TUBERCULOSIS AND CANCER IN CANCER CENTER IN PERU

Gutarra Chuqun, Katherine Iris1; Tay Liyuen, Luis Javier2; Saavedra Ramrez, Carlos Arturo3; Llanos Tejada, Flix
Konrad4; Espinoza Gutarra, Manuel Ricardo.5
1,2,3
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas; 4 Hospital Nacional Dos de Mayo; 5 Hospital de Emergencias
Grau.

Cancer and Tuberculosis are

public health issues, which cause
high morbidity and mortality
worldwide.

Hematological neoplasms were the most commonly

associated: NHL was the most common with 21
patients (43.75%), followed by ALL with 11
(22.9%).

Their coexistence becomes a

diagnostic dilemma given the
clinical similarities which delay
diagnosis and treatment. The
objective of this study is to
describe the characteristics of
patients
diagnosed
with
tuberculosis at INEN.

Regarding solid neoplasms, the most frequently

associated were: Head and Neck with 18 patients
(22%), Cervix with 13 (16%) and Breast with 8
(10%).

We performed a retrospective
study of all patients with cancer registered at INEN,
a tertiary-care cancer center in Lima, Peru, from
January 2006 to December 2013, and selected
those cases with culture-confirmed tuberculosis.

Tuberculosis is a serious infectious complication in

patients with cancer. NHL and ALL were the most
commonly associated hematologic malignancies
and head and neck cancer was the most common
solid one.

A total of 82835 cases were reviewed, out of which

130 had a culture-confirmed diagnosis of
tuberculosis (156.9 per 100,000). Of these, 83
(64%) patients corresponded to solid and 47 (36%)
to hematological neoplasms. Still, the latter group
had the highest rate of tuberculosis (506.4 per
100,000).

We recommend to rule out tuberculosis before,

during and after cancer therapy, especially in highly
endemic zones.

ABSTRACT

Additionally we found 2 cases of lung

adenocarcinoma and papillary thyroid carcinoma
with tuberculosis of the same site.

10

INTRODUCCIN:

Cncer y tuberculosis son problemas de salud

pblica que causan una significativa morbilidad y
mortalidad en todo el mundo. (1)
La coexistencia de la tuberculosis pulmonar y el
carcinoma broncognico fue reportado primero por
Bayle en 1810 (2). Posteriormente los reportes han
sido cada vez ms frecuentes, indicando tanto un
aumento real de la coexistencia de estas dos
enfermedades o una mayor conciencia de la
existencia de una enfermedad en la presencia de la
otra. (2,3,4,5,6)
La tuberculosis (TB) es una amenaza mundial,
tanto en pases en desarrollo y desarrollados. (5)
Segn la OMS, la TB slo es superada por el VIH /
SIDA como el mayor asesino en todo el mundo
debido a un solo agente infeccioso. Asimismo
estima que para ao 2012, se enfermaron de
tuberculosis 8,6 millones de personas
y 1,3
millones murieron por ella. Ms del 95% de dichas
muertes
se producen en pases de bajos y
medianos ingresos, y la TB se encuentra entre las
tres primeras causas de muerte en las mujeres de
15 a 44 aos de edad. (7) El riesgo de TB activa es
mayor en personas que sufren de condiciones que
deterioran el sistema inmunolgico. (7,8) La
localizacin ms comn para la infeccin por
Mycobacterium tuberculosis (TB) es la pulmonar
(que representa alrededor del 80% de casos de
Per), pero la diseminacin puede ocurrir a
cualquier parte del cuerpo, resultando en
tuberculosis extrapulmonar. La inmunodeficiencia
aumenta tanto el riesgo de que la TB se presente
(en forma primaria o de reactivacin) como el de
propagacin extrapulmonar en el caso de
producirse la enfermedad activa. (9)
El cncer figura entre las principales causas de
mortalidad en el mundo, lo que representa 8,2
millones de muertes en el 2012, siendo los ms
frecuentes: mama, prstata, colon, pulmn,
estmago y crvix. (10, 11)

