5

Evaluacin en Atencin Primaria

de la litiasis urinaria

5.1
Manejo inicial del clico nefrtico
en Atencin Primaria.
Criterios de derivacin
Alberto Garca Sierra, Jos Mara Snchez Merino, Jos Csar Cuenco Velasco, Alberto Lancina Martn

Introduccin
El clico nefrtico se manifiesta como un dolor unilateral agudo, severo, que no
mejora con el reposo, localizado en la fosa renal, causado generalmente por un
clculo localizado en el urter. El 78% de los clculos estn compuestos de sales
de calcio (oxalato clcico, fosfato clcico o ambas) [1].

Manual de algoritmos diagnstico-teraputicos

El diagnstico es clnico. Se trata de pacientes con dolor abdominal unilateral, de

comienzo abrupto y severo, originado en la regin lumbar o en el flanco, pudindose
irradiar a los genitales y a la ingle. La persona suele estar muy inquieta y no puede
permanecer inmvil, a diferencia del dolor ocasionado por una peritonitis [1].
Las pruebas complementarias disponibles en Atencin Primaria incluyen: tira
reactiva de orina, siempre accesible en la consulta, que evala la presencia de
microhematuria (lo cual va a favor del diagnstico de litiasis, si bien es un dato
poco especfico) y esterasas leucocitarias (su negatividad permite excluir una
infeccin urinaria concomitante), y pruebas de imagen, no siempre accesibles.
Entre stas destaca la ecografa renovesical, que permite identificar precozmente
la localizacin de los clculos situados en clices, pelvis y uniones pieloureteral o
vesicoureteral, y mostrar, si existe, la dilatacin del tracto urinario provocada por
la litiasis. La ecografa renovesical tiene una sensibilidad del 96% y una especificidad cercana al 100% para clculos mayores a 5 mm [2], muy superior a la otra
prueba de imagen disponible en Atencin Primaria, la radiografa simple de abdomen. Esta ltima tiene una sensibilidad y una especificidad que oscila entre el 44

Urologa en Atencin Primaria

Diagnstico

81

y el 77% y el 80 y el 87%, respectivamente [2]. Sin embargo, es muy til para

diferenciar los clculos radiolcidos de los radiopacos, como los de contenido
clcico, as como para el seguimiento del paciente con litiasis urinaria.
El diagnstico diferencial incluye cuadros potencialmente graves, como apendicitis, diverticulitis, pielonefritis, salpingitis, embarazo ectpico o rotura de aneurisma artico abdominal, esto ltimo sobre todo en varones mayores de 50 aos
con dolor en el flanco izquierdo [1].
Por ltimo, es mandatorio investigar la presencia de signos que puedan indicar
una complicacin grave asociada a la litiasis urinaria, como anuria o fiebre, sugestiva sta de infeccin del tracto urinario o de pionefrosis [1].

Criterios de derivacin

Captulo 5.1. Manejo inicial del clico nefrtico en Atencin Primaria.

Tratamiento

82

Comprende la atencin inicial y el seguimiento posterior del paciente. En el episodio agudo, el primer paso teraputico es aliviar el dolor, de manera inmediata
tras realizar el diagnstico. Siempre que sea posible se deberan usar los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como frmacos de primera eleccin [2]. Dada
su disponibilidad en la farmacia de Atencin Primaria, la opcin inicial sera el
diclofenaco en dosis de 75 mg, por va intramuscular, pudindose repetir la dosis
tras 30-60 minutos si el dolor no cede y no existe sospecha de complicacin en
relacin con la litiasis.
En aquellos casos en que los AINE estn contraindicados o no exista respuesta
a stos, est indicado el uso de opioides, tales como el cloruro mrfico o el tramadol. La administracin del cloruro mrfico puede ser: intravenosa (i.v.), subcutnea (s.c.) o intramuscular (i.m.). Por va i.v. se administrar siempre en bolo
lento, a velocidad menor o igual a 2 mg/minuto, diluyendo una ampolla de 1 ml
de cloruro mrfico al 1% (10 mg/ml) en 9 ml de suero fisiolgico (concentracin
1 mg/1 ml), pudiendo elegir entre dos pautas de administracin:
2 a 5 mg (ml) en inyeccin i.v., repetible cada 20 minutos hasta que el dolor
ceda o hasta que aparezcan efectos adversos (dosis mxima de 20 mg) [3], o
bien,
2 mg (ml) cada 5 minutos hasta obtener la analgesia o hasta la aparicin de
efectos secundarios [4].
En ancianos y personas de bajo peso se debe reducir la dosis a 1-3 mg (ml) en
inyeccin i.v. La va s.c. a dosis de 5 a 10 mg (sin diluir), repetible cada 2 horas
[3], es la ms indicada cuando la va i.v. no es factible, debido a que, en la va

i.m. (a dosis de 5-10 mg sin diluir, no repetible hasta pasada 1 hora [3]), la
analgesia es menos constante y duradera que en la va s.c., aunque su absorcin
sea ms rpida. En el caso de usar tramadol, la dosis es de 50 a 100 mg (1/2 a
1 ampolla) por va i.m. o i.v. lenta (en 2-3 minutos).
Para el tratamiento de las nuseas y los vmitos asociados al clico nefrtico,
o para su prevencin antes de la administracin de un opioide, se puede utilizar
metoclopramida (con precaucin en menores de 18 aos, por ser mayor el riesgo
de reacciones extrapiramidales en comparacin con los adultos [5]) a dosis de
10 mg por va i.m., disminuyendo la dosis en un 25-50% si existe insuficiencia
renal moderada a severa, o domperidona a dosis de 10 a 20 mg por va oral, 34 veces/da (dosis mxima de 80 mg/da). Esta ltima se puede administrar tambin a dosis de 60 mg por va rectal, 2 veces/da, en mayores de 12 aos y peso
corporal mayor de 35 kg.
En la fase aguda del clico nefrtico se evitar una excesiva sobrehidratacin,
ya que podra provocar exacerbacin sintomatolgica y riesgo de rotura de la va,
sin que disminuya el tiempo de expulsin [6].

Manual de algoritmos diagnstico-teraputicos

Una vez tratado el episodio agudo se decidir si ingresar al paciente o tratarlo

de manera ambulatoria. Los criterios de derivacin al hospital se fijan en prioritarios o convenientes. Son prioritarios: presencia de shock, fiebre o signos de
infeccin; riesgo de prdida de la funcin renal (monorrenos o trasplantados,
dao renal previo y sospecha de clculos con obstruccin bilateral); respuesta
analgsica insatisfactoria tras 1 hora del inicio del tratamiento o dolor recurrente,
brusco o intenso, a pesar de una analgesia inicial adecuada; paciente deshidratado que no puede ingerir fluidos, o si existe duda diagnstica. Son convenientes:
mujer en edad reproductiva y reciente retraso menstrual (sospecha de embarazo
ectpico), embarazadas o pacientes aislados que no posean un soporte social
adecuado en el que ampararse.
Por el contrario, se puede remitir al paciente a su domicilio cuando el dolor
inicial disminuya en la primera hora desde el inicio del cuadro, siempre y cuando
exista un adecuado soporte social que le permita solicitar ayuda [1].
Si se decide realizar tratamiento y seguimiento domiciliario, se vigilar al paciente, se prevendrn las recurrencias clnicas, se realizar el anlisis del clculo si
existe expulsin espontnea y recogida de ste, y se decidir si derivar al paciente
a la consulta especializada si no es as (vanse captulos sobre litiasis radiopaca
y radiotransparente). Se tratar el dolor con analgesia por va oral o rectal (p. ej.,

