IDENTIFIKASI PERAN TIM AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS SAITNIHUTA

No Nama
1. dr. Devirinna Simanjuntak

2.

N.Laurentyna Sitanggang

Peran / Tugas
Uraian Tugas
Penanggung
- Menjamin
agar
audit
Jawab Manajemen
internal
dilaksanakan
Mutu
sesuai prosedur berlaku.
- Mengevaluasi
dan
menganalisis pelaksanaan
audit
internal
untuk
memastikan bahwa audit
internal
memberikan
masukan yang bermanfaat
bagi manajemen.
Menetapkan
&
mengevaluasi Kinerja Auditor
untuk pelaksanaan audit.
- Menyelesaikan
perselisihan dalam hal
terjadi ketidaksepakatan
temuan audit internal.
Ketua Manajemen
Menjamin
bahwa
Mutu
program dan tujuan audit
ditetapkan untuk 2 kali
pelaksanaan setahun.
Mengevaluasi
dan
menganalisis
program
audit yang telah berjalan.
Menetapkan
jadwal
audit dengan persetujuan
Top Management.
Mengkoordinasi
dan
mengendalikan
pelaksanaan audit.
Memastikan
bahwa
semua temuan audit telah
ditindaklanjuti
dalam
jangka
waktu
yang
ditentukan.
Memastikan
bahwa
pelaksanaan audit internal
sesuai dengan persyaratan
standar SOP yang telah

3.

Riwanten

Sekretaris

4.

Junita Sihombing
Mindo Sihombing
dr. Devirinna Simanjuntak

Auditor

5.

Seluruh Pegawai UPT

Puskesmas Saitnihuta

Audite / sasaran
audit

ditetapkan.
Membantu tugas ketua
Manajemen Mutu dan
memastikan semua proses
Audit
Internal
terdokumentasi
dengan
baik.
Tim Audit Internal
bertanggungjawab untuk
menilai
kesesuaian
implementasi sistem mutu
terhadap penerapan SOP
dan apakah sistem telah
diterapkan dengan efektif.
Melakukan
persiapan
audit, konsolidasi anggota
Tim Audit.
Melakukan
tinjauan
dokumen, dan membuat
Daftar Periksa.
Melaksanakan
langkahlangkah audit lapangan.
Membuat laporan audit
berdasarkan hasil audit,
dan
menyampaikan
laporan kepada auditee
dan
Manajemen
Representatif.
Melakukan verifikasi atas
hasil tindakan koreksi oleh
auditee dan menutup
temuan audit.
Membuka
akses
seluas-luasnya kepada tim
Audit.
Menyiapkan dokumen
& rekaman hasil pekerjaan
untuk keperluan audit.
Melakukan tindakan
koreksi dan pencegahan
atas temuan audit.

KEPALA UPT PUSKESMAS SAITNIHUTA,

dr.DEVIRINNA SIMANJUNTAK
PENATA
NIP. 19810319 201001 2 018

Jenis
Audit

Ruang
Lingkup

Audit
Internal

Dokumen
Dokumen
Dokumen
Dokumen
Dokumen
Dokumen

Sasaran Audit

Jumlah
Auditor

Jan

Feb

Mar

Apr

Periode Tahun 2016

Mei Jun
Jul
Ags
Minggu ke

Informasi
1
Loket
1
Poli Umum
1
Poli Gizi
1
Poli KIA/KB
1
Klinik
1
Sanitasi
Dokumen Laboratorium
1
Dokumen
Imunisasi
1
Dokumen
TB Paru
1
Dokumen
Apotik
1
Dokumen Gudang Obat
1
Dokumen
TU
1
JADWAL AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS SAITNIHUTA PERIODE 2016

Ketua Tim Manajemen Mutu

N.Laurentyna Sitanggang
NIP. 19851101 201001 2034

IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV

Saitnihuta,
Mengetahui Kepala UPT Puskesmas Saitnihuta

Dr. Devirinna Simanjuntak

NIP. 19810319 201001 2 018

PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SAITNIHUTA

Desa Saitnihuta Kecamatan Doloksanggul kode pos : 22457

Email :puskesmassaitnihuta@yahoo.co.id

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit :
Auditor
:
No

Departemen
: Loket
Skope / Ruang Lingkup : Dokumen
Daftar Pertanyaan
Ya

1.
2.

