FAVOR USE LETRA DE IMPRENTA

Solicitud de tarjeta de crdito

RECAUDOS
EMPLEADOS (PERSONAS BAJO RELACIN DE DEPENDENCIA LABORAL):
Planilla de solicitud de tarjeta de crdito con todos los datos completos y debidamente firmada.
Fotocopia legible de la cdula de identidad vigente del solicitante y de los adicionales si fuese el caso.
Fotocopia legible del RIF vigente del solicitante con la direccin de domicilio actualizado.
Constancia de trabajo con mximo 3 meses de emitida, indicando sueldo bsico mensual, antigedad y cargo desempeado, firmada
y sellada por la unidad y persona autorizada por la empresa para temas laborales.
Nmero de telfono fijo de domicilio, direccin laboral y referencias personales indicadas en la solicitud (obligatorio).
Conocer los trminos y condiciones de las tarjetas de crdito (Oferta Pblica) antes de suscribir el contrato.
DUEOS DE NEGOCIOS O PROFESIONALES INDEPENDIENTES, ADICIONALMENTE ENTREGAR:
Certificacin de ingresos firmada y sellada por un Contador Pblico.
Fotocopias de los 3 ltimos estados de cuenta personales (ahorro o corriente, de otros bancos).
Fotocopia del Registro Mercantil y/o modificaciones estatutarias de la empresa, cuando el solicitante sea titular de negocio propio.
FIADOR:
Fotocopia legible de la cdula de identidad vigente.
Fotocopia legible del RIF vigente con la direccin de domicilio actualizado.
Constancia de trabajo con ingresos fijos o certificacin de ingresos firmada por un Contador Pblico.
Importante: para brindarle un mejor servicio, por favor recuerde entregar su Solicitud de tarjeta de crdito en cualquiera de nuestras
agencias a nivel nacional, junto a todos los recaudos exigidos, esto evitar cualquier contratiempo o demora en el proceso.

Visa Deportiva x

DATOS PERSONALES
Cdula de identidad N:

17.727.916

x Soltero

Estado civil:

Casado

Primer apellido: Prez

Segundo apellido: Barreto

Primer nombre: Adriana

Segundo nombre: Carolina

Fecha de nacimiento: 23-07-1987

Ocupacin: Enfermera

Pas de nacimiento: Venezuela

Nacionalidad:

Profesin: Licenciada en Enfermeria

Aos en el pas:

N de hijos:

Viudo

Divorciado

Sexo:

Venezolana

Nivel de estudios: Superior

N de personas a su cargo:

Si es nacionalizado, indique nmero de cdula de identidad anterior:

Correo electrnico: adrianacome@hotmal.com

Desea recibir el estado de cuenta en su correo electrnico: x S

No

DOMICILIO ACTUAL
Edificio, casa o quinta:

Avenida o calle: Calle 3

Apartamento:

Piso:
Pas: Venezuela
Municipio: Palavecino

Lara

Estado:
Zona postal: 3023

Ciudad:

Apartado postal:

Telfono fijo: rea: 0251 Nmero:

4541750

Piso: 1

Oficina:

Pas: Venezuela
Municipio: Iribarren
CN.311 (09-15)

Gastos de alquiler:

Telfono celular: Operadora: 0412 Nmero: 7722743

DIRECCIN
Avenida o calle: Av. La Salle

Cabudare

Vivienda:

Gastos hipoteca: 4.600,00

Valor vivienda: 6.000.000,00

casa 240

Urbanizacin o parroquia: Urbanizacin Villas Amanecer Etapa 4

LABORAL

Edificio o torre:

IVSS Dr. Pastor Oropeza Riera

Departamento: Enfermeria Urbanizacin o parroquia:Juan de Villegas

Ciudad: Barquisimeto
Zona postal: 3001

Estado:

Lara

Telfono fijo: rea: 0251 Nmero: 4429011

Uso Pblico

Nombre de la empresa donde trabaja: IVSS Dr. Pastor Oropeza Riera

Empresa propia:

Fecha de ingreso: 01-01-2011

Actividad econmica: Salud

N de RIF (en caso de empresa propia):

Cargo actual: Enfermera

Tipo de contrato actual: x
Antigedad (trabajo anterior):

Empresa donde trabaj anteriormente:

Cargo que ocup:

Telfono fijo (empresa donde trabaj anteriormente): rea:

INFORMACIN

Nmero:

FINANCIERA

Ingresos fijos: 21.729,53

Ingresos variables:

Otros ingresos:

Total ingresos:

Gastos totales: 4.600,00

Patrimonio neto: 17.129,53

21.729,53

Otros bienes: (indique la cantidad de bienes)

DATOS COMPLEMENTARIOS
Apellidos del cnyuge:

Nombres del cnyuge:

Cdula de identidad N:

Ocupacin del cnyuge:

Empresa donde trabaja el cnyuge:

Telfono del cnyuge: rea:

Sueldo del cnyuge:

Nmero:

OTRAS TARJETAS DE CRDITO

Banco:

Marca y tipo de tarjeta:

Exterior
Banesco

Visa - Dorada
Mastercard - Clasica

Lmite:

10.000,00
10.000,00

REFERENCIAS BANCARIAS
Banco:

Cuenta corriente:

Banesco

Cuenta de ahorro:

Prstamos u otros:

0134-0866-19-0001102599

DOMICILIACIN DE PAGO

Autorizo el cargo automtico a mi cuenta:

Banco:

RECOMENDADO POR
Nombres:

Apellidos:

Cdula de identidad N:

Firma:

REFERENCIAS

PERSONALES

Indique 2 familiares que no vivan con usted

Nombres: Miriam Amalia

Cdula de identidad x

Apellidos:
N: 4.721.804

Telfono fijo: rea: 0251

Nmero:

Telfono fijo: rea:

RIF G-20009997-6

Apellidos:Prez Barreto
N: 12.703.189

0251

Telfono celular: Operadora:0426 Nmero: 7552160

2666493

Nombres: Miriam Carolina

Cdula de identidad x

Barreto Abarca

Nmero: 8669562

Telfono celular: Operadora: 0416Nmero: 5010407

E N V I A R L A T A R J E T A A:
CDIGO:

NOMBRE DE OFICINA:

Puede consultar el cdigo de la oficina en www.bancodevenezuela.com

TARJETA

ADICIONAL

Cdula de identidad N:

Parentesco:

Primer apellido:

Segundo apellido:

Primer nombre:

Segundo nombre:

Fecha de nacimiento:

Sexo:

TARJETA

Firma:

ADICIONAL

Cdula de identidad N:

Parentesco:

Primer apellido:

Segundo apellido:

Primer nombre:

Segundo nombre:

Fecha de nacimiento:

Sexo:

Firma:

FORMALIZACIN DE LA SOLICITUD
El solicitante declara conocer y aceptar que la emisin y uso de las tarjetas de crdito del Banco de Venezuela, S.A. Banco Universal (BANCO), se rige por la Oferta
Pblica Condiciones Generales de las Tarjetas de Crdito del Banco de Venezuela, S.A. Banco Universal, protocolizada ante el Registro Pblico del Segundo
Circuito del Municipio Libertador del Distrito Capital, en fecha 22 de febrero de 2011, bajo el No. 33, Folio 205, Tomo 6 del Protocolo de Trascripcin. Asimismo,
manifiesta que la informacin aqu contenida es cierta y autoriza al BANCO para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, su
desempeo como deudor, as como su capacidad de pago; b) reportar a las centrales de informacin crediticia con quienes el BANCO hubiere suscrito acuerdos
de servicios, informacin atinente al cumplimiento o no de sus obligaciones crediticias y dems datos relacionados con su desempeo como deudor; c) El Banco
queda exonerado de toda responsabilidad por el manejo de la informacin entregada por el cliente para validar sus datos, con la finalidad de proceder a la
aprobacin y posterior entrega del producto, y d) almacenar, tanto como en el BANCO como en las referidas centrales de informacin crediticia, la informacin a
que alude el literal b, por el tiempo a que determine el BANCO con sujecin a las normas que regulan su actividad. Declara que el uso que le dar a la tarjeta de
crdito, as como los fondos que utilizar para cancelar los consumos y cargos realizados, sern de carcter lcito con estricto apego a la legislacin venezolana.
Conocer los trminos y condiciones de las tarjetas de crdito (Oferta Pblica) antes de suscribir el contrato. Disponible en www.bancodevenezuela.com. Por
ltimo, autoriza al BANCO a realizar el envo de los estados de cuenta mensual va correo electrnico, as como, el envo de notificaciones a su nmero celular.

F I A D O R (en caso de ser requerido, debe ser tarjetahabiente Visa

o MasterCard del Banco de Venezuela)
Nombres y apellidos:
Cdula de identidad

Telfono fijo: rea:

N:

Ingresos fijos:

Nmero:

Telfono celular: Operadora:

Edificio, casa o quinta:

Avenida o calle:
Urbanizacin o parroquia:

Pas:

Piso:
Estado:

Zona postal:

Municipio:

Nmero:

Apartamento:
Ciudad:

Apartado postal:

Quien(es) suscribe(n) declara(n) que se constituye(n) en fiador(es) solidario(s) y principal(es) pagador(es) a favor del Banco de Venezuela, S.A. Banco Universal, de
todas y cada una de las obligaciones a cargo del solicitante previstas en las citadas Condiciones Generales, derivadas del uso de tarjeta de crdito a que se refiere
el presente formulario, las cuales declara(n) conocer y aceptar, y que expresamente renuncia(n) a los beneficios contenidos en los Artculos 1.812, 1.815, 1.819,
1.833, 1.834 y 1.836 del Cdigo Civil Venezolano. Por ltimo, autoriza(n) al Banco de Venezuela, S.A. Banco Universal a cargar a su vencimiento, el monto de las
obligaciones pendientes de pago y de sus intereses no cancelados, a cualquier depsito exigible o cuenta que tenga(n) en ese instituto bancario.

Firma

Firma del cnyuge fiador