Urologa en Atencin Primaria

Criterios de derivacin

83

diclofenaco sdico 100-150 mg/da) asociado [1], en caso de necesidad, a un antiemtico (metoclopramida, hasta 10 mg/8-12 horas por va oral, administrndola
con precaucin en menores de 18 aos por lo indicado anteriormente), y calor
local con almohadilla elctrica [7]; se aconsejar una ingesta de 2 a 3 litros de
lquidos al da y se advertir al paciente que busque ayuda mdica inmediata si
tiene fiebre o escalofros, dolor recurrente o empeorado, o anuria [1].
Las recurrencias del dolor mientras el clculo progresa se prevendrn utilizando los analgsicos anteriormente indicados. Se puede favorecer su expulsin
(terapia expulsiva) empleando tamsulosina o nifedipino. La tamsulosina (0,4 mg
al da durante 28 das) es til para la expulsin de clculos ureterales, sobre todo
distales, pero tambin los ms proximales, de tamao entre 5 y 10 mm, al facilitar la migracin del clculo, disminuyendo tambin la intensidad y duracin del
clico [2]. Debido a la alta probabilidad de expulsin espontnea de los clculos
menores de 5 mm, es menos probable que la terapia expulsiva sea efectiva,
aunque en estos casos tambin reducira la necesidad de utilizar analgesia [2].

[1]. NHS Clinical Knowledge Summaries (formerly PRODIGY). http://www.cks.nhs.uk/renal_colic_acute.

[2]. Trk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Straub M, Setiz C. Guidelines on Urolithiasis. European
Association of Urology 2011. http://www.uroweb.org/gls/pdf/18_Urolithiasis.pdf
[3]. Caneda Y, Mndez MJ, Pa A, Portela M, Puime P, Rodrguez C, et al. Abordaje teraputico
del clico nefrtico. Comisin de Farmacia y Teraputica de la Gerencia de Atencin Primaria
de Santiago de Compostela. http://www.sergas.es/gal/documentacionTecnica/docs/Farmacia/
XAPSantiago/ABORDAJE%20TERAPEUTICO%20DEL%20COLICO%20RENAL.pdf

Criterios de derivacin

Captulo 5.1. Manejo inicial del clico nefrtico en Atencin Primaria.

Bibliografa

84

[4]. Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. Protocolos de urgencias y emergencias ms

frecuentes en el adulto. Captulo 8: Manejo del clico renoureteral. http://www.epes.es/cocoon/
epeslistado.html?language=&omh=/menuHorizontal/publicaciones/&l=/menuHorizontal/
publicaciones/&num_res=5&f=libros/&pagina=2
[5]. Metoclopramida: restricciones de uso en nios y adolescentes. Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitrios (AEMPS). Nota Informativa MUH (FV), 20/2011 (27/10/2011).
http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2011/NI-MUH_20-2011.htm
[6]. Rozanski TA, Edmondson JM. Fluids and diuretics for acute ureteric colic. Cochrane Database Syst Rev. 2005;20;(3):CD004926.
[7]. Kober A, Dobrovits M, Djavan B, Marberger M, Barker R, Bertalanffy P, et al. Local Active
Warming: an effective tratment for pain anxiety and nausea caused by renal colic. J Urol. 2003;
170(Sept):741-44. http://www.jurology.com/article/S0022-5347(05)63220-X/abstract

Algoritmo
Dolor lumbar
o en flanco, unilateral, brusco,
tipo clico, que no cede
con reposo, compatible con clico
nefrtico?

Signos
de complicacin:
fiebre, monorreno, gestante,
deshidratado,
anuria?

NO

NO

AINE parenteral, p. ej.,

diclofenaco 75 mg/i.m.

Persiste
dolor?

Repetir AINE
parenteral

Persiste
dolor?

NO

NO
S

Descartar otras
causas de dolor
abdominal:
Apendicitis
Diverticulitis
Salpingitis
Pielonefritis
Rotura
de la aorta
abdominal

Algoritmo

Cloruro mrfico parenteral

85
Tratamiento domiciliario
Evitar recurrencias: AINE, calor local
Terapia expulsiva: ingesta de lquidos, frmacos

Derivar
a Urgencias
Hospitalarias

Estudio
ambulatorio u
hospitalario

5.2
Manejo de la litiasis urinaria radiopaca
no complicada
Jos Mara Snchez Merino, Alberto Lancina Martn, Francisca Daz Soto

La litiasis urinaria se puede clasificar segn su composicin, que refleja su

grado de radiopacidad en la radiografa abdominal [1,2]. La mayor parte de los
clculos en Espaa son radiopacos (78%), constituidos por oxalato clcico (los
ms frecuentes) y fosfato clcico.
La hipercalciuria es el factor de riesgo fisiopatolgico ms importante para la
formacin de los clculos de calcio, debido a la sobresaturacin de la orina con
sales de calcio. La hipercalciuria, que se define como una excrecin urinaria de
ms de 250 mg al da de calcio, tiene cierta predisposicin gentica; casi la mitad
de los pacientes con hipercalciuria tienen antecedentes familiares de clculos. La
hipercalciuria se puede clasificar en tres subtipos distintos: hipercalciuria absortiva,
que se caracteriza por la hiperabsorcin intestinal de calcio; hipercalciuria renal,
que es el resultado de la disminucin de la reabsorcin tubular renal de calcio y,
por ltimo, la hipercalciuria resortiva, producida por la deplecin sea de calcio [3].

Diagnstico
no complicada

Captulo 5.2. Manejo de la litiasis urinaria radiopaca

Introduccin

86

Se debe considerar como clico nefrtico complicado todo aquel que se asocia a las siguientes situaciones clnicas: dolor que no cede con tratamiento mdico, obstruccin manifiesta y/o progresiva, anuria, fiebre, vmitos incoercibles,
embarazo y paciente monorreno o trasplantado. En todos estos casos se debe
derivar al paciente al Servicio de Urgencias Hospitalarias. El hallazgo de obstruccin en la ecografa tambin requiere el estudio por Atencin Especializada.
Se debe hacer hincapi en que, ante la presencia de infeccin, es prioritario el
tratamiento antibitico y la derivacin urinaria urgente en caso de hidronefrosis
asociada con aqulla.

La probabilidad de expulsin espontnea de una litiasis es inversamente proporcional al dimetro de sta. As, la probabilidad de expulsin de un clculo
ureteral de menos de 5 mm es del 68%, porcentaje que desciende al 47% en los
comprendidos entre 5 y 10 mm [2]. Por otra parte, el 95% de los clculos ureterales de menos de 2 mm son expulsados en el primer mes, aumentando este
periodo a 40 das aproximadamente para los de 2-6 mm [5,6].

