medigraphic

Artemisa
en lnea

Vol. 5, Nm. 1 Enero-Abril 2009 pp. 13-17

Osteotoma segmentaria en flecha

Gabriela Wong Romo,* Jos Ernesto Miranda Villasana**

RESUMEN

SUMMARY

La osteotoma segmentaria se ha realizado durante aos

de manera anterior y posterior con indicaciones limitadas
debido al compromiso del aporte vascular y complejidad
de las tcnicas reportadas; se describe la tcnica quirrgica y los resultados obtenidos con una osteotoma de
diseo personal del Dr. Miranda llamada osteotoma en
flecha, la cual permite movimientos de los segmentos
posteriores y el segmento anterior del maxilar de manera
independiente, mejorando la estabilidad e inmovilizacin
sea, confiriendo una vasta seguridad vascular.

Segmented osteotomy has been performed during a long

time in the anterior or posterior way, with limited indications due to the engagement of the vascular supply and
the complexity of the reported techniques. This study describes the surgical technique and the results obtained
from an osteotomy of Dr. Mirandas personal design,
called in-arrow osteotomy. This procedure allows movements in the posterior segments and the anterior segment of the maxillary bone in an independent form, improving osseous stability and mobilization, as well as
giving an extensive vascular security.

Palabras clave: Osteotoma maxilar, exceso vertical, impactacin maxilar, osteotoma en flecha.

Key words: Maxillary osteotomy, vertical excess, maxillary impaction, in-arrow osteotomy.

INTRODUCCIN
La osteotoma maxilar se ha realizado para correccin de deformidades dentofaciales desde
1965, pero pasaron muchos aos desde la primera osteotoma, realizada por Cheever en 1864,
cuando report este abordaje quirrgico en dos
ocasiones para resecar tumores nasofarngeos; 1
fue hasta 1921 que Wassmund desarroll la osteotoma Le Fort I con fines de correccin dento-

facial; en su reporte no realiz la disyuncin pterigomaxilar y mediante traccin ortopdica avanz el maxilar. En 1943 Auxhausen describe su
experiencia con la movilizacin del maxilar para
la correccin de la mordida abierta anterior. 2
Desde entonces se han perfeccionado tcnicas
por cirujanos como Obwegeser y Bell, este ltimo
aportando sus valiosos estudios de revascularizacin en los que demuestra que el maxilar puede ser seccionado y movilizado despus de la

www.medigraphic.com

* Residente de cuarto grado de Ciruga Maxilofacial, Postgrado de la Facultad de Odontologa.

** Jefe y Profesor Titular de la Especialidad de Ciruga Maxilofacial.
UNAM-ISSSTE. Hospital Regional General Ignacio Zaragoza.
Correspondencia:
Gabriela Wong Romo
Ro Lerma Nm. 16, Colinas del Lago, Cuautitln Izcalli, Estado de Mxico, Mxico.
E-mail: maxilowong@yahoo.com

14

Revista Mexicana de Ciruga Bucal y Maxilofacial 2009;5 (1): 13-17

disyuncin pterigomaxilar con la seguridad de la

correcta cicatrizacin si es que los pedculos de
los tejidos blandos permanecen adheridos a los
segmentos movilizados. 3
La ciruga segmentaria del maxilar fue descrita desde hace 93 aos y en los 60 tom auge la
osteotoma subapical maxilar, ofreciendo resultados estticos deficientes debido a que los dientes anterosuperiores se retroposicionaban mucho.
Actualmente, la osteotoma segmentaria se utiliza en casos especficos; la osteotoma subapical
del maxilar anterior descrita por Wassmund y
Wunderer se utiliza para avanzar el segmento
posterior, y la osteotoma subapical maxilar posterior aislada para reposicionar el segmento maxilar posterior antes de un procedimiento protsico
o para corregir una mordida cruzada posterior unilateral. 4,5
Se describe una nueva osteotoma segmentaria
en flecha para los pacientes con exceso vertical y
anteroposterior del maxilar diseada por el CMF Ernesto Miranda Villasana en el 2006.

TCNICA QUIRRGICA
Una vez planeada la ciruga en papel y modelos,
sugerimos realizar la extraccin de los premolares
un da antes de la fecha establecida para la ciruga ortogntica. La extraccin debe realizarse con
los mayores cuidados posibles a fin de mantener
la integridad del hueso alveolar, disminuyendo el
tiempo quirrgico y conservando el espacio interdental ntegro.
Bajo anestesia general, mediante intubacin nasotraqueal, se inicia el procedimiento con un abordaje circunvestibular de primer molar a primer molar contralateral (de contrafuerte maxilomalar a
contrafuerte maxilomolar contralateral). Se procede a la diseccin subperistica para exponer la
pared anterior del maxilar hasta la fosa piriforme
bilateralmente; se debe identificar y respetar el paquete neurovascular infraorbitario y la diseccin
posterior hasta la tuberosidad del maxilar y pterigoides. La pared lateral y el piso nasal deben ser
disecados de manera cuidadosa. Posteriormente
se efecta diseccin subperistica a nivel del alvolo postextraccin de premolares a nivel vestibular y en paladar una diseccin conservadora con
el fin de proteger la mucosa palatina durante las
osteotomas.
La osteotoma maxilar LeFort I se lleva a cabo de
manera convencional utilizando hojas reciprocantes
de 0.6 0.4 mm de espesor, y una vez lograda la

