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HISTRIA DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL

Uma pequena reviso


FONTE:
http://www.medicina.ufmg.br/dmps/internato/saude_no_brasil
.rtf
Marcus Vincius Polignano

INTRODUO
A crise do sistema de sade no Brasil est presente no
nosso dia a dia podendo ser constatada atravs de fatos
amplamente conhecidos e divulgados pela mdia, como :
filas frequentes de pacientes nos servios de sade;
falta de leitos hospitalares para atender a demanda da
populao;
Escassez de recursos financeiros, materiais e humanos
para manter os servios de sade operando com eficcia
e eficincia;
Atraso no repasse dos pagamentos do Ministrio da Sade
para os servios conveniados;
Baixos
valores
pagos
pelo
SUS
aos
diversos
procedimentos mdicos-hospitalares;
Aumento de incidncia e o ressurgimento de diversas
doenas transmissveis;
Denncias de abusos cometidos pelos planos privados e
pelos seguros de sade.
Como analisar e compreender toda esta complexa
realidade do setor de sade no pas?

Para que possamos analisar a realidade hoje existente


necessrio conhecer os determinantes histricos envolvidos
neste processo. Assim como ns somos frutos do nosso
passado e da nossa histria, o setor sade tambm sofreu as
influncias de todo o contexto poltico-social pelo qual o
Brasil passou ao longo do tempo.

Para analisarmos a histria das polticas de sade no


pas faz-se necessrio a definio de algumas premissas
importantes, a saber:
1. a evoluo histrica das polticas de sade est
relacionada diretamente a evoluo poltico-social e
econmica da sociedade brasileira, no sendo possvel
dissoci-los;
2. a lgica do processo evolutivo sempre obedeceu tica do
avano do capitalismo na sociedade brasileira, sofrendo a
forte determinao do capitalismo a nvel internacional;
3. a sade nunca ocupou lugar central dentro da poltica do
estado brasileiro, sendo sempre deixada no periferia do
sistema, como uma moldura de um quadro, tanto no que
diz respeito a soluo dos grandes problemas de sade que
afligem a populao, quanto na destinao de recursos
direcionados ao setor sade.
Somente nos momentos em que determinadas endemias
ou epidemias se apresentam como importantes em termos de
repercusso econmica ou social dentro do modelo
capitalista proposto que passam a ser alvo de uma maior
ateno por parte do governo, transformando-se pelo menos
em discurso institucional, at serem novamente destinadas a
um plano secundrio, quando deixam de ter importncia.
Podemos afirmar que de um modo geral os problemas de
sade tornam-se foco de ateno quando se apresentam
como epidemias e deixam de ter importncia quando os
mesmos se transformam em endemias.
4. As aes de sade propostas pelo governo sempre
procuram incorporar os problemas de sade que atingem
grupos sociais importantes de regies socio-econmicas

igualmente importantes dentro da estrutura social vigente; e


preferencialmente tem sido direcionadas para os grupos
organizados e aglomerados urbanos em detrimento de grupos
sociais dispersos e sem uma efetiva organizao;
5 . A conquista dos direitos sociais (sade e
previdncia) tem sido sempre uma resultante do poder de
luta, de organizao e de reivindicao dos trabalhadores
brasileiros e, nunca uma ddiva do estado, como alguns
governos querem fazer parecer.
6 . devido a uma falta de clareza e de uma definio em
relao poltica de sade, a histria da sade permeia e se
confunde com a histria da previdncia social no Brasil em
determinados perodos.
7. a dualidade entre medicina preventiva e curativa
sempre foi uma
constante nas diversas polticas de sade implementadas
pelos vrios governos.
A seguir passaremos a analisar as polticas de sade no
Brasil de acordo com os perodos histricos.
1500 AT PRIMEIRO REINADO
Um pas colonizado, basicamente por degredados e
aventureiros desde o descobrimento at a instalao do
imprio, no dispunha de nenhum modelo de ateno sade
da populao e nem mesmo o interesse, por parte do governo
colonizador (Portugal) , em cri-lo.
Deste modo, a ateno sade limitava-se aos prprios
recursos da terra (plantas, ervas) e, queles que, por
conhecimentos empricos (curandeiros), desenvolviam as
suas habilidades na arte de curar.
A vinda da famlia real ao Brasil criou a necessidade da
organizao de uma estrutura sanitria mnima, capaz de dar
suporte ao poder que se instalava na cidade do Rio de
Janeiro.
At 1850 as atividades de sade pblica estavam
limitadas ao seguinte:
1 - Delegao das atribuies sanitrias as juntas
municipais;

2 - Controle de navios e sade dos portos;


Verifica-se que o interesse primordial estava limitado ao
estabelecimento de um controle sanitrio mnimo da capital
do imprio, tendncia que se alongou por quase um sculo.
O tipo de organizao poltica do imprio era de um
regime de governo unitrio e centralizador,
e que era
incapaz de dar continuidade e eficincia na transmisso e
execuo a distncia das determinaes emanadas dos
comandos centrais.
A carncia de profissionais mdicos no Brasil Colnia e
no Brasil Imprio era enorme, para se ter uma idia, no Rio
de Janeiro, em 1789, s existiam quatro mdicos exercendo a
profisso (SALLES, 1971). Em outros estados brasileiros
eram mesmo inexistentes.
A inexistncia de uma assistncia mdica estruturada, fez
com
que
proliferassem
pelo
pas
os
Boticrios
(farmacuticos).
Aos boticrios cabiam a manipulao das frmulas
prescritas pelos mdicos, mas a verdade que eles prprios
tomavam a iniciativa de indic-los, fato comunssimo at hoje.
No dispondo de um aprendizado acadmico, o processo
de habilitao na funo consistia to somente em
acompanhar um servio de uma botica j estabelecida
durante um certo perodo de tempo, ao fim do qual
prestavam exame perante a fisicatura e se aprovado, o
candidato recebia a carta de habilitao, e estava apto a
instalar sua prpria botica. (SALLES, 1971).
Em 1808, Dom Joo VI fundou na Bahia o Colgio Mdico
- Cirrgico no Real Hospital Militar da Cidade de Salvador.
No ms de novembro do mesmo ano foi criada a Escola de
Cirurgia do Rio de Janeiro, anexa ao real Hospital Militar.
INCIO DA REPBLICA 1889 AT 1930
QUADRO POLTICO
Com a Proclamao da Repblica, estabeleceu-se uma
forma de organizao Jurdica-Poltica tpica do estado
capitalista. No entanto, essa nova forma de organizao do
aparelho estatal assegurou apenas as condies formais da

representao burguesa clssica, especialmente a adoo do


voto direto pelo sufrgio universal.
A tradio de controle poltico pelos grandes
proprietrios (o coronelismo) imps ainda normas de
exerccio do poder que representavam os interesses
capitalistas dominantemente agrrios. Apenas a eleio do
Presidente da Repblica pelo voto direto, de quatro em
quatro ano, produziu lutas efetivas em que se condensavam
os conflitos no interior do sistema.
Os programas partidrios nunca chegaram a se
configurar numa perspectiva de mbito nacional. De fato, das
dezenove organizaes polticas que atuaram at o
movimento de 1930, nenhuma excedeu a disciplina imposta
pela defesa de interesses regionais, embora pudessem
compor, eventualmente, alianas que dominaram as prticas
polticas at aquela data.

QUADRO SANITRIO
Naturalmente, a falta de um modelo sanitrio para o pas,
deixavam as cidades brasileiras a merc das epidemias.
No incio desse sculo, a cidade do Rio de Janeiro
apresentava um quadro sanitrio catico caracterizado pela
presena de diversas doenas graves que acometiam
populao, como a varola, a malria, a febre amarela, e
posteriormente a peste, o que acabou gerando srias
consequncias tanto para sade coletiva quanto para outros
setores como o do comrcio exterior , visto que os navios
estrangeiros no mais queriam atracar no porto do Rio de
Janeiro em funo da situao sanitria existente na cidade.
Rodrigues Alves, ento presidente do Brasil, nomeou
Oswaldo Cruz, como Diretor do Departamento Federal de
Sade Pblica, que se props a erradicar a epidemia de
febre-amarela na cidade do Rio de Janeiro
Foi criado um verdadeiro exrcito de 1.500 pessoas que
passaram a exercer atividades de desinfeco no combate ao
mosquito, vetor da febre-amarela. A falta de esclarecimentos

e as arbitrariedades cometidas pelos guardas-sanitrios


causam revolta na populao.
Este modelo de interveno ficou conhecido como
campanhista, e foi concebido dentro de uma viso militar
em que os fins justificam os meios, e no qual o uso da fora e
da
autoridade
eram
considerados
os
instrumentos
preferenciais de ao.
A populao, com receio das medidas de desinfeco,
trabalho realizado pelo servio sanitrio municipal, revolta-se
tanto que, certa vez, o prprio presidente Rodrigues Alves
chama Oswaldo Cruz ao Palcio do Catete, pedindo-lhe para,
apesar de acreditar no acerto da estratgia do sanitarista,
no continuar queimando os colches e as roupas dos
doentes.
A onda de insatisfao se agrava com outra medida de
Oswaldo Cruz, a Lei Federal n 1261, de 31 de outubro de
1904, que instituiu a vacinao anti-varola obrigatria para
todo o territrio nacional. Surge, ento, um grande
movimento popular de revolta que ficou conhecido na histria
como a revolta da vacina.
Apesar das arbitrariedades e dos abusos cometidos, o
modelo campanhista obteve importantes vitrias no controle
das doenas epidmicas, conseguindo inclusive erradicar a
febre amarela da cidade do Rio de Janeiro, o que fortaleceu o
modelo proposto e o tornou hegemnico como proposta de
interveno na rea da sade coletiva
sade durante
dcadas.
Neste perodo Oswaldo Cruz procurou organizar a
diretoria geral de sade pblica, criando uma seo
demogrfica, um laboratrio bacteriolgico, um servio de
engenharia sanitria e de profilaxia da febre-amarela, a
inspetoria de isolamento e desinfeco, e o instituto
soroterpico federal, posteriormente transformado no
Instituto Oswaldo Cruz.
Na reforma promovida por Oswaldo Cruz foram
incorporados como elementos das aes de sade:
- o registro demogrfico, possibilitando conhecer a
composio e os fatos vitais de importncia da populao;

- a introduo do laboratrio como auxiliar do diagnstico


etiolgico;
- a fabricao organizada de produtos profilticos para
uso em massa.
Em 1920, Carlos Chagas, sucessor de Oswaldo Cruz,
reestruturou o Departamento Nacional de Sade, ento
ligado ao Ministrio da Justia e introduziu a propaganda e a
educao sanitria na tcnica rotineira de ao, inovando o
modelo companhista de Oswaldo Cruz que era puramente
fiscal e policial .
Criaram-se orgos especializados na luta contra a
tuberculose, a lepra e as doenas venreas. A assistncia
hospitalar, infantil e a higiene industrial se destacaram como
problemas individualizados. Expandiram-se as atividades de
saneamento para outros estados, alm do Rio de Janeiro e
criou-se a Escola de Enfermagem Anna Nery.
Enquanto a sociedade brasileira esteve dominada por
uma economia agro-exportadora, acentada na monocultura
cafeeira, o que se exigia do sistema de sade era, sobretudo,
uma poltica de saneamento destinado aos espaos de
circulao das mercadorias exportveis e a erradicao ou
controle das doenas que poderiam prejudicar a exportao.
Por esta razo, desde o final do sculo passado at o incio
dos anos 60, predominou o modelo
do sanitarismo
campanhista (MENDES, 1992).
Gradativamente, com o controle das epidemias nas
grandes cidades brasileiras o modelo campanhista deslocou a
sua ao para o campo e para o combate das denominadas
endemias rurais, dado ser a agricultura a atividade
hegemnica da economia da poca. Este modelo de atuao
foi amplamente utilizado pela Sucam no combate a diversas
endemias (Chagas, Esquistossomose, e outras) , sendo esta
posteriormente incorporada Fundao Nacional de
Sade.
O NASCIMENTO DA PREVIDNCIA SOCIAL

No incio do sculo a economia brasileira era


basicamente agroexportadora, assentada na monocultura do
caf.
A acumulao capitalista advinda do comrcio exterior
tornou possvel o incio do processo de industrializao no
pas, que se deu principalmente no eixo Rio-So Paulo.
Tal processo foi acompanhado de uma urbanizao
crescente, e da utilizao de imigrantes, especialmente
europeus (italianos, portugueses), como mo-de-obra nas
indstrias, visto que os mesmos j possuam grande
experincia neste setor, que j era muito desenvolvido na
Europa .
Os operrios na poca no tinham quaisquer garantias
trabalhistas, tais como : frias, jornada de trabalho definida,
penso ou aposentadoria.
Os imigrantes , especialmente os italianos( anarquistas),
traziam consigo a histria do movimento operrio na Europa
e dos direitos trabalhistas que j tinham sido conquistados
pelos trabalhadores europeus, e desta forma procuraram
mobilizar e organizar a classe operria no Brasil na luta pela
conquistas dos seus direitos.
Em funo das pssimas condies de trabalho existentes
e da falta de garantias de direitos trabalhistas, o movimento
operrio organizou e realizou duas greves gerais no pas
,uma em 1917 e outra em 1919.
Atravs destes movimentos os operrios comearam a
conquistar alguns direitos sociais.
Assim que, em 24 de janeiro de 1923, foi aprovado pelo
Congresso Nacional a Lei Eloi Chaves, marco inicial da
previdncia social no Brasil. Atravs desta lei foram
institudas as Caixas de Aposentadoria e Penso (CAPs).
A propsito desta lei devem ser feitas as seguintes
consideraes:
a lei deveria ser aplicada somente ao operariado urbano.
Para que fosse aprovado no Congresso Nacional, dominado
na sua maioria pela oligarquia rural foi imposta a condio
de que este benefcio no seria estendido aos
trabalhadores rurais. Fato que na histria da previdncia

do Brasil perdurou at a dcada de 60, quando foi criado o


FUNRURAL.
Outra particularidade refere-se ao fato de que as caixas
deveriam ser organizadas por empresas e no por
categorias profissionais.
A criao de uma CAP tambm no era automtica,
dependia do poder de mobilizao e organizao dos
trabalhadores de determinada empresa para reivindicar a
sua criao.
A primeira CAP criada foi a dos ferrovirios, o que pode
ser explicado pela importncia que este setor desempenhava
na economia do pas naquela poca e pela capacidade de
mobilizao que a categoria dos ferrovirios possua.
Segundo POSSAS (1981): tratando-se de um sistema por
empresa, restrito ao mbito das grandes empresas privadas e
pblicas, as CAP's possuam administrao prpria para os
seus fundos, formada por um conselho composto de
representantes dos empregados e empregadores."
A comisso que administrava a CAP era composta por
trs representantes da empresa, um dos quais assumindo a
presidncia da comisso, e de dois representantes dos
empregados, eleitos diretamente a cada trs anos.
O regime de representao direta das partes
interessadas, com a participao de representantes de
empregados e empregadores, permaneceu at a criao do
INPS (1967), quando foram afastados do processo
administrativo. (POSSAS, 1981)
O Estado no participava propriamente do custeio das
Caixas, que de acordo com o determinado pelo artigo 3 o da lei
Eloy Chaves, eram mantidas por : empregados das empresas
( 3% dos respectivos vencimentos); empresas ( 1% da renda
bruta); e consumidores dos servios das mesmas. (OLIVEIRA
& TEIXEIRA, 1989).
A esse respeito , dizem SILVA e MAHAR apud OLIVEIRA
& TEIXEIRA (1989) :
"A lei Eloy Chaves no previa o que se pode chamar, com
propriedade contribuio da unio. Havia, isto sim, uma
participao no custeio, dos usurios das estradas de
ferro, provenientes de um aumento das tarifas, decretado

para cobrir as despesas das Caixas. A extenso


progressiva desse sistema, abrangendo cada vez maior
nmero de usurios de servios, com a criao de novas
Caixas e Institutos , veio afinal fazer o nus recair sobre
o pblico em geral e assim, a se constituir efetivamente
em contribuio da Unio. O mecanismo de contribuio
trplice ( em partes iguais) refere-se contribuio pelos
empregados, empregadores e Unio foi obrigatoriamente
institudo pela Constituio Federal de 1934 (alnea h,
1o , art. 21)."
No sistema das Caixas estabelecido pela lei Eloy Chaves,
as prprias empresas deveriam recolher mensalmente o
conjunto das contribuies das trs fontes de receita, e
depositar diretamente na conta bancria da sua CAP.
(OLIVEIRA & TEIXEIRA, 1989).
Alm das aposentadorias e penses, os fundos proviam os
servios funerrios, mdicos, conforme explicitado no artigo
9o da Lei Eloy Chaves:
1o - socorros mdicos em caso de doena em sua
pessoa ou pessoa de sua famlia , que habite sob o
mesmo teto e sob a mesma economia;
2o - medicamentos obtidos por preo especial
determinado pelo Conselho de Administrao;
3o - aposentadoria ;
4o penso para seus herdeiros em caso de morte
E ainda, no artigo 27, obrigava as CAPs a arcar com a
assistncia aos acidentados no trabalho.
A criao das CAPs deve ser entendida, assim, no
contexto das reivindicaes operrias no incio do sculo,
como resposta do empresariado e do estado a crescente
importncia da questo social.
Em 1930, o sistema j abrangia 47 caixas, com 142.464
segurados ativos, 8.006 aposentados, e 7.013 pensionistas.

A CRISE DOS ANOS 30

A representatividade dos partidos obedecia a uma


hierarquia coerente com o peso dos setores oligrquicos que
os integravam.
A poltica dos governadores foi a forma para qual se
reorganizou a diviso do poder entre os segmentos da classe
dominante durante este perodo.
Entre 1922 a 1930, sucederam-se crises econmicas e
polticas em que se conjugaram fatores de ordem interna e
externa, e que tiveram como efeito a diminuio do poder das
oligarquias agrrias. Em particular, atuaram no Brasil as
crises internacionais de 1922 a 1929, tornando mais agudas
as contradies e instalaes contra a poltica dos
governadores.
O QUADRO POLTICO
A crise de 1929 imobilizou temporariamente o setor
agrrio-exportador, redefinindo a organizao do estado, que
vai imprimir novos caminhos a vida nacional. Assim que a
crise do caf, a ao dos setores agrrios e urbanos vo
propor um novo padro de uso do poder no Brasil.
Em 1930, comandada por Getlio Vargas instalada a
revoluo, que rompe com a poltica do caf com leite, entre
So Paulo e Minas Gerais, que sucessivamente elegiam o
Presidente da Repblica.
Vitorioso o movimento, foram efetuadas mudanas na
estrutura do estado. Estas objetivavam promover a expanso
do sistema econmico estabelecendo-se, paralelamente, uma
nova legislao que ordenasse a efetivao dessas mudanas.
Foram criados o Ministrio do Trabalho, o da Indstria e
Comrcio, o Ministrio da Educao e Sade e juntas de
arbitramento trabalhista.
Em 1934, com a nova constituio, o estado e o setor
industrial atravs dele, instituiu uma poltica social de
massas que na constituio se configura no captulo sobre a
ordem econmica e social.