Manual de algoritmos diagnstico-teraputicos

Actitud teraputica

Urologa en Atencin Primaria

El valor de la radiografa abdominal para la evaluacin de los clculos de las

vas urinarias descansa en el hecho de que el 78%, aproximadamente, son radiopacos. Su grado de opacidad vara segn la composicin del clculo, siendo
mayor en los compuestos por fosfato clcico puro, oxalato clcico puro o combinados de oxalato y fosfato clcico. Los clculos de estruvita (fosfato amnico
magnsico), de origen infeccioso, dbilmente radiopacos en ocasiones, tienden a
ramificarse y dan lugar a los llamados clculos en asta de ciervo (coraliformes),
fcilmente visibles en la radiografa de abdomen [4]. De cualquier manera, este
tipo de litiasis debe ser remitida para estudio por Urologa, independientemente
de su tamao.
La visibilidad de los clculos puede ser reducida en relacin con el contenido
intestinal, el tamao y su posicin con respecto a otras estructuras abdominales.
De este modo, los clculos renales visibles en una radiografa abdominal de riones, urteres y vejiga pueden no ser visibles en una radiografa realizada en otro
momento, simplemente por los cambios del contenido intestinal suprayacente.
En relacin con el tamao, por lo general un clculo opaco necesita un dimetro
mnimo de 2-3 mm para ser visible en una placa de buena calidad. Los clculos
situados sobre estructuras seas, como las apfisis transversas de las vrtebras
lumbares o del sacro, son ms difciles de visualizar [5].
La radiografa abdominal simple tiene una sensibilidad para la deteccin de los
clculos urinarios del 44-77% y una especificidad que vara entre el 80-87% [2].
La ecografa es un mtodo que ha demostrado su utilidad para la evaluacin
de la litiasis. No depende de la composicin de los clculos y detecta tanto los de
cido rico como los de calcio. Adems de demostrar la existencia de clculos, la
ecografa puede confirmar la presencia y el grado de hidronefrosis asociada. Los
datos relativos a la sensibilidad y la especificidad de la ecografa para la deteccin
de clculos muestran por lo general buenos resultados, pero con una variabilidad
relativamente grande [5]. Con uro-TC se alcanza la mayor eficacia diagnstica,
pero se debe limitar a los casos de mayor dificultad diagnstica.

87

Bibliografa
[1]. Pearle MS, Lotan Y. Urinary Lithiasis: etiology, epidemiology, and pathogenesis. En: Wein AJ,
editor. Campbell-Walsh Urology. 9th edition. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007. p. 1363-92.
[2]. Trk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Straub M, Seitz C. Guidelines on urolithiasis. European
Association of Urology 2011. http://www.uroweb.org/gls/pdf/18_Urolithiasis.pdf
no complicada

Captulo 5.2. Manejo de la litiasis urinaria radiopaca

Por este motivo, proponemos el control radiolgico y con ecografa renal a los
2 meses del inicio del cuadro en aquellos pacientes con litiasis ureteral o pilica
menor de 6 mm, dada la alta probabilidad de expulsin espontnea. No obstante,
la presencia de dolor recurrente o que no cede con analgsicos, o cuando est
asociada a una obstruccin manifiesta y/o creciente, deberan ser criterios de derivacin a Atencin Especializada. Los clculos que superen ese tamao tambin
deberan ser remitidos a Atencin Especializada.
Los clculos caliciales menores de 6 mm, asintomticos, pueden ser seguidos
con pruebas de imagen anualmente [2]. Sin embargo, si presentan sintomatologa
asociada, o bien crecen o persisten ms de 2 o 3 aos, deberan ser remitidos a
las consultas de Urologa para evaluacin [2]. Por otra parte, la asociacin de malformaciones urinarias, obstruccin urinaria de novo o infeccin hacen necesaria la
derivacin preferente o urgente, segn los casos, a Atencin Especializada.
En pacientes adultos, asintomticos o con dolor bien controlado y funcin renal
normal, sin evidencia de infeccin asociada, con clculos ureterales, en los que
se espera la expulsin espontnea, tal como hemos indicado anteriormente, el
diclofenaco sdico, oral o rectal, en dosis de 100-150 mg/da, durante 3 a 10 das,
puede ayudar a reducir la inflamacin y el riesgo de dolor recurrente. Los alfabloqueantes, de los cuales el ms utilizado ha sido la tamsulosina 0,4 mg, tambin facilitan la expulsin de la litiasis, aunque hay que informar al paciente de
los efectos secundarios y de que es una indicacin no autorizada en la ficha
tcnica del producto, pero que rene una evidencia cientfica reconocida [2].

88

[3]. Park S, Pearle MS. Fisiopatologa y tratamiento de los clculos de calcio. Urol Clin North Am.
2007;34(3):323-34.
[4]. Older RA, Jenkins AD. Litiasis. Urol Clin Am. 2000;2:219-34.
[5]. Miller OF, Kane CJ. Time to stone passage for observed ureteral calculi: a guide for patient
education. J Urol. 1999;162(3 Pt1):688-90.
[6]. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck AC, Gallucci M, et al. 2007 Guideline for the management of ureteral calculi. Eur Urol. 2007;52:1610-31.

Algoritmo
Diagnstico de litiasis renoureteral radiopaca no complicada

Clculo
mayor
de 6 mm

NO

Radiografa de abdomen
y ecografa de control en 2 meses

Expulsin
del clculo?

NO
Litiasis ureteral o pilica

Litiasis calicial

NO

Sintomatologa
Uropata obstructiva
Crecimiento del clculo
Clculo de ms
de 2-3 aos

Algoritmo

Evaluacin clnica
Radiografa de abdomen
y ecografa anuales

89
S
Medidas
profilcticas

Consultas de Urologa

5.3
Tratamiento de la litiasis urinaria
radiotransparente. Qu se puede hacer
en Atencin Primaria?
Francisca Daz Soto, Alberto Lancina Martn, Jos Csar Cuenco Velasco

Captulo 5.3. Tratamiento de la litiasis urinaria radiotransparente.

Qu se puede hacer en Atencin Primaria?

Introduccin

90

Los clculos radiotransparentes, aquellos que no son visibles en las radiografas convencionales, son los que estn compuestos de cido rico, uratos,
xantina, 2,8-dihidroxiadenina y algunos tipos de clculos medicamentosos.
Los de cido rico son, con mucho, los ms frecuentes, y actualmente ocupan la segunda posicin en frecuencia de todos los clculos urinarios despus de la litiasis clcica.
Los factores etiopatgenicos ms importantes para la formacin de clculos
de cido rico son la hiperacidez urinaria y la hiperuricosuria, favorecida por un
reducido volumen de orina.
El pH urinario menor de 5,5 es el factor ms determinante de litiasis rica [1].
El cido rico es un cido dbil, con una constante de disociacin de 5,35. Esto
quiere decir que en una orina con pH menor de 5,35, el cido rico se encuentra en la forma no disociada, insoluble y cristalizada. La hiperacidez urinaria
puede ser consecuencia de un aumento de la carga neta de cidos en orina,
ya sea por consumir dieta de contenido cido o porque exista un aumento de
la produccin endgena de cidos orgnicos, y tambin por una reduccin de
la amoniognesis renal.
La hiperuricosuria puede estar provocada por un aumento de excrecin renal
de cido rico o por una disminucin en su reabsorcin a nivel del tbulo renal.
Las dietas ricas en purinas y el exceso de produccin endgena de cido rico
(hiperuricemia) conducen al aumento de excrecin renal de cido rico. Puede
existir saturacin de cido rico en orina sin que exista hiperuricosuria, cuando el
pH de la orina sea menor de 5,35.

