Indicaes possveis:
Cirurgia Major do Trax e/ou Abdmen e Membros Inferiores

Modo de Preparao
Adicionar: 20 ml de levobupivacana 0,25% (2,5 mg/ml)
4 ml de fentanil 0,5% (200 mcg = 4/5 ampola)
SF (NaCl 0,9%) at perfazer 40 ml

Analgesia
LEVOBUPIVACANA com FENTANIL, conforme preparado;
Infuso contnua a correr 4-8 ml / hora;
Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 frasco), a infundir em 15 minutos, de 6/6 horas;
Controlar a analgesia com preenchimento da respetiva folha de registo.

Tratamento dos Efeitos Secundrios


Se houver dois registos seguidos de avaliao da Dor (escala numrica 0-10)
com score analgsico 6 ou um registo com score analgsico 9 comunicar ao anestesista de servio (Tel: 4151);
Perante um registo de sedao com score = 3 (com escala de 0-3), que
permanea por mais de 1 hora, interromper a analgesia em curso e chamar
o anestesista (Tel: 4151);
Se o doente apresentar uma frequncia respiratria inferior ou igual a 10
ciclos/min, CHAMAR O ANESTESISTA (Tel: 4151). Se necessrio, administrar 0,1 mg ev (= a da ampola) de naloxona 0,04% (correspondente a
0,25 ml de qualquer das suas duas apresentaes. Tanto a apresentao em
ampola como em seringa pr-cheia, tm 0,4 mg em 1 ml) e repetir cada 2
minutos at o doente recuperar ou chegar o anestesista. Colocar O2 por
mscara de Venturi, 6 litros / min.
Em caso de bradicrdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1
ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se houver
hipotenso marcada (30% abaixo do habitual), chamar o anestesista de servio (Tel: 4151);
Em caso de nuseas e vmitos, administrar 10 mg (1 ampola)de metoclopramida todas as 8 horas, enquanto for necessrio; se for ineficaz, suspender
Analgesia Ps-Operatria

363

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PARTE V Analgesia Na?o-Convencional:Layout 1

10/30/13

9:55 AM

Ir para ndice

a metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/2 ampola) ev de granisetron ou


4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situao no estiver controlada,
chamar o anestesista (Tel: 4151).

Instrues Acessrias
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver
qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151);
Substituir a mistura analgsica sempre que terminar, enquanto se mantiver
o protocolo;
Em caso de necessidade de interromper a analgesia devido a qualquer intercorrncia, NO DEVER SER RETIRADO O CATETER.

Caracterizao dos Frmacos deste Protocolo


FENTANIL:

Analgsico opiide agonista total.

ATROPINA:

Parassimpaticoltico

LEVOBUPIVACANA: Anestsico local do grupo amida


METOCLOPRAMIDA: Antiemtico antagonista dos recetores da dopamina
PARACETAMOL:

Analgsico antipirtico no-opiide de ao central

GRANISETRON/ONDANSETRON: Antiemticos antagonistas dos recetores


da serotonina
NALOXONA:

364

Opiide antagonista total

Analgesia Ps-Operatria

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PARTE V Analgesia Na?o-Convencional:Layout 1

10/30/13

9:55 AM

Ir para ndice

N-CONV_H
PETIDINA (10 mg/ml)
[Em seringa infusora de 50 ml]

PCA ev COM PERFUSO CONTNUA DE BASE


com associao de PARACETAMOL ev
Indicaes possveis:
Qualquer Tipo de Cirurgia Major

Modo de Preparao
Adicionar: 20 ml de petidina 2,5% (500 mg = 10 ampolas)
30 ml de SF (NaCl 0,9%)

Programao da Mquina de PCA

Loading-dose:
Concentrao:
Bolus:
Lockout:
Background:
Mximo em 4 horas:

no programar
10 mg/ml
10 mg
8 min
3 - 5 mg / hora
250 mg

Analgesia
PETIDINA, conforme preparado;
Administrar uma dose de carga, por via ev, escolhendo uma das 3 seguintes
formas: 100 mg de petidina ev, 1 hora antes de terminada a cirurgia; ou 50 mg
de petidina ev no final da cirurgia; ou titulando a dose necessria ev, na
UCPA, cabeceira do doente;
Manter o punho da mquina na mo do doente e lembr-lo da sua utilizao;
Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 frasco), a infundir em 15 minutos, de 6/6 horas;
Controlar a analgesia com preenchimento da respetiva folha de registo.

Tratamento dos Efeitos Secundrios


Se houver dois registos seguidos de avaliao da Dor (escala numrica 0-10)
com score analgsico 6 ou um registo com score analgsico 9 comunicar ao anestesista de servio (Tel: 4151);
Perante um registo de sedao com score = 3 (com escala de 0-3), que
permanea por mais de 1 hora, interromper a analgesia em curso e chamar
o anestesista (Tel: 4151);

Analgesia Ps-Operatria

365

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PARTE V Analgesia Na?o-Convencional:Layout 1

10/30/13

9:55 AM

Ir para ndice

Se o doente apresentar uma frequncia respiratria inferior ou igual a 10


ciclos/min, CHAMAR O ANESTESISTA (Tel: 4151). Se necessrio, administrar 0,1 mg ev (= a da ampola) de naloxona 0,04% (correspondente a
0,25 ml de qualquer das suas duas apresentaes. Tanto a apresentao em
ampola como em seringa pr-cheia, tm 0,4 mg em 1 ml) e repetir cada 2
minutos at o doente recuperar ou chegar o anestesista. Colocar O2 por
mscara de Venturi, 6 litros/min.
Em caso de bradicrdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1
ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se houver
hipotenso marcada (30% abaixo do habitual), chamar o anestesista de servio (Tel: 4151);
Em caso de nuseas e vmitos, administrar 10 mg (1 ampola)de metoclopramida todas as 8 horas, enquanto for necessrio; se for ineficaz, suspender
a metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/2 ampola) ev de granisetron ou
4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situao no estiver controlada,
chamar o anestesista (Tel: 4151).

Instrues Acessrias
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver
qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151);
Substituir a petidina sempre que terminar, enquanto se mantiver o protocolo;
Perante algum alarme incompreensvel, chamar o anestesista de servio (Tel: 4151).

Caracterizao dos Frmacos deste Protocolo


PETIDINA:

Analgsico opiide agonista total

METOCLOPRAMIDA: Antiemtico antagonista dos recetores da dopamina


PARACETAMOL:

Analgsico antipirtico no-opiide de ao central

GRANISETRON/ONDANSETRON: Antiemticos antagonistas dos recetores


da serotonina
NALOXONA:

Opiide antagonista total

ATROPINA:

Parassimpaticoltico

366

Analgesia Ps-Operatria

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PARTE V Analgesia Na?o-Convencional:Layout 1

10/30/13

9:55 AM

Ir para ndice

N-CONV_I
MORFINA (2 mg/ml)
[Em seringa infusora de 50 ml]

PCA sc COM PERFUSO CONTNUA DE BASE


com associao de PARACETAMOL ev
Indicaes possveis:
Quando houver necessidade de uma alternativa via ev

Modo de Preparao
Adicionar: 10 ml de morfina 1% (100 mg = 10 ampolas)
40 ml de SF (NaCl 0,9%)

Programao da Mquina de PCA

Loading-dose:
Concentrao:
Bolus:
Lockout:
Background:
Mximo em 4 horas:

no programar
2 mg/ml
1 mg
8 min
0,3 - 0,5 mg / hora
25 mg

Analgesia
MORFINA, conforme preparado;
Administrar uma dose de carga, por via ev, escolhendo uma das 3 seguintes
formas: 10 mg de morfina ev, 1 hora antes de terminada a cirurgia; ou 5 mg
de morfina ev no final da cirurgia; ou titulando a dose necessria ev, na UCPA,
cabeceira do doente;
Manter o punho da mquina na mo do doente e lembr-lo da sua utilizao;
Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 frasco), a infun dir em 15 minutos, de 6/6 horas;
Controlar a analgesia com preenchimento da respetiva folha de registo.

Tratamento dos Efeitos Secundrios


Se houver dois registos seguidos de avaliao da Dor (escala numrica 0 - 10)
com score analgsico 6 ou um registo com score analgsico 9 comunicar ao anestesista de servio (Tel: 4151);
Perante um registo de sedao com score = 3 (com escala de 0-3), que
permanea por mais de 1 hora, interromper a analgesia em curso e chamar
o anestesista (Tel: 4151);

Analgesia Ps-Operatria

367

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PARTE V Analgesia Na?o-Convencional:Layout 1

10/30/13

9:55 AM

Ir para ndice

Se o doente apresentar uma frequncia respiratria inferior ou igual a 10


ciclos/min, CHAMAR O ANESTESISTA (Tel: 4151). Se necessrio, administrar 0,1 mg ev (= a da ampola) de naloxona 0,04% (correspondente a
0,25 ml de qualquer das suas duas apresentaes. Tanto a apresentao em
ampola como em seringa pr-cheia, tm 0,4 mg em 1 ml) e repetir cada 2
minutos at o doente recuperar ou chegar o anestesista. Colocar O2 por
mscara de Venturi, 6 litros/min.
Em caso de bradicrdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1
ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se houver
hipotenso marcada (30% abaixo do habitual), chamar o anestesista de servio (Tel: 4151);
Em caso de nuseas e vmitos, administrar 10 mg (1 ampola)de metoclopramida todas as 8 horas, enquanto for necessrio; se for ineficaz, suspender
a metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/2 ampola) ev de granisetron ou
4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situao no estiver controlada,
chamar o anestesista (Tel: 4151).

Instrues Acessrias
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver
qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151);
Substituir a morfina sempre que terminar, enquanto se mantiver o protocolo;
Perante algum alarme incompreensvel, chamar o anestesista de servio (Tel: 4151).

Caracterizao dos Frmacos deste Protocolo


MORFINA:

Analgsico opiide agonista total

METOCLOPRAMIDA: Antiemtico antagonista dos recetores da dopamina


PARACETAMOL:

Analgsico antipirtico no-opiide de ao central

GRANISETRON/ONDANSETRON: Antiemticos antagonistas dos recetores


da serotonina
NALOXONA:

Opiide antagonista total

ATROPINA:

Parassimpaticoltico

368

Analgesia Ps-Operatria

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PARTE V Analgesia Na?o-Convencional:Layout 1

10/30/13

9:55 AM

Ir para ndice

N-CONV_J

Perfuso da ferida cirrgica + PCA ev


ROPIVACANA 0,2% (2 mg/ml)
+
MORFINA (1 mg/ml)
[Em elastmero]
[Em PCA, protocolo N-CONV_D]

PERFUSO CONTNUA DA FERIDA CIRRGICA com elastmero


em associao com N CONV_D (sem perfuso contnua de base)
Indicaes possveis:
Cirurgia abdominal ou ginecolgica

Modo de Preparao
a) Preparar um elastmero (de 5 ml/h ou 10 ml/h): adicionar 72 ml (540 mg)
de Ropivacana 0,75% (3 ampolas de 20 ml + 12 ml da 4 ampola) a 198
ml de SF (NaCl 0,9%), (capacidade do elastmero: 270 ml).
b) Preparar PCA conforme Protocolo N-CONV_D (sem perfuso contnua de
base)

Analgesia
Iniciada pelo cirurgio, imediatamente aps o encerramento total da parede,
com a administrao da dose de carga, 20 mg de ROPIVACANA 0,2% (10 ml).
De seguida, adapta-se o recipiente com o elastmero que j contm a
ROPIVACANA, conforme preparado. A dose da perfuso varia consoante o
dbito do elastmero escolhido (5 ou 10 ml/h).
Associar obrigatoriamente o N-CONV_D sem perfuso de base (no programar a mquina de PCA com perfuso de base).
Controlar a analgesia com preenchimento da respetiva folha de registos.

Tratamento dos Efeitos Secundrios


Se houver dois registos seguidos de avaliao da Dor (escala numrica 0-10)
com score analgsico 6 ou um registo com score analgsico 9 comunicar ao anestesista de servio (Tel: 4151);
Perante um registo de sedao com score = 3 (com escala de 0-3), que
permanea por mais de 1 hora, interromper a analgesia em curso e chamar
o anestesista (Tel: 4151);
Se o doente apresentar uma frequncia respiratria inferior ou igual a 10
ciclos/min, CHAMAR O ANESTESISTA (Tel: 4151). Se necessrio, administrar 0,1 mg ev (= a
da ampola) de naloxona 0,04% e repetir cada 2
minutos at o doente recuperar ou chegar o anestesista. Colocar O2 por
mscara de Venturi, 6 litros/min.
Em caso de bradicrdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1
ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se houver

Analgesia Ps-Operatria

369

Page 3

PARTE V Analgesia Na?o-Convencional:Layout 1

10/30/13

9:55 AM

Ir para ndice

hipotenso marcada (30% abaixo do habitual), chamar o anestesista de servio (Tel: 4151);
Em caso de nuseas e vmitos, administrar 10 mg (1 ampola) de metoclopramida todas as 8 horas, enquanto for necessrio; se for ineficaz, suspender
a metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/5 ampola) ev de granisetron ou
4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situao no estiver controlada,
chamar o anestesista (Tel: 4151).

Instrues Acessrias
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver
qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151);
Vigiar a zona de sada do cateter e o penso da ferida operatria e se estiver
repassado ou apresentar sinais inflamatrios, dever ser chamado o anestesista de servio (Tel: 4151)
Substituir a morfina sempre que terminar, enquanto se mantiver o protocolo;
Perante algum alarme incompreensvel, chamar o anestesista de servio (Tel: 4151).

Caracterizao dos Frmacos deste Protocolo


ROPIVACANA:

Anestsico local do grupo amida

MORFINA:

Analgsico opiide agonista total

METOCLOPRAMIDA: Antiemtico antagonista dos recetores da dopamina


PARACETAMOL:

Analgsico antipirtico no-opiide de ao central

GRANISETRON/ONDANSETRON: Antiemticos antagonistas dos recetores


da serotonina
NALOXONA:

Opiide antagonista total

ATROPINA:

Parassimpaticoltico

370

Analgesia Ps-Operatria

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PARTE V Analgesia Na?o-Convencional:Layout 1

10/30/13

9:55 AM

Ir para ndice

N-CONV_K

Perfuso da ferida cirrgica + CONV_04


ROPIVACANA 0,2% (2 mg/ml) + PARACETAMOL + METAMIZOL
[Em elastmero]
[ev, protocolo CONV_04]

PERFUSO CONTNUA DA CAVIDADE AXILAR com elastmero


em associao com CONV_04
Indicaes possveis:
Cirurgia da mama que implique esvaziamento ganglionar axilar

Modo de Preparao
a) Preparar um elastmero (de 2 ml/h): adicionar 48 ml (96 mg) de Ropivacana
0,2% (2 ampolas de 20 ml + 8 ml da 4 ampola)
b) Preparar Paracetamol e Metamizol conforme CONV_04.

Analgesia
Iniciada pelo cirurgio, imediatamente aps o encerramento da cavidade
axilar, com a administrao da dose de carga, 20 mg de ROPIVACANA 0,2%
(10 ml).
De seguida, adapta-se o recipiente com o elastmero que j contm a ROPIVACANA, conforme preparado. A dose de perfuso nestes elastmeros de
48 ml de 2 ml/h (4 mg/h).
Associar obrigatoriamente, o CONV_04 e seguir as suas indicaes.
Controlar a analgesia com preenchimento da respetiva folha de registos.

Tratamento dos Efeitos Secundrios


Em caso de nuseas e vmitos, administrar 10 mg (1 ampola) de metoclopramida todas as 8 horas, enquanto for necessrio; se for ineficaz, suspender
a metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/2 ampola) ev de granisetron ou
4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situao no estiver controlada,
chamar o anestesista (Tel: 4151).

Instrues Acessrias
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver
qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151);
Vigiar a zona de sada do cateter e o penso da ferida operatria e se estiver
repassado ou apresentar sinais inflamatrios, dever ser chamado o aneste sista de servio (Tel: 4151);

Analgesia Ps-Operatria

371

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PARTE V Analgesia Na?o-Convencional:Layout 1

10/30/13

9:55 AM

Ir para ndice

Se o doente se mantiver com dor, apesar da associao da analgesia de resgate,


ou surgir qualquer outra intercorrncia, dever ser chamado o anestesista que a
instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia (Tel: 4151).

Vigilncia
Registar a avaliao da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Registar a avaliao da dor sempre que for necessrio administrar analgesia
de resgate.

Caracterizao dos Frmacos deste Protocolo


ROPIVACANA:

Anestsico local do grupo amida

PARACETAMOL:

Analgsico antipirtico no-opiide, de ao central

METAMIZOL:

Analgsico antipirtico no-opiide, de ao perifrica,


com caractersticas espasmolticas e fraca atividade
anti-inflamatria

PETIDINA:

Analgsico opiide agonista total

TRAMADOL:

Analgsico opiide agonista fraco e inibidor pr-sinptico


da recaptao de NA e 5-HT

METOCLOPRAMIDA: Antiemtico antagonista dos recetores da dopamina


GRANISETRON/ONDANSETRON: Antiemticos antagonistas dos recetores
da serotonina
NALOXONA:

372

Opiide antagonista total

Analgesia Ps-Operatria

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PARTE V Analgesia Na?o-Convencional:Layout 1

10/30/13

9:55 AM

Ir para ndice

N-CONV_L
MORFINA (1 mg/ml) + CETAMINA (1 mg/ml)
[Em seringa infusora de 50 ml]

PCA ev COM PERFUSO CONTNUA DE BASE


Com associao de PARACETAMOL ev
Indicaes possveis:
Cirurgia em doentes consumidores de opiides

Modo de Preparao
Adicionar: 5 ml de morfina 1% (50 mg = 5 ampolas)
1 ml de cetamina (50 mg = 1 ml do frasco de cetamina a 50 mg/ml)
44 ml de SF (NaCl 0,9%)

Programao da Mquina de PCA

Loading-dose:
Concentrao:
Bolus:
Lockout:
Background:
Mximo em 4 horas:

no programar
1 mg/ml
1 mg
8 min
0,3 a 0,5 mg/h
25 mg

Analgesia
MORFINA, conforme preparado;
Administrar uma dose de carga, por via ev, escolhendo uma das trs
seguintes formas: 10 mg de morfina ev, 1 hora antes de terminada a cirurgia;
ou 5 mg de morfina ev no final da cirurgia; ou titulando a dose necessria ev,
na UCPA, cabeceira do doente;
CETAMINA, conforme preparado;
Administrar uma dose de 0,5 mg/Kg ev de cetamina antes da inciso cirrgica,
seguida de uma perfuso ev de 0,25 mg/Kg/h at ao final da cirurgia;
Manter o punho da mquina na mo do doente e lembr-lo da sua utilizao;
Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 frasco), a infundir em 15 minutos, de 6/6horas;
Controlar a analgesia com preenchimento da respetiva folha de registos.

Tratamento dos Efeitos Secundrios


Se houver dois registos seguidos de avaliao da Dor (escala numrica 0 - 10)
com score analgsico 6 ou um registo com score analgsico 9 comunicar ao anestesista de servio (Tel: 4151);
Analgesia Ps-Operatria

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PARTE V Analgesia Na?o-Convencional:Layout 1

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9:55 AM

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Perante um registo de sedao com score = 3 (com escala de 0 - 3), que


permanea por mais de 1 hora, interromper a analgesia em curso e chamar
o anestesista (Tel: 4151);
Se o doente apresentar uma frequncia respiratria inferior ou igual a 10
ciclos/min, CHAMAR O ANESTESISTA (Tel: 4151). Se necessrio, administrar 0,1 mg ev (= a da ampola) de naloxona 0,04% (correspondente a
0,25 ml de qualquer das suas duas apresentaes. Tanto a apresentao em
ampola como em seringa pr-cheia, tm 0,4 mg em 1 ml) e repetir cada 2
minutos at o doente recuperar ou chegar o anestesista. Colocar O2 por
mscara de Venturi, 6 litros / min.
Em caso de bradicrdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1
ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se houver
hipotenso marcada (30% abaixo do habitual), chamar o anestesista de servio (Tel: 4151);
Em caso de nuseas e vmitos, administrar 10 mg (1 ampola) de metoclopramida todas as 8 horas, enquanto for necessrio; se for ineficaz, suspender
a metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/2 ampola) ev de granisetron ou
4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situao no estiver controlada,
chamar o anestesista (Tel: 4151).
Em caso de alucinaes ou algum sinal de desorientao do doente, chamar
o anestesista (Tel: 4151).

Instrues Acessrias
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver
qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151);
Substituir a morfina e a cetamina sempre que terminarem, enquanto se
mantiver o protocolo;
Perante algum alarme incompreensvel, chamar o anestesista de servio
(Tel: 4151).

Caracterizao dos Frmacos deste Protocolo


Analgsico opiide agonista total.
Antagonista no competitivo dos recetores NMDA
Anestsico geral com efeitos analgsicos
PARACETAMOL:
Analgsico antipirtico no-opiide, de ao central
METOCLOPRAMIDA: Antiemtico antagonista dos recetores da dopamina
GRANISETRON/ONDANSETRON: Antiemticos antagonistas dos recetores
da serotonina
NALOXONA:
Opiide antagonista total
ATROPINA:
Parassimpaticoltico
MORFINA:
CETAMINA:

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Analgesia Ps-Operatria

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UNIDADE DE DOR AGUDA


SERVIO DE ANESTESIOLOGIA

Protocolos em Analgesia
Ps-Operatria

Fast-Track Surgery

Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa,


Francisco Gentil - E. P. E.

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Analgesia Ps-Operatria

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FAST-TRACK PRINCIPAL

N-CONV_D + CONV_08 + CONV_05 (sem petidina de resgate)


COMBINAO SEQUENCIAL DE 3 PROTOCOLOS NAS 24 HORAS

at s 21:00 horas do dia da interveno cirrgica:


PROTOCOLO N-CONV_D
das 21:00 horas do dia da interveno cirrgica, at s 9:00 horas do dia seguinte:
PROTOCOLO CONV_08
a partir das 9:00 horas do dia seguinte:
PROTOCOLO CONV_05 (sem petidina de resgate)

AT S 21:00 HORAS DO DIA DA INTERVENO CIRRGICA


N-CONV_D
MORFINA (1 mg/ml) EM PCA ev COM PERFUSO CONTNUA DE BASE
associao de PARACETAMOL ev
Seguir as indicaes do Protocolo N-CONV_D
(terminar s 21:00 horas e mudar para Protocolo CONV_08)

DAS 21:00 HORAS DO DIA DA INTERVENO CIRRGICA


AT S 9:00 HORAS DO DIA SEGUINTE
CONV_08
TRAMADOL ev + PARACETAMOL ev + PARECOXIB ev
Seguir as indicaes do Protocolo CONV_08 (sem petidina de resgate)
(terminar s 9:00 horas dia seguinte e mudar para Protocolo CONV_05)

A PARTIR DAS 9:00 HORAS DO DIA SEGUINTE


CONV_05 (sem petidina de resgate)
PARACETAMOL ev + PARECOXIB ev
Seguir as indicaes do Protocolo CONV_05 (exceto petidina de resgate)

Analgesia Ps-Operatria

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Analgesia Ps-Operatria

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FAST-TRACK ALTERNATIVO

N-CONV_D + CONV_06 (sem parecoxib de resgate) + CONV_04


(sem petidina de resgate)
COMBINAO SEQUENCIAL DE 3 PROTOCOLOS NAS 24 HORAS

at s 21:00 horas do dia da interveno cirrgica:


PROTOCOLO N-CONV_D
das 21:00 horas do dia da interveno cirrgica, at s 9:00 horas do dia seguinte:
PROTOCOLO CONV_06 (sem parecoxib de resgate)
a partir das 9:00 horas do dia seguinte:
PROTOCOLO CONV_04 (sem petidina de resgate)

AT S 21:00 HORAS DO DIA DA INTERVENO CIRRGICA


N-CONV_D
MORFINA (1 mg/ml) EM PCA ev COM PERFUSO CONTNUA DE BASE
associao de PARACETAMOL ev
Seguir as indicaes do Protocolo N-CONV_D
(terminar s 21:00 horas e mudar para Protocolo CONV_06 (sem parecoxib de
resgate))

DAS 21:00 HORAS DO DIA DA INTERVENO CIRRGICA


AT S 9:00 HORAS DO DIA SEGUINTE
CONV_06 (sem parecoxib de resgate)
TRAMADOL ev + PARACETAMOL ev
Seguir as indicaes do Protocolo CONV_06 (sem parecoxib de resgate)
(terminar s 9:00 horas dia seguinte e mudar para Protocolo CONV_04
(sem petidina de resgate)

A PARTIR DAS 9:00 HORAS DO DIA SEGUINTE


CONV_04 (sem petidina de resgate)
PARACETAMOL ev + METAMIZOL MAGNSICO ev
Seguir as indicaes do Protocolo CONV_04 (sem petidina de resgate)

Analgesia Ps-Operatria

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UNIDADE DE DOR AGUDA


SERVIO DE ANESTESIOLOGIA

Protocolos em Analgesia
Ps-Operatria

Analgesia por Via Oral

Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa,


Francisco Gentil - E. P. E.

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Analgesia Ps-Operatria

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ORAL_01
POTNCIA ANALGSICA: 1/5
PARACETAMOL ev
Indicaes possveis:
Descontinuao de teraputica analgsica
Doentes com alta no dia seguinte

Analgesia
1 grama de PARACETAMOL (1 comprimido), de 6/6 horas.

INSTRUES ACESSRIAS
Se o doente apresentar dor, chamar o anestesista de servio (Tel: 4151);
Este protocolo vlido por 48 horas aps o que suspenso;
Se o doente se mantiver com dor, ou surgir qualquer outra intercorrncia,
dever ser chamado o anestesista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia (Tel: 4151);

VIGILNCIA
Registar a avaliao da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);

CARACTERIZAO DOS FRMACOS DESTE PROTOCOLO:


PARACETAMOL: Analgsico antipirtico no-opiide, de ao central.

Analgesia Ps-Operatria

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Analgesia Ps-Operatria

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ORAL_02
POTNCIA ANALGSICA: 2/5
METAMIZOL po + PARACETAMOL po
Indicaes possveis:
Descontinuao de teraputica analgsica
Doentes com alta no dia seguinte

Analgesia
575 mg (1 cpsula) de METAMIZOL MAGNSICO, de 8/8 horas;
1 grama de PARACETAMOL (1 comprimido), de 8/8 horas, em esquema cronolgico de alternncia com o metamizol magnsico.

INSTRUES ACESSRIAS
Se o doente apresentar dor, chamar o anestesista de servio (Tel: 4151).
Este protocolo vlido por 48 horas aps o que suspenso;
Se o doente se mantiver com dor, ou surgir qualquer outra intercorrncia,
dever ser chamado o anestesista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia (Tel: 4151);

VIGILNCIA
Registar a avaliao da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);

CARACTERIZAO DOS FRMACOS DESTE PROTOCOLO:


PARACETAMOL: Analgsico antipirtico no-opiide, de ao central.
METAMIZOL: Analgsico antipirtico no-opiide, de ao perifrica, com caractersticas espasmolticas e fraca atividade anti-inflamatria.

Analgesia Ps-Operatria

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Analgesia Ps-Operatria

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ORAL_03
POTNCIA ANALGSICA: 3/5
TRAMADOL po + PARACETAMOL po
Indicaes possveis:
Teraputica analgsica em doentes com via oral disponvel

Analgesia
50 mg (1 cpsula) de TRAMADOL, de 8/8 horas;
1 grama de PARACETAMOL (1 comprimido), de 8/8 horas, em esquema cronolgico de alternncia com o tramadol.

INSTRUES ACESSRIAS
Se o doente apresentar dor, chamar o anestesista de servio (Tel: 4151).
Este protocolo vlido por 48 horas aps o que suspenso;
Se o doente se mantiver com dor, ou surgir qualquer outra intercorrncia,
dever ser chamado o anestesista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia (Tel: 4151);

VIGILNCIA
Registar a avaliao da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);

CARACTERIZAO DOS FRMACOS DESTE PROTOCOLO:


PARACETAMOL: Analgsico antipirtico no-opiide, de ao central.
TRAMADOL: Analgsicoopiide agonista fraco e inibidor pr-sinptico de recaptao de NA e 5-HT.

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Analgesia Ps-Operatria

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ORAL_04
POTNCIA ANALGSICA: 3/5
CETOROLACO po + PARACETAMOL po
Indicaes possveis:
Teraputica analgsica em doentes com via oral disponvel

Analgesia
10 mg (1 comprimido) de CETOROLACO, de 8/8 horas;
1 grama de PARACETAMOL (1 comprimido), de 8/8 horas, em esquema
cronolgico de alternncia com o cetorolaco.

INSTRUES ACESSRIAS
Se o doente apresentar dor, chamar o anestesista de servio (Tel: 4151).
Este protocolo vlido por 48 horas aps o que suspenso;
Se o doente se mantiver com dor, ou surgir qualquer outra intercorrncia,
dever ser chamado o anestesista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia (Tel: 4151);

VIGILNCIA
Registar a avaliao da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);

CARACTERIZAO DOS FRMACOS DESTE PROTOCOLO:


PARACETAMOL: Analgsico antipirtico no-opiide, de ao central.
CETOROLACO: Analgsico antipirtico no-opiide, de ao perifrica, com
caractersticas de anti-inflamatrio no esteroide.

Analgesia Ps-Operatria

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Anestesia para Cirurgia do Ambulatrio

Parte VI

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Anestesia para Cirurgia do Ambulatrio

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Introduo
Entende-se por cirurgia ambulatria todo o procedimento cirrgico em que o
doente admitido e tem alta para o seu domiclio, ou para uma unidade no
abrangida pelos servios mdicos, no dia da interveno.
Este procedimento pode ser efetuado com qualquer tipo de anestesia (anestesia local ou geral, bloqueios perifricos ou do neuroeixo, com ou sem intubao traqueal) mas sempre com o apoio de um anestesista, mesmo que apenas
para cuidados anestsicos de monitorizao e vigilncia.
A recuperao dos doentes feita num recobro ps cirrgico especfico para este
tipo de programa cirrgico, de onde ter alta de acordo com critrios clnicos rigorosos e bem definidos, j que o doente deixa de estar sob vigilncia mdica direta.
Dentro do mbito dos programas de Cirurgia do Ambulatrio insere-se tambm o one-day surgery, em que a admisso, o procedimento e a alta ocorrem
at 24 horas aps a admisso, implicando uma noite de internamento.
Em Agosto de 2010, o IPO de Lisboa iniciou esta modalidade de Cirurgia do
Ambulatrio, aps terem sido criadas as condies necessrias ao seu funcionamento, permitindo englobar neste programa, procedimentos que, do ponto
de vista cirrgico, exigem um perodo de vigilncia mais prolongado.
O desenvolvimento explosivo da Cirurgia de Ambulatrio nos ltimos anos,
ficou a dever-se predominantemente aos enormes avanos nas diversas especialidades implicadas, nomeadamente, no domnio da Anestesiologia:
novos frmacos: halogenados, analgsicos, relaxantes musculares,
avanos nos dispositivos de manuteno das vias respiratrias e da Cirurgia,
novas tcnicas e materiais,
assim como a uma melhor perceo e envolvimento dos doentes nos seus processos de tratamento.
Este crescimento surge tambm incentivado pelos diversos financiadores e/ou
prestadores dos cuidados de sade como resposta aos custos crescentes desses servios, integrando, assim, os benefcios scio-familiares, econmicos e
psicolgicos para os doentes.

Introduo

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Algoritmo 22

FLUXOGRAMA DO PERCURSO DO DOENTE PROPOSTO


PARA CIRURGIA AMBULATRIA
Admisso

Consulta de cirurgia
No

Apresenta
critrios de incluso
para Cirurgia
Ambulatria?

Consulta de anestesia

Sim
Contacto telefnico
para marcao da cirurgia
data e hora

Domiclio

Dia da cirurgia
Receo na UCA

Preparao pr-operatria

Entrevista de
enfermagem na UCA

Bloco operatrio

Recobro ps-operatrio

Alta da UCA

Domiclio/Lar
de doentes IPO?

No

Servio de
internamento

Necessita de
penso/tratamento?

Sim

Sala de pensos do
IPO/C. Sade

Follow up telefnico
24h aps alta

No

Alta Doente

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Introduo

Consulta de cirurgia
da especialidade

Sim

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32. Programa Funcional da Unidade de Cirurgia


do Ambulatrio do IPOLFG
Contedo
Introduo
Definio e Evoluo
Anestesia do Ambulatrio
Analgesia e Protocolos Analgsicos
Follow-up

Anestesia do Ambulatrio
Se houve especialidade mdica que, nos ltimos 20 anos, teve de adaptar-se
aos benefcios do regresso a casa no prprio dia, em doentes operados, foi a
Anestesiologia.
Da que, dificilmente, se fale hoje em Cirurgia do Ambulatrio sem com isso se
pensar na Anestesia do Ambulatrio.
Quais so, ento, as grandes preocupaes da Anestesiologia nesta matria e
que inspiraram o modelo que se implementou no IPOLFG?
Globalmente, teremos de admitir que todo o modelo organizacional ter de
passar pelo escrupuloso respeito das questes de princpio que norteiam o
exerccio da especialidade e que garantem ao doente toda a segurana e eficcia, aspetos indispensveis para o sucesso das teraputicas ambulatrias.
O trabalho em equipa constitui um gold standard da Anestesia do Ambulatrio e pressupe uma estreita colaborao e entendimento com todos os envolvidos no programa, desde o cirurgio ao enfermeiro e do secretariado ao
prprio doente.
Tudo dever comear numa criteriosa seleo de doentes e terminar numa
baixa incidncia de complicaes que, se no caso do cirurgio ganha especial
relevo a necessidade de controlo da hemorragia e da infeo, no anestesista
sobressai a importncia do controlo da dor e dos vmitos. Entende-se, desta
forma, por que nuseas e vmitos, dor, infeo e hemorragia so distinguidos
como os maiores inimigos da Cirurgia do Ambulatrio e tero de constituir as
prioridades que a concentrao de esforos dever eleger para se atingirem os
desejados objetivos.
1. Critrios de seleo para Cirurgia do Ambulatrio:

1.1. Cirrgicos:
interveno cirrgica de durao moderada (inferior a 120 minutos)
perdas sanguneas mnimas (inferior a 500 ml)

Anestesia para Cirurgia do Ambulatrio

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sem necessidade de cuidados ps-operatrios especializados


com possibilidade de controlo eficaz da dor no domicilio, por via oral ou
mtodos alternativos

1.2. Anestsicos:
doentes clinicamente estveis
idealmente classificados como ASA I e ASA II, ou ASA III estveis
com patologia associada controlada
consentimento da Anestesiologia

1.3. Sociais:
aceitao do doente em ser operado neste regime
existncia de companhia de um adulto responsvel pelo menos nas
primeiras 24 horas
transporte assegurado em veculo automvel
distncia da rea de residncia ou local de pernoita a menos de 60
minutos do hospital
condies de adequada habitabilidade desse mesmo local
fcil acesso a um telefone

2. Exames pr-operatrios
Tendo em considerao as caractersticas da maioria dos doentes inscritos no
IPO de Lisboa, devem fazer parte das rotinas pr-operatrias:
hemograma
estudo da coagulao
glicemia, uremia, creatininemia e, em doentes com idade > 60 anos ou
com patologia que o justifique, tambm ionograma
eletrocardiograma, em doentes com idade > a 45 anos (ou com patologia que o justifique)
teleradiografia do trax, se idade > a 60 anos (ou com patologia que o
justifique)
NOTA: podero ser necessrios exames laboratoriais especficos para patologias que os justifiquem. De realar que no existindo patologia que o justifique, s pedido o ECG a partir dos 45 anos e o RX trax a partir dos 60 anos.
3. Informao fornecida ao doentes
Aps a consulta da especialidade cirrgica que prope o doente para o programa de Ambulatrio, -lhe fornecido um folheto informativo em que lhe so

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Anestesia para Cirurgia do Ambulatrio

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relembrados alguns requisitos necessrios incluso no programa, assim como


instrues sobre o que fazer no dia da interveno (antes e depois desta) e
onde consta tambm o nmero de telefone fixo da Unidade de Cirurgia de
Ambulatrio (anexo 7).
4. Consulta de Anestesia para Cirurgia do Ambulatrio
Impresso com um questionrio de 30 perguntas a preencher pelo doente
(Check-list 5) em cujo verso o anestesista preenche a ficha da consulta de
anestesia (anexo 9).
5. Ficha da UCPA
A ficha da UCPA da Cirurgia de Ambulatrio , como quase todos os outros
impressos, especfica deste programa, acrescentando aos habituais parmetros, a avaliao da hemorragia. Tambm os critrios de alta da UCPA so diferentes e mais rigorosos que nos programas de cirurgia convencional (anexo 10).
6. Analgesia e protocolos analgsicos para Cirurgia do Ambulatrio (AMB)
A cirurgia ambulatria requer uma ateno especial no tratamento da dor
peri-operatria, de forma a evitar o regresso imprevisto do doente ao hospital,
quer por controlo inadequado da dor, quer por manifestao de efeitos secundrios indesejveis, pelo que os anestesistas que prestam cuidados aos doentes de cirurgia ambulatria devem planear de uma forma integrada as estratgias teraputicas apropriadas, j que estes iro deixar a instalao hospitalar
poucas horas depois da cirurgia terminar.
Tcnicas analgsicas, que exijam superviso em ambiente hospitalar, no
devem ser utilizadas em doentes alvo de cirurgia ambulatria, devendo dar-se
preferncia utilizao de frmacos e mtodos que possam aliviar a dor sem
aumentarem o risco de efeitos secundrios. Tcnicas como a PCA e a Analgesia
Espinhal, que exigem acompanhamento especial, no so as mais indicadas
para tais doentes, mas outras, como a utilizao de frmacos anti-inflamatrios no esterides e a infiltrao de anestsicos locais podem ser muito eficazes e devero ser utilizadas.
Tendo em conta as diretrizes acima referidas, e em consonncia com a experincia da Unidade de Dor Aguda, mas salvaguardando as respetivas especificidades do doente em regime ambulatrio, elabormos uma base inicial de
quatro protocolos analgsicos que denominmos AMB (tabela 87):
AMB_01: metamizol 2 g ev 6/6h e paracetamol 1 g ev 6/6 h
(resgate: tramadol 100 mg ev),
AMB_02: cetorolac 30 mg ev 6/6h e paracetamol 1 g ev 6/6 h
(resgate: tramadol 100 mg ev),
Anestesia para Cirurgia do Ambulatrio

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AMB_03: tramadol 100 mg ev 8/8h e paracetamol 1 g ev 6/6 h


(resgate: metamizol 2 g ev);
AMB_04: cetorolac 30 mg ev 6/6h e tramadol 100 mg ev 8/8 h
(resgate: paracetamol 1 g ev).
Estes protocolos representam uma base de trabalho que, em campo, na
constatao diria, podero vir a modificar-se em contedo ou em nmero. De
referir um aspeto muito importante nestes protocolos: os frmacos de resgate
so administrados exclusivamente por indicao do anestesista.
Esto previstos outros tipos de analgesia, nomeadamente tcnicas no convencionais, com recurso a elastmeros para infiltrao contnua da ferida
operatria com anestsico local (ropivacana ou levobupivacana), a implementar consoante o tipo de doentes, de procedimentos cirrgicos e a disponibilidade de material.
De salientar tambm que, devido ao esperado curto tempo de permanncia na
UCPA, provvel que, quer os intervalos de tempo, quer a via de administrao
dos frmacos possam ser alterados, sendo previsto que, aps a alta, o doente
continue a fazer o respetivo protocolo per os.
A analgesia que o doente ir fazer no domiclio dever ser claramente explicada ao prprio e/ou ao acompanhante a quem ser entregue uma tabela posolgica dos frmacos prescritos. Esta analgesia deve contemplar, no mnimo, as
primeiras 48 horas e os respetivos frmacos so fornecidos em quantidade
adequada pela farmcia do hospital.
7. Guia teraputico e red line
Este impresso dado e explicado ao doente, assim como ao seu acompanhante,
com o guia posolgico dos frmacos analgsicos do protocolo prescrito (cedidos pela farmcia hospitalar) ou outros que sejam pertinentes prescrever,
nomeadamente antibiticos ou anti-emticos, estes ltimos seguindo as
recomendaes da APCA. Figura aqui ainda o nmero do telemvel de atendimento permanente para as primeiras 72 horas - red line.
Aqui se mencionam tambm outras indicaes teraputicas que o doente deve
observar, assim como as marcaes do prximo penso e consulta (anexo 11).
8. Folow-up
No dia seguinte interveno cirrgica o doente contactado telefonicamente para avaliar as primeiras 24 horas do ps-operatrio, sendo-lhe feita uma
srie de questes simples segundo uma grelha pr-estabelecida. As respostas
obtidas so classificadas de modo a obter uma pontuao que decidir a consequente orientao do doente.

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Anestesia para Cirurgia do Ambulatrio

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Este seguimento ter quatro opes:


A- Considera-se, do ponto de vista clnico, que est tudo bem, no havendo
necessidade de novo contacto.
B- Considera-se que, embora no inspire preocupao, h dvidas que levam
necessidade de novo contacto telefnico (s 48 horas de ps-operatrio)
C- H seguramente alguma questo clnica (efeitos adversos ou complicaes) que precisa de um maior esclarecimento, pelo que o telefonema
encaminhado para o anestesista ou cirurgio (de acordo com a triagem feita pelo enfermeiro). Este contacto deve ser feito com os mdicos que se encontram na unidade de ambulatrio at s 20 horas nos
dias teis ou com os mdicos de urgncia nos restantes perodos.
D- H preocupaes relativamente situao clnica, pelo que se recomenda que o doente se dirija a uma urgncia hospitalar (anexo 12).
9. Inqurito de satisfao do doente
Um ms aps a cirurgia, enviado para o domiclio do doente um inqurito
com um conjunto normalizado de perguntas que pretende avaliar o grau de
satisfao do doente em relao a diversos parmetros do seu percurso na
Unidade de Cirurgia de Ambulatrio (anexo 13).

Anestesia para Cirurgia do Ambulatrio

399

PARTE VI Cap. 32:Layout 1

10/30/13

10:04 AM

Page 400

Anexo 7

FOLHETO INFORMATIVO PARA OS DOENTES DE CIRURGIA AMBULATRIA

Ir para ndice

400

Anestesia para Cirurgia do Ambulatrio

PARTE VI Cap. 32:Layout 1

10/30/13

10:04 AM

Page 401

Anexo 7 (continuao)

Ir para ndice

Anestesia para Cirurgia do Ambulatrio

401

PARTE VI Cap. 32:Layout 1

10/30/13

10:04 AM

Page 402

Ir para ndice

Check-list 4

ESCALAS
CHECK-LIST
EQUIPARADAS
DA CONSULTA
DE AVALIAO
DA UCA

402

Anestesia para Cirurgia do Ambulatrio

PARTE VI Cap. 32:Layout 1

10/30/13

10:04 AM

Page 403

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Anexo 8

FICHA DA CONSULTA DA UCA

Anestesia para Cirurgia do Ambulatrio

403

PARTE VI Cap. 32:Layout 1

10/30/13

10:04 AM

Page 404

Ir para ndice

Anexo 9

FICHA DA UCPA DA UNIDADE DE CIRURGIA DE AMBULATRIO

404

Anestesia para Cirurgia do Ambulatrio

CETOROLAC 30 mg ev 6/6 h
TRAMADOL 100 mg ev 8/8 h (resgate: paracetamol
1 g ev).

TRAMADOL 100 mg ev 8/8 h


PARACETAMOL 1 g ev 6/6 h (resgate: metamizol 2 g ev);

AMB_03

AMB_04

CETOROLAC 30 mg ev 6/6 h
PARACETAMOL 1 g ev 6/6 h (resgate: tramadol
100 mg ev)

AMB_02

AMB_04

AMB_03

CETOROLAC 10 mg p.o. 6/6 h e TRAMADOL 50 mg p.o. 12/12 h

TRAMADOL 50 mg p.o. 12/12 h e PARACETAMOL 1 g p.o. 6/6 h

CETOROLAC 10 mg p.o. 6/6 h e PARACETAMOL 1 g p.o. 6/6 h

AMB_02_B

METAMIZOL 575 mg p.o. 6/6 h e PARACETAMOL 1g p.o. 6/6 h


CETOROLAC 10 mg p.o. 8/8 h e PARACETAMOL 1 g p.o. 8/8 h

AMB_01_B
AMB_02_A

METAMIZOL 575 mg p.o. 8/8 h e PARACETAMOL 1 g p.o. 8/8 h

AMB_01_A

CONTINUAO EM AMBULATRIO

PROTOCOLOS ANALGSICOS PARA ANESTESIA DO AMBULATRIO

METAMIZOL 2 g ev 6/6 h
PARACETAMOL 1 g ev 6/6 h (resgate: tramadol
100 mg ev)

UCPA

AMB_01

Tabela 97

PARTE VI Cap. 32:Layout 1


10/30/13
10:04 AM
Page 405

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Anestesia para Cirurgia do Ambulatrio

405

PARTE VI Cap. 32:Layout 1

10/30/13

10:04 AM

Page 406

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Anexo 10

FOLHA DE PRESCRIO PARA O DOMICLIO DOS DOENTES DA UCA

406

Anestesia para Cirurgia do Ambulatrio

PARTE VI Cap. 32:Layout 1

10/30/13

10:04 AM

Page 407

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Anexo 11

QUESTIONRIO S 24 HORAS DE OPERADOS DOS DOENTES DA UCA

Anestesia para Cirurgia do Ambulatrio

407

PARTE VI Cap. 32:Layout 1

10/30/13

10:04 AM

Page 408

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Anexo 11 (continuao)

408

Anestesia para Cirurgia do Ambulatrio

PARTE VI Cap. 32:Layout 1

10/30/13

10:04 AM

Page 409

Ir para ndice

Anexo 12

QUESTIONRIO DE SATISFAO

Anestesia para Cirurgia do Ambulatrio

409

PARTE VI Cap. 32:Layout 1

10/30/13

10:04 AM

Page 410

Ir para ndice

PARTE VII A:Layout 1

10/30/13

3:22 PM

Page 411

Ir para ndice

Auxiliares da Atividade Anestsica

Parte VII

PARTE VII A:Layout 1

10/30/13

3:22 PM

Page 412

Ir para ndice

412

Guia de infuso de alguns frmacos de utilizao comum em Anestesiologia

PARTE VII A:Layout 1

10/30/13

3:22 PM

Page 413

Ir para ndice

A. Guia de infuso de alguns frmacos de utilizao


comum em Anestesiologia

ndice
Analgsicos
Remifentanil

....................................................................................................................

430

Anestsicos
Cetamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
Propofol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Antiarrtmicos
Amiodarona

....................................................................................................................

417

Broncodilatador
Aminofilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
Bloqueadores neuromusculares no despolarizantes
Atracrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cisatracrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rocurnio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vecurnio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

418
420
431
432

Hipnotico/sedativo
Midazolam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
Vasoactivos
Adrenalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dobutamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dopamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Isoprenalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Noradrenalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

415
421
422
424
428

Vasodilatadores/hipotensores
Dinitrato de isossorbido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esmolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Labetalol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nitroglicerina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nitroprussiato de sdio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

420
423
425
426
427

Guia de infuso de alguns frmacos de utilizao comum em Anestesiologia

413

PARTE VII A:Layout 1

10/30/13

3:22 PM

Page 414

Ir para ndice

414

Guia de infuso de alguns frmacos de utilizao comum em Anestesiologia

PARTE VII A:Layout 1

10/30/13

3:23 PM

Page 415

Ir para ndice

Adrenalina
Vasoactivo
Apresentao: ampolas de 1 mg/1 ml (1 mg/ml)
Dose de induo: 0,5-1 mg
Dose de manuteno: 0,04-0,4 mcg/Kg/min (administrao via CVC)
Preparao: 5 mg em 50 ml de SF ou Dx 5% SF (100 mcg/ml)
mcg/kg/min
Kg

0,04

0,08

0,1

0,2

0,3

0,4

40
50
60
70
80
90
100
110
120

0,96
1,2
1,4
1,7
1,9
2,2
2,4
2,6
2,9

1,92
2,4
2,9
3,4
3,8
4,3
4,8
5,3
5,8

2,4
3
3,6
4,2
4,8
5,4
6
6,6
7,2

4,8
6
7,2
8,4
9,6
10,8
12
13,2
14,4

7,2
9
10,8
12,6
14,4
16,2
18
19,8
21,6

9,6
12
14,4
16,8
19,2
21,6
24
26,4
28,8

Clculos em ml/h

Guia de infuso de alguns frmacos de utilizao comum em Anestesiologia

415

PARTE VII A:Layout 1

10/30/13

3:23 PM

Page 416

Ir para ndice

Aminofilina
Broncodilatador
Apresentao: ampolas 240 mg/10 ml (24 mg/ml)
Dose de induo: 5-6 mg/Kg, em 100 ml de SF ou Dx 5%/H2O a correr em
perfuso ev durante 20 a 30 min
Dose de manuteno:
adultos (no fumadores): 0,7 mg/kg/h por 12 h; depois passa a 0,5 mg/kg/h
adultos com cor pulmonale: 0,6 mg/kg/h por 12 h; depois passa a 0,3 mg/kg/h
adultos com insuficincia cardaca ou heptica: 0,5 mg/kg/h por 12h; depois
passa a 0,1 ou 0,2 mg/kg/h
jovens (9 aos 16 anos) ou adultos fumadores: 1 mg/kg/h por 12h; depois
passa a 0,8 mg/kg/h
Preparao: 480 mg/50 ml (9,6 mg/ml)
mg/kg/h
Kg

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

40
50
60
70
80
90
100
110
120

0,8
1
1,3
1,5
1,7
1,9
2,1
2,3
2,5

1,3
1,6
1,9
2,2
2,5
2,8
3,1
3,4
3,8

1,7
2,1
2,5
2,9
3,3
3,8
4,2
4,6
5

2
2,6
3,1
3,6
4,2
4,7
5,2
5,7
6,3

2,5
3,1
3,8
4,4
5
5,6
6,3
6,9
7,5

2,9
3,6
4,4
5,1
5,8
6,6
7,3
8
8,8

3,3
4,2
5
5,8
6,7
7,5
8,3
9,2
10

3,8
4,7
5,6
6,6
7,5
8,4
9,4
10,3
11,2

4,2
5,2
6,3
7,4
8,3
9,3
10,4
11,4
12,5

Clculos em ml/h

416

Guia de infuso de alguns frmacos de utilizao comum em Anestesiologia

PARTE VII A:Layout 1

10/30/13

3:23 PM

Page 417

Ir para ndice

Amiodarona
Antiarritmico
Apresentao: ampolas de 150 mg/3 ml (50 mg/ml)
Dose de induo: perfuso rpida de 5 mg/Kg em 100 ml de Dx a 5% em H2O
(durante 30 minutos)
Dose de manuteno: 5 a 20 mcg/Kg/min
Preparao: 600 mg/50 ml (12 mg/ml)
mcg/kg/min
Kg

10

15

20

40
50
60
70
80
90
100
110
120

1,0
1,3
1,5
1,8
2
2,3
2,5
2,8
3

2,0
2,5
3
3,5
4
4,5
5
5,5
6,0

3
3,8
4,5
5,3
6
6,8
7,5
8,3
9

4
5
6
7
8
9
10
11
12

Clculos em ml/h

Guia de infuso de alguns frmacos de utilizao comum em Anestesiologia

417

PARTE VII A:Layout 1

10/30/13

3:23 PM

Page 418

Ir para ndice

Atracrio
Bloqueador neuromuscular no despolarizante
Apresentao: ampolas 50 mg/5 ml (10 mg/ml)
Dose induo: 0,3-0,6 mg/kg no diludo ou diludo em Dx 5% em gua ou
SF em bolus ev lento
Dose de manuteno: 5-10 mcg/Kg/min em perfuso
Preparao: 50 mg /50 ml (1 mg/ml)
mcg/kg/min
Kg

10

40
50
60
70
80
90
100

12
15
18
21
24
27
30

14
18
22
25
29
32
36

17
21
25
29
34
38
42

19
24
29
34
38
43
48

22
27
32
38
43
49
54

24
30
36
42
48
54
60

Clculos em ml/h

418

Guia de infuso de alguns frmacos de utilizao comum em Anestesiologia

PARTE VII A:Layout 1

10/30/13

3:23 PM

Page 419

Ir para ndice

Cetamina
Anestsico/Analgsico
Apresentao: ampolas de 500 mg/10 ml (50 mg/ml)
Anestesia:
Dose de induo: 1-2 mg/kg ev
Dose de manuteno: 1-3 mg/kg/h
Preparao: 500 mg em 50 ml de SF ou Dx 5% H2O (10 mg/ml)

mcg/kg/h
Kg

40
50
60
70
80
90
100

4
5
6
7
8
9
10

8
10
12
14
16
18
20

12
15
18
21
24
27
30

Analgesia:
Dose de induo: 0,5 mg/kg ev
Dose de manuteno: 0,25 mg/kg/h ev
Dose no ps-operatrio: 0,125 mg/kg/h ev nas primeiras 24h, passando a
0,06 mg/kg/h at s 48h ps-op
Preparao: 50 mg em 50 ml de SF ou Dx 5% H2O (1 mg/ml)

mg/kg/h
Kg

0,06

0,125

0,25

40
50
60
70
80
90
100

2,4
3
3,6
4,2
4,8
5,4
30

5
6,25
7,5
8,75
10
11,25
60

10
12,5
15
17,5
20
22,5
90

Guia de infuso de alguns frmacos de utilizao comum em Anestesiologia

419

PARTE VII A:Layout 1

10/30/13

3:23 PM

Page 420

Ir para ndice

Cisatracrio
Bloqueador neuromuscular no despolarizante
Apresentao: ampolas de 10 mg/5 ml
Dose de intubao: 0,15-0,2 mg/Kg (em bolus)
Dose de manuteno: 1-5 mcg/Kg/min em perfuso
Preparao: 10 mg /50 ml (0,2 mg/ml)
mcg/kg/min
Kg

40
50
60
70
80
90
100

12
15
18
21
24
27
30

24
30
36
42
48
54
60

36
45
54
63
72
81
90

48
60
72
84
96
108
120

60
75
90
105
120
135
150

Clculos em ml/h

Dinitrato de Isossorbido
Vasodilatador/hipotensor
Apresentao: ampolas de 10 mg/10 ml (1 mg/ml)
Perfuso: 2-10 mg/h, de acordo com resposta clnica (podero eventualmente
ser necessrias doses superiores)
Preparao: 50 mg / 50 ml (1 mg/ml)

420

mg/h

ml/h

2
3
4
5
6
7
8
9
10

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Guia de infuso de alguns frmacos de utilizao comum em Anestesiologia

PARTE VII A:Layout 1

10/30/13

3:23 PM

Page 421

Ir para ndice

Dobutamina
Vasoactivo
Apresentao: ampolas de 250 mg/20 ml (12,5 mg/ml)
Dose de induo: 2,5 mcg/Kg/min
Dose de manuteno: 2,5-15 mcg/Kg/min, aumentando lentamente a dose
at obteno da resposta hemodinmica desejada (dose mxima 40
mcg/Kg/min)
Preparao: 250 mg/50 ml (5 mg/ml)
mcg/kg/min
Kg

2,5

7,5

10

13

15

20

25

30

35

40

40
50
60
70
80
90
100
110
120

1,2
1,5
1,8
2,1
2,4
2,7
3
3,3
3,6

2,4
3
3,6
4,2
4,8
5,4
6
6,6
7,2

3,6
4,5
5,4
6,3
7,2
8,1
9
9,9
10,8

4,8
6
7,2
8,4
9,6
10,8
12
13,2
14,4

6
7,5
9
10,5
12
13,5
15
16,5
18

7,2
9
10,8
12,6
14,4
16,2
18
19,8
21,6

9,6
12
14,4
16,8
19,2
21,6
24
26,4
28,8

12
15
18
21
24
27
30
33
36

14,4
18
21,6
25,2
28,8
32,4
36
39,6
43,2

16,8
21
25,2
29,4
33,6
37,8
42
46,2
50,4

19,2
24
28,8
33,6
38,4
43,2
48
52,8
57,6

Clculos em ml/h

Guia de infuso de alguns frmacos de utilizao comum em Anestesiologia

421

PARTE VII A:Layout 1

10/30/13

3:23 PM

Page 422

Ir para ndice

Dopamina
Vasoactivo
Apresentao: ampolas de 200 mg/5 ml (40 mg/ml)
Dose de induo: 1-5 mcg/Kg/min
Dose de manuteno: 2-20 mcg/Kg/min, administrar de acordo com tabela
at obter efeito clnico desejado
Preparao: 400 mg/50 ml (8 mg/ml)
mcg/kg/min
Kg

7,5

10

12,5

15

20

25

30

40
50
60
70
80
90
100
110
120

0,3
0,4
0,5
0,5
0,6
0,7
0,8
0,8
1

0,6
0,8
0,9
1,1
1,2
1,4
1,5
1,7
1,8

1,5
1,9
2,3
2,6
3
3,4
3,8
4,1
4,5

2,3
2,8
3,4
3,9
4,5
5,1
5,6
6,2
6,8

3
3,8
4,5
5,3
6
6,8
7,5
8,3
9

3,8
4,7
5,6
6,6
7,5
8,5
9,4
10,3
11,3

4,5
5,6
6,8
7,9
9
10,1
11,3
12,4
13,5

6
7,5
9
10,5
12
13,5
15
16,5
18

7,5
9,4
11,3
13,1
15
16,9
18,8
20,6
22,5

9
11,3
13,5
15,8
18
20,3
22,5
24,8
27

Clculos em ml/h

422

Guia de infuso de alguns frmacos de utilizao comum em Anestesiologia

PARTE VII A:Layout 1

10/30/13

3:23 PM

Page 423

Ir para ndice

Esmolol
Hipotensor
Apresentao: 100 mg/10 ml (10 mg/ml)
Dose de induo: 0,5 mg/Kg durante um minuto
Dose de manuteno: 50 mcg/Kg/min. Se resposta inadequada ao fim de 5 minutos:
Repetir a dose inicial
Ir aumentando, de 5 em 5 minutos, a dose de manuteno em escales de
50 mcg/Kg/min (dose mxima 200 mcg/Kg/min)
Preparao: 500 mg/50 ml (10 mg/ml)
mcg/kg/min
Kg

50

100

150

200

40
50
60
70
80
90
100
110
120

12
15
18
21
24
27
30
33
36

24
30
36
42
48
54
60
66
72

36
45
54
63
72
81
90
99
10,8

48
60
72
84
96
108
120
132
144

Clculos em ml/h

Guia de infuso de alguns frmacos de utilizao comum em Anestesiologia

423

PARTE VII A:Layout 1

10/30/13

3:23 PM

Page 424

Ir para ndice

Isoprenalina
Vasoactivo
Apresentao: ampolas 2 mg/2 ml (1 mg/ml)
Dose de manuteno: 0,5-10 mcg/min, segundo resposta hemodinmica
Preparao: 1 mg em 50 ml de Dx 5% SF (20 mcg/ml)

424

mcg/min

ml/h

0,5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1,5
3
6
9
12
15
18
21
24
27
30

Guia de infuso de alguns frmacos de utilizao comum em Anestesiologia

PARTE VII A:Layout 1

10/30/13

3:23 PM

Page 425

Ir para ndice

Labetalol
Hipotensor
Apresentao: ampolas de 100 mg/20 ml (5 mg/ml)
Dose de induo: comear com bolus de 5-20 mg administrado durante 1 a
2 min podendo repetir-se a cada 10 min numa dose mxima de 300 mg
Ou
Perfuso: 0,5 a 2 mg/min
Preparao: 200 mg/40 ml (5 mg/ml)

mg/min

ml/h

0,5
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2

6
7,2
9,6
12
14,4
16,8
19,2
21,6
24

Guia de infuso de alguns frmacos de utilizao comum em Anestesiologia

425

PARTE VII A:Layout 1

10/30/13

3:23 PM

Page 426

Ir para ndice

Midazolam
Hipntico
Apresentao: ampolas de 15 mg/3 ml (5 mg/ml)
Dose de induo: 0,05-0,1 mg/Kg em bolus lento ou diludo em 10 ml de SF
ou Dx a 5% em H2O.
Dose de manuteno: 0,05-0,2 mg/Kg/h
Preparao: 150 mg/50 ml (3 mg/ml)
mcg/kg/min
Kg

0,05

0,07

0,1

0,12

0,15

0,18

0,2

40
50
60
70
80
90
100
110
120

0,7
0,8
1,0
1,2
1,3
1,5
1,7
1,8
2

0,9
1,2
1,4
1,6
1,9
2,1
2,3
2,6
2,8

1,3
1,7
2
2,3
2,7
3
3,3
3,7
4

1,6
2
2,4
2,8
3,2
3,6
4
4,4
4,8

2,0
2,5
3
3,5
4
4,5
5
5,5
6

2,4
3
3,6
4,2
4,8
5,4
6
6,6
7,2

2,7
3,3
4
4,7
5,3
6
6,7
7,3
8

Clculos em ml/h

Nitroglicerina
Vasodilatador/hipotensor
Apresentao: ampolas de 25 mg/5 ml (5 mg/ml)
Dose de manuteno: 0,5-10 mcg/kg/min, com vigilncia dos parmetros hemodinmicos
Preparao: 25 mg em 50 ml de SF (0,5 mg/ml)
mcg/kg/min
Kg

0,5

10

40
50
60
70
80
90
100

2,4
3
3,6
4
4,8
5,4
6

4,8
6
7,2
8,4
9,6
10,8
12

9,6
12
14,4
16,8
19,2
21,6
24

14,4
18
21,6
25,2
28,8
32,4
36

19,2
24
28,8
33,6
38,4
43,2
48

24
30
36
42
48
54
60

28,8
36
38,4
50,4
57,6
64,8
72

33,6
42
50,4
58,8
67,2
75,6
84

38,4
48
57,6
67,2
76,8
86,4
96

43,2
54
64,8
75,6
86,4
97,2
108

48
60
72
84
96
108
120

Clculos em ml/h

426

Guia de infuso de alguns frmacos de utilizao comum em Anestesiologia

PARTE VII A:Layout 1

10/30/13

3:23 PM

Page 427

Ir para ndice

Nitroprussiato de Sdio
Vasodilatador/hipotensor
Apresentao: ampolas de 50 mg em p
Dose de induo: 0,3 mcg/Kg/min
Dose de manuteno: 0,3 a 5 mcg/Kg/min, a dose pode aumentar-se em
cada 5-10 min consoante a resposta at dose mxima de 10 mcg/Kg/min a
qual no dever ser usada por mais de 10 min.
Preparao: 50 mg em 50 ml de Dx a 5% (1 mg/ml)
mcg/kg/min
Kg

0,3

0,5

0,8

10

40
50
60
70
80
90
100
110
120

0,7
0,9
1,1
1,3
1,4
1,6
1,8
2
2,2

1,2
1,5
1,8
2,1
2,4
2,7
3
3,3
3,6

1,9
2,4
2,9
3,4
3,8
4,3
4,8
5,3
5,8

2,4
3
3,6
4,2
4,8
5,4
6
6,6
7,2

4,8
6
7,2
8,4
9,6
10,8
12
13,2
14,4

7,2
9
10,8
12,6
14,4
16,2
18
19,8
21,6

9,6
12
14,4
16,8
19,2
21,6
24
26,4
28,8

12
15
18
21
24
27
30
33
36

14,4
18
21,6
25,2
28,8
32,4
36
39,6
43,2

19,2
24
28,8
33,6
38,4
43,2
48
52,8
57,6

24
30
36
42
48
54
60
66
72

Clculos em ml/h

Guia de infuso de alguns frmacos de utilizao comum em Anestesiologia

427

PARTE VII A:Layout 1

10/30/13

3:23 PM

Page 428

Ir para ndice

Noradrenalina
Vasoactivo
Apresentao: ampolas de 5 mg/5 ml (1 mg/ml)
Dose de induo: 2 mcg/min
Dose de manuteno: 2 -10 mcg/min, aumentando gradualmente a cada 5
min at obter a resposta hemodinmica desejada
Preparao: 10 mg/50 ml em Dx a 5%
10 mg/50 ml (200 mcg/ml)

428

mcg/min

ml/h

2
4
6
8
10
12,5
15
17,5
20
25
30
35
40
45
50
60
80
100

0,6
1,2
1,8
2,4
3
3,75
4,5
5,25
6
7,5
9
10,5
12
13,5
15
18
24
30

Guia de infuso de alguns frmacos de utilizao comum em Anestesiologia

PARTE VII A:Layout 1

10/30/13

3:23 PM

Page 429

Ir para ndice

Propofol
Hipntico/sedativo
Apresentao: ampolas de 200 mg/20 ml (10 mg/ml)
Dose de induo:
Anestesia
Blus 1-2,5 mg/kg
TCI 4-8 mcg/ml
Sedao
Blus 0,5-1 mg/kg
Dose de manuteno:
Anestesia
Seringa perfusora 50-200 mcg/kg/min
TCI 3-6 mcg/ml
Sedao
Seringa perfusora 25-100 mcg/kg/min
TCI 0-2,5 mcg/ml
Preparao: 400 mg/40 ml (10 mg/ml)

mcg/kg/min
Kg

25

50

75

100

125

150

175

200

40
50
60
70
80
90
100

6
7,5
9
10,5
12
13,5
15

12
15
18
21
24
27
30

18
22,5
27
31,5
36
40,5
45

24
30
36
42
48
54
60

30
37,5
45
52,5
60
67,5
75

36
45
56
63
72
81
90

42
52,5
72
73,5
84
94,5
105

48
60
81
84
96
108
120

Clculos em ml/h

Guia de infuso de alguns frmacos de utilizao comum em Anestesiologia

429

PARTE VII A:Layout 1

10/30/13

3:23 PM

Page 430

Ir para ndice

Remifentanil
Analgsico
Apresentao: ampolas de 1 ou 5 mg em p
Dose de induo: 0,5 a 1 mcg/Kg/min (habitualmente administrada dose
inicial de 1 mcg/Kg ao longo de 1min), nunca inferior a 1 minuto
Dose de manuteno: 0,05-2 mcg/Kg/min
Preparao: 2 mg em 40 ml de SF (50 mcg/ml)
mcg/kg/min
Kg

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,5

0,75

1,25

1,5

1,75

30
40
50
60
70
80
90
100

1,8
2,4
3
3,6
4,2
4,8
5,4
6

3,6
4,8
6
7,2
8,4
9,6
10,8
12

5,4
7,2
9
10,8
12,6
14,4
16,2
18

7,2
9,6
12
14,4
16,8
19,2
21,6
24

9
12
15
18
21
24
27
30

18
24
30
36
42
48
54
60

27
36
45
54
63
72
81
90

36
48
60
72
84
96
108
120

45
60
75
90
105
120
135
150

54
72
90
108
126
144
162
180

63
84
105
126
147
168
189
210

72
96
120
144
168
192
216
240

Clculos em ml/h

430

Guia de infuso de alguns frmacos de utilizao comum em Anestesiologia

PARTE VII A:Layout 1

10/30/13

3:23 PM

Page 431

Ir para ndice

Rocurnio
Bloqueador neuromuscular no despolarizante
Apresentao: ampolas de 50 mg/5 ml (10 mg/ml)
Intubao: 0,6 mg/kg (se induo de sequncia rpida: 0,9 1,2 mg/kg)
Perfuso: iniciar a 10-12 mcg/kg/min e individualizar conforme resposta
neuromuscular (geralmente a 4-6 mcg/kg/min)
Preparao: 50 mg/50 ml (1 mg/ml)
mcg/kg/min
Kg

10

12

14

16

40
50
60
70
80
90
100

9,6
12
14,4
16,8
19,2
21,6
24

12
15
18
21
24
27
30

14,4
18
21,6
25,2
28,8
32,4
36

16,8
21
25,2
29,4
33,6
37,8
42

19,2
24
28,8
33,6
38,4
43,2
48

21,6
27
28,8
33,6
38,4
43,2
54

24
30
36
42
48
54
60

28,8
36
43,2
50,4
57,6
64,8
72

33,6
42
50,4
58,8
67,2
75,6
84

38,4
48
57,6
67,2
76,8
86,4
96

Clculos em ml/h

Guia de infuso de alguns frmacos de utilizao comum em Anestesiologia

431

PARTE VII A:Layout 1

10/30/13

3:23 PM

Page 432

Ir para ndice

Vecurnio
Bloqueador neuromuscular no despolarizante
Apresentao: ampolas de 4 mg em p (solvente de 1ml)
Intubao: 0,08 a 0,1 mg/kg
Perfuso: iniciar a 1 mcg/kg/min e individualizar conforme resposta neuromuscular (geralmente a 0,8-2 mcg/kg/min)
Preparao: ampola de 4 mg em p em 40 ml de SF (0,1 mg/ml)
mcg/kg/min
Kg

0,8

1,2

1,4

1,6

1,8

40
50
60
70
80
90
100

1,9
2,4
2,9
3,4
3,8
4,3
4,8

2,4
3,0
3,6
4,2
4,8
5,4
6,0

2,9
3,6
4,3
5,0
5,8
6,5
7,2

3,4
4,2
5,0
5,9
6,7
7,6
8,4

3,8
5,8
6,7
7,7
8,6
9,6
9,6

4,3
5,4
6,4
7,2
8,6
9,8
10,8

4,8
6,0
7,2
8,4
9,6
10,8
12,0

Clculos em ml/h

432

Guia de infuso de alguns frmacos de utilizao comum em Anestesiologia

PARTE VII B:Layout 1

10/30/13

3:25 PM

Page 433

Ir para ndice

B. Guia de Plantas Medicinais e Anestesia

Tabela 98

EFEITO FARMACOLGICO, ALTERAES PERI-OPERATRIAS


E RECOMENDAES PARA A DESCONTINUAO PERI-OPERATRIA
DAS PLANTAS MEDICINAIS MAIS PREVALENTES
Planta

Ephedra

Alho

Efeito
farmacolgico

Alteraes
perioperatrias

Interrupo
antes da cirurgia

Efeito
simpaticomimtico

Risco AVC e EAM; 24 horas


arritmias ventriculares com halotano

da agregao
plaquetria
fibrinlise

Risco hemorrgico 7 dias


(sobretudo quando
combinado com outros
anti-agregantes)
Risco hemorrgico; 7 dias
Efeito anticoagulante da varfarina

Ginseng

Hipoglicmia
da agregao
plaquetria
PT/APTT

Ginkgo biloba

Inibio do fator
de ativao
plaquetria

Erva de S. Joo

Induo do
Citocromo P450

Kava kava

Sedao, ansilise

Potencia o efeito
sedativo dos
anestsicos

24 horas

Valeriana

Sedao

Potencia o efeito
sedativo dos
anestsicos

Echinacea

Imunidade celular

Reaes alrgicas;
Interao com
imunossupressores

Risco hemorrgico 36 horas


(sobretudo quando
combinado com outros
anti-agregantes)
Biodisponibilidade 5 dias
da varfarina e antidepressivos triciclicos,
digoxina, ciclosporina,
antivirais

Guia de Plantas Medicinais e Anestesia

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Tabela 99

INTERACES FARMACOLGICAS E EFEITOS CLNICOS


CONHECIDOS PARA OUTRAS PLANTAS MEDICINAIS
DE UTILIZAO COMUM
Planta

Interaes
farmacolgicas

Efeitos clnicos

Castanheiro da ndia

Varfarina, anti-agregantes
plaquetrios, heparina

Potenciao farmacolgica,
risco hemorrgico

Aloe Vera

Glicosdeos cardacos,
Potenciao farmacolgica
anti-agregantes plaquetrios hipocalimia

Anglica

Antidiabticos orais, insulina Hipoglicmia

Dong quai

Fotosensibilizantes,
antibiticos, varfarina

Arnica

Varfarina, anti-agregantes
plaquetrios

Pimento, malagueta

Inibidores da MAO,
sedativos

Quinidina

Digoxina, verapamil, varfarina Potenciao farmacolgica

Toranja

Frmacos metabolizados
pelo citocromo P450

Pilriteiro

Digitlicos, hipotensores

Potenciao farmacolgica

Dedaleira

Digitlicos

Sinergismo, potenciao

Papoila Californiana

Inibidores da MAO

Potenciao, anafilaxia

Alcauz

Espironolactona

Antagonismo

Feno grego

Antidiabticos, cumarnicos Potenciao

Maracuj

Inibidores da MAO,
Potenciao
Antidepressivos trciclicos,
benzodiazepinas, barbitricos,
fluoxetina

Ioimbina

Anfetaminas, antidepressivos, Potenciao, alucinaes,


Inibidor da MAO, sildenafil pnico

Fotossensibilidade cutnea,
alteraes da motilidade
uterina (potencial abortivo),
inibidor da agregao
plaquetria
INR
Risco hemorrgico

Presso arterial,
potenciao da sedao

Inibio da absoro,
aumento da biodisponibilidade farmacolgica

Serenoa (Serenoa repens) Inbio da 5 alfa - reductase, Risco hemorrgico


inibio da ciclooxigenase
Bagas de Goji
(Lycium Barbarum)

Varfarina
Anti-diabeticos orais

434 Guia de Plantas Medicinais e Anestesia

Potenciao
(hipocalimia;
Risco hemorrgico)

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De um modo geral, a Sociedade Americana de Anestesiologistas (A.S.A.) sugere


que todos os especialistas questionem os doentes acerca da toma de medicamentos base de produtos naturais e que estes sejam interrompidos duas a
trs semanas antes do ato cirrgico.
Para mais informaes acerca de plantas medicinais e suas interaes sugerese a consulta das seguintes fontes bibliogrficas:
http://www.fda.gov/Food/DietarySupplements/default.htm
www.herbmed.org
www.nccam.nih.gov
www.herbalgram.org
www.consumerlab.com
www.quackwatch.com

Guia de Plantas Medicinais e Anestesia

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C. Guia de suplementao de esterides


no perioperatrio

Tabela 100

EQUIVALNCIA ENTRE CORTICOSTERIDES


POTNCIA RELATIVA

Dose equivalente
aproximada (mg)

Via de
administrao

20

im, ev

0,8

25

po, im

CORTICOSTERIDE
Anti-inflamatria

Mineralocorticide

1
0,8

Curta durao
Cortisol
= Hidrocortisona
Cortisona
Intermdia
durao
Prednisona

0,8

po

Prednisolona

0,8

po, im, ev,


intradrmica

Metilprednisolona

0,5

po, im, ev

Betametasona

25

0,6-0,75

po, im,
intradrmica

Dexametasona

25-30

0,75

po, im, ev,


intradrmica

Fludrocortisona

10

125

Longa durao

po

Guia de suplementao de esterides no perioperatrio

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Tabela 101

SUPLEMENTAO DE CORTICOSTERIDES NO PERIOPERATRIO


QUEM DEVE RECEBER SUPLEMENTAO
DE CORTICOSTERIDES NO PERIOPERATRIO ?
1. Doentes a realizar corticosterides em dose equivalente a 10 mg/dia de prednisona,
por > 3 semanas nos ltimos 9 meses
(Incluem-se aqueles sob > 2 gr/dia corticosterides tpicos ou > 0,8 mg/dia inalados,
h > 3 semanas, nos ltimos 9 meses)
2. Doentes com manifestaes sugestivas de Insuficincia suprarenal (IS), independentemente
da dose e durao da corticoterapia
Se surgirem dvidas em relao necessidade de suplementao endocrinologia
(teste de estimulao com ACTH)

COMO REALIZAR A SUPLEMENTAO?


Manter a dose habitual de corticosterides pr-operatoriamente (se necessrio, passar a dose
equivalente de hidrocortisona ev; no caso dos inalados manter essa via de administrao)
e
Dependendo da agressividade cirrgica:
Cirurgia minor
(sob anestesia local
ou durao < 1hora)

Sem necessidade de suplementao


Se manifestaes de IS intraoperatria: 25 mg hidrocortisona ev

Cirurgia moderada
(cirurgia ortopdica,
colectomia, colecistectomia)

Hidrocortisona 25 mg ev na induo seguida de perfuso de 100 mg/24h

Cirurgia major
(cirurgia cardaca, vascular
major heptica,
esofagectomia)

Hidrocortisona 25 mg na induo, seguida de perfuso de 100 mg/24h,


durante 48-72h aps cirurgia

Se resposta inadequada ou IS suspeita intraoperatoriamente:


50 mg hidrocortisona ev

Se resposta inadequada ou IS suspeita intraoperatoriamente:


100 mg hidrocortisona ev

INSUFICINCIA SUPRARENAL AGUDA PERIOPERATRIA


Geralmente surge 24-48h aps suspenso abrupta de corticosterides
Manifesta-se por hipoglicemia, hiponatremia, hipercaliemia, hipotenso, desidratao, vmitos, dor
abdominal, ureia srica
Tratamento: Hidrocortisona 100 mg blus ev, seguido de 100 mg 6/6h durante 24h
Reposio hidroelectroltica de acordo com sinais vitais, eletrlitos sricos e glicemia

438 Guia de suplementao de esterides no perioperatrio

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D. Guia de converso de opiides

O manuseamento perioperatrio de opiides em doentes previamente com


eles medicados, implica por vezes a necessidade de converso para modalidades
de mais fcil gesto, com biodisponibilidade imediata.
Apresentam-se, neste guia, algumas regras e exemplos prticos.
Rapidez de ao e segurana so os objetivos principais, pelo que prefervel
ser conservador na converso e optar pela reduo a um tero da dose diria
total do novo opiide, seguindo os seguintes passos:
1. Determinar a dose diria total do opiide habitualmente utilizado (incluindo
as doses de resgate);
2. Consultar tabelas de converso para clculo da dose adequada do opiide
que pretendemos passar a utilizar (ver tabela 102) e pass-la a 1/3;
3. Assegurar medicao de resgate com 1/6 da dose total e administrar
quando necessrio;
4. Reavaliao peridica, para optimizao da dose diria do novo opiide.
Tabela 102

DOSES EQUIANALGSICAS DE OPIIDES (mg)


Fator
Frmaco

Apresentao
EV

Oral

Morfina

10

30

Buprenorfina

0,3

0,4 (sl)

Comp./caps. ao curta ou prolongada, sol. oral, ev

Codena

100

200

Comprimidos, soluo oral

Fentanil

0,1

NA

Injetvel, transmucosa, transdrmica.

Hidrocodona

NA

30

S disponvel em combinao com outros frmacos

Hidromorfona

1,5

7,5

Comprimidos, soluo oral, ev, supositrios

Petidina

Comprimidos sublinguais, ev, transdrmica

100

300

Metadona

Comprimidos, soluo oral

Oxicodona

10

20

Comp./caps. de ao curta ou prolongada, soluo oral

Oximorfona

10

Comp. de ao curta ou prolongada, soluo oral, ev

100

120

Comp. de ao curta ou prolongada, ev

Tramadol

Comprimidos, xarope, soluo oral, ev

Adaptada de Mary Lynn McPherson, in Demystifying Opioid Conversion Calculation, 2010, American
Society of Health-System Pharmacists
Alguns dos frmacos ou das apresentaes mencionadas, no esto disponveis em Portugal

Guia de converso de opiides

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Frmula para clculo da dose do novo opiide:


DDT opiide em uso x fator equianalgsico do novo opiide
= DDT novo opiide.
fator equianalgsico do opiide em uso
DDT = dose diria total

Converso de fentanil transdrmico noutro opiide


Na abordagem anestsica de doentes cronicamente medicados com fentanil
TTS, no h habitualmente necessidade de fazer qualquer tipo de converso do
opiide, mantendo-se aplicado o patch habitual do doente (o que garantir o
consumo basal) e suplementando-se as necessidades analgsicas do intra e
ps-operatrio com fentanil ou morfina (ver Abordagem Anestsica de
Doentes com Elevado Consumo de Opiides, pg. 307).
Se houver necessidade de o fazer, pode utilizar-se a morfina oral como referncia, numa razo de 1:2 (cada 1 mcg de fentanil transdrmico/h corresponde
a 2 mg de morfina oral/dia), tendo em ateno o tempo de eliminao do
fentanil aps a retirada do patch, no devendo este ser retirado sem estar
disponvel o novo opiide.
Respeitar as seguintes etapas:
1. Nas 12 horas seguintes retirada do patch, s utilizar doses de resgate se
surgir dor;
2. Aps essas 12 horas, iniciar o novo opiide com 50% da dose calculada,
mantendo os resgates quando necessrio;
3. Aps 24 horas, aumentar a dose de opiide para 100%, continuando a
manter-se a disponibilidade de resgates..

Converso de um opiide para fentanil transdrmico


Habitualmente, esta operao de converso do mbito da Dor Crnica,
embora a possibilidade de ter que se regressar teraputica transdrmica,
depois de uma interveno cirrgica num doente previamente medicado com
esta modalidade, deva ser colocada.
Nestes casos, agir da seguinte forma:
1. Converter a dose de opiide/24h em dose de morfina oral/24h, aplicando a
frmula anteriormente referida;
2. Consultar a regra prtica de converso entre morfina e fentanil TTS, abaixo
mencionada;
3. Iniciar o tratamento com a dose calculada e adapt-la a cada 3 dias, at
alcanar a eficcia analgsica;

440 Guia de converso de opiides

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4. Utilizar, quando necessrio, doses de resgate de morfina correspondentes a


1/6 da dose diria total.
NOTAS:
A absoro de fentanil TTS pode variar com a idade, podendo, em doentes
com mais de 75 anos, ser apenas absorvida cerca de 50% da dose de fentanil,
enquanto que em doentes com menos de 65 anos a absoro pode ser da
ordem dos 66%.
Regra prtica para a converso entre morfina e fentanil TTS
Morfina ev/sc

Morfina Oral

Fentanil TTS

20 40 mg / dia
45 75 mg / dia
80 105 mg / dia
110 135 mg / dia

60 120 mg / dia
135 225 mg / dia
240 315 mg / dia
330 405 mg / dia

25 mcg / h
50 mcg / h
75 mcg / h
100 mcg / h

Uma mnemnica simples para converso direta da morfina ev em fentanil TTS,


ser a adoo em mcg/h de fentanil do mesmo valor em mg/dia que o doente
utiliza com morfina endovenosa (por ex: 100 mg/dia de morfina ev = 100
mcg/h de fentanil TTS).
Na abordagem anestsica de doentes cronicamente medicados com buprenorfina TTS, no h evidncia de que o procedimento deva ser diferente, mas
aceita-se que, antes da interveno, se converta em morfina ou fentanil a posologia habitual do doente (que passar a consumo basal) e que se suplementem as necessidades analgsicas do intra e ps-operatrio com morfina ou
fentanil (ver Abordagem Anestsica de Doentes com Elevado Consumo de
Opiides, pg. 307).

Converso de um opiide oral em perfuso


de fentanil endovenoso
1. Converter, em primeiro lugar, a dose total de opiide oral em morfina oral;
2. De seguida, convert-la em morfina endovenosa e calcular a dose em mg/h;
3. Utilizando a tabela de converso acima mencionada (tabela 102), converter
a dose calculada em fentanil endovenoso, numa relao de 100:1 (o fentanil
70 a 100 vezes mais potente que a morfina, quando comparados mg a mg).

Converso de fentanil transdrmico em perfuso


de fentanil endovenoso
A dose de fentanil transdrmico igual dose de fentanil endovenoso, mas
dever levar-se em ateno que somente 17 horas depois da retirada do patch
que a concentrao srica de fentanil desce aos 50%.
Guia de converso de opiides

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Atuar do seguinte modo:


1. Remover o patch de fentanil transdrmico;
2. Nas 6 horas seguintes utilizar resgates com bolus ev de fentanil, cada 15-20
minutos, com dose equivalente a 50-100% da dose horria da perfuso
calculada;
3. Aps as 6 horas, iniciar a perfuso de fentanil em dose equivalente a 50%
da dose calculada, mantendo a disponibilidade dos resgates;
4. Doze horas aps a retirada do patch, subir a dose de fentanil para os 100%
da dose pretendida, mantendo os resgates.

Converso entre metadona e morfina


A converso de morfina oral em metadona tambm, habitualmente, uma
necessidade do mbito da Dor Crnica, a menos que, no final de uma interveno cirrgica, se pretenda repor uma teraputica de metadona que o
doente previamente cumprisse.
Nesses casos, poder ser utilizada a regra prtica abaixo mencionada.
Regra prtica para a converso de morfina oral para metadona oral
Dose diria de morfina oral

Taxa de converso

30 a 90 mg / dia
De 90 a 300 mg / dia
De 301 a 600 mg / dia

4:1
8:1
10:1

Em sentido inverso, na converso de metadona oral em morfina, uma boa


forma ser comear por fazer a converso em morfina oral, a partir da dose de
metadona que o doente cumpre, aplicando a taxa de 1:3 (metadona : morfina),
independentemente da dose em questo.
Para converter a dose calculada em morfina ev, bastar dividir por 3 (ver tabela
102, pg. 439).

Doses de opiides por via espinhal


No havendo regras absolutas ou guias de orientao recomendadas para a
converso entre opiides administrados por via espinhal, adoptamos uma
combinao entre a equivalncia proposta pela tabela que abaixo mostramos
(Tabela 103) e a conhecida relao para a converso entre as diferentes vias
de administrao da morfina, que se menciona logo abaixo da referida tabela.

442 Guia de converso de opiides

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Tabela 103

DOSES DE OPIIDES POR VIA ESPINHAL


Frmaco

Dose nica (mg)

Perfuso (mg/h)

Incio (min)

Durao de dose
nica (mg)

EPIDURAL
Morfina
Fentanil
Clonidina
Hidromorfona

1,0 6,0
0,025 0,100
_
0,8 1,5

0,10 1,0
0,025 0,100
0,30
0,15 0,3

30
5
_
5-8

6 24
4-8
_
46

INTRATECAL
Morfina
Fentanil

0,1 0,3
0,005 0,25

30
5

8 - 34
3-6

Converso de morfina nas diferentes vias de administrao:


300 mg morfina oral = 100 mg morfina ev = 10 mg morfina epidural =
= 1 mg morfina intratecal

Sites e aplicaes informticas para ajuda de converso de opiides


Sites na internet:
http://www.globalrph.com/narcoticonv.htm
http://www.medcalc.com/narcotics.html
http://hopweb.org/
Aplicaes para smartphones com sistema IOS (iPhone/iPad):
Medcalc Pro Opioids Dosage Conversion Opium
Aplicaes para smartphones com sistema Android (Google):
Mediquations Pain Management a-pocketcards

Guia de converso de opiides

443

PARTE VII D:Layout 1

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Anafilaxia. Asma.
Broncodilatador. Inotrpico
positivo. Assistolia. Fibrilhao
ventricular. Taquicardia
ventricular sem pulso.

Analgesia opiide.

Sndroma coronria aguda,


embolismo pulmonar, AVC
isqumico agudo.

Adrenalina

Alfentanil

Alteplase

Hemorragia espontnea interna ou


externa, insuficincia cardaca, edema
ou embolia pulmonar, hipotenso
arterial ou choque, arritmias ou PCR,
precordialgia, EAM recorrente, nuseas,
vmitos, febre, embolizao trombtica,
reaes alrgicas, cimbras, alteraes do
comportamento.

Tabela de frmacos de utilizao mais comum em anestesiologia


TEP: 100 mg EV durante 2h, a 50ml/h

AVC: 0.9 mg/kg EV; administrar 10%


da dose no primeiro min e o restante em
60 min (mx 90 mg)

EAM: blus EV de 15 mg em 1-2 min,


seguido de perfuso 0,75 mg/kg
(mx 50 mg) durante 30 min, seguido
de perfuso 0.5 mg/kg (mx 35 mg)
durante 60 min (mx 100 mg

Intubao: 10-20 mcg/kg


Perfuso: 0,5-1 mcg/kg/min.

1 mg ev. Na anafilaxia, administrar


diludo em 1:10000 (1 amp/10 ml),
via ev/im/sc, 0,1-0,5mg. Dose mxima:
1 mg.

3:28 PM

Trauma, cirurgia ou procedimento


invasivo recentes, ditese hemorrgica
conhecida, histria recente de hemorragia
gastrointestinal, hemorragia interna ou
AVC hemorrgico, disfuno heptica
grave, HTA grave, aneurisma
intracraneano, disseco artica, RCP
com massagem cardaca externa,
gravidez, tratamento com
anticoagulantes.

Depresso respiratria e cardiovascular.

Edema pulmonar, angor, hipertenso


arterial, hemorragia cerebral, necrose
tecidular, taquicardia, ansiedade,
hiperglicemia, arritmia, palpitaes,
nuseas/vmitos, sudao, tremor,
cefaleias.

10/30/13

Reduo da dose no idoso. Depresso


respiratria tardia e prurido, se utilizado
em tcnicas do neuroeixo.

Hipersensibilidade. Glaucoma
de ngulo fechado. Choque. Gravidez.
Insuficincia coronria. Arritmias.
Diluir em SF ou Dx 5% em gua.

6 mg em bolus ev rpido. Aumentar para


12 mg a cada 2/2min se necessrio.

Taq. supraventricular
aguda paroxstica (incluindo
WPW), taquicardia de complexos
estreitos.

Adenosina
Flushing, dispneia, cefaleias transitrias,
bradicardia grave, fibrilhao ventricular,
taquicardia ventricular, fibrilhao
auricular, assistolia, bloqueio cardaco
completo, sensao de presso torcica,
nuseas.

Analgsico/antipirtico: 500 a
1000 mg/administrao (dose mx. diria
4000 mg). Antiagregante plaquetrio:
100 a 300 mg/dia.

Anafilaxia, angioedema, rash, equimoses.


Hemorragia, lcera/perfurao
gastrointestinal, nuseas/vmitos,
dor abdominal, obstipao, diarreia.
Broncoespasmo.

Hipersensibilidade, asma,
urticria. Hemorragia gastrointestinal,
alteraes da coagulao. HTA no
controlada. Precaues: trombocitopenia,
trauma grave, leses intracranianas,
alcoolismo crnico, insuf.heptica e/ou
renal, desidratao, gravidez, idosos,
histria de lcera pptica, hemofilia.

Dor ligeira a moderada;


pirexia. Profilaxia secundria
de acidentes cardio
e cerebrovasculares isqumicos.

AAS

Bloqueio 2 e 3 grau. Bloqueio AV.


Doena do ndulo sinusal. Asma.
Particular ateno nos casos de doena
pulmonar obstrutiva.

Doses

Efeitos adversos

Precaues
e contra-indicaes

Indicaes

Frmaco

PARTE VII E:Layout 1


Page 445

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E. Tabela de frmacos de utilizao mais


comum em anestesiologia

445

Atropina
Bradicardia sinusal

de Hoffman, til na doena


heptica e renal Durao:
20-35 min.

Atracrio
RMND com eliminao pela via

446 Tabela de frmacos de utilizao mais comum em anestesiologia

Carvedilol

moderada, HTA, doena arterial


coronria.

Carvedilol
Insuficincia cardaca ligeira a

lento e durao prolongada


(200-400 min). Usado para
anestesia/analgesia epidural,
subaracnoideia ou infiltrao.

Bupivacana
Anestsico local. Inicio de ao

Hipersensibilidade ao frmaco, ICC no compensada,


DPOC com componente broncoespstico, disfuno
heptica significativa, asma, BAV 2 e 3 grau, bradicardia grave (<50 bpm), sndroma do ndulo sinusal,
choque cardiognico, hipotenso grave (<85 mmHg).
Precauo ao administrar concomitantemente vera-

Cardiotoxicidade superior aos outros anestsicos


locais. No utilizar em anestesia regional
intravenosa.

Hipersensibilidade ao brometo de ipratrpio


ou atropina, glaucoma de ngulo estreito,
hiperplasia da prstata, obstruo do colo vesical.
Precaues: no nebulizar para os olhos.

Bloqueio AV, insuficincia cardaca no causada


por taquicardia.

Tonturas, dores de cabea, nuseas, vmitos,


diarreia, dor abdominal, fadiga, dispneia,
bradicardia, hipotenso, edema, hiperglicemia,
trombocitopenia. Insuficincia cardaca, bloqueio
da conduo cardaca, sncope, angina de peito,
insuficincia renal aguda e/ou alteraes da funo

Toxicidade: entorpecimento perioral/lngua,


inquietao, zumbidos, convulses, paragem
cardaca.

Cefaleias, nuseas e xerostomia. Taquicardia e


palpitaes, perturbaes da acomodao visual,
perturbaes da motilidade gastrointestinal e
reteno urinria.

Hipotenso em doentes hipovolmicos com


taquicardia compensatria. Hipoglicemia.

Alcalose, hipocaliemia, hipernatremia,


hipocalcemia.

Diminui secrees e tnus do esfncter esofgico


inferior, cicloplegia.

Libertao de histamina e rash com doses


elevadas.

Disfuno tiroideia e depsitos corneanos


transitrios.

Palpitaes, taquicardia, taquipneia, convulses,


nuseas, arritmia.

Efeitos adversos

Administar s refeies. HTA: iniciar com 12,5 mg


1x/d at ao mx. de 50 mg/d. Doena coronria:
iniciar com 12,5 mg 2x/d at ao mx. de 50 mg 2x/d.
IC: iniciar com 3,125 mg 2x/ at ao mx. de 50 mg
2xd

Solues: 0,25 - 0,75%. Infiltrao/epidural: dose


mx. depende do local de injeo - 2 mg/kg/4h

Nebulizao: 0,5 mg de 6/6 ou 4/4h. Suspenso


pressurizada (20 mcg/dose): 4-8 puffs 6/6 ou 4/4h

Dose inicial: 1,25 mg/dia po;


Dose desejada: 5 mg/dia po.

Ressuscitao: 50 ml de soluo a 8,5%.


Acidose: Dose (mmol) = Peso (kg) x dfice bases x 0,3.

300-600 mcg/ev.

Intubao: 0,3-0,6 mg/kg Manuteno: 0,1-0,3 mg/kg


Perfuso: 0,3-0,6 mg/kg/h (monitorizao).

5 mg/kg em 1-2h. Mx. 1,2 g em 24h. 300 mg ev


lento nas FV resistentes.

5 mg/kg em 30 min. Depois 0,5 mg/kg/h.

Doses

3:28 PM

Bupivacana

Brometo
de
Broncospasmo, DPOC, asma.
ipratrpio

moderada.

Bisoprolol
Hipertenso e ICC ligeira a

Precipita com solues contendo clcio, aumenta


produo de CO2, necrose dos tecidos se extravasar.
Administrar preferencialmente por via central.

Uropatia obstrutiva e doena cardiovascular.


Glaucoma. Miastenia gravis.

Bloqueio neuromuscular potenciado pelos


aminoglicosdeos, diurticos de ansa, magnsio,
ltio, hipotermia, hipocaliemia, acidose, agentes
inalatrios e uso de succinilcolina.

Bloqueio sinoauricular. Disfuno tiroideia.


Gravidez. Porfiria. Diluir Dx5% em gua.

Especial cuidado se j faz teofilina.

Precaues
e contra-indicaes

10/30/13

Brometo de
ipratrpio

Bisoprolol

de sdio
Acidose
Bicarbonato de sdio Bicarbonato

Atropina

Atracrio

Amiodarona
Arritmias supraventriculares

Amiodarona

e ventriculares.

Aminofilina
Asma, broncospasmo.

Indicaes

Aminofilina

Frmaco

PARTE VII E:Layout 1


Page 446

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Clonidina

Clemastina

Derivado da fenciclidina que


produz anestesia dissociativa.

2 agonista seletivo.
Reduz necessidade de opiides
e halogenados.
Adjuvante na analgesia epidual

Tratamento de rinite.
Adjuvante na teraputica da
anafilaxia.

Cloreto
de clcio
Anti-histaminco
H1 seletivo.

Antibitico macrlido

Profilaxia da aspirao de
contedo gstrico

Clopidogrel
Anti-cido no particulado PO

de Hoffman, de elevada potncia,


longa durao de ao (aprox.
55 min).

Clonidina
RMND com eliminao pela via

Dor moderada a grave.

Clemastina

anestesia em doentes de alto


risco ou doentes em hipovolemia.

Claritromicina
Induo e/ou manuteno da

Hipertenso rebound

Porfria.

Evitar em doentes com arritmias/bloqueios


cardacos.

Bloqueio neuromuscular potenciado pelos


aminoglicosdeos, diurticos de ansa, magnsio,
ltio, hipotermia, hipocaliemia, acidose, agentes
inalatrios e uso de succinilcolina.

Hipersensibilidade aspirina, asma, insuficincia


renal grave, lcera pptica.

Delrium na recuperao ps-anestsica reduzido


com uso de benzodiazepinas. Precauo na
hipertenso. Controlo da hipersecreo salivar
com frmaco antimuscarnico.

Sensibilidade penicilina

Hipotenso e sedao

Sedao, efeitos anti-muscarnicos.

Alteraes gastrointestinais (nuseas, vmitos,


diarreia, dor abdominal). Aumento do intervalo QT.

Efeito aumentado na miastenia gravis e


antagonizado por anticolinesterases.

Hemorragia gastrointestinal, broncoespasmo,


reteno de fludos, inibio plaquetria.

Broncodilatao. Aumento da PIC, PA, tnus


uterino e salivao. Depresso respiratria se
administrado rapidamente.

Febre/rash

renal, alteraes do humor, parestesias, reaes


alrgicas.

2-4 g/kg durante 5 min.


Epidural: 150-500 mcg (2-10 mcg/kg) em 10 ml SF

2 mg ev

500 mg 12/12h

PO 30 ml de soluo 0,3M

Intubao: 150 mcg/kg Manuteno: 30 mcg/kg a


cada 20-30 min. Perfuso: 0,06-0,18 mg/kg/h

10 a 30 mg ev lento 6/6h (dose diria mx.


recomendada 90 mg); 65 anos ou insuficincia
renal: 10 a 15mg/dose mx.recomendada 60mg/d)

Induo: 1-2 mg/kg ev, 5-10 mg/kg im.


Infuso: 1-3 mg/kg/h (para analgesia
0,25 mg/kg/h).

1 g 12/12h, ev/im

3:28 PM

Claritromicina

Antibitico. Cefalosporina 3

Citrato
gerao de sdio

pamil, diltiazem, frmacos anti-arrtmicos da classe I,


ou outros frmacos antihipertensores. Pode
alterar nveis de digoxina, efeitos da insulina ou
dos hipoglicemiantes orais e mascarar/atenuar
sintomas de hipoglicemia.

10/30/13

Citrato de sdio

Cisatracrio

Cetorolaco

Cetamina

Cefotaxima

Cisatracrio

Cefotaxima

PARTE VII E:Layout 1


Page 447

Ir para ndice

Tabela de frmacos de utilizao mais comum em anestesiologia

447

Substituio eletroltica

Relaxante muscular de ao
direta usado no tratamento de
hipertermia maligna e de
sndrome maligno dos
neurolpticos

Anlogo sinttico da vasopressina


com maior durao de ao e
menor efeito vasopressor. Usado
na diabetes inspida neurognica
e na hemofilia (aumenta
atividade do fator VIII)

Corticosterides. Causa menos


reteno de sdio do que a
hidrocortisona

Cloreto de potssio

Dantroleno

Desmopressina

Dexametasona

448 Tabela de frmacos de utilizao mais comum em anestesiologia

Sedao de longa durao.


Epilepsia.
Sndroma de privao alcolica.

Tromboflebite.

Potencia a fraqueza muscular na miastenia gravis


(interage com a inibidores da acetilcolinesterase)

Doenas cardiovasculares

Evitar associao com bloqueadores dos canais de


clcio que podem causar hipercaliemia e PCR.
Ampolas de 20 mg reconstituir com 60 ml de
gua destilada

Diluir antes de administrar.

Necrose dos tecidos se extravasar. Incompatvel


com bicarbonato.

Doses

Sedao, depresso respiratria.

Dyspepsia, lcera gstrica, osteoporose, miopatia,


psicose, diabetes mellitus

Hipertenso, angina, dor abdominal, hiponatremia

Fraqueza muscular

Perfuso rpida pode causar PCR.


Perfuses concentradas podem causar flebite.

Arritmias, hipertenso, hipercalcemia.

2-10 mg EV. Repetir se necessrio.

IV/IM/SC: 4-8 mg.


Profilaxia PONV: 4 mg EV na induo anestsica

IV/IM/SC: 1-4 mcg/d. Intranasal: 10-40 mcg/dia.


Hemofilia: 0.3 mcg/kg (em 50 ml SF durante 30
min EV)

2 mg/kg, que podem ser repetidos at dose


mxima de 10 mg/kg

10-20 mEq/h. Mx. em via perifrica: 40 mEq/l. Em


via central e monitorizao de ECG: 20-40 mEq/h
(mx. 200 mEq/d)

2-5 ml da soluo a 10% (10 mg/kg).

Hemorragia interna ou externa. Alteraes


Teraputica aguda: 300 mg, via oral. Teraputica
gastrointestinais, dor abdominal. Vertigens, cefaleias, habitual: 75 mg/d.
hipotenso arterial, estados confusionais, alucinaes,
tonturas e disestesias. Reaes alrgicas generalizadas. Dor articular, dor muscular, febre, alteraes
gustativas. Dificuldade respiratria, tosse.

Efeitos adversos

3:28 PM

Diazepam

Substituio eletroltica,
inotrpico positivo, hipercaliemia,
hipermagnesiemia.

Cloreto de clcio

Hemorragia ativa, hemorragia gastrointestinal


ou cerebral. Leso heptica e/ou renal. Suspender
5 dias antes de cirurgia.

Precaues
e contra-indicaes

10/30/13

Profilaxia de nuseas e vmitos


ps-operatrios. Reduo do
edema cerebral

Sndroma coronria aguda,


aterosclerose, AVC, doena
arterial perifrica.

Indicaes

Clopidogrel

Frmaco

PARTE VII E:Layout 1


Page 448

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Arritmia supraventricular.
Inotrpico positivo.

Doena coronria, HTA

Cardiopatia coronria, teraputica


de manuteno aps enfarte do
miocrdio, Insuficincia cardaca.

Inotrpico e cronotrpico
positivo. Insuficincia cardaca.

Atividade dopaminrgica e
catecolaminrgica. Inotrpico

Butiferona, estruturalmente
semelhante ao haloperidol.
Anestesia neurolptica e
anti-emtico potente.
Durao 4h.

Simpaticomimtico direto e
indireto (ao e adrenrgica).
Vasopressor, seguro na gravidez.
Durao 10-60min

Digoxina

Diltiazem

Dinitrato
de isossorbido

Dobutamina

Dopamina

Droperidol

Efedrina

Precauo nos idosos, HTA e doena


cardiovascular. Taquifilaxia. Evitar com IMAO.

Taquicardia, hipertenso.

Vasodilatao, hipotenso, reaes distnicas.

Taquicardia e disritmias.

3-6mg repetidos a cada 3 a 4min (diluir 30mg em


10ml de SF, blus de 1ml). im: 30mg ou diluir 50
mg em 10 ml SF, blus de 1 ml (5mg)

Anti-emtica: 0,5-2,5mg
Anestesia neurolptica: 0,2 mg/kg com
fentanil 4 mcg/kg

2-10 mcg/kg/min

Perfuso: 2,5-10 mcg/kg/min

2-10 mg/h

Dose inicial: 0,25 mg/kg e repetir aps 15 min. Se


necessrio, manuteno: 5-15 mg/h

250-500 mcg ev rpido em 30 min.


Dose mx: 1 mg/24h

3:28 PM

Bloqueador -adrenrgico.
Doena de Parkinson.

Feocromocitoma (devido a libertao de


catecolaminas). Diluir em SF ou Dx5% em gua.
Por via central.

Taquicardia, diminuio da resistncia vascular


perifrica e pulmonar.

Hipotenso arterial, sncope, taquicardia,


bradicardia. Cefaleias, nuseas, vmitos.
Resistncia heparina. Metahemoglobinemia.

Hipotenso, bradicardia sinusal, bloqueio AV, IC,


cefaleias, tonturas, depresso, confuso. Nuseas,
vmitos, alteraes do trnsito intestinal. Elevao
das enzimas hepticas. Prurido, exantema.

Anorexia, fadiga, nuseas e arritmias.

10/30/13

Arritmias e hipertenso. Pode causar flebite mas


pode ser administrado em via perifrica.
Diluir em SF ou Dx5% em gua.

Hipersensibilidade aos nitratos. Hipotenso,


hipovolemia, anemia acentuada. Hipertenso
intracraniana, traumatismo ou hemorragia
cerebral. Tamponamento cardaco, pericardite
constritiva, enfarte ventrculo direito. Glaucoma.
Precauo no hipotiroidismo, insuficincia heptica
ou renal grave. No interromper subitamente, no
exceder 24h.
Diluir em SF ou Dx5% em gua.

Hipotenso (TAS<90mmHg), Bloqueio AV 2 ou 3


grau, doena do ndulo sinusal, FA, flutter
auricular, EAM, IC grave. Precauo nos doentes
com disfuno heptica e idosos.
Diluir em Dx5% em gua.

Reduo da dose no idoso. Aumento da


toxicidade na hipocaliemia. No fazer
cardioverso em caso de toxicidade.
Diluir em SF ou Dx5% em gua.

PARTE VII E:Layout 1


Page 449

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Tabela de frmacos de utilizao mais comum em anestesiologia

449

Frmaco hipnoindutor.
Cardioestvel em doses
teraputicas.

Etomidato

450 Tabela de frmacos de utilizao mais comum em anestesiologia

Febre, intoxicao digitlica.

Analgesia opiide.

Fenitona

Fentanil

Reduo de dose no idoso. Depresso respiratria


tardia e prurido, se utilizado em tcnicas de
neuroeixo.

Porfiria. Evitar no bloqueio AV e gravidez.


Monitorizar ECG e TA durante a administrao.

Precauo nos idosos e doena cardiovascular.


Hipertiroidismo.

Dor administrao. Supresso da supra-renal.

Depresso respiratria e cardiovascular, rigidez


muscular.

Hipotenso, defeitos de conduo AV, ataxia.


Induo enzimtica.

Bradicardia reflexa, arritmias.

Nuseas e vmitos. Movimentos mioclnicos.

Hemorragias no local da injeo e equimoses,


gastrointestinais ou urogenitais, epistaxis, reaes
alrgicas anafilcticas. Hipotenso, taquicardia ou
bradicardia. No mbito da teraputica fibrinoltica
em EAM: complicaes do enfarte do miocrdio
e/ou sintomas de reperfuso, hipotenso,
alteraes do ritmo e da frequncia cardaca,
angina de peito, isqumia recorrente, insuficincia
cardaca, reenfarte, choque cardiognico,
pericardite, edema pulmonar. Nuseas, diarreia, dor
epigstrica (na parte superior do abdmen)
e vmitos. Cefaleias e dores lombares, dores
musculares, arrepios e/ou febre, astenia/mal estar.

Bolus: 2-10 mcg/kg


Perfuso: 2-4 mcg/kg/h
Sedao: 0,5-1 mcg/kg

15mg/kg durante 1h seguido de 100 mg 8/8h.


Arritmias: 3,5-5 mg/kg (ritmo < 50 mg/min.)

20-100 mcg (10mg em 500ml de SF, blus de 1ml).


im: 2-5mg.
Perfuso: 30-60 mcg/min (5mg em 50ml soluo
salina a 0-30ml/h)

0,3 mg/Kg

EAM: 1 500 000 UI diluidos em 100 ml SF ou


Dx5% em gua, ev, em 60 min. TEP/TVP ou
trombose arterial perifrica: iniciar com 250 000
UI em 50 ml de SF ou Dx5% em 10-30 min.,
manter com 100 000UI/h durante 24h (na TEP)
ou 72h (na TVP).

Profilaxia: 1 mg/kg 24/24h, mnimo 20 mg/d.


Teraputica: 1 mg/kg 12/12h

Doses

3:28 PM

Agonista adrenrgico seletivo


de ao direta. Vasoconstrio
perifrica e tratamento da
hipotenso. Durao 20min.

EAM transmural <12h, TVP<14


dias, TEP, Doenas arteriais
oclusivas, Ocluso das artrias
ou veias centrais da retina

Estreptoquinase

Trombocitopenia

Efeitos adversos

10/30/13

Fenilefrina

Hipersensibilidade heparina, HBPM ou ao lcool


benzlico. Hemorragia ativa ou situaes de risco
elevado de hemorragia no controlvel
(ex.: AVC recente).
Diminuir dose em doentes com insuficincia renal
grave. No requer doseamento de aPTT.

TVP com ou sem TEP, angina


instvel, EAM sem onda Q, EAM
com elevao do segmento ST.
Profilaxia da TVP

Enoxaparina

Hemorragias internas existentes ou recentes,


coagulao sangunea reduzida (fibrinlise
espontnea e coagulopatias extensas), AVC
recente, cirurgia intra-craniana ou intra-espinal,
neoplasia intra-craniana, traumatismo craniano
recente, malformao ou aneurisma arteriovenoso,
neoplasia conhecida com risco de hemorragia,
pancreatite aguda, HTA incontrolvel
(TAS>200 e/ou TAD>100 mm Hg) ou retinopatia
hipertensiva de grau III/IV, implantao vascular
recente, tratamento simultneo com
anticoagulantes orais (INR>1,3), leses hepticas
ou renais graves, endocardite ou pericardite, < 10
dias aps cirurgia major ou intervenes invasivas
(dependendo da gravidade da interveno), aps
massagem cardaca externa.

Precaues
e contra-indicaes

Indicaes

Frmaco

PARTE VII E:Layout 1


Page 450

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Tabela de frmacos de utilizao mais comum em anestesiologia

Isoprenalina

Insulina humana

Derivados da HNF.

Agonista adrenrgico.
Tratamento de bloqueio AV ou
bradicardia resistente a atropina.
Overdose de bloqueantes.

Isoprenalina
DM, cetoacidose, hipercaliemia.

Dor ligeirahumana
a moderada.
Insulina

de alergia.

Esteride endgeno,
anti-inflamatrio, ao mineralo

Ibuprofeno
corticide potente. Tratamento

usado para anticoagulao.


Semi-vida 1-3h. 100U = 1mg

Mucopolissacrido endgeno
Hidrocortisona

Preveno eno
tratamento do
Heparina
tromboembolismo venoso e
fracionada
doena coronria instvel.
(HNF)

Hemorragia gastrointestinal, broncoespasmo,


reteno de fludos, inibio plaquetria.

Hiperglicemia, hipertenso, alteraes psiquitricas,


fraqueza muscular, reteno de fludos.

Hemorragia, trombocitopenia induzida pela


heparina, hipercalimia.

Hemorragia, trombocitopenia induzida pela


heparina.

Cardiopatia isqumica, hipertiroidismo e DM.


Diluir em SF ou Dx5% em gua.

Taquicardia, arritmia, sudorese e tremor.

Monitorizar glicemia e potssio srico. Guardar a 2-8C. Hipoglicemia, hipocaliemia.

Hipersensibilidade aspirina, asma, insuficincia


renal grave, lcera pptica.

(Hidrocortisona 20 mg = prednisolona 5 mg).

Monitorizao: APTT.
Antagonizado pela protamina.

Ajuste de dose na insuficincia renal e obesidade


(monitorizao dos nveis de anti-fator Xa).
Ao no totalmente reversvel com a
protamina.

Bradicardia paradoxal, diminui tons do esfncter


esofgico inferior.

Hipertenso, hipotenso, nuseas e vmitos.

Hipotenso, hipocalcemia, hipocaliemia, hiponatremia


e alcalose metablica. Alteraes hepticas.

Arritmias, convulses.

ev: 0,5-10 mcg/min.

Cetoacidose: 0,1-0,2 UI/kg, seguido de 0,1 UI/kg/h.

po: 400 mg 6/6h

ev/im: 50-200 mg 4x/d.


po: 10-20 mg/d.

sc: 5000U 2x/dia


ev: 5000U, depois perfuso de 18U/kg/h
Anticoagulao para bypass: 300U/kg

Enoxaparina
Dose profiltica sc: 40mg por dia
Dose teraputica sc: 1,5mg/kg por dia ou 1mg/kg
2x/dia

200-400 mcg/Kg. Controlo dos efeitos


muscarnicos das anticolinesterases: 200 mcg por
cada 1 mg de neostigmina.

sc/im/ev: 1 mg. Sobredosagem de bloqueantes


resistente atropina: 50-150 mcg/kg em glicose 5%.

10-40 mg, lentamente.

200 mcg seguido de 100 mcg em intervalos de 60s


(at dose mx. de 1 mg).
Perfuso: 100-400 mcg/h.

3:28 PM

Ibuprofeno

Hidrocortisona

Administrar glicose o mais precocemente possvel.


Feocromocitoma.

Heparina
de baixo
Bradicardia, bloqueio dos efeitos Precauo em glaucoma, doena cardiovascular.
peso
molecular
muscarnicos
das anticolinesterases,
(HBPM)
antisialorreico.

Hipoglicemia e sobredosagem
de bloqueantes.

Glicopirrolato

Insuficincia renal anrica sem resposta a


furosemida, coma heptico e pr-coma associado
a encefalopatia heptica, hipocaliemia grave,
hiponatremia grave, hipovolemia com ou sem
hipotenso e desidratao. Hipersensibilidade
s sulfonamidas ou ao frmaco.

Dependncia de benzodiazepinas (sintomas


de privao aguda), re-sedao se benzodiazepina
de longa ao.

10/30/13

Heparina no
fracionada
(HNF)

Heparina de baixo
peso molecular
(HBPM)

Glicopirrolato

Glicagina

Hipertenso, insuficincia
cardaca congestiva, insuficincia

Furosemida

Glicagina
renal, sobrecarga hdrica.

Antagonista dos recetores


das benzodiazepinas.
Durao 45-90min.

Furosemida

Flumazenil

PARTE VII E:Layout 1


Page 451

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451

Asma, IC, bloqueio AV, tratamento com verapamil.

Precaues
e contra-indicaes

Antibitico do grupo das quinolonas, Hipersensibilidade s quinolonas. Epilepsia.


Gravidez. Lactantes. Crianas e adolescentes.

Dor ligeira a moderada.

Metamizol
magnsico

452 Tabela de frmacos de utilizao mais comum em anestesiologia

Asma, porfiria, deficincia em desidrogenase do


fosfato de glucose (G-6-PD).

Hipersensibilidade ao frmaco, sndroma de apneia


do sono, doena heptica grave, miastenia gravis,
dificuldade respiratria ou patologia torcica grave.

Solues com adrenalina contm conservantes.

Agranulocitose, leucopenia, trombocitopenia,


reaes de hipersensibilidade com choque. Pode
ocorrer sndroma de Stevens-Johnson e sndroma
de Lyell. Tm sido descritas alteraes renais com
oligria ou anria, proteinria e nefrite intersticial.

Fraqueza, hipotenso, amnsia, depresso respiratria,


alteraes hepticas, reaes paradoxais
(ansiedade, agitao).

Toxicidade: entorpecimento perioral/lngua,


inquietao, zumbidos, convulses, paragem
cardaca.

Toxicidade: entorpecimento perioral/lngua,


inquietao, zumbidos, convulses, paragem
cardaca.

Reaes anafilticas, reaes cutneas, prurido.


Nuseas, diarreia. Aumento do TGO/TGP.
Dor, flebite no local da administrao.

Hipotenso, bradicardia, broncospasmo, leso


heptica.

Efeitos adversos

po: 500 a 1000 mg de 6/6 h


ev: 2 g em 100ml de SF a infundir em 15 min
de 6/6 h.

po: 2-4 mg 1-2 h pr-op. ev/im: 1,5-2,5 mg.


Epilepsia 4 mg ev.

1. antiarritmico: 1 mg/kg, depois 1-4 mg/min;


2. Atenuao de responta tensional: 1,5 mg/kg.
3. Anestesia local: 3 mg/kg/4h (6 mg/kg com
adrenalina)

Solues: 0,25 - 0,5%. Infiltrao/Epidural: dose


mx. depende do local de injeo: 2 mg/Kg/4h.
(mx: 150 mg; mx/24h: 400 mg).

500-750mg/dia ev

Blus: 5 mg aumentando at 100 mg


Perfuso: 20-160 mg/h em Dx 5% H2O

Doses

3:28 PM

Sedao ou medicao
pr-anestsica. Epilepsia.

ventriculares;
2- reduo da resposta
tensional intubao;
3- anestsico local de inicio
de ao rpido e durao de
30 - 90 min (prolongado pela
adrenalina).
Lidocana

1- tratamento de arritmias
Levobupivacana

Anestsico local:

Cardiotoxicidade(muito inferior bupivacana).


Anestsico Local.Enantimero
No utilizar em anestesia regional intravenosa.
levo-rotatrio da bupivacana.
Incio de ao lento e durao de
Levofloxacina
ao prolongada. Usado para
anestesia/analgesia epidural,
subaracnoideia ou infiltrao

Labetalol

infees bacterianas, com


especial relevncia para as do
aparelho respiratrio.

indicado no tratamento das


Ketorolac

Controlo da TA sem taquicardia


reflexa. Durao 2-4h.

Ketamina
Antagonista e adrenrgico.

Indicaes

10/30/13

Lorazepam

Lidocana

Levobupivacana

Levofloxacina

Labetalol

Frmaco

PARTE VII E:Layout 1


Page 452

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Nitroglicerina

Reverso do bloqueio
neuromuscular no-despolarizante

Angina de peito. Insuficincia

Neostigmina
cardaca.

gravis.

e tratamento da miastenia
Naloxona

Hipotenso (TAS<90mmHg), hipovolemia, anemia


acentuada. Hipertenso intracraneana, traumatismo
ou hemorragia cerebral. Tamponamento cadaco,
pericardite constritiva, enfarte ventrculo direito,
glaucoma. Precauo nos doentes com disfuno
heptica e renal. Monitorizar sinais vitais e ECG
durante a administrao.

Administrar com um agente antimuscarnico.

Aps a durao de ao da naloxona h risco de


efeitos adversos de opiides de longa durao.
Sndroma de privao em toxicodependentes.

Risco prolongado de depresso respiratria, prurido


e nuseas. Diluir em SF.

Hipotenso arterial, sncope, taquicardia,


bradicardia. Cefaleias, tonturas, nuseas, vmitos.
Rubor. Metahemoglobinemia.

Bradicardia, nuseas, sialorreia.

Nuseas, vmitos, sudorese, taquicardia,


hipertenso, edema pulmonar, paragem cardaca.

Incio: 5-10 mcg/min.


(pode ser repetido aps 5-10 min).
Manuteno: 2-200 mcg/min.

50-70 mcg/kg (mx. 5 mg) com atropina


(10-20 mcg/kg) ou glicopirrolato (10-15 mcg/kg).

Titulao com bolus de 200 mcg.


Prurido: bolus 100 mcg.
Perfuso: 0,25 mcg/kg/h.

ev: 2,5-10 mg.


im/sc: 5-10 mg 4/4h.
po: 10-30 mg 4/4h.
Perfuso: 1-3,5 mg/h.

Intubao: 0,07-0,25 mg/kg Manuteno: 0,1 mg/kg


Perfuso: 0,4-0,6 mg/kg/h

Efeito aumentado na miastenia gravis e antagonizado


por anticolinesterases. Ligeira libertao de
histamina.

Libertao de histamina, hipotenso, broncospasmo,


nuseas, vmitos, prurido, disfonia.

Sedao: 0,5-5 mg ev. po: 0,5 mg/kg.


im: 2,5-10 mg (0,1 mg/kg).

1-5 mg durante 10min.

po/im/ev: 10 mg 3x/d

Hipotenso, depresso respiratria, apneia.

Bradicardia, hipotenso e diminuio da


contractilidade cardaca.

Reaes extrapiramidais/distnicas.

3:28 PM

Neostigmina

prurido associado a opiides.


Morfina

Antagonista opiide. Reverso de

Mivacrio

Bloqueio neuromuscular potenciado pelos


aminoglicosdeos, diurticos de ansa, magnsio,
ltio, hipotermia, hipocaliemia, acidose, agentes
inalatrios e uso de succinilcolina. A evitar na asma.

Reduzir dose no idoso. Precauo em doentes


hepticos.

Asma, insuficincia cardaca, bloqueio AV,


tratamento com verapamil.

Hipertenso no feocromocitoma. Inibe colinesterase


plasmtica. Aumento da presso intraocular.

10/30/13

Naloxona

Analgesia opiide

Morfina

Midazolam

colinesterases plasmticas,
de curta durao de ao.
Durao: 6-16 min.

RMND metabolizado pelas


Metoprolol

Benzodiazepina de curta ao.


Sedativo, ansioltico, amnsico,
anticonvulsivante.

Metaclopramida

bloqueante cardioseletivo.

Metamizol
e diminui o tnus do esfncter
esofgico inferior.
magnsico

Anti-emtico dopaminrgico,
aumenta esvaziamento gstrico

Lorazepam

Mivacrio

Midazolam

Metoprolol

Metaclopramida

PARTE VII E:Layout 1


Page 453

Ir para ndice

Tabela de frmacos de utilizao mais comum em anestesiologia

453

Dor ligeira a moderada, pirexia.

Dor moderada a grave.

Analgesia opiide.
Tremores no ps-operatrio.

Paracetamol

Parecoxib

Petidina

Sedao ou anestesia.

Analgesia opiide

Remifentanil

Reduzir dose no idoso e instabilidade


hemodinmica. Alergia ao ovo ou leo de soja.

Asma, IC, bloqueio AV, tratamento com verapamil.

Insuficincia renal crnica.

Hipersensibilidade s sulfonamidas e/ou aspirina,


insuficincia renal grave, lcera pptica.

Insuficincia heptica e/ou renal grave

Aumento da FC e TA. Bloqueio neuromuscular


potenciado pelos aminoglicosdeos, diurticos de
ansa, magnsio, ltio, hipotermia, hipocaliemia,
acidose, agentes inalatrios e uso de succinilcolina.

454 Tabela de frmacos de utilizao mais comum em anestesiologia


Rigidez muscular, depresso respiratria,
bradicardia.

Apneia, hipotenso, dor administrao. Espasmos


mioclnicos, raramente convulses.

Bradicardia, hipotenso, bloqueio AV e


broncospasmo.

Depresso respiratria, hipotenso, disforia,


convulses.

Hemorragia gastrointestinal.

Alteraes hematolgicas. Insuficincia heptica


em caso de intoxicao.

Efeito aumentado na miastenia gravis e antagonizado


por anticolinesterases. Ligeira libertao de
histamina.

Perturbaes gastrintestinais (sintomatologia de


doena esofgica, duodenite ou lceras), diarreia
e febre.

Efeitos adversos

0,5-1 mcg/kg/min inicialmente.


Manuteno: 0,25-0,5 mcg/kg/min.
TCI alvo de 3-8 mcg/ml.

Induo: 2-3 mg/kg.


Perfuso 6-10 mg/kg/h.

1 mg aumentando at 5-10mg

ev/im/sc: 25-150 mg 4/4 horas


Perfuso: 15-35 mg/h
Tremores: 10-25 mg

40 mg ev 12/12h (dose mx. recomendada:


80 mg/dia).

1 g po ou ev lento de 6/6h.

Intubao: 0,04 - 0,1 mg/kg


Manuteno: 0,01 - 0,05 mg/kg

1. Metstases sseas: 90 mg dose nica a cada 4


semanas.
2. Doena Paget: dose total 180 - 210 mg
repartido em 6 doses unitrias de 30 mg/semana
ou 3 doses unitrias de 60 mg a cada 2 semanas.

Doses

3:28 PM

Propofol

Antagonista -adrenrgico no
seletivo.
Hipotenso controlada.

RMND de longa durao de


ao. Durao: 45 - 65 min.

Pancurnio

Doente deve estar em jejum nas duas horas


anteriores e durante meia hora aps a toma do
medicamento. Tomar em posio ortostatica.
Monitorizar eletrolitos.

Precaues
e contra-indicaes

10/30/13

Propanolol

Hipercalcemia induzida por


tumor osteoltico; Metstases
sseas com predominncia ltica;
Doena ssea de Paget.

Indicaes

Pamidronato

Frmaco

PARTE VII E:Layout 1


Page 454

Ir para ndice

Analgesia opiide.

Reverso do BNM induzido pelo


rocurnio ou vecurnio.

Sufentanil

Sugammadex

Tabela de frmacos de utilizao mais comum em anestesiologia

Hipersensibilidade ao frmaco. Precauo na


gravidez.

Insuficincia renal grave, re-ocorrncia de bloqueio


(2 dose 4mg/kg), prolongamento ligeiro e de
curta durao de PT e APTT).

Reduo de dose no idoso. Depresso respiratria


tardia e prurido se utilizado em tcnicas de
neuroeixo.

Bloqueio prolongado pela deficincia de colinesterases


plasmticas, hipocaliemia, hipocalcemia.
Hipertermia maligna, miopatias, hipercaliemia
(queimaduras e traumatismos).

Angioedema, cianose, anafilaxia. Sensao de calor,


prurido, urticria, dor no local da administrao.

Sabor amargo ou metlico.

Depresso respiratria e cardiovascular. Rigidez


muscular.

Aumento da presso intraocular. Bradicardia se


segunda admnistrao.

Depresso do SNC, hipotenso e fraqueza muscular.

Angina de peito, palpitaes, taquicardia, disritmias,


tremor, insnia, nervosismo, sudao, cefaleias.
Hiperglicemia/descompenso de DM, hipocaliemia.

Toxicidade: entorpecimento perioral/lingua,


inquietao, zumbidos, convulses, paragem cardaca.

Taquicardia moderada. Efeito aumentado na


miastenia gravis e antagonizado por anticolinesterases.

Beribri: 5-30 mg/d po durante 1 ms.


Wernicke: 100 mg ev,
seguido de 50-100 mg ev/im 4x/d.

TOF 1-2: 4 mg/kg;


TOF 3-4: 2 mg/kg;
Reverso imediata: 16 mg/kg .

Analgesia: 0,2-0,6 mcg/kg.

Intubao: 1 - 1,5 mg/kg


Perfuso: 0,5 - 10 mg/min.

Hipomagnesiemia: 10-15mg/kg em 20 min, seguido


de 1 g/1h.
Arritmias/asma: 2 g em 10 min.

Inalao por nebulizao de 2,5 mg a 5 mg de


salbutamol at 4 vezes ao dia (mx. 40 mg/d).

Soluo 0,2 - 1%.


Infiltrao/epidural: dose mx. depende do local de
injeo: 3-4 mg/Kg/4h.

Intubao: 0,6 - 1 mg/kg


Manuteno: 0,1 - 0,15 mg/kg
Perfuso: 0,3 - 0,6 mg/kg/h

3:28 PM

Beribri, encefalopatia de
Wernicke.

RMD com rpido incio de ao.


Produz bloqueio de fase II aps
dose elevada (>8mg/kg).

Succinilcolina

Potencia relaxantes musculares. Monitorizar nveis


plasmticos durante o tratamento. Miastenia gravis
e distrofia muscular. Bloqueio cardaco.

Cetoacidose diabtica, tirotoxicose, sobredosagem


de 2 adrenrgicos.

Bloqueio neuromuscular potenciado pelos


aminoglicosdeos, diurticos de ansa, magnsio,
ltio, hipotermia, hipocaliemia, acidose, agentes
inalatrios e uso de succinilcolina.

10/30/13

Tiamina

Hipomagnesiemia, arritmias,
asma grave.
Nveis teraputicos: 2-4mmol/L.

Agonista dos recetores 2.


Tratamento do broncospasmo.

Anestsico local. Poder provocar


menor bloqueio motor. Durao
de ao semelhante
bupivacana, mas com menor
toxicidade associada

RMND. til para induo de


sequncia rpida, evitando a
succinilcolina. Durao: 10-40 min.

Sulfato de magnsio

Salbutamol

Ropivacana

Rocurnio

PARTE VII E:Layout 1


Page 455

Ir para ndice

455

Hipersensibilidade s xantinas, enfarte agudo do


miocrdio, doena cardaca grave, hipertenso, cor
pulmonale, hipertiroidismo, hipocaliemia, lcera
pptica, insuficincia heptica e renal, alcoolismo
crnico, epilepsia, doena aguda febril, idosos e
recm-nascidos, gravidez e aleitamento.

Preveno e tratamento da crise


de asma aguda; obstruo
reversvel das vias areas.

Barbitrico de curta durao.


Indutor anestsico,
anticonvulsivante, protetor
cerebral. Recuperao por
redistribuio.

Epilepsia, psicoses
manaco-depressivas, profilaxia
da enxaqueca.

RMND. Elevada estabilidade


cardiovascular. Sem libertao de
histamina. Durao: 30 - 45 min.

Taquicardia paroxstica
supraventricular, fibrilhao e
flutter auricular. Angina de peito,
hipertenso arterial.

Teofilina

Tiopental

Valproato de sdio

Vecurnio

Verapamil

Hipotenso arterial, bradicardia, BAV, assistolia,


taquidisritmia ventricular, depresso da contractilidade
miocrdica com insuficincia cardaca. Cefaleias,
tonturas, nistagmo, convulses. Mal estar
abdominal, nuseas, dispepsia. Reaes alergicas,
exantemas, prurido, urticria, eritema multiforme,
broncoespasmo. Elevao das enzimas hepticas.

Efeito aumentado na miastenia gravis e


antagonizado por anticolinesterases. Ligeira
libertao de histamina.

Hepatotoxicidade (monitorizar funo heptica).


Nuseas e vmitos.

Depresso respiratria, hiperalgesia, cardiodepressor,


crises esternutatrias, arritmias, sonolncia, tosse,
tremor, broncoespasmo.

Taquicardia, palpitaes, arritmia ventricular.


Tremor, insnia, irritabilidade, cefaleias e convulses
(via ev rpida). Nuseas, vmitos, diarreia,
hemorragia, dispepsia.

Efeitos adversos

Dose inicial: 5-10 mg, ev, se necessrio repetir aps


15-30 min.
Manuteno: 0,005 mg/kg/min.

Intubao: 80 - 100 mcg/kg


Manuteno: 20 - 30 mcg/kg
Perfuso: 0,8 - 1,4 mcg/kg/min

Dose inicial: 15-20 mg/kg ev ou 600 mg/dia em 2


adm. (aps a ingesto de alimentos); aumentar
200 mg/dia, cada 3 dias, at ao mx. de 2,5 g/dia.

Induo/proteo cerebral: 3-5 mg/kg.


Anticonvulsivante 0,5-2 mg/kg.

175-500 mg po 12/12 horas.

Doses

10/30/13

Taquicardia ventricular, hipotenso, bradicardia,


disfuno do ndulo sinusal, BAV 2 ou 3 grau, FA
ou flutter auricular, intoxicao digitlica,
insuficincia cardiaca grave, teraputica com
-bloqueantes ou antiarritmicos da classe IA.
Reduzir dose em doentes com compromisso
sistlico, sob -bloqueantes, idosos, insuficincia
venosa, insuficincia heptica. Monitorizar durante
a administrao.

Bloqueio neuromuscular potenciado pelos


aminoglicosdeos, diurticos de ansa, magnsio,
ltio, hipotermia, hipocaliemia, acidose, agentes
inalatrios e uso de succinilcolina.

Doena heptica ou disfuno heptica


significativa, hipersensibilidade ao cido valprico.

Acumulao em doses repetidas. Precauo na


hipovolemia e em idosos. Porfiria.

Precaues
e contra-indicaes

Indicaes

Frmaco

PARTE VII E:Layout 1


3:28 PM
Page 456

Ir para ndice

456 Tabela de frmacos de utilizao mais comum em anestesiologia

PARTE VII F:Layout 1

10/30/13

3:30 PM

Page 457

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F. Tabela de frmacos de utilizao mais comum


em anestesiologia peditrica

FRMACOS DE USO COMUM EM DOSES PEDITRICAS


Frmaco

Dose

Adrenalina

Bolus: 0,01 mg/kg ev; Perfuso: 0,05-1 mcg/kg/min


Preparao de soluo: 0.3 mg/kg em 50ml D5%. 1ml/h
equivale a 1microg/kg/min

Atracrio

Induo: 0,3-0,6 mg/kg; Manuteno: 0,1-0,2 mg/kg


Perfuso: 0,3-0,6 mg/kg/h

Atropina

ev: 10-20 mcg/kg; PO: 40 mcg/kg

Bicarbonato de sdio

1 mEq/kg

Cetamina

Induo: 1-2 mg/kg ev ou 5-10 mg/kg im


Perfuso: 1-3 mg/kg/h

Cetorolaco

0,5 mg/kg

Cisatracrio

Induo: 0,150 mcg/kg; Manuteno: 30 mcg/kg


Perfuso: 0,06-0,18 mg/kg/h

Cloreto de potssio

0.25-0.50 mEq/kg/h (recomendado reposio de 0,25mEq/kg/h,


em hipocalimia grave at 0.50 mEq/kg/h)

Dexametasona

Anti-emtico ev: 150 mcg/kg

Diazepam

0,2-0,3 mg/kg

Droperidol

15 mcg/kg

Efedrina

0,1-0,3 mg/kg

Fentanil

1-5 mcg/kg (Max 25 mcg/kg)

Flumazenil

5 mcg/kg, at mximo de 40 mcg/kg

Furosemida

0,5-1,5 mg/kg

Gluconato de clcio

15-100 mg/kg

Hidrato de cloral

PO: 25-50 mg/kg dose nica para sedao (Max 1 g)

Hidrocortisona

1-4 mg/kg

Metamizol magnsico

15 mg/kg

Metoclopramida

0,15 mg/kg

Midazolam

ev: 0,1-0,2 mg/ kg


PO: 0,5 mg/kg (Max 20 mg)

Morfina

0,05-0,1 mg/kg

Naloxona

5-10 mcg/kg

Neostigmina

40-70 mcg/kg

Tabela de frmacos de utilizao mais comum em anestesiologia peditrica

457

PARTE VII F:Layout 1

10/30/13

3:30 PM

Page 458

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FRMACOS DE USO COMUM EM DOSES PEDITRICAS


Frmaco

(Cont.)

Dose

Noradrenalina

0,1-2 mcg/kg/min
Preparao de soluo: 0.3 mg/kg em 50ml D5%. 1ml/h equivale
a 1microg/kg/min

Ondansetron

0,1 mg/kg (Max 4 mg; >2 anos)

Paracetamol

15-20 mg/kg

Propofol

Induo: 2-5 mg/kg; Perfuso: 4-15 mg/kg/h

Remifentanil

0,05-2 mcg/kg/min

Rocurnio

Induo: 0,6-1,2 mg/kg; Manuteno: 0,1-0,15 mg/kg


Perfuso: 0,3-0,6 mg/kg/h

Succinilcolina

1-2 mg/kg

Tramadol

1-2 mg/kg

Tiopental

5-6 mg/kg

458 Tabela de frmacos de utilizao mais comum em anestesiologia peditrica

I?ndice Remissivo:Layout 1

10/31/13

9:27 AM

Page 459

Ir para ndice

ndice
Remissivo

I?ndice Remissivo:Layout 1

10/31/13

9:27 AM

Page 460

Ir para ndice

460 ndice Remissivo

I?ndice Remissivo:Layout 1

10/31/13

9:27 AM

Page 461

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A
Abciximab 198, 202, 203
cido acetilsaliclico 198, 202
Acidose 80, 128, 173-174, 282-285
Adrenalina 28, 79, 83, 84, 86, 93, 94, 99, 127-129, 145, 151-153, 413, 415,
445, 452, 457
Alergia ao ltex 147, 155-158
Algoritmo de deciso perante Via Area Difcil 57
Aminofilina 93, 99, 145, 153, 413, 416, 446
Amiodarona 28, 79, 84, 95, 96-98, 100, 172, 413, 417, 446
Anafilaxia 127, 131, 132, 147-150, 152, 153, 434, 445, 447, 455
Analgesia Convencional 325, 327
Analgesia Multimodal 72, 307, 308, 317
Analgesia No-Convencional 325, 353
Anemia 221, 224-226, 247
Anestesia Fora do Bloco Operatrio 15
Anestesia Peditrica 35
Ansilise 21
Antiagregantes plaquetrios 197-203, 205, 212
Anticoagulantes 197, 199-202, 207, 208, 210, 212, 445, 450
Anticolinrgico(s) 128, 144, 167, 297
Anticorpos IgE 156
Antidiabticos orais 229, 231, 434
Anti-emticos 295-298, 398
Anti-fibrinolticos 225
Anti-histamnicos 23, 153, 154, 157, 159, 167, 260
Anti-inflamatrios no esterides 197, 397
Ascite 236, 240, 274, 278
Asma 97, 98, 141-143, 150, 153, 155, 445, 446, 451-456
Aspirao de vmito 165-167, 247
Atracrio 27, 147, 237, 249, 261, 413, 418, 446, 457
Atropina 28, 79, 92-94, 99, 128, 356-374, 446, 451, 453, 457
Autotransfuso 222, 226
Avaliao da Via Area 51, 53, 54
Avaliao Pr-Anestsica 38, 49

ndice Remissivo

461

I?ndice Remissivo:Layout 1

10/31/13

9:27 AM

Page 462

Ir para ndice

B
-Bloqueantes 100, 141, 152, 244, 250, 282, 456
-Agonista 261, 281, 282, 293
Bicarbonato de sdio 128, 167, 172, 174, 279, 285, 446, 457
Biomarcadores de necrose do miocrdio 110
Bloqueadores dos canais de clcio 99, 113, 121, 174, 254, 448
Bloqueio AV 92-94, 97, 124, 288, 291, 445, 446, 448, 450, 451-454
Bloqueios do neuroeixo 199, 201, 202, 208
Bradicardia 79-87, 89-100, 101-107, 109-117, 283
Braquiterapia 15, 20, 25-27
Broncodilatadores 134, 145, 159
Broncoscopia Rgida 15, 25, 27
Broncoscpios Flexveis 24
Broncospasmo 33, 97, 124, 127, 132, 137, 138, 141, 142, 145, 148, 149,
153, 260, 261, 286, 446, 452-455

C
Clcio 93, 95-97, 99, 113, 121, 127, 169, 172, 174, 227, 254, 271, 284-289,
292-294, 308, 446-448, 457
Calcitonina 286, 289
Carro de Via Area Difcil (VAD) 55
Cetamina 42, 138, 145, 237, 249, 308, 309, 311, 373, 374, 413, 424, 447, 457
Cetorolaco 310, 311, 351, 352, 389, 447, 457
Child-Turcotte-Pugh 236, 240, 241
Cisatracrio 116, 237, 249, 419, 447, 457
Citrato de sdio 167
Clopidogrel 198, 199, 201-203, 205, 447
Cloreto de Clcio 127, 174, 227, 284, 287, 292, 447
Cloreto de Potssio 282, 448, 457
Cloridrato de Prometazina 23
Coagulopatia 186, 195, 211, 221, 224, 226, 236, 238, 267, 450
Colonoscopias 20, 23
Complexo de Protrombina Humana (Octaplex) 225
Complexo protrombnico 201, 225
Componentes sanguneos 223-225
Concentrado de Eritrcitos 223

462 ndice Remissivo

I?ndice Remissivo:Layout 1

10/31/13

9:27 AM

Page 463

Ir para ndice

Concentrado de Fibrinognio 225


Concentrado de Plaquetas 205, 224
Consulta de Anestesia 91, 120, 230, 235, 397
Consulta de Anestesia para Cirurgia de Ambulatrio 394, 397, 402-403
Consulta de Hemoterapia 223
Corticosterides 24, 258, 437, 438, 448
CPREs 20, 23
Crioprecipitado 236, 247
Crise hipertensiva 73, 119, 122, 123, 131
Critrios de alta da UCPA 319-321, 397
Cuidados anestsicos monitorizados 21, 33, 166

D
Dantroleno sdico 169, 173
D-dmeros 132, 135
Dermatite de contacto 147, 156, 159
Desmopressina 247, 277, 448
Diabetes Mellitus 112, 115, 166, 229-234, 244, 297, 448
Dilise 134, 135, 243-250, 279, 285, 294
Dilise peritoneal 247
Dilataes esofgicas 20, 23
Diazepam 249, 448, 457
Dinitrato de isossorbido 124, 134, 413, 419, 449
Dispneia 74, 112, 132, 135, 137-145, 148, 149, 191, 193
Diurticos de ansa 236, 281
Dobutamina 128, 129, 134, 268, 413, 420, 449
Doena das artrias coronrias (DAC) 109
Doena Heptica Crnica (DHC) 235- 241
Dopamina 99, 128, 129, 134, 413, 421, 449
DPOC 141

E
Ecoendoscopias 20, 23
Edema Pulmonar Agudo (EPA) 131, 141
ndice Remissivo

463

I?ndice Remissivo:Layout 1

10/31/13

9:27 AM

Page 464

Ir para ndice

Efedrina 28, 127, 257, 261, 449, 457


Elastmero 369, 371, 398
Embolia pulmonar (EP) 110, 132, 150, 209, 211, 262
Emergncia Mdica 75, 77, 84
Encefalopatia 185, 192, 236, 238, 240, 245, 252, 281, 293
Endocardite Bacteriana 217-219, 260
Endoscopias altas 23
Enfarte agudo do miocrdio (EAM) 109, 131, 132, 199, 456
Enteroscopias 20, 23
Enzimas cardacas 132
Epidural 251-262, 301-305, 323, 355-372
Epidural e antiagregantes plaquetrios 197-207
Eptifibatida 198, 202
Equipas Mdicas de Emergncia (EME) 77
Eritropoietina 67, 226, 247
Esmolol 28, 98, 116, 124, 256, 413, 422
Estratgias poupadoras de sangue 221, 225
Estridor 64, 74, 137, 140, 148
Etomidato 148, 195, 237, 249, 450

F
Fator VII Recombinante 201, 225
Fatores de risco para DAC 111
Frmacos anti-emticos 295-298
Fast-Track Alternativo 379
Fast-Track Principal 377
Fast-Track Surgery 325, 339, 343, 375-379
Fenoldopam 256
Fenoxibenzamina 253-255, 257
Fentanil 27, 45, 148, 195, 237, 249, 250, 262, 310, 311, 357, 358, 363, 364,
439, 440, 441, 442, 443, 449, 450, 457
Fentolamina 124, 255, 256
Feocromocitoma 121, 122, 124, 150, 173, 251, 252, 253, 255, 256, 449,
451, 453
Ferro 67, 221, 225, 226, 247
Fervores 132, 274, 278
Fibrinoltico 201, 206, 225, 226
Ficha da UCPA da Cirurgia de Ambulatrio 397

464 ndice Remissivo

I?ndice Remissivo:Layout 1

10/31/13

9:27 AM

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Flumazenil 19, 28, 450, 457


Follow-up 262, 395, 398
Fondaparinux 200, 206
Fosfato de potssio 293, 294
Fosfato de sdio 293
Fsforo 271, 289, 292-294
Furosemida 133, 172, 174, 190, 248, 273, 277, 285, 289, 292, 451, 457

G
Glicemia capilar 231, 232
Glicose hipertnica 232
Gluconato de clcio 174, 284, 287, 457
Glucagon 93, 98, 99, 152
Granisetron 297, 298, 335-352, 356, 358, 360, 362, 364, 366, 368,
370-372, 374

H
Hemodilise 217, 246, 250, 277, 292
Hematoma espinhal 197, 199
Hemodiluio Normovolmica Aguda 226
Hemofilia 225, 445, 448
Hemorragia 32, 66, 68, 69, 72, 73, 95, 96, 119, 125, 142, 188, 193, 197-199
203, 211, 222-228, 236, 238, 246, 262, 265, 277, 295, 395,
397, 445, 447, 449-452, 454, 456
Hemorragia aguda 223, 227, 265
Heparina 134, 148, 150, 172, 198-200, 206, 211, 215, 224, 244, 246, 247,
284, 286, 434, 449, 451
Heparina no fraccionada 199, 206, 215
Heparinas de baixo peso molecular (HBPM) 200, 211
Hidrocortisona 24, 28, 144, 153, 261, 289, 437, 438, 448, 451, 457
Hipercaliemia 80, 83, 86, 89, 93, 169, 174, 175, 245-249, 283-285, 438,
447, 448, 451, 455
Hipercapnia 23, 89, 122, 133, 137, 144, 167, 169, 261, 304
Hiperfosfatemia 286, 294
Hiperglicemia 98, 229-231, 252, 253, 260, 274, 281, 294, 297, 445, 446, 451, 455
Hipersensibilidade imediata tipo I 156
Hipersensibilidade retardada tipo IV 156
Hipertenso 63, 109, 110-113, 119-122, 124, 125, 169, 184, 191, 235, 238,
252, 258, 261, 281, 292, 297, 304, 445-449, 451-454, 456

ndice Remissivo

465

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9:27 AM

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Hipertermia Maligna 16, 169-171, 173, 252, 448, 455


Hipocalcemia 74, 89, 96, 138, 283, 286, 287, 290, 291, 294, 446, 451, 455
Hipocaliemia 96, 98, 145, 236, 258, 280, 282-283, 290, 291, 434, 446-448,
451, 453-457
Hipofosfatemia 290-294
Hipoglicemia 229, 237, 258, 262, 433, 434, 438, 446, 447, 451
Hipomagnesiemia 138, 281, 282, 286, 287, 289, 291, 293, 455
Hiponatremia 173, 236, 258, 271-274, 276, 283, 438, 448, 451
Hipotenso arterial 27, 125, 253, 445, 447, 449, 454, 456
Hipotermia 83, 86, 116, 227, 260, 272, 287, 293, 446, 447, 453-456
Hipoxemia 24, 33, 59, 65, 68, 79, 84, 89, 116, 126, 135, 137, 138, 145, 148,
151, 167, 173, 221, 222, 261
Histamina 126, 150, 151, 154, 257, 258, 260-262, 446, 453, 454, 456
Hospital de Dia de Pediatria 35, 41

I
Ictercia 235, 238
IECA 121, 244, 247, 273, 282, 284
Induo de sequncia rpida 57, 59, 60, 165, 431, 455
Inibidores da bomba de protes 167, 262
Inibidores das GP IIb/IIIa 201
Insuficincia cardaca agudizada 131
Insuficincia renal crnica 243, 454
Insulina 172, 174, 175, 229, 231-234, 245, 258, 262, 281-284, 434, 447, 451
Insulina exgena 229, 231
Intralipid 304, 305
Isoprenalina 93, 98, 99, 413, 423, 451
Isquemia 79, 90, 92-94, 109, 110, 113, 116, 120, 121, 126, 173, 189, 197,
221, 250, 252, 254, 450

J
Jejum 18, 29, 30, 39, 40, 165, 166, 230, 231, 234, 264, 292, 454

Labetalol 124, 256, 261, 413, 425, 452


Laringospasmo 33, 73, 137-140, 286, 287

466 ndice Remissivo

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10/31/13

9:27 AM

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Ltex 9, 141, 147, 149, 151, 152, 154-163


Levobupivacana 249, 302, 303, 310, 311, 361-364, 398, 452
Lidocana 28, 55, 72, 139, 141, 172, 249, 303, 311, 452
Limiar transfusional 221

M
Magnsio 96, 98, 100, 139, 144, 153, 167, 254, 256, 271, 281, 286, 287,
289, 290-293, 446, 447, 453-456
Mal Asmtico 137, 141, 142
Manobra de Larson 140
Mastcitos 147
Metamizol magnsico 329, 331, 333, 335, 345, 347, 349, 379, 385, 453, 457
Metilprednisolona 24, 28, 144, 153, 437
Metoclopramida 167, 195, 231, 297, 298, 335-352, 356, 358, 360, 362,
364, 366, 368, 370-372, 374, 457
Mtodo LEMON 54
Midazolam 28, 33, 44, 195, 249, 413, 426, 453, 457
Miopatia do core central 170

Model for End-Stage Liver Disease (MELD) 240, 241


Morfina 111, 133, 135, 148, 195, 237, 249, 250, 261, 310, 311, 325, 355,
356, 359-362, 367-370, 373, 374, 377, 379, 439, 440-443, 453, 457

N
Naloxona 19, 28, 355-358, 360-364, 366, 368, 369, 370, 372, 374, 453, 457
Nuseas, profilaxia 295-299
Nuseas, tratamento 195, 295-299, 335-374
Nefrotoxinas 244
Nifedipina 28, 71
Nitroglicerina 111, 116, 124, 141, 256, 413, 426, 454
Nitroprussiato de Sdio 255, 256, 413, 427
Noradrenalina 128, 129, 134, 152, 238, 252, 261, 413, 428, 458

O
Omeprazol 167
Ondansetron 296-299, 458
Ordem para No Reanimar (ONR) 79, 87
ndice Remissivo

467

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9:27 AM

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P
Pacemaker 80, 91-94, 97, 99-105
Pamidronato 289, 454
Pantoprazol 167
Paracetamol 45, 249, 308, 397, 398, 405, 454
Parecoxib 454
PCA 249, 308-311, 322, 325, 359, 365, 367, 369, 373
PEEPi 142
Petidina 148, 237, 249, 439, 454
Pieira 143
PFC Inativado 224
Planeamento Integrado 317
Plaquetas 198, 221-225, 227, 236
Plasma Fresco Congelado 222, 224, 236
Potssio 248, 262, 280-285, 448, 457
Predictores clnicos de eventos cardacos 112
Prednisolona 24, 28, 144, 153, 437, 451
Produtos de degradao da fibrina 132, 135
Profilaxia de nuseas e vmitos 295, 296, 298, 448
Prometazina 23, 153, 298
Propofol 22-27, 45, 140, 148, 249, 297, 304, 429, 454, 458
Prtese valvular 219
Protamina 141, 148, 200, 250, 286
Protocolos analgsicos para cirurgia do ambulatrio (AMB) 397-398
Protocolos em Analgesia Ps-Operatria 327, 353, 375, 381
Pseudohiponatrmia 272-274

R
Remifentanil 27, 66, 237, 430, 454, 458
Revascularizao do miocrdio 114
Risco cardaco 90, 109, 113, 121, 244
Rocurnio 60, 147, 237, 249, 431, 455, 458
Ropivacana 249, 303, 310, 311, 355-358, 369-372, 398, 455

S
Salbutamol 134, 144, 145, 153, 285, 455
Sedao consciente 16, 21
Sedao profunda 20-23, 33, 44

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Sensibilizao 150, 156, 157, 307


Sensibilizao ao ltex 156
Sibilos 142, 143, 148, 149, 167, 258
Sindroma Coronria Aguda (SCA) 109, 114, 115, 445, 447
Sndroma de Mendelson 165
Sndroma de privao alcolica 238, 448
Sndroma ps-RTUP 272
Sdio 270-279, 457
Succinilcolina 60, 140, 147, 151, 173, 195, 237, 249, 261, 283-285, 446,
447, 453-456, 458
Sugamadex 26, 249
Sulfato de Magnsio 96, 98, 139, 144, 256, 287, 290-292, 455
Suporte Avanado de Vida 79, 83, 85, 86
Suporte Bsico de Vida (SBV) 81, 85

T
Taquicardia 95-98, 100
Teofilina 261, 456
Testemunhas de Jeov 228
Ticlopidina 198, 199, 201-203
Tienopiridinas 198, 199, 203
Tiopental 138, 148, 151, 237, 249, 304, 456, 458
Tirofibano 198, 202

Torsade de pointes 96, 98, 100, 290, 291, 302


Toxicidade dos anestsicos locais 301
Tramadol 195, 249, 250, 335-344, 351, 352, 372, 377, 379, 387, 397, 398,
405, 439, 458
Transfuso alognica 66, 221
Transfuso sangunea 221
Triptase srica 150
Trisilicato de magnsio 167
Trombocitopenia 182, 191, 194, 196, 211, 224, 236, 445, 446, 449, 451, 453
Tromboembolismo 113, 126, 131, 134, 141, 209-215, 225, 226, 451
Troponina 110, 117, 132, 135, 250
Tyklid 29, 202

Type and Screen 221, 222, 223


ndice Remissivo

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U
Unidade de Cuidados Ps-Anestsicos (UCPA) 319-321
Unidade de Dor Aguda 7-9, 315, 317, 320, 325-327, 353, 375, 381, 397
Urticria 127, 148-150, 159, 445, 455, 456
Urapidil 256

V
Vasopressina 152, 257, 261, 277, 304, 448
Vecurnio 27, 116, 147, 237, 249, 413, 432, 455, 456
Ventilao No Invasiva 58, 133
Via area difcil 49, 51, 54-57, 60, 63, 66, 67, 193
Via area em emergncia 54, 59
Vitamina D 245, 286-288, 294
Vitamina K 200, 201, 215, 236
Varfarina 200, 201, 202, 213, 215, 227, 433, 434
Vmitos, profilaxia 295-299
Vmitos, tratamentos 195, 295-299, 335-374

Algoritmos, Anexos, Check-list e Tabelas


Algoritmos
Algoritmo 1: I. ALGORITMO DE VIA AREA DIFCIL (ASA) 58
Algoritmo 2: II: ALGORITMO DE VIA AREA DIFCIL (DAS) 59
Algoritmo 3: ALGORITMO DE EXTUBAO DAS: ALGORITMO
EM RISCO 61
Algoritmo 4: SUPORTE BSICO DE VIDA DO ADULTO 81
Algoritmo 5: ALGORITMO DE DESFIBRILHAO AUTOMTICA EXTERNA 82
Algoritmo 6: SUPORTE AVANADO DE VIDA 83
Algoritmo 7: SUPORTE BSICO DE VIDA PEDITRICO 85
Algoritmo 8: SUPORTE AVANADO DE VIDA PEDITRICO 86
Algoritmo 9: ATUAO NA BRADICARDIA 99
Algoritmo 10: ATUAO NA TAQUICARDIA 100
Algoritmo 11: ALGORITMO DE DECISO EM DOENTE COM PACEMAKER 104
Algoritmo 12: ALGORITMO DE DECISO EM DOENTE COM CDI 105
Algoritmo 13: ABORDAGEM ANESTSICA DO DOENTE COM FATORES
DE RISCO DE SNDROMA CORONRIA AGUDA 115

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Algoritmo 14: ALGORITMO DE TRATAMENTO DO EPA CARDIOGNICO 135


Algoritmo 15: RVORE DE DECISO PARA DOENTE
COM REAO DE HIPERSENSIBILIDADE ANTERIOR 154
Algoritmo 16: ABORDAGEM DO DOENTE MEDICADO COM FRMACOS
ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS PROPOSTOS PARA
CIRURGIA 205
Algoritmo 17: PROTOCOLO DE TRANSFUSO MACIA 227
Algoritmo 18: ALGORITMO DE DECISO PERANTE ALTERAO
ASSINTOMTICA DA AVALIAO ANALTICA HEPTICA 239
Algoritmo 19: ALGORITMO DE DECISO PERANTE O RISCO CIRRGICO
DA DOENA HEPTICA 241
Algoritmo 20: ALGORITMO DE DIAGNSTICO E TERAPUTICA
DA HIPONATREMIA 274-275
Algoritmo 21: ALGORITMO DE DIAGNSTICO E TERAPUTICA
DA HIPERNATREMIA 278-279
Algoritmo 22: FLUXOGRAMA DO PERCURSO DO DOENTE PROPOSTO
PARA CIRURGIA AMBULATRIA 394

Anexos
Anexo 1: INSTRUES A FORNECER AO DOENTE ANTES
DE UM PROCEDIMENTO COM APOIO ANESTSICO 29
Anexo 2: QUESTIONRIO PR-SEDAO 30
Anexo 3: DOENTES DE RISCO PARA SEDAO E ANALGESIA 31
Anexo 4: CRITRIOS DE ALTA (exemplo) 32
Anexo 5: FICHA DE SEDAO E DA UCPA DA UNIDADE
DE ENDOSCOPIA 33
Anexo 6: PROTOCOLO DE PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO
EM DOENTES MDICOS E CIRRGICOS 211-214
Anexo 7: FOLHETO INFORMATIVO PARA OS DOENTES DE CIRURGIA
AMBULATRIA 400-401
Anexo 8: FICHA DA CONSULTA DA UCA 403
Anexo 9: FICHA DA UCPA DA UNIDADE DE CIRURGIA
DE AMBULATRIO 404
Anexo 10: FOLHA DE PRESCRIO PARA O DOMICLIO
DOS DOENTES DA UCA 406
Anexo 11: QUESTIONRIO S 24 HORAS DE OPERADOS
DOS DOENTES DA UCA 407-408
Anexo 12: QUESTIONRIO DE SATISFAO 409
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Check-list
Check-list 1: EQUIPAMENTO DE EMERGNCIA PARA SEDAO
E ANALGESIA 28
Check-list 2: PRODUTOS SEM LTEX 160-163
Check-list 3: HM FRMACOS E MATERIAL DE EXISTNCIA OBRIGATRIA
NO B.O. 172
Check-list 4: CHECK-LIST DA CONSULTA DA UCA 402

Tabelas
Tabela 1: PROTOCOLO PARA SEDAO EV 25
Tabela 2: PROTOCOLO PARA ANESTESIA GERAL FORA DO BLOCO 27
Tabela 3: TCNICA ANESTSICA PARA PROCEDIMENTOS FORA
DO BLOCO OPERATRIO 45
Tabela 4: EXAME OBJETIVO NA ABORDAGEM DA VIA AREA 52-53
Tabela 5: CLASSIFICAO DE VISUALIZAO PARA INTUBAO
TRAQUEAL 53
Tabela 6: CARRO DE VIA AREA DIFCIL (VAD) 55
Tabela 7: INDUO DE SEQUNCIA RPIDA 60
Tabela 8: SEQUELAS HABITUAIS DE RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA 65
Tabela 9: PRINCIPAIS CUIDADOS PERI-OPERATRIOS 71
Tabela 10: PROCEDIMENTO NA CARDIOVERSO ELTRICA 97
Tabela 11: FRMACOS DE AO ANTI-ARRTMICA 98
Tabela 12: INDICAES PARA COLOCAO DE PACEMAKERS 102
Tabela 13: INDICAES PARA COLOCAO DE CDIS 102
Tabela 14: NOMENCLATURA PARA OS PACEMAKERS 102
Tabela 15: NOMENCLATURA PARA OS CDIS 103
Tabela 16: POSSIBILIDADES DE INTERFERNCIA ELECTROMAGNTICA 103
Tabela 17: MEDIDAS PARA DIMINUIR IEM 105
Tabela 18: SITUAES COM NECESSIDADE DE VERIFICAO DO DCE 106
Tabela 19: CODIFICAO DO CARTO DE IDENTIFICAO DO DISPOSITIVO
CARDIACO 106
Tabela 20: BIOMARCADORES DE NECROSE DO MIOCRDIO 110
Tabela 21: FATORES DE RISCO DA DOENA CORONRIA AGUDA 111
Tabela 22: REQUISITOS ENERGTICOS ESTIMADOS PARA DIFERENTES
ATIVIDADES DE VIDA DIRIA 112
Tabela 23: PREDICTORES CLNICOS DE EVENTOS CARDACOS
NO PERIOPERATRIO 112

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Tabela 24: ESTRATIFICAO DE RISCO CARDACO PARA


PROCEDIMENTOS CIRRGICOS 113
Tabela 25: CLASSIFICAO DOS VALORES DE TENSO ARTERIAL (T.A.) 120
Tabela 26: TABELA DE FRMACOS PARA HIPERTENSO UTILIZADOS
NO SERVIO DE ANESTESIOLOGIA DO IPOL 124
Tabela 27: TABELA DE FRMACOS PARA HIPOTENSO UTILIZADOS
NO SERVIO DE ANESTESIOLOGIA DO IPOL 129
Tabela 28: PRINCIPAIS CAUSAS DE EDEMA PULMONAR AGUDO 131
Tabela 29: FATORES DE RISCO PARA O LARINGOSPASMO 138
Tabela 30: MEDIDAS PROFILTICAS DO LARINGOSPASMO 139
Tabela 31: FATORES DESENCADEANTES DO BRONCOSPASMO 141
Tabela 32: GRAVIDADE DAS CRISES DE ASMA 143
Tabela 33: REAES ADVERSAS INTRA-OPERATRIAS 147
Tabela 34: CRITRIOS CLNICOS DE DIAGNSTICO DE ANAFILAXIA 148
Tabela 35: MANIFESTAES CLNICAS DE ANAFILAXIA 149
Tabela 36: ESCALA DE GRAVIDADE DAS REAES
DE HIPERSENSIBILIDADE PERIOPERATRIAS* 149
Tabela 37: TEMPOS DE JEJUM A ADOTAR PARA GARANTIA
DE ESVAZIAMENTO GSTRICO 166
Tabela 38: BLOQUEIO FARMACOLGICO DA SECREO
GSTRICA CIDA 167
Tabela 39: HM: PREPARAO DO BLOCO OPERATRIO 170
Tabela 40: HIPERTERMIA MALIGNA 173
Tabela 41: EFEITOS SECUNDRIOS DOS FRMACOS DE
QUIMIOTERAPIA 183-186
Tabela 42: EFEITOS TARDIOS DA RADIOTERAPIA 192
Tabela 43: ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS EXISTENTES
EM PORTUGAL 202
Tabela 44: ANTICOAGULANTES ORAIS EXISTENTES EM PORTUGAL 202
Tabela 45: ANTICOAGULAO, ANTIAGREGAO E ANESTESIA
REGIONAL 203
Tabela 46: CLASSIFICAO DAS CIRURGIAS EM RELAO AO RISCO
HEMORRGICO 204
Tabela 47: FRMACOS INIBIDORES DA HEMOSTASE E BLOQUEIO
DO NEUROEIXO 206
Tabela 48: OS NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS E BLOQUEIO
DO NEUROEIXO 207
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Tabela 49: EXECUO DOS BLOQUEIOS DO PLEXO/NERVOS PERIFRICOS


DE DOENTES MEDICADOS COM FRMACOS INIBIDORES
DA HEMOSTASE 207
Tabela 50: MOTIVOS PARA PRESCRIO DE TROMBOPROFILAXIA
EM DOENTES INTERNADOS 209
Tabela 51: TERAPUTICA DE SUBSTITUIO (BRIDGING)
DOS ANTAGONISTAS DA VITAMINA K POR HNF OU HBPM
EM DOENTES/PROCEDIMENTOS DE ALTO E BAIXO RISCO 215
Tabela 52: PROTOCOLO DE PROFILAXIA DA ENDOCARDITE BACTERIANA 219
Tabela 53: TERAPUTICA COM COMPONENTES SANGUNEOS 223
Tabela 54: ATUAO DESTINADA A REDUZIR A NECESSIDADE
TRANSFUSIONAL 226
Tabela 55: CONTROLO INTRA-OPERATRIO DA GLICEMIA 232
Tabela 56: DIABETES E PERIOPERATRIO 234
Tabela 57: COMPLICAES DA DHC 238
Tabela 58: SINAIS DE DHC 238
Tabela 59: CLASSIFICAO DE CHILD-TURCOTTE-PUGH MODIFICADA 240
Tabela 60: CLASSIFICAO MELD (MODEL FOR END-STAGE LIVER
DISEASE) 240
Tabela 61: ETAPAS DA IRC 243
Tabela 62: MANIFESTAES CLNICAS E COMPLICAES DA IRC 245
Tabela 63: CONSIDERAES FARMACOLGICAS NA IRC 249
Tabela 64: SINDROMAS GENTICAS ASSOCIADAS
AO FEOCROMOCITOMA 251
Tabela 65: MANIFESTAES CLNICAS DE FEOCROMOCITOMA 253
Tabela 66: FRMACOS HIPOTENSORES NO FEOCROMOCITOMA 256
Tabela 67: FLUIDOTERAPIA CONSTITUIO DE DIFERENTES SOLUES 266
Tabela 68: CARACTERSTICAS DE DIFERENTES COLIDES 267
Tabela 69: PARMETROS DE MONITORIZAO PARA
FLUIDOTERAPIA 268
Tabela 70: SINAIS E SINTOMAS DE HIPONATREMIA 272
Tabela 71: SINAIS E SINTOMAS DE HIPERNATREMIA 277
Tabela 72: SINAIS E SINTOMAS DE HIPOCALIEMIA 281
Tabela 73: DIAGNSTICO DE HIPOCALIEMIA 281
Tabela 74: SINAIS E SINTOMAS DE HIPERCALIEMIA 283
Tabela 75: DIAGNSTICO DE HIPERCALIEMIA 284
Tabela 76: SINAIS E SINTOMAS DE HIPOCALCEMIA 286

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Tabela 77: DIAGNSTICO DE HIPOCALCEMIA 286


Tabela 78: SINAIS E SINTOMAS DE HIPERCALCEMIA 288
Tabela 79: TRATAMENTO DE HIPERCALCEMIA 289
Tabela 80: SINAIS E SINTOMAS DE HIPOMAGNESIEMIA 290
Tabela 81: DIAGNSTICO DE HIPOMAGNESIEMIA 290
Tabela 82: SINAIS E SINTOMAS DE HIPOMAGNESIEMIA 291
Tabela 83: SINAIS E SINTOMAS DE HIPOFOSFATEMIA 293
Tabela 84: DIAGNSTICO DE HIPOFOSFATEMIA 293
Tabela 85: FATORES DE RISCO DE NUSEAS E VMITOS
NO PS-OPERATRIO 296
Tabela 86: MEDIDAS GERAIS PARA REDUO DO RISCO 296
Tabela 87: FRMACOS ANTI-EMTICOS 297
Tabela 88: PROTOCOLO PARA PROFILAXIA DE NUSEAS E VMITOS
NO PS-OPERATRIO 298
Tabela 89: AL: DOSES MXIMAS RECOMENDADAS 303
Tabela 90: ADMINISTRAO ENDOVENOSA DE INTRALIPID 20% 305
Tabela 91: MECANISMO DE AO DOS OPIIDES 307
Tabela 92: ANALGSICOS HABITUALMENTE ENVOLVIDOS
NAS ESTRATEGIAS MULTIMODIAS 308
Tabela 93: CRITRIOS DE ALTA DA UCPA 320
Tabela 94: FOLHA DE REGISTOS DE VIGILNCIA DA P.C.A. 322
Tabela 95: FOLHA DE REGISTOS DE VIGILNCIA EM ANALGESIA
EPIDURAL 323
Tabela 96: ESCALAS EQUIPARADAS DE AVALIAO 324
Tabela 97: PROTOCOLOS ANALGSICOS PARA ANESTESIA
DO AMBULATRIO 405
Tabela 98: EFEITO FARMACOLGICO, ALTERAES PERI-OPERATRIAS
E RECOMENDAES PARA A DESCONTINUAO PERI-OPERATRIA
DAS PLANTAS MEDICINAIS MAIS PREVALENTES 433
Tabela 99: INTERACES FARMACOLGICAS E EFEITOS CLNICOS
CONHECIDOS PARA OUTRAS PLANTAS MEDICINAIS
DE UTILIZAO COMUM 434
Tabela 100: EQUIVALNCIA ENTRE CORTICOSTERIDES 437
Tabela 101: SUPLEMENTAO DE CORTICOSTERIDES
NO PERIOPERATRIO 438
Tabela 102: DOSES EQUIANALGSICAS DE OPIIDES (mg) 439
Tabela 103: DOSES DE OPIIDES POR VIA ESPINHAL 443
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