La asociacin de neoplasia y tuberculosis es ms

frecuente en las reas donde la prevalencia de
tuberculosis es ms elevada, como sucede en los
pases en vas de desarrollo. (5) Los estudios
basados en la poblacin han proporcionado nuevos
conocimientos sobre estos importantes tpicos. (3)
Es de destacar que los tumores malignos y las
terapias instituidas para su manejo parecen crear
el ambiente adecuado, ya sea para la reactivacin
de una infeccin latente de tuberculosis o, ms
raramente, por una infeccin primaria por
micobacterias.
Desde 1970, el tratamiento del cncer ha cambiado
de tal forma que influye en el mayor riesgo de
tuberculosis, con la incorporacin de nuevas e
intensivas modalidades disponibles: anlogos de la
purina, anticuerpos monoclonales antilinfocitarios y
trasplante de progenitores hematopoyticos. (4,10)
La inmunosupresin, especialmente la depresin
de los mecanismos de defensa mediados por las
clulas T, y la produccin de interleucina 10 se
asocia con reactivacin de infeccin por
micobacterias. (6)

11

Se dise un estudio transversal, observacional y

retrospectivo de los pacientes con cncer
registrados
en
el
Instituto
Nacional
de
Enfermedades
Neoplsicas,
institucin
monogrfica oncolgica referencial con alta
complejidad resolutiva a nivel nacional ubicada en
Lima, Per.
La informacin se obtuvo de la base de datos de la
Estrategia Sanitaria Local de Prevencin y Control
de Tuberculosis de nuestra institucin, revisando
las historias clnicas en el perodo comprendido
entre Enero 2006 a Diciembre del 2013.
El diagnstico de tuberculosis se realiz con cultivo
positivo para Mycobacterium tuberculosis en
muestras biolgicas como esputo, aspirado
bronquial, lquido pleural, lquido cefalorraqudeo,
lquido pericrdico, orina y tejidos (ganglionar,
pulmonar, intestinal y tiroides).
Los medios de cultivo utilizados fueron: Ogawa,
Lwenstein-Jensen, BACTEC/MGIT y MODS.

RESULTADOS:

MATERIALES Y MTODOS:

En el perodo de estudio se
registraron 82,835 casos de
cncer, encontrndose 130 casos
de tuberculosis cultivo positivo
asociados
a
neoplasias
hematolgicas y slidas; de los
cuales 67 casos fueron de sexo
masculino y 63 de sexo femenino.
La edad promedio fue de 52.36 +/21.21 aos.

En relacin a las neoplasias

hematolgicas se encontraron 47
casos asociado a tuberculosis, lo
que constituye el 36.15% del total
de casos de TB. La edad promedio fue de 42.65 +/23.03 aos.
Fueron de sexo masculino 33 casos (70%), con
una edad promedio de 45.33 +/- 21.37 aos y del
sexo femenino 14 casos (30%) con una edad
promedio de 36.35 +/- 26.87 aos. As, la relacin
hombre/mujer fue de 2.3/1.

El diagnstico de los casos de cncer se bas en

hallazgos histopatolgicos.
Se clasific a los pacientes con neoplasias
hematolgicas y slidas. En el primer grupo
tenemos: Linfoma No Hodgkin, Linfoma Hodgkin,
Leucemia Linftica Aguda, Leucemia Mieloide
Aguda, Leucemia Linftica Crnica, Leucemia
Mieloide Crnica, Tricoleucemia, Mieloma Mltiple.
En el segundo grupo tenemos: Cncer de cabeza y
cuello, crvix, mama, colon y recto, estmago,
clulas germinales testicular, pulmn, prstata,
piel, entre otros.
Se hallaron las frecuencias de la asociacin entre
tuberculosis y las neoplasias hematolgicas y
slidas, los promedios de la edad
con su
desviacin estndar y el riesgo de tuberculosis
con sus respectivos intervalos de confianza.

TOTAL PCTES.: 82,835

N. HEM.: 9,932
N. SLIDAS: 72,903
(2006-2013)

Figura 1: Casos de tuberculosis x 100,000 en

pacientes con neoplasias hematolgicas y slidas
asociadas a tuberculosis

12

En la Tabla 1 se mencionan los tipos de neoplasias

hematolgicas asociadas a tuberculosis de
acuerdo a su frecuencia.

