ARTRITA REUMATOID

Suport de curs
Dr. Mrioara Cristescu, medic specialist pediatrie, cadru didactic coala Posliceal Sanitar
Sf. Vasile cel Mare Ploieti, 2010
Definiie
Artrita reumatoid (AR) este o boal cronic multisistemic de cauz necunoscut,
caracterizat clinic prin manifestri sistemice variate i afectri articulare, de obicei
periferice, distribuite simetric, iar anatomopatologic prin sinovit inflamatorie persistent.
Epidemiologie i genetic
-

AR este o frecven de aproximativ 0,8% din populatie

Cel mai frecvent afectate sunt femeile (de aproximativ trei ori mai frecvent dect brbaii)

Incidena i severitatea sunt mai mici n Africa rural subsaharian i la populaia

neagr din Caraibe

Studiile familiale indic o predispoziie genetic

Unul dintre factorii etiologici genetici majori este produsul genei HLA-DR4 a
complexului major de histocompatibilitate clasa a Il-a.

Etiologie
Cauza AR rmne necunoscut.
S-a sugerat c AR ar putea fi o manifestare a rspunsului la un agent infecios la o
gazd susceptibil genetic. S-au incriminat ca ageni cauzali: Mycoplasma
pneumonie, virusul Epstein-Barr, virusul citomegalic, parvovirusurile i virusul rubeolic.
Fizioptogenie
Mecanismul de producere a artritei inflamatorii de ctre agentul infecios este o
problem controversat.
Mecanismul precis prin care se produce distrugerea cartilajului i osului nu este complet
elucidat.

Tablou clinic
Debut este cel mai frecvent insidios cu oboseal, anorexie, slbiciune generalizat i
simptome vagi musculoscheletice.
Perioada de stare se caracterizeaz prin:
-

manifestri articulare:

Durere agravat de micare

Tumefiere

Cldur local

Sensibilitate la palpare articulaiilor

Redoare generalizat, de obicei mai mare dup o perioad de

inactivitate; redoarea matinal de peste peste o or este aproape un
caracter invariabil al artritei inflamatorii

AR provoac, cel mai frecvent, artrite simetrice.

Sinovita articulaiilor pumnului este aproape caracteristic AR i poate duce la limitarea
micrii, deformare i compresia nervului median (sindrom de tunel carpian).
Sinovita articulaiei cotului, adesea, duce la contracturi n flexie.
Articulaia genunchiului este afectat n mod obinuit cu hipertrofie sinovial, exudat cronic
i laxitate ligamentar frecvent.
Artrita antepiciorului, gleznelor i articulaiilor subtalare pot produce durere sever la mers
i deformri.
Implicarea coloanei lombare nu se observ.
Persistena inflamaiei determin, n timp, deformri caracteristice, care au ca mecanism de
producere laxitatea structurilor tisulare, distrugerea sau slbirea ligamentelor,
tendoanelor i capsulei articulare; distrugerea cartilajului; dezechilibru muscular.
Deformrile caracteristice ale minii includ
-

Deviaia radial a pumnului cu devierea ulnar a degetelor + subluxaii palmare ale

falangelor proximale (deformari n 2")

hiperextensia articulaiilor interfalangiene proximale, cu flexia compensatorie a articulaiilor

interfalangiene distale (deformare n gt de lebd),

deformare n flexie a articulatiilor interfalangiene proximale si extensia articulatiilor

interfalangiene distale (deformare n butoiera) si

hiperextensia

primei

articulaii

interfelangiene

flexia

primei

articulaii

metacarpofalangiene cu pierderea consecutiv a mobilitii policelui.

Deformri la picior:
-

eversia clciului

subluxaia plantar a capetelor metatarsiene

lrgirea labei anterioare

halux valgus

deviere lateral i subluxaia dorsal a degetelor piciorului.

manifestri generale:

slbiciune

fatigabilitate uoar

anorexie

pierdere ponderal

ocazional, febr nalt (40C)

manifestri extraarticulare:

Nodulii reumatoizi: apar la 20 - 30% dintre bolnavii; au sediul periarticular

pe suprafeele de extensie; pot avea i n alte sedii, inclusiv n pleur,
meninge, bursa olecranian, ulna proximal, tendonul lui Achille i occiput;
au dimensiuni i consisten variate; rareori sunt simptomatici, uneori
se rup posttraumatic i se infecteaz; se gsesc aproape invariabil la
bolnavii cu factor reumatoid seric prezent; histologic, ei prezint o zon
centrala necrotic ce conine fibre de colagen, filamente necolagenice
i resturi celulare + o zon medie de macrofage i o zon exterioar de
esut de granulaie.