Manual de algoritmos diagnstico-teraputicos

Urologa en Atencin Primaria

Adems, la reduccin de diuresis favorece notablemente la sobresaturacin de

cristales de cido rico, consideracin que se debe tener en cuenta en pacientes
con hbitos de baja ingesta lquida y sndrome de diarrea crnica.
Existen una serie de procesos mdicos que pueden facilitar la formacin de
clculos de cido rico. En el 10-25% de los casos de gota primaria hay litiasis
rica; la litiasis precede en un 40% de los casos a la artritis gotosa. Las enfermedades tumorales, como son los procesos mieloproliferativos, leucemias o neoplasias
por necrosis celular secundaria a quimio/radioterapia, provocan hiperuricemia. En
algunas enfermedades digestivas, como el sndrome de malabsorcin (enfermedades intestinales inflamatorias crnicas), se produce oliguria cida por deshidratacin crnica y prdida intestinal de bicarbonato. La ingesta excesiva de purinas
en las dietas poco equilibradas (muy ricas en protenas y pobre en cereales, frutas
y vegetales) provoca excesos de eliminacin renal de cido rico y orinas de carga
cida. En cuanto a los frmacos que pueden favorecer la aparicin de litiasis de
cido rico, las altas dosis de salicilatos y los contrastes yodados disminuyen la
reabsorcin tubular de acido rico. Por otra parte, los medicamentos uricosricos,
que se prescriben en pacientes gotosos, elevan considerablemente los niveles de
cido rico en orina. Por ltimo, el sndrome de Lesch-Nyhan, enfermedad autosmica recesiva, debida a un dficit completo de la enzima hipoxantina-guaninafosforibosil transferasa, se caracteriza por alteraciones neurolgicas graves (parlisis cerebral, coreoatetosis, automutilacin) y litiasis renal rica.
Con respecto a la litiasis de uratos, cuando el pH de la orina es mayor de 5,35,
el cido rico est disociado, soluble y puede formar sales con el sodio (urato sdico) o con el amonio (urato amnico). Si el volumen de orina es bajo, se favorece
que los cristales se unan entre s y formen litiasis de uratos. En pacientes con orinas muy alcalinas y niveles altos de cido rico se puede favorecer la formacin
de litiasis de urato amnico.
Los clculos de xantina se pueden formar por dos mecanismos. Uno es la xantinuria, enfermedad hereditaria autosmica recesiva, provocada por un defecto
en la enzima xantina oxidasa (enzima que bloquea el paso de xantina a cido
rico), que origina cifras bajas de cido rico en sangre (hipouricemia) y orina
(hipouricosuria), con cifras altas de xantina en sangre (hiperxantinemia) y orina
(hiperxantinuria). Un tercio de los casos son sintomticos (litiasis renal y sinovitis). El otro son los frmacos. El alopurinol puede favorecer la formacin de litiasis
de xantina al bloquear la enzima xantina oxidasa.
La litiasis de 2,8-dihidroxiadenina es debida al dficit de la enzima adenina fosforibosil transferasa en el metabolismo de las purinas, que provoca un aumento
de 2,8-dihidroxiadenina en orina. En sujetos jvenes debe descartarse su pre-

91

sencia, ya que los clculos de cido rico son ms propios de edades avanzadas.
Este hecho tiene gran relevancia en el tratamiento, ya que en estos clculos se
debe evitar el uso de agentes alcalinizantes urinarios [2].
Por ltimo, en cuanto a las litiasis medicamentosas, los frmacos como indinavir, triamtereno, sulfamidas o aciclovir pueden precipitar en orina y formar
clculos medicamentosos que no son radiopacos en las radiografas. El sulfato de
indinavir es un inhibidor de proteasa, usado en el tratamiento de la infeccin por
el SIDA. El 20% de la dosis administrada se excreta al rin y, cuando la orina
tiene tendencia alcalina, puede cristalizar y formar un clculo [3], lo que sucede
en un 10% de los casos aproximadamente.

Qu se puede hacer en Atencin Primaria?

Captulo 5.3. Tratamiento de la litiasis urinaria radiotransparente.

Diagnstico

92

El diagnstico se realiza de acuerdo con criterios clnicos, analticos y de estudios por imagen.
En cuanto a los criterios clnicos, los antecedentes de clculos radiotransparentes, determinadas enfermedades (gota, enteropatas inflamatorias) y la ingesta de
medicamentos (indinavir, triamtereno, sulfamidas, salicilatos, aciclovir) pueden
hacer sospechar un clculo de esta naturaleza. Los clculos radiotransparentes
diagnosticados en nios o jvenes nos obligan a descartar su posible composicin de 2,8-dihidroxiadenina o de xantina.
Con respecto a las pruebas de laboratorio, la hiperuricemia nos orienta hacia un
posible clculo de cido rico. Un pH de orina cido se relaciona con litiasis de cido
rico, mientras que un pH alcalino lo hace con clculos de urato amnico. Por otra
parte, la presencia de cristales en el sedimento nos orienta hacia la composicin del
clculo. Los de cido rico tienen forma romboidal de color rojo-naranja, y son birrefringentes a la luz polarizada. Los de indinavir tienen forma de aguja blanca lineal.
En el cultivo de orina, la presencia de grmenes ureolticos, que alcalinizan fuertemente la orina, nos puede revelar la presencia de un clculo de urato amnico.
En relacin con las tcnicas de imagen, la radiografa simple de abdomen debe
ser la primera prueba que se debe hacer si se sospecha litiasis urinaria. La ausencia de imgenes radiopacas nos conducir a la realizacin de otras pruebas
si se sigue sospechando su presencia. En Atencin Primaria, la ecografa renal
es una prueba til para diagnosticar cualquier tipo de litiasis (signo de sombra
acstica posterior). En el mbito hospitalario se puede recurrir a la uro-TC con
o sin contraste para aclarar dudas diagnsticas, donde podemos aproximamos
a conocer la composicin del clculo por su expresin en unidades Hounsfield.

En el estudio metablico de pacientes con litiasis de cido rico se deben determinar los niveles de cido rico en sangre (mujer: menor de 6,5 mg/dl, hombre:
menor de 7 mg/dl) y en orina de 24 horas (mujer: menor de 750 mg, hombre:
menor de 800 mg), as como el pH de orina. Esta informacin nos ser de mucha
utilidad para poner en marcha terapias medicamentosas para la disolucin o
prevencin de estos clculos.
Por ltimo, el diagnstico definitivo se efecta mediante el anlisis directo del
clculo. En una baja proporcin, los clculos son de naturaleza mixta (habitualmente combinados con oxalato clcico), lo que les confiere una radiopacidad
dbil en las radiografas.

Manual de algoritmos diagnstico-teraputicos

Se debe distinguir entre tratamiento sintomtico, supresivo del clculo y la profilaxis de nuevos episodios.
Con respecto al tratamiento sintomtico, los pacientes con dolor deben ser
atendidos de acuerdo con las normas que estn establecidas para el tratamiento
del clico nefrtico (vase el captulo correspondiente). Es de capital importancia
conocer si existe obstruccin renal y posible infeccin urinaria concomitante, ya
que supone gravedad clnica y la puesta en marcha de medidas teraputicas
adicionales.
La presencia de una litiasis de presentacin clnica complicada (monorrenos,
trasplantados, embarazadas, nios, hipertermia, afectacin del estado general,
vmitos incoercibles, intolerancia oral, deshidratacin, fallo renal o con enfermedades renales previas, anuria, no respuesta a tratamiento urgente de clico
renal), as como la presencia de dilatacin de moderada a severa de las vas
urinarias, son criterios incuestionables de derivacin urgente de estos pacientes
a los Servicios de Urgencias del hospital de referencia.
Hay que tener en cuenta, en relacin con el tratamiento supresivo del clculo,
que las probabilidades de expulsin espontnea de cualquier litiasis menor de
6 mm son altas en las primeras 4-6 semanas despus del diagnstico. En clculos de mayor tamao se precisar de un tratamiento activo desde el momento
del diagnstico. Los clculos de cido rico pueden ser disueltos mediante la
administracin de frmacos que alcalinizan la orina (citrato potsico, bicarbonato
sdico). Los casos que no sean resueltos con tratamiento mdico disolvente sern indicados para litotricia extracorprea por ondas de choque o ciruga endoscpica, dependiendo de las caractersticas de cada caso.

Urologa en Atencin Primaria

Tratamiento

93

Qu se puede hacer en Atencin Primaria?

Captulo 5.3. Tratamiento de la litiasis urinaria radiotransparente.

94

Con respecto a las medidas profilcticas, es necesario poner en marcha una

serie de consejos y medidas preventivas para evitar la recurrencia litisica, unos
de carcter general y otros ms especfico.
En todos los pacientes son importantes las recomendaciones dietticas y de
hbitos de vida: en pacientes con litiasis de cido rico y uratos se deben limitar
los alimentos ricos en purinas (carnes rojas, vsceras, carnes de caza, pescado
azul, mariscos); se debe aconsejar una alimentacin variada y equilibrada; evitar
toda clase de alcohol; la ingesta de protenas de origen animal no debe superar
los 0,8 g/kg/da; por ltimo, realizar una ingesta abundante de agua, repartida a
lo largo de todo el da (2,5-3 litros/da), para conseguir una diuresis superior a
1-1,5 litros al da. Se aconseja beber aguas alcalinas [4].
Adems se pueden aadir una serie de medidas preventivas farmacolgicas
dependiendo de la composicin de los clculos.
La prevencin de la recidiva en pacientes con litiasis rica es altamente recomendable, debido al beneficio clnico que tiene en este tipo de pacientes. El objetivo consiste en mantener alcalinizada la orina y disminuir la excrecin urinaria
de cido rico [5]. Con la alcalinizacin de la orina se persigue un pH urinario
entre 6,2 y 6,8, con el fin de prevenir las recurrencias, y entre 7,0 y 7,2 cuando
se pretenda la quimiolitlisis [6]. Los frmacos de eleccin son el citrato potsico
(en comprimidos o en granulado) y el bicarbonato sdico. El primero debe usarse
con cuidado en pacientes con insuficiencia renal, y el segundo en pacientes con
hipertensin arterial. Son frecuentes efectos secundarios de intolerancia digestiva. La dosis recomendada est entre los 30 y 60 mEq/da, dependiendo de la
indicacin.
En estos casos se recomienda hacer una analtica sangunea y urinaria de control cada 4 meses. Si aparece hiperpotasemia se suspende el frmaco y se corrigen los niveles de potasio. Si aparecen bacterias en el sedimento urinario, se
suspende el citrato potsico y se realiza un cultivo de orina. Si se confirma una
infeccin urinaria se administra un antimicrobiano y, una vez asegurada su curacin, se puede reiniciar el tratamiento con citrato potsico. En la analtica de orina
de 24 horas se solicita nivel de citrato y segn ste, se ajusta la dosis.
La disminucin de la excrecin de cido rico se puede conseguir con la reduccin de purinas en la dieta. Adems, el alopurinol es muy til en pacientes con
hiperuricemia. Se administra una dosis de 300 mg/da va oral.
Para finalizar, las litiasis de urato sdico y urato amnico no responden a la quimiolitlisis oral. En la litiasis de xantina se debe evitar el uso del alopurinol, y en
la litiasis de 2,8-dihidroxiadenina se deben evitar agentes alcalinizantes de orina.

En los pacientes con litiasis medicamentosa se deben suprimir los frmacos

causantes, siempre que sea posible. En los formadores de clculos de indinavir,
se puede intentar su prevencin con aumento de la diuresis y acidificacin de la
orina antes de decidir su suspensin.

Bibliografa

Manual de algoritmos diagnstico-teraputicos

Urologa en Atencin Primaria

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95

Algoritmo
Tratamiento de mantenimiento de la litiasis urinaria radiotransparente

Litiasis
medicamentosa

Xantina

2,8dihidroxiadenina

Urato

Litiasis de
cido rico

Hiperuricemia
asociada

Acidificar
la orina
Ingesta de lquidos

Algoritmo

Mejora?

Evitar
alopurinol

Evitar
alcalinizar
la orina

NO

Alopurinol

NO

Descartar
infeccin
urinaria

Alcalinizar
la orina
si no existe
infeccin

Mejora?

96
Medidas generales
de mantenimiento

Derivar a consultas
de Urologa

Medidas generales
de mantenimiento

5.4
Clico nefrtico en el embarazo
Jos Mara Snchez Merino, Cristina Guilln Maquieira, Alberto Garca Sierra

Manual de algoritmos diagnstico-teraputicos

Durante el embarazo el aparato urinario sufre modificaciones morfolgicas

y funcionales que el clnico debe conocer para su interpretacin correcta. Los
cambios morfolgicos ms importantes ocurren en el sistema colector. El tracto
urinario superior de la mujer embarazada presenta dilatacin y disminucin de
la actividad peristltica en el tercer trimestre en el 90% de los casos [1]. Es algo
fisiolgico, asintomtico, no provoca dao renal y, en la mayora de las pacientes,
estos cambios han desaparecido a las 4 semanas del parto. La estasis urinaria
que se produce puede explicar por qu las gestantes registran una mayor incidencia de pielonefritis asociada a bacteriuria que las no embarazadas. La dilatacin es bilateral, aunque predomina en el lado derecho por la dextrorrotacin
del tero; es proximal, respetando el calibre normal del urter distal a los vasos
iliacos. El mecanismo de produccin no est claro, pero parece que el factor
mecnico obstructivo tiene un papel fundamental, a travs de la compresin de
los urteres por el tero grvido y por las venas ovricas dilatadas [1]. Tambin
han sido involucrados factores hormonales, pero con un papel secundario. Entre
stos destaca la progesterona, que produce hipotona de la musculatura ureteral.
El desarrollo de litiasis urinaria durante el embarazo es un proceso relativamente infrecuente. Se ha descrito con mayor frecuencia en multparas y en la
mayora de las ocasiones se diagnostica durante el segundo y tercer trimestre [2].
La litiasis renal se encuentra entre las causas ms frecuentes de dolor abdominal
durante el embarazo que requieren hospitalizacin [3]. Una de las complicaciones ms importantes es la asociacin con parto prematuro, que puede aparecer
hasta en el 67% de las pacientes [4].
En el embarazo existen, de manera fisiolgica, una serie de patologas que favorecen la formacin de clculos urinarios, como son la hiperuricosuria, la hipercalciuria, las infecciones urinarias y la dilatacin del tracto urinario. La hiperurico-