Tabla 1: Neoplasias hematolgicas asociadas a

Tabla 2: Neoplasias slidas asociadas a

tuberculosis
Neoplasias Slidas
N (%)
Cabeza y cuello

18 (21.7)

Crvix

13 (15.7)

Mama

8 (9.6)

Colon y recto

6 (7.2)

Estmago

6 (7.2)

Clulas Germinales de Testculo

5 (6)

Pulmn

4 (4.8)

Prstata

4 (4.8)

tuberculosis
Neoplasia Hematolgica

N (%)

LINFOMA

26 (55.25)

Linfoma No Hodgkin

22

Linfoma Hodgkin

Piel

4 (4.8)

LEUCEMIA AGUDA

15 (32.00)

Vejiga

3 (3.6)

Leucemia Linftica Aguda

11

Cerebro

3 (3.6)

Esfago

2 (2.4)

Leucemia Mieloide Aguda

Heptico

1 (1.2)

LEUCEMIA CRNICA

2 (4.25)

Renal

1 (1.2)

Leucemia Linftica Crnica

Vulva

1 (1.2)

Leucemia Mieloide Crnica

Pncreas

1 (1.2)

Ovario

1 (1.2)

TRICOLEUCEMIA

2 (4.25)

Clulas Germinales de Mediastino

1 (1.2)

MIELOMA MLTIPLE

2 (4.25)

Sarcoma de Kaposi

1 (1.2)

En relacin a las neoplasias slidas, se

encontraron 83 casos (63.85% del total) con una
edad de 57.90 +/- 17.94 aos. Fueron del sexo
masculino 35 casos (42.16%) con una edad
promedio de 58.14 +/- 19.23 aos y de sexo
femenino 48 casos (57.84%) con una edad
promedio de 57.72 +/- 17.37 aos. La relacin
hombre/mujer fue de 1/1.37.

En la Tabla 2 se describe la frecuencia de la

asociacin entre tuberculosis y neoplasias slidas.
La localizacin ms frecuente de la asociacin
tuberculosis y neoplasias fue la pulmonar, la que
represent el 67.7% de los casos. En la tabla 3, se
describen las localizaciones de tuberculosis segn
tipo de neoplasia.

13

Tabla 3: Localizacin de la tuberculosis segn tipo

de neoplasia
Neoplasia

Tabla 4: Cultivo de Mycobacterium tuberculosis por

tipo de muestra.

TB
Pulmonar
(%)
27 (57.4)

TB
Extrapulmonar
(%)
11 (23.4)

TB
Sistmica
(%)
9 (19.2)

Cultivo

TOTAL
(%)

Neoplasia
hematolgica
(%)

Neoplasia
Slida
(%)

Linfoma
Leucemia
Aguda

18
6

4
5

4
4

Esputo

73 (56)

25 (53)

48 (58)

Orina

23 (18)

8 (17)

15 (18)

Leucemia
Crnica

15 (11)

4 (9)

11 (13)

Mieloma
Mltiple

Aspirado
Bronquial
Tejido

11 (8)

3 (6)

8 (10)

5 (4)

4 (9)

1 (1)

Tricoleucemia

Slidas

61 (73.5)

18 (21.7)

4 (4.8)

Lquido
cefalorraqudeo
Lquido pleural

2 (2)

2 (4)

0 (0)

14

Lquido
pericrdico

1 (1)

1 (2)

0 (0)

Crvix
Mama
Colon y recto
Estmago
Otras
neoplasias

9
6
5
3
24

3
2
1
3
7

1
0
0
0
1

TOTAL

88 (67.7)

29 (22.3)

13 (10.0)

Hematolgicas

Cabeza
Cuello

En la Tabla 5 se presenta el riesgo atribuible por

frecuencia
(intervalos de confianza) de
tuberculosis al comparar con poblacin general.
Tabla 5: Riesgo atribuible por neoplasia.
Cultivo

El diagnstico bacteriolgico de tuberculosis a

travs de cultivo fue ms frecuentemente realizado
en especmenes de esputo, como se demuestra
en la Tabla 4.
Considerando la cantidad de pacientes atendidos
por cncer, 9,932 neoplasias hematolgicas y
72,903 neoplasias slidas; se encontr una tasa de
incidencia de 473.21 x 100,000 pacientes y de
113.84 x 100,000 respectivamente, as tenemos
que el tener una neoplasia hematolgica tiene 4.64
veces ms riesgo de tener tuberculosis que la
poblacin general (IC: 3.0994 6.3272).