disyuncin pterigopalatina se realiza la osteotoma

en flecha de la siguiente manera: dos osteotomas
anteroposteriores paralelas a la cresta septal del
maxilar hasta llegar a nivel del alvolo postextraccin, enseguida se realizan dos osteotomas laterales para lograr la extraccin del alvolo bilateralmente
(Figuras 1 y 2).
En este momento ser posible desplazar los segmentos en direccin anteroposterior y transversal
segn el plan de tratamiento, dependiendo del caso
quirrgico.
La gua quirrgica final establecer la oclusin
deseada mediante fijacin intermaxilar para posteriormente realizar la fijacin rgida con material de
osteosntesis a nivel de los contrafuertes maxilomalar y nasomaxilar.

RESULTADOS
La osteotoma segmentaria en flecha ha sido utilizada por nuestro Servicio durante los tres ltimos
aos con excelentes resultados estticos y funcionales (Figuras 3, 4 y 5). La tcnica se ha realizado
principalmente en casos severos de exceso vertical
del maxilar.
Las cefalometras de control, a un ao de postoperado, demuestran la retroposicin del segmento
anterior del maxilar y la obtencin de medidas cefalomtricas proporcionales (Figura 6).
En nuestra experiencia no se ha presentado ninguna complicacin relacionada con disminucin o
falta de aporte sanguneo, como tampoco defectos
periodontales a nivel de las osteotomas, y la oclusin se ha mantenido estable a un ao de postoperado (Figura 5).

DISCUSIN
Las osteotomas subapicales anteriores descritas
por Wassmund y Wunderer brindan nicamente la
oportunidad de movilizar el segmento dentoalveolar del maxilar de manera posterior e inferior; no
estn indicadas para intruir ni posicionarlo anteriormente ya que la fijacin rgida es imposible debido a que el abordaje que se utiliza es conservador para no comprometer la irrigacin del segmento seccionado.
Con la osteotoma en flecha la irrigacin sangunea no se ve comprometida, ya que al igual que la
osteotoma Le Fort I la irrigacin vascular de la arteria palatina mayor, esfenopalatina y de la mucosa
vestibular se conserva, a diferencia de la osteotoma segmentaria descrita por Wunderer donde es

www.medigraphic.com

Gabriela Wong Romo y col. Osteotoma segmentaria en flecha

15

Figura 1. Vista superior del

diseo de la osteotoma en
flecha posterior a la disyuncin pterigomaxilar de la
osteotoma Le Fort I y fotografa transquirrgica.

Figura 4. Vista lateral prequirrgica y postquirrgica donde es evidente el aumento del ngulo nasolabial y mentocervical; se elimin la exposicin de los rganos dentarios
anterosuperiores.

Figura 2. Vista lateral del diseo de la osteotoma vertical

del hueso maxilar a nivel del premolar extrado.

www.medigraphic.com
Figura 3. Vista anterior de sonrisa prequirrgica y postquirrgica donde podemos observar la correccin del exceso
vertical maxilar y la sonrisa gingival.

Figura 5. Fotografas oclusales prequirrgica y postquirrgica; se observa una adecuada dimensin de sobremordida
horizontal y vertical, adecuada coloracin gingival sin datos
de lesiones periodontales causadas por la osteotoma.

16

Revista Mexicana de Ciruga Bucal y Maxilofacial 2009;5 (1): 13-17

Figura 6. Trazados cefalomtricos prequirrgico y postquirrgico en los que se puede observar la estabilidad oclusal
postquirgica, la correccin del exceso vertical y anteroposterior del maxilar, as como tambin la correccin de la hipoplasia mandibular, la cual se logr mediante osteotomas
sagitales y mentoplastia de avance.