Astenia clinica i atrofia muchilor scheletici: atrofia muscular poate fi

evident n sptmni de la debut i este cel mai vizibil la musculatura
din jurul articulaiilor afectate; biopsia muscular arat atrofia fibrelor de
tipul II i necroza fibrei musculare cu sau fr infiltrat celular
mononuclear.

Vasculita reumatoid: poate afecta aproape orice organ; poate provoca

polineuropatie i mononevrit multiplex, ulceraii cutanate i necroza
dermic, gangrena degetelor i infarcte viscerale.

Manifestrile pleuropulmonare: se ntlnesc mai ales la brbai; includ

boal pleural, fibroz interstiial, nodulii pleuropulmonari, pneumonii i
arterit.

Boal cardiac: este rara; poate fi pericardit asimptomatic, decelat la

necropsie, uneori tamponad cardiac, pericardit cronic constrictiv.

Manifestarile neurologice: sunt determinate de subluxaiile atlantoaxiale

sau ale coloanei vertebrale medii, ce pot produce neuropatii ale nervilor
median, ulnar, radial sau tibial anterior.

Manifestri oculare: apar la mai putin de 1% dintre bolnavi sub form de .

episclerit uoar i tranzitorie i sclerit.

Sindromul Felty: AR cronica + splenomegalie + neutropenie + uneori

anemie + trombocitopenie + leucopenie + hipercelularitate la nivelul
mduvei osoase + frecven crescut de infecii

Osteoporoza secundar: poate fi agravat de corticoterapie.

Tablou paraclinic
Investigaii de laborator:
Nu exist un test specific pentru diagnosticul AR.
Factorii reumatoizi, care sunt autoanticorpi de tip IgM, sunt prezeni la 2/3 cazuri.
Prezena factorului reumatoid nu este specific pentru AR.
Factorul reumatoid este prezent la 5% dintre persoanele sntoase.
Prezenta factorului reumatoid nu stabileste diagnosticul de AR.
Anemia normocroma, normocitara este frecvent prezenta n AR activa.
Leucocite sunt de obicei normale, dar uneori poate fi leucocitoz medie iar, alteori,
leucopenie.
VSH este crescut.

Reactanii de faz acut (inclusiv ceruloplasmina i proteina C reactiv) sunt crescui.

Puncia articular: lichidul sinovial arat prezena artritei inflamatorii: lichid turbid, cu
vscozitate redus, cu proteine crescute, glucoz uor sczut sau normal, cu leucocite
peste 2000 celule/microlitru cu mai mult de 75% leucocite polimorfonucleare, complementul
seric total, C3 i C4 sunt sczute n lichidul sinovial.
Examenul radiologic:

2073

La nceputul bolii, radiografiile articulaiilor afectate arat tumefierea esuturilor moi i

prezena lichidului articular.
n timp, odat cu evoluia apar: osteopenie juxtaarticular, pierderea cartilajului articular i
eroziuni osoase.
Scintigrafia oasos cu tehneiu bifosfonat i RMN:
Detecteaz modificrile inflamatorii precocce ce nu apar la radiografia standard.
Evoluie i prognostic
Evoluia AR este variabil i greu de prezis la pacientul individual.
Majoritatea bolnavilor manifest activitate de boal persistent dar fluctuant, nsoit de un
grad variabil de anomalii articulare i incapacitate funcional.
Dup 10 - 12 ani doar 20% dintre bolnavi nu prezint invaliditate sau anomalii articulare.
Aproximativ 15% dintre bolnavii au un proces inflamator de scurt durat care se remite
fr invaliditi majore.
Semnificaie prognostic au:
-

Remisiunile din primul an

Femeile albe au mai multe sinovite persistente i mai multe boli progresiv erozive
dect barbatii

