Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TINDAKAN KEPERAWATAN DASAR
Tindakan Keperawatan yang dilakukan: Pengambilan Darah Vena
Nama Pasien
: Tn. A
Diagnosa Medis : Tumor gaster
Tanggal dilakukan : Selasa, 12 April 2016
Data subjektif;
- Keluarga mengatakan pasien masih dianjurkan untuk puasa
Data objektif:
- KU tampak lemah
Diagnosa Keperawatan :
1. Resiko ketidakseimbangan elektrolit b/d kekurangan volume cairan, program
pengobatan
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
mencerna makanan,
Tujuan Tindakan :
1. Untuk menentukan variasi dalam komposisi darah
2. Untuk melihat adanya kelainan dalam membantu menegakkan diagnosis dan program
pengobatan
3. Untuk prosedur pemasangan CVC, pemeriksaan sampel darah (PT, APTT, dan
elektrolit) harus dilakukan.
Prinsip dan Rasional Tindakan :
1. Pertahankan sterilitas karena darah merupakan salah satu media transmisi
mikroorganisme dalam proses infeksi.
2. Pertahankan integritas kulit dan jaringan untuk mencegah terjadinya luka maupun
hematom pada pembuluh darah.
3. Memilih pembuluh darah, pilih vena yang terlihat jelas, dapat diraba dan terfiksasi pada
jaringan sekitarnya sehingga vena tidak melenceng.
Analisa data :
Tujuan pengambilan darah pada pasien untuk megetahui komposisi darah yaitu
elektrolit, trombosit sebagai prosedur sebelum dilakukan pemasangan CVC. Yang mana
tujuan CVC untuk tujuan nutrisi parenteral dan terapi pengobatan yang menggunakan
osmolaritas cairan yang tinggi.
vacutainer sehingga tindakan tusuk jarum untuk memasukkan darah ke dalam tabung
dapat diminimalkan, sehingga risiko tertusuk jarum dalam pengambian sampel darah
dapat dihindari.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TINDAKAN KEPERAWATAN DASAR
Tindakan Keperawatan yang dilakukan: Pemasangan Infus
Nama Pasien
: Tn.S
Diagnosa Medis : Post Op Laparatomy
Tanggal dilakukan :Rabu, 13 April 2016
Data subjektif:
- Keluarga mengatakan infusnya dicabut karena bengkak
-Keluarga mengatakan pasien puasa sejak sudah operasi
Data objektif :
- Keadaan umum lemah
- program pengobatan instruksi puasakan
- post op colostomy hari ke- Mukosa bibir kering
Masalah Keperawatan: Risiko keseimbangan cairan dan elektrolit
Diagnose keperawatan:
Resiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit b/d program pengobatan (Domain 2:
nutrisi, class 5: hidrasi, code 00195)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TINDAKAN KEPERAWATAN DASAR
Tindakan Keperawatan yang dilakukan: Perawatan kuku jari tangan dan kaki
Nama Pasien
: Ny. A
Diagnosa Medis : Post op colelithiasis hr.II
Tanggal dilakukan : Kamis, 14 April 2016
Data subjektif:
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TINDAKAN KEPERAWATAN DASAR
Tindakan Keperawatan yang dilakukan: Enema/ klisma
Nama Pasien
: Nn. B
Diagnosa Medis : ileus obstruktif + Hisprung
Tanggal dilakukan : Jumat, 15 April 2016
Data subjektif:
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TINDAKAN KEPERAWATAN DASAR
Tindakan Keperawatan yang dilakukan: perawatan luka pada stoma/ colostomy
Nama Pasien
: Ny. K
Diagnosa Medis : post laparatomy eksplorasi + loop colostomy hr ke 30
Tanggal dilakukan : Sabtu, 16 April 2016
Data subjektif:
- Klien/ keluarga mengatakan cairan faeses merembes
- keluarga mengatakan sepreinya kotor karena rembesan dari kantong kolstomy
- keluarga mengatakan kantong kostomy sudah penuh
Data objektif :
- Keadaan umum lemah
- ekspresi wajah tampak tidak nyaman
- tampak rembesan cairan dari kantong colostomy merembes ke luka operasi
- perut teraba keras seperti papan
Masalah keperawatan:
- risiko infeksi
- kerusakan integritas kulit
- nyeri
Diagnose keperawatan
- Risiko infeksi b/d terpajan pada kuman infeksi
- Kerusakan integritas kulit b/d prosedur bedah, ekskresi
- Nyeri b/d prosedur bedah, luka opeasi
Rasional tindakan:
- Untuk menurunkan nyeri
- Meningkatkan proses penyembuhan luka
- Mencegah masuknya bakteri (infeksi) dan perlukaan lainnya
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TINDAKAN KEPERAWATAN DASAR
Tindakan Keperawatan yang dilakukan: melakukan injeksi melalui intravena (selang
