Eventos adversos (EA) so ocorrncias indesejveis, porm prevenveis,

de natureza danosa ou prejudicial que comprometem a segurana do paciente

que se encontra sob os cuidados dos profissionais de sade(8) 8. Padilha KG.
Ocorrncias iatrognicas na prtica de enfermagem. In: Cassiane SHB, Ueta J.
A segurana dos pacientes na utilizao da medicao. So Paulo: Artes
Mdicas; 2004. p. 111-21
A ocorrncia de EA evitveis representa um problema de qualidade na
assistncia, responsvel pelo aumento dos custos monetrios e sociais,
geradores de sofrimento ao paciente, seus familiares e ao profissional
envolvido
Mendes W, Travassos C, Mnica M, Noronha JC. Reviso dos estudos
de avaliao da ocorrncia de eventos adversos em hospitais. Rev Bras
Epidemiol 2005
O risco de ocorrncia de um evento adverso no distribudo
igualmente entre os pacientes, e o mesmo indivduo pode sofrer mltiplos
eventos durante o perodo de internao hospitalar. Os principais fatores de
risco associados a esses eventos so idade avanada, comorbidades,
polifarmcia,

uso

prescries.2,

9-11

inapropriado

de

medicamentos

ilegibilidade

nas

Esta ltima representa um indicador da qualidade da

assistncia em sade e um fator que pode desencadear erros na administrao

do medicamento e, consequentemente, dano ao paciente.
2. Cano FG, Rozenfeld S. Adverse drug events in hospitals:a
systematic review. Cad Saude Publica. 2009;25(supl 3):S360-S372.
Melo ABR, Silva LD. Segurana na terapia medicamentosa:uma
reviso bibliogrfica. Esc Anna Nery. 2008;12(1):166-72.
11. Gimenes FRE, Teixeira TCA, Silva AEBC, Optiz SP, Mota MLS,
Cassiani

SHDB.

Influncia

da

redao

da

prescrio

mdica

na

administrao de medicamentos em horrios diferentes do prescrito. Acta

Paul. Enferm. 2009;

blica(1). O evento adverso a medicamento (EAM) abrange a reao

adversa a medicamentos (RAM) e o erro de medicao (EM). O EM um dos
mais frequentes tipos de EAM e tem como caractersticas o fato de poder ser
evitado, ocorrer em qualquer etapa do sistema de medicao (prescrio,
dispensao e administrao de medicamentos) e com qualquer profissional da

equipe

multidisciplinar

responsvel

por

aes

voltadas

terapia

medicamentosa: mdicos, farmacuticos e enfermeiros(1-2).

Rommers MK, Teeepe-Twiss I, Guchelaar HJ. Preventing adverse drug
events in hospital practice: an overview. Pharmacoepidemiol Drug Saf.
2007;16:1129-35. 2. Tang FI, Sheu SJ, Wei IL, Chen CH.. Nurses relate the
contributing factors involved in medication errors. J. Clin Nurs. 2007;16:44757.
Percebe-se, a partir do conceito de EAM, que para que o tratamento
farmacolgico tenha o efeito desejado deve-se considerar tanto a eficcia e
a segurana intrnseca do medicamento como todos os procedimentos
envolvidos no processo de utilizao. Surge ento a necessidade de
diferenciar o componente responsvel pelo EAM. Os EAM so sub-divididos
em dois grupos. O primeiro, denominado reaes adversas a medicamentos,
diz

respeito

ao

risco

inerente

frente

utilizao

adequada

de

medicamentos, portanto, inevitveis. O outro, definido como erros de

medicao, entendido como qualquer evento passvel de preveno,
decorrentes do uso inadequado ou no utilizao de medicamentos
necessrios,

portanto,

possivelmente

relacionado

com

falhas

nos

procedimentos (ROSA e PERINI, 2003). ROSA, Mrio Borges; PERINI, Edson. Erros
de medicao: quem foi. Rev Assoc Med Bras, v. 49, n. 3, p. 335-41, 2003.

O maior estudo conduzido sobre eventos adversos foi o realizado pela

Harvard Medical Practice Study3 , publicado em 1991, que mostrou que os
eventos adversos da assistncia ocorriam em 3,7% do total das internaes,
sendo 69% atribuveis a erros (isto , prevenveis) e 27,6% negligncia.
Embora 70,5% dos eventos tenham determinado incapacidades com
durao de menos de seis meses, 13,6% resultavam em morte e 2,6%
causavam sequelas irreversveis. Publicaes de outros pases informam
nmeros ainda mais preocupantes, identificando a ocorrncia de eventos
adversos lesivos em 10% de todas as admisses hospitalares na GrBretanha4 , 16,6% em internaes de pacientes adultos em hospitais
australianos e de 12,7% no Canad.5
BRENNAN, Troyen A. et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized
patients: results of the Harvard Medical Practice Study I. New England journal of medicine, v.
324, n. 6, p. 370-376, 1991.

A organizao mundial de sade define eventos adversos como:

"qualquer efeito inesperado ou indesejvel que ocorra com um

paciente que tenha recebido um produto farmacutico e que no
necessariamente tenha relao causal estabelecida com este tratamento