INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

Hospital General de Zona 2

Francisco del Paso y Troncoso
Servicio de oftalmologa
HISTORIA CLNICA
INTERROGATORIO
Interrogatorio directo.
FICHA DE IDENTIFICACIN
Datos personales
Nombre: Evangelina Castaneira Hernndez
Edad: 82 aos
Sexo: Femenino
Escolaridad: Primaria
Estado civil: Casada
Religin: Catlica
Ocupacin: Ama de casa.
Domicilio actual: Genaro Garca 26. Colonia
Jardn Balbuena. Ciudad de Mxico.
Telfono: 55711435

Datos administrativos
No. DE AFILIACIN:
01523335212 571933P3
Ingreso a la unidad:
Fecha: 14/01/2016
Hora: 10:00 AM
Elaboraron:
Mdico en formacin:
Daz Domnguez Carlos
Mdico responsable: Dra.
Mnica Gonzlez

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES

Padre: Hipertenso Madre finada por cncer cervico-uterino. No tiene hijos, pareja
sana. Convulsiones, alcoholismo y tabaquismo negativo.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Higiene de la habitacin: Vive en casa popular, tiene un perro como mascota, no hay
promiscuidad de especie. Higiene personal: Bao corporal cada tercer da, lavado
bucal 2-3 veces al da, lavado de manos antes de comer y despus de defecar.
Higiene de la alimentacin: 3 veces al da en horarios irregulares a base de pollo,
carne de res, leche, pan frutas y verduras. Bebe de 1.5-2 litros de refresco diarios,
250ml de agua al da. Relaciones intrafamiliares: satisfactorias. Higiene del trabajo:
sin riesgos. Distracciones: ver televisin Inmunizaciones: esquema de vacunacin
completo. COMBE positivo. Grupo sanguneo: desconocido Riesgos de jeringa:
Tatuajes, transfusiones y perforaciones negativos
ANTECEDENTES ANDROLGICOS
Pubarca: no recuerda ; IVSA: no recuerda Nmero de parejas sexuales: 1

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Enfermedades exantmicas: Varicela. Traumticos y quirrgicos: Negativos.
Enfermedades sociales: Negativos. Alergias: negativas. Toxicomanas: Negativas
Paciente diabica e hipertensa con diagnstico de 10 aos.
Utiliza lentes para ver de cerca, ltima graduacin agosto del 2014
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia hace un ao, con disminucin de la agudeza visual, bilateral, con predominio
en ojo derecho, progresiva, sin causa aparente, no empeora ni mejora bajo ninguna
circunstancia. Acude al Instituto de oftalmologa Conde de Valencia en Octubre de
2015 donde se le es diagnosticada catarata bilateral. El 19 de enero del ao en
curso acude a servicio de oftalmologa de este hospital, se le confirma el diagnstico
y se programa para ciruga.

EXMENES Y DIAGNSTICOS PREVIOS

Lo mencionado en el Padecimiento Actual.
Hipotensin Arterial.
Anemia ferropnica tratada con Hierro y Complejo B.
Hiperplasia Prosttica Benigna tratada hace 15 aos.
Trombocitopenia
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato digestivo: Estreimiento
Aparato Cardiovascular: Dolor de cabeza, acfenos y sensacin de mareo
Aparato Respiratorio: Sin datos patolgicos
Aparato urinario: Sin datos patolgicos
Aparato Genital: Sin datos patolgicos
Sistema nervioso: Lo sealado en el padecimiento actual
Sistema hematopoytico: Sin datos patolgicos
Sistema endocrino: Sin datos patolgicos
Sistema osteomuscular: Sin datos patolgicos
Piel y anexos: Sin datos patolgicos
SINTOMAS GENERALES:
Negativos
TERAPEUTICA EMPLEADA:
Extrahospitalaria:
Metformina 850mg c/12
Insulina c/24
Metoprolol 100mg
Enalapril 10mg c/12

