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ODONTOLOGIA 2012
TABLA DE CONTENIDO
1. CIENCIAS BASICAS
1.1. Principios de biologia celular y molecular (ver archivo Power Point - PDF)
1.2. Principios de microbiologia
1.3. Fundamentos de Inmunologia
1.4. Ecologia de la cavidad oral
1.5. Fundamentos de farmacologia
1.6. Patologia oral (ver archivo Power Point - PDF)
1.7. Pacientes sistemicamente comprometidos (ver archivo Power Point - PDF)
1.8. Seguridad del paciente
1.9. Sistema de seguridad colombiano (ver archivo Power Point - PDF)
1.10. Imgenes digitales en odontologia I y II
2. CIRUGIA
2.1. Anatomia, anestesia, tecnicas y complicaciones
2.2. Pacientes con labio y paladar hendido: manejo ortopedico-quirurgico (ver
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3. PERIODONCIA
3.1. Enfermedad periodontal: criterios diagnosticos y generalidades de
tratamiento
3.2. Osteointegracin en el sector anterior
4. ENDODONCIA
4.1. Diagnostico en endodoncia
4.2. Manejo de infecciones de origen endodntico
4.3. Trauma dentoalveolar en adultos
5. CRECIMIENTO Y DESARROLLO CRANEOFACIAL Y ORTODONCIA
5.1. Crecimiento y desarrollo craneofacial
5.2. Desarrollo de la denticin y la oclusion
5.3. Diagnostico de maloclusiones de pacientes en crecimiento
5.4. Manejo de problemas de espacios en denticin temporal y mixta
5.5. Alambres en ortodoncia
6. ODONTOPEDIATRIA
6.1. Caries dental
6.2. Terapia pulpar en denticion temporal y trauma dentoalveolar en nios
6.3. Tecnicas clinicas de aplicacin de sellantes
7. OPERATORIA, MATERIALES DENTALES Y PROSTODONCIA
7.1. Operatoria dental: proteccin dentino-pulpar y cementos de uso odontologico
7.2. Restauraciones esteticas adhesivas
7.3. Generalidades en protesis parcial fija
7.4. Oclusion y sindromes oclusales
7.5. Restauraciones ceramicas libres de metal (ver archivo Power Point - PDF)
7.6. Introduccion a la protesis parcial removible
7.7. Protesis total (ver archivo word PDF)
8. ODONTOLOGIA BASADA EN LA EVIDENCIA
8.1. Fundamentacin en biotica
8.2. Busqueda eficiente de la literatura cientifica en medios electrnicos
8.3. Lectura critica de literatura cientfica
8.4. Metodologia de investigacin
RESPUESTA INMUNE
INESPECIFICA
CELULAR
- Clulas fagocticas:
Macrfago/monocito
Neutrfilo
Clula
Dendrtica
- Basfilos
- Eosinfilos
- Mastocitos
- Clulas NK
RESPUESTA INMUNE
ESPECIFICA
CELULAR
- Linfocito B (LB)
- Linfocito T (LT)
- CPA: Clulas
presentadoras de antgeno
profesionales: LB, DC,
macrfago
HUMORAL
- Complemento
- Citoquinas
HUMORAL
- Anticuerpos
(Inmunoglobulinas)
- Citoquinas
Las clulas del sistema inmune se generan a partir de clulas pluripotenciales que
se diferencian a diferentes lneas, dependiendo de seales guas que determinan el
linaje final. Estas clulas tienen la capacidad de recircular entre el sistema linftico y
sanguneo, permitiendo un intercambio de informacin clave para el desarrollo
coordinado de las respuestas inmune que se inician y desarrollan a dicho nivel. De
acuerdo a su funcin los tejidos y rganos linfoides se dividen en primarios: lugar
donde se generan las clulas (medula osea y timo) y secundarios o perifericos:
Donde se activan y desarrollan las respuestas (bazo, ganglios linfticos, tejido
linfoide cutneo y tejido linfoide asociado a mucosas)
Inmunidad innata
La inmunidad innata por definicin se refiere a los eventos tempranos de la
respuesta del husped ante la infeccin, encargada de controlar esta injuria al
organismo hasta que la inmunidad adaptativa pueda hacerse cargo de ella. Las
clulas de la inmunidad innata cuentan con ciertas caractersticas que las
diferencian de las clulas de la inmunidad adquirida como lo son ser clulas de una
misma clase, idnticas entre s, no especficas para algn tipo de microorganismo y
de activacin inmediata ante un estimulo patologico. Adicionalmente son
perfectamente capaces de diferenciar entre lo propio y lo no propio.
Fagocitosis
La fagocitosis, es el Mecanismo mediante el cual las principales celulas de la
inmunidad innata (PMNn y macrfagos), se desplazan hacia el sitio de infeccin,
ingieren y matan microorganismos que han sido capaces de atravesar las barreras
epiteliales del husped para convertirse en agentes infectantes. Por ello se define la
fagocitosis como la primera lnea de defensa celular del organismo.
Para que el fagocito alcance el sitio de infeccin debe movilizarse desde el interior
del vaso sanguneo hasta el tejido donde es necesitado, y lo hace rodando sobre la
superficie del vaso y saliendo por los espacios intercelulares de las clulas
endoteliales en un proceso mediado por molculas de adhesin tipo
inmunoglobulinas e integrinas, expresadas tanto por el tejido como por la clula
C4
C3
C2
Complejo Ag-Ac
H2O
FactorB
Ag -Ac
C1
C14b
C3bBbP
C14b2a
Properdin
C3H2O
Factor D
C1
factor B
C3b
C14b2a3b
C3bBbP
C6 C7
C5
C5b
C8 C9
C5b67
C5b678(9)n
TCR
CD3
Porcin
N terminal
extracitoTransmembran
plasmtica
a
Citoplasmtica
LT
Citoquinas
Las citoquinas son proteinas que median las respuestas efectoras de las clulas de
la respuesta inmune. Son polipptidos o molculas sealizadoras glicopeptdicas
con pesos moleculares desde 5.000 hasta 70.000 Daltons. Pueden actuar a
concentraciones extremadamente bajas
como mediadores de infecciones y
reacciones inmunoinflamatorias. La mayora de las citoquinas actan localmente
pero algunas de las ms importantes clnicamente tambin lo pueden hacer de
manera sistmica como hormonas pleiotrpicas con funciones sinrgicas
potencialmente peligrosas.
Otras acciones de las citoquinas podran incluir participacin en complicaciones de
infecciones severas y trauma as como coagulacin intravascular diseminada, falla
multiorgnica y shock no hemorrgico. Las citoquinas proinflamatorias
(principalmente la IL-1 y el TNFuna variedad de infecciones y enfermedades, incluyendo el sida, enfermedades del
tejido conectivo reumticas y autoinmunes, enfermedades endocrinas autoinmunes
como la Diabetes Mellitus insulino dependiente, e incluso han sido implicadas en el
desarrollo de la arterioesclerosis. Las citoquinas tambin son importantes
reguladores de la homeostasis tisular ya que regulan la reparacin de tejidos.
Por sus mltiples funciones y teniendo en cuenta la complejidad de la red de
citoquinas, se han establecido diferentes clasificaciones de estos productos. Dentro
de estas clasificaciones puede agruparse a las citoquinas teniendo en cuenta sus
funciones sobre las diferentes ramas de la respuesta inmune, de la siguiente
manera: grupo 1, Citoquinas que median la inmunidad natural como el TNF, la IL-1,
las quemoquinas, la IL-12, los interferones de tipo I, la IL-10, La IL-6, la IL-15 y la IL18; grupo 2, Citoquinas que median y regulan la inmunidad adaptativa, como IL-2,
IL-4, IL-5, IFN-13 y un tercer grupo de Citoquinas que
estimulan la hematopoyesis, que incluye, el ligando del c-Kit, la IL-7, la IL-3, la IL-9,
la IL-11 y diferentes factores estimuladores de colonias (GM-CSF, M-CSF, G-CSF).
Inicialmente la nomenclatura de estos productos estaba ligada con el tipo de clula
que las produca, denominndose monoquinas a las protenas secretadas por
fagocitos mononucleares y linfoquinas a las producidas por los linfocitos. Ahora es
claro que el mismo producto puede ser sintetizado por linfocitos, monocitos y otras
variedades celulares, incluyendo clulas endoteliales e incluso clulas epiteliales, y
por lo tanto es preferible un trmino ms genrico como citoquinas para este tipo de
mediadores. Dentro del grupo de citoquinas, es comn la utilizacin del trmino
interleuquinas, el cual surge del hallazgo de que algunas de estas citoquinas son
producidas por leucocitos y actan sobre leucocitos, pero esto no es una regla
general y hoy en da la denominacin interleuquinas, seguida de un nmero, se usa
para mantener la nomenclatura estndar.
A pesar de ser producidas por muchos tipos celulares, las clulas T se dividen en
diferentes perfiles de acuerdo al tipo de citoquinas producidas.
En general, las clulas T1 activan las propiedades microbicidas de los macrfagos e
inducen las clulas B a producir anticuerpos IgG, muy efectivos en la opsonizacin
de patgenos extracelulares y las clulas T2 inician la respuesta humoral de clulas
B antgeno especficas vrgenes, a producir anticuerpos IgM con la posterior
produccin de diferentes isotipos, as como subtipos de IgG neutralizadores y/o
opsonizadores dbiles.
Las clulas T CD4+, pueden tambin diferenciarse en T0 las cuales secretan varias
mezclas de citoquinas T1 y T2. Todas las citoquinas en general, con sus diferentes
perfiles, pueden ser producidas por clulas diferentes a las T CD4+, tales como T
mantener su ambiente anaerobio estricto, mientras que las reas supragingivales son
constantemente baadas por la saliva y por fluidos exgenos y estn sujetos a su
ruptura mecnica durante la masticacin. Estas diferencias son importantes y se ven
reflejadas en los diferentes organismos que habitan cada ambiente.
PRINCIPALES FACTORES ECOLOGICOS EN LA CAVIDAD ORAL
Hay factores que determinan cuando un organismo puede vivir en la boca y que
microambiente puede habitar, para mayor claridad estos factores pueden dividirse en
3 categoras: fsico-qumicos, del hospedero y bacterianos. Algunos autores
consideran como cuarto factor la higiene oral y la dieta, los cuales pueden ser
regulados por el sujeto.
1. Factores fsico-qumicos:
Todo medio ambiente tiene factores fsicos y qumicos asociados con l: temperatura,
tensin de O2, pH (concentracin iones H+) y sustrato qumico y bioqumico como
nutriente. Una caracterstica del medio oral es que todos estos factores pueden
cambiar significativamente de un sitio a otro an en cortas distancias o drsticamente
en cortos perodos de tiempo, lo que hace ms complejo. Hay diferentes superficies
en la cavidad oral y cada una tiene sus caractersticas, un ejemplo es la diversidad de
superficies mucosas: lengua, epitelio gingival, epitelio crevicular epitelio bucal y
palatino y las superficies lisas: esmalte, dentina cemento y materiales de
restauracin. La topografa y el sustrato qumico de estas variables ofrecen un
gran efecto en los organismos que colonizan la cavidad oral o crean un medio
ambiente que hace posible dicha colonizacin. Cuando se discute sobre
disponibilidad de nutrientes requeridos por los microorganismos la cavidad oral es
considerada uno de los mejores sistemas.
La temperatura: el rango en la cavidad oral es de 37C pero puede variar
considerablemente, en especial sobre las superficies mucosas y las coronas clnica
de los dientes. Cuando una persona ingiere un helado a -5 y luego un caf
caliente a 55 C. hace en pocos minutos una diferencia de 60, la flora oral y
especialmente los organismos que viven en las superficies mucosas y placa
supragingival deben adaptarse a estas diferencias trmicas extremas y cclicas en
cortos periodos de tiempo.
Presin de O 2 : La concentracin de oxigeno en las diferentes localizaciones de la
cavidad oral es muy variable, la superficie del dorso de la lengua y la mucosa bucal y
palatina son esencialmente medios aerobios con potenciales de entre +60mV a
+360mV, pero en las superficies interproximales, en las porciones profundas de
placas coronales y radiculares o en surco gingival pueden presentar valores entre 200mV a-360mV.
En las superficies esencialmente aerobias, los organismos presentes obtenienen
su energa por fosforilacin oxidativa; en otros sitios de la cavidad oral donde se
pueden encontrar tensiones de O 2 muy bajas, los organismos presentes son los
estrictos se desarrollan en la medida que cambia los potenciales de oxidoreduccin.
En la placa supragingival la tensin de O 2 puede variar considerablemente
dependiendo del tiempo de formacin de la placa, inicialmente el potencial de
oxido-reduccin (medio aerobio) es positivo, en la medida que pasa el tiempo (3 a
5 das) el potencial es 0 indicando ya un medio anaerobio. Este descenso es el
resultado de la consuncin del O 2 por los facultativos y la reduccin del O 2
utilizable como metabolito bacteriano.
Esta propuesta de una Gua Curricular, presentada por la OMS, para implementar en
los currculos nuevos o insertar de manera flexible y paulatina en los Planes de
Estudios vigentes en las diversas escuelas de las reas de la salud a nivel mundial,
es considerada segn sus autores como un plan en marcha para ser adaptado por
todos los estudiantes como futuros profesionales en la atencin en salud y es
apenas una de las mltiples estrategias que se necesitan para construir sistemas
ms seguros de salud. Sin embargo, no hay duda que el conocimiento y la
participacin en la cultura de la seguridad del paciente desde las primeras etapas de
formacin para los profesionales de la salud es crucial y les garantizar una prctica
clnica centrada en el paciente segura y eficiente.
Qu es la Gua Curricular Multiprofesional ?4
La Gua Curricular Multi-profesional en Seguridad del Paciente es un programa
integral para la implementacin de la seguridad del paciente en las instituciones de
educacin superior en salud a nivel mundial.
Como la enseanza de la seguridad del paciente es relativamente nueva para la
mayora de los educadores en salud, la Gua Curricular editada por la WHO ofrece
en esta publicacin, los marcos educativos y una variedad de conceptos y mtodos
para la enseanza y la evaluacin en la seguridad del paciente.
La presente Gua Curricular est diseada para integrarse fcilmente en los
programas educativos existentes de atencin en salud con un enfoque flexible que
permita satisfacer las necesidades individuales de cada institucin, siendo adems
aplicable a diferentes culturas y contextos.
Aunque las universidades y escuelas de salud ofrecen un marco adecuado, con los
recursos y material de enseanza necesarios, se propone estimularlo haciendo los
ajustes y las adaptaciones particulares acorde con las necesidades locales,
teniendo en cuenta el aprendizaje de los estudiantes y los recursos con que cuenta
cada una de ellas.
El documento consta de dos partes: Parte A: Gua del Maestro, y la Parte B: 11
Temas de Seguridad del Paciente.
Introduccin a los temas en seguridad del paciente.
Presenta este documento algunos elementos nucleares, los cuales se presentan de
manera esquematica:
Centrada en el paciente: ubica al paciente en el centro del aprendizaje. Dejan
los pacientes de ser observadores pasivos y receptores finales sin conocer el
proceso; se supera los modelos tradicionales centrados en la enfermedad y/o
en profesional de la salud.
Respeto por los intereses de los pacientes, proveyendo la informacin
completa con respeto a diferencias culturales y religiosas.
Profesionales honestos cuando las cosas van mal o la atencin no es ptima.
WHO Patient Safety Curriculum Guide. Multi-professional Edition Octubre 2011.p.23 Parte
http://www.who.int/patientsafety/education/ curriculum/en/index.html
A.
Runciman W, Merry A, Walton M. Safety and ethics in healthcare: a guide to getting it right, 1st ed.
Aldershot, UK, Ashgate Publishing, 2007. En WHO Patient Safety Curriculum Guide. Multiprofessional Edition. Octubre 2011:114
Emanuel L et al. What exactly is patient safety? In: Henriksen K et al, eds. Advances in patient
safety: new directions and alternative approaches. Rockville, MD, Agency for Healthcare Research
and Quality, 2008;219-235.
1.10.
Objetivo:
Realizar una revisin general actualizada sobre los apoyos digitales de diagnstico
radiogrfico por imgenes en Odontologa.
Introduccin:
Los sistemas digitales radiogrficos de uso dental y maxilofacial comenzaron sus
desarrollos hace ms de 25 aos; sin embargo, hasta hace poco tiempo, los
sistemas de radiologa anlogos haban sido ms comunmente utilizados por la
mayora de odontlogos a nivel nacional e internacional en comparacin con los
sistemas digitales.
Esta situacin ha venido transformndose debido al vertiginoso avance tecnolgico
de la imagenologa maxilofacial, que ha presentado al odontlogo actual una
variedad de eficientes equipos y dispositivos generadores de imgenes digitales de
altsima calidad, fcilmente maniobrables, accequibles y de baja exposicin para el
paciente a la radiacin, lo que ha motivado a la comunidad odontolgica a utilizarlos
frecuentemente y en muchos casos a preferirlos por encima de los sistemas
tradicionales.
Dicha situacin representa hoy da un desafo para el profesional moderno y exige
de l un conocimiento estructurado sobre el tema de la Imagenologa digital
maxilofacial, el cual le permitir optimizar el uso de esta tecnologa, desarrollando
mejores y mayores competencias en la elaboracin de diagnsticos prontos,
precisos y certeros, en beneficio de la teraputica del paciente.
Limitaciones y desventajas de las imgenes 2D:
Los sistemas analgicos de radiologa dental tienen la limitante de ofrecer una
imagen plana en dos dimensiones, hoy da resultan costosos por los insumos que
requieren tales como pelculas radiogrficas y lquidos de procesado qumico, as
como los costos de los equipos de procesado automtico y sus mantenimientos
preventivos y correctivos asociados. Requieren mayores reas de instalacin para el
cuarto oscuro, difcilmente estn asociados a programas de control de calidad y de
recuperacin de desechos qumicos los cuales adems son altamente txicos y no
biodegradables. Requieren de mayores tiempos de exposicin en comparacin con
los sistemas digitales y as mismo su almacenamiento es ms dispendioso y menos
prctico.
Imgenes digitales intraorales
Las radiografas intraorales siguen siendo las imgenes de mayor uso en
imagenologa dental, en especial las periapicales y de aleta de mordida; para su
registro, los avances en radiologa digital intraoral estn relacionados no con los
equipos emisores de radiacin sino con los dispositivos de captacin. En este
sentido la digitalizacin contempla el cambio de la pelcula anloga hacia los
receptores electrnicos de imagen de tipo directo e indirecto.
Los sistemas directos se denominan sensores de estado slido y pueden ser de tipo
CCD (charged couple device) CMOS (complementary metal oxide semiconductor). Estos dispositivos contienen cristales de silicona cuya funcin es
transformar los fotones de radiacin remanentes del paciente, en cargas elctricas
2. CIRUGIA
2.1. Anatomia, anestesia, tecnicas y complicaciones
Andrs Rueda Jimnez
Ciruga Oral y Maxilofacial
Profesor Catedrtico Asociado
Universidad Nacional de Colombia
Las complicaciones que pueden presentarse con el empleo de anestsicos locales
en odontologa, se dividen en complicaciones sistmicas y complicaciones locales.
Entre las complicaciones sistmicas se encuentran la sobredosis, la alergia y
aquellas que se presenten por susceptibilidad individual.
Entre las complicaciones locales se encuentran la fractura de la aguja, parestesia o
anestesia permanente, trismus, hematoma, isquemia mucocutnea, lesin de tejidos
blandos, parlisis facial y complicaciones oftalmolgicas.
FRACTURA DE LA AGUJA
Es una complicacin poco frecuente
Causas
Movimientos repentinos e inesperados del paciente
Agujas de bajo calibre (30)
Agujas previamente dobladas
Agujas defectuosas
Prevencin
Agujas calibre adecuado (25)
Agujas de longitud adecuada
No insertar agujas hasta el mango
No redirigir agujas
Aguja siempre recta
PARESTESIA O ANESTESIA PERMANENTE
Causas
Trauma directo al nervio
o Solucin anestsica contaminada
o Trauma vaina nerviosa
o Sangrado alrededor del nervio
o Hematoma intraneural
Prevencin
Tcnica cuidadosa
Conocimiento de la anatoma
La mayora de los casos no son prevenibles
Incidencia
1:26.000 1:160.000 inyecciones tcnica dentario inferior
o Nervio lingual 70-79%
o Nervio Dentario inferior 21-30%
Manejo
Acompaamiento al paciente
Determinar zonas anestesiadas y controlar evolucin
TRISMUS
Causas
Trauma a los msculos o vasos sanguneos
Hemorragia y/o hematoma
Infecciones de bajo grado
Mltiples inyecciones o volumen excesivo de anestesia local
Prevencin
Aguja buen estado
Medidas de antisepsia local
Tcnica asptica y atraumtica
Evitar mltiples inyecciones
Emplear volmenes anestsicos efectivos
Manejo
Sospecha diagnstica, dolor al da siguiente con limitacin de movimiento
despus del empleo de tcnica de tuberosidad y tcnica de nervio dentario
inferior
Terapia calor hmedo
Analgsicos
Relajantes musculares
Apertura bucal y movimientos de lateralidad
Diferir tratamiento electivo, en caso de ser necesario emplear tcnicas
anestsicas alternativas
HEMATOMA
Efusin de sangre a tejidos extravasculares
Causas
Puncin de venas o arterias
El sangrado activo se presenta hasta que la presin extravascular sobrepasa la
presin intravascular o hasta que se inicia el proceso de coagulacin, la formacin
del hematoma es dependiente de la densidad de los tejidos adyacentes.
Es ms frecuente en las tcnicas anestsicas de tuberosidad y nervio dentario
inferior
Prevencin
Conocimiento de la anatoma
Minimizar nmero de infiltraciones
Manejo
Inmediato
Presin en la zona de infiltracin
Tcnica nervio dentario inferior, presin en el aspecto medial de la rama,
manifestaciones intraorales.
Tcnica nervio infraorbitario, presin en la piel a nivel del agujero
infraorbitario
Tcnica nervio incisivo, presin sobre el agujero incisivo en la piel o en la
mucosa oral
entre el hueso cortical, el cual se observa como una lnea blanca (estructura
radiopaca) que rodea el alveolo del diente y la cresta sea y el hueso alveolar cuyo
color es ms oscuro (estructura radiolcida) y en el cual se observa la presencia de
trabculas.
La presencia de alteraciones en el hueso alveolar, conocidas como prdidas seas
son otro elemento bsico del diagnstico periodontal.
CAMBIOS CLNICOS Y RADIOGRFICOS PRODUCIDOS POR LA
ENFERMEDAD: ELEMENTOS PARA EL DIAGNOSTICO
En el momento en el que se rompe el equilibrio entre la biopelcula dentobacteriana
y el husped, especficamente en el rea dentogingival, los tejidos periodontales
experimentan una serie de cambios a nivel inmunolgico, histolgico y clnico que
conllevan a la aparicin y desarrollo de la enfermedad periodontal.
La enfermedad gingival se caracteriza por la aparicin de signos de inflamacin,
tales como edema, cambio de color, sangrado, exudado, aumento de la temperatura
surcular y cambios en la textura, forma y aspecto de la enca. Estos cambios son
reversibles si se elimina la placa bacteriana.
El primer signo que aparece cuando se establece un proceso inflamatorio en el
periodonto es el sangrado al sondaje, el cual es la manifestacin de cambios
vasculares en los tejidos, que incluyen vasodilatacin, aumento del flujo sanguneo y
apertura de nuevos lechos vasculares, todo esto aumentando la fragilidad de las
paredes de los vasos y a su vez aumentando la permeabilidad que va
posteriormente a traducirse en la aparicin de los cambios clnicos de la enfermedad
gingival. Otros cambios histolgicos relacionados con la signologa clnica incluyen:
aumento del infiltrado inflamatorio crnico, aumento del fluido crevicular y prdida
limitada de colgeno.
As, la enca pasa de tener una consistencia firme a tener una consistencia blanda,
de presentar una textura mate a tener un aspecto liso y brillante, a presentar
cambios de forma tanto a nivel del margen como de las papilas (agrandamientos,
recesiones, papilas achatadas) y a presentar cambios de color, pasando del rosado
coral caracterstico al rojo e incluso hasta obtener un color violceo.
La va de entrada de las bacterias de la placa a los tejidos periodontales es el surco
gingival y aunque es este el sitio donde se evidencian ms claramente los signos de
enfermedad, si el proceso est confinado a las estructuras de proteccin la
profundidad de la hendidura no debe sobrepasar los 3mm.
La exploracin de los tejidos que conforman el periodonto, se realiza mediante
observacin y mediciones especificas realizadas con diferentes ayudas diagnosticas
e instrumentos diseados para tal fin. Hacen parte de ellos la Sonda Periodontal y
las Radiografas, adems de documentos diseados para consignar los datos como
el Periodontograma.
La Sonda Periodontal es un Instrumento milimetrado utilizado en periodoncia para
realizar medicin del surco gingival, determinar profundidad de la bolsa y los niveles
de insercin clnicos; se coloca dentro del surco gingival paralelo al eje longitudinal
del diente siguiendo el contorno de este. Durante este procedimiento se registran
medidas en 6 puntos diferentes de cada diente sondeado, las cuales se documentan
en el Periodontograma. El Periodontograma diligenciado con convenciones
particulares para cada escuela brinda una visin general de estado periodontal del
paciente.
Las medidas que se deben tomar incluyen: Profundidad del surco gingival (dada por
la medida del margen gingival), el cual se mide desde la parte ms coronal de la
enca libre hasta la lnea Amelo cementara; profundidad de la bolsa periodontal que
se mide desde la parte ms coronal de la enca libre hasta el fondo del surco y el
ancho de la enca (tejido queratinizado) la cual se mide desde el margen hasta la
lnea mucogingival. En salud, las medidas del margen gingival y la bolsa deben ser
iguales y no sobrepasar los 3mm.
Una vez se han tomado estas medidas se deben calcular y registrar los niveles de
insercin clnicos, que representan la posicin de los tejidos de soporte del diente
con relacin a la LAC. El clculo se hace con base en las medidas de margen y
bolsa, restando la medida del margen de la medida de la bolsa. En salud esta
medida debe ser igual a 0 lo que indica que no ha habido migracin hacia apical de
los tejidos de soporte del diente.
Como consecuencia del establecimiento de una inflamacin crnica los tejidos de
soporte tambin empiezan a sufrir cambios y aunque el sangrado sigue siendo el
signo para identificar actividad de la enfermedad en la UDA, este se ve acompaado
de signos claros que deben estar presentes para poder establecer el diagnstico de
enfermedad. Bsicamente debe haber presencia de Bolsas periodontales
verdaderas (perdida de insercin) que reflejan la migracin hacia apical de los
tejidos de soporte de los dientes trayendo como consecuencia la profundizacin del
surco gingival; entonces el hecho de encontrar al realizar sondaje, surcos gingivales
mayores a 3mm en presencia de sangrado y perdida de insercin es un indicativo de
la presencia de enfermedad a nivel de la unidad dentoalveolar.
Las bolsas periodontales pueden ser clasificadas de acuerdo a sus caractersticas
en falsas y verdaderas, activas e inactivas y supraoseas o infraoseas. Una bolsa
verdadera corresponde a surcos mayores a 4mm en presencia de prdida de
insercin (niveles de insercin clnicos diferentes a 0), mientras una bolsa falsa
corresponde a la profundizacin de la hendidura no por migracin apical de los
tejidos sino como consecuencia de un agrandamiento gingival, es decir en ausencia
de prdida de insercin clnica. Por su parte la diferencia entre una bolsa activa y
una inactiva est dada por la presencia de sangrado al sondaje. Cuando se tiene en
cuenta la posicin de la parte apical de la bolsa con respecto a la cresta sea se
puede determinar si la bolsa es supraosea (cuando hay perdida sea horizontal) o
infraosea (cuando hay perdida sea vertical), teniendo esto consecuencias
importantes en la determinacin del tratamiento.
Adems de la signologa, las ayudas radiogrficas nos ayudan a identificar los
cambios que se desarrollan durante el curso de la enfermedad en los tejidos duros
subyacentes, los cuales incluyen bsicamente la perdida sea horizontal y/o vertical
y el ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal.
Para determinar la presencia de perdida sea se debe observar la distancia a la cual
se encuentra la cresta con relacin a la posicin de la lnea amelocementaria. Si
esta distancia sobrepasa los 2,5mm (aproximadamente) en ausencia del hueso
cortical (lmina dura) se puede decir que existe perdida sea: Para saber si esta es
horizontal o vertical se debe tener en cuenta la posicin de la parte ms coronal de
la cresta con relacin a una lnea imaginaria que una las LAC de los dientes
adyacentes. Para determinar la severidad de la perdida se debe tener en cuenta la
longitud radicular del diente afectado. As, si la prdida no sobrepasa un tercio de la
longitud total de la raz se considera incipiente, si alcanza los dos tercios es
moderada y si llega al tercio apical es clasificada como avanzada.
El espacio del ligamento periodontal, que normalmente no sobrepasa los 0,25mm de
espesor, puede ensancharse como medida de adaptacin a las fuerzas oclusales
excesivas.
Tanto la perdida sea como el ensanchamiento del ligamento, son los responsables
del aumento de la movilidad dental que se puede observar en los diferentes estadios
de progresin de la enfermedad. La medicin de la movilidad se expresa en grados
de acuerdo a la cantidad de milmetros que se desplace el diente al ejercer sobre el
presin con 2 instrumentos romos colocados uno en la cara vestibular y el otro en la
cara lingual o palatina. El grado 1 corresponde a un desplazamiento de 0.25mm
1mm en sentido horizontal, el grado 2 a un desplazamiento de ms de 1mm en este
mismo sentido y grado 3 cuando el diente tiene adems movimientos intrusivos en el
alveolo al hacer presin en sentido apical.
DIAGNOSTICO PERIODONTAL
Son mltiples las aproximaciones que existen en la literatura para nombrar las
entidades patolgicas a nivel del periodonto. Los criterios utilizados para establecer
las diferentes clasificaciones no estn estandarizados, lo que lleva a encontrar
reportados una variedad de nombres diferentes para patologas con signos y
sntomas comunes. Para evitar este problema en 1999 la academia americana de
periodoncia (AAP) se reuni y en consenso public una gua para la clasificacin de
las enfermedades periodontales teniendo en cuenta los siguientes criterios para
establecer la divisin:
Tipo de tejido afectado por la enfermedad
Factor etiolgico primario
Presencia de factores asociados
Presencia de factores modificadores
Extensin y severidad de la enfermedad
Secuelas patolgicas alrededor de dientes y a nivel de rebordes
Signos clnicos especficos que requieran por si mismos tratamiento adicional
Hay que tener en cuenta que en esta clasificacin que ha sido adoptada por todas
las escuelas en el pas, la edad no es un criterio diagnostico por s misma.
Los siguientes cuadros resumen la clasificacin de la enfermedad peridontal y sirven
de gua para agrupar los diferentes criterios diagnsticos:
Enfermedad gingival
Los signos clnicos comunes para las periodontitis son la presencia de sangrado,
bolsas periodontales y de prdida de insercin. Esto es en resumen, la presencia de
bolsas verdaderas activas. Los tres signos deben estar presentes para que pueda
diagnosticarse la enfermedad. Si alguno de ellos no puede confirmarse el
diagnostico no es periodontitis.
Con relacin a la severidad de la enfermedad, esta se establece usando como
criterio el nivel de insercin clnico, NIC. As, si el NIC es de 1-2mm la periodontitis
ser incipiente o leve, si el NIC es de 3-4mm la enfermedad ser moderada y si es
de 5 o ms mm la enfermedad ser avanzada o severa. La profundidad de la bolsa
no se utiliza como criterio nico de diagnostico de la severidad de la enfermedad,
aunque es claro que el componente inflamatorio en la periodontitis aumenta al
aumentar la profundidad de la bolsa.
La extensin de la periodontitis crnica se establece de acuerdo al porcentaje de
dientes presentes en boca afectados por la enfermedad. As, se considera localizada
la enfermedad que afecta hasta el 30% de los dientes y generalizada la enfermedad
que afecta ms del 30% de ellos.
Cuando se va a establecer el tratamiento, hay que tener en cuenta que la
enfermedad periodontal es sitio especfica, y por lo tanto lo debe ser el tratamiento.
Otra de las caractersticas que se deben tener en cuenta es el carcter episdico de
la enfermedad, es decir que puede en determinado momento estar en un periodo de
actividad o de remisin, lo que dificulta no solo su estudio si no la posibilidad de
establecer el riesgo de un determinado paciente de perder insercin a futuro.
La enfermedad periodontal crnica se conoce as, solo por su lentitud de progresin,
de hecho en una lesin de periodontitis uno puede encontrar infiltrado inflamatorio
agudo caracterizado por la presencia de PMNneutrfilos. Esta enfermedad es ms
comn despus de la tercera dcada de vida pero esto no excluye que puedan
presentarla adultos jvenes e incluso adolescentes. El factor que determina la
progresin de la enfermedad de gingivitis a periodontitis no est establecido.
La periodontitis agresiva por su parte, aunque comparte la presencia de bolsas
verdaderas activas como criterio diagnostico, se acompaa de una progresin en el
tiempo que es rpida, pudiendo producir perdidas de insercin de varios mm en
cuestin de semanas o pocos meses. Es ms comn que la periodontitis crnica en
pacientes jvenes, aunque la edad del paciente no determina su diagnostico. La
periodontitis agresiva localizada afecta incisivos y primeros molares y no ms de 2
dientes diferentes a estos, por lo que refleja el historicamente descrito sndrome
incisivo molar, con prdidas seas en hamaca y en espejo. Si ms de 2 dientes
adicionales diferentes a incisivos y primeros molares estn afectados, la enfermedad
se considera generalizada.
Enfermedad necrotizante
Tanto las gingivitis como las periodontitis se caracterizan por la presencia de
inflamacin, as como de prdida de tejidos como consecuencia de dicha
inflamacin. Hay un grupo especial de enfermedades periodontales cuyo signo
principal es la necrosis. Si dicha necrosis est confinada a la UDG la enfermedad se
diagnostica como gingivitis ulceronecrotizante y si afecta el hueso de soporte como
periodontitis ulceronecrotizante. Ambas enfermedades se han relacionado con la
ocurrencia de eventos sistmicos que generen inmunosupresin (cigarrillo, estrs,
desnutricin, infeccin por HIV).
Sus signos incluyen la necrosis del epitelio de la encia lo que genera una
pseudomembrana blanca en margen gingival y papilas, eritema lineal a este mismo
nivel y ulceraciones del conectivo subyacente. La microflora relacionada con estas
lesiones incluye, fusobacteerias y espiroquetas.
Abscesos
Los abscesos que afectan el periodonto (absceso gingival, absceso periodontal y
absceso pericoronal) se consideran un diagnostico adicional a la gingivitis o
periodontitis de base que pueda presentar el paciente pues requieren de un
tratamiento adicional al de dichas enfermedades. Su origen se relaciona con la
oclusin de un surco gingival normal por un cuerpo extrao, o con el cierre de una
bolsa periodontal si el paciente tiene una periodontitis, caso en el cual son un signo
ms de la enfermedad. De encontrarse un absceso en el periodonto es necesario
determinar la vitalidad de los dientes del rea, la presencia de fistulas, la ocurrencia
de perdida osea y de manifestaciones sistmicas en el paciente.
Trauma oclusal
Cuando las fuerzas oclusales sobrepasan la capacidad de adaptacin de los tejidos
periodontales, se genera en el periodonto una lesion caracterizada por un
ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal que se traduce en aumento
de la movilidad. En los dientes pueden observarse signos que indican la presencia
de una oclusin traumatica tales como facetas de desgaste y la presencia de
fremitus que es el desplazamiento de la raz de un diente al contacto con su
antagonista, el cual puede ser percibido a travs de la tabla vestibular si se aplica
presin digital sobre el area.
Si la lesin se esta generando sobre un peridoonto de altura normal, se conoce
como trauma oclusal primario y si se genera sobre un periodonto de altura reducida,
como trauma oclusal secundario.
Lesiones endo-periodontales
Entre el periodonto y el tejido pulpar existen multiples interrelaciones;
embriolgicamente, anatmicamente, funcionalmente y patolgicamente estos dos
sistemas complejos no pueden ser separados. Las lesiones pulpares pueden llegar a
afectar el tejido periodontal causando danos serios a este nivel y visceversa.
Para diagnosticar una lesin que afecta ambos sistemas, es necesario, partiendo de
una anamnesis, realizar un examen clnico periodontal minucioso, y un examen
endodntico preciso, determinando en ambos sistemas, posibles causas de la
lesin, y signos clnicos y lesiones producidas por la infeccin o y pulpar por
separado (perdida de vitalidad, perdida osea, presencia de bolsas, presencia de
dolor, fistulizaciones etc) para mediante un anlisis lograr determinar el origen
primario del dao que se observa.
El origen de la lesin determina el orden del tratamiento a seguir.
Generalidades deTratamiento de las enfermedades periodontales
Es claro que la gingivitis y la periodontitis son las enfermedades periodontales ms
comunes y que ambas entidades son de origen infeccioso. Cuando la gingivitis se
presenta en un periodonto de altura normal, el biofilm causante de la enfermedad se
ubica en el surco gingival a nivel de la corona del diente, pero cuando hay una
prdida de insercin preexistente o se presentan bolsas periodontales las bacterias
de la placa estn infectando adems de la corona del diente el cemento radicular del
mismo.
Por dcadas el tratamiento de la enfermedad periodontal se ha basado en retirar
mecnicamente el agente etiolgico, aunque en algunos casos est indicado el uso
de antimicrobianos como coadyuvantes de la terapia. Los objetivo del tratamiento
pueden resumirse en: la eliminacin de la microflora patgena y su reemplazo por
una flora compatible con salud y la conversin del tejido inflamado en un tejido sano.
El proceso mediante el cual se elimina la placa bacteriana y el clculo de las
superficies coronales del diente, se conoce como raspaje. Segn la ubicacin de los
depsitos de placa con respecto al margen gingival, este puede ser supra o
subgingival.
La base racional para la seleccin de los instrumentos para realizar un adecuado
raspaje, se basa en los objetivos de la terapia periodontal. El factor principal para la
seleccin del instrumento es su eficacia y efectividad para remover clculos y
preparar la superficie radicular.
Los instrumentos se clasifican en: instrumentos de mano, instrumentos rotatorios e
instrumentos ultrasnicos. Entre los instrumentos de mano estn las curetas
universales y especificas, las hoces, las azadas y las limas.
Con respecto a las curetas que se utilizan en el raspaje, estn la cureta de Mc Call
13-14 para dientes anteriores y la 17-18 para posteriores. Las curetas tienen un
diseo adecuado que les permite adaptarse adecuadamente a la superficie dental
sin lacerar los tejidos circundantes. Estos instrumentos deben ser afilados, por este
motivo se debe estar familiarizado con los principios para llevar a cabo este
procedimiento y mantener as los bordes cortantes de las curetas en ptimas
condiciones para la remocin de placa y clculos adheridos a la superficie dental.
Si la infeccin se ha extendido a las superficies radiculares el tratamiento a realizar
es el alisado radicular, con el cual adems de clculos y placa bacteriana, se retira
cemento contaminado de la superficie tratada. Los instrumentos utilizados para tal
fin, son curetas especficas dentro de las cuales las ms comunes en nuestro medio
son las curetas de gracey.
La angulacin de la parte activa de la cureta as como las caractersticas del borde
cortante, varan con relacin a las curetas universales y son especiales para
adaptarse a la superficie radicular. Las curetas de gracey 1-2 y 3-4 estn diseadas
para instrumentar dientes anteriores, las curetas 5-6 y 7-8 para caras libres de
premolares y molares, la cureta 11-12 para superficies mesiales y la 13-14 para
superficies distales de dientes posteriores. Las referencias adicionales (15-16, 17-18
etc.) son variaciones de las curetas ya mencionadas.
Dada la presencia de caractersticas anatmicas tales como las concavidades y
furcaciones que complican el acceso de las curetas al rea infectada, la
instrumentacin puede realizarse con instrumental mecnico que incluye cavitron
(ultrasonido), scaler (instrumental snico) y piezoelctrico. Adicionalmente la raz
puede tratarse con instrumental rotatorio diseado para tal fin de los cuales el ms
conocido es el perioset.
El propsito de la instrumentacin es dejar lisa la superficie tratada para facilitar as
la remocin de irritantes y generar una superficie propicia para que cicatricen los
tejidos, lo que generalmente sucede con la formacin de un epitelio largo de unin.
Bibliografa
- Atlas a color de periodontoologa, Wolf ,H, Hassell T Editorial Amolca. Colombia
2008.
- Periodontologa clnica e Implantologa Odontolgica. Jan Lindhe. Tercera
edicin. Ed Mdica Panamericana. Julio 2000. Captulos 1 y 12
- Annals of Periodontology. International workshop for a classification of
periodontal diseases and conditions. Volumen 4. Numero 1. Diciembre 1999.
- Fundamentos de la Odontologa: Periodoncia. Maria Beatriz Ferro, Mauricio
Gmez Guzmn. Editora de La Pontificia Universidad Javeriana, 2007.
- Flemmig TF, Periodontitis. Annals of peridoontology 1999;4:32-38.
3.2. Osteointegracin en el sector anterior
Diego Sabogal Rojas
Docente Asociado UNAL
Por medio de la oseointegracin se pueden remplazar mltiples dientes, pero
actualmente el reemplazo de un solo diente es un motivo de consulta, bastante
exigente solicitado por los pacientes.
Es un verdadero desafo la colocacin de implantes nicos en el sector anterior.
Dentro de las situaciones clnicas que se pueden presentar para decidir colocar un
implante nico se encuentran:
1. reas edntulas delimitadas por dientes no restaurados.
2. reas edntulas delimitadas por restauraciones en buen estado.
3. Denticiones con diastemas (anodoncia).
Un tratamiento exitoso en el sector anterior requiere una armona con los dientes y
los tejidos vecinos, n solo el xito en la oseointegracin.
Las tcnicas de laboratorio actuales permiten crear dientes muy similares a los
naturales, pero la reconstruccin alrededor de coronas implanto soportadas no
siempre se puede lograr. Se debe realizar una adecuada planeacin y proyeccin
de los resultados de la colocacin de los implantes nicos en el sector anterior, por
que un error en el manejo de los tejidos blandos o en la posicin del implante puede
generar problemas estticos.
La preparacin para la colocacin de implantes en el sector anterior debe incluir; la
evaluacin del paciente y del sitio de colocacin del implante.
Evaluacin del paciente:
Realizacin del la historia mdica general, para detectar posibles factores de riesgo
que pueden afectar el desarrollo y resultado del tratamiento. Diabetes no
controladas, tabaquismo.
El examen dental debe identificar y tratar previamente todos los focos activos antes
de la colocacin del implante. Un minucioso examen clnico, un encerado
diagnstico del sitio a reconstruir, un adecuado examen radiogrfico y la gua
quirrgica son herramientas necesarias para una adecuada planeacin y proyeccin.
La morfologa dental puede ser modificada para compensar la prdida del tejido
interdental, ubicando mas cervicalmente el rea de contacto, reduciendo el volumen
de espacio interdental.
Para obtener un adecuado perfil de emergencia en un implante nico en el sextante
anterior, se debe ubicar la plataforma del implante (estndar 4 mm) 3 a 4 milmetros
apical al nivel del tejido vestibular de los dientes vecinos. La medida promedio de un
central superior mesodistal es de 7 a 8 milmetros. Una transicin adecuada desde
los 4 milmetros hasta los 7 u 8 milmetros permitir obtener un perfil de emergencia
como el de un diente natural. Para los laterales superiores la distancia mesodistal es
de 5 milmetros, por los que se puede requerir un poco menos de espacio para la
transicin.
La gua quirrgica se obtiene del encerado diagnstico, y esta es una muy buena
reproduccin de la futura posicin y perfil de emergencia del implante.
Morfologa sea:
Para un implante de 3.75 a 4 milmetros de dimetro se requieren 6 milmetros de
hueso en sentido vestibulo palatino y 5 a 6 milmetros en sentido mesodistal, en
condiciones ideales. Sin embardo las infecciones de origen periodontal y
endodntico alteran estas condiciones. La preservacin del reborde es importante
para limitar la perdida sea.
La perdida de altura sea es una limitante para obtener una esttica excelente en el
sector anterior en implantes nicos. La extrusin ortodntica, los injertos seos,
expansin con osteotomos y la distraccin osteognica son alternativas para
preparan estas zonas antes de la colocacin de implantes.
En caso de presentarse reabsorcin de la cresta sea, el implante se debe
posicionar con una orientacin un poco mas palatina. Idealmente el eje longitudinal
del implante se debe proyectar a nivel del cngulo de la morfologa palatina.
Una extensa perdida sea puede presentar grandes inconvenientes para una
restauracin esttica en el sector anterior.
Cuando se presentan deficiencias en el sentido mesodistal, se pueden realizar
movimientos ortodnticos hasta lograr el espacio adecuado para la insercin del
implante. El espesor mnimo recomendado de hueso entre las superficies radiculares
vecinas e implante debe ser de 1.5 milmetros.
Las ayudas diagnsticas con tomografias y guas quirrgicas son la mejor opcin
para evaluar la posicin final de la restauracin, y las relaciones con las estructuras
vecinas.
Clasificacin segn la cicatrizacin de acuerdo al volumen seo y el contorno del
tejido blando:
Tipo I
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
Tipo 5
Bibliografa
Schincaglia & Nowzari. Periodontology 2000, Vol 27, 2001, 162-182.
4. ENDODONCIA
4.1. Diagnostico en Endodoncia
Claudia Garcia
Docente Asociado UNAL
Terminologa Diagnstica Recomendada por la Conferencia Consenso de la AAE Pulpar
Categora de diagnstico clnico, donde la
pulpa se encuentra libre de sntomas y
responde normalmente a las pruebas de
sensibilidad pulpar.
Pulpa Normal
Pulpitis reversible
Necrosis pulpar
Previamente tratado
Traumtica
Mecnica
Qumica
Caries
Fractura coronaria
Infeccin bacteriana
por:
Fractura radicular
Oclusin traumtica
que genere exposicin
dentinal
Estasis vascular
Atricin
Luxacin
Abrasin
Avulsin
Erosin
Fracturas coronales
Exposicin dentinal
Surcos de desarrollo
Microfiltracin
Agudas
Preparacin cavitaria
Deshidratacin
Aumento de
temperatura
Colocacin de pines
intradentinales
Movimiento
ortodntico no
controlado
Cirugas seas de
dientes adyacentes
PATOLOGIA
PULPA
CLINICAMENTE
NORMAL
PULPITIS
REVERSIBLE
PRUEBAS DE SENSIBILIDAD
IMAGEN
RADIOGRAFICA
No
se
observan
cambios
periapicales
radiogrficamente.
Dependiendo de la edad
del diente, puede haber
o no evidencia de
calcificacin pulpar.
No habr evidencia de
reabsorcin, caries o
exposicin mecnica de
la pulpa
IMAGEN
HISTOLOGICA
Se
mantienen
todas las capas
del tejido pulpar en
condiciones
fisiolgicas
normales y con el
orden establecido.
Ausencia de cambios
periapicales,
relacin
con agente etiolgico;
caries y restauraciones
profundas
sin
compromiso pulpar.
La
pulpa
se
encuentra
vital
infiltrado
inflamatorio local
(con
predominio
crnico), y con
capacidad
de
repararse una vez
que se elimine el
factor irritante,
PULPITIS
IRREVERSIBLE
SINTOMATICA
Puede
observarse
aumento del espacio del
ligamento periodontal.
Asociacin evidente del
factor etiolgico con la
cavidad pulpar.
Infiltrado
inflamatorio:
neutrfilos,
linfocitos. Clulas
plasmticas
y
macrfagos.
Microabscesos:
zonas
diminutas
de necrosis dentro
de
infiltrados
densos de clulas
inflamatorias
adyacentes a las
exposiciones
cariosas.
Contienen clulas
necrticas y en
proceso
degenerativo
PULPITIS
IRREVERSIBLE
ASINTOMATICA
Generalmente no se
observan cambios en el
peripice, se puede
observar
osteitis
condensante asociada.
Infiltrado
celular
inflamatorio
mononuclear,
predominio
de
linfocitos,
pequeas
reas
de necrosis pulpar
y formacin de
microabscesos.
REABSORCION
RADICULAR
INTERNA
Clulas
multinucleadas en
proximidad
al
tejido dentinal
Proceso
inflamatorio
crnico de grado
variable.
Alteraciones en la
empalizada
odontoblstica
y
perdida
del
espacio
de
la
predentina
HIPERPLASIA
PULPAR
*Destruccin
coronal
severa
*Dientes jvenes con
pices inmaduros.
*rea periapical sana, o
con reabsorcin de
cemento y dentina
*No hay cambios en los
tejidos de soporte pero
se
observa
caries
profunda
El
tejido
de
granulacin
prolifera
en
la
cavidad
pulpar
evidencia
de recubrimiento
epitelial sobre la
mayora
de
la
superficie.
Tejido
pulpar
hiperplsico
a
travs
de
una
amplia exposicin
pulpar.
Masa de clulas
inflamatorias
y
algunos
vasos
sanguneos
nuevos
caractersticos de
un
tejido
de
granulacin.
Se
observar
disminucin en el
nmero de clulas
pulpares, as como
el aumento del
tejido fibroso
NECROSIS
PULPAR
no
evidencia
de
alteraciones
inicialmente pero puede
asociarse
a
un
ensanchamiento
del
espacio del ligamento
periodontal
en
estados mas avanzados
a
radiolucidez
perirradicular.
Restos de tejido
pulpar no vital
acompaados de
diversas
clases
microorganismos
anaerobios.
DIENTE
PREVIAMENTE
TRATADO
Dependiente
de
la
existencia
o no de
patologa periapical
TRATAMIENTO
PREVIAMENTE
INICIADO
TEJIDOS
APICALES
NORMALES
No
hay
hallazgos
significativos, la imagen
radiogrfica de la lmina
dura est intacta y el
espacio del ligamento
periodontal tiene una
apariencia normal y
uniforme,
acompaando,
sin
interrupciones,
el
contorno radicular
La imagen de los
conductos radiculares
puede
presentar
caractersticas
de
dientes con pulpa sana
hasta
dientes
con
tratamientos
endodnticos previos
Fibras
del
ligamento
periodontal
insertadas en el
cemento y lmina
dura;
sta
se
encuentra descrita
como una lmina
de
hueso
compacta
y
continua.
Clulas
caractersticas de
un
proceso
inflamatorio agudo
:
exudado
plasmtico
,
infiltracin
leucocitaria,
Reabsorcin de la
lmina
dura
adyacente a cargo
de los osteoclastos
Lesin
radiolcida
asociada
al
pice
radicular de tamao
variable, que da lugar a
una reabsorcin sea
apical
*Se puede encontrar
desde
engrosamiento
del
espacio
del
ligamento periodontal y
la resorcin de la lmina
dura
hasta
la
destruccin del hueso
periapical
que
se
traduce en una imagen
radiolcida
bien
delimitada.
Infiltrado
inflamatorio
crnico con clulas
propias
ABSCESO
APICAL AGUDO
Es variable, en algunos
casos se ve evidencia
de
cambios
en
ligamento
periodontal
que van desde un ligero
ensanchamiento
del
ligamento periodontal,
hasta una verdadera
lesin radiolcida.
Proceso
inflamatorio agudo
caracterizado por
la presencia de
numerosos
linfocitos
polimorfonucleares
en proceso de
desintegracin,
restos celulares y
acumulacin
de
exudado purulento
ABSCESO
APICAL
CRONICO
Radiolucidez periapical,
que
evidencia
el
proceso de reabsorcin
sea
OSTETIS
CONDENSANTE
Lesin
radioopaca
periapical, concntrica
difusa
*En algunos casos se
puede observar leve
ensanchamiento
del
espacio del ligamento
periapical
Reabsorcin
de
hueso
periapical
como resultado de
la
inflamacin.
Que forma una
cavidad rodeada
por una pared de
espesor variable
de tejido fibroso,
infiltrado
inflamatorio, donde
predominan
los
polimorfonucleares
neutrfilos.
Coleccin
localizada de pus.
Infiltrado
inflamatorio
crnico Aumento
del
hueso
trabecular
de
organizacin
irregular.
ANTIMETABOLITOSSulfas , Trimetoprim
Dosis
Efectividad
Amoxicilina-acido clavulanico
1000mg-500mg
c/6h 5d
100%
Clindamicina
600mg-300mg
c /6h 5-7 d
96%
Amoxicilina
1000mg-500mg
c/8h 5-7d
91%
ClaritromicinaAzitromicina
89%
Penicilina VK
1000mg-500mg
c/4-5 h 7 d
85%
Metronidazol
1000mg-500mg
c6/h 5-7d
45%
Glendor U. Epidemiology of traumatic dental injuries a 12 year review of the literature. Dental Traumatology 2008; 24:
603611.
Skaare AB, Jacobsen I. Primary tooth injuries in Norwegian children (18 years). Dental Traumatology 2005; 21: 315319.
Borssn E, Holm AK. Traumatic dental injuries in a cohort of 16-year-olds in northern Sweden. Endod Dent Traumatol
1997; 13: 276 280.
9
que las otras lesiones traumticas de este grupo, su importancia deriva de las
diversas complicaciones que afectan tanto los dientes temporales como los
permanentes.
En la Fundacin HOMI Hospital de la Misericordia en Bogot, Colombia; se llevo a
cabo un estudio sobre las lesiones traumticas de los tejidos periodontales en nios
y adolescentes que asistieron al servicio de urgencia en el perodo febrero 2009enero 2010 encontrando una prevalencia de LTD del 57,7%. Mostrando adems
que el trauma dentoalveolar representa ms del 50% de la consulta de urgencias al
Servicio de Salud Oral de esta institucin en el periodo de un ao. Las Lesiones
Traumticas de los Tejidos Periodontales son el grupo de lesiones que ocurren con
mayor frecuencia dentro del trauma dentoalveolar, afectando principalmente a nios
(65,1%) que a nias (34,9%), en edades entre los 4 y 6 aos. Los lugares de mayor
ocurrencia de LDT fueron en la casa donde la denticin ms afectada fue la temporal
y en la calle se afect la denticin permanente; para ambas denticiones los dientes
ms afectados fueron los incisivos centrales superiores. En este estudio el principal
diagnstico encontrado de LTD en ambas denticiones fue la subluxacin con 92
dientes afectados de un total de 208. El tratamiento realizado con mayor frecuencia
para este diagnstico fue la observacin seguida del levantamiento de oclusin, est
ltima no se encuentra referenciada en la literatura. (11)
TRATAMIENTO (2)
Lesiones a los tejidos duros y la pulpa
Lesin Cdigo
Tratamiento
Infraccin del esmalte
No requiere o se realiza un selle de los tbulos
N 502.50
dentinales expuestos
Fractura del esmalte
Reduccin selectiva eliminando bordes rugosos y
N502.50
cortantes.
Fractura de esmalte y Si es posible reposicin inmediata del fragmento
dentina
coronal biselando la lnea de fractura o la
N502.51
restauracin con una resina compuesta, colocando
siempre una base intermedia en ionomero de vidrio
como protector pulpar. Controles.
En dientes permanentes maduros de acuerdo a la
extensin reposicion inmediata del fragmento
Fractura
coronal coronal, restauracin con resina compuesta o
complicada
restauracin corona completa.
N502.52
En dientes permanentes inmaduros inicialmente
realizamos un recubrimiento pulpar directo con
MTA. Si el trauma fue hace varias horas una
pulpotomia parcial y recubrimiento pulpar con MTA
y posterior restauracin definitiva. Controles
Tratamiento de urgencia: Ferulizar el fragmento
coronal a los dientes adyacentes con una frula de
Fractura
corono-radicular resina.
no complicada N502.54
Posibilidades de tratamiento posterior segn el
caso:
Eliminacin del fragmento coronal y
restauracin supragingival.
Gingivectoma
Extrusin quirrgica
Extrusion ortodontica
Controles.
Fractura
corono-radicular En dientes permanentes inmaduros recubrimiento
complicada N502.54
pulpar directo con MTA. Si el trauma fue hace varias
horas una pulpotomia parcial y recubrimiento pulpar
directo con MTA. Ferulizar el fragmento coronal a
los dientes adyacentes con una frula de resina.
Posibilidades de tratamiento posterior segn el
caso:
Eliminacin del fragmento coronal y
restauracin supragingival.
Gingivectoma
Extrusin quirrgica
Extrusin ortodontica
Controles.
Fractura radicular
Reduccin
de
los
fragmentos
coronales
N502.53
desplazados e inmovilizacin con frula de grabado
acido resina durante 3-4 semanas.
Controles.
Lesiones a los tejidos periodontales
Lesin
- Tratamiento
Cdigo
Concusin
Ninguno o tallado selectivo de los dientes antagonistas.
N 503.20
Subluxacin
Tallado selectivo de los dientes antagonistas, topes en resina
N503.20
en fosas de dientes posteriores o una placa de mordida
posterior para desoclusin anterior. Frula si es necesario.
Dieta blanda Controles.
Luxacin
Reposicionamiento, frula 7-14 dias y desoclusin. Dieta blanda
extrusiva
Controles.
N503.20
Luxacin lateral Reposicionamiento, frula 7-14 dias y desoclusin. Dieta blanda
N503.20
Controles.
En dientes permanentes maduros:
Luxacin
Reposicionamiento quirrgico (frceps) u ortodontico,
intrusiva
frula 7-14 dias y desoclusin.
N503.21
En dientes permanentes inmaduros:
Reerupcin espontanea si el borde incisal esta expuesto.
De otra manera esta indicado el reposicionamiento
quirrgico y en este caso frula durante 7-14 dias y
desoclusin. Dieta blanda Controles.
radiografa periapical para verificar la posicin del diente. Lo ideal es que quede libre
de contacto oclusal.
Inmovilice el diente con frula semirgida por 7 14 das. Medique al paciente con
analgsicos orales (AINES) segn el peso y edad y recomiende al paciente la
aplicacin de la vacuna antitetnica si el diente y la herida se han contaminado. Si el
paciente sufre alguna enfermedad que comprometa la integridad de su sistema
inmune ser medicado con terapia antibitica sistmica.
Se recomienda dieta blanda, buena higiene oral y enjuagues con Clorhexidina 0.12%
dos veces al da por una semana.
Control clnico y radiogrfico semanal durante el primer mes, a los 3, 6 y 12 meses y
luego control anual.
Apice abierto y mantenido en agua de llave o medio seco.
Como el medio en el que se ha conservado el diente no es el ms adecuado se
realizara un acondicionamiento de la superficie externa del diente para remover las
clulas necrticas del ligamento periodontal dejando expuesto la matriz de colgeno
para evitar el anclaje de los osteoclastos. Enjuague con solucin salina el diente
avulsionado y el alveolo dental para remover el coagulo de sangre que puede
impedir el posicionamiento del diente.
Limpie la superficie externa radicular con una gasa.
Sumerja el diente en fluoruro de sodio al 2% durante 5 minutos. Enjuague con
solucin salina.
En un vaso dappen dispense las micro esferas de una capsula de minociclina y
sumerja el diente durante 5 minutos.
Reimplante el diente y tome una radiografa periapical para verificar la correcta
posicin dentro del alveolo. Fije el diente con frula semi rgida por 7 14 das.
Medique al paciente con analgsicos anrtiinflamatorios orales (TIPO AINES) segn
el peso y edad y recomiende al paciente la aplicacin de la vacuna antitetnica si el
diente y la herida se han contaminado. Si el paciente sufre alguna enfermedad que
comprometa la integridad de su sistema inmune ser medicado con terapia
antibitica sistmica (profilaxis antibitica previa al reimplante)
Se recomienda dieta blanda, buena higiene oral y enjuagues con Clorhexidina 0.2%
dos veces al da por una semana.
Control clnico y radiogrfico semanal durante el primer mes, a los 3, 6 y 12 meses y
luego control anual.
Esperamos que se produzca una revascularizacin pulpar de estos dientes con el fin
de lograr un desarrollo radicular con un engrosamiento de las paredes del conducto
y un selle apical adecuado. De no ser as, el tratamiento endodntico se iniciar si se
observan indicios clnicos y radiogrficos de necrosis pulpar o alguna patologa
periapical.
Apice cerrado en medio de conservacion leche o solucion salina.
En el caso en el que se ha transportado el diente avulsionado en un medio como la
leche que permite la viabilidad de las clulas del ligamento periodontal hasta por 3
horas o en solucin salina que nos da un rango de accin de aproximadamente una
hora no realizaremos acondicionamiento de la superficie radicular externa.
Enjuague con solucin salina el diente avulsionado y el alveolo dental para liberar el
coagulo de sangre que puede impedir el posicionamiento del diente. Sumerja el
diente en solucin salina mientras realiza el examen clnico de las estructuras de
soporte descartando fracturas.
Reimplante el diente tomndolo por la corona sin manipular la raz, realice una
suave presin para alojar el diente dentro del alveolo. En este momento tome una
radiografa periapical para verificar la posicin del diente.
Fije el diente con una frula semi rgida durante 7 14 das. Medique al paciente con
analgsicos orales segn el peso y edad y recomiende al paciente la aplicacin de la
vacuna antitetnica si el diente y la herida se han contaminado. Si el paciente sufre
alguna enfermedad que comprometa la integridad de su sistema inmune ser
medicado con terapia antibitica sistmica.
Se recomienda dieta semi blanda, buena higiene oral y enjuagues con Clorhexidina
0.2% dos veces al da por una semana.
A los 7 das se realiza un control verificando el grado de movilidad dental, si el diente
no tiene una movilidad aumentada se retira la frula y se inicia la terapia
endodntica, si el diente aun se encuentra con movilidad se dejara la frula 7 das
mas.
La terapia intraconducto consiste en realizar una apertura cameral, localizando los
conductos, aislamiento absoluto, conductometra, irrigacin con hipoclorito de sodio
al 5.25%, limpieza y remocin de la pulpa necrtica, se realiza un limado suave de
las paredes del conducto radicular irrigando continuamente y posteriormente se
secan con puntas de papel. Para evitar la pigmentacin producto de la difusin de la
minociclina a travs de los conductos dentinales realice una restauracin adhesiva
en la cmara pulpar como un ionomero de vidrio o una resina compuesta.
Entre tanto en un vaso dappen dispense el contenido de una capsula de minociclina
100 mg y mezcle con la crema de clobetasol propionato 0.05% hasta obtener una
pasta homognea que ser dejada dentro del conducto hasta la longitud de trabajo
como indicamos inicialmente. Limpie muy bien la cmara pulpar y la corona del
diente removiendo los restos de material para evitar la pigmentacin. Deje una
torunda de algodn, coltosol y proceda a colocar un ionomero de vidrio o una resina
como restauracin final.
Controle al paciente cada 4 semanas realizando recambios de la mediacin
intraconducto durante un ao, tiempo en el cual, de no haber signos o sntomas de
reabsorciones o patologas periapicales, se proceder a realizar la obturacin
definitiva del conducto con gutapercha.