Bolnavii cu titruri mari de factor reumatoid, proteina C reactiv i haptoglobin au de

asemenea un prognostic mai ru

Bolnavii cu noduli subcutani i prezena de eroziuni osose pe radiografie au un

pronostic rezervat

O evoluie a activitii bolii de peste un an prevestete o evoluie nefavorabil

Diagnostic
Intervalul mediu de la debutul bolii pn la punerea diagnosticului este de 9 luni.
Diagnosticul se poate pune uor n caz de boal tipic, aproximativ n 1 - 2 ani de la
debut: poliartrita inflamatorie, simetric, bilateral localizat la articulaiile mici i mari ale
membrelor, redoarea matinal, nodulii subcutani, prezena factorului reumatoid, lichid
sinovial inflamator, leucocitoz cu polimorfonucleare i pe examenul radiologic.
Tratament
Principii generale
-

Scopurile tratamentului:

calmarea durerii,

reducerea inflamaiei,

protejarea structurilor articulare,

meninerea funciei articulaiilor,

controlul afectrilor sistemice.

Nici un tratament nu este curativ i el trebuie privit ca paliativ.

Tratamentul implic o abordare interdisciplinar.

Tratamentul paliativ
-

Repaus pentru a ameliora simptomele

Utilizarea de atele pentru a reduce micrile nedorite ale articulaiilor inflamate

Efectuarea de exerciii fizice pentru meninerea forei musculare i a mobilitii

articulare

Utilizarea de instrumente ortopedice pentru a susine articulaiile deformate, pentru a

reduce durerea i a ameliora funcia.

Educaia bolnavului i a familiei pentru a avea cunotine despre boal i de a face

corecii n stilul de via pentru a uura activitatea articulaiilor.

Tratamentul medicamentos
Principii:
-

folosirea aspirinei i a altor medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) i a

analgezicelor simple pentru a controla semnele i simptomele procesului inflamator
local; acestea sunt rapid eficace ameliornd simptomatologia

folosirea glucococrticoizilor n doze mici, pe cale oral; pot ntrzia dezvoltarea i

progresia eroziunilor osoase

utilizarea de medicamente antireumatice cu aciune lent: au capacitatea de a scdea

nivelul reactanilor de faz acut

utilizarea medicamentelor imunosupresive i citotoxice: amelioreaz procesul

patologic la unii bolnavi

folosirea intraarticular a glucocorticoizilor care poate asigura o uurare pasager

cnd terapia sistemic medicamentoas a euat

cnd terapia standard a euat se apeleaz la terapii experimentale: combinaii de

medicamente antireumatice i ali ageni experimentali (acizii grai eseniali 6-omega

combinai cu acizii grai 3-omega)

-

utilizarea unei varieti de abordri netradiionale: diet, extractele de animale i

plante, vaccinuri, hormoni i preparate topice de diverse tipuri.

Medicamente

antiinflamatorii

nesteroidiene:

blocheaz

activitatea

enzimei

ciclooxigenaza i prin aceasta producerea de prostaglandine, prostaciclina i tromboxani;

ele au proprieti analgezice, antiinflamatorii i antipiretice.
Medicamente antireumatice: sunt incluse srurile de aur, D-penicilamina,
antimalaricele i sulfasalazina; au efecte directe nespecifice antiinflamatorii i
analgezice minime.
Pentru c toate aceste medicamente au o toxicitate important este foarte important
monitorizarea atent a bolnavului.
Corticoterapia: terapia sistemic poate constitui terapia simptomatic efectiv: Prednison
n doza mic, sub 7,5 mg/zi.

Terapia imunosupresiv: azatioprina i ciclofosfamida sunt eficace, dar se pare c

nu sunt mi eficiente dect celelalte medicamente; ciclosporina poate fi de asemenea
eficace n tratamentul.
Tratamentul chirurgical
-

artroplastie sau nlocuirea total a articulaiei (la un numr de articulaii) pentru

combaterea durerii i reducerea invaliditii.

chirurgia reconstructiv a minii

sinovectomia deschis sau artroscopic estete fi util la bolnavii cu monoartrit

persistent (mai ales la genunchi).