A implantao do estado novo representava o acordo


entre a grande propriedade agrria e a burguesia industrial
historicamente frgil.
Coube ao Estado Novo acentuar e dirigir o processo de
expanso do capitalismo no campo, de maneira a impedir que
nele ocorressem alteraes radicais na estrutura da grande
propriedade agrria.
Em 1937 promulgada nova constituio que refora o
centralismo e a autoridade presidencial (ditadura).
O trabalhismo oficial e as suas prticas foram reforadas
a partir de 1940 com a imposio de um sindicato nico e
pela exigncia do pagamento de uma contribuio sindical.
Em 1939 regulamenta-se a justia do trabalho e em 1943
homologada a Consolidao das Leis Trabalhistas
(CLT).
A maior parte das inverses no setor industrial foi feita
na regio centro-sul (So Paulo, Rio de Janeiro, Belo
Horizonte) reforando ainda mais a importncia econmica e
financeira desta rea na dinmica das transformaes da
infra-estrutura
nacional,
isto
agravou
desequilbrios
regionais, especialmente o caso do nordeste, com grandes
xodos rurais, e a proliferao das favelas nestes grandes
centros.
A crescente massa assalariada urbana passa a se
constituir no ponto de sustentao poltica do novo governo
de Getlio Vargas, atravs de um regime corporativista.
So promulgadas as leis trabalhistas, que procuram
estabelecer um contrato capital-trabalho, garantindo direitos
sociais ao trabalhador. Ao mesmo tempo, cria-se a estrutura
sindical do estado. Estas aes transparecem como ddivas
do governo e do estado, e no como conquista dos
trabalhadores. O fundamento dessas aes era manter o
movimento trabalhista contido dentro das foras do estado.
A PREVIDNCIA SOCIAL NO ESTADO NOVO

No que tange a previdncia social, a poltica do estado


pretendeu estender a todas as categorias do operariado
urbano organizado os benefcios da previdncia.
Desta forma, as antigas CAPs so substitudas pelos
INSTITUTOS DE APOSENTADORIA E PENSES (IAP).
Nestes institutos os trabalhadores eram organizados por
categoria profissional (martimos, comercirios, bancrios) e
no por empresa.
Em 1933, foi criado o primeiro Instituto de Aposentadoria
e Penses : o dos Martimos (IAPM). Seu decreto de
constituio definia , no artigo 46, os benefcios assegurados
aos associados:
a) aposentadoria;
b) penso em caso de morte. para os membros de suas
famlias ou para os beneficirios, na forma do art. 55 :
c) assistncia mdica e hospitalar , com internao at
trinta dias;
d) socorros farmacuticos, mediante indenizao pelo
preo do custo acrescido das despesas de
administrao .
2 o - O custeio dos socorros mencionados na alnea
c no dever exceder importncia correspondente ao
total de 8% , da receita anual do Instituto, apurada no
exerccio anterior, sujeita a respectiva verba aprovao
do Conselho Nacional do Trabalho.
Os IAPs foram criados de acordo com a capacidade de
organizao, mobilizao e importncia da categoria
profissional em questo. Assim, em 1933 foi criado o primeiro
instituto, o de Aposentadoria e Penses dos Martimos
(IAPM), em 1934 o dos Comercirios (IAPC) e dos Bancrios
(IAPB), em 1936 o dos Industririos (IAPI), e em 1938 o dos
Estivadores e Transportadores de Cargas (IAPETEL).
Segundo NICZ (1982), alm de servir como importante
mecanismo de controle social, os IAPs tinham, at meados
da dcada de 50, papel fundamental no desenvolvimento
econmico deste perodo, como instrumento de captao de
poupana forada, atravs de seu regime de capitalizao.
Ainda, segundo NICZ (1982), as seguidas crises
financeiras dos IAPs, e mesmo o surgimento de outros

mecanismos captadores de investimentos (principalmente


externos), fazem com que progressivamente a previdncia
social passe a ter importncia muito maior como instrumento
de ao poltico-eleitoreira nos governos populistas de 195064, especialmente pela sua vinculao clara ao Partido
Trabalhista Brasileiro (PTB), e a fase urea de peleguismo
sindical.
At o final dos anos 50, a assistncia mdica
previdenciria no era importante. Os tcnicos do setor a
consideram secundria no sistema previdencirio brasileiro,
e os segurados no faziam dela parte importante de suas
reivindicaes
Em 1949 foi criado o Servio de Assistncia Mdica
Domiciliar e de Urgncia (SAMDU) mantido por todos os
institutos e as caixas ainda remanescentes.
a partir principalmente da segunda metade da
dcada de 50, com o maior desenvolvimento industrial,
com a conseqente acelerao da urbanizao, e o
assalariamento de parcelas crescente da populao,
que ocorre maior presso pela assistncia mdica via
institutos, e viabiliza-se o crescimento de um complexo
mdico hospitalar para prestar atendimento aos
previdencirios, em que se privilegiam abertamente a
contratao de servios de terceiros.
Segundo NICZ (1982), em 1949, as despesas com
assistncia mdica representaram apenas 7,3% do total
geral das despesas da previdncia social. Em 1960 j
sobem para 19,3%, e em 1966 j atingem 24,7% do total
geral das despesas, confirmando a importncia crescente da
assistncia mdica previdenciria.
SADE PBLICA NO PERODO DE 30 A 60
Na era do estado novo poucas foram as investidas no
setor da sade pblica, destacando-se:
- Em 1930, foi criado o Ministrio da Educao e
Sade Pblica, com desintegrao das atividades do
Departamento Nacional de Sade Pblica (vinculado ao
Ministrio da Justia), e a pulverizao de aes de sade a

outro diversos setores como: fiscalizao de produtos de


origem animal que passa para o Ministrio da Agricultura
(1934); higiene e segurana do trabalho (1942) que vinculase ao Ministrio do Trabalho.
- Em 1941, instituiu-se a reforma Barros Barreto, em que
se destacam as seguintes aes:
instituio de rgos normativos e supletivos destinados a
orientar a assistncia sanitria e hospitalar;
criao de rgos executivos de ao direta contra as
endemias mais importantes (malria, febre amarela,
peste);
fortalecimento do Instituto Oswaldo Cruz, como referncia
nacional; descentralizao das atividades normativas e
executivas por 8 regies sanitrias;
destaque aos programas de abastecimento de gua e
construo de esgotos, no mbito da sade pblica;
ateno aos problemas das doenas degenerativas e
mentais com a criao de servios especializados de
mbito nacional (Instituto Nacional do Cncer).
A escassez de recursos financeiros associado a
pulverizao destes recursos e de pessoal entre diversos
rgos e setores, aos conflitos de jurisdio e gesto, e
superposio de funes e atividades, fizeram com que a
maioria das aes de sade pblica no estado novo se
reduzissem a meros aspectos normativos, sem efetivao no
campo prtico de solues para os grandes problemas
sanitrios existentes no pas naquela poca.
Em 1953 foi criado o Ministrio da Sade, o que na
verdade limitou-se a um mero desmembramento do antigo
Ministrio da Sade e Educao sem que isto significasse
uma nova postura do governo e uma efetiva preocupao em
atender aos importantes problemas de sade pblica de sua
competncia.
Em 1956, foi criado o Departamento Nacional de
Endemias Rurais (DNERU), incorporando os antigos
servios nacionais de febre amarela, malria, peste.

A LEI ORGNICA DA PREVIDNCIA SOCIAL E O PROCESSO


DE UNIFICAO DOS IAPS
O processo de unificao dos IAPs j vinha sendo gestado
desde de 1941 e sofreu em todo este perodo grandes
resistncias, pelas radicais transformaes que implicava.
Aps longa tramitao, a Lei Orgnica de Previdncia Social
s foi finalmente sancionada em 1960, acompanhada de
intenso debate poltico a nvel legislativo em que os
representantes das classes trabalhadoras se recusavam
unificao, uma vez que isto representava o abandono de
muitos direitos conquistados, alm de se constiturem os IAPs
naquela epca em importantes feudos polticos e eleitorais.
Finalmente em 1960 foi promulgada a lei 3.807, denominada
Lei Orgnica da Previdncia Social, que veio estabelecer a
unificao do regime geral da previdncia social, destinado a
abranger todos os trabalhadores sujeitos ao regime da CLT,
excludos os trabalhadores rurais, os empregados domsticos
e naturalmente os servidores pblicos e de autarquias e que
tivessem regimes prprios de previdncia.
Os trabalhadores rurais s viriam a ser incorporados ao
sistema 3 anos mais tarde, quando foi promulgada a lei 4.214
de 2/3/63 que instituiu o Fundo de Assistncia ao
Trabalhador Rural (FUNRURAL).
A lei previa uma contribuio trplice com a participao
do empregado , empregador e a Unio. O governo federal
nunca cumpriu a sua parte, o que evidentemente
comprometeu seriamente a estabilidade do sistema (POSSAS,
1981).
O processo de unificao s avana com movimento
revolucionrio de 1964, que neste mesmo ano promove
uma interveno generalizada em todos os IAPs, sendo
os conselhos administrativos substitudos por juntas
interventoras nomeadas pelo governo revolucionrio. A
unificao vai se consolidar em 1967.
O MOVIMENTO DE 64 E SUAS CONSEQUNCIAS

O movimento de 64 contava com suportes polticos


extremamente fortes. A maioria da burguesia defendia a
internacionalizao da economia e das finanas brasileiras,
ampliando o processo que era ainda obstaculizado, segundo
os capitalistas, pela proposta populista de fortalecimento das
empresas estatais e de economia mista do governo Joo
Goulart.
Havia ainda uma preocupao crescente em relao
proliferao do comunismo e do socialismo no mundo,
especialmente na Amrica Latina, e que punha em risco os
interesses e a hegemonia do capitalismo, especialmente do
americano nesta regio, era o perodo da chamada guerra
fria.
Diante destes fatos as foras armadas brasileiras
articularam e executaram um golpe de estado em 31 de
maro de 1964, e instalaram um regime militar, com o aval
dos Estados Unidos. Um processo que se repetiu na maioria
dos pases da Amrica Latina, configurando um ciclo de
ditaduras militares em toda a regio.
Houve o fortalecimento do executivo e o esvaziamento do
legislativo.
Criaram-se atos institucionais, principalmente o de n 5
de 1968, que limitavam as liberdades individuais e
constitucionais.
O xito da atuao do executivo justificava-se na rea
econmica, com o chamado milagre brasileiro, movido a
capital estrangeiro.
O longo programa ideolgico do movimento foi acionado
com a retirada dos estudantes, especialmente os de nvel
universitrio, de qualquer autonomia representativa e
mantendo-os afastados de uma participao ativa nas
transformaes polticas. Posteriormente, o processo
prosseguiria pelo afastamento de professores, a partir de
1969, pela represso brutal as manifestaes estudantis,
articuladas ou no a organizaes polticas clandestinas. O
enquadramento ideolgico completou-se pelo esvaziamento
dos estudos sociais, negando-se reconhecimento a profisso
de socilogo e pela instaurao de novas disciplinas como a
Educao Moral e Cvica e OSPB, e, no mbito superior,

Estudo de Problemas Brasileiros, todas de filiao


historicamente fascista missionria.
O regime militar que se instala a partir de 1964, de
carter ditatorial e repressivo, procura utilizar-se de foras
policiais e do exrcito e dos atos de exceo para se impor.
AES DO REGIME MILITAR NA PREVIDNCIA SOCIAL
A represso militar seria incapaz de sozinha justificar por
um longo tempo um governo ditatorial.
Diante, deste quadro, o regime institudo procura atuar
atravs da formulao de algumas polticas sociais na busca
de uma legitimao do governo perante a populao.
Um outro aspecto importante do regime militar, diz
respeito a utilizao da tecnoburocracia. Em conseqncia
da represso e do desmantelamento de todas as organizaes
da populao civil, no podendo contar com a voz e no
querendo a participao organizada da sociedade civil, o
regime militar ocupou-se de criar uma tecnocracia,
constituda de profissionais civis retirados do seio da
sociedade, e colocados sob a tutela do estado, para repensar
sob os dogmas e postulados do novo regime militar, a nova
estrutura e organizao dos servios do estado, os
tecnoburocracistas. Pessoas que realmente acreditavam estar
fazendo o melhor, repensando a sociedade brasileira de
acordo com dados e pressupostos tericos, colocando como
exemplo abstrato a participao da sociedade. Assim, que
dentro do objetivo de buscar apoio e sustentao social, o
governo se utiliza do sistema previdencirio. Visto que os
IAPs eram limitados a determinadas categorias profissionais
mais mobilizadas e organizadas poltica e economicamente, o
governo militar procura garantir para todos os trabalhadores
urbanos e os seus dependentes os benefcios da previdncia
social.
O processo de unificao previsto em 1960 se
efetiva em 2 de janeiro de 1967, com a implantao do
Instituto Nacional de Previdncia social (INPS),
reunindo os seis Institutos de Aposentadorias e

Penses, o Servio de Assistncia Mdica e Domiciliar


de Urgncia (SAMDU) e a Superintendncia dos
Servios de Reabilitao da Previdncia Social.
O Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS),
produto da fuso dos IAPs, sofre a forte influncia dos
tcnicos oriundos do maior deles, o IAPI. Estes tcnicos, que
passam a histria conhecidos como os cardeais do IAPI, de
tendncias absolutamente privatizantes criam as condies
institucionais necessrias ao desenvolvimento do complexo
mdico-industrial, caracterstica marcante deste perodo
(NICZ, 1982).
A criao do INPS propiciou a unificao dos diferentes
benefcios ao nvel do IAPs. Na medida em que todo o
trabalhador
urbano
com
carteira
assinada
era
automaticamente contribuinte e beneficirio do novo sistema,
foi grande o volume de recursos financeiros capitalizados. O
fato do aumento da base de contribuio, aliado ao fato do
crescimento econmico da dcada de 70 (o chamado milagre
econmico), do pequeno percentual de aposentadorias e
penses em relao ao total de contribuintes, fez com que o
sistema acumulasse um grande volume de recursos
financeiros.
Ao unificar o sistema previdencirio, o governo militar se
viu na obrigao de incorporar os benefcios j institudos
fora das aposentadorias e penses. Um destes era a do
assistncia mdica, que j era oferecido pelos vrios IAPs ,
sendo que alguns destes j possuam servios e hospitais
prprios.
No entanto, ao aumentar substancialmente o
nmero de contribuintes e consequentemente de
beneficirios, era impossvel ao
sistema mdico
previdencirio existente atender a toda essa populao.
Diante deste fato, o governo militar tinha que decidir
onde alocar os recursos pblicos para atender a
necessidade de ampliao do sistema, tendo ao final
optado por direcion-los para a iniciativa privada, com
o objetivo de cooptar o apoio de setores importantes e
influentes dentro da sociedade e da economia.

Desta forma, foram estabelecidos convnios e contratos


com a maioria dos mdicos e hospitais existentes no pas,
pagando-se pelos servios produzidos (pro-labore),o que
propiciou a estes grupos se capitalizarem, provocando um
efeito cascata com o aumento no consumo de medicamentos
e de equipamentos mdico-hospitalares, formando um
complexo sistema mdico-industrial.
Este sistema foi se tornando cada vez mais complexo
tanto do ponto de vista administrativo quanto financeiro
dentro da estrutura do INPS, que acabou levando a criao
de uma estrutura prpria administrativa, o
Instituto
Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social
(INAMPS) em 1978.
Em 1974 o sistema previdencirio saiu da rea do
Ministrio do Trabalho, para se consolidar como um
ministrio prprio, o Ministrio da Previdncia e
Assistncia Social. Juntamente com este Ministrio foi
criado o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS) . A
criao deste fundo proporcionou a remodelao e ampliao
dos hospitais da rede privada, atravs de emprstimos com
juros subsidiados. A existncia de recursos para
investimento e a criao de um mercado cativo de
ateno mdica para os prestadores privados levou a
um crescimento prximo de 500% no nmero de leitos
hospitalares privados no perodo 69/84, de tal forma
que subiram de 74.543 em 69 para 348.255 em 84.
Algumas categorias profissionais somente na dcada de
70 que conseguiram se tronar beneficirios do sistema
previdencirio, como os trabalhadores rurais com a criao
do PRORURAL em 1971, financiado pelo FUNRURAL, e os
empregados domsticos e os autnomos em 1972
AES DE SADE PBLICA NO REGIME MILITAR
No campo da organizao da sade pblica no Brasil
foram desenvolvidas as seguintes aes no perodo militar:
- Promulgao do Decreto Lei 200 (1967) ,
estabelecendo as competncias do Ministrio da Sade:

formulao e coordenao da poltica nacional de sade;


responsabilidade pelas atividades mdicas ambulatoriais e
aes preventivas em geral; controle de drogas e
medicamentos e alimentos; pesquisa mdico-sanitrio;
- Em 1970 criou-se a SUCAM (Superintendncia de
Campanhas da Sade Pblica) com a atribuio de
executar as atividades de erradicao e controle de
endemias, sucedendo o Departamento Nacional de Endemias
Rurais (DENERU) e a campanha de erradicao da malria.
- Em 1975 foi institudo no papel o Sistema Nacional de
Sade, que estabelecia de forma sistemtica o campo de
ao na rea de sade, dos setores pblicos e privados, para
o desenvolvimento das atividades de promoo, proteo e
recuperao da sade. O documento reconhece e
oficializa a dicotomia da questo da sade, afirmando
que a medicina curativa seria
de competncia do
Ministrio da Previdncia, e a medicina preventiva de
responsabilidade do Ministrio da Sade.
No entanto, o governo federal destinou poucos recursos
ao Ministrio da Sade, que dessa forma foi incapaz de
desenvolver as aes de sade pblica propostas, o que
significou na prtica uma clara opo pela medicina curativa,
que era mais cara e que no entanto, contava com recursos
garantidos atravs da contribuio dos trabalhadores para o
INPS.
Concluindo podemos afirmar que o Ministrio da
Sade tornou-se muito mais um rgo burocratonormativo do que um rgo executivo de poltica de
sade.
Tendo como referncia as recomendaes internacionais
e a necessidade de expandir cobertura, em 1976 inicia-se o
Programa de Interiorizao das Aes de Sade e
Saneamento (PIASS). Concebido na secretaria de
planejamento da presidncia da repblica, o PIASS se
configura como o primeiro programa de medicina
simplificada do nvel Federal e vai permitir a entrada de
tcnicos provenientes do movimento sanitrio no interior
do aparelho de estado. O programa estendido a todo o

territrio nacional, o que resultou numa grande expanso da


rede ambulatorial pblica.
1975 - A CRISE
O modelo econmico implantado pela ditadura militar
entra em crise. Primeiro, porque o capitalismo a nvel
internacional entra num perodo tambm de crise. Segundo,
porque em funo da diminuio do fluxo de capital
estrangeiro para mover a economia nacional, o pas diminuiu
o ritmo de crescimento que em perodos ureos chegou a
10% do PIB, tornando o crescimento econmico no mais
sustentvel.
A idia do que era preciso fazer crescer o bolo (a
economia) para depois redistribu-lo para a populao no se
confirma no plano social. Os pobres ficaram mais pobres e os
ricos mais ricos, sendo o pas um dos que apresentam um dos
maiores ndices de concentrao de renda a nvel mundial.
A populao com baixos salrios, contidos pela poltica
econmica e pela represso, passou a conviver com o
desemprego e as suas graves consequncias sociais, como
aumento da marginalidade, das favelas, da mortalidade
infantil . O modelo de sade previdencirio comea a mostrar
as suas mazelas:
- Por ter priorizado a medicina curativa, o modelo
proposto foi incapaz de solucionar os principais
problemas de sade coletiva, como as endemias, as
epidemias, e os indicadores de sade (mortalidade
infantil, por exemplo);
-aumentos constantes dos custos da medicina
curativa, centrada na ateno mdica-hospitalar de
complexidade crescente;
-diminuio do crescimento econmico com a
respectiva repercusso na arrecadao do sistema
previdencirio reduzindo as suas receitas;
- incapacidade do sistema em atender a uma
populao cada vez maior de marginalizados, que sem

carteira assinada e contribuio previdenciria, se viam


excludos do sistema;
-desvios de verba do sistema previdencirio para
cobrir despesas de outros setores e para realizao de
obras por parte do governo federal;
- o no repasse pela unio de recursos do tesouro
nacional para o sistema previdencirio, visto ser esse
tripartide (empregador, empregado, e unio).

Anos

% Assist. Mdica
sobre a receita
de contribuies

1947
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1967
1968
1969
1970
1971
1972

% Assist.
Mdica sobre
as despesas
totais
6,5
13,6
14,5
13,2
13,8
15,2
17,3
19,1
24,5
18,2
23,7
24,4
23,9
24,0

3.6
18,9
18,6
16,0
17,0
19,7
21,9
26,0
30,3
27,1
34,2
36,9
34,5
32,0

FONTE : INPS apud Oliveira & Teixeira , 1989.


INPS : Nmero de Internaes (em mil) em hospitais
prprios, contratados e conveniados no perodo de
1971-1977
Anos
Internae
Internae
Internae
s Serv.
s Serv.
s Serv.
Prprio
contratado
conveniado
0
T
N
N0
otal
N0
%
%
%
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977

13
13
13
17
18
17
21

4,6
3,9
3,7
4,3
3,4
2,6
3,1

2.79
3.40
3.56
3.90
4.92
6.1
6.2

95,
96,
96,
95,
91,
91,
90,

...
...
...
...
27
38
45

...
...
...
...
5.1
5,7
6,6

FONTE :INPS apud Oliveira & Teixeira , 1989.


INPS : Nmero de consultas mdicas (em mil) em
unidades prprias, contratadas e conveniadas no
perodo de 1971-1977
Anos
Serv.
Serv.
Serv.
Prprio
contratado
conveniado
0
Total
N
N0
N0
%
%
%
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977

37.3
38.5
39.2
41.5
49.1
52.7
57.1

83,
80,
80,
79,
59,
50,
42,

7.26
9.23
9.37
10.5
15.1
27.7
39.6

16,
19,
19,
20,
18,
26,
29,

...
...
...
...
18.1
25.01
37.6

FONTE : INPS apud Oliveira & Teixeira , 1989.

...
...
...
...
22,
23,
28,

Devido a escassez de recursos para a sua manuteno, ao


aumento dos custos operacionais, e ao descrdito social em
resolver a agenda da sade, o modelo proposto entrou em
crise.
Na tentativa de conter custos e combater fraudes o
governo criou em 1981 o Conselho Consultivo de
Administrao da Sade Previdenciria (CONASP)
ligado ao INAMPS.
O CONASP passa a absorver em postos de importncia
alguns tcnicos ligados ao movimento sanitrio, o que d
incio a ruptura, por dentro, da dominncia dos anis
burocrticos previdencirios.
O plano inicia-se pela fiscalizao mais rigorosa da
prestao de contas dos prestadores de servios
credenciados, combatendo-se as fraudes.
O plano prope a reverso gradual do modelo mdicoassistencial atravs do aumento da produtividade do sistema,
da melhoria da qualidade da ateno, da equalizao dos
servios prestados as populaes urbanas e rurais, da
eliminao da capacidade ociosa do setor pblico, da
hierarquizao, da criao do domiclio sanitrio, da
montagem de um sistema de auditoria mdico-assistencial e
da reviso dos mecanismos de financiamento do FAS.
O CONASP encontrou oposio da Federao Brasileira
de Hospitais e de medicina de grupo, que viam nesta
tentativa a perda da sua hegemonia dentro do sistema e a
perda do seu status.
Para se mencionar a forma desses grupos atuarem, basta
citar que eles opuseram e conseguiram derrotar dentro do
governo com a ajuda de parlamentares um dos projetos mais
interessantes de modelo sanitrio, que foi o PREV-SADE,
que depois de seguidas distores acabou por ser arquivado.
No entanto, isto, no impediu que o CONASP implantasse e
apoiasse projetos pilotos de novos modelos assistenciais,
destacando o PIASS no nordeste.
Devido ao agravamento da crise financeira o sistema
redescobre quinze anos depois a existncia do setor pblico
de sade, e a necessidade de se investir nesse setor, que

trabalhava com um custo menor e atendendo a uma grande


parcela da populao carente de assistncia.
Em 1983 foi criado a AIS (Aes Integradas de
Sade), um projeto interministerial (Previdncia-SadeEducao), visando um novo modelo assistencial que
incorporava o setor pblico, procurando integrar aes
curativas-preventivas e educativas ao mesmo tempo. Assim, a
Previdncia passa a comprar e pagar servios prestados por
estados, municpios, hospitais filantrpicos, pblicos e
universitrios.
Este perodo coincidiu com o movimento de transio
democrtica, com eleio direta para governadores e vitria
esmagadora de oposio em quase todos os estados nas
primeiras eleies democrticas deste perodo (1982).

O FIM DO REGIME MILITAR


O movimento das DIRETAS J (1985) e a eleio de
Tancredo Neves marcaram o fim do regime militar, gerando
diversos movimentos sociais inclusive na rea de sade, que
culminaram com a criao das associaes dos secretrios de
sade estaduais (CONASS) ou municipais (CONASEMS),e
com
a grande mobilizao nacional por ocasio da
realizao da
VIII Conferncia Nacional de Sade
(Congresso Nacional,1986), a qual lanou as bases da
reforma sanitria e do SUDS (Sistema nico Descentralizado
de Sade).
Estes fatos ocorreram concomitanmente com a eleio da
Assemblia Nacional Constituinte em 1986 e a promulgao
da nova Constituio em 1988.
preciso fazer um pequeno corte nesta seqncia
para entender como o modelo mdico neo-liberal
procurou se articular neste momento da crise.
O setor mdico privado que se beneficiou do modelo
mdico-privativista durante quinze anos a partir de 64, tendo
recebido neste perodo vultuosos recursos do setor pblico e

financiamentos subsidiados , cresceu, desenvolveu e


engordou.
A partir do momento em que o setor pblico entrou em
crise, o setor liberal comeou a perceber que no mais
poderia se manter e se nutrir daquele e passou a formular
novas alternativas para sua estruturao.
Direcionou o seu modelo de ateno mdica para
parcelas
da populao, classe mdia e categorias de
assalariados, procurando atravs da poupana desses setores
sociais organizar uma nova base estrutural.
Deste modo foi concebido um subsistema de ATENO
MDICO-SUPLETIVA
composta
de
5
modalidades
assistenciais: medicina de grupo, cooperativas mdicas, autogesto, seguro-sade e plano de administrao.
Com pequenas diferenas entre si, estas modalidades se
baseiam em
contribuies mensais dos beneficirios
(poupana) em contrapartida pela prestao de determinados
servios. Estes servios e benefcios eram pr-determinados,
com prazos de carncias, alm de determinadas excluses,
por exemplo a no cobertura do tratamento de doenas
infecciosas.
O subsistema de ateno mdica-supletiva cresce
vertiginosamente. Na dcada de 80, de tal modo que no ano
de
1989
chega
a
cobrir
31.140.000
brasileiros,
correspondentes a 22% da populao total, e apresentando
um volume de faturamento de US$ 2.423.500.000,00
(MENDES, 1992).
Este sistema baseia-se num universalismo excludente,
beneficiando e fornecendo ateno mdica somente para
aquela parcela da populao que tem condies financeiras
de arcar com o sistema, no beneficiando a populao como
um todo e sem a perocupao de
investir em sade
preventiva e na mudana de indicadores de sade.
Enquanto, isto, ao subsistema pblico compete atender a
grande maioria da populao em torno de 120.000.000 de
brasileiros (!990), com os minguados recursos dos governos
federal, estadual e municipal.

Em 1990 o Governo edita as Leis 8.080 e 8.142,


conhecidas como Leis Orgnicas da Sade, regulamentando o
SUS, criado pela Constituio de 1988.

O NASCIMENTO DO SUS
A constituinte de 1988 no captulo VIII da Ordem social e
na seco II referente Sade define no artigo 196 que : A
sade direito de todos e dever do estado, garantindo
mediante polticas sociais e econmicas que visem a
reduo do risco de doena e de outros agravos e ao
acesso universal e igualitrio s aes e servios para
sua promoo, proteo e recuperao.
O SUS definido pelo artigo 198 do seguinte modo:
As aes e servios pblicos de sade integram
uma rede regionalizada e hierarquizada, e
constituem um sistema nico, organizado de acordo
com as seguintes diretrizes:
I.
Descentralizao , com direo nica em cada
esfera de governo;
II. Atendimento integral, com prioridade para as
atividades preventivas, sem prejuzo dos
servios assistenciais;
III. Participao da comunidade
Pargrafo nico - o sistema nico de sade ser
financiado , com recursos do oramento da seguridade
social, da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos
Municpios, alm de outras fontes.
O texto constitucional demonstra claramente que a
concepo do SUS estava baseado na formulao de um
modelo de sade voltado para as necessidades da populao,
procurando resgatar o compromisso do estado para com o
bem-estar social, especialmente no que refere a sade
coletiva, consolidando-o como um dos direitos da
CIDADANIA. Esta viso refletia o momento poltico porque
passava a sociedade brasileira, recm sada de uma ditadura
militar onde a cidadania nunca foi um princpio de governo.

Embalada pelo movimento das diretas j, a sociedade


procurava garantir na nova constituio os direitos e os
valores da democracia e da cidadania.
Apesar do SUS ter sido definido pela Constituio de
1988, ele somente foi regulamentado em 19 de setembro de
1990 atravs da Lei 8.080. Esta lei define o modelo
operacional do SUS, propondo a sua forma de organizao e
de funcionamento Algumas destas concepes sero expostas
a seguir.
Primeiramente a sade passa a ser definida de um forma
mais abrangente : A sade tem como fatores determinantes
e condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o
saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a
educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios
essenciais: os nveis de sade da populao expressam a
organizao social e econmica do pas.
O SUS concebido como o conjunto de aes e servios
de sade, prestados por rgos e instituies pblicas
federais, estaduais e municipais, da administrao direta e
indireta e das fundaes mantidas pelo Poder Pblico. A
iniciativa privada poder participar do SUS em carter
complementar.
Foram definidos como princpios doutrinrios do SUS:

UNIVERSALIDADE - o acesso s aes e servios deve ser


garantido a todas as pessoas, independentemente de sexo,
raa, renda, ocupao, ou outras caractersticas sociais ou
pessoais;
EQUIDADE - um princpio de justia social que garante a
igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou
privilgios de qualquer espcie .A rede de servios deve estar
atenta s necessidades reais da populao a ser atendida;
INTEGRALIDADE - significa considerar a pessoa como um
todo, devendo as aes de sade procurar atender todas as
suas necessidades.
Destes derivaram alguns princpios organizativos:
HIERARQUIZAO - Entendida como um conjunto articulado
e contnuo das aes e servios preventivos e curativos,

individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os


nveis de complexidade do sistema; referncia e contrarefrncia;
PARTICIPAO POPULAR - ou seja a democratizao dos
processos decisrios consolidado na participao dos usurios
dos servios de sade no chamados Conselhos Municipais de
Sade;
DESENCENTRALIZAO POLTICA ADMINISTRATIVA
consolidada com a municipalizao das aes de sade,
tornando o municpio gestor administrativo e financeiro do
SUS;

Os objetivos e as atribuies do SUS foram assim


definidas:
identificao e divulgao dos fatores condicionantes e
determinantes da sade;
formular as polticas de sade;
fornecer assistncia s pessoas por intermdio de aes de
promoo, proteo e recuperao da sade, com a realizao
integrada das aes assistenciais e das atividades preventivas.
executar as aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica ;
executar aes visando a sade do trabalhador;
participar na formulao da poltica e na execuo de aes de
saneamento bsico;
participar da formulao da poltica de recursos humanos para
a sade;
realizar atividades de vigilncia nutricional e de orientao
alimentar;
participar das aes direcionadas ao meio ambiente;
formular polticas referentes a medicamentos, equipamentos,
imunobiolgicos, e outros insumos de interesse para a sade e
a participao na sua produo;
controle e fiscalizao de servios , produtos e substncias de
interesse para a sade;
fiscalizao e a inspeo de alimentos , gua e bebidas para
consumo
humano;

participao no controle e fiscalizao de produtos psicoativos,


txicos e radioativos;
incremento do desenvolvimento cientfico e tecnolgico na
rea da sade;
formulao e execuo da poltica de sangue e de seus
derivados:
Pela abrangncia dos objetivos propostos e pela
existncia de desequilbrios socio-econmicos regioniais, a
implantao do SUS no tem sido uniforme em todos os
estados e municpios brasileiros, pois para que isto ocorra
necessrio uma grande disponibilidade de recursos
financeiros, de pessoal qualificado e de um efetiva poltica a
nvel federal, estadual e municipal para viabilizar o sistema.
A Lei 8.080 estabeleceu que os recursos destinados ao
SUS fossem provenientes do Oramento da Seguridade
Social .
A mesma lei em outro artigo estabelece a forma de
repasse de recursos financeiros a serem transferidos para
estados e municpios, e que deveriam ser baseados nos
seguintes critrios: perfil demogrfico; perfil epidemiolgico;
rede
de
servios
instalada;
desempenho
tcnico;
ressarcimento de servios prestados. Este artigo foi
substancialmente modificado com a edio das NOBs que
regulamentaram a aplicao desta lei.
NOB a abreviatura de Norma Operacional Bsica,
que trata da edio de normas operacionais para o
funcionamento e operacionalizao do SUS de competncia
do Ministrio da Sade, tendo sido editadas at hoje : a
NOB-SUS 01/91, NOB-SUS 01/93, NOB-SUS 01/96, e
que sero mencionadas em outras partes deste texto.
O SUS ao longo da sua existncia sempre sofreu as
conseqncias
da
instabilidade
institucional
e
da
desarticulao organizacional na arena decisria federal que
aparecem para o senso comum como escassez de
financiamento.
Independente da origem poltica e da respeitabilidade, os
ministros da sade como ser visto na seqncia deste texto,
foram transformados em refns das indefinies e rupturas

que sempre colocaram deriva as instituies de sade do


Brasil.
Apesar das dificuldades enfrentadas pode-se afirmar que
ao nvel da ateno primria o SUS apresentou progressos
significativos no setor pblico, mas enfrenta problemas
graves com o setor privado, que detm a maioria dos servios
de complexidade e referncia a nvel secundrio e tercirio.
Estes setores no se interessam em integrar o modelo
atualmente vigente em virtude da baixa remunerao paga
pelos procedimentos mdicos executados, o que vem
inviabilizando a proposta de hierarquizao dos servios.

OS GOVERNOS NEOLIBERAIS - A PARTIR DE 1992


A opo neoliberal, que se torna hegemnica no
campo econmico, procura rever o papel do estado e o
seu peso na economia nacional, propondo a sua
reduo para o chamado estado mnimo, inclusive na
rea social, ampliando os espaos
nos quais
a
regulao se far pelo mercado capitalista.
A Constituio de 1988 procurou garantir a sade como
um direito de todos e um dever do estado.
No perodo de 1991 a 1994, com a eleio do Fernando
Collor de Mello implementada com toda a fora uma
poltica neoliberal-privatizante, com um discurso de reduzir o
estado ao mnimo. Embora no discurso as limitaes dos
gastos pblicos devessem ser efetivadas com a privatizao
de empresas estatais, na prtica a reduo de gastos atingiu
a todos os setores do governo, inclusive o da sade.
Neste perodo o governo comea a editar as chamadas
Normas Operacionais Bsicas (NOB), que so instrumentos
normativos com o objetivo de regular a transferncia de
recursos financeiros da unio para estados e municpios, o
planejamento das aes de sade, os mecanismos de controle
social, dentre outros. A primeira NOB foi editada em 1991.
A NOB 01/91 sob o argumento da inviabilidade
conjuntural de regulamentar o artigo 35 da Lei 8.080 - que
definia o repasse direto e automtico de recursos do fundo
nacional aos fundos estaduais e municipais de sade, sendo
50% por critrios populacionais e os outros 50% segundo o
perfil epidemiolgico e demogrfico, a capacidade instalada e
a complexidade da rede de servios de sade, a contrapartida
financeira, etc - redefiniu toda a lgica de financiamento e,
conseqentemente, de organizao do SUS, instituindo um
sistema de pagamento por produo de servios que
permanece em grande parte, vigorando at hoje.
Estados e municpios passaram a receber por produo
de servios de sade, nas mesmas tabelas nacionais
existentes para o pagamento dos prestadores privados,
impondo um modelo de ateno sade voltada para a

produo de servios e avaliada pela quantidade de


procedimentos executados, independentemente da qualidade
e dos resultados alcanados.
Em 1993, outra NOB buscava um caminho de transio
entre o anacrnico sistema implantado pela NOB 01/91 e o
que era preconizado na Constituio Federal e nas Leis que a
regulamentaram o SUS. A NOB 01/93 criou critrios e
categorias diferenciadas gesto para a habilitao dos
municpios, e segundo o tipo de gesto implantado
(incipiente, parcial, semi-plena) haveria critrios tambm
diferenciados de formas de repasse dos recursos financeiros
Em funo da criao do SUS e do comando centralizado
do sistema pertencer ao Ministrio da Sade , o INAMPS
torna-se obsoleto e extinto em 1993.
Tambm em 1993 em decorrncia dos pssimos
resultados da poltica econmica especialmente no combate
do processo inflacionrio, da falta de uma base de apoio
parlamentar, e de uma srie de escndalos de corrupo, o
Presidente Fernando Collor de Mello sofreu um processo de
Impeachment, envolvendo uma grande mobilizao
popular ,especialmente estudantil, o que levou a perda do
seu mandato presidencial, tendo assumido a presidncia o
ento vice-presidente, Itamar Franco.
Em 1994, o ento Ministro da Previdncia Antnio
Brito, em virtude do aumento concedido aos benefcios
dos previdencirios do INSS, e alegando por esta razo
no ter recursos suficientes para repassar para a rea
de sade, determinou que partir daquela data os
recursos recolhidos da folha salarial dos empregados e
empregadores seria destinado somente para custear a
Previdncia Social.
Apesar de estar descumprindo 3 Leis Federais que
obrigavam a previdncia a repassar os recursos financeiros
para o Ministrio da Sade, o Ministrio da Previdncia a
partir daquela data no mais transferiu recursos para a rea
da sade, agravando a crise financeira do setor.
Em 1995 Fernando Henrique Cardoso assume o governo,
mantendo e intensificando a implementao do modelo

neoliberal , atrelado a ideologia da globalizao e da reduo


o do tamanho do estado .
A crise de financiamento do setor sade se agrava, e o
prprio ministro da Sade (1996) reconhece a incapacidade
do governo em remunerar adequadamente os prestadores de
servios mdicos e de que a cobrana por fora um fato.
Na busca de uma alternativa econmica como fonte de
recurso exclusiva para financiar a sade, o ento Ministro da
Sade - Adib Jatene - prope a criao da CPMF
(contribuio
provisria
sobre
movimentao
financeira). O ministro realizou um intenso lobby junto aos
congressistas para a sua aprovao pelo congresso nacional,
o que aconteceu em 1996 , passando a imposto a vigorar
partir de 1997. importante mencionar que o imposto teria
uma durao definida de vigncia que seria por um perodo
de um ano, e que os recursos arrecadados somente poderiam
ser aplicados na rea de sade.
No final de 1996 , o ministro da sade sentiu que os seus
esforos para aumentar a captao de recursos para a sade
tinham sido em vo, pois o setor econmico do governo
deduziu dos recursos do oramento da unio destinados para
a sade os valores previstos com a arrecadao da CPMF, e
que acabou ocasionando o seu pedido de demisso do cargo
neste mesmo ano.
Desde que comeou a vigorar a CPMF, foram freqentes
as denncias de desvios , por parte do governo, na utilizao
dos recursos arrecadados para cobrir outros dficits do
tesouro.
Em 1997 o governo Fernando Henrique Cardoso
intensificou as privatizaes de empresas estatais (a
Companhia Vale do Rio Doce privatizada) e colocou na
agenda
do
Congresso
Nacional
a
reforma
previdenciria, administrativa e tributria na busca do
chamado estado mnimo.
A crise de financiamento do SUS agrava a
operacionalizao do sistema, principalmente no que se
refere ao atendimento hospitalar. A escassez de leitos nos
grandes centros urbanos passa a ser uma constante. Os

hospitais filantrpicos, especialmente as Santas Casas de


Misericrdia, de todo o pas tomam a deciso de criar planos
prprios de sade, atuando no campo da medicina supletiva A
Santa Casa de Belo Horizonte faz o mesmo e lana o seu
plano de sade, o que implica numa diminuio de leitos
disponveis para o SUS.
Os Hospitais Universitrios, ltimo reduto da assistncia
mdica hospitalar de excelncia a nvel do SUS, tambm
entram em crise.
Em 1997 os Hospitais Universitrios do pas so
forados a reduzir o nmero de atendimentos, e induzidos
pelo prprio governo privatizao como soluo para
resolver a crise financeira do setor.
O motivo da crise foi o baixo valor pago pelos servios
prestados pelos hospitais conveniados ao SUS e a demora na
liberao desses recursos.
As dvidas dos hospitais universitrios ultrapassaram a
quantia de 100 milhes de reais (Abril / 1997). Muitos deles
operavam
com a metade do nmero de funcionrios
necessrios ao seu funcionamento.
O HOSPITAL DAS CLNICAS DA UFMG vivenciou toda
esta crise, apresentando naquela poca o seguinte quadro :
dbitos com os fornecedores R$ 9 milhes (maio/97) ; dficit
de 487 funcionrios ; vrias enfermarias foram fechadas,
dos 432 leitos disponveis somente 150 estavam sendo
utilizados.
Em consequncia desta crise, a Congregao da
FACULDADE DE MEDICINA DA UFMG tomou uma deciso
indita, suspendendo a continuidade do curso mdico em
junho de 1997 em virtude da inviabilidade do processo de
aprendizagem decorrente do no funcionamento do hospitalescola.
Toda esta crise obrigou direo do Hospital a buscar
novas fontes de arrecadao, principalmente atravs de
convnios com planos privados de sade e com a prefeitura
municipal de Belo Horizonte.
O governo edita a NOB-SUS 01/96, o que representa um
avano importante no modelo de gesto do SUS,
principalmente no que se refere a consolidao da

Municipalizao. Esta NOB revoga os modelos anteriores de


gesto propostos nas NOB anteriores (gesto incipiente,
parcial e semiplena), e prope aos municpios se
enquadrarem em dois novos modelos : Gesto Plena de
Ateno Bsica e Gesto Plena do Sistema Municipal. Estes
modelos propem a transferncia para os municpios de
determinadas responsabilidades de gesto, conforme pode
ser visto no quadro abaixo.
GESTO PLENA DE
GESTO PLENA DOS
ATENO BSICA
SISTEMA MUNICIPAL
Elaborao de programao
Elaborao de programao
municipal
dos
servios
municipal
dos
servios
bsicos, inclusive domiciliares
bsicos, inclusive domiciliares
e comunitrios, e da proposta
e comunitrios, e da proposta
de referncia ambulatorial e
de referncia ambulatorial e
especializada e hospitalar.
especializada e hospitalar.
Gerncia
de
unidades
Gerncia
de
unidades
ambulatoriais prprias
prprias, ambulatoriais
e
hospitalares, inclusive as de
referncia
Gerncia
das
unidades
Gerncia
da
unidades
ambulatoriais do estado e/ou
ambulatoriais e hospitalares
da Unio
do estado e/ou da Unio
Introduzir
a
prtica
do
Introduzir
a
prtica
do
cadastramento nacional dos
cadastramento nacional dos
usurios do SUS
usurios do SUS
Prestao
dos
servios
Prestao
dos
servios
relacionados
aos
ambulatoriais e hospitalares
procedimentos cobertos pelo
para todos os casos de
PAB para todos os casos de
referncia interna ou externa
referncia interna ou externa
ao municpio
ao municpio
Normalizao e operao de
centrais de procedimentos
ambulatoriais e hospitalares
Contratao,
controle,
Contratao,
controle,
auditoria e pagamento aos
auditoria e pagamento aos
prestadores
dos
servios
prestadores
de
servios
contidos no PAB
ambulatoriais e hospitalares

Operao
do
SIA/SUS,
conforme normas do MS, e
alimentao, junto s SES,
dos bancos de dados de
interesse nacional
Autoriza
AIH
e
Proced.
Ambulatoriais Especializados
Execuo
de
aes
vigilncia sanitria e
epidemiologia
FONTE : NOB/96

de
de

Operao do SIH e do
SIA/SUS, conforme normas do
MS, e alimentao, junto s
SES, dos bancos de dados de
interesse nacional
Autoriza, fiscaliza e controla
as
AIH
e
Proced.
Ambulatoriais Especializados
e de alto custo
Execuo
de
aes
de
vigilncia sanitria e de
epidemiologia

possvel constatar as diferenas existentes nos dois


modelos de gesto, sendo a gesto plena do sistema
municipal o de maior abrangncia, transferindo um nmero
maior de responsabilidades para os municpios ,
especialmente no que se refere gesto direta do sistema
hospitalar , no includo no modelo de gesto plena da
ateno bsica.