Riesgo

IC 95%

Tuberculosis

4.428

3.09 6.32

TB pulmonar

3.342

2.12 5.26

TB extra pulmonar

5.324

2.54 11.15

TB sistmica

16.97

5.22 55.11

TB PER
HEMATOLGICAS
SLIDAS
NM INEN

10.2
1

1.96

0.92

Figura 2: Riesgo de tuberculosis por neoplasias

14

DISCUSIN:

El cncer constituye la quinta causa de muerte en

el mundo. Asimismo la tuberculosis es un problema
de salud pblica, segn la OMS. (7)
La coexistencia de tuberculosis y cncer es un
dilema diagnstico debido a las similitudes en su
presentacin. (12,13) Las dificultades para establecer
el diagnstico de la TB pueden ser explicadas
parcialmente por las limitaciones de la mayora de
las tcnicas diagnsticas existentes. Los mtodos
bacteriolgicos, histolgicos y las nuevas tcnicas
de diagnstico molecular se deben emplear en los
pacientes con sospecha de TB. (14) El deterioro de
la inmunidad debido a los efectos locales o
sistmicos del cncer en s mismo y la
administracin de la quimioterapia o la radioterapia
puede desempear un papel en la reactivacin de
la TB. (15,16,17)
Durante los 8 aos que comprendi este estudio
se diagnosticaron 130 pacientes con tuberculosis
y cncer, con una incidencia del 156,93 casos por
100 000 pacientes con cncer atendidos en
nuestra institucin.
A pesar que las neoplasias hematolgicas
constituyen el 36%
(47 casos) del total
encontrado, es en este grupo donde se encuentra
la mayor incidencia de tuberculosis siendo de
473.2 por 100,000 pacientes; en comparacin a la
incidencia encontrada en pacientes con neoplasias
slidas de 113.8 por 100,000. Esta predisposicin
de la tuberculosis para comprometer a pacientes
con neoplasias hematolgicas concuerda con la
bibliografa consultada. (15,18,19)
Mini Kamboj realiz un estudio retrospectivo de 25
aos desde enero de 1980 hasta diciembre de
2004 en el Memorial Sloan-Kettering Cancer
Center en la ciudad de New York, con un total de
290 pacientes con diagnstico microbiolgico
confirmado
con cultivo para
tuberculosis;
reportando una incidencia de 55 casos por 100,000
personas, siendo mayor en
pacientes con
neoplasias hematolgicos subyacentes: 240 casos
por 100,000 personas, (10) incidencia que es la
mitad a la encontrada en este estudio: Esto estara
relacionado a la alta prevalencia de tuberculosis en
nuestro pas.

Asimismo, De La Rosa estudi retrospectivamente

a los pacientes atendidos entre 1990 y 2000 en el
Centro de Cncer MD Anderson (Houston, TX,
EE.UU.) con cultivos positivos para
M.
tuberculosis.
Treinta pacientes con tuberculosis activa fueron
incluidos en el estudio. La frecuencia global de
tuberculosis activa fue de 0,2/1000 nuevos
diagnsticos de cncer y 1,3/1000 nuevos
diagnsticos de leucemia. (18)
Por otro lado, Kaplan estudi a 201 pacientes con
cncer que desarrollaron TB durante el perodo
1945-1971. Encontr que la tuberculosis fue ms
frecuente en: cncer de cabeza y cuello, pulmn,
mama, enfermedad de Hodgkin y cncer de crvix.
(19)

En el presente estudio se encontr que la TB es

ms frecuente en: linfoma no Hodgkin, cncer de
cabeza y cuello, leucemias y cncer de crvix.
Llama la atencin, que por razones an no bien
establecidas, se encuentra una baja frecuencia de
TB en casos de cncer de pulmn.
Wu et al. realiz un estudio del 2000 al 2007,
donde incluy un total 16487 pacientes con cncer;
de los cuales 205 (1.2%) pacientes desarrollaron
tuberculosis activa. La incidencia de tuberculosis
en pacientes con cncer fue de 339/100,000
pacientes, muy superior a su grupo control 202 por
100,000 pacientes. (15) En nuestro
estudio la
incidencia de TB en pacientes con neoplasia es de
156.93 x 100,000, cifra superior a la incidencia de
nuestro pas que es de 101.9 x 100,000. (11)
En el presente estudio el promedio de edad
encontrado fue de 52.36 aos, con un rango de 4 a
85 aos y una mediana de 57 aos. Valores
ligeramente menores a lo reportado por otros
autores: Mini Kamboj encontr en 290 pacientes
una edad media de 57 aos (rango de 9 meses a
82 aos; mediana de 58 aos); (10) y de La Rosa,
una edad media de 54 aos (rango de 23-88 aos).
(18) Cifras muy aproximadas a la reportada por
Deog Kyeom Kim, quien en 24 pacientes que
desarrollaron TB mientras reciban quimioterapia
encontr un promedio de edad de 56.3 14.1
aos. (8)