infus)
Nama Pasien
Diagnosa Medis
colostomy
: Ny. E
: post laparatomie eksplorasi + reseksi anastomosis colon tutup
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TINDAKAN KEPERAWATAN DASAR
Tindakan Keperawatan yang dilakukan: pengaturan posisi pasien : semifowler
Nama Pasien
: Nn. S
Diagnosa Medis : tumor intra abdomen
Tanggal dilakukan : Selasa, 19 April 2016
Data subjektif:
- Klien mengatakan sesak
Data objektif :
- Keadaan umum lemah
- ekspresi wajah tampak tidak nyaman
- terpasang oksigen canule 3 lpm
- pasien tampak posisi terlentang, headup 10
Masalah keperawatan:
- Ketidakefektifan pola napas
Diagnose keperawatan
- Ketidakefektifan pola napas b/d posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
Rasional tindakan:
- Keluhan sesak yang dialami Nn. S disebabkan karena tumor pada intraabdomen
mendesak diafragma ke atas sehingga ekspansi paru berkurang. Tindakan pemberian
posisi semifowler diberikan karena tampak pasien tidak nyaman dengan posisi
terlentang walaupun telah memakai oksigen canula 3 lpm. Dengan pemberian posisi
semifowler akibat gaya gravitasi membantu menurunkan diafragma dan juga tumor
dalam intra abdomen, sehingga lebih mudah bernapas dan pengembangan paru
diharapkan maksimal. Respon pasien dengan posisi ini pasien merasa nyaman dan
sesak mulai berkurang.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TINDAKAN KEPERAWATAN DASAR
Tindakan Keperawatan yang dilakukan: pengkajian dan pemeriksaan fisik
Nama Pasien
: Tn. AM
Diagnosa Medis : loop colostomy + Ca colon
Tanggal dilakukan : Rabu, 20 April 2016
Data subjektif:
- Klien/ keluarga mengatakan akan kemoterapi pertama
- klien selalu bertanya tentang penyakitnya
- klien mengatakan colostomy bag terpasang sejak operasi bulan februari
Data objektif :
- Keadaan umum sakit sedang
- ekspresi wajah tampak cemas
- tampak kantong colostomy pada kuadran kanan bawah
Masalah keperawatan:
- cemas
- risiko kerusakan integritas kulit
Diagnose keperawatan
- Cemas b/d status pengobatan
- Risiko kerusakan integritas kulit b/d pemasangan colostomy
Rasional tindakan:
- Pengkajian dilkaukan untuk mengetahui keluhan yang dialami oleh pasien untuk
tindak lanjut program pengobatan selama di rumah sakit dan mencapai kesehatan
yang optimal. Selain pengkajian dan pemeriksaan fisik, juga dilakukan pengkajian
risiko jatuh dengan memakai skala morse, skoring dekubitus dan tingkat kemandirian
klien dengan barthel index.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TINDAKAN KEPERAWATAN DASAR
Tindakan Keperawatan yang dilakukan: pemasangan NGT
Nama Pasien
Diagnosa Medis
: Tn. S
: loop colostomy + Ca colon
Data subjektif:
- Klien/ keluarga mengatakan pasien muntah warna hitam
- klien mengatakan perutnya sakit
- klien mengatakan perut kembung
Data objektif :
- Keadaan umum lemah
- karakteristik muntah: warna hitam, pekat
- distensi perut dan teraba keras
Masalah keperawatan:
- Nyeri
- gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
Diagnose keperawatan
- nyeri b/d distensi abdomen
- gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
Rasional tindakan:
- Pemasangan NGT dilakukan untuk tujuan decompresi/ pengurangan tekanan udara
dilambung dengan cara mengeluarkan cairan lambung, gas, maupun darah. Hasil yang
duharapkan pada pemasangan NGT ini klien tidak mengeluh mual dan muntah lagi,
rasa nyeri berkurang, dan distensi abdomen berkurang
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TINDAKAN KEPERAWATAN DASAR
Tindakan Keperawatan yang dilakukan: Pemberian obat melalui intramuskuler
Nama Pasien
Diagnosa Medis
: Tn. H
: Tumor rektum 1/3 distal + general weakness
Data subjektif:
- Klien menegatakan sakit dan lemah seluruh badan
- keluarga mengatakan kebutuhan ADL dilakukan di tempat tidur
Data objektif :
- Keadaan umum lemah
- bedrest total
- kekuatan otot
Masalah keperawatan:
- kelemahan
Diagnose keperawatan
- Kelemahan b/d gangguan neuromuskuar, penyakit
- Hambatan mobilitas fisik b/d kelemahan,
Rasional tindakan:
Pemberian obat melalui intramuskuler pada Tn. H yaitu injeksi neurobion 1 ampul.
Neurobion merupakan salah satu suplemen vitamin B kompleks atau produk vitamin yang
memiliki komposisi beberapa vitamin B1 (tiamin), B6 (piridoksin) dan B12
(sianokobalamin). Vitamin B kompleks dikenal sebagai vitamin neurotopik, yang artinya
berfungsi untuk melindungi sel-sel saraf. Kekurangan vitamin-vitamin tersbut menyebabkan
gejala seperti pegal, kekakuan pada otot yang juga ini dialami oleh klien. Akibat gejala yang
dialami oleh pasien, maka pemberian injeksi neurobion diinstruksikan untuk diberikan.
Pemberian obat ini dapat melalui oral, intravena maupun intramuskuler. Menurut perawat
pelaksana di perawatan injeksi ini diberikan melalui intramuskuler agar obat dapat bereaksi
langsung keotot dan menjangkau sel-sel saraf. (Anjuran dietizen).
ANALISA
TINDAKAN KEPERAWATAN DASAR
Tindakan Keperawatan yang dilakukan: mengajarkan batuk efektif dan melakukan fisioterapi
dada
Nama Pasien
: Tn. M
Data subjektif:
- Klien mengatakan nyeri pada opeasi jika batuk
- klien mengatakan banyak lendir di tenggorokan
- klien mengatakan sesak
Data objektif :
- Keadaan umum lemah, post op laparatomy hr 1
- tampak luka operasi pada perut
- expresi wajah meringis
- bunyi napas bronkhovesikuer
- observasi TTV : TD: 120/60 mmHg N: 72 x/i , reguler, kuat. P: 28 x/i, reguler
I:E=1:2 terpasang oksigen canula 4 lpm. SB= 36,3C
Masalah keperawatan:
- nyeri
- bersihan jalan napas tidak efektif
- gangguan pola napas
Diagnose keperawatan
- nyeri b/d post operasi.
- Bersihan jalan napas tidak efektif b/d akumulasi sekret, bedrest
Rasional tindakan:
Dengan mengajarkan batuk efektif diharapkan sekret dapat berkurang dan nyeri opersi akibat
batuk dapat diminimalkan, begitu juga dengan dengan melakukan fisioterapi dada diharapkan
dapat mengeluarkan sekret dari jalan napas. Fisioterpi dada pada pasien Tn. M dilakukan
secara ringan karena pasien post operasi hari pertama.
ANALISA TINDAKAN
KEPERAWATAN DASAR
Tindakan Keperawatan yang dilakukan: Pemberian Terapi Oksigen/ Simple Mask
Nama Pasien
: Tn. M
Diagnosa Medis : Post oop laparatomy
Tanggal dilakukan : Selasa, 26 April 2016
Data subjektif:
- Klien mengatakan sesak
- Kklien mengatakan nyeri pada bagian operasi
Data objektif:
- Keadaan umum lemah
- Observasi tanda-tanda vital: TD: 110/60 mmHg, N: 64x/ menit, pernapasan: 28x/
-
menit, I:E 1:2, napas dalam, Nadi: 64x/ menit dan suhu badan 37C
Post operasi laparatomy hari ke II
Diagnosa Keperawatan :
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan nyeri
Tujuan Tindakan :
1. Mencegah atau mengatasi hipoksia
2. Face mask : memberikan oksigen dengan konsentrasi dan kecepatan aliran lebih dari
nasal kanul yaitu konsentrasi oksigen 40%-60%
Prinsip dan Rasional Tindakan :
1. Face mask mengalirkan O2 dengan tingkat aliran sedang dari hidung ke mulut,
konsentrasi O2 40%-60%.
3. Atur aliran oksigen sesuai instruksi. Pada pemasangan simple mask, pemberian
oksigen biasanya 6-10 liter/menit.
4. Arahkan sungkup pada wajah pasien dan pasang dari daerah hidung ke bawah.
Kemudian atur klip logam pada sungkup agar mengikuti bentuk hidung pasien. Hal
ini dilakukan karena sungkup harus pas dengan wajah pasien untuk meminimalkan
oksigen yang keluar ke mata atau sekitar pipi dan dagu.
5. Kencangkan tali pengikat di sekeliling kepala pasien untuk memastikan kenyamanan
pasien.
6. Tempelkan kasa di belakang telinga dan kulit kepala tempat tali pengikat melintas.
Pada pemasangan simple mask Ny. D, langkah ini tidak dilakukan sehingga
memungkinkan untuk terjadinya iritasi kulit akibat dari bekas tali pengikat sungkup.
7. Pastikan untuk lebih sering mengamati pasien terkait kondisi klinis pasien, dan
ketinggian air pada tabung pelembab udara untuk membantu mengidentifikasi
komplikasi apapun yang mungkin terjadi.
8. Lepaskan sarung tangan kemudian cuci tangan.
9. Catat data yang relevan pada rekam medis pasien
ANALISA TINDAKAN
KEPERAWATAN DASAR
Tujuan Tindakan :
-