EXPLORACIN FSICA
INSPECCIN GENERAL:
Paciente del sexo femenino, de edad biolgica similar a la cronolgica, constitucin
ectomesoendomrfica, complexin dbil, bien conformada, sin facies caracterstica,
actitud libremente escogida, despierta, adaptada al medio y coopera con su estudio,
sin movimientos anormales, marcha normal.
CONSTANTES CORPORALES Y SIGNOS VITALES:
P.A:120/80, Frecuencia cardiaca: 70, Pulso: 70, Frecuencia respiratoria: 20,
Temperatura: 36.5 C, Peso 56kg Talla 1.51 IMC 24.5.
EXPLORACIN DE SEGMENTOS CORPORALES:
CABEZA: Normocfala, sin movimientos anormales, movilidad pasiva normal.
CRNEO: Mesaticfalo. Cuero cabelludo: cabello de implantacin firme, lisotrico,
negro, delgado, de tipo androide, sin hiperestesia, cicatrices ni adenomegalias.
Calota: sin exostosis, hundimientos en regin occipital izquierda. CARA: redonda,
con pliegues, comisuras y arrugas simtricas, pabellones auriculares de
implantacin normal. Movilidad normal FRENTE: amplia, cejas pobladas.
REGIN OCULOPALPEBRAL: Prpados sin edema, pestaas con adecuada
implantacin, conjuntiva tarsal plida, esclerticas sin alteraciones, crneas
transparente, sin alteraciones. Globos oculares con movilidad sin alteraciones.
Pupilas isocricas con reflejo de convergencia normal, reflejos fotomotor,
consensual e hippus fisiolgico normales. Cmara anterior formada, Tyndall
negativo Presin intraocular: OD 12mmHg OI 11mmHg. Agudeza visual: Ojo
derecho 20/200 que no mejora con el uso de lentes, ojo izquierdo 20/40 que mejora
a 20/30 -2. Cromatopsia y campimetra normales. FONDO DE OJO: (Unicamente
se valor ojo izquierdo) Reflejo rojo visible, papila de bordes bien definidos, relacin
arteria vena 2/3, sin exudados ni hemorragias. Excavacin de 40%
Regin nasal: Mesorrino, narinas permeables y mucosa bien hidratada. Regin
orofarngea: Vestbulo: mucosa labial, geniana y encas plidas; anodoncia parcial
Cavidad oral: paladar y piso de la boca normales; lengua cntrica y consistencia
normal; vula cntrica. Articulacin temporomaxilar. Normal.
ODO: Weber
lateralizado a derecha y Rinn con predominio de conduccin sensitiva. CUELLO:
cilndrico, forma y volumen normales, sin adenomegalias. sin ingurgitacin yugular.
Cartidas: consistencia normal, thrill y soplo negativos, onda pulstil ancrota: lenta,
amplitud disminuida; no celer, rtmico, homcroto y sincrnico con el radial
ipsilateral. TIROIDES: tamao y consistencia normales (tcnica de Lahey).
TRQUEA: central y desplazable en sentido lateral y con la deglucin. TRAX:
mesolneo con movimientos respiratorios sincrnicos, amplios, de velocidad normal,
rtmicos, simtricos y fciles.. Columna vertebral: sin escoliosis, cifosis o lordosis.
CARA POSTERIOR: Piel normal. Elasticidad tracopulmonar (amplexacin de
Lasgue) sin alteraciones; vibraciones vocales sin alteraciones

TRAX: No explorado
ABDOMEN: No explorado
EXTREMIDADES:No exploradas.
REGIN GENITAL:No explorada.
DIAGNSTICOS PREVIOS
Diabetes mellitus tipo II
Hipertensin arterial
DIAGNSTICO EVIDENTES
Disminucin de la agudeza visual
Hipoacusia de odo izquierdo
DIAGNSTICO PRESUNTIVO
Catarata bilateral