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Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Diagnstico e Tratamento do Melanoma Cutneo

Sociedade Brasileira de Dermatologia


Elaborao Final: 01 de Agosto de 2001
Autoria: Tovo LFR

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de


Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que
auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser
submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e
ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIAS:


Esta publicao baseada na melhor base de dados disponvel poca de sua
execuo. A base de dados mais utilizada nesta reviso foi de recente publicao
aprovada pela American Academy of Dermatology - Guidelines of Care for
Primary Cutaneous Melanoma (EUA-2001)1.
GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:
A: Grandes ensaios clnicos aleatorizados e meta-anlises.
B: Estudos clnicos e observacionais bem desenhados.
C: Relatos e sries de casos clnicos.
D: Publicaes baseadas em consensos e opinies de especialistas.
OBJETIVOS:
Estas diretrizes destinam-se abordagem do paciente portador de melanoma
primrio da pele, com ausncia de evidncias clnicas ou histolgicas de doena
regional ou metasttica quando, geralmente, a primeira abordagem realizada
pelo dermatologista.
PROCEDIMENTOS:
Tcnica ideal a ser adotada na bipsia para otimizao do exame histolgico e
orientao da cicatriz resultante para um melhor tratamento definitivo; critrios
relevantes do laudo anatomopatolgico relacionados com tratamento e
prognstico; a relao das margens de ampliao com recidiva e sobrevida; a
indicao de exames diagnsticos para estadiamento inicial e seguimento em
pacientes assintomticos.

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I NTRODUO
O melanoma cutneo primrio (MC) definido como
qualquer leso primria de melanoma da pele, independente da
espessura tumoral, em pacientes sem evidncias clnicas ou
histolgicas de doena metasttica regional ou distncia (D).
B IPSIA

E AVALIAO ANATOMOPATOLGICA

Bipsia excisional a remoo completa de leso suspeita de


melanoma para fins diagnsticos. Bipsia incisional a remoo
parcial da leso suspeita para fins diagnsticos.
RECOMENDAES:
Sempre que possvel, a bipsia da leso suspeita deve ser
excisional, sem a necessidade de conferir margens amplas,
margens menores so aceitveis na bipsia inicial;
A bipsia incisional aceitvel quando a suspeita para
melanoma remota, a leso for muito extensa, ou quando for
impraticvel a bipsia excisional;
Repetir a bipsia se o material obtido na bipsia inicial for
inadequado para uma apropriada avaliao histolgica e
estadiamento;
No utilizar diagnstico por citologia onctica atravs da
tcnica de bipsia aspirativa por agulha fina na abordagem do
tumor primrio;
O laudo anatomopatolgico deve ser realizado atravs de
mdico com experincia na anlise de leses pigmentadas.
DISCUSSO:
Pacientes com leses suspeitas de melanoma devem ser
submetidos bipsia. Apesar de haver evidncias clnicas
demonstrando que a bipsia incisional no prejudica as taxas de
sobrevida2,3(B), recomendvel a bipsia excisional com margens
pequenas, no sentido da obteno de material adequado para avaliao histolgica4 (B). Podero ocorrer situaes onde a suspeita para
melanoma baixa, com leso clinicamente homognea, ou de leses
muito extensas, ou quando impraticvel uma bipsia excisional

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(por exemplo, no leito ungueal); nestas circunstncias, uma bipsia incisional aceitvel, desde
que seja representativa do processo como um
todo1(D). Caso a avaliao histolgica considere
este material inadequado para um correto
diagnstico e estadiamento, indicada a repetio
da bipsia1-3(B). A bipsia aspirativa por agulha
fina para obteno de material citolgico
contra-indicada no tumor primrio1,4(B).
A bipsia, sempre que possvel, deve ser
orientada no sentido de facilitar eventuais
ampliaes futuras, e com a cicatriz no sentido
(paralela) da drenagem linftica, tentando
manter o melhor resultado cosmticofuncional5(D).
Pela dificuldade inerente ao exame
histolgico do melanoma, recomenda-se um
patologista com experincia em exames
anatomopatolgicos de leses pigmentadas1(D).
L AUDO A NATOMOPATOLGICO (AP)
RECOMENDAES:
O laudo anatomopatolgico para melanoma cutneo dever conter:
idade do paciente ;
sexo;
local anatmico da leso;
descrio macro e microscpica;
diagnstico;
espessura tumoral em milmetros
(Critrios de Breslow);
ausncia ou presena de ulcerao;
envolvimento de margens.
A descrio do tipo histolgico do tumor
recomendvel sendo, no entanto, opcional (vide
discusso).

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DISCUSSO
Existem controvrsias no que se refere ao
valor da idade, sexo e local anatmico como
fatores prognsticos6-14 (B)15(A), recomendada
a incluso destes dados no laudo AP com
finalidade de identificao(D). A descrio
macroscpica usada para o registro de
detalhes do material recebido, a descrio
microscpica (histolgica) realizada na forma
tradicional, ou acompanhada de uma imagem
ou ainda incorporada ao diagnstico
microscpico (histolgico). Os critrios de
Breslow6-14, 16-18(B)15 (A) e de ulcerao (com
envolvimento da derme)11, 18(B)15(A), para fins
de prognstico devem ser includos no laudo
AP. O comprometimento de margens deve ser
informado para a notificao da necessidade de
avaliao completa do tumor e para nortear
uma subseqente ampliao1(D).
Existem evidncias de que os nveis de
Clark17(B), fase de crescimento16(B), infiltrado
linfocitrio tumoral12(B), ndice mittico e
regresso13(B) apresentam valor prognstico,
no entanto, por questes da consistncia da
aplicao destas medidas e da definio dos seus
atributos entre os patologistas, este valores
podem ser descritos de forma opcional, podendo contribuir com um melhor entendimento
no processo da doena. Por outro lado, no
existem evidncias significativas, no que se refere ao valor prognstico para invaso angiolinftica, neurotropismo e subtipo histolgico,
estes elementos podem ser mencionados de
forma opcional, tambm no sentido de melhor
entender o processo da doena1(D).

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T RATAMENTO C IRRGICO ( MARGENS )


RECOMENDAES:
espessura tumoral
margens de ampliao*
in situ
0,5 cm
< 2 mm
1 cm
2 mm
2 cm
*Baseadas na confirmao histolgica de
margens livres.
DISCUSSO:
As clulas tumorais no MC tm a
capacidade de migrar localmente para alm do
stio primrio do tumor. O MC pode se
estender lateralmente e verticalmente alm da
leso clinicamente visvel. Estes motivos levam
recomendao da remoo de uma margem
de pele clinicamente normal ao redor do stio
tumoral para garantir a remoo completa do
tumor1(D).

estatisticamente significativas para recidiva


local e sobrevida21(A). Um estudo para melanoma estadio I, localizado na face, no mostrou
diferenas estatsticas significativas para sobrevida e recidiva entre pacientes com margens de
ampliao < 1cm, 1-2 cm, ou > 2 cm22(B).
Um ensaio incluindo pacientes com
tumores de espessura >4 mm mostrou que
margens 2 cm X >2 cm no demonstraram
diferenas estatisticamente significativas para
sobrevida e recidiva23(B).
Para o MC in situ, as margens de 5 mm so
recomendadas24(D), enfatizando-se a necessidade da certificao histolgica das margens de
resseco, principalmente em MC in situ com
dimetros maiores.
A BORDAGEM

DIAGNSTICA INICIAL E

SEGUIMENTO

Existem inmeros estudos estatisticamente


bem elaborados e grandes ensaios clnicos que
relacionam as margens de resseco tumoral
com recidiva e sobrevida no MC. Um estudo
com longo tempo de seguimento mostrou no
haver diferenas estatisticamente significativas
para sobrevida e recidiva entre margens de
ampliao de 2 cm X 5 cm para melanomas de
espessuras entre 0,8mm 2mm19(A). Outro
estudo mostrou no haver diferenas estatsticas para sobrevida e recidiva entre margens de
1cm X 3 cm para leses com espessura
2mm20(A). Nestes estudos, a localizao anatmica das leses era limitada ao tronco e
extremidades proximais19(A), ou no possuam
localizao definida20 (A).
Em um estudo prospectivo com 742 pacientes portadores de melanoma, com espessura
de 1-4 mm, a comparao de margens entre 2
cms X 4 cms revelou no haver diferenas

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RECOMENDAES:
recomendada educao ao paciente para
auto-exame da pele e linfonodos;
Seguimento de rotina com retorno ao
consultrio/ambulatrio mdico para exame
fsico recomendvel com intervalo mnimo
anual (dependendo do estadiamento);
Os resultados do exame fsico associado
histria clnica, na abordagem inicial e no seguimento do paciente, podero indicar a necessidade de exames laboratoriais e/ou investigao por imagem.
DISCUSSO:
Segundo a ltima publicao da AAD
(Guidelines of Care for Primary Cutaneous
Melanoma-2001), testes laboratoriais de rotina
e mtodos de investigao por imagem no so

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necessrios na abordagem inicial (work up) de


pacientes assintomticos com MC primrio
4 mm de espessura1(D). A histria clnica,
associada ao exame fsico, poder indicar a
necessidade destes exames nesta fase1(D). Os
autores consideram que existem evidncias que
o diagnstico por imagem de rotina, inclusive
RX de trax e testes sangneos, tem pouco
utilidade, seno nenhuma contribuio, na
avaliao inicial de pacientes assintomticos
com MC de espessura a 4 mm25(B)26-29(C).
Recomenda-se que estes exames sejam
solicitados baseados na histria clnica e exame
fsico destes pacientes1(D).
Alguns estudos sugerem que o RX de Trax
e a dosagem srica de desidrogenase ltica
(DHL) poderiam ser teis na deteco de
metstases ocultas, podendo assim alterar a
abordagem clnica26,28(C) . No entanto, em um
estudo envolvendo mais de 800 pacientes
assintomticos com melanoma localizado,
avaliados atravs de RX de trax, metstases
ocultas foram reveladas em apenas um paciente
e o resultado falso positivo foi de aproximadamente 15%, levando a um aumento de custo
na abordagem clnica e piora da ansiedade do
paciente29(C). Por outro lado, resultados
negativos poderiam aliviar esta ansiedade. Considerando que o diagnstico inicial por imagem
e/ou DHL apresentam baixa sensibilidade e
especificidade na deteco de doena subclnica distncia, alm do impacto psicossocial no diagnstico inicial de melanoma, a
AAD recomenda que estes testes sejam opcionais na abordagem de pacientes assintomticos
com MC de espessura 4 mm1(D).
Outros autores indicam RX de trax,
dosagem de desidrogenase ltica e fosfatase
alcalina na abordagem inicial de pacientes
estadio I e IIA, independente da presena ou

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ausncia de sinais e sintomas relacionados com


os referidos exames30(D).
A finalidade do seguimento de pacientes
com melanoma a de reduzir a morbidade e a
mortalidade atravs da deteco precoce de
metstases assintomticas e de um novo
melanoma primrio (melanoma mltiplo).
No existem evidncias que determinem um
intervalo exato de seguimento, mas recomenda-se seguimento dependendo da espessura da
leso e dos fatores de risco31(D). Os protocolos
sugerem seguimento de 1, 2, 3 e at 4 vezes ao
ano, dependendo do estadiamento1(D).
Fatores que devem ser considerados no
seguimento de um paciente:
Espessura tumoral;
Paciente com melanoma mltiplo;
Presena de nevos atpicos;
Histria familiar de melanoma;
Estado emocional do paciente (ansiedade);
Conscientizao do paciente / habilidade
em reconhecer os sinais e sintomas da
doena.
Alm da histria, exame fsico e exames
laboratoriais/imagem mencionados, ou outros
quando houver indicao, as consultas de seguimento devem incluir a educao e o preparo
do paciente em relao ao melanoma, como o
auto-exame, a ateno para sinais e sintomas
associados com a doena e foto-proteo. A
educao deve estender-se aos familiares1(D).
Assim como na abordagem inicial, os
exames laboratoriais devem ser solicitados
baseados na histria clnica, estadiamento e
exame fsico criterioso para deteco precoce de
metstases ocultas32,33(C)34,35(B).

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Para estadiamento, a American Joint


Committee on Cancer prope um novo
sistema referendado pelos mais representativos
centros mundiais de oncologia, publicado em
Maro de 200036(C).
Pacientes com suspeita de doena linfonodal
ou de metstases distncia, sugerimos as
condutas da Australian Cancer NetworkAustrlia e da National Comprehensive
Cancer Network EUA, alm do encaminhamento adequado para tratamento multidisciplinar1(D).

R EFERNCIAS

A adeso a estas diretrizes no garante de


per si sucesso em todos os tratamentos de
melanoma, estes dados devem ser interpretados
cuidadosamente; resultados de estudos futuros
podem levar a alteraes nas concluses ou
recomendaes sugeridas por este documento.
O julgamento final relacionado com as
propriedades das recomendaes na abordagem
do melanoma deve ser realizado pela interao
entre o mdico e seu paciente.

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