3.
4.

5.

6.

Sesuai
Tidak

Tanggal :

Keterangan

Apakah dokumen tertata rapi menurut

abjad
Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada lembar status pasien :
- Nama pasien
- Jenis Kelamin
- Umur
- Alamat
Apakah petugas loket memberikan form
sesuai dengan kebutuhan pasien
Apakah petugas loket menuliskan
register pendaftaran dengan lengkap
dan merekap register setiap akhir
pelayanan
Apakah diruang loket terpasang SOP
dengan lengkap dan mudah dibaca oleh
petugas.
Apakah diruang loket terpampang
struktur organisasi
Auditee

(
NIP.

Auditor

(
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SAITNIHUTA

Desa Saitnihuta Kecamatan Doloksanggul kode pos : 22457

Email :puskesmassaitnihuta@yahoo.co.id

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit :
Auditor
:

Departemen
: Poli Umum
Skope / Ruang Lingkup : Dokumen

No

Daftar Pertanyaan

1.

Apakah petugas menuliskan dengan

lengkap pada kartu pasien :
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Terapi
- Tanda tangan
Apakah petugas menuliskan setiap
pasien yang datang pada register rawat
jalan dengan lengkap :
- Tanggal
- Nama pasien
- Nama KK
- Umur
- Jenis Kelamin
- Dll
Apakah petugas menuliskan resep
dengan benar dan lengkap:
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Nama petugas dan tanda tangan
Apakah petugas menuliskan pasien
rujukan pada surat rujukan dengan
lengkap.
Apakah petugas mencatat pasien yang
dirujuk pada register rujukan dengan
lengkap.
Apakah di ruang poli umum

2.

3.

4.

5.

6.

Sesuai
Ya
Tidak

Tanggal :

Keterangan

terpampang :
- SOP
- Daftar inventaris barang
- Struktur organisasi poli umum

Auditee

(
NIP.

Auditor

(
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SAITNIHUTA

Desa Saitnihuta Kecamatan Doloksanggul kode pos : 22457

Email :puskesmassaitnihuta@yahoo.co.id

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit :
Auditor
:
No
1.

2.

3.
4.

5.

6.
7.
8.
9.

10.

Departemen
: Apotek
Tanggal :
Skope / Ruang Lingkup : Dokumen
Daftar Pertanyaan
Sesuai
Keterangan
Ya
Tidak
Apakah petugas menuliskan aturan
minum obat dengan jelas dan lengkap
pad etiket :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Aturan Pakai yang jelas
- Tanggal pemberian obat
Apakah petugas mengarsip resep dari
poli sesuai dengan jenis resep ( umum
dan BPJS ) setiap hari.
Apakah petugas merekap pemakaian
obat pada register obat setiap hari
Apakah petugas mengarsip dengan rapi
lembar penerimaan obat dari GFK
dengan rapi dan lengkap.
Apakah petugas mengarsip lembar
permintaan obat dengan rapi dan
lengkap.
Apakah petugas menulis dengan
lengkap kartu stok barang setiap hari
Apakah di ruang apotek terpampang
SOP yang mudah dibaca.
Apakah ada catatan urutan obat sesuai
tanggal kadaluarsa.
Apakah dokumen LPLPO dari Pustu/
Polindes/Ponkesdes tersimpan rapi dan
lengkap.
Apakah diruang Apotek tertampang
Struktur organisasi Apotek.
Auditor
Auditee

(
NIP.

(
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SAITNIHUTA

Desa Saitnihuta Kecamatan Doloksanggul kode pos : 22457

Email :puskesmassaitnihuta@yahoo.co.id

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit :
Auditor
:

Departemen
: UGD
Skope / Ruang Lingkup : Dokumen

No

Daftar Pertanyaan

1.

Apakah di ruang UGD terpampang SOP

dan mudah dibaca oleh petugas dan
struktur organisasi UGD
Apakah di ruang UGD terpampang
jadwal piket petugas dan di
dokumentasikan dengan rapi.
Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan,rawat inap dan
register gawat darurat dengan lengkap.
Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap data pasien pada rekam medik
pasien
Apakah setiap pergantian dinas petugas
membuat laporan dengan lengkap :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Diangnosa
- Keadaan pasien,hasil
pemeriksaan,terapi
- Petugas yang bertugas dan tanda
tangan
Apakah buku obat tertulis dengan
lengkap:
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Ruang rawat inap

2.

3.

3.

4.

5.

Sesuai
Ya
Tidak

Tanggal :

Keterangan

6.

7.

8.

Jenis obat
Dosis pemberian ,cara
pemberian dan jadwal
pemberian.

Apakah petugas membuat register obat

yang berisi penerimaan dan pemakaian
obat sehari hari.
Apakah petugas menulis pasien rujukan
pada surat rujukan dan register rujukan
dengan lengkap.
Apakah petugas menuliskan resep obat
dengan benar dan lengkap untuk pasien
rawat jalan :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas.

Auditee

(
NIP.

Auditor

(
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SAITNIHUTA

Desa Saitnihuta Kecamatan Doloksanggul kode pos : 22457

Email :puskesmassaitnihuta@yahoo.co.id

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit :
Auditor
:

Departemen
: Poli KIA
Skope / Ruang Lingkup : Dokumen

No

Daftar Pertanyaan

1.

Apakah di ruang KIA terpampang SOP

dan mudah dibaca oleh petugas dan
struktur organisasi KIA
Apakah di ruang KIA terpampang
jadwal piket petugas dan di
dokumentasikan dengan rapi.
Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan dan register
persalinan dengan lengkap.
Apakah petugas menulis dengan
lengkap status pasien rawat jalan :
- Tanggal periksa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas dan tanda tangan
Apakah petugas menulis dengan
lengkap status pasien rawat jalan pada
lembar status yang sesuai dan
terdokumentasi dengan lengkap dan
rapi.
- MTBS
- MTBM
- KARTU IBU
- KARTU KI DAN K4 KB
Apakah setiap pergantian dinas petugas
membuat laporan dengan lengkap :
- Nama pasien

2.

3.

4.

5.

6.

Sesuai
Ya
Tidak

Tanggal :

Keterangan

7.

8.

9.
10.

11.

Umur
Alamat
Diangnosa
Keadaan pasien,hasil
pemeriksaan,terapi
- Petugas yang bertugas dan tanda
tangan
Apakah petugas menulis pasien rujukan
pada surat rujukan dan register rujukan
dengan lengkap.
Apakah petugas menulis kohort
bayi,balita,ibu hamil dan KB dengan
lengkap dan benar.
Apakah diruang KIA terpampang daftar
inventaris barang.
Apakah petugas menuliskan resep obat
dengan benar dan lengkap untuk pasien
rawat jalan :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas.
Apakah kantong persalinan tercatat
dengan lengkap sesuai jumlah sisa
bumil yang ada saat ini/bulan terakhir.

Auditee

(
NIP.

Auditor

(
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SAITNIHUTA

Desa Saitnihuta Kecamatan Doloksanggul kode pos : 22457

Email :puskesmassaitnihuta@yahoo.co.id

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit :
Auditor
:

Departemen
: Laboratorium
Skope / Ruang Lingkup : Dokumen

No

Daftar Pertanyaan

1.

Apakah diruang laborat tertampang

SOP dengan lengkap dan mudah dibaca.
Apakah diruang laboratorium
tertampang daftar inventaris barang.
Apakah petugas laborat mencatat semua
pasien pada register laboratorium
dengan lengkap :
- Tanggal pemeriksaan
- Nama pasien
- Umur
- Hasil pemeriksaan
- Dll

2.
3.

Sesuai
Ya
Tidak

Auditee

(
NIP.

Tanggal :

Keterangan

Auditor

(
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SAITNIHUTA

Desa Saitnihuta Kecamatan Doloksanggul kode pos : 22457

Email :puskesmassaitnihuta@yahoo.co.id

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit :
Auditor
:

Departemen
: Poli Gigi
Skope / Ruang Lingkup : Dokumen

No

Daftar Pertanyaan

1.

Apakah di ruang pol gigi tertampang

SOP dengan lengkap dan dapat dibaca
dengan mudah oleh petugas.
Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada kartu pasien :
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Terapi
- Tanda tangan
Apakah petugas menuliskan setiap
pasien yang datang pada register rawat
jalan dengan lengkap :
- Tanggal
- Nama pasien
- Nama KK
- Umur
- Jenis Kelamin
- Dll
Apakah petugas menuliskan resep
dengan benar dan lengkap:
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Nama petugas dan tanda tangan
Apakah petugas menuliskan pasien
rujukan pada surat rujukan dengan

2.

3.

4.

4.

Sesuai
Ya
Tidak

Tanggal :

Keterangan

5.

6.

lengkap.
Apakah petugas mencatat pasien yang
dirujuk pada register rujukan denagn
lengkap.
Apakah di ruang poli umum
terpampang :
- Daftar inventaris barang
- Struktur organisasi poli umum

Auditee

(
NIP.

Auditor

(
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SAITNIHUTA

Desa Saitnihuta Kecamatan Doloksanggul kode pos : 22457

Email :puskesmassaitnihuta@yahoo.co.id

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit :
Auditor
:
No

Departemen
: TU
Skope / Ruang Lingkup : Dokumen
Daftar Pertanyaan
Ya

1.
2.

3.

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Sesuai
Tidak

Apakah dokumen kepegawaian tertata

rapi dan lengkap.
Apakah surat keluar dan surat masuk
terdokumen dan tercatat dengan
lengkap.
Apakah SK kepala Puskesmas tercatat
dan terdokumen dengan lengkap pada
buku register.
Apakah SOP terdokumen dan tercatat
dengan lengkap pada buku register.
Apakah notulen semua kegiatan
Puskesmas tercatat.
Apakah di ruang TU tertampang data
kepegawaian.
Apakah ada struktur organisasi
Puskesmas.
Apakah ada buku penjagaan pangkat
dan berlaka yang tertulis lengkap.
Apakah ada pola kepegawaian.
Apakah ada uraian tugas masing
masing pegawai.
Apakah ada inventaris barang yang
terpampang di ruang TU
Apakah ada inventaris ruangan.
Apakah ada POA Puskesmas tahun
2016
Auditee

Tanggal :

Keterangan

Auditor

NIP.

NIP.

DAFTAR NAMA PESERTA KAJI BANDING TANGGGAL 18 NOVEMBER 2016 DI

PUSKESMAS PANARUKAN

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama
N.Laurentyna Sitanggang
Tri Lestari S
Yuni Wahyu Triana
Sismiata
Ika Mardiana
Hermanto

Jabatan
Ketua Manajemen Mutu
Ketua Tim Kaji Banding
Wakil ketua Tim Kaji Banding
Anggota
Anggota
Anggota

Saitnihuta, 18 November 2016

Mengetahui,Kepala UPT PUSKESMAS
SAITNIHUTA

DIDIK SUADIARSO,SKM.,M.Kes
NIP.19600707 198803 1 008