necesario realizar incisiones verticales a nivel de la

mucosa vestibular y transpalatinas o la de Wassmund en la que es necesario seccionar la mucosa
vestibular y tunelizar la mucosa palatina.
Al igual que la tcnica descrita por Cupar, la osESTE DOCUMENTO
teotoma
segmentariaES
enELABORADO
flecha tiene laPOR
ventaja de
MEDIGRAPHIC
que
mediante una incisin vestibular para la osteotoma horizontal del maxilar (Le Fort I) tenemos un
acceso directo a las estructuras nasales, lo que permite la manipulacin del cartlago septal y se evita
as su desviacin posterior a una intrusin maxilar;
tambin permite la seccin palatina posterior a la
disyuncin pterigomaxilar y evita la incisin y osteotoma transpalatina que compromete la vascularidad y admite una adecuada fijacin rgida mediante osteosntesis. La ventaja sobre dicha tcnica
es la preservacin de un segmento seo medial, lo
cual le brinda mayor estabilidad y conservacin de
la lnea media, movilizando los dos segmentos posteriores y el segmento anterior del maxilar en los
planos anteroposterior y transversal de manera independiente.
La osteotoma subapical maxilar posterior es
un procedimiento limitado a ciertos casos como
la correccin de mordida cruzada posterior unilateral o sobreerupcin de los dientes maxilares a
expensas de la falta de rganos dentarios antagonistas. 6
Las complicaciones relacionadas con las osteotomas segmentarias reportadas en la literatura incluyen el defecto periodontal entre los rganos
dentarios adyacentes al sitio de la osteotoma, y
en el caso de las osteotomas subapicales se ha
reportado prdida del aporte sanguneo de los

dientes adyacentes a la osteotoma. Estas complicaciones se pueden prevenir dejando suficiente

superficie sea sobre los dientes involucrados (35 mm). En pocas ocasiones puede presentarse una
prdida de irrigacin para el hueso y los dientes;
en estos casos, es necesario mantener limpias y
desbridadas las heridas y si se pierde el hueso
alveolar es necesario reemplazarlo con aditamentos protsicos.
Arpornmaeklong y cols. realizaron un estudio
comparativo basado en cefalometras prequirrgicas, postquirrgicas y de control a un ao, donde
demostraron que las osteotomas Le Fort I presentaban mayor tendencia a recidiva en comparacin
con las osteotomas segmentarias, especialmente
en avances grandes o en aumento vertical; justificaron sus resultados con base a que cuando se
realiza la osteotoma segmentaria es posible alcanzar una mayor intercuspidacin, proporcionando
mayor estabilidad y sealando que las desventajas
relacionadas con la osteotoma segmentaria, como
son el compromiso vascular y el probable dao
dental, no son mayores al beneficio de estabilidad
obtenida.7
La osteotoma sugerida provee una adecuada estabilidad de los segmentos, ya que slo son tres, disminuyendo el riesgo de necrosis sea.
La retroposicin maxilar completa se ha descrito
por diversos autores8 como una tcnica compleja en
la que se requiere eliminar hueso maxilar mediante
fresado de la tuberosidad del maxilar y del rea del
tercer molar con extremo cuidado de preservar las
arterias palatinas mayores.
Una de las principales ventajas que ofrece la
osteotoma en flecha es la posibilidad de retroposicionar el segmento anterior del maxilar con
el fin de alcanzar esttica y funcin sin alterar la
dimensin de la va area, meta que en casos
severos no es posible alcanzar con una retroposicin maxilar convencional mediante la osteotoma Le Fort I.

CONCLUSIONES

La osteotoma segmentaria en flecha confiere una

www.medigraphic.com
seguridad vasta de vascularidad y estabilidad, permitiendo una infinidad de movimientos de los dos
segmentos posteriores y el segmento anterior del
maxilar de manera independiente, y aunque hasta
el momento slo se ha utilizado para intrusin de
maxilar en pacientes con exceso vertical severo es
una alternativa para la correccin de otro tipo de
deformidades dentofaciales.

Gabriela Wong Romo y col. Osteotoma segmentaria en flecha

BIBLIOGRAFA
1.

2.
3.
4.

Moloney F, Worthington P. The origin of the Le Fort I maxillary osteotomy: Cheevers operation. J Oral Surg 1981; 39:
731-734.
Proffit W, White R, Sarver D. Contemporary treatment of
dentofacial deformity. Mosby; 2003: 283.
Bell WH et al. Bone healing and revascularization after total maxillary osteotomy. J Oral Surg 1975; 33: 253-260.
Bell WH. Correction of maxillary excess by anterior maxillary osteotomy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1977; 43:
323-332.

5.

17

Bell WH, Turvey TA. Surgical correction of posterior crossbite. J Oral Surg 1974; 32: 811-822.
6. Fonseca RL. Oral and maxillofacial surgery, Vol 2. W.B.
Saunders Company; 2000: 255-258.
7. Arpornmaeklong P, Heggie A, Shand J. A comparison
of the stability of single-piece and segmental Le Fort I
maxillary advancements. J Craniofac Surg 2003;
14(1): 3-9.
8. Wolfe SA, Hu L, Berkowitz S. In search of the harmonious
face: Apollo revisited, with an examination of the indication
for retrograde maxillary displacement. Plast Reconstr Surg
2002; 110(4): 1172-1174.

www.medigraphic.com