Esta NOB reformular e aperfeioar a gesto do SUS, na


medida em que redefine:
os papis de cada esfera de governo e, em especial, no tocante
direo nica;
os instrumentos gerenciais para que municpios e estados
superem o papel exclusivo de prestadores de servios e
assumam seus respectivos papis de gestores do SUS;
os mecanismos e fluxos de financiamento, reduzindo
progressiva e continuamente a remunerao por produo de
servios e ampliando as transferncias de carter global,
fundo a fundo, com base em programaes ascendentes,
pactuadas e integradas;
a prtica do acompanhamento, controle e avaliao no SUS,
superando os mecanismos tradicionais, centrados no
faturamento de servios produzidos, e valorizando os

resultados
advindos
de
programaes
com
critrios
epidemiolgicos e desempenho com qualidade;
os vnculos dos servios com os seus usurios, privilegiando os
ncleos familiares e comunitrios, criando, assim, condies
para uma efetiva participao e controle social.
fundamental destacar que uma das alteraes mais
importante introduzidas pela NOB 96 refere-se forma de
repasse dos recursos financeiros do governo federal para os
municpios, que passa a ser feito com base num valor fixo per
- capita (PAB) e no mais vinculado a produo de servios, o
que possibilita aos municpios desenvolverem novos modelos
de ateno sade da populao.
O PAB (Piso Assistencial Bsico) consiste em um
montante de recursos financeiros destinado ao custeio de
procedimentos e
aes de assistncia
bsica,
de
responsabilidade tipicamente municipal. Esse Piso definido
pela multiplicao de um valor per capita nacional
(atualmente) pela populao de cada municpio (fornecida
pelo IBGE) e transferido regular e automaticamente ao fundo
de sade ou conta especial dos municpios. Alm disto, o
municpio poder receber incentivos para o desenvolvimento
de determinadas aes de sade agregando valor ao PAB . As
aes de sade que fornecem incentivo so : Programa de
Agentes Comunitrios de Sade (PACS); Programa de Sade
da Famlia(PSF); Assistncia Farmacutica bsica; Programa
de combate as Carncias Nutricionais; aes bsicas de
vigilncia
sanitria;
aes
bsicas
de
vigilncia
epidemiolgica e ambiental.
O PSF, por exemplo, agrega os seguintes valores sobre o
PAB:
acrscimo de 3% sobre o valor do PAB para cada 5% da
populao coberta, at atingir 60% da populao total do
municpio:
acrscimo de 5% sobre o valor do PAB para cada 5% da
populao coberta entre 60% e 90% da populao total do
municpio;

acrscimo de 7% sobre o valor do PAB para cada 5% da


populao coberta entre 90% e 100% da populao total do
municpio;
Esses acrscimos tm, como limite, 80% do valor do PAB
original do municpio.
No caso do PACS os incentivos financeiros so os
seguintes:
acrscimo de 1% sobre o valor do PAB para cada 5% da
populao coberta, at atingir 60% da populao total do
municpio:
acrscimo de 2% sobre o valor do PAB para cada 5% da
populao coberta entre 60% e 90% da populao total do
municpio;
acrscimo de 3% sobre o valor do PAB para cada 5% da
populao coberta entre 90% e 100% da populao total do
municpio;
Esses acrscimos tm, como limite, 30 % do valor do PAB
original do municpio.
Importante afirmar que os percentuais no so
cumulativos, quando a populao coberta pelo PSF e pelo
PACS ou por estratgias similares for a mesma.
Percebe-se claramente a inteno da NOB/96 de
fortalecer a implantao do PSF e do PACS. Segundo o
documento do prprio Ministrio da Sade intitulado Sade da
Famlia: uma estratgia para a reorientao do modelo
assistencial :
...O PSF elege como ponto central o estabelecimento de
vnculos e a criao de laos de compromisso e de coresponsabilidade entre os profissionais de sade e a
populao.Sob essa tica, a estratgia utilizada pelo PSF
visa a reverso do modelo assistencial vigente, Por isso,
sua compreenso s possvel atravs da mudana do
objeto de atenao, forma de atuao e organizao geral
dos servios, reorganizando a prtica assistencial em
novas bases e critrios.
Essa perspectiva faz com que a famlia passe a ser o
objeto precpuo de ateno, entendida a partir do
ambiente onde vive. Mais que uma delimitao

geogrfica, nesse espao que se constrem as relaes


intra e extrafamiliares e onde se desenvolve a luta pela
melhoria das condies de vida permitindo, ainda, uma
compreenso ampliada do processo sade/doena e,
portanto, da necessidade de intervenes de maior
impacto e significado social.
A NOB passa a vigorar efetivamente somente partir de
janeiro de 1998.
Em 1998 as privatizaes alcanam o setor de energia
eltrica e sistema de telecomunicaes ( Telebrs).
No congresso so aprovadas as reformas administrativa e
da previdncia.
Apesar de assumir todos os compromissos com a agenda
econmica da globalizao , o pas sofre as consequncias de
ataques especulativos de investidores internacionais, que
lucraram com as altas taxas de juros oferecidos pela poltica
econmica do governo.
Em outubro de 1998 , Fernando Henrique Cardoso
reeleito para mais 4 anos de governo
Tendo em vista a crise econmica vivida pelo Brasil e
outros pases emergentes o governo FHC aumenta ainda
mais os juros para beneficiar os especuladores internacionais
e prope para o povo um ajuste fiscal prevendo a diminuio
de verbas para o oramento de 1999, inclusive na rea de
sade. O corte previsto nesta rea foi de cerca de R$ 260
milhes.
A propsito desta reduo o Ministro da Sade, Jos
Serra, divulgou um comunicado com o seguinte teor: entre
1994 e 1998 o gasto com sade, em relao ao PIB, caiu
12,4% . O total das outras despesas , no entanto, subiu 22,6%
. Em valores constantes, as despesas da sade aumentaram
17,9% enquanto as outras despesas do oramento, em seu
conjunto , cresceram 56,2%.
A mesma nota do Ministrio afirma sobre o CPMF que: a
arrecadao do CPMF cobrada a partir de 23 de janeiro de
1997 no beneficiou a Sade. O que houve foi desvio de
outras fontes, ou seja, a receita do CPMF foi destinada
sade mas foram diminudas as destinaes sade

decorrentes de contribuies sobre os lucros e do COFINS. (


extrado da FOLHA DE SO PAULO, 6/11/98, p.4)
O governo FHC procura firmar um acordo com o FMI
diante do agravamento da crise financeira, a qual se refletiu
na diminuio da atividade produtiva do pas e no nmero
desempregados ( 7,4% segundo dados do IBGE 11/98).
Em novembro de 1998 , o governo regulamentou a lei
9656/98 sobre os planos e seguros de sade, que fora
aprovada pelo congresso nacional em junho daquele ano. Se
por um lado houve uma limitao nos abusos cometidos
pelas empresas , por outro a regulamentao oficializa o
universalismo excludente, na medida em que cria quatro
modelos diferenciados de cobertura de servios , a saber:
Plano ambulatorial - compreende a cobertura de
consultas em nmero ilimitado, exames complementares e
outros procedimentos, em nvel ambulatorial, incluindo
atendimentos e procedimentos caracterizados como
urgncia e emergncia at as primeiras 12 horas;
Plano Hospitalar sem obstetrcia - compreende
atendimento em unidade hospitalar com nmero ilimitado
de dirias, inclusive UTI, transfuses, quimioterapia e
radioterapia entre outros, necessrios durante o perodo
de
internao.
Inclui
tambm
os
atendimentos
caracterizados como de urgncia e emergncia que
evolurem para internao ou que sejam necessrios
preservao da vida, orgos ou funes;
Plano Hospitalar com obstetrcia - acresce ao Plano
Hospitalar sem obstetrcia, a cobertura de consultas,
exames e procedimentos relativos ao pr-natal,
assistncia ao parto e ao recm-nascido durante os
primeiros 30 dias de vida ;
Plano odontlogico - cobertura de procedimentos
odontolgicos realizados em consultrios;
Plano referncia - representa a somatria dos quatro
tipos de plano anteriores;
O plano bsico que prev unicamente o atendimento
ambulatorial o mais barato , acessvel e o que oferece

menos cobertura, por outro lado o Referencial o mais


completo, mais caro e o que oferece todo o tipo de cobertura
tanto a nvel ambulatorial quanto hospitalar.
Estes fatos demonstram claramente que o compromisso
da Medicina Supletiva primordialmente com o ganho
financeiro e com o lucro do capital , e no com a sade dos
cidados .Prova maior disto afirmao das seguradoras de
que os planos devero aumentar seus preos em at 20%
para se adaptarem as novas regras.
No incio de 1999, o pas atravessa uma grave crise
cambial provocada pelos efeitos da globalizao e da poltica
econmica do governo. Este procura responder mais uma vez
com um novo acordo de emprstimo junto ao FMI, e no plano
interno com uma nova poltica recessiva, ditada pelo FMI, o
que gera uma diminuio do PIB e um aumento ainda maior
do desemprego no pas.
No bojo do pacote recessivo prope e aprova no
congresso em Maro de 99 o aumento da CPMF de 0,20 para
0,38 % , aquele imposto criado para ser provisrio e que
deveria ser destinado unicamente para a sade.

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