Apice cerrado mantenido en saliva, agua de la llave o medio seco.
Enjuague con solucin salina el diente avulsionado y el alveolo dental para remover
el coagulo de sangre que puede impedir el reposicionamiento del diente.
Limpie la superficie externa radicular con una gasa.
Sumerja el diente en fluoruro de sodio al 2% durante 5 minutos. Enjuague con
solucin salina.
En un vaso dappen dispense las micro esferas de una capsula de minociclina y
sumerja el diente durante 5 minutos.
Reimplante el diente y tome una radiografa periapical para verificar la correcta
posicin dentro del alveolo.
Fije el diente con frula semi rgida por 7 14 das. Medique al paciente con
analgsicos orales segn el peso y edad y recomiende al paciente la aplicacin de la
vacuna antitetnica si el diente y la herida se han contaminado. Si el paciente sufre
alguna enfermedad que comprometa la integridad de su sistema inmune ser
medicado con terapia antibitica sistmica.
Indique al paciente realizar buena higiene oral de la zona, dieta semi blanda y
enjuagues con Clorhexidina 0.2% dos veces al da por una semana.
Tabla 2
Clasificacin de lesiones traumticas dentales (2)
Lesiones a los tejidos duros y la pulpa
Lesin Cdigo
Descripcin
Infraccin del esmalte N 502.50
Fractura incompleta del esmalte sin
prdida de estructura dental (grieta)
Fractura del esmalte N502.50
Fractura
coronal
con
prdida
nicamente de esmalte
Fractura de esmalte y dentina Fractura coronal no complicada con
N502.51
prdida de esmalte y dentina pero que
no compromete la pulpa
Fractura coronal complicada N502.52 Fractura de esmalte y dentina con
compromiso pulpar
Fractura
corono-radicular
no Fractura de esmalte, dentina y
complicada N502.54
cemento pero sin exponer la pulpar
Fractura corono-radicular complicada Fractura de esmalte, dentina y
N502.54
cemento con exposicin pulpar
Fractura radicular
Francura
involucrando
dentina,
N502.53
cemento y la pulpa.
Lesiones a los tejidos periodontales
Lesin Cdigo
Descripcin
Concusin N 503.20
Lesin a las estructuras de soporte del
diente sin movilidad o desplazamiento.
Dolor a la percusin
Subluxacin N503.20
Lesin a las estructuras de soporte
del diente con movilidad anormal pero
sin desplazamiento.
Dolor a la
percusin
Luxacin extrusiva N503.20
Desplazamiento parcial del diente
fuera del alveolo
Luxacin lateral N503.20
Desplazamiento
del
diente
en
direccin no axial. Acompaada de
conminucin alveolar.
Luxacin intrusiva N503.21
Desplazamiento del diente hacia el
hueso alveolar.
Acompaada de
conminucin alveolar
Avulsin N503.22
Desplazamiento completo del diente
fuera del alveolo
Lesiones al hueso de soporte
Lesin Cdigo
Conminucin del hueso alveolar
N502.40
Fractura de la pared alveolar
Maxilar N502.40
Mandibular N502.60
Descripcin
Aplastamiento y compresin del
alveolo
Fractura confinada a la pared alveolar
Contusin S00.50
Abrasin S00.50
Descripcin
Herida superficial o profunda en la
mucosa resultante de un desgarro y
generalmente producida por un objeto
filoso o punzante.
Hematoma producido generalmente
por un objeto contundente y no
acompaado por desgarro de la
mucosa, causando habitualmente
hemorragia submucosa.
Herida superficial producida por
raspado de la mucosa que deja una
superficie abierta y sangrante
BIBLIOGRAFIA
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periodontales en nios y adolescentes que asistieron al servicio de urgencias de la
permanent dentition: A longitudinal study. AJODO Jan . 1988). Uno de los propsitos
del estudio fue describir los cambios en la relacin molar que ocurrieron desde la
denticin decidua a la permanente, en 121 sujetos.
Todos los sujetos fueron evaluados en tres etapas del desarrollo dental: Etapa I,
denticin decidua completa; Etapa II, momento en que los primeros molares
permanentes entran en oclusin y Etapa III, al completarse la erupcin de la
denticin permanente, excluyendo los terceros molares.
De los 242 lados evaluados en denticin decidua, el 61.6% pas a una relacin
molar de Clase I, 34.3% a Clase II y 4.1% a Clase III.
De los lados con una relacin de plano terminal recto en la denticin temporal, el
56% progres a una relacin molar de Clase I y el 44% a una de Clase II, llamada
tambin trmino-terminal (Proffit) o relacin de cspide a cspide.
Los lados que presentaban relacin de escaln M de 1 mm en temporales,
terminaron como Clase I en un 76%, Clase II en un 22% y un caso termin como
Clase III.
En los lados en los cuales el escaln M era de 2 o ms mm, un 68% desarroll una
Clase I, un 13% una Clase II y un 19% una Clase III.
Aquellos lados que iniciaron con un escaln D en denticin temporal, siempre
terminaron en una relacin molar de Clase II en la denticin permanente.
Primera Transicin
Se conoce con el nombre de primera transicin a la etapa de recambio de los
incisivos.
Paralelamente con la primera transicin ocurre la emergencia de los primeros
molares permanentes.
En promedio, el primer molar permanente inferior emerge a los 6 aos, 2 meses y el
superior a los 6 aos, 3 meses.
El recambio en la zona de incisivos (Primera transicin), se inicia casi al mismo
tiempo que la erupcin de los primeros molares (Primera denticin adicional), con la
emergencia del central inferior ms o menos a los 6 6 y medio aos.
Luego emergen el central superior ( 7 aos y 3 meses) y el lateral inferior (7 aos y 5
meses).
Con una demora de ms o menos un ao, emergen por ltimo los laterales
superiores, en promedio a los 8 aos y 5 meses.
Secuencia de Erupcin.
Es el orden de aparicin de los dientes en boca: para la zona de incisivos, en
condiciones normales, es igual en todos los pacientes y para ambos gneros.
Para maxilar inferior la secuencia normal en esta etapa es: 6 - 1 - 2
Para maxilar superior la secuencia normal en etapa es: 6 - 1 - 2
Espacio para incisivos
Cmo se resuelve el problema de espacios que se espera encontrar en esta zona
debido a la diferencia de tamao MD de los dientes?
Por medio de tres factores.
Factor 1
Diastemas en al denticin temporal, en especial los Espacios del Primate ubicados
en distal de los laterales superiores y de los caninos inferiores.
Factor 2
Aumento de la longitud de arco, debido a que los incisivos permanentes tienen una
direccin ms labial que los temporales siendo ms notorio en maxilar superior.
Factor 3
Aumento de la anchura de arco, la ubicacin de las coronas de los incisivos est
demarcada por la localizacin de los caninos en formacin.
Los primeros en aparecer son los centrales que al hacerlo desplazan hacia distal a
los laterales deciduos. En este momento, la sincondrosis mandibular, presente en el
nacimiento ha desaparecido, por lo tanto no se cuenta con crecimiento trasversal de
hueso. Los dos centrales inferiores emergen en una gran proximidad. Por esta razn
no escomn encontrar un diastema central en el maxilar inferior.
En el arco superior los centrales emergen con una separacin entre si, debido a la
permanencia de la sutura media palatina. Esta es la razn de la presencia del
diastema central superior en una gran cantidad de individuos.
Emergen los laterales y desplazan a los caninos deciduos lateralmente. De esta
manera se va generando espacio para la correcta posicin de los incisivos, se
cierran diastemas y aumenta la distancia intercanina.
Aproximadamente a los ocho aos y medio se encuentran en boca los ocho incisivos
permanentes; as se completa la primera transicin.
Apiamiento de incisivos
Los laterales inferiores erupcionan por lingual de los centrales, presentndose en
promedio en la poblacin un dficit de espacio de 1,5 mm en la regin de incisivos
inferiores que se debe considerar normal y para lo cual no debe establecerse
ninguna medida teraputica. (VAN DER LINDEN, F. Development of the Dentition.
Quintessence Publishing Co. 1983)
El dficit de espacio puede ser tan grande que se produzca un apiamiento severo.
En las grficas de comportamiento de espacio para incisivos inferiores se evidencia
un valor negativo alrededor de dos aos despus de su aparicin en boca,lo cual
significa una presencia de apiamiento, normal en estas etapas del desarrollo.
(MOORREES, C., GRON, A., LEBRET, L.,YEN, P., FROLICH, F. Growth studies of
the dentition: A review. A.J.O. 55(6):600-616, 1969)
El espacio para inferiores es negativo durante unos dos aos despus de su
erupcin, lo que implica que es normal un ligero apiamiento en el arco mandibular
en estas edades.
Para maxilar superior se observan valores negativos leves (cerca de 1 mm) para
nias, de alrededor de un ao de duracin despus de su emergencia. (Moorres
CFA, Chadha JM: Angle Orthod 35: 12-22, 1965)
Para maxilar superior se observa un comportamiento promedio favorable para nios.
(VAN DER LINDEN, F. Development of the Dentition. Quintessence Publishing Co.
1983).
Segunda Transicin: Zona canino premolar
Tambin llamada Zona de sostn. Se encuentra entre la superficie distal del lateral
permanente y la superficie mesial del primer molar permanente, en los cuatro
cuadrantes. Es la regin correspondiente al canino y los dos molares temporales y
donde se deben ubicar el canino y los dos premolares permanentes.
Transcurridos uno y medio a dos aos de la aparicin en la boca de los ocho
incisivos permanentes, se inicia el recambio en la zona de sostn.
La segunda transicin se inicia con la exfoliacion de los primeros molares
(temporales) superiores y la erupcin de los premolares sucesores (10 aos y 3
meses). Casi al mismo tiempo erupcionan canino y el primer premolar en maxilar
inferior.
BIBLIOGRAFA
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5.3. Diagnostico de maloclusiones de pacientes en crecimiento
Clementina Infante Contreras
DMD Profesora Titular.
Departamento de Salud Oral.
Berta Cecilia Benavides
Fonoaudiloga.
Profesora Departamento de Salud Oral.
Grupo de Investigacin en Crecimiento y Desarrollo Craneofacial
Se propone un Modelo diagnstico de la maloclusin, en donde se contempla a un
individuo en particular, a la luz del conocimiento actual, bajo todas las variables
posibles y con la perspectiva de integrar las condiciones que afectan su crecimiento
craneofacial, para aproximarnos a la prediccin de su crecimiento remanente,
determinar la severidad de la maloclusin y la necesidad y condiciones de
tratamiento. Considerando que de la variabilidad total de las caractersticas
dentofaciales, aproximadamente un 40% del total de la varianza puede ser debida a
factores genticos, tanto a la herencia proveniente de su grupo biolgico humano,
como a los factores familiares y de secularidad craneofacial y que una gran parte de
las causas no genticas que ocasionan las maloclusiones son aquellas que se
producen despus del nacimiento. Factores tales como las condiciones
socioeconmicas y por ende la nutricin son influencias ambientales que interfieren
en la secuencia normal y el logro del mximo potencial posible en el crecimiento del
complejo craneofacial, especialmente la cara, los maxilares y los dientes. De igual
importancia son aquellos agentes ambientales que se relacionan con el desarrollo
funcional muscular y de hbitos, el desarrollo dental y los elementos que conducen a
una maduracin biolgica adecuada, tales como el funcionamiento endocrinolgico y
emocional. En el modelo diagnstico propuesto se hace un abordaje muy completo
del desarrollo psicomotor y del lenguaje, adems de las caractersticas posturales.
Estas actividades conforman lo relacionado al anlisis funcional de cada paciente,
llevando un orden cronolgico, en donde se debe ubicar al paciente y evaluar si su
desarrollo est acorde a su edad..Se inicia desde el nacimiento, evaluando todo el
proceso de alimentacin, las funciones de succin, deglucin y masticacin; etapas
del desarrollo motor, y del lenguaje, el nivel escolar incluyendo la adaptacin y el
desempeo escolar del paciente, y por ltimo, se examina la postura corporal y la
marcha, con el fin de detectar posibles anomalas a este nivel que influyan
directamente en el desarrollo integral del nio. Despus de este anlisis exhaustivo
del aspecto funcional, se analizan los resultados y se toman decisiones acerca de la
intervencin de los especialistas correspondientes que deben participar en el plan de
tratamiento integral, que se le va a ofrecer al paciente.
5.4. Manejo De Problemas De Espacios En Las Denticiones Temporal Y
Mixta
Salomn Yezioro R
Docente Asociado UNAL
El apiamiento es el componente de la mal oclusin con mayor prevalencia. Segn
el Servicio Salud publica de los Estados Unidos el 40% de nios entre 6-11 aos
y el 85% entre 12 a 17 aos lo presentan. (JADA, Vol.130, 1999). En Colombia el
Estudio Epidemiolgico de Salud y maloclusin dental en nios de Bogot,
Colombia. (Lucia Pea Serrato, Clara Ins Gordillo,2002 European Journal of
Orthodontics 23 (2001) 153-167) muestran una prevalencia del 56% en denticin
mixta tarda y del 59% en denticin permanente:59%. Es por ello que el manejo de
espacios es un rea de principal interaccin entre odontlogos y especialistas.
La etiologa de apiamiento incluye aspectos heredados y ambientales Entre los
signos hereditarios de discrepancias de tamao dental y maxilar podemos encontrar:
2. Capacidad de carga
Es un valor de fuerza como medida de la carga mxima que un material puede
liberar cuando es cargado hasta su lmite mximo, indica la capacidad de almacenar
fuerza de un material con respecto al otro.
3. Rango de Deflexin:
Es la distancia que puede recorrer un alambre sin que sufra una deformacin
permanente, tomado como un valor lineal.
Deformacin:
La accin de una carga o fuerza externa sobre un alambre produce una modificacin
en la posicin y distancia entre los tomos y molculas que componen el alambre y
que exteriormente se traduce en un cambio de forma denominada deformacin.
a. Lmite elstico, deflexin mxima o deformacin elstica:
Es la mayor tensin inducida a la que puede ser sometida una determinada
cantidad de alambre y que al retirarla (o dejar de aplicar la fuerza) la
deformacin desaparece, volviendo a su posicin original. No sufre deformacin
permanente.
b. Deformacin Permanente:
Si la tensin inducida sobrepasa el lmite proporcional o elstica del alambre,
este no recupera su forma original y adquiere una nueva forma.
TENSIN
Cuando se produce una carga o fuerza a un material, en nuestro caso un alambre,
como resultado se induce una tensin que se opone a esa fuerza externa. Ella no es
ms que la resultante de las fuerzas internas generadas entre los tomos y
molculas del alambre. En otras palabras es la fuerza por unidad de superficie en un
cuerpo, que resiste una fuerza externa.
RESISTENCIA
Tensin mxima que puede soportar un material (alambre) sin que se produzca su
fractura. Si la carga o fuerza ejercida sobre el alambre supera la tensin inducida
sobre este se producir la fractura. La resistencia del material est relacionada con
las uniones qumicas y cuando mayores y ms fuertes sean stas, mayor ser la
resistencia del material.
ALEACIONES
Las propiedades de las aleaciones dependen de su composicin, la adicin de un
componente aunque sea en muy pequeas proporciones, incluso menos de 1%
pueden modificarlas intensamente, y del tamao, forma y distribucin de sus fases o
microconstituyentes, estas pueden ser:
-Cristales simples o de componentes puros, cristalizados separadamente donde
cada cristal contiene un solo componente. En este caso la aleacin llamada
eutctica es una mezcla ntima de cristales formada cada uno de ellos de un solo
componente puro. Estas aleaciones son de poca aplicacin prctica debido a sus
bajas propiedades mecnicas.
Por su baja temperatura de fusin, se emplean casi exclusivamente para la
soldadura dulce.
-Cristales de elementos compuestos. Estos cristales estn formados por compuestos
qumicos de los componentes donde no es posible distinguir separadamente los
componentes originales
-Cristales de solucin slida. Llamada as por semejanza con las soluciones lquidas.
Estn formados por una solucin slida de los componentes puros o por uno de ellos
y un compuesto qumico de ambos
En comparacin con los metales puros, las aleaciones presentan algunas ventajas
tales como mayor dureza y resistencia a la traccin, menor temperatura de fusin
por lo menos de uno de sus componentes y en algunas menores la ductilidad, la
tenacidad y la conductividad trmica y elctrica.
Cada aleacin
presenta caractersticas especiales segn sus elementos
constitutivos, para poder entender un poco el comportamiento de los diferentes
alambres ortodonticos veamos las caractersticas de los elementos ms
comnmente empleados:
Fe: Hierro: Este elemento, es un metal suave, dctil sin dureza estructural
C: Carbono: El aporte de este elemento a las aleaciones incrementa la dureza y la
fragilidad de la composicin
Ni: Nquel: El nquel hace que el alambre carbonado sea estable a temperatura
ambiente y no solo a altas temperaturas, adems de ser anticorrosivo.
Cr: Cromo: Le confiere al alambre una rigidez adecuada a temperatura ambiente y
permite una alta resistencia a la oxidacin.
En la prctica ortodntica se emplean alambres para la confeccin de aparatologa
fija o removible, activa o pasiva. Las aleaciones usadas ms comnmente para este
propsito son:
Hierro Carbono - Cromo - Nquel
Cromo - Cobalto - Nquel
Nquel Titanio
Titanio Beta
1. Acero Inoxidable.
Se denomina acero a una aleacin de hierro que contenga carbono en una
proporcin de 1.2%. No todos los aceros son inoxidables, para que esta condicin se
propiedades
Cr.
15-30%
12-15%
12-25%
Ni
0
0-2.5
8-20
c.
0.12 Mx.
0.15 1.20
0.25 Mx.
Podemos agrupar las ventajas que nos ofrece el acero inoxidable as:
Esto es poco frecuentemente pero puede ocurrir en boca. Para evitar estos
problemas se aconseja pulir y brillar muy bien el sitio de soldaduras.
Antiguamente se emplearon aleaciones de Oro-Platino pero debido a su alto costo
fueron reemplazados por los aceros inoxidables.
2.
Elgiloy:
No es un acero inoxidable, es una aleacin que tiene como base el cobalto. Esta
compuesto por: Cobalto 40%, Cromo 20%, Nquel 15%, Molibdeno 7%, Magnesio
2%, Berilio 0.04%, Carbn 0.15% y el resto Hierro.
Sus cualidades que lo hace til en Ortodoncia son: Elasticidad, resistencia,
resistencia a la tensin y a la corrosin, tersura, dureza, antimagnetismo. Puede
ser soldado sin destemplarse, requiere tratamiento trmico y es de fcil
manipulacin.
3.
Nitinol
Es una aleacin que contiene Nquel 52%, Titanio 45% y Cobalto 3% se conoce
como el metal con memoria, por la propiedad de recuperar su forma original. Por
esta razn est indicado en las primeras etapas del tratamiento correctivo.
Dentro de sus propiedades podemos mencionar: alta resistencia a la corrosin,
mayor elasticidad, menor rigidez, altsima flexibilidad, bajo modulo elstico y alta
capacidad de recuperacin. Sus inconvenientes, baja ductilidad (lo que no permite
doblajes fuertes) y es de difcil manejo en la soldadura.
4.
Betatitanio (TA):
Aleacin compuesta por titanio en fase beta, molibdeno, y zirconio. Tiene un
modulo de elasticidad y rigidez entre el nitinol y el acero inoxidable lo que genera
una liberacin intermedia de fuerzas. Posee alta resistencia sobre grandes
distancias, esto permite mejor control sobre los movimientos dentarios y un
espaciamiento en tiempo para los ajustes. Menor dureza que la del acero
inoxidable, alta ductilidad y puede ser soldado, adicionalmente tiene una
formabilidad similar a la del acero pero mayor flexibilidad para un dimetro dado.
PRINCIPIOS DEL DOBLAJE DEL ALAMBRE
Se debe trabajar siempre con el alicate en frente, sujetndolo con la mano,
derecha si el operador es diestro) y doblando el alambre con la izquierda.
Es necesario tomar el alicate utilizando todos los dedos.
El pico redondo del alicate solo se usa para dobleces curvos y el pico
angulado solo para dobleces angulados.
Se debe orientar el alambre perpendicular a alicate, siempre que un doblez
requiera conservar el mismo plano, es necesario orientar el alambre y luego
doblar.
Variacin en Dimetro
La magnitud de la fuerza que puede ser desarrollada por medio de la deflexin
del alambre, es proporcional al nmero de veces que es cambiado el dimetro
del alambre elevado a la cuarta potencia. La fuerza que puede ser desarrollada
en una longitud dada de alambre, aumenta 16 veces por unidad de deflexin,
cuando el dimetro se duplica.
En relacin a la capacidad de carga del alambre, vara directamente en relacin
con el aumento del dimetro elevado a la tercera potencia. Si el dimetro de una
longitud dada de alambre se duplica, la capacidad aumenta ocho veces.
El rengo de deflexin vara inversamente con el aumento del dimetro. Si8 el
dimetro se duplica, la deflexin dentro del lmite elstico se disminuir a la
mitad.
Variacin de la Longitud
La longitud del alambre de un dimetro dado producir una fuerza por unidad de
deflexin decreciente en proporcin a la diferencia de longitud elevado al cubo.
La fuerza que puede ser desarrollada se disminuye a un octavo cuando la
longitud del alambre se duplica.
Un aumento en la longitud de alambre har decrecer proporcionalmente la carga
mxima en relacin uno a uno, es decir el doble de la longitud proporciona la
mitad de la carga mxima.
Graf. 1. Fejerskov O, Kidd E. (eds): Dental Caries. The Disease and its Clinical
Management . Sec. ed. Copenhagen Munksgaard; 2008. p.5. Adapted of Fejerskov
and Manji 1990.
Sin embargo, el nico factor necesario para que se inicie el proceso de caries es la
presencia de la biopelcula dental, aunque no siempre es suficiente para el
establecimiento de la patologa.4 Ello est determinado por la interaccin de los
factores que favorecen o controlan la aparicin o progresin de las lesiones.
Dependiendo de sus caractersticas, los factores biolgicos que aparecen en el
crculo interno de la grfica1 (biopelcula, dieta, saliva y aclaramiento), pueden ser
predisponentes o protectores. Los factores que aparecen en el crculo externo de la
grfica 1, corresponden a los psicosociales (educacin, clase social, ingresos,
conocimientos, actitudes y comportamiento), y contribuyen indirectamente en la
aparicin de la caries4 pues se encuentran estrechamente relacionados con estilos
de vida y acceso a los servicios de salud.
Definitivamente, los aspectos ambientales locales tienen mayor peso en la aparicin
de la caries, pero no se puede desconocer que algunos aspectos genticos
modifican la susceptibilidad del tejido a la aparicin de las lesiones5.
IV.
La primera lnea indica fluctuaciones usuales del pH. Las otras 3 lneas muestran
prdida neta, y las lneas discontinuas indican el momento en el que la lesin puede
ser observada clnicamente como una opacidad cariosa blanca.
El progreso de la prdida mineral desde el inicio de la lesin hasta la formacin de la
cavidad, depende de la interaccin de los factores de riesgo presentes. En la grfica
3 se observa el progreso de la lesin en el tiempo y las manifestaciones a nivel
microscpico y clnico, si no se toman medidas para interferir el proceso. La lnea
oblicua se inclinar dependiendo de la capacidad de los factores de riesgo
interactuantes para desarrollar la lesin.
En resumen, los criterios para determinar actividad de las lesiones de caries son:
apariencia visual, sitios retentivos de placa, sensacin tctil y sangrado gingival 9. En
la siguiente tabla realizo un resumen con la correspondiente correlacin.
Cabe anotar que los signos y sntomas descritos, no son suficientes para realizar un
buen diagnstico, se requiere hacer diagnstico diferencial, generar hiptesis y
solicitar exmenes complementarios si es pertinente. Para el diagnstico de caries la
radiografa coronal en una gran ayuda.
Actividad
Detencin
V.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Dentro del diagnstico diferencial de la caries dental en sus estados iniciales, es
necesario contemplar los defectos de desarrollo del esmalte (DDE). Estos pueden
ser definidos como alteraciones cuantitativas o cualitativas clnicamente visibles en
esmalte, producto de alteraciones en la matriz de los tejidos duros y de su
mineralizacin durante la odontognesis12. Pueden acompaarse de alteraciones en
cemento o dentina, afectar un solo diente, varios dientes aislados, o grupos de
dientes que se desarrollan en el mismo perodo del disturbio. Pueden presentarse
combinados o independientes en una misma superficie o en un mismo diente y
afectan tanto denticin temporal como permanente (13).
Macroscpicamente la FDI los ha clasificado en dos tipos: las hipoplasias, asociadas
a un espesor localizado y reducido del esmalte, siendo este opaco o translcido; y
las opacidades, asociadas a una afectacin de grado variable en la mineralizacin
del tejido, que se traduce en una alteracin en la translucidez del esmalte, aunque
su espesor es normal. Las opacidades pueden ser difusas o demarcadas y tambin
han recibido el nombre de hipomineralizaciones (13).
La apariencia clnica de los tipos de DDE est determinada por la alteracin en la
fase de actividad ameloblstica, duracin y severidad del estmulo, los cuales
inactivan temporal o permanentemente las clulas (14). Conocer la cronologa de
formacin y biomineralizacin dental es muy importante. En la siguiente tabla se
realiza una descripcin para denticin temporal y permanente14.
estructura o es mnima
Hipoplasias:
ausencia o deficiencia de
tejido.
Opacidad
demarcada:
Coloracin
blanca/crema /amarilla/caf
Opacidad
difusa:
blanca;
puede
pigmentarse de caf.
En las opacidades demarcadas: forma
redondeada, alargada u oval
En las opacidades difusas: forma
dependiente de su severidad (lneas, motas,
parches)
Aunque en Colombia no hay estudios nacionales que hayan contemplado todos los
DDE, si se han realizado algunos regionales, y es evidente su alta prevalencia
(16,17,18)
. Ello dificulta hacer diagnstico de caries en etapas iniciales y por ello es de
gran inters familiarizarse con su apariencia clnica. Adicionalmente, se ha
correlacionado la presencia de los DDE, principalmente con la opacidad demarcada,
un aumento en la prevalencia de caries dental19,20.
BIBLIOGRAFA
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Consultora Colombia.
2. Petersen PE.:The World Oral Health Report 2003: Continuous Improvement of
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Clinical Management. Sec. ed. Copenhagen Munksgaard; 2008. p. 2-6.
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8. www.icdas.org Criteria Manual. International Caries detection and assessment
System (ICDAS II).Revised in December and July 2009. Bogot, Colombia and
Budapest, Hungary.
Anatmicas
DIFERENCIA
Raices y conductos
curvos, estrechos y
acintados.
Cuernos pulpares mas
superficiales
Piso de la cmara
pulpar mas delgado y
permeable
Histolgicas
IMPLICACIN CLNICA
Dificultad en la preparacin y
conformacin
Mayor riesgo de compromiso
pulpar.
Mayor riesgo de perforacin
Lesiones
apicales
se
manifiestan en la furca.
Una vez se compromete el
periodonto apical se afecta
Presencia del germen
facilmente el desarrollo del
permanente
germen permanente.
Menor cantidad de
fibras
A-delta
mielinizadas
Fisiolgicas
Imagen
radiogrfica
Reabsorcin radicular
fisiolgica
Envejecimiento pulpar
mas rpido
La superposicin de los
dientes pts. interfiere la
visualizacin
del
temporal
Pulpitis reversible
Pulpitis
Sintomtica
Pulpitis
Asintomtica
Necrosis Pulpar
Previamente Tratado
Terapia
Iniciada
APICAL
Tejidos Apicales Normales
Periodontitis
Sintomtica
Periodontitis
Asintomtica
Osteitis Condensante
Publicado
en
Asociacin
Colombiana
de
Endodoncia
(http://www.asociacioncolombianadeendodoncia.com)
Traduccin Dra. Claudia C. Garca Guerrero y Dra. Talia Y. Marroqun Pealoza
Facultad de Odontologa - Universidad Nacional de Colombia Posgrado de
Endodoncia (Ligera modificacin, Dra. Elsa Clavijo)
CLASIFICACIN INTERNACIONAL Y CORRELACIN CON LA CLASIFICACIN
MAS USADA ACTUALMENTE EN COLOMBIA
Cuadro de equivalencias diagnsticas de las clasificaciones empleadas
actualmente en Colombia y cdigos CIE 10
Clasificacin AAE - Concenso
CIE -10
PULPAR
Pulpa normal
Pulpitis reversible
Pulpitis Reversible
Pulpitis
Irreversible Pulpitis Irreversible Aguda
Sintomtica
Pulpitis
Irreversible Pulpitis Irreversible Crnica:
Asintomtica:
Pulpitis
Irreversible
Crnica
Pulpitis
Irreversible
Asintomtica
Reabsorcin Radicular
Reabsorcin Radicular
Interna
Interna
K04.0 Pulpitis
K04.01
Pulpitis Aguda
K04.03
Pulpitis
crnica
K04.09 Pulp.
No
especificada
K04.05
Pulpitis Hiperplsica
Pulpitis Hiperplsica
Hiperplasia
pulpar polipo
Degeneracin
Pulpar
Degeneracin
Pulpar K04.3
Formacin
Calcificante
Calcificante
anormal
de
tejido duro en
la pulpa.
Necrosis Pulpar
Necrosis Pulpar
Condicin:
Previamente Tratado
Terapia previamente Iniciada
APICAL
Tejidos Apicales Normales
Periodontitis
Sintomtica
Periodontitis
K04.4
Apical Periodontitis Apical Aguda Periodont.
(primaria)
apical aguda
originada en la
pulpa
Apical Periodontitis Apical Crnica No K04.5
Asintomtica
Abceso Apical Agudo
Osteitis Condensante
supurativa
Periodont.
Crnica
Periodontitis Apical Aguda K04.7 Abceso
(primaria o secundaria)
periap.
sin
fistula
Periodontitis Apical Crnica K04.6 Abceso
Supurativa
periap.
con
fistula
K04.9
Otras
enferm. y no
esp. de pulpa
y
tejido
periapical
Bibliografa
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AAE Consensus Conference
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Elsevier 2011.
6. "Guias de Diagnstico Clinico en Endodoncia, Adaptacin y Actualizacin para la
Facultad de Odontologia de la Universidad Nacional de Colombia" Talia
Marroquin, Claudia Garca. 2012.
II.
1. DEFINICIN
El trauma Dento-Alveolar se define como un impacto agresivo sobre las estructuras
biolgicas dentales y/o estructuras adyacentes de las cuales se deriva algn tipo de
lesin. (1)
2. CARACTERSTICAS
ANATMICAS Y GENERALES
EN LA ZONA
DENTOALVEOLAR EN LOS NIOS
El trauma dentoalveolar involucra muchos tejidos y estructuras. Es necesario
conocer la configuracin del diente y de sus tejidos de soporte para realizar un
correcto diagnstico, planear el mejor tratamiento y hacer el seguimiento cuando se
requiera para detectar las posibles secuelas.
El diente est compuesto por tres tipos de tejido duro: el esmalte, la dentina (que
contiene a la pulpa tanto en su parte coronal como radicular) y el cemento radicular.
Los tejidos de soporte que se afectan principalmente en el trauma dentoalveolar
comprenden el hueso basal o cuerpo de los maxilares y el hueso alveolar. La
Laceracin
Definiciones:
Abrasin:
Herida superficial en donde el tejido epitelial es frotado o raspado
dejando una superficie sangrante y cruenta.
Contusin: Hemorragia de tejido subcutneo sin laceracin del tejido epitelial,
causada generalmente por un objeto sin filo que golpea al tejido. Se encuentra
acompaada por hematoma de la mucosa.
Laceracin: Desgarro del tejido dejando una herida superficial o profunda
generalmente causada con un objeto afilado. (1) (2)
4. TRATAMIENTO EN LA DENTICIN TEMPORAL
La evidencia cientfica para el tratamiento de estas lesiones en los nios, se ha
basado principalmente en reportes de casos clnicos, opinin de expertos y revisin
de la literatura. Hay pocos estudios longitudinales, con tamaos de muestra
adecuados, sobre las lesiones traumticas en la denticin primaria.
La dificultad en el manejo del comportamiento en los nios muy pequeos, el riesgo
de dao al germen del permanente y la falta de guas de tratamiento para estas
lesiones, han hecho que la exodncia haya sido el tratamiento de eleccin para los
dientes con luxacin.
Generalmente las lesiones traumticas estn asociadas con dao en los tejidos
blandos circundantes, como laceracin, abrasin o contusin de labios, encas,
mucosa interna y lengua. El sangrado y edema presentes en la boca del nio
dependen de la intensidad y extensin del trauma.
Antes de llevar a cabo el tratamiento, es importante seguir una secuencia lgica para
poder estimar la extensin de las lesiones y hacer un diagnstico correcto. El control
del dolor previo a la limpieza de las heridas es esencial; si se requieren suturas se
debe comenzar por las que afecten piel y luego las de mucosas, se proceder
entonces al examen y manejo dentoalveolar. Para mejorar el pronstico a largo
plazo que sigue al tratamiento de la urgencia, se deben dar indicaciones claras a los
padres acerca de: higiene, dieta y controles posteriores. Ver Guas de manejo
(6)(7)(8)(9)
5. BIBLIOGRAFIA
1. ISS y ACFO. CAICEDO R., QUINTERO O., MENDEZ N., SERPA M.F. Injurias
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9. www.dentaltraumaguide.org Guide 2010. IADT - Revisada 07/11/11
FUNCION
PREVENTIVOS
CONVENCIONALES
Segn el Material:
TERAPEUTICOS
IONOMEROS FLUIDOS
REMINERALIZANTES
SELLADORES
INFILTRANTES
MATERIAL
RESINA
IONOMERO
AUTOCURADO
FOTOCURADO
SIN RELLENO
SIN RELLENO
SIN COLOR
SIN COLOR
CON RELLENO
CON RELLENO
CON COLOR
CON COLOR
CON FLUOR
AUTOCURADO
FOTOCURADO
SIN FLUOR
Segn la Tcnica:
TECNICA
NO INVASIVA
INVASIVA
LIMPIEZA
SUPERFICIE
INTRUMENTACION
ACONDICIONAMIEN
TO ACIIDO
ADHESIVO
AIRE ABRASIVO
SIN CAVITACION
ROTATORIO
CON CAVITACION
SELLANTE
INDICACIONES:
Actualmente el concepto de sellantes en la prevencin de la caries dental es basado
en la discusin de sellar o no sellar contextualizado en la evidencia de la prevencin
de la caries primaria y la caries secundariai. El objetivo de colocar sellantes es la
reduccin de caries, se ha demostrado una reduccin de esta entre el 56 y 70% en
nios entre 5 y 17 aosv , por lo tanto se indica en pacientes deii
Alto riesgo individual de padecer caries:
o Riesgos sistmicos: obesidad, la condicin discapacitante, etc.,
medicamentos que conduzcan a una hipo salivacin o xerostoma donde
la saliva no puede hacer su efecto buffer.
8
AOS
10
AOS
20
AOS
EFECTIVIDAD:
La efectividad del sellante depende de la suficiente retencin y propiedades
fisicomecnicas del material sellador. i
Se ha reportado que el 7% de la superficie de los molares son ms susceptibles a
tener caries con respecto a los molares no sellados.
1. Llodra en 1993 demostr la efectividad de los sellantes en un 71.36%viii
2. Saloranta demostr una reduccin de caries en el 50% entre las edades de 5 a
10 aos con una efectividad de 77%
3. Saloranta despus de 9 aos de colocacin y adems a los 20 aos encontr
una retencin total del 65%, retencin parcial sin caries del 22% y caries el 13%ix.
RETENCION TOTAL
80%
70%
65%
RETENCION
SIN CARIES
16%
19%
22%
6%
13%
PARCIAL
CARIES
EXCELENTE SELLADOx
La configuracin geomtrica de las fisuras, depsito de material dentro de las
fisuras, las caractersticas fisicoqumicas del sellante y el tiempo de erupcin
dental son la base para un excelente sellado logrando una adecuada adhesin,
adecuada adaptacin y una adecuada penetracinxi:
Forma de I
Forma de Y
Forma de V
Forma de U
Propiedades Fisicomecnicas de los SellantesError! Marcador no definido.:
Penetracin Inversamente proporcional a la viscosidad
Baja contraccin de polimerizacin
Escurrimiento
Alta resistencia a la abrasin
Fcil manipulacin
Insolubilidad en el medio
Mayor coeficiente de penetracin
Alta energa superficial
Baja Viscosidad
Angulo de contacto 0
PROPIEDAD
Resistencia Compresiva
130
Resistencia Tensin
24
Mdulo de Elasticidad
2.1
Micro dureza
20
Sorcion de agua
2.0
MATERIALES UTILIZADOS COMO SELLADORES
1. IONOMEROS DE VIDRIO
El objetivo de utilizar los ionmeros como selladores fue por la liberacin de flor,
pero tienen mayor tasa de fracaso por lo que no se retienen como las sellantes
Helioseal
Helioseal
F
Helioseal
Clear
Bis-GMA
58.3
11.8
60.0
TEGDMA
38.1
23.4
39.3
UDMA
23.4
VIDRIO FLUOROSILICATO
40.5
DIOXIDO DE TITANIO
2.0
0.6
ESTABILIZADORES/CATALISADORES
1.6
0.3
0.7
3. SELLADORES INFILTRANTES
Estn compuestos por TEGMA y BisGMA, menos viscosos lo que los hacen con
propiedades de una alta capacidad de penetracin, se utiliza para sellar las lesiones
iniciales en las superficies proximales, el material utilizado es Icon (DMG),
compuesto por Icon- Etch que es cido clorhdrico para acondicionar el diente, IconDry compuesto por etanol 99% que produce un secado qumico y el Icon Infiltrant
compuesto por metacrilato e iniciadores que es el sellante infiltrantevii
4. RESINAS FLUIDAS
Las resinas fluidas estn compuestas por
Bis-GMA, TEGMA, EDMAB,
Canforoquinonas, y el relleno es zirconio y Slice que provee la radiopacidad, y la
resistencia al desgaste siendo la partcula de relleno de aproximadamente 1.5 m.
En conclusin Khnisch y colaboradores en el 2012 publico el resultado de un
meta-anlisis de la longevidad de los materiales usados como selladores, del 2944
abstracts, revisaron 485 artculos de los cuales 146 incluyeron informacin acerca de
la retencin con un mnimo de dos aos de observacin de sellantes de luz UV, auto
polimerizacin, sellante basado en resina, sellante con flor, compmeros y resinas
fluidas y sellantes basados en ionmeros de vidrio, encontrando que los sellantes
de autopolimerizacin se encontr una retencin a 5 aos con una rata de retencin
del 64%, los sellantes basados en resina y los adicionados con flor una rata similar
de retencin de 5 aos del 83.8% y 69.9% respectivamente y los sellantes basados
en ionmeros de vidrio a los 5 aos tuvieron una retencin inferior a 19%, siendo
muy inferior estos y los compmeros, sugiriendo que los sellantes basados en resina
son los indicados para la actividad clnicaxvi.
TECNICA CLINICA
DIFERENTES OPCIONES DE TECNICAS
1. ARENADO +H3PO4+ADHESIVO+SELLANTE
2. HIPOCLORITO+H3PO4+ADHESIVO+SELLANTE
3. H3PO4+ADHESIVO+SELLANTE
4. H3PO4+SELLANTE
1. LIMPIEZA DE LA SUPERFICIE
Limpiar la superficie de contaminantes como el aceite, saliva y detritos, se puede
realizar con pasta profilctica sin flor o crema dentalxvii
2. SISTEMAS DE ACONDICIONAMIENTO
a. Prophy-Jet
Bicarbonato a presin
b. AMELOPLASTIA
Utilizacin de fresas de fisurotoma para ampliar fisuras muy angostasxviii
c. AIRE ABRASIVO
Utilizacin de partculas de xido de aluminio por medio de un arenadorxix
d. HIPOCLORITO DE SODIO
Utilizacin de hipoclorito de sodio al 5.25% para desproteinizar, as se elimina la
parte orgnica que no se puede remover con el cido fosfrico, bajo aislamiento
absoluto se aplica durante 60 segundos y se lavaxx.
e. ACIDO FOSFORICO
Acondicionar con cido fosfrico al 37% durante 15 segundos en dientes
permanentes y 30 segundos en temporalesxxi
3. LAVADO Y SECADO
Es ideal secar con puntas de papel debido a que hay fosas y fisuras muy angostas
donde se puede quedar atrapada una gota de agua, que luego va a interferir en la
adhesin dental
4. ADHESION
El objetivo de colocar adhesivo es disminuir la micro filtracin y lograr un mejor
sellado marginal por medio de un sistema de micro retencinxxii. El objetivo es
mejorar la retencin de los selladores, para as garantizar la efectividad de un
material como medida de prevencin de caries.
5. COLOCACION DE SELLANTE y FOTOPOLIMERIZACION
Colocacin de una delgada capa, retirar los excesos y polimerizar 20 segundos por
cada superficie dental V/P, L, O, para evitar el subcurado que se traduce en
deterioro de las propiedades del material, falla en la adhesin, absorcin de agua y
fracaso clinico, teniendo en cuenta que idealmente las lmparas deben estar en una
intensidad entre 800 1200mX/cm y longitud de onda de 470nanometrosxxiii
6. PULIDO
Para evitar la capa inhibida
MANIPULACIN Y ALMACENAMIENTOError! Marcador no definido.
Contacto con el aire ms denso: (se evapora el vehculo del monmero)
Almacenar a temperatura recomendada fabricante: se adelanta la fecha de
vencimiento sino est a baja T
Permitir que el material alcance la temperatura ambiente: altera la viscosidad
y no penetra en las fosas y fisuras
Revisar la fecha de vencimiento: polimerizacin deficiente
ESTROGENICIDADxxiv
La dosis reportada de Bis Fenol A en saliva es de 1/1000, siendo (2 g/kg /DIA) la
dosis que puede producir xenoestrogenicidad en vivo
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2010 (29)
operatoria dental. Sumado a lo anterior hay que destacar las pobres propiedades
mecnicas y la hidrlisis que sufre en medios hmedos como la boca.
PROTECCIN DENTINO-PULPAR
La proteccin dentino-pulpar es toda una filosofa de trabajo, donde debemos tomar
todas las precauciones necesarias para disminuir al mximo las agresiones a la
pulpa que se deriven del tratamiento restaurador.
Una vez hecho el diagnstico adecuado y haber estudiado las caractersticas
propias de cada paciente (expectativas estticas, hbitos, esquema oclusal,
posibilidades econmicas, etc.), comenzamos nuestra intervencin operatoria,
trabajando con instrumentos adecuados para la situacin clnica correspondiente, es
por ello la importancia de contar con piezas de mano con adecuada refrigeracin
(preferiblemente con 3 o ms salidas de agua), fresas de diamante con muy buen
corte que disminuyan el tiempo y la presin del fresado, para preparar cavidades
que preserven al mximo el tejido dentario sano y respeten la anatoma del diente
tratado, igualmente se hace imperativo conocer las caractersticas y propiedades de
los materiales de restauracin para decidir su uso en cada situacin. .
Antes de colocar el material de restauracin, se recomienda eliminar los restos e
impurezas que estn adheridos a las paredes cavitarias, por medio de un correcto
lavado, para lograr un correcto adaptado del material restaurador y como
consecuencia reducir la filtracin marginal.
Los materiales de proteccin dentinopulpar se pueden clasificar en selladores
dentinarios, liners o forros cavitarios y bases cavitarias.
Selladores dentinarios: Los selladores dentinarios estn representados por los
barnices y sistemas adhesivos, con ellos se logra una pelcula protectora de poco
espesor, por lo que no actan como aislante trmico, previenen la penetracin de
irritantes, actan como una barrera, reducen la sensibilidad dentinaria y la
microfiltracin marginal. Actualmente de discutido uso.
Liners o forros cavitarios: Los liners o forros cavitarios son recubrimientos que se
colocan en espesores delgados no mayores de 0,5mm y de consistencia fluida. Ellos
inducen la formacin de dentina de reparacin, actan como aislantes qumico y
elctrico, reduce la sensibilidad dentinaria, reducen el galvanismo, acta como una
barrera, pueden tener accin germicida y bacteriosttica. Estn representados por el
hidrxido de calcio, el Ionmero de vidrio y las resinas fluidas.
Hidrxido de calcio: es un material altamente alcalino, es soluble en los lquidos
bucales y puede llegar a disolverse, promueve la formacin de dentina de
reparacin, presenta poca rigidez, poca resistencia compresiva y traccional, no es
adhesivo.
Ionmero de vidrio: puede ser utilizado como liner o como base cavitaria, segn el
espesor en que se coloque. La principal diferencia entre un cemento liner y un
cemento de base (sustituto de dentina) es el espesor de la capa. Cuando el
ionmero de vidrio se emplea como liner se utilizan materiales con los que se
obtenga una mezcla fluida de consistencia de gota con la que se obtiene una
delgada capa de menos de 0,5 mm aproximadamente y puede ser colocado de
forma puntual, no cumple requisitos mecnicos, se logra un efecto teraputico y algo
de aislamiento trmico. El ionmero de vidrio se adhiere qumicamente a la
estructura dentaria, libera fluoruros, es biocompatible, presenta baja solubilidad, baja
impregnar y no conviene maltratar con una aplicacin violenta del adhesivo, mientras
que la superficie dentinaria queda cubierta de una densa capa de elsticas fibras de
colgeno que admiten una cierta manipulacin que va a mejorar la impregnacin
adecuada de la "malla" colgena como ya defendi Van Meerbeeck .
El segundo mecanismo de unin a la dentina en importancia es la formacin de tags
de resina, es decir prolongaciones resinosas que aprovechan los tbulos dentinarios
para conseguir microretencin. En al formacin de los tags tambin influyen una
serie de factores de muchos de los cuales en cierto modo ya hemos hablado y aqu
solo enumeraremos:
a. Hidrofilia de la resina: ya hemos dicho que en los tbulos hay fluido dentinario
que por presin hidrosttica tiende a salir y mojar la cavidad, con las antiguas
resinas hidrofbicas la formacin de taqs era mucho menor que con las actuales
hidroflicas
b. Carga de la resina: es el relleno inorgnico, le confiere mayor viscosidad.
c. Tiempo: factor fundamental y en muchas ocasiones poco valorado desde el punto
de vista de la tcnica de aplicacin. No basta con aplicar la resina hay que darle
tiempo a que penetre en los tbulos. La presin asistencial y la necesidad de
rentabilizar nuestras consultas muchas veces nos llevan a una dinmica de continua
prisa que termina en realizar ciertos procesos como la adhesin dentinaria en el
menor tiempo posible. Acabamos por no controlar estrictamente los tiempos que
necesita el proceso de adhesin y ese rdiculo ahorro de tiempo, son solo pocos
segundos, derivado de no cronometrar estos procesos nos saldr caro pues
tendremos que repetir muchas de nuestras restauraciones lo cual supone una
perdida de tiempo mucho mayor.
e. Tipo de dentina: Sabemos que la estructura de la dentina sana es muy distinta si
se trata de dentina superficial (alejada de la pulpa) o dentina profunda (prxima a la
pulpa), mientras la superficial tiene menor nmero de tbulos y de dimetro menor,
presentando una importante superficie de dentina intertubular, la profunda, presenta
un nmero superior de tbulos de mucho mayor dimetro con lo que la dentina
intertubular queda claramente reducida. Y sabemos que estas diferencias influyen
en la calidad de nuestra adhesin . Pues bien, segn estemos trabajando sobre un
tipo de sustrato u otro deberemos tratar de potenciar con nuestra tcnica adhesiva el
mecanismo adhesivo para el que el sustrato se nos presente ms favorable, es decir
en la dentina superficial funcionarn mejor adhesivos que formen una inmejorable
capa hbrida (por ejemplo los convencionales, no los autograbadores que forman
una capa hbrida ms dbil), mientras que en dentina profunda sin olvidar la capa
hbrida pueden funcionar mejor adhesivos que formen buenos tags de resina (por
ejemplo los que llevan relleno inorgnico).
Pero no solo hay dentina sana en nuestras restauraciones nos encontramos
indefectiblemente con dentina cariada en mayor o menor grado y que tiene tambin
una microestructura muy diferente a la dentina sana y por tanto sus mecanismos de
adhesin sern diferentes.
Yoshiyama afirma que la adhesin a este tipo de dentina es claramente inferior a la
que se produce en dentina sana, que en este tipo de dentina no se forma la capa
hbrida tal y como la hemos descrito y que en ambos tipos de dentina, sana y
cariada, las fuerzas de adhesin aumentan utilizando tcnica hmeda.
Tambin nos encontramos con frecuencia con un tercer tipo de dentina que supone
una importante dificultad para la adhesin, la dentina esclertica. Esta es la tpica
dentina que nos encontramos en las lesiones abrasivas en filo de cuchillo tan
frecuentes en los cuellos dentales. Los autores que han estudiado este tipo de
dentina llegan a las siguientes conclusiones.
- Que estructuralmente la dentina esclertica presenta una capa hipermineralizada
superficial.
- La capa de dentina hipermineralizada no tiene el mismo espesor en todas las
zonas de la lesin siendo ms profunda en la parte central de la lesin y ms fina en
los mrgenes de la misma.
- Los tbulos de la dentina esclertica estn obliterados por el depsito de unos
tapones de fosfato clcico.
- Que la dentina esclertica graba mucho peor que la dentina sana.
- Tras el grabado siempre queda una capa hipermineralizada subsuperficial.
- Tras el grabado cido los tapones de fosfato clcico siguen tapando la entrada a
los tbulos y sobresalen como pequeas columnas sobre la superficie grabada.
- La capa de dentina desmineralizada con el grabado es pequea y la capa hbrida
que forma es mucho ms delgada que la dentina normal.
- Hay una mayor presencia de bacterias que podran hidrolizar la capa hbrida que
en dentina sana.
Los sistemas adhesivos se han dividido clsicamente en dos grandes grupos: los
que requieren del grabado cido previo y los autograbadores. Los adhesivos de
grabado cido previo requieren de un acondicionamiento de los tejidos con cido
ortofosfrico antes de la aplicacin de la resina adhesiva. Los autograbadores, por el
contrario, graban e infiltran simultneamente el substrato. El resultado en ambos,
una vez aplicado el adhesivo, es el mismo: la formacin de una capa hbrida en la
dentina y microtags en el esmalte.
Los sistemas adhesivos vienen en diferentes presentaciones comerciales:
Adhesivos de varios frascos o de cuarta generacin que tienen a parte el
primer y aparte el adhesivo.
Adhesivos de un solo frasco o de quinta generacin: combinan el primer y el
adhesivo en un solo frasco.
Los adhesivos autograbadores contienen monmeros cidos que no
necesitan lavado luego de grabar, estos, simultneamente tienen
acondicionador, primer y adhesivo, lo que disminuye el tiempo de aplicacin y
la sensibilidad de la tcnica. Son ms utilizados en dentina cuando no se
requiere retirar en su totalidad el smear layer. Estn los de sexta generacin
de varios frascos y los de sptima generacin de un solo frasco que se han
denominado comercialmente All in one.
Se ha producido un gran avance en la adhesin a los tejidos dentales. En los ltimos
aos los sistemas adhesivos complejos, con varios pasos necesarios para su
aplicacin, han sido enormemente simplificados hasta llegar a lo que se conoce
como sistemas todo en uno o monofrasco. Son adhesivos autograbodores que se
presentan en un nico bote. La ventaja de estos materiales es clara: la
simplificacin. El clnico consigue en un solo tiempo, grabar, infiltrar y sellar los
tejidos donde se va a adherir el composite.
La simplificacin es muy importante porque facilita el trabajo y previene errores en el
protocolo de aplicacin, reducindose la sensibilidad a la tcnica. Pero la
simplificacin tiene que ir unida a la eficacia y a la seguridad. Es decir, el adhesivo
ha de conseguir un rendimiento clnico ptimo y seguro para el dentista. Cuando se
aplica el material, el odontoestomatlogo necesita confiar en que el material es
seguro y que va a conseguir un resultado esperable. Por lo tanto, unas de las
La matriz inorgnica o material de relleno que confiere las propiedades fsicomecnicas a las resinas ya que del tamao de sus partculas y la cantidad de relleno
que se agregue depende contraccin de polimerizacin, el coeficiente de expansin
trmica, las caractersticas de acabado y esttica y el manejo clnico. Actualmente
podemos encontrar gran variedad de partculas de relleno dependiendo de su
naturaleza qumica, tamao y forma, utilizndose en gran medida en dixido de
silicio, los borosilicatos y aluminosilicatos de litio, cuarzo y varias combinaciones de
metales pesados como bario, estroncio, zinc, aluminio y zirconio.
CLASIFICACION DE LAS RESINAS COMPUESTAS
Tales materiales pueden clasificarse, segn el tamao de las partculas empleadas
como reforzantes, en composites macro-rellenos, micro-rellenos, micro-hbridos y de
nanotecnologa.
Resinas de macro-rellenos:
Se emplean partculas de cuarzo con tamao de grano de hasta 100 m. Las resinas
de macro-relleno presentan la desventaja de ser muy difciles de pulir y, como
consecuencia, su superficie facilita la formacin de placa y cambio de color a largo
plazo.
Resinas de microrrelleno
Poseen partculas con tamao de grano menor que 1 m; generalmente emplean
slice como material de refuerzo. Aunque son ms fciles de pulir y poseen menor
resistencia al desgaste y pueden tener una alta contraccin durante la
polimerizacin. Por el tamao de sus partculas le proporciona un pulido ms fcil,
que se conserva con el tiempo, sin embargo propiedades como contraccin de
polimerizacin, coeficiente de expansin trmica y absorcin trmica son mayores
que en sus antecesores, y tambin muestra menor resistencia mecnica y rigidez.
Por tal razn este tipo de partculas no estn indicadas en sitios de alta tensin,
(caras oclusales de molares, bordes incisales de dientes anteriores) debido a la
posibilidad de fracturas y por ello su uso se limita a restauraciones de clase 3 y 5 .
Resinas hbridas
Son aquellas que combinan las ventajas de la partcula grande con las de
microparticula, donde el porcentaje en peso es mayor que el 60%, y por tal razn
son fciles de pulir, poseen alta resistencia mecnica, alto modulo de elasticidad y
buena radiopacidad. Estas resinas se indican para los sectores anterior y posterior.
Resinas Nanorelleno
Son resinas de desarrollo reciente, el tamao de partculas se encuentra entre 5 y
75nm, con un contenido de peso mayor del 60%. Las resinas de nanotecnologa
contienen partculas de circonio o slice de 25nm y nanoagregados de 75nm que
logran unirse a la resina por medio de un tratamiento con silano. Con este tipo de
resina se alcanza un mejor pulido, teniendo adems ptimas propiedades mecnicas
y pticas, opacidad adecuada que permite trabajar en una capa o en multicapa y
menor contraccin de polimerizacin. Se indican para el sector anterior y posterior.
Tiene una alta traslucidez y mantienen el brillo superficial.
Figura 2 Clasificacin del tamao del relleno de resinas compuestas
FACTORES BIOMECANICOS
Direccin y distribucin de fuerzas
Lo ideal es que la direccin de las fuerzas sea longitudinal al eje axial. El
diente puede soportar fuerzas a lo largo de su eje longitudinal por que de este
modo la disposicin de las fibras periodontales es mejor que en cualquier otra
direccin
En dientes anteriores maxilares las fuerzas se dirigen postero anteriormente
produciendo inclinacin, lo cual se agudiza en un arco estrecho o puntiagudo
Magnitud
Aumentada en movimientos parafuncionales
Trauma oclusal
mm
Central
Lateral
Canino
Primer
premolar
Segundo
premolar
Primer molar
Segundo
molar
204
179
273
234
10
9
14
12
220
11
433
431
22
22
Mandibular
Central
Lateral
Canino
Primer
premolar
Segundo
premolar
Primer molar
Segundo
Molar
154
168
268
180
8
9
15
10
207
11
431
426
24
23
FACTORES ESTETICOS
Evaluacin de reas visibles
TOPOGRAFA GINGIVAL, determinada por:
Posicin de los dientes
Grosor de tablas seas
Cambios morfolgicos superficiales radiculares
Tipo de contacto interproximal
Edad del paciente
Trauma fsico
Existencia o secuelas de enfermedad periodontal
Se debe crear armona y continuidad del margen gingival para establecer un
margen de la restauracin armnico
Para los anteriores se debe crear un ancho biolgico al tiempo que se crea
esttica pues el margen de la restauracin no puede invadir este sitio al
extenderlo intracrevicularmente
Los dientes pilares superiores anteriores deben tener un nivel del margen
gingival
paralelo a la forma del labio superior.
Las discrepancias entre los zenith gingivales pueden crear problemas en la
restauracin con prtesis fija
Evaluacin de reas visibles.
Evaluar tamao coronal que permita
restauraciones (anteriores mandibulares).
Evaluacin de malposicin dental
adecuada
conformacin
de
3.
4.
5.
6.
Funcin fontica
Estado periodontal
Estado dental (caries)
Evaluacin de la ATM
los dos haces del msculo pterigoideo externo y aparece en las primeras etapas de
la afeccin.
Crepitacin, roce o crujidos, aparece en etapas ms avanzadas, significando una
alteracin en el cartlago articular, ya sea por un proceso degenerativo o por una
infeccin. Se trata de una serie de ruidos rpidos y muy prximos en el tiempo, que
se describe como un ruido spero y chirriante, similar al crujir de la nieve cuando se
pisa.
LIMITACIN DE MOVIMIENTOS
Desviacin mandibular:
Es preciso destacar que cuando hay limitacin de origen articular, la lnea media
suele desviarse hacia el lado de la articulacin afectada.
MODELOS ETIOPATOGNICOS
La etiologa del bruxismo no se ha podido esclarecer de forma clara, concisa y
precisa, sino que ha sido atribuida a mltiples factores con los que se relaciona.
Modelo oclusal
Clsicamente se relacion el bruxismo con una oclusin anmala en la que las
disarmonas oclusales seran las responsables de la actividad parafuncional y as, en
este sentido, son varios los autores que afirman que tras eliminar estas disarmonas
oclusales desapareceran los hbitos parafuncionales, as mismo, la introduccin de
disarmonas oclusales originaran episodios de bruxismo. Durante muchos aos el
tratamiento ha orientado a la correccin del estado oclusal.
Modelo psicolgico
En 1993 Sabn y Miegimolle consideran que para la gnesis del bruxismo no slo es
necesaria la existencia de disarmonas oclusales y tensin psquica o emocional,
sino un fracaso del mecanismo propioceptivo que permite eludir dicha interferencia.
El principal problema de estas teoras es que las bases sobre las que se sustentan
no demuestran la existencia de relaciones causa-efecto; no se ha demostrado que la
ansiedad sea un factor suficiente para el desarrollo del bruxismo; no obstante, as
como en la teora oclusal existen pacientes con disarmonas oclusales que no
presentan bruxismo, en la teora psicolgica personas con estrs severo no
presentan parafunciones.
Modelo central
Recientes estudios publicados por Areso y cols. tratan de asociar el clsico
concepto de disarmona oclusal de la teora oclusal etiopatognica del bruxismo, con
alteraciones en los neurotransmisores a nivel central particularmente
dopaminrgicos. De cualquier modo, estos conceptos no han sido establecidos con
un amplio soporte cientfico, pero parece que deja esclarecer una cierta
interconexin entre las desarmonas oclusales, el sistema dopaminrgico
neurotransmisor y bruxismo.
REGISTROS INTEROCLUSALES
El diagnstico y tratamiento del paciente para prostodoncia fija requieren la
obtencin de un duplicado de las relaciones intermaxilares del paciente, este
objetivo se logra por medio de:
1. Realizacin de impresiones exactas
2. Fabricacin de modelos de trabajo duraderos y estables
3. Registro reproducible de las relaciones interoclusales
1.
2.
3.
4.
Exactitud
Estabilidad despus de la polimerizacin
Mnima resistencia al cierre
Facilidad tcnica
Desventajas:
Resistencia del material polimerizado a la compresin, que dificulta el asentamiento
en los modelos de yeso.
Dentro de las siliconas de adicin, se encuentran disponibles en el comercio:
Correct-bite (Jeneric - Pentron)
Regisil 2X (Caulk Dentsply)
Stat - BR (Kerr Sybron)
Material registros (3M)
ELASTMEROS DE POLITER
Ventajas:
1. Exactitud
2. Estabilidad despus de la polimerizacin y durante el almacenamiento
3. Fluidez y mnima resistencia al cierre
Desventajas:
La exactitud del material que excede a la del modelo en yeso, y la resilencia
interfieren con la colocacin de los modelos en el medio de registro durante el
montaje
Los registros deben ser recortados para remover excesos del material y preservar
nicamente las indentaciones evitando distorsiones.
RESINAS ACRLICAS
Aplicacin ms comn cuando se hacen registros de oclusin cntrica de un solo
tope.
Ventajas:
Este material despus de polimerizado es rgido y exacto.
Desventajas.
1. Inestabilidad dimensional
debido a reaccin continua y contraccin de
polimerizacin
2. La rigidez del material puede daar los modelos de yeso y los troqueles durante
el montaje en articulador.
MODELINAS
Los cambios de temperatura ambientales causan en el material liberacin e
tensiones y deformacin, por lo cual, el montaje debe hacerse poco tiempo despus
de la toma del registro.
TCNICA DE REGISTROS
Toda tcnica de montaje en articulador implica tres pasos :
Registro del Eje teminal de bisagra (Arco facial)
Registro de ORC (modelo inferior)
Registro de excntricas (programacin)
REGISTROS CNTRICOS
1. Registro del eje terminal de bisagra y relacin con maxilar (relacin
cntrica)
El ETB corresponde al hueso mandibular, (FIG 12-1 ALONSO); la forma de
localizarlo es con un arco facial cinemtico (registro preciso) y un arco facial esttico
(registro promedio).
ARCO FACIAL CINEMTICO
Indicado para la localizacin precisa del ETB, pues lo localiza durante los
movimientos de rotacin mandibular.
El arco facial cinemtico a diferencia del esttico es soportado por el maxilar inferior,
y tiene una pa inscriptora que marcar sobre platinas milimetradas relacionadas
con el macizo craneofacial durante los movimientos de rotacin puros inducidos en
el paciente, el punto que ubicado en el centro de la rotacin permanezca inmvil
durante (ETB). (FIG 12.13. Alonso)
En promedio, se ha encontrado el ETB localizado a 11mm por delante del vrtice del
tragus, sobre una lnea que coincide con el plano de Camper.
ARCO FACIAL ESTTICO
Su funcin es transferir la posicin del modelo superior al articulador en relacin con
el ETB y con el plano de referencia (p. Infraorbitario)
El arco facial esttico se apoya en maxilar superior por medio de una horquilla unida
a dos barras que llegan al rea del ETB; la relacin de estos tres elementos da como
resultado la primera relacin del maxilar superior con un eje ETB y con un punto
Relacin Cntrica, pero es necesario ubicar el maxilar superior segn otra referencia
(plano infraorbitario) para situarlo en forma tridimensional. (FIG 12.6)
Este plano se localiza aproximadamente
- A 41mm arriba del borde incisal de los inc. Laterales superiores
- A 2.5 cm por debajo del gnation (FIG 12.7, ALONSO)
Con lo anterior se establece la relacin vertical del maxilar superior con el plano
infraorbitario, lo cual permite diagnosticar inclinacin de planos, microplanos, plano
oclusal, etc., mientras la localizacin en sentido horizontal de maxilar superior est
determinada por el ETB. (FIG 12.8)
Existen dos maneras de localizar en forma promedio el ETB:
1. Con arcos faciales estticos de dos olivas, que localizadas en el conducto
auditivo externo capturan una posicin que al trasladar al articulador da como
resultado la distancia promedio entre los dos centros de rotacin condleos.
(articulador WIP-Mix)
2. El ETB se localiza segn el plano de Camper a 11mm por delante del tragus y a
2 mm abajo del plano de Fracfurt
Segn Vartan Besnilian, en el 70% de los individuos el error en la localizacin
arbitraria varia entre cinco y trece mm.
2. Oclusin en Relacin Cntrica.
Objetivo: Relacionar el maxilar inferior con el maxilar superior (este ltimo ya
montado en el articulador). Esta es la nica posicin diagnstica y punto de partida
de todas las relaciones interoclusales.
Tcnicas autoinducidas
Tornillo de apoyo central nico
Dispositivo que consta de una lmina metlica ubicada en maxilar y un tornillo
localizado en arco inferior; se pide al paciente que realice movimientos. Laterales y
protrusivos regresando a cntrica con lo que se conforma el arco gtico. A la punta
de la flecha del registro le corresponde la posicin ORC. Jig de Lucia.
Es una opcin en los pacientes clase III, consiste en un plano inclinado de acrlico
colocado entre los incisivos superiores . El dispositivo aumenta la dimensin vertical
evitando interferencias posteriores y por la inclinacin del plano induce la mandbula
hacia cntrica. el desplazamiento resultante es anterosuperior
Posteriormente, este mecanismo se modific para fijar la posicin de ORC y facilitar
la ubicacin de la mandbula en el mismo lugar.
LAMINILLAS DE LONG.
Block de laminillas de polietileno de 100 micrones de espesor. Se colocan una
cantidad mnima paro suficiente para que no contacten los dientes posteriores; se
procede a retirar las laminillas de una en una hasta que aparezca el contacto
posterior, luego se adicionarn laminillas de una en una para desprogramar al
paciente, quien no debe realizar fuerza de cierre permanente (contraccin
isomtrica) que causara espasmo muscular; debe realizar pequeos movimientos
de apretamiento intermitentes (contracciones isotnicas). Son muy utilizadas en
tcnicas de armonizacin oclusal. (FIG 17-20, ALONSO)
Desde el punto de vista fisiolgico, esta tcnica es incorrecta por producir un fulcro
anterior, con inoclusin de los cuadrantes posteriores (prdida de OMP)
OCLUSIN MUTUAMENTE COMPARTIDA
Tcnica de registro variante de la tcnica anterior, donde en la parte final se retiran
las laminillas de la boca del paciente evitando el fulcro anterior y la mandbula es
llevada por los propios msculos del paciente (autoinduccin) a una oclusin
compartida con dientes y ATM.
1. REGISTRO. Toma del registro plstico
CONFECCIN DE CERAS PARA REGISTRO.
Cera tipo Beauty Pink extradura (23x 35mm), que es reblandecida en agua y
colocada sobre placas radiogrficas recortadas adecuadamente, lo que facilita la
manipulacin del material. Se fabrican tres pares de cera por cada registro.
REGISTRO PROPIAMENTE DICHO.
Al paciente que se encuentra desprogramado se aumenta la dimensin vertical
agregando 10 a 15 laminillas; el paciente debe permanecer con ellas en boca
mientras se calientan las ceras del registro en agua caliente, que sern colocadas
sobre los cuadrantes posteriores superiores que permite la reubicacin de las
laminillas; se pide al paciente que cierre lentamente hasta contactar las ceras e
impresionar los topes de las cspides posteriores, esperando que endurezcan hasta
alcanzar la temperatura bucal.
Para lograr la OMC se retiran las lminas (sin abrir la boca), el paciente ejerce
presin sobre el material de registro; observar que el cierre no supere el milmetro;
como resultado, se descomprimen las reas articulares y se logra la OMC.
Se considera que el registro es correcto cuando coinciden dos de los tres registros
tomados. No deben existir perforaciones (indican presencia de contactos
posteriores).
2. REGISTROS EXCNTRICOS.
Tienen como objeto la programacin del articulador. Para un articulador
semiajustable los registros deben ser plsticos, porque capturan el fenmeno de
Christensen y Luce, (FIG 19.5 Y 19.6, ALONSO) los cuales indican cul es el
principio y el final de cada movimiento. El registro de la dinmica mandibular es de
suma importancia porque permite analizar las relaciones intermaxilares en los
movimientos excntricos, vinculados con la Desoclusin.
Para lograr ms precisin en los registros, se debe tratar que sean autoinducidos y
limitados a las reas funcionales (borde a borde de incisivos y caninos)
La base de la programacin de las excntricas son los denominados fenmenos de
Christensen y Luce.
INDUCCIN PARA EXCNTRICAS
Tcnicas manuales:
Se instruye al paciente para que realice un movimiento. Lateral bordeante, mientras
el operador empuja con la mano izquierda sobre el ngulo de la mandbula hacia
arriba y atrs; la otra mano colocada sobre la cabeza del paciente como oposicin a
la fuerza contralateral. As se realiza induccin sobre el cndilo de no trabajo para
buscar su posicin ms alta y que efecte un movimiento bordeante. El fin de esta
tcnica es eliminar engramas generados por las interferencias. ( FIG 17.24,
ALONSO)
Tcnicas autoinducidas
CASQUETE DESPROGRAMADOR DE FIJACIN.
Se basa en la actividad fisiolgica del canino cuando no existen interferencias
(centraliza, desocluye, desprograma). En caso de interferencias excntricas, se
agrega acrlico al canino inferior en forma de casquete hasta que produzca
desoclusin ; una vez eliminado el contacto y con este el engrama, la posicin se fija
mediante un pequeo rebasado, determinando una posicin repetible.
TOMA DEL REGISTRO
Adiestramiento del paciente: El objetivo es llevar la mandbula a posicin
bordeante; se coloca el dedo ndice en V del canino o de los incisivos (en caso
de registro protrusivo), pidiendo al paciente que muerda su pulpejo lo que genera
un mov. Lateral borde a borde del canino o incisivos. (FIG 17- 26 A-B, ALONSO)
Confeccin del casquete canino (FIG 17-27, ALONSO)
Induccin bimanual y fijacin (tcnica manual antes descrita); se realiza con el
casquete canino, el cual es rebasado;la posicin se mantiene hasta la
polimerizacin final.
Captura del registro: Se prepara cera semirrgida , la cual debe tener mayor
espesor en trabajo (fenmeno de Luce) (FIG 17-30b, ALONSO); se realizan
Molloplast B, aunque con poros menores; usando la fresa de carburo/ tungsteno las
rugosidades fueron de menor profundidad que con Arbor band, la diferencia fue
significativa. Valores promedio: Control: 1.5 m, Arbor Band: 7.9 m y Carburo
tungsteno: 4.1 m. Las fresas de carburo /tungsteno produjeron las superficies ms
tersas sobre bases de resina acrlica; las ms irregulares se formaron al usar bandas
Arbor y piedras molloplast sobre los materiales blandos para base.
de coronas y
PRINCIPIOS DE DISEO
CONSIDERACIONES BIOLGICAS.
Tendientes a la conservacin y mantenimiento de la cresta residual, dientes pilares y
tejidos de soporte.
1) Contacto Pntico Cresta:
Debe ser pasivo, evitando generar presin del pntico sobre la cresta residual que
causara inflamacin y ulceracin del tejido blando. Si se observa isquemia durante
la fase de prueba de la prtesis ste se debe remodela hasta que el contacto con el
reborde sea completamente pasivo. (Rosentiel, 1991).
2) Facilidad de limpieza (superficie gingival del pntico):
La principal causa de la irritacin del tejido blando de la cresta residual es la placa
bacteriana acumulada entre la superficie gingival del pntico y la cresta residual
(placa blanda o calcificada); por lo tanto, se requiere que:
- Todas las superficies del pntico, especialmente las adyacentes al reborde
alveolar sean lisas, pulidas o glaseadas.
- Deben poseer un adecuado acceso para la limpieza de las troneras gingivales
- No deben presentar depresiones o concavidades en sus superficies que faciliten
acumulacin de placa (Contornos higinicos)
- Evitar las uniones entre materiales distintos. Por ejemplo, en un pntico metal
porcelana, la unin de los dos materiales debe alejarse de la superficie de reborde
del pntico. (Rosentiel, 1991)
3) Relacin pntico cresta:
Contacto puntual nico del pntico (en la mayora de situaciones) con la cresta
residual que impide retencin de alimentos que puede generar hbitos linguales en
el paciente y que es suficiente para permitir el paso de elementos higinicos.
metal porcelana
porcelana lumnica.
metal acrlico
metal solo (oro y no presiosas)
Otra clasificacin
diseados por fabricante
carillas detenidas por asas
Trupontics de porcelana o acrlico
Realizados por el odontlogo
PNTICO EN SILLA DE MONTAR.
Es la forma original del pntico. Consiste en una superficie cncava que sobrepasa
la cresta residual por vestibular y por palatino. Este diseo se debe evitar porque la
superficie gingival no se puede limpiar fcilmente. Las modificaciones de este diseo
conllevaron al pntico higinico.
PNTICO HIGINICO.
Cuando la superficie hstica de un pntico superior mandibular est separada 2-4mm
de la cresta residual. Facilita el control de placa. Si la distancia que lo separa de la
cresta es menor de 2mm, contribuir a la retencin de alimentos. Desde una vista
anteroposterior, la forma higinica redondeada no ofrece apoyo a los msculos
adyacentes en casos de reabsorcin excesiva de la cresta.
PNTICO HIGINICO MODIFICADO.
La forma higinica redondeada se ha convertido en oval, para mejorar el patrn de
circulacin, disminuyendo la retencin de alimentos, y facilitando la adaptacin de la
musculatura adyacente a una superficie mxima del pntico. Puede producirse una
zona de contacto tisular, existiendo una mnima concavidad, y el ngulo formado por
la superficie bucal o lingual del pntico con la cresta edntula debe ser obtuso para
evitar el empaquetamiento. Cuando el contacto tisular es inevitable, el modelo
maestro se reduce 0.5mm en la zona de contacto. Las superficies mesial y distal
deben abandonar la cresta edntula con el ngulo ms obtuso posible para obtener
un espacio interdental suficientemente higinica.
PNTICO DE BALA. Es ms sencillo de limpiar por el paciente. Se debe hacer lo
ms convexo posible, nicamente con un punto de contacto en el centro de la
cresta residual. Est indicado para sustituir los dientes posteriores mandibulares.
Cuando la esttica es importante, la superficie lingual nicamente se puede hacer
convexa y las superficies vestibulares se conforman para simular es aspecto natural,
simulando que el pntico emerge de los tejidos.
LECHO DE LA CRESTA O LECHO DE LA CRESTA MODIFICADO. Se caracteriza
por ser convexo de mesial a distal, el contacto hstico parece semejar una T, cuyo
brazo vertical termina en la cresta.
Las troneras del pntico deben conformarse para permitir al paciente el
mantenimiento de la salud hstica. Las troneras lingual y distal, menos visibles
desde la parte anterior de la boca, se pueden aumentar de tamao dado que esto no
pondra en peligro la esttica. La configuracin real de los contornos axiales del
4. INTEGRIDAD DE LOS ARCOS: Existe contacto entre los dientes que garantizan
su posicin dentro del arco e interarcos, que mantienen la dimensin vertical,
el plano oclusal la gua anterior, y la oclusin en relacin cntrica permitindole al
sistema que funcione desarrollando una palanca clase III dnde la ATM se
comporta como el fulcro, los msculos aportan la potencia y los dientes la
resistencia.
5. Todos los contactos de los dientes deben ser simultneos y estar dirigidos sobre
los ejes axiales de los dientes, esto protege al periodonto y a la misma estructura
dental.
El diagnstico Oclusal debe partir de una adecuada recoleccin de los hallazgos
Oclusales a travs de un buen examen clnico, un montaje de modelos en el
articulador que permita un trabajo simultaneo clnico con el paciente y comparativo
con el montaje para realizar un anlisis esttico y dinmico de la oclusin.
Para el diagnstico oclusal es importante determinar inicialmente los hallazgos
Oclusales, ya que muchos hallazgos Oclusales hacen parte de una o varias
patologas Oclusales, adems
pueden determinar el grado de severidad de la
evolucin de la enfermedad oclusal. Algunos hallazgos Oclusales son:
1. Mal posiciones dentales: Rotaciones, extrusiones, versiones, gresiones,
intrusiones y
Extrusiones. Estos malposiciones en un alto porcentaje son responsables de los
Contactos prematuros y de las interferencias Oclusales en los movimientos.
2. Espacios desdentados anteriores o posteriores
3. Facetas de desgaste: Atricin, abrasin, erosin, Abfraccin.
4. Fracturas dentales, perdida de integridad dental
5. Oclusiones tipo II Y III de Angle.
6. Lnea media dental desviada en relacin a la facial
7. Sobre mordida vertical u horizontal aumentada
8. Mordidas cruzadas anteriores o posteriores
9. Mordida abierta
10. Gua anterior ausente o deficiente
11. Contactos prematuros entre RC y MI
12. Interferencias en balanza, trabajo o protusin
13. Alteraciones del plano de oclusin: curva de Spee, curva de Wilson alterdas
14. Alteracin de la dimensin vertical oclusal
15. Aumento o disminucin del espacio fisiolgico
16. Perdida de soporte posterior
17. Perdida de espacio interarcadas.
18. Alteraciones musculares:
Hipertona muscular
Espasmo muscular
Inflamacin muscular
19. Alteraciones articulares:
Alteraciones del disco
Hipermovilidad mandibular: Subluxacin
Luxacin
La clasificacin de las enfermedades Oclusales se dan de acuerdo a diferentes
autores.
I.
GROSS:
Parte de la oclusin funcional armnica para definir algunas patologas
oclusales
Armona oclusal:
Existe armona fsica entre los dientes y las articulaciones.
Se presenta en denticiones naturales que han erupcionado sin impedimentos
Cumple con todos los requisitos de oclusin funcional ptima.
Algunos diagnsticos para Gross son:
1. Mal oclusin morfolgica: Variacin en la forma oclusal a partir de una base
ptima
de clase I. Mala relaciones dentales o de la base esqueltica debida a
discrepancias Hereditarias, hbitos disfuncionales, factores locales dentales.
2. Desarmona oclusal: Alteracin en cualquiera de los componentes de la oclusin
ptima. Puede presentar uno o varios hallazgos, generalmente no se ven afectados
los componentes del sistema, por adaptacin o tolerancia del paciente. Cuando se
presentan mayor nmero de hallazgos, existe mayor riesgo de pasar a una oclusin
patolgica.
3. Discrepacia oclusal: Presencia de contactos prematuros entre RC y MI
Presencia de interferencias en movimientos de lateralidad en balanza o
trabajo
Presencia de Interferencias en protusin.
II.
OKESON
Trastornos funcionales de la ATM
1. Trastorno que permiten deslizamiento del disco sobre el cndilo
Macrotraumatismo o microtraumatismo con movimiento anteromedial del
disco
2. Transtornos funcionales de la ATM
Adelgazamiento del borde posterior del disco
Alargamiento de los ligamentos discales y retrodiscales
Desplazamiento funcional del disco: clic simple, clic recproco
Luxacin funcional del disco
Luxacin con y sin reduccin
Retrodisquitis
Osteoartritis.
3. Transtornos funcionales de la dentadura
Movilidad
Pulpitis
Desgaste dental
III.
BELL:
Desordenes temporomandibular:
1. Desordenes de los msculos masticatorios:
Hipertonicidad muscular
Espasmo muscular
Inflamacin muscular
2. Desordenes del disco articular:
Estructural del disco Perforacin
Desplazamiento: Con reduccin.
Bibliografa:
KAISER Frank. PPR en el Laboratorio. ED. Maio. 2 Ed. 2002
GRABER George. Atlas de Prtesis Parcial. ED. Masson. 1993
STRATTON Russel, WIEBELT Frank, Atlas de Prtesis Parcial Removible.
Quintessence Books. 1988
GEERIN Alfred. Atlas de Prtesis total y Sobredentaduras. 1986
MALLAT E. KEOGH T. Prtesis Parcial Removible, Clnica y Laboratorio. MosbyDoyma Libros. 2003
MALLAT Ernest. La Prtesis Parcial Removible en la Prctica Diaria. ED. Labor,1996
Mc. GIVNEY-CASTLEBERRY (Mc. Cracken). PPR. ED. Interamericana. 1989
MILLER Ernest. Prtesis Parcial Removible. ED. Interamericana. 1975
BOREL Schintly J. Manual de Prtesis Parcial Removible.ED.Masson
KRATOCHVILL James. Prtesis Parcial Removible. ED. Interamericana. 1988
ZARB BERGMAN Clyton. Tratamiento Prostodntico para el Parcialmente
Desdentado. ED. Mundi
STEWART,RUDD, KUEBKER. Prostodoncia Parcial Removible. Actualidades
Medico-odontolgicas Latinoamericanas.
DAVENPORT-BASKER-HEATRALPH. Atlas a Color de Prtesis Parcial Removible.
Mosby Year Book.
ISIDORE EMMANUEL LUCIEN KENENS. Construccin de la Prtesis Parcial
Removible Colada. ED. Doyma.
artificial, etc., pero los recursos con que se abordan esas cuestiones no
son nuevos, son teoras discutidas por los filsofos desde hace siglos.
La Biotica es un campo de investigaciones interdisciplinario y
universalista...10
Santiago Fernandez Burillo , Doctor en Filosofa -Espaa
PODEMOS ENTENDER LOS SISTEMAS TICOS DE CADA POCA,
CULTURA Y SOCIEDAD COMO HUELLA DE LAS RESPUESTAS QUE SE
HAN DADO A LAS POSIBLES PREOCUPACIONES POR LA FORMA
CORRECTA, BUENA , TIL Y HUMANA DE VIVIR.
CARVAJAL Y MENESES.-200211
Los sistemas o teoras ticas estn socialmente construidas para responder a la
forma de vivir de acuerdo al contexto cultural, poltico y econmico en el que se
desarrolla la sociedad de un pas o de una regin en un momento histrico de la
humanidad.
Las teoras ticas para que sirven en una sociedad en especial?
Las teoras ticas son formas culturales cuidadosamente construidas para percibir
la realidad, recrearla y actuar frente al contexto general y particular, partiendo de lo
que se considera aconsejable, conveniente, aceptable, convenido
para las
personas y para la comunidad.
Las teoras ticas se convierten as en un marco de referencia coyuntural que le
permite a las personas en un tiempo y lugar especfico responder desde su
intelectualidad y afectividad a una circunstancia o hecho concreto. Consolidan de
esta manera una forma que se legitima desde las ciencias sociales dando lugar a la
resolucin de los problemas de la vida en lo individual y colectivo.
2. QUINES SON LOS AGENTES MORALES?
Este trmino de agentes morales se acuo desde Tristram Engelhart en 1995, 12
referido a las personas
que tienen como mnimo tres caractersticas: ser
autoreflexivas: son aquellas que pueden imaginar reglas de accin para si
mismas y para los dems; ser racionales, es decir que estan en capacidad de
generar un concepto de los actos aceptables o inaceptables, asi como del mrito o
demerito de los actores; tener un mnimo sentido moral en
la medida que
pueden comprender el concepto de merecimiento de culpa o alabanza 13 an
dentro de una moral secular general que se ha construido en las ltimas dcadas.
Teniendo en cuenta estas 3 caracteristicas podemos concluir que algunos seres
humanos no se configuran como agentes morales dado que no tienen la capacidad
para comprender y valorar los actos y los actores. Unos ejemplos podran ser los
fetos, los discapacitados mentales severos, los pacientes con coma profundo, etc.
10
Tristram, E. H. El Contexto de la asistencia sanitaria: Las personas, las posesiones y los Estados.
Los Fundamentos de la Biotica. Capitulo V Barcelona, Ediciones Paids Ibrica. 1995. p.155
13
ibid. p.155
ETICAS
ETICAS
ETICAS
ETICA
ETICA
NATURALIST
AS
DEONTOLOG
ICAS
TELEOLOGI
CAS
COMUNICAT
IVA
COMUNITAR
ISTA
Derecho
natural
Utilitarismo
Comunicativa
Comunitarista
o
/consecuenciali
smo
De la virtud
Etica
Kantiana
Ahora vamos a ver cada una de ellas, A cada una se le ha dado un color para su
identificacin :
3.1TICA CLSICA: TEORIA DE LA VIRTUD
La tica clsica tiene un referente histrico en las teoras grecoromanas , los
presupuestos que sostienen estas teoras parten de lo descrito por Aristteles y es
la bsqueda de la felicidad, en donde los seres humanos van construyendo sus
vidas a partir de la imitacin de condiciones virtuosas que le permitirn ser y vivir
flices. As nace la teora de la Virtud, que pone la mirada en el agente moral y su
comportamiento sin asociarlo con el contexto o circunstancias particulares, o con
las consecuencias que genere la accin. La pregunta que se hace el agente moral
es como debo vivir, que virtudes debo imitar, y como voy a conseguir la felicidad?
Se construye asi una dicotoma entre cuando puedo comportarme como una
persona viciosa y cuando como una persona virtuosa y cmo las decisiones que
tomo para mi vida corresponden a estas dos opciones. Por otro lado el agente
moral, se preocupa en constituirse en un modelo a imitar para los otros, de tal
conjuntamente
pueda
facilitar el
14
Ideas tomadas de: Universidad El Bosque, Acercandonos a la Biotica como una nueva inteligencia. Coleccin
Pedagogia y Biotica 10 p.29 -31
15
Universidad El Bosque, Acercandonos a la Biotica como una nueva inteligencia. Coleccin Pedagogia y
Biotica 10 p.29
17
Varo Peral Angels. Algunas teoras ticas occidentales. (Consultado en junio de 2010). Disponible
en la pagina Web: www.ies3cheste.com.es/attachments /092_Teoras%20ticas.pdf.
sin presionar
Ideas tomadas de: Universidad El Bosque, Acercandonos a la Biotica como una nueva inteligencia.
Coleccin Pedagogia y Biotica 10 p.47
21
1.
Es
legal
que
Jos
tome
la
caja
para
si?
2. Es justo para la hermana que Jose tome la caja, y para Jose utilice ese dinero
para sus gastos? Qu decisin favorecer las relaciones benficas entre todas las
partes
implicadas?
3. Cmo se sentir Jos con cada una de las decisiones? se sentir orgulloso
con cada una de las dos decisiones? Le gustara a Jos que la decisin se
publicase en los peridicos? Le gustara a Jos que la familia se enterase?
EJERCICIO
Ahora imagina que t eres Jos y contesta mentalmente cada una de las preguntas.
Para definir que es un dilema tico vamos a revisar algunas aproximaciones que
realizan algunos autores:
- Un dilema tico puede definirse como un conflicto que la persona experimenta
entre dos o ms obligaciones morales en una circunstancia particular
Joseph R. Herkert, Social, Ethical, and Policy Implications of Engineering, IEEE
Press, 2000
-La particularidad del dilema, es que tienta a la persona a enfrentarlo como algo
excluyente entre una cosa y la otra. Tiende a forzar a la persona o grupo que piensa,
hacia una direccin determinada, y esto limita la capacidad de conocimiento y de
24
http://eticaynegociosupt.blogspot.com/2008/03/razonamiento-moral-y-dilemas-ticos.html
25
Muoz y Cols.La biotica en la toma de decisiones mdicas en nios hospitalizados Rev Mex Ped
2004 71 (5).243-245
28
Ibid.p.11
DE LOS REYES M.Introduccion a la biotica.metodologia para tomar decisiones en tica clnica. Pediatr
Integral 2007;XI(10):863-872
www.sepeap.org/imagenes/secciones/Image/_USER_/Bioetica_metodologia_decisiones_etica_clinica.pdf
30
DE LOS REYES M.Introduccion a la biotica.metodologia para tomar decisiones en tica clnica. Pediatr
Integral 2007;XI(10):863-872
www.sepeap.org/imagenes/secciones/Image/_USER_/Bioetica_metodologia_decisiones_etica_clinica.pdf
31
36
Ideas tomadas de BEAUCHAM T.CHILDRESS J. Principios de tica biomdica. 1999. Ed. Masson p.128
37
40
41
Ibid 31
Ibid p.33
43
Ibid p.
42
TESTIGOS
HORA AL FINAL DEL DOCUMENTO
5. CONSIDERACIONES FINALES DE LA RELACIN MEDICO PACIENTE ACTUAL
Y EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
Las caractersticas actuales en las relaciones mdico paciente han ido girando a
relaciones mas impersonales y en algunos casos desvinculantes en la medida en
que la intermediacin administrativa se hace preponderante para la prestacin del
servicio. Es muy fcil encontrar barreras de acceso al servicio mdico que no
permitan continuar con un proceso diagnostico o un plan de tratamiento como
debera ocurrir, lo que implica que en muchos casos los mdicos y los pacientes no
logren generar el acompaamiento y seguimiento necesario, suficiente y adecuado.
Esta caracterstica es importante a la hora de realizar el consentimiento informado
dado que no permite que se den las condiciones mnimas de voluntariedad y de
informacin que se requiere para lograr un proceso adecuado.
Otro segunda circunstancia importante en la relacin medico paciente es la
intermediacin tecnolgica en los diferentes proceso propeduticos y teraputicos.
Las habilidades comunicativas del personal mdico son fundamentales a la hora de
informar y explicar los diagnosticos, pronsticos y planes de tratamiento. Muchos
aparatajes y trminos raros no permiten lograr el grado de comunicacin
necesaria en un consentimiento informado con un sentido acorde a las decisiones
que se estn tomando,
Por otro lado, nuestro sistema de salud con un modelo de atencin por disciplinas,
sin ser realmente un modelo interdisciplinario, provoca dificultades en el proceso
de consentimiento informado. Para los profesionales se genera una sensacin de
responsabilidad difusa en las propuestas de plan de tratamiento y en la sugerencia
para la toma de decisin. Para los pacientes causa cansancio, incertidumbre y la
impresin de no ser tratado como un todo, sino por partes. Al momento de toma de
decisiones o de realizar procedimientos el paciente se ve enfrentado a mltiples
versiones profesionales que en algunos causan confusin y angustia, lo que vicia el
proceso del consentimiento en cuanto que la autonoma no se garantiza sino que se
debilita.
En muchas ocasiones el proceso del consentimiento informado se interpreta como
una forma que el profesional utiliza para no ser demandado, evidenciando la crisis
que genera al interior de la relacin mdico- paciente la autonoma creciente del
paciente, y la
autonoma debilitada del personal
de salud dada por la
intermediacin de las estructuras sociales y econmicas. Se comprende entonces
que es necesario considerar la relacin mdico paciente como una relacin de dos
seres humanos desde los valores de solidaridad y confianza y no como una relacin
comercial de proveedor y consumidor. 44
El paternalismo es el modelo de relacin que persisti por siglos, sin embargo a pesar
de no considerarlo conveniente de manera constante, en algunos casos se hace
necesario, cuando por ejemplo, un paciente se encuentra expuesto al riesgo de un
dao significativo y prevenible. En este caso la accin paternalista probablemente
previene este dao o los beneficios proyectados de la accion paternalista para el
paciente sobrepasan a los riesgos para el citado paciente. En estos u otros casos
44
Tomado de: BEAUCHAM T.CHILDRESS J. Principios de tica biomdica. 1999. Ed. Masson p.128
Ideas tomadas de BEAUCHAM T.CHILDRESS J. Principios de tica biomdica. 1999. Ed. Masson p.128
46
incluyen, existen otros 160.000 trminos para referencias cruzadas, por ejemplo: si
se encuentra vitamin C se sugiere buscar ascorbic acid. Cada trmino principal est
subdividido a su vez en varios subencabezamientos o calificadores
A cada registro que es aadido a MEDLINE se le asignan de 10 a 12
encabezamientos, lo ms especficos posibles, de forma que pueda recuperase
adecuadamente. Algunos de estos encabezamientos se refieren al tipo de
publicacin o al rea geogrfica donde se ha realizado el estudio, de modo que la
bsqueda puede limitarse por estos conceptos.
Un segundo enlace Clinical Queries (flecha verde figura 5), lleva a un buscador
especializado que tiene incorporados filtros metodolgicos as:
Clinical Study Category: propone cuatro categoras: teraputica (therapy),
diagnstico (diagnosis), etiologa (etiology) y pronstico (prognosis).
Systematic Reviews: recupera revisiones sistemticas, meta-anlisis, conferencias
de consenso, guas de
prctica clnica etc.
Medical Genetics: recupera registros relacionados con la gentica mdica.
En la alternativa de Mas recursos de la ventana principal de Pub Med se encuentran
otros enlaces como sigue: MeSH Database (flecha amarilla figura 5): permite
buscar por descriptores/ palabras clave (MeSH) que la base de datos ha asignado a
las referencias; y Journal in NCBI Database (flecha amarilla figura 5): localiza
revistas indizadas en Medline por diversos criterios: por ttulo, abreviatura, ISSN
especialidades.
Si se quiere realizar un lmite en la bsqueda se puede enlazar en la parte
superior a la mitad de la ventana en limits (flecha violeta figura 5) as se
extender una ventana como la de la figura 6 abajo.
Sort by: Posibilidad de ordenar las referencias. Por defecto aparecen ordenadas por
fecha de publicacin
En el enlace Sent to (flecha azul figura 8) se pueden encontrar
Posibilidades de envo de la informacin
File: Permite guardar en una carpeta
Clipboard: permite guardar y ver ms adelante, las citas seleccionadas de una o
varias bsquedas. El nmero mximo de citas que se puede guardar es de 500.
E-mail: enviar el resultado por correo electrnico
Bibliografa
1. Pgina de la biblioteca virtual de salud de los Estados Unidos MEDLINE
http://www.pubmed.com
2. Evidence-based Dentistry: Part VI. Critical Appraisal of the Dental Literature:
Papers About Diagnosis, Etiology and Prognosis. Susan E. Sutherland, DDS. J Cand
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3. Asking answerable clinical questions. En: Straus SE, Richardson S, Glasziou P,
Haynes B, editors.
4. Evidence-Based Medicine. How to Pratice and Teach EBM. 3rd ed. Edinburgh:
Elsevier.Churchill Livingstone; 2005. p. 13-30.
5. Coumou HC, Meijman FJ. How do primary care physicians seek answers to
clinical questions? A literature review. J Med Libr. Assoc. 2006 ;94(1):55-60
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7. Louro GA, Fernandez OE, Fernandez LE, Vazquez MP, Villegas GL, Casariego
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Nov;41(11):592-7
8. Swinglehurst DA, Pierce M. Questioning in general practice-a tool for change. Br. J
Gen. Pract. 2000; 50(458):747-50 [PubMed] [Texto completo]
protocolo,
investigacin
cualitativa,
diseos
Profesor Asociado Departamento de Salud Colectiva Facultad de Odontologa Universidad Nacional de Colombia, PhD.
Salud Pblica.
de
CUADRO N 1
Protocolo de Investigacin
PORTADA ( Identificacin del proyecto)
INTRODUCCIN
Capitulo 1: Problema de Investigacin
1.1. Descripcin del problema
1.2. Formulacin del problema
Capitulo 2: Justificacin
Capitulo 3: Propsito y objetivos
3.1. Propsito
3.2. Objetivos
3.2.1. Objetivo General
47
Se
recomienda
consultar
la
norma
http://www.icmje.org/manuscript_1prepare.html
48
Para consultar norma APA: http://www.apastyle.org/
Vancouver
completa
en
la
siguiente
direccin:
4. Diseo metodolgico.
4.1. Tipo de estudio: De acuerdo con todo lo anterior, establezca el tipo o
modalidad de trabajo de grado que va a realizar, para lo cual se debe guiar por los
siguientes interrogantes, entre otros:
- El estudio ser realizado desde un enfoque o perspectiva cualitativa o
cuantitativa?
- Con su trabajo comprobar teoras, mtodos, procedimientos, etc, haciendo
un aporte cientfico a la odontologa como disciplina?
- Con su trabajo de grado usted va a hacer la presentacin sistemtica de
casos clnicos reales sustentados, desde el reconocimiento y diagnstico
hasta las consecuencias de los tratamientos aplicados,
especificando
mtodos, tcnicas, procedimientos, etc?
- Con su trabajo de grado, usted va a elaborar un material o manual de
enseanza-aprendizaje sobre un tema de la odontologa, referido a una
poblacin especfica, como respuestas a necesidades educativas?
- Usted, va a analizar las variables para comprobar su comportamiento?
- Va a evaluar la efectividad, eficiencia, eficacia o impacto de una teora,
mtodo, procedimiento o material?
- Va a establecer los alcances de una teora, mtodo, procedimiento o
material, en trminos de proyeccin que se quiere alcanzar?
- Usted va a realizar una investigacin experimental con grupos controles y
grupos experimentales?
Las respuestas a los anteriores interrogantes le permiten identificar el tipo de
investigacin que va a realizar. Si el enfoque a utilizar es de tipo cualitativo le
sugerimos revisar el cuadro destacado N 2. Tenga en cuenta tambin los avances
tecnolgicos requeridos, para determinar ese punto.
De acuerdo con sus respuestas, establezca el tipo o modalidad de su trabajo de
grado de acuerdo a la clasificacin presentada en el seminario taller as: Estudios de
revisin de literatura, estudios descriptivos, estudios analticos (casos y controles,
cohortes o transversales), estudios cuasi experimentales, estudios experimentales,
estudios de corte cualitativo.
Cuadro N2
INVESTIGACIN CUALITATIVA
Bajo la denominacin de investigacin cualitativa se agrupan una serie de
propuestas metodolgicas que buscan describir e interpretar situaciones y
prcticas sociales singulares, dando un lugar privilegiado al punto de vista
de sus actores o protagonistas. En otras palabras, desde los enfoques
cualitativos de investigacin social se busca comprender la realidad
subjetiva que subyace a las acciones de los miembros de la sociedad. La
investigacin cualitativa presenta notables diferencias con la investigacin
cuantitativa y es ms adecuada para estudiar relaciones sociales, analizar
prcticas culturales, indagar puntos de vista frente a una situacin y para
abordar temticas donde la dimensin subjetiva o simblica son decisivas.
Los enfoques cualitativos de investigacin han estado asociados, por lo
general al paradigma interpretativista de las ciencias sociales. Desde esta
perspectiva, la realidad social es vista como una construccin colectiva de
sentido, como un tejido de relaciones y representaciones sociales siempre
la observacin participante
la entrevista no estructurada
la triangulacin
preguntas e inquietudes.
http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm
Criterios de Exclusin
Criterios de Inclusin
Nmero de estudios potencialmente relevantes
Nmero definitivo de estudios relevantes incluidos en la Revisin
Sistemtica
Los estudios explicativos se utilizan para probar hiptesis sobre relaciones causales
entre uno o varios factores y el problema motivo de la investigacin. Las relaciones
causales son aqu entendidas de acuerdo con las teoras modernas de la
causalidad, esto es, planteadas en la forma condicional que se expresa de la
siguiente manera: dada la presencia de los factores a,b,c,d... si X (causa) entonces
Y (efecto).
Los estudios explicativos se clasifican en cinco grupos, a saber:
a. Pre-experimentales.
b. Experimentales.
c. Cuasi experimentales.
d. Analticos.
e. Intervencin.
Usted en el numeral
4.1.3. redaccin en forma definitiva el problema de
investigacin, (el cual es una pregunta) en trminos cualitativos; ahora en el diseo
metodolgico de la investigacin que va a desarrollar en este momento, debe
presentar el mismo problema pero en trminos (cuantitativos) estadsticos.
Para desarrollar este punto, se puede guiar por el siguiente interrogante y por las
orientaciones de su director o de un asesor en estadstica.
- De acuerdo con el problema (cualitativo) Qu estadstico es el ms
adecuado para el manejo de la informacin?
- Segn el problema podra manejar estadsticamente la investigacin con
estadgrafos tales como chi cuadrado, t del estudiante, correlacin,
varianza, media cuadrtica, comparacin de medias, etc.
- Analice cada una de ellas y establezca (redacte) el problema en forma
cuantitativa.
CUADRO N 3
Investigaciones Observacionales o No Experimentales
CUADRO N4
Investigaciones Experimentales
b.
Universo.
Se refiere a la poblacin a la cual se van a generalizar los resultados. Ejemplos
de universo pueden ser las embarazadas de una determinada ciudad, regin o
pas; los nios asistentes a la consulta externa de un hospital; el total de
pacientes con una determinada enfermedad identificadas en un rea geogrfica
definida, etc.
c.
Muestra.
Si el estudio se va a realizar en una muestra representativa del universo, es
fundamental definir los siguientes aspectos: tamao, criterios de seleccin,
proceso de muestreo, errores de muestreo y formas de hacer las estimaciones.
4.3. Identificacin y definicin de conceptos y variables: Los conceptos son
abstracciones de la realidad y como tal pertenecen a los planos tericos de la lgica
del proceso del conocimiento cientfico. Ejemplos de conceptos son: enfermedad
diarreica aguda, deshidratacin, estado nutricional, desarrollo mental, dao cerebral,
etc. La estructura bsica de las teoras y las hiptesis est dada por la relacin de
conceptos. As, por ejemplo, en la formulacin terica la conduccin nerviosa est
influenciada por el estado nutricional de la persona se puede identificar los
conceptos conduccin nerviosa, influenciada, y estado nutricional.
Las variables corresponden a las caractersticas o propiedades de la realidad que
son susceptibles de ser medidas, es decir, que son susceptibles de asumir valores.
Son variables, por ejemplo, la hemoglobina, la transferrina, el peso, la talla, el
ingreso familiar, etc.
Existe una relacin muy estrecha entre los conceptos (plano terico) y las variables
(plano de la realidad). En esta etapa se busca identificar los conceptos planteados
en la teora, definirlos adecuadamente y, a continuacin, identificar y definir las
variables que los representan en la realidad. Esta etapa es muy importante, pues en
ella se establece con precisin el alcance y significado que tendrn los conceptos y
las variables en la investigacin.
CONCEPTOS: VARIABLES.
Nivel econmico: ingresos mensuales.
Estado nutricional: pesos de los nios.
Desarrollo mental: coeficiente intelectual.
4.4. Hiptesis: Se desprende del marco terico. Su relacin es tan estrecha con
esta instancia del proceso metodolgico que las define como la parte de la teora
que se desea contrastar con la realidad. Se las agrupa en dos grandes categoras:
hiptesis descriptivas (formuladas en estudios descriptivos que plantean relaciones
no causales entre variables) e hiptesis explicativas (formuladas en estudios
explicativos que plantean relaciones de causalidad). En este segundo caso, la
hiptesis corresponde a una proposicin que expresa la forma como se observara
en la realidad el enunciado predictivo de la teora, explicado anteriormente.
Los hechos involucrados en estas hiptesis y que se contrastan en las etapas
siguientes, corresponden a las consecuencias observables de las hiptesis. As por
ejemplo, si la hiptesis establece que la poblacin tiene baja fecundidad y que A es
una poblacin urbana, la consecuencia observable ser una baja fecundidad de A.
Recuerde que las hiptesis son respuestas al problema. Segn esto, redacte las
hiptesis de su investigacin. Estas respuestas al problema deben redactarse
tambin en trminos cualitativos y en trminos cuantitativos. Las hiptesis
cualitativas son las de investigacin y las cuantitativas son las estadsticas.
Cada grupo de hiptesis debe ser una positiva y otra negativa, para poder
comprobar una de las alternativas de respuestas al problema. Igualmente establezca
el nivel de significacin o sea el margen de error de la investigacin segn el caso y
de acuerdo con el estadstico elegido.
En aquellos estudios cuyo nivel de complejidad no permita la formulacin de
hiptesis, se sugiere la formulacin de supuestos que podrn ser sometidos a
verificacin (aceptacin o rechazo).
4.5. Plan de recoleccin de la informacin: Sobre la recoleccin de la informacin,
es conveniente precisar cuatro aspectos a saber:
a. Tcnica de recoleccin: En general, se conocen cuatro tcnicas para la
recoleccin de la informacin: entrevista, revisin de datos secundarios (por
ejemplo, historias clnicas), correo y telfono y medicin directa sobre las
unidades de observacin. Una vez seleccionada la tcnica, esta deber ser
descrita en forma detallada.
b. Instrumento de recoleccin: Se refiere bsicamente al formulario y a su
correspondiente instructivo.
c. Control de calidad.
Existen numerosos procedimientos para llevar a cabo un buen control de calidad de
la informacin. Entre estos procedimientos destacan: prueba del formulario en un
grupo de personas con caractersticas similares a las de la investigacin,
estandarizacin del personal para que cada observador mida en forma similar, con el
4.8. BIBLIOGRAFA
Presente la bibliografa que ha utilizado hasta el momento. Recuerde que debe
realizar las referencias bibliogrficas de acuerdo a normas Vancouver o APA 1,2.
A continuacin usted encontrar la bibliografa utilizada para la elaboracin de ste
documento en Norma Vancouver; y a manera de ejemplo, puede ser tenido en
cuenta para la realizacin del listado de referencias en esta norma. Aunque en este
caso, se presenta las bibliografas en orden alfabtico para una mejor comprensin,
la norma exige que se debe utilizar el sistema orden de mencin, como lo podrn
leer en los dems artculos publicados en ste nmero.
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Editorial S.A. Argentina. 2008.
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