FICHA DE IDENTIFICACIN

INTERROGATORIO DIRECTO
Nombre: Cervantes Reyes Jos Francisco
NSS: 0315 90 0610 4M1962OR
Edad: 63 aos
Sexo: Masculino
Lugar y fecha de nacimiento: CDMX 23/09/1952
Estado civil: Casado
Escolaridad: Primaria completa
Religin: catlico
Ocupacin: Ninguno
Fecha de realizacin 21/09/2016
Antecedentes heredo-familiares
2 hermanos con Esclerosis mltiple
1 hermano con HAS
Antecedentes personales no patolgicos
Habitacin: Habita casa propia, construida de materiales perdurables, techo
de concreto, pared de tabique y piso de cemento, cuenta con 4 habitaciones y
cohabita con 6 persona ms, habitacin bien ventilada e iluminada COMBE
negativo, cuenta con todos los servicios intra y extradomiciiarios, convivencia
con animales perros, gatos y aves.
Higiene: Bao y cambio de ropa interior y exterior 2 veces a la semana,
higiene dental ocasional
Alimentacin: Consumo de 3 comidas al da, pollo 3/7, carnes rojas 2/7 ,
frutas 5/7, verduras 4/7, Cereales 7/7, leguminosas 7/7, pescado 1/7, refresco
1/7, lcteos 2/7 1-2 Lt de agua.
Inmunizaciones: Refiere esquema de vacunacin completo no presenta
cartilla
Antecedentes personales patolgicos
Niega Diabetes Mellitus e Hipertensin Arterial
EPOC: de 1 ao de diagnstico, tratado con bromuro de ipratropio e
hidrocortisona.
Flutter auricular de 1 ao de diagnstico manejado con Furosemide,
metroprolol, Enalapril y Espironolactona.
Quirrgicos: Colocacin de Parche de Graham, por perforacin gstrica y
reintervencin por el mismo problema un ao despus.
Traumatolgicos: Negados
Alrgicos NEGADOS
Transfusiones Negados

Alcoholismo: inicio hace 30 aos, ocasional, sin llegar a la embaguez

Tabaquismo: positivo de 40 aos de evolucin, remitido hace 2 aos, fumaba
una cajetilla diaria
Toxicomanias: positivas a marihuana y cocana de consumo ocasional durante
su juventud
Padecimiento Actual
Inicia su padecimiento hace 1 mes aproximadamente con cuadros de disnea de
cortos esfuerzos, la cual se remitia con el reposo y con su tratamiento
broncodilatador, sin embargo hace 4 dias esta sensacin se fue exacerbando
sin remitir la disnea en reposo ni con frmacos, acompaado de tos productiva
de color blanquecina motivo por el cual es ingresado al servicio de urgencias
donde se le manejo de la siguiente manera solucin salina 0.9%,
metilprednisolona 60 mg IV, omeprazol 40mg IV, paracetamol 500mg vo,
Budesonida, cefalexina 1gr iv cad 8 horas, MNB de convivent, y oxigeno a 3 lts.
Interrogatorio por aparatos y sistemas

sntomas generales: Adinamia

Aparato respiratorio: disnea, tos productiva (refiere hemoptoica en
unica ocasin)
Aparato digestivo: interrogados y negados
Aparato cardiovascular: interrogados y negados
Aparato renoureteral: interrogados y negados
Sistema endocrino: Interrogados y negados
Musculoesqueltico: interrogados y negados
Sistema nervioso: interrogados y negados
rganos de los sentidos: interrogados y negados

Signos vitales
FC:70 lpm
92%

FR:18 rpm

TA: 130/90 mmHg

Temp.36 C

satO2:

Exploracin Fsica
Paciente masculino de edad aparente a la cronolgica, despierto,
alerta,orientado en sus 3 esferas, cooperador, sin fascies caractersticas,
moderado estado de hidratacin, buena coloracin de tegumentos y mucosas,
marcha no valorada,
Cabeza sin abultamientos ni hundimientos, ojos con isocoria, pupilas reactivas
a la luz, narinas permeables, faringe sin datos de hiperemia ni descarga
retronasal, cuello cilndrico con presencia de a ingurgitacin yugular Grado I,
sin adenomegalias, torax con correctos movimientos de ventilacin, correcta
amplexion y amplexacion, disminucin del murmullo vesicular en todos los
campos predominantemente en hemitrax izquierdo, ruidos cardiacos rtmicos
y de buena intensidad, con estertores crepitantes bilaterales infraescapulares,

abdomen globoso a expensas de tejido adiposo con presencia de cicatrices de

procedimientos quirrgicos previos, peristalsis presente en nmero de 5,
blando, depresible sin dolor a la palpacin superficial ni profunda, timpnico en
flanco derecho e izquierdo, sin datos de irritacin peritoneal, . Extremidades
integras hipotrficas, sin edema, llenado capilar inmediato
Diagnostico Sindromticos
Sndrome de dificultad respiratoria

Se presentan los siguientes estudios paraclnicos del 18/ sep/2016

GLU: 111: BUN: 14 UREA: 29 CREATININA: 0.8 Cl: 100.1 K: 4.6 Na: 131
AST: 14 DHL: 454 CK: 34 CKMB: 25
BH: hemoglobina: 15 Htco: 45.7 VCM: 90 HCM: 29.6 leuco: 67000 plaquetas:
131
Gasometra arterial: pH 7.42 pCO2: 26 pO2: 72 HCO3: 16.9 SAO2: 95% EB:
-6.1
EKG: Ritmo sinusal, FC: 100 sin datos de necrosis, isquemia o dao, presencia
de ondas f
Radiografa de Trax del 19-09-16: con presencia de derrame pleural
izquierdo
Diagnsticos nosolgicos
EPOC EXACERBADO
DERRAME PLEURAL IZQUIERDO
FLUTTER AURICULAR
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Comentario:
En cuanto a la etiologa de las exacerbaciones, el 50-75% se debe a un agente infeccioso,
y en el 25 al 50% restante, el agente desencadenante no est bien definido. Sabemos que
la contaminacin ambiental, y la exposicin a humos, vapores o polvos irritantes pueden
encender la cascada de eventos que llevan al paciente a una exacerbacin aguda no
infecciosa.La exacerbacin infecciosa est ocasionada en un 50% por bacterias
patgenas que en orden de frecuencia y en pacientes con EPOC Clase Gold I-II, son:
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella Catarrhalis
1-Leve:
Es Cuando existe un aumento de los sntomas respiratorios, que pueden ser manejados
por el paciente, incrementando la dosis de los medicamentos que habitualmente utiliza,
sin el uso de esteroides sistmicos. En ausencia de gasometra arterial se deduce la
ausencia de insuficiencia respiratoria aguda (IRA).
2.Moderada:
Requiere uso de antibiticos y/o esteroides sistmicos. En ausencia de gasometra arterial
se asume la ausencia de IRA.
3.Grave:

Amerita hospitalizacin del paciente. Presencia de hipoxemia PaO2 < 60 mmHg sin
hipercapnia PaCO2< 45 mmHg.
4.Muy grave:
IRA tipo II compensada. PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg y PH > 7.35.
5.Que pone en riesgo la vida: IRA tipo II descompensada con acidosis. PaCO2 > 45
mmHg y PH < 7.35

NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 67, No. 3,

M. Calle Rubio et al / Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 6):21-25

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA N47
VICENTE GUERRERO
MEDICINA INTERNA
HOJA FRONTAL
Cervantes Reyes Jos Francisco
NSS: 0315 90 0610 4M1962OR
Edad: 63 aos
Fecha de ingreso:
21/09/2016
Cama: 2052
DIAGNSTICOS

EPOC EXACERBADO
DERRAME PLEURAL IZQUIERDO
FLUTTER AURICULAR

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD