CLASE 2: SIGNOS Y SNTOMAS GENERALES

UNIDAD I | SEMIOLOGA | MEDICINA | 2014

DR. GUSTAVO CONSTENLA & DR. ALEJANDRO ESCUDERO

SIGNOS Y SNTOMAS GENERALES

El principal objetivo de esta clase es aprender a interrogar los sntomas ms relevantes
como dolor, disnea y examinar tumoraciones.
Al tratar cualquier sntoma es importante ser capaz de definirlo, la causa por la que se
gener (fisiopatologa), sus tipos y clasificaciones, adems de plantear a partir de ellos
diagnsticos clnicos, la etiologa y el enfoque clnico adecuado para el paciente.

DOLOR
Definicin: Experiencia sensorial y emocional desagradable y aflictiva de una parte del
cuerpo debido a una causa o estmulo interno o externo (Goic, p. 19).
Es, junto con la fiebre y la hemorragia, uno de los principales sntomas que lleva a
consultar al mdico. Es parte del inicio y la evolucin de una serie de enfermedades.
Adquiere importancia mdica slo cuando es intenso, persistente o recurrente
(Goic, p 20)

Interrogatorio del dolor

Las nemotecnias son muy tiles para
iniciar la prctica clnica. El interrogatorio
del dolor debe ir enfocado a preguntas que
respondan a los conceptos sealados en
cada una. Entre ellas tenemos:

Para tener en cuenta...

Al igual que un examen complementario, la
semiologa
tiene
sensibilidad
y
especificidad. Pueden parecer de cierto
tipo y no serlo, as como pueden ser
atpicos y pertenecer a una patologa
insospechada.

ATILIEF

Aparicin
Puede ser de instalacin brusca o gradual, o presentarse ante ciertas circunstancias
(esfuerzo o reposo). Ejemplo: La angina de pecho puede ser catalogada como estable
o inestable de acuerdo a su aparicin. En la angina de pecho estable el dolor
precordial aparece con el mismo nivel de intensidad ante determinados esfuerzos
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fsicos. La angina de pecho inestable en cambio se manifiesta en la maana o en

la noche, de forma brusca y en reposo.

Tipo
Tipo
Opresivo

Ejemplo
Angina de pecho

Caractersticas
Sensacin del paciente de que lo estn
apretando en el rea del dolor.
Puntada de
Dolor pleurtico
Una pualada en el costado trax
lado
caracterstica de la inflamacin pleural
(primera etapa de un derrame pleural). En la
medida que se hace ms intenso generando
una ventilacin entrecortada y de menos
amplitud.
Urente
lcera gastroSe asemeja a una quemadura (quemante).
duodenal
Caracterstico
del
sndrome
ulceroso
abdominal.
Lancinante
Tabes dorsal
Pinchazo. Suele confundirse con el dolor
fulgurante.
Clico
Clico biliar
Se genera por un obstculo en una vscera
hueca de recubrimiento muscular, el cual
lucha para superar ese obstculo generando
un retorcijn. Se asocia principalmente a
patologas abdominales.
Pulstil
Cefalea vascular
Corresponde a un dolor que se acompaa de
latido. Es tpico de las cefaleas vasculares.
Gravativo
Hepatalgia
Dolor de tipo profundo, difcil de localizar por
congestiva
el paciente. En la hepatalgia congestiva la
persona siente un peso en el hipocondrio
derecho. De intensidad moderada, es
continuo y molesto.
Terebrante
Taladrante
El paciente siente como si le estuviesen
(odontalgia)
taladrando
el
rea
del
dolor.
Ms
caractersticos de la odontalgia.
Fulgurante
Neuralgia del
Se siente como si corriese electricidad por el
Trigmino
cuerpo
Segn su causa se puede clasificar como:
Dolor orgnico: se deben a una lesin que compromete los centros o vas
sensitivas.
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Dolor funcional o psicognico: Dolores intensos y persistentes en los que no se

demuestra lesin alguna.
Se recomienda estimar siempre que un dolor es de causa orgnica hasta que no se
demuestre lo contrario.

