Indicaciones de la Nutricin Parenteral

La nutricin parenteral est indicada en pacientes que no pueden alcanzar los

requerimientos nutricionales por va oral o enteral, bien porque su aparato
digestivo no es capaz de realizar una digestin y absorcin de nutrientes con
normalidad, bien porque es necesario mantener el tubo digestivo en reposo. La
va enteral es siempre la va de eleccin, por ser ms fisiolgica, mantener la
integridad de la mucosa intestinal, tener menor riesgo de infecciones y suponer
menor coste. La nutricin parenteral est indicada cuando la va enteral no se
pueda usar de una forma segura. Cuando la tolerancia por va enteral es
limitada o las necesidades nutricionales del paciente son elevadas se puede
utilizar una nutricin mixta: nutricin parenteral y nutricin enteral
simultneamente. El tiempo que se debe esperar para iniciar nutricin
parenteral es un tema controvertido. La mayora de los pacientes son capaces
de comer en 6-8 das y es improbable que en este poco tiempo se beneficien
de nutricin parenteral, incluso si estn desnutridos. S est demostrado que
los enfermos ingresados en el hospital que no reciben soporte nutricional
durante un perodo de 7-14 das tienen peor evolucin clnica, mayor estancia
hospitalaria, y suponen un gasto sanitario mayor. Por lo tanto, se recomienda
iniciar nutricin parenteral si no existe posibilidad de acceso oral/enteral, en
aquellos pacientes que llevan 7-14 das en ayuno (o que se prev que pasarn
ese nmero de das de ayuno). En la siguiente tabla se sealan las indicaciones
ms comunes de nutricin parenteral en el paciente adulto. Algunas de ellas,
como la pancreatitis aguda y las fstulas, son susceptibles tambin de nutricin
enteral. A pesar de las ventajas descritas de la nutricin enteral, no hay
suficientes estudios controlados que comparen ambos tipos de nutricin
artificial en la mayora de las enfermedades. Otro aspecto controvertido es el
momento ptimo para iniciar soporte nutricional. Se recomienda empezar de
forma precoz en las primeras 24 horas despus de la agresin, siempre que el
enfermo presente estabilidad hemodinmica. La nutricin parenteral perifrica
est indicada en pacientes con desnutricin moderada, que requieren soporte
nutricional durante 10-14 das; en pacientes en los que existe imposibilidad de
conseguir un acceso venoso central, y en situaciones en las que se use como
complemento a una dieta oral/enteral, si sta no cubre las necesidades
nutricionales. Los pacientes con insuficiencia renal en dilisis son un colectivo
con una alta prevalencia de malnutricin, que muchas veces toleran mal los
suplementos enterales. Los enfermos renales desnutridos pueden beneficiarse
de la administracin de una nutricin parenteral intradilisis.
Este tipo de nutricin parenteral consiste en una solucin muy restringida de
volumen y, por lo tanto, con pocas caloras, infundida durante la sesin de
dilisis a travs del mismo acceso vascular.

Algunas indicaciones de la nutricin parenteral en el adulto

Indicacin

Absorcin
insuficiente

Ciruga mayor de aparato

digestivo
Reseccin intestinal masiva

Reseccin intestinal masiva

Enteritis por radiacin
Diarrea grave
Vmitos intratables

X
X
X
X

leo intestinal

Pancreatitis aguda grave

Fstulas digestivas altas
Obstruccin intestinal
completa
Hemorragia digestiva alta
Pacientes crticos
Grandes quemados

Necesidad
de reposo
intestinal
X

Aumento de
necesidades
calricas

Postoperatori
o
X

X
X
X

X
X
X

Vas De Administracin

Va perifrica: En este caso, los nutrientes se infunden al torrente

circulatorio a travs de una va perifrica, generalmente colocada en un
miembro superior. La osmolaridad final de la solucin, para ser
administrada por esta va, debe ser inferior a 900 mOsm/l. Si la
osmolaridad de la solucin supera este valor, se pueden producir
complicaciones locales como flebitis y trombosis. La administracin de
nutricin parenteral perifrica presenta dos problemas fundamentales. El
primero consiste en que el aporte total de los macronutrientes puede
estar comprometido, para mantener osmolaridades bajas. En la mayora
de los casos no se alcanzan las necesidades proteicas calricas del
individuo y, por lo tanto, su uso slo est indicado en perodos cortos de
tiempo. En segundo lugar, para disminuir la osmolaridad de la solucin
se requiere administrar volmenes elevados. En pacientes con
disminucin de la tolerancia hdrica, como los enfermos con insuficiencia
cardaca, heptica en descompensacin hidrpica o con insuficiencia

renal, hay que administrar la nutricin parenteral perifrica con

precaucin. La administracin de nutricin parenteral perifrica presenta
la ventaja de la facilidad de contar con un acceso venoso perifrico y de
suponer un coste menor.

Va Central: En este caso, la solucin se administra directamente

a una va central de alto flujo. Para ello, se puede utilizar un
catter de corta duracin, introducido en vena cava superior
directamente a travs de vena yugular interna o subclavia o a
travs de un catter tipo Drum o epicutneo insertado
perifricamente por vena ceflica o baslica, o por va femoral,
mediante un catter colocado en vena femoral. Adems, se puede
utilizar un catter permanente, o bien tunelizado tipo Hickman o
en forma de reservorio subcutneo tipo port-a-cath. La eleccin de
un tipo u otro de catter depender de la experiencia de cada
hospital, de las caractersticas del paciente y del tiempo que se
prevea la necesidad de nutricin parenteral. En relacin con la
experiencia del hospital, es importante recordar que el acceso venoso
central se debe abordar siempre con medidas estrictas de asepsia y por
personal entrenado. En cuanto a las caractersticas del paciente, la
presencia de enfermedad cervical o torcica extensa obliga a seleccionar
especficamente el punto de insercin. Por ltimo, cuando se prevea que
la duracin de la nutricin parenteral va a ser inferior a 30 das, se
deben utilizar catteres de corta duracin. En pacientes en domicilio, en
los cuales la necesidad de este tipo de soporte nutricional es superior a
30 das, se debe colocar un catter tunelizado o un reservorio
permanente.

Principales accesos
vasculares en adultos
Acceso

Tipo

Perifrica

Perifrica

Drum

Central
Insercin
perifrica

Percutneo

Central

Subclavia
Yugular

Tunelizado

Central

Subclavia
Yugular

Reservorio

Central

Subclavia
Yugular

Vena de
insercin
Baslica
Ceflica
Baslica

Indicacin
NP < 7 das
NP a corto
plazo
Paciente
hospitalizado
NP a corto
plazo
Paciente
hospitalizado
NP a largo
plazo
nutricin
parenteral
domiciliaria
NP a largo
plazo NP
domiciliaria

Insercin
(personal)
Enfermera
Enfermera

Mdico

Mdico
Quirfano
Radiologa
intervencio
nista
Mdico
Quirfano
Radiologa
intervencio
nista

Tipos de Dietas
Las dietas de nutricin parenteral se pueden dividir segn el lugar de
preparacin. Aunque habitualmente sta se realiza en el servicio de
farmacia, cada vez ms la industria prepara productos para nutricin
parenteral estndar con alta estabilidad. Uno de los mtodos utilizados
ha sido el desarrollo de bolsas bicompartimentales y
tricompartimentales, que permiten largos perodos de validez al
mezclarse el contenido de los compartimientos en el momento de la
administracin. La variedad de dietas es grande y cada vez ms adaptadas al
paciente hospitalario. Sin embargo, todava ninguna de ellas incluye vitaminas
y oligoelementos. Tambin existen laboratorios que preparan frmulas
individualizadas que se suministran en 24 horas (catering). Las dietas
tambin se pueden dividir en estndar o individualizadas:

Dietas estndar o protocolizadas

Su composicin est previamente determinada de forma fija. En
pacientes en los cuales por su enfermedad de base no se requiere

restringir ningn nutriente, se pueden utilizar este tipo de dietas.

Simplemente se calculan los requerimientos proteicocalricos y se elige
la dieta estndar que se ajuste ms a las caloras requeridas. Este
sistema tiene las siguientes ventajas:

Simplifica la prescripcin: en pacientes en los que no hace falta

restringir ningn nutriente o electrlito simplemente hay que
calcular los requerimientos calricos y elegir la dieta estndar ms
prxima.
No supone una prdida de calidad de prestacin frente a las dietas
individualizadas: no se han visto diferencias de evolucin en
pacientes en que los requerimientos se calculan con mtodos
aproximados o ms exactos.

Evita errores de prescripcin: previene el olvido de la prescripcin de

alguno de los mltiples componentes que tiene la solucin de nutricin
parenteral.

Facilita la elaboracin del preparado de nutricin parenteral: la

confeccin de las dietas estndar se pueden hacer de forma que
sean lo ms fciles posibles de preparar (p. ej., frascos completos).
Evita errores en la preparacin: las personas que preparan la
nutricin parenteral conocen las dietas estndar, por lo que es
ms difcil que se equivoquen.

Dietas individualizadas
Su composicin depende de las necesidades nutricionales y de la
enfermedad de base del paciente. Es indispensable para algunos
pacientes que tienen necesidades muy distintas de la mayora,
pacientes con restriccin de volumen, insuficiencia renal o heptica, etc.
Aunque actualmente se recomienda el uso de dietas estndar por las
ventajas anteriormente mencionadas; en un futuro, con la
informatizacin de la prescripcin, el mejor conocimiento de los
requerimientos nutriciones y el uso de mquinas automatizadas para la
preparacin, es posible que la balanza se incline hacia el uso de dietas
individualizadas.
Monitorizacin y Complicaciones De La Nutricin Parenteral
La nutricin parenteral no est exenta de riesgos, representa un coste
importante y est asociada a complicaciones. La monitorizacin de los
pacientes sometidos a este tipo de soporte nutricional es necesaria para
establecer su eficacia, prevenir y detectar posibles complicaciones y
evaluar cambios durante la evolucin clnica del enfermo. Los controles

que se deben realizar dependen de los protocolos establecidos en cada

hospital y de la situacin clnica del paciente. Desde un punto de
vista acadmico, los controles se clasifican en clnicos y
analticos.
Controles clnicos
Incluyen la medicin de la temperatura corporal, la frecuencia cardaca,
la presin arterial, la presin venosa central, el nmero y las
caractersticas de los movimientos respiratorios y el balance hdrico. En
relacin con las salidas, se deben valorar las prdidas por diuresis,
heces, sudacin, respiracin, sondas, ostomas, drenajes y fstulas. Estos
controles clnicos se efectuarn con una periodicidad al menos diaria,
aunque pueden efectuarse incluso cada hora en pacientes crticos,
cardipatas o renales.
Adems de las medidas objetivas, sealadas anteriormente, se debe
interrogar al paciente sobre la presencia de sed, oligoanuria y disnea, y
valorar la presencia de ortopnea, ascitis y edemas, como datos
indirectos de alteracin del agua corporal total. Se debe pesar al
paciente al menos una vez por semana.
Controles analticos
Los controles bioqumicos utilizados de forma habitual en la prctica
clnica para el control de los pacientes sometidos a nutricin parenteral
son los siguientes:
Controles
bioqumicos
en
sangre
ms
habituales
Sangre
Glucosa

Inicio

Sodio, potasio

Hematocrito
Linfocitos
Protenas totales,
albmina
Pruebas de funcin
heptica
Triglicridos,
colesterol
Creatinina, urea
Calcio, fsforo,

X
X
X

Periodicidad
3-4 das o si hay
necesidad
3-4 das o si hay
necesidad
Semanal
Semanal
Semanal

Semanal

Semanal

X
X

Semanal
Semanal

magnesio, cinc
Transferan,
prealbmina
Vitaminas,
oligoelementos

Semanal

Nutricin parenteral de
larga duracin o dficits

Los valores obtenidos en la mayora de estos parmetros dependen ms

de la situacin clnica que del estado nutricional del enfermo. De nuevo,
la periodicidad de su anlisis depende especialmente de la enfermedad
de base, de la estabilidad clnica del paciente y del tiempo que lleve
prescrita la nutricin parenteral.
Complicaciones de la nutricin parenteral
La mayora de las complicaciones de la nutricin parenteral se pueden
evitar con un buen manejo de los catteres y un aporte adecuado de
macronutrientes y micronutrientes. Algunas de las complicaciones, como la
hepatopata y la enfermedad metablica sea, se consideran inherentes a la
tcnica y a la artificialidad del acceso y sus componentes. Las complicaciones
de la nutricin parenteral se clasifican en mecnicas, infecciosas y
metablicas.

Complicaciones mecnicas
Estas complicaciones se relacionan con la insercin, mal posicin,
obstruccin o salida accidental del catter. Para evitarlas es necesaria
una cuidadosa tcnica de insercin y manipulacin del catter, y un
buen conocimiento de los tipos de accesos venosos.
Complicaciones infecciosas
La infeccin asociada a catter es la complicacin secundaria a nutricin
parenteral ms grave para el paciente. En presencia de sepsis la
mortalidad puede alcanzar un 40- 80 %. La incidencia vara segn
diferentes series, pero se sita alrededor de 5-8/1.000 pacientes/da. La
mayora de las infecciones se producen por la colonizacin del catter
y/o la piel del punto de insercin. En algunos casos la infeccin se
origina por diseminacin hematgena desde un foco a distancia o,
menos frecuentemente, por la contaminacin de la solucin. Los
grmenes implicados ms frecuentemente son Staphylococcus, sobre
todo S. epidermis y S. aureus, bacterias gramnegativos, sobre todo
Klebsiella, y Candida albicans. Para evitar la aparicin de infeccin por
catter se recomienda realizar medidas estrictas de asepsia en la
colocacin y la manipulacin del catter.

 Complicaciones metablicas
Entre ellas estn las alteraciones hidroelectrolticas, tanto por exceso
como por defecto, sndrome de realimentacin, hiperglucemia o
hipoglucemia, dficit de cidos grasos esenciales o de micronutrientes,
insuficiencia del aclaramiento de lpidos, hepatopata y complicaciones
seas.
Alteraciones hidroelectrolticas
Las alteraciones hidroelectrolticas se pueden evitar monitorizando el
balance hdrico y los niveles sanguneos de los iones: sodio, potasio,
calcio, fsforo y magnesio. Es importante conocer las prdidas
extraordinarias que tiene el paciente, no slo para realizar el balance
hdrico, sino tambin para conocer los electrlitos que se pierden por
drenajes, sondas, ostomas, vmitos y heces.
Hiperglucemia/hipoglucemia
La hiperglucemia es una complicacin frecuente en pacientes con
nutricin parenteral. Su incidencia depende del nivel de glucemia
considerado como patolgico. La aparicin de esta complicacin es ms
frecuente en enfermos diagnosticados previamente de diabetes mellitus
o intolerancia hidrocarbonada, en pacientes con un ndice de estrs
elevado, en situaciones en las cuales el aporte de glucosa en la solucin
excede los 5 mg/kg/min y en presencia de frmacos hiperglucemiantes,
como corticoides y octre- tida. El anlisis de la glucemia capilar de
forma sistemtica y el aporte de insulina en presencia de hiperglucemia
evitan el riesgo de situacin hiperosmolar no cetsica. La hipoglucemia
puede originarse por una interrupcin brusca de la infusin de una
solucin de nutricin parenteral con alto contenido en glucosa. Si esto
ocurre, puede evitarse disminuyendo el ritmo al finalizar la infusin.
Hipertrigliceridemia
La hipertrigliceridemia se produce cuando se supera la capacidad
plasmtica de aclaramiento lipdico, especial mente en pacientes en
situacin crtica. Se puede evitar monitorizando de forma sistemtica los
niveles de triglicridos en sangre y administrando una solucin de
nutricin parenteral con un aporte de lpidos no superior a 11,5 g/kg/da.
Hepatopata
La elevacin de las enzimas hepticas es una complicacin tambin
frecuente. Su incidencia vara segn los diferentes estudios. Al inicio se

manifiesta como esteatosis o hgado graso, aunque en estadios ms

avanzados aparece colestasis. Generalmente se manifiesta cuando el
paciente lleva ms de dos semanas con nutricin parenteral. Suele
revertir cuando se suspende la nutricin parenteral.
La causa de la hepatopata secundaria a nutricin parenteral es
multifactorial. Se ha sugerido que su origen podra deberse a un exceso
de glucosa o de lpidos administrados o a un dficit de nutrientes, como
colina, taurina, carnitina y vitamina E, entre otros.
Enfermedad metablica sea
La enfermedad metablica sea que se observa en pacientes con
nutricin parenteral a largo plazo es tambin de origen desconocido. La
aparicin de la alteracin sea se ha relacionado con hipercalciuria,
metabolismo alterado de la vitamina D, intoxicacin con aluminio y
tratamiento con corticoides, principalmente.
Preparacin De La Nutricin Parenteral
Actualmente existen preparados comerciales de todos los
macronutrientes y micronutrientes.
El servicio de farmacia debe asegurar que las unidades nutrientes
elaboradas contengan las cantidades pautadas y estn correctamente
rotuladas, sean estriles y libres de pirgenos, sean estables y no
presenten precipitados ni otras partculas en suspensin, no tengan altas
concentraciones de perxidos y que estas condiciones se mantengan
idneas desde la preparacin hasta la administracin.
Esterilidad y ausencia de pirgenos
Esterilidad
La preparacin de la nutricin parenteral se realiza en reas de
ambiente controlado con cabina de flujo laminar horizontal clase 100,
cumpliendo estrictamente una normativa de trabajo que incluye la
manera como hay que preparar la nutricin parenteral y la limpieza del
rea y la cabina. El proceso de elaboracin debe garantizar el
mantenimiento de las condiciones de asepsia en la manipulacin, para
conseguir la esterilidad de las mezclas de nutricin parenteral.
Pirgenos
Los pirgenos son sustancias que producen reacciones febriles al
administrarse por va intravenosa. Los controles de pirgenos incluyen
estudios con animales de experimentacin, que obviamente no son
sistemticos en un servicio de farmacia. Al utilizar siempre para la

elaboracin de la solucin de nutricin parenteral productos comerciales,

que ya han tenido que sufrir controles de pirgenos, se supone que la
unidad nutriente preparada con estos productos estar exenta de
pirgenos.
Administracin
Las bolsas de nutricin parenteral deben almacenarse en refrigeracin
hasta el momento de la administracin, con objeto de limitar la
desestabilizacin, especialmente de la emulsin, y las interacciones
entre nutrientes, as como la peroxidacin lipdica. Nunca deben
congelarse, ya que esto desestabilizara la emulsin lipdica.
Forma de administracin:
Para administrar la nutricin parenteral se requiere un abordaje venoso
adecuado. Si la osmolaridad de la solucin es alta, se necesita un acceso
venoso central de calibre grueso, que permita velocidades de flujo elevadas. Si
la osmolaridad es inferior a 900 mOsm/l, bastar con disponer de un acceso
venoso perifrico. Independientemente del acceso venoso disponible, se
recomienda siempre la utilizacin de bombas de perfusin, para asegurar una
velocidad de administracin constante. La nutricin parenteral se puede
administrar durante 24 horas o de forma cclica durante 8-16 horas. Esta ltima
tiene la ventaja de presentar menor riesgo de complicaciones hepticas.
Fotoproteccin:

Es aconsejable administrar la bolsa de nutricin parenteral protegida de

la luz. Aunque las bolsas multicapa tienen cierta fotoproteccin, sta no
es total. Por ello, con bolsas tanto multicapa como unicapa se
recomienda utilizar bolsas fotoprotectoras transparentes que dejan ver
el contenido y la etiqueta con los datos correspondientes a la dieta del
paciente. Estas bolsas deben mantenerse colocadas durante toda la
administracin de la solucin de nutricin parenteral. En pediatra,
fundamentalmente en neonatologa, est recomendada la proteccin de
la luz de los sistemas de administracin.

Nutricin Parenteral Peditrica

Criterios clnicos para la indicacin de nutricin parenteral

La nutricin parenteral deber iniciarse dentro de las primeras 24 horas de vida
en el recin nacido y entre cinco y siete das en pacientes peditricos que
incapacitados para recibir sus requerimientos nutrimentales por va oralenteral.

Seleccin de la va de acceso para la administracin de la nutricin

parenteral

Se recomienda de ser posible para la administracin de NP la

utilizacin de un acceso central.
Cuando sea posible una lnea central debe ser exclusiva para la
administracin de nutricin parenteral.

Requerimientos de los componentes de la nutricin parenteral por

grupos de edad
Liquido

Los requerimientos de lquidