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DERRAME PLEURAL

CIRURGIA TORCICA

Anatomia da Pleura

Pleura visceral
o Insensvel
o Arterial capilares pulmonares, artrias brnquicas
o Venoso veias pulmonares
o Linftica plexo subpleural, LFN mediastinais
Pleura parietal - cervical, costal, mediastinica e diafragmtica
o Arterial
o Venoso
o Linftica linfonodos mediastinais, intercostais e frnicos
o Ricamente inervada pelos intercostais e frnicos
Espao virtual com capacidade de se expandir
Liquido pleural ultrafiltrado de plasma e molculas das clulas mesoteliais
semelhantes ao surfactante
o Movimento do liquido governado pela lei de Starling
o Equilbrio de presses oncticas e hidrostticas dentro dos capilares e do
espao pleural
o 5-10 L atravessam por dia

Qualquer desequilbrio do acmulo e absoro resultar em derrame pleural:

P. hidrosttica aumentada - ICC


P. intrapleural negativa aumentada colabamento pleural
Permeabilidade capilar aumentada - Inflamaes
P. onctica plasmtica diminuda sndrome nefrtica
Drenagem linftica reduzida ou interrompida cncer

QUAL A DEFINIO DE DERRAME PLEURAL? Acmulo anormal de lquido no espao


pleural
QUAIS OS PRINCIPAIS SINTOMAS RELACIONADOS AO DERRAME PLEURAL? Dispneia (se
grande volume), dor ventilatrio dependente (dor torcica) e tosse
# Dor pleurtica = "em pontada", lancinante, nitidamente piorando com a inspirao
profunda e com a tosse, melhorando com o repouso do lado afetado, como durante a
pausa na respirao ou durante o decbito lateral sobre o lado acometido
QUAIS OS PRINCIPAIS SINAIS RELACIONADOS AO DERRAME PLEURAL?
INSPEO: Abaulamento do espao intercostal e diminuio da expansibilidade.
PALPAO: perda do frmito traco-vocal. Desvio do ictos, traqueia
PERCUSSAO: macicez
AUSCULTA: MV diminudo, atrito pleural
COMO O DERRAME PLEURAL HABITUALMENTE SE APRESENTA NO RX DE TRAX? A
partir de 200 ml possvel ver em RX; pode se apresentar como um quadro de
pneumonia com a retificao das cpulas diafragmticas; grandes volumes aparece a
parbola; alterao total de um lado do pulmo;

A apresentao do derrame varia com seu volume, tendo a seguinte evoluo:

Radiografia de trax normal - pequenos volumes no so identificados na


radiografia de trax em PA;
Elevao e alterao da conformao do diafragma, com retificao de sua
poro medial;
Obliterao do seio costofrnico - surge a partir de volumes que variam de 175 a
500 ml em adultos;
Opacificao progressiva das pores inferiores dos campos pleuropulmonares
com a forma de uma parbola com a concavidade voltada para cima.

O derrame pleural pode ser identificado mais precocemente na radiografia em perfil,


com a obliterao do seio costofrnico posterior e desaparecimento da cpula
diafragmtica correspondente ao hemitrax em que h o derrame.
QUANDO SOLICITAR RX DE TRAX EM DECBITO LATERAL COM RAIOS HORIZONTAIS
(LAURELL)? Se dvida diagnstica. Diferenciar de espessamento pleural. E para
verificar se o derrame puncionvel ou no (se > 1 cm pode puncionar e ter menos
chance de leses).
Na radiografia de trax em decbito lateral com raios horizontais, o surgimento de
opacidade compatvel com o lquido que escorreu ao longo da superfcie pleural com
espessura acima de 10 mm indica a presena de derrame passvel de ser puncionado.

US DE TRAX: pode
solidas de lquidos

diferenciar

leses

Identificar septaes, espessamentos da pleura e a presena de grumos de


fibrina no lquido pleural
Guiar a toracocentese
Quantificar o volume do derrame
Diferenciao entre derrame loculado, espessamento pleural ou leses slidas,
que podem estar localizadas no pulmo, na pleura ou mesmo externamente a
ela.

TC DE TORAX:

Pode ajudar na etiologia do derrame pleural ao identificar alteraes do


parnquima pulmonar ou do mediastino.
Permite mais facilmente a distino entre derrame pleural e leses slidas da
pleura e leses do parnquima pulmonar, sobretudo aps a injeo de contraste
venoso.

Por exemplo, espessamento pleural em toda circunferncia torcica, espessamento


nodular e envolvimento da pleura mediastinal so dados que sugerem derrame
neoplsico; reas com alto coeficiente de atenuao no derrame pleural sugerem
hemotrax; hiper-realce da pleura aps a injeo de contraste sugestivo de exsudato,
principalmente de causa infecciosa.
QUAL A ABORDAGEM DIAGNSTICA INICIAL EM UM PACIENTE COM DERRAME
PLEURAL SEM UMA CAUSA BVIA? Toracocentese diagnstica. Se < 1cm podem ser
observados, pois a chance de leso grande. Diferenciar exsudato de transudato.
TRANSUDATO: no se trata de leso pleural primaria, no havendo necessidade
de futuros estudos do lquido pleural ou bipsias pleurais. (Possveis causas: aumento
Ph, diminuio Po, diminuio da presso no espao pleural ou comunicao com a
cavidade peritoneal).
EXSUDATO: derrame pleural , em geral, consequncia de processos infecciosos,
inflamatrios ou neoplsicos da pleura e estudos mais detalhados do lquido sero
indicados conforme a suspeita clnica.
TORACOCENTESE PODE DAR DIAGNSTICO IMEDIATO: hemotrax, quilotrax, empiema
COMO DIFERENCIAR EXSUDATO E TRANSUDATO? Atravs dos critrios de Light (DHL)

A presena de qualquer um dos trs critrios de exsudato suficiente para sua


caracterizao e a presena dos trs critrios de transudato necessria para sua
caracterizao.
QUAIS SO AS PRINCIPAIS CAUSAS DE TRANSUDATO? ICC, embolia pulmonar,
atelectasia, desnutrio, cirrose heptica, neoplasia...

QUAIS SO AS PRINCIPAIS CAUSAS DE EXSUDATO? Alterao da produo e


reabsoro de protenas. Inflamaes (pneumonia), tuberculose, doenas cardacas
relacionadas a um processo inflamatrio...

QUAIS SO AS PRINCIPAIS DOSAGENS BIOQUMICAS TEIS NA AVALIAO DO


DERRAME PLEURAL? DHL (desidrogenase ltica), pH, ADA, contagem e diferenciao
celular, glicose, amilase, triglicerdeos, anlise de Gram e cultura.
# Nveis baixos de glicose (<60 mg/dl) esto associados, entre as causas mais comuns
de derrame pleural, a derrame parapneumnico, tuberculose pleural, neoplasia e artrite
reumatoide.

# Valores menores que 7,20, sobretudo em conjunto com valores baixos de glicose e
elevados de DHL, indicam evoluo complicada da infeco e provvel necessidade de
drenagem do derrame.
# A amilase est aumentada nos derrames pleurais por pancreatite, por ruptura de
esfago e nos neoplsicos.
- Neutrfilos: parapneumnico, empiema
- Mononucleares: TB, neoplasia, colagenoses
NA SUSPEITA DE NEOPLASIA SEMPRE SOLICITAR EXAME CITOPATOLGICO!
PNEUMONIA + DERRAME PLEURAL?
Se < 1 cm tratamento para pneumonia
Se > 1 cm toracocentese com cultura e exame bioqumicos.
Se sinais de empiema (glicose < 40 e pH < 7,1) drenagem do trax em selo dgua
EMPIEMA:

Drenagem de trax precoce

Se evoluo lenta complicaes do empiema = derrame pleural septado


NOVAS DRENAGENS:

Vdeo Toracoscopia
Toracotomia com decorticao (remoo da fibrina)

QUAIS AS PRINCIPAIS NEOPLASIAS QUE CURSAM COM


METASTTICO? Pulmo, mama, linfoma, gastrointestinal, ovrio...

DERRAME

PLEURAL

Derrame volumoso (>500ml)


Hemtico (< 100.000 hemcias)
Mononucleares
Exsudato

- Citopatolgico diagnostico
- Biopsia de pleura
QUAL A CONDUTA DIANTE DE UM DERRAME PLEURAL METASTTICO? Se ainda no
diagnostico da neoplasia 1 toracocentese. Se j tem, doena avanada sem potencial
de cura tratamento paliativo
Tratamento paliativo:

Observao
Toracocentese
Drenagem torcica
Drenagem torcica + pleurodese (fazer a aderncia das pleuras com talco)
Toracoscopia + pleurodese
Derivao pleuro-peritoneal
Abraso pleural e pleurectomia

DERRAME PLEURAL PRIMRIO


MESOTELIOMA PLEURAL MALIGNO

Raro (1-2 casos/milho de hab/ano)


Relacionado a exposio de asbesto
Acomete mais homens, entre 50-70 anos
Quadro clnico dor torcica, tosse, dispneia (longa durao)
Prognostico ruim
Pneumectomia extra-pleural + quimioterapia e radioterapia

QUAIS AS CAUSAS DE UM QUILOTRAX? Obstruo da drenagem linftica, ruptura do


ducto torcico traumtico, neoplsico (linfoma) ou idioptico.

Leitoso
Exsudato com triglicerdeos elevados
> 110 mg/Dl fecha diagnostico
Tratamento drenagem pleural
Dieta sem gorduras
Quimio e radio em caso de neoplasia ou linfoma

Se aps duas semanas com essas medidas conservadoras o quadro persiste, outras
opes devem ser tomadas, sob o risco de desnutrio e imunossupresso do paciente,
visto que o lquido drenado rico em lpides e linfcitos T. Entre essas opes esto a

pleurodese com talco e a toracotomia ou videotoracoscopia para ligadura do ducto


torcico no hiato diafragmtico e correo do local do ducto que se encontra lesado.

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