De acuerdo al nivel de estructuras nerviosas en que se origina se clasifica como:

Dolor central: Lesiones en los centros o vas sensitivas del SNC.
Dolor perifrico: Afecciones que comprometen a los nervios perifricos,
somticos o viscerales.
En ctedra clasificamos el dolor como:
Dolor superficial (cutneo o somtico)
Dolor profundo (visceral): los tpicos son el clico o isqumico.
Dolor por inflamacin
Dolor
Fibras
predominantes
Caractersticas
del dolor

Somtico
Mielnicas A (A y A)

Visceral
Amielnicas o C

Agudo y punzante
Urente, vago y tardo
Comienzo
y
finalizacin
rpidos
Protoptico
Epicrtico
Lmites
Precisos
Imprecisos
Bien localizado
Mal localizado
No
referido
(sin Referido (con irradiaciones)
irradiaciones)
Mecanismos
Traumatismos
Distensin
generadores
Temperaturas extremas
Isquemia
Inflamacin
Inflamacin
Cuadro comparativo de dolor somtico y visceral segn clasificacin fisiopatolgica
(Argente y lvarez).
Dolor referido: Este trmino hace alusin al dolor en un rea corporal alejada de la
vscera o estructura musculoesqueltica en que se origina.

Intensidad:
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La percepcin de dolor requiere de un grado de consciencia normal o no muy

alterado. Adems hay una diferencia individual en la percepcin de ste que depende
de factores constitucionales, raciales, culturales y religiosos, el estado emocional del
sujeto al momento de recibir el estmulo doloroso, entre otros, propios de cada
paciente. Ejemplo: Para una persona con depresin el umbral de dolor disminuye,
percibiendo los dolores con mucho ms intensidad.

Debido a la subjetividad que posee se utilizan escalas para determinar el dolor de la

persona:
Escala nominal: leve, moderado, severo
Escala numrica (Escala EVA): 1 (dolor mnimo) al 10 (mximo dolor que ha
sentido la persona en su vida). Para aplicar esta escala se hace la siguiente pregunta:
Este dolor, si tuviese que clasificarlo del 1 al 10, pensando que 10 es el dolor
mximo que ha sentido en su vida, cmo lo clasificara?
Estas escalas nos sirven para evaluar posteriormente la evolucin del dolor,
dependiendo de si aumenta su valoracin en la escala.

Localizacin
Topografiar anatmicamente el dolor o vincularlo a una zona anatmica. Ejemplos:
epigstrico, precordial, dorsal, cervical, etctera. Este puede ser localizado a un
segmento corporal o generalizado. A su vez, los dolores localizados a un
determinado segmento anatmico pueden ser localizados a cierta rea del segmento
(mitad, tercio superior, etc) o generalizados. Hay que tener en presente que existen
condiciones fisiolgicas en las que la localizacin de un rgano puede cambiar.
Ejemplos son el cambio en la posicin del ciego y el apndice durante el embarazo.

Irradiacin
Topografiar hacia dnde va (se irradia) el dolor. No todos los dolores se irradian.
Las irradiaciones son distintas para cada cuadro. Puede ocurrir que la zona de
irradiacin sea la nica zona en la que hay dolor. La forma de saber si la irradiacin
corresponde a cierta patologa es evaluar las circunstancias en que ocurre, los
factores de riesgo asociados y los antecedentes previos de dolor.
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Ejemplo: el dolor anginoso precordial tiene varias

irradiaciones
(antebrazo
izquierdo,
mano
izquierda, epigastrio, mandbula izquierda,
anginoso.
Ubicacin
e
etctera). Si un paciente tiene antecedentes de Dolor
irradiacin
tpica
(oscuro)
y
otras
hbito tabquico, alteraciones de los niveles de
irradiaciones (claro).
colesterol, hipertensin y diabetes, junto a dolor
precordial opresivo con irradiaciones tpicas, el
diagnstico es obvio.

Evolucin
Cambios o caractersticas que tiene el dolor durante su presentacin,
especficamente del episodio actual (no incluye los antecedentes remotos ni de la
enfermedad actual). Las caractersticas son:
Duracin y evolucin.
Periodos de exacerbacin y remisin.
Horario y periodicidad en las 24 horas (el dolor ulceroso, por ejemplo, tiene
variaciones durante el da relacionados al consumo de alimentos).
Frecuencia.
Curva del dolor: Representa la evolucin de la intensidad del mismo en funcin
del tiempo. Estas curvas las podemos encontrar frente a las camas de los
hospitales, para ver la evolucin del dolor del paciente en el tiempo.
Forma de comienzo (interrogada en la aparicin), el curso y la declinacin del
dolor.
De acuerdo a la evolucin el dolor puede ser agudo o crnico (recordar que esta
clasificacin depende de la evolucin y no de la intensidad del dolor).

Fenmenos acompaantes
Son principalmente concomitantes al dolor (tambin pueden ser posteriores a ste):
Los fenmenos concomitantes se pueden clasificar como:

Psquicos: angustia, irritabilidad, sensacin de que se va a morir (ocurre

frecuentemente en enfermedades coronarias).

Fsicos: taquicardia, palidez, midriasis, sncope.

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Sensoriales: salivacin o sequedad de la boca, nuseas. Se relacionan

generalmente a estmulos del sistema nervioso autnomo y son posibles efectos
secundarios de algunos frmacos y asociados dolor, tambin propios de algunas
patologas particulares
Para pesquisar estos fenmenos es importante hacer la revisin por sistemas, ya
que no necesariamente se relacionan con el sistema al que pertenece el motivo de
consulta o a la enfermedad actual.
IMPORTANTE: Nunca deben faltar las preguntas respecto a presencia de nuseas,
vmitos, diarreas, entre otros, principalmente fenmenos acompaantes fsicos.
Ejemplo: Si un paciente con factores de riesgo, tiene dolor precordial irradiado a
antebrazo izquierdo, exacerbado con el esfuerzo que evolucion, presentndose ante
menor esfuerzo, adems de nuseas y vmitos, lo ms probable es un diagnstico
positivo para angina inestable o IAM.

Otras nemotecnias:

ALICIA
Antigedad
Localizacin
Irradiacin o propagacin
Carcter o tipo
Intensidad
Atenuacin o agravacin

LICIRRIPEMO
Localizacin
Intensidad
Carcter
IRradiacin
RItmo Horario
PEriodicidad
MOdificaciones

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DISNEA
Sensacin consciente y desagradable de respiracin anormal o de dificultad para
respirar. Es la sensacin subjetiva de falta de aire. Por ende se clasifica como
sntoma. Tiene que ser desagradable para ser definida como disnea. Algunos la definen
como la sensacin de ventilar, que es desagradable. Puede ser relatada con otros
trminos como ahogo, cansancio, falta de aire, entre otros.
La disnea puede clasificarse segn el nivel de esfuerzo que la genera en:
Grado I: Ante grandes esfuerzos o esfuerzos mayores que los habituales (correr,
subir varios pisos de escalera.
Grado II: Surge frente a esfuerzos moderados o habituales (caminar, subir un piso
de escalera).
Grado III: Se presenta ante esfuerzos leves o menores que los habituales
(higienizarse, vestirse, comer).
Grado IV: Disnea de reposo
Puede presentarse con signos, por ejemplo, en el caso de dificultad respiratoria se
presenta con la contraccin de los msculos inspiratorios accesorios. Existe una gran
variedad de causas de disnea, pudiendo ser psicgena, cardiovascular, respiratoria,
metablica, mixta, entre otras.
Ejemplo: Una disnea acompaada de dolor tipo puntada de lado con fiebre, es
caracterstico de derrame pleural o de una neoplasia.

Disnea de causa cardiovascular

Puede aparecer tanto bajo esfuerzo como en reposo. En esfuerzo, su intensidad suele
depender de la cantidad de esfuerzo que la desencadena. Tiene significacin patolgica
slo cuando se trata de un esfuerzo que antes no causaba esta limitacin. Una forma de
medir la intensidad es vincularla con el nmero de metros o cuadras que el paciente
puede caminar a paso regular o el nmero de pisos que puede subir. Esta disnea se
produce debido la ingurgitacin pulmonar a consecuencia de la falla ventricular
izquierda que dificulta el vaciamiento de la aurcula izquierda y aumenta la presin en
venas pulmonares y capilar pulmonar. Esta mayor rigidez obliga a un mayor esfuerzo
respiratorio (Goic, p. 109).

Disnea paroxstica nocturna (DPN): Ocurre 3 a 4 horas despus de acostarse

(en decbito). El paciente relata que se levanta desesperado y pasa bastante
tiempo (10 a 20 minutos) antes de que se sienta mejor. Este episodio se

denomina ortopnea y es caracterstica de insuficiencia cardiaca izquierda

(pero no es patognomnica) en etapa progresiva. Tambin puede presentarse
en hipertensin severa, infarto miocrdico o valvulopata artica, con la
diferencia de que en stas se presenta al inicio de la patologa.
Asma cardiaco: Disnea que se acompaa de sibilancia audible a distancia que
(tambin puede ser respiratorio). Se acompaa tambin de edemas de MMII fros
y bilaterales, no dolorosos y gravitacionales (disminuye al acostarse). Estos
edemas son denominados edemas cardiovasculares y son caractersticos de
la insuficiencia cardiaca diastlica o derecha. En este caso es posible que el
paciente presente tanto la ICD como el asma cardiaco.
Trepopnea: Aparece en decbito lateral (izquierdo o derecho) en pacientes
cardipatas o con derrame pleural (Goic, p. 109).
Respiracin peridica o de Cheyne-Stokes: Aparece en pacientes mayores
de 50 aos, generalmente varones, con insuficiencia cardiaca de predominio
izquierdo secundaria a cardiopata hipertensiva, isqumica o artica.
Corresponde a una respiracin irregular de varios das que cesa durante algunos
minutos y lentamente empieza a aumentar su frecuencia. Ocurre
preferentemente en la noche. El paciente suele relatar que no logra conciliar el
sueo, pasando la noche angustiado y ahogndose. Es fisiolgico en lactantes,
ancianos y pacientes que viven a gran altura.

IMPORTANTE: Para verificar que los edemas de MMII son bilaterales se debe medir
con una cita el permetro de las extremidades.

Disnea de causa respiratoria

Obstruccin de vas respiratorias altas: De predominio inspiratorio, con

cornaje (ruido inspiratorio intenso, rudo y audible a distancia), puede
presentarse en forma aguda o crnica.
Obstruccin de vas respiratorias bajas: De predominio espiratorio, con
tos y sibilancias diseminadas. Obedece a broncoespasmo y tambin puede ser
aguda o crnica.
Enfermedades infiltrativas difusas del pulmn: En estas enfermedades la
disnea es la manifestacin principal. En etapas avanzadas puede ser invalidante.
Enfisema pulmonar: Igual que la anterior y acompaada de espiracin
prolongada, roncus y sibilancias.
Tromboembolismo pulmonar: Disnea de comienzo brusco e inexplicable
acompaada de inquietud y taquicardia. Ante un infarto pulmonar, se agrega
dolor pleural y expectoracin hemoptoica.
Cifoescoliosis acentuada o enfermedades que comprometen los
msculos respiratorios: Infrecuentes causas de disnea pero de peor
pronstico si se presentan

Disnea de causa psicgena

Un paciente de 20 aos con disnea, con sensacin de terror o muerte inminente puede
ser cardipata pero si estos sntomas se acompaan de problemas vasovagales
(sudoracin) y se siente perseguido, entonces puede tratarse de una crisis de pnico, es
decir, su disnea es de causa psicgena.
CAUSAS DE DISNEA
Aumento de los requerimientos ventilatorios
a. Ejercicio intenso en atletas o moderado en sedentarios
b. Anemia
c. Hipoxemia y/o hipercapnia
d. Acidosis
e. Embolia pulmonar
Aumento del esfuerzo necesario para superar resistencias de
la va area
a. Asma bronquial
b. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
c. Fibrosis qustica
d. Obstruccin por cuerpo extrao
Aumento del esfuerzo necesario para distender el pulmn y
la caja torcica
a. Enfermedades infiltrativas pulmonares
b. Dificultad respiratoria
c. Edema de pulmn
d. Cifoescoliosis
e. Derrame pleural
Deterioro neuromuscular
a. Poliomielitis
b. Lesiones medulares
c. Miastenia gravis
d. Sndrome de Guillain- Barre
e. Otras
Alteraciones psicolgicas que modifican el umbral de
percepcin consciente
a. Trastornos por ansiedad
b. Hiperventilacin y ataques de pnico
Argente y lvarez (p. 85)

SEMIOLOGA DE LA TUMORACIN
SILITAFORSUCONMORESENLA
Situacin: Lugar donde se encuentra la tumoracin.
Limites: Precisos o imprecisos. Si son precisos es ms probable que sea maligna, sino
todo lo contrario.
Tamao: A mayor tamao ms probabilidades de malignidad.

FORma: Describirla.
Superficie: Puede ser lisa, rugosa, etctera.

CONsistencia: Puede ser blanda, firme, dura o ptrida o como piedra (caracterstica
de tumoraciones malignas).
Movilidad: A menor movilidad o mayor adherencia a los tejidos presentes en planos
profundos, es ms probable que sea maligna.
Relaciones anatmicas:

SENsibilidad ante el dolor.

Latidos: Pueden o no estar presentes. Se observa en tumoraciones de origen
vascular.