Urologa en Atencin Primaria

Introduccin

97

suria se debe a un incremento del aclaramiento del cido rico. La hipercalciuria

es el resultado de la elevacin de 1,25 dihidroxicolecalciferol producida por la
placenta y la supresin de la secrecin de hormona paratiroidea. Los suplementos dietticos de calcio aumentan an ms la excrecin de calcio. Estos factores,
en conjunto, pueden causar una elevacin de 2-3 veces la secrecin urinaria
normal de calcio. Sin embargo, durante la gestacin aumenta la presencia urinaria de glucosaminoglicanos, sustancias que contribuyen a inhibir la litognesis, lo
que explica la baja incidencia de litiasis en el embarazo. Incluso las pacientes con
antecedentes litisicos no presentan un incremento de la urolitiasis sintomtica
durante el embarazo [1]. Por ltimo, la composicin ms frecuente de los clculos urinarios en el embarazo es mixta de fosfato clcico y oxalato [2].

Captulo 5.4. Clico nefrtico en el embarazo

Diagnstico

98

El dolor clico en el flanco es el sntoma ms comn, con una frecuencia que

oscila entre el 84-100% de los casos [2,5]. Sin embargo, puede manifestarse
como dolor abdominal vago e inespecfico hasta en el 56% de las pacientes, lo que
puede llevar a errores diagnsticos, fundamentalmente con apendicitis, diverticulitis y abruptio placentae. El inicio prematuro del trabajo de parto y la preeclampsia
son otras posibles formas de presentacin de la enfermedad litisica [6].
Existe un incremento significativo en el nmero de infecciones urinarias sintomticas ascendentes en las pacientes embarazadas con nefrolitiasis, en comparacin con el nmero de infecciones en todas las mujeres embarazadas [1]. La
hematuria macro o microscpica est casi siempre presente.
Se debe investigar a toda paciente embarazada que presenta sntomas o signos
sugestivos de litiasis urinaria, pero evitando la exposicin a radiaciones por sus
efectos teratognicos, carcinognicos y mutagnicos [7]. El estudio mediante ultrasonidos es el mtodo inicial de eleccin para descartar litiasis en la mujer embarazada [3,7]. Si no es posible visualizar el clculo, la presencia de hidronefrosis
severa o de dilatacin del urter distal puede sugerir la presencia de patologa
obstructiva y de hidronefrosis no relacionada con la gestacin. La ecografa vaginal permite diagnosticar clculos ureterales distales [7] y la eco-Doppler permite
localizar los vasos iliacos y demostrar cmo el urter distal vuelve a su calibre
normal a este nivel en todos los casos de hidronefrosis fisiolgica [2].
En pacientes sintomticas o con signos de complicacin, en las que la ecografa no ha sido diagnstica, puede ser necesario efectuar una urografa excretora limitada, que consiste en una radiografa simple y una placa a los 15 minutos. Si se
presenta retraso de la eliminacin, se debe realizar una placa al cabo de 1 hora.

No obstante, se debera evitar al mximo la exposicin del feto a la radiacin, ya

que existen datos que la contraindican. La obtencin de imgenes por resonancia magntica puede ser una alternativa ms segura que la radiacin cuando la
ecografa no es concluyente, pero no siempre permite confirmar el diagnstico de
litiasis urinaria [7]. De cualquier manera, el diagnstico definitivo lo proporciona
la expulsin del clculo urinario.

Manual de algoritmos diagnstico-teraputicos

Dado que un 70-80% de los clculos diagnosticados durante el embarazo son

expulsados espontneamente, el tratamiento inicial debe ser conservador: descanso en cama, calor local, colocacin sobre el lado contralateral, hidratacin
fuera del periodo agudo y analgsicos. En la fase aguda del clico nefrtico se
evitar una excesiva sobrehidratacin, ya que podra provocar exacerbacin de
la sintomatologa y riesgo de rotura de la va, sin que disminuya el tiempo de expulsin del clculo [4,8].
Los antiinflamatorios no esteroideos son los frmacos de primera eleccin,
debido a su potente efecto analgsico y antiinflamatorio. Puesto que su administracin est limitada al periodo agudo, queda minimizado el riesgo de cierre
prematuro del ductus arterioso durante su utilizacin en el tercer trimestre. Dentro de stos se pueden utilizar ketorolaco 30 mg i.v., diclofenaco 50 mg i.m. o
naproxeno 500 mg por va i.m. [8].
Otras alternativas son los opiceos (meperidina, 1-1,5 mg/kg de peso, i.m. o
i.v., lento o diluido) y las pirazolonas, como el metamizol (dipirona), en dosis de
1 g i.v. lento [8].
La persistencia del dolor, la sospecha de infeccin o la coexistencia de fiebre,
hidronefrosis progresiva, rin solitario o alto grado de obstruccin requieren un
tratamiento inmediato sin esperar la eliminacin espontnea. El objetivo es mantener la funcin renal, controlar la sntomatologa y erradicar la infeccin si existe.
En estos casos puede ser necesaria la colocacin de un catter doble J. Si no es
posible colocar un catter interno, la opcin ms segura es colocar un tubo de
nefrostoma mediante control ecogrfico y bajo anestesia local. El procedimiento
puede realizarse sin control fluoroscpico.
El empleo durante el embarazo de la litotricia extracorprea con ondas de choque est contraindicado [6]; se ha demostrado que se produce un retraso del
crecimiento intrauterino tras la prctica de este procedimiento teraputico en animales. Por ltimo, en un reducido porcentaje de pacientes, puede ser necesaria
la extraccin por va endourolgica del clculo.

Urologa en Atencin Primaria

Tratamiento

99

Bibliografa
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mdicas y quirrgicas del embarazo. Madrid: Adalia Farma; 2007. p. 225-35.

100

Algoritmo
Embarazada con sospecha de clico nefrtico no complicado

Confirmacin de litiasis
o hidronefrosis grave

Ecografa

Normal o hidronefrosis
del embarazo

Tratamiento sintomtico

Persistencia
de los
sntomas?

NO

Algoritmo

101

Atencin Especializada

Observacin

5.5
Factores de riesgo
y prevencin de la litiasis urinaria.
Qu se puede hacer en Atencin Primaria?
Alberto Lancina Martn, Mara Cristina Viana Zulaica, Alberto Garca Sierra

Captulo 5.5. Factores de riesgo y prevencin de la litiasis urinaria.

Qu se puede hacer en Atencin Primaria?

Introduccin

102

Existe una buena justificacin para evaluar los factores de riesgo en pacientes
con litiasis urinaria. Por una lado, se trata de una enfermedad muy prevalente
(5-10% de la poblacin afecta), que supone el 25% de la patologa que precisa
atencin por parte del urlogo, con una gran tendencia a la recidiva (ms de la
mitad de los pacientes recurren a partir del quinto ao del primer episodio litisico). Y, por otra parte, existe una profilaxis eficaz contra esta recidiva, reduciendo
su frecuencia a menos del 25% a largo plazo [1].
La atencin del paciente con litiasis urinaria, debido a su carcter de enfermedad
crnica, no debe limitarse al tratamiento que procure la eliminacin del clculo presente, sino tambin a prevenir la formacin futura de nuevos clculos. Los pacientes
deben estar informados sobre en qu consisten estos estudios y qu tipo de profilaxis puede ser requerida, pues una condicin indispensable para el xito de estos
programas es el compromiso del paciente para seguir nuestras recomendaciones.

Factores de riesgo
Los factores de riesgo litgeno son variados. Los factores primarios son determinados por cambios en la composicin de la orina (sobresaturacin de sustancias
cristalizables, tales como calcio, cido rico y oxalato, combinados o no con dficits de inhibidores de la cristalizacin como citrato y magnesio), bajo flujo urinario
(obstruccin y/o dilatacin de la va urinaria) y lesiones de clulas que tapizan
la va urinaria (inflamacin, erosin, interaccin). Una baja diuresis es un factor
de riesgo comn para todo tipo de clculos. Con frecuencia no existe solamente

La seleccin de los pacientes para el estudio metablico ha de fundamentarse

en la composicin del clculo y, en caso de la litiasis clcica, en el comportamien-

Manual de algoritmos diagnstico-teraputicos

Seleccin de pacientes
para estudio metablico

Urologa en Atencin Primaria

una causa y, ms bien, suelen concurrir al mismo tiempo varias causas para la
formacin del clculo. Existen una serie de factores promotores de la litognesis, como son ciertos materiales orgnicos (macromolculas, clulas, cristales),
cuerpos extraos (catteres, suturas, prtesis) y grmenes (bacterias ureolticas,
nanobacterias). Los clculos de fosfato amnico magnsico son generados por
infecciones de grmenes ureolticos (Proteus, Klebsiella, Pseudomonas).
Adems existen una serie de factores dependientes del mismo individuo, unos
de carcter gentico y otros de naturaleza hormonal. Los factores metablicos
que condicionan la formacin de clculos de cido rico son la hiperacidez urinaria y la hiperuricosuria.
Son frecuentes los antecedentes familiares de litiasis y existen enfermedades
hereditarias formadoras de clculos (acidosis tubular renal, cistinuria, hiperoxaluria primaria, enfermedad de Dent y otras). Los clculos de cistina se producen
por el aumento de la concentracin de cistina en orina. Los clculos de calcio
tienen un origen ms diverso, por hipercalciuria, hiperoxaluria, hiperuricosuria o
hipocitraturia. Estas alteraciones metablicas tienen una etiopatogenia especfica, aunque en poco ms del 10% de los pacientes se puede reconocer una enfermedad sistmica que provoca su aparicin; entre las ms frecuentes estn el
hiperparatiroidismo, acidosis tubular renal (ATR) distal, enfermedades intestinales (Crohn, colitis ulcerosa, ciruga baritrica), gota rica y sndrome metablico
(sobrepeso, diabetes mellitus, hipertensin arterial, dislipemia) [2].
La litiasis es ligeramente ms frecuente en varones (relacin 1,7 a 1), y tiene su
pico mximo de frecuencia entre 30 y 50 aos. Estas diferencias en el sexo y en la
edad parecen tener relacin con los ndices de estrgenos y testosterona en plasma.
Finalmente, existen una serie de factores de origen externo, medioambientales
y dietticos, que tienen influencia en la formacin de clculos. Las personas con
profesiones que se desenvuelven en ambientes calurosos (cocineros, soldadores,
maquinistas) y aquellos que habitan en reas geogrficas que alcanzan temperaturas altas tienen una mayor predisposicin a formar clculos. Las dietas con un
excesivo consumo de protenas de origen animal y ricas en oxalatos, as como el
abuso de sal y de carbohidratos, son especialmente dainos [3].

103

Evaluacin inicial

Qu se puede hacer en Atencin Primaria?

Captulo 5.5. Factores de riesgo y prevencin de la litiasis urinaria.

to clnico de la enfermedad, segn sea el primer episodio litisico, recurrente leve

o grave con o sin litiasis residual. En los pacientes con un nico episodio litisico y
en los recurrentes leves sera preciso solamente una evaluacin bsica, mientras
que los pacientes con litiasis recurrente grave, litiasis residual persistente o los
que tengan un riesgo alto de recurrencia debern someterse a una evaluacin
ampliada. Estudios de coste-efectividad han revelado que solamente los pacientes con litiasis muy recurrente ( 3 clculos en 3 aos) [1] tienen el perfil ms favorable para esta evaluacin. Los pacientes que tienen ms riesgo de recurrencia
son aqullos con historia de litiasis recurrente previa, nios y adolescentes, antecedentes familiares de litiasis, clculos determinados genticamente (cistinuria,
hiperoxaluria primaria, ATR tipo I, 2,8-dihidroxiadenina, xantina y fibrosis qustica del pncreas), hiperparatiroidismo, enfermedades digestivas, litiasis residual
persistente, nefrocalcinosis, carga litisica bilateral extensa, clculos de brushita,
clculos infecciosos y rin solitario. En la infancia tambin se deben considerar: enfermedad de Dent, sndrome de Bartter, sndrome de hipomagnesemia
e hipercalciuria familiar, nefropata hiperuricmica juvenil familiar, sndrome de
Williams-Beuren y nios con antecedentes de prematuridad [1].

104

Todos los pacientes, independientemente de la composicin del clculo y de su

comportamiento clnico, deben someterse a evaluacin inicial mediante historia
clnica, estudios por imagen y anlisis del clculo. En la historia clnica deben
quedar reflejados los antecedentes mdicos familiares y personales, indagacin
sobre los hbitos dietticos y factores medioambientales de los pacientes, administracin de frmacos y bsqueda de posibles enfermedades y patologas que
tengan carcter litgeno, as como la historia litisica (clculos previos y su recurrencia, edad de inicio, composicin de stos, etc.) [1]. El estudio por imagen
(radiografa simple de abdomen, ecografa, TC) nos confirma el diagnstico de
clculo y nos informa de la repercusin morfofuncional sobre la va urinaria y,
adems, nos aporta datos sobre su posible composicin (los radiopacos generalmente son de oxalato o fosfato clcico, y los radiotransparentes de cido rico o
uratos [4]) y la existencia de enfermedades litgenas (nefrocalcinosis, malformaciones urinarias, etc.). El anlisis del clculo es fundamental y debe ser realizado
a todos los pacientes. Cuando el clculo no est disponible para estudio directo,
debemos aproximarnos a su posible composicin a travs de los datos obtenidos
por la historia clnica, los estudios por imagen, analticos (p. ej., un pH urinario

bajo sugiere clculos de cido rico, y uno elevado indica generalmente clculos
infecciosos) [1], y bacteriolgicos de orina. Si como resultado de esta evaluacin
inicial se observa la presencia de una patologa urinaria anatmica y/o funcional
o de una enfermedad sistmica litgena, se debe proceder al estudio selectivo de
las patologas observadas [4].

Manual de algoritmos diagnstico-teraputicos

En los pacientes con litiasis clcica o de composicin desconocida, la evaluacin bsica consiste en la determinacin en sangre de creatinina, calcio (inico
o total y albmina), fsforo y cido rico. Optativamente, se pueden determinar cloro, potasio, sodio y bicarbonato. En orina se determinar pH, densidad,
sedimento y, de forma opcional, se har test cualitativo de cistina. Finalmente,
tambin se realizar urocultivo opcionalmente. La evaluacin ampliada consiste
en la determinacin en orina de 24 horas de creatinina, calcio, oxalato, cido
rico, citrato, sodio y volumen total de orina. De forma alternativa, se pueden
determinar fsforo, magnesio, urea, potasio, sulfato y amonio. Son estudios opcionales la determinacin de PTH intacta, si existe hipercalcemia, el test de las
tiazidas para diagnstico diferencial entre hipercalciuria renal e hiperparatiroidismo normocalcmico (las tiazidas normalizan la excrecin urinaria de calcio en la
primera y pueden provocar hipercalcemia en la segunda) [6] y la sobrecarga con
cloruro amnico, si la orina est persistentemente alcalina para diagnstico de la
ATR tipo I incompleta. Asimismo, son opcionales la determinacin de ndices de
saturacin de orina de calcio, fosfato o cido rico [4]. Estas tres ltimas pruebas
se realizarn tan slo en consulta especializada de Urologa si se consideran
procedentes. Los pacientes con hiperoxaluria pueden tener un origen entrico
(enfermedad intestinal inflamatoria, intestino corto, ciruga baritrica), diettico
(normalmente oxalurias < 75 mg/orina 24 h, que descienden despus de dieta
hipoxlica) e hiperoxaluria primaria (oxalurias > 75 mg, con inicio de la enfermedad durante la infancia) [5].
Los pacientes con litiasis no clcica precisan de estudios ms abreviados. En
clculos de cido rico se determinar en sangre creatinina y cido rico, mientras que en orina pH, sedimento, diuresis y cido rico en orina de 24 horas. En
clculos de infeccin se determinar en sangre creatinina y en orina pH, sedimento y cultivo. En clculos de cistina se determinar en sangre creatinina y en
orina pH, sedimento, diuresis y cistina en orina de 24 horas.

Urologa en Atencin Primaria

Evaluacin especfica
segn el tipo de clculo

105

Qu se puede hacer en Atencin Primaria?

Captulo 5.5. Factores de riesgo y prevencin de la litiasis urinaria.

Medidas preventivas

106

Existen una serie de medidas preventivas de carcter general. Es fundamental

ingerir una cantidad suficiente de lquidos (2,5-3,0 litros/da), preferiblemente
bebidas de pH neutro, con carcter circadiano, para proveer una diuresis entre
2,0-2,5 litros/da y conseguir una densidad en orina inferior a 1.010. Los principales consejos dietticos consisten en seguir una dieta equilibrada, abundante
en vegetales y fibra, con normal contenido en calcio (1,0-1,2 g/da), limitando
el consumo de protenas de origen animal (0,8-1,0 g/kg de peso/da) y de sal
(4,5 g/da). Adems se indican una serie de consejos sobre hbitos de vida,
recomendando evitar la obesidad (ndice de masa corporal deseable de 1825 kg/m2), reducir el estrs, mantener una actividad fsica adecuada, restablecer rpidamente la prdida excesiva de lquidos (exposicin a calor, esfuerzo
fsico, diarreas) y limitar el consumo de preparados a base de vitamina C y
suplementos de calcio [1].
En pacientes con litiasis clcica de origen primario se recomienda citratro
potsico (9-12 g/da) cuando tienen hipercalciuria leve y, cuando es severa, se
debe aadir hidroclorotiazida (25-50 mg/da). En pacientes con hipocitraturia se
aconseja citrato potsico (9-12 g/da). En pacientes con hipomagnesuria se administrar magnesio (200-400 mg/da). Los pacientes con litiasis de calcio secundaria a acidosis tubular renal (ATR) tipo 1 debern tomar citrato potsico (912 g/da), a lo que habr que aadir hidroclorotiazida (25-50 mg/da) si se asocia
hipercalciuria.
En pacientes con hiperoxaluria entrica se deben limitar los oxalatos (en especial frutos secos, verduras y fculas, t, chocolate, cacao, refresco de cola) [1] y
las grasas en la dieta, proceder a ingesta lquida abundante y administrar citrato
potsico (9-12 g/da) y suplementos de calcio. Los pacientes con hiperoxaluria
primaria deben seguir una dieta limitada en oxalatos e ingerir abundantes cantidades de lquidos, y adems se administrar piridoxina (5-20 mg/kg de peso/
da), citrato potsico (9-12 g/da) y magnesio (200-400 mg/da). Cuando fracasan
todas estas medidas se debe plantear un trasplante hepatorrenal [3].
En pacientes con litiasis de cido rico que tienen pH persistentemente cido se administra citrato potsico (9-12 g/da). Cuando existe hiperuricosuria se
deben limitar las purinas de la dieta, administrar citrato potsico (9-12 g/da) y
alopurinol (100 mg/da), y, cuando est asociada hiperuricemia, el alopurinol se
puede incrementar hasta 300 mg/da.

Los pacientes con litiasis de infeccin deben seguir tratamiento antibitico

profilctico en ciclos cortos o largos, acidificacin de orina con L-metionina (200500 mg/8-24 h) y cido acetohidroxmico (125-250 mg/8 h) para inhibir la ureasa bacteriana.
En pacientes con litiasis de cistina se debe limitar el consumo de metionina y
sal (< 2 g/da) de la dieta manteniendo una ingesta lquida muy abundante para
procurar una diuresis superior a 3 litros/da. La alcalinizacin urinaria con citrato
potsico debe proveer un pH por encima de 7,5. Cuando la cistina en orina es
superior a 3 mmol/da se deben aadir reductores de cistina, como tiopronina
(200-2.000 mg/da) o captopril (75-150 mg/da) [2].

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Manual de algoritmos diagnstico-teraputicos

Elsevier Espaa; 2009. p. 975-80.

107

Algoritmo
Historia clnica
Estudios de imagen

Paciente con historia

de urolitiasis

(Rx, Eco y/o TC)

Anlisis de clculo

Patologa urinaria
anatmica y/o funcional
Enfermedad sistmica
litognica

NO

Algoritmo

Litiasis clcica
Litiasis mixta de calcio
Litiasis desconocida

Litiasis
de cido rico

Simple

Complicada

Simple

Monoepisdica
Recurrente leve

Recurrente grave.
Mltiple. Bilateral

Monoepisdica
Recurrente leve

Evaluacin
metablica
bsica

Litiasis infecciosa
Litiasis cistina
Litiasis raras

Evaluacin
metablica
bsica

108
Medidas
preventivas
generales

Derivar a
consultas
de Urologa

Medidas preventivas
generales y especficas
Frmacos (citrato K, alopurinol)

Derivar a
consultas
de Urologa