15

Interesante mencionar el hallazgo de Wu quien

encontr que el 68.3% de los casos eran mayores
de 60 aos (15), en contraste con el 40.7%
encontrado en nuestro estudio. Ms bien,
encontramos que el 70% de los casos estudiados
fueron mayores de 40 aos. Esto implica que la
asociacin TB-cncer se presenta en edades ms
tempranas, quizs debido a la alta frecuencia de
neoplasias hematolgicas en la poblacin
peditrica y a la distribucin etaria de la TB en
nuestro medio.
En el presente estudio la incidencia de TB con
neoplasias
hematolgicas
fue
de
0.47%,
comparable con el estudio de Mini Kamboj (10) con
una incidencia de 0.24% y De la Rosa con una
incidencia de 0.02%. (20)
Otros reportes en la literatura dan incidencias
mayores cuyo rango es de 0.72% a 3.4% (4, 14), sin
embargo sus
criterios
diagnsticos de
tuberculosis difieren a los
considerados en
nuestro estudio.
Coincidentemente con la literatura, el porcentaje
de varones afectados con tuberculosis en las
neoplasias hematolgicas es mayor que en las
mujeres (4,10,14,21), encontrndose que llega a ser del
70%, manteniendo una relacin hombre/mujer del
2.3/1 cifra muy aproximada a la encontrada en el
trabajo de Khali Ahmed al-Anazi. (9) Asimismo
Omoti et al en su estudio que comprende 20
pacientes encuentra una relacin hombre/mujer de
1.9/1. (4)
Desde 1970 la ATS y el CDC, han reconocido que
el cncer incrementa el riesgo para desarrollar
tuberculosis, estando incluidas en las guas
iniciales (10) tanto la leucemia y el linfoma de
Hodgkin, ambas neoplasias hematolgicas.
Encontramos que el linfoma no hodgkin (46.80%),
y la leucemia linftica aguda (23.40%), representan
el 70% de las neoplasias hematolgicas asociadas
a tuberculosis. En una serie de 20 pacientes con
neoplasias hematolgicas en Nigeria el linfoma no
Hodgkin constituy el 40% de los casos, seguido
de la enfermedad de Hodgkin, leucemia mieloide
aguda, leucemia linftica crnica y el mieloma
mltiple. (4) Igualmente los hallazgos de Fernanda
Azevedo, quien realiz una revisin
de 917
historias clnicas de pacientes con neoplasias
hematolgicas, entre 1990 y 2000 para identificar
factores de riesgo para desarrollar tuberculosis. En
dicho estudio, 24 pacientes tuvieron TB (2,6%), de
los cuales 22 presentaron compromiso pulmonar y

dos casos tuberculosis ganglionar; siendo ms

frecuente el linfoma no hodgkin (11 casos),
seguida de la leucemia linftica aguda (5 casos).
(22)

Asimismo, Kaplan encontr que la enfermedad de

Hodgkin es la ms frecuente neoplasia
hematolgica asociada a tuberculosis (19) y De La
Rosa, reporta las leucemias como las ms
relacionadas con tuberculosis. (18)
Mishra, realiz un seguimiento de dos aos a 130
casos de leucemia aguda, identificando 9 casos de
tuberculosis (6.9%), de los cuales 8 casos eran
leucemia mieloide aguda y uno leucemia linftica
aguda. (20)
Finalmente, es necesario mencionar que la
inmunodeficiencia incrementa el riesgo de que la
tuberculosis se presente en forma primaria o de
reactivacin en pacientes con neoplasias
hematolgicas. (6,14,15,19,22)
Por otro lado es necesario enfatizar que a nivel
mundial las neoplasias malignas prevalentes son:
Neoplasia de mama, prstata, colon, pulmn,
estmago, crvix. (23,24)
A nivel nacional en el 2013, las neoplasias ms
frecuentes fueron: crvix, estmago, mama, piel y
prstata. (11)
En nuestra institucin en el perodo estudiado las
neoplasias de rganos slidos prevalentes fueron:
neoplasia de crvix, mama, estmago, prstata,
piel, pulmn.
En un estudio realizado en Corea del Sur en 1809
pacientes, que busc la asociacin entre
tuberculosis y rganos slidos, se encontr que
estos pacientes tienen 4,69 veces ms riesgo de
desarrollar tuberculosis activa que los pacientes sin
malignidad. (17)
De los 83 casos (64% de los pacientes) de TB
encontrados en neoplasias slidas, verificamos
que existe un predominio del sexo femenino con el
58%; relacin inversa a la encontrada en
pacientes hematolgicos.
El promedio de edad de nuestros pacientes con TB
asociados a neoplasia slida fue 58 aos (rango
de 4 a 85 aos) coincide con el encontrado por
Kim H-R en 1809 pacientes cuyo promedio de
edad fue de 58 aos con un rango de 15 a 90
aos. (17)
16

El cncer de pulmn es uno de los cnceres ms

comunes y es la mayor causa de mortalidad
relacionada con el cncer en ambos sexos a nivel
mundial. (26)
Existen muchas similitudes entre el cncer de
pulmn y la tuberculosis, ya que se presentan con
sintomatologa similar; sin embargo, la edad del
paciente, antecedentes de tabaquismo y sntomas
tales como disfona, sndrome de vena cava
superior (VCS) y disfagia orientan el diagnstico de
cncer de pulmn. (3,12, 18, 25)

CONCLUSIN:

Los cnceres de cabeza y cuello incluyen el de

cavidad oral, faringe, laringe, cavidad nasal, senos
paranasales y glndulas salivales (23) y son un
grupo de cnceres biolgicamente similares
originados en el tracto aerodigestivo. Nuestros
hallazgos son acordes a la literatura y reportes
anteriores, encontramos que son los ms
relacionados con tuberculosis, aunque las razones
todava no estn bien esclarecidas. (10,15, 18)

La tuberculosis es una seria

complicacin
infecciosa
en
pacientes con cncer. En el
presente estudio dicha asociacin
es ms frecuente en pacientes
con neoplasias hematolgicas,
siendo el linfoma no Hodgkin y las
leucemias
agudas
las
ms
comunes. Con respecto a las
neoplasias slidas, el cncer de
cabeza y cuello fue el ms comn
asociado a tuberculosis.
Especialmente en zonas de alta
endemia
de
tuberculosis,
sugerimos descartar dicha entidad
antes, durante y despus de la
terapia contra el cncer.

Karnak et al. reportaron 73 pacientes que

presentaban coexistencia de tuberculosis pulmonar
y neoplasia maligna, en el que el cncer de pulmn
era el ms frecuente, principalmente en personas
de edad avanzada. (16,26)
Un estudio en la India, que incluy 195 pacientes
con diagnstico confirmado de cncer de pulmn,
encontr que la demora en el diagnstico en
pacientes
que
reciban
tratamiento
para
tuberculosis fue 3,2 meses (rango de 2 a 10
meses); conduciendo a la progresin del cncer
resultando
en
una
menor
supervivencia,
recomendando bsqueda activa de malignidad en
pacientes con factores de riesgo y sntomas
atpicos. (25)
Existen algunos casos reportados de coexistencia
de tumores malignos con tuberculosis en el mismo
sitio. (6,12,27,28) El diagnstico clnico de esta
coexistencia es a menudo un desafo, difiriendo el
diagnstico y la instauracin de un tratamiento
adecuado, asocindose a mal pronstico. (12,26)
Nosotros encontramos 2 casos de esta
coexistencia, ambas diagnosticadas con Biopsia
por Puncin-Aspiracin con Aguja Fina. Se trata de
adenocarcinoma de pulmn con tuberculosis
pulmonar y carcinoma papilar de tiroides tipo
clsico con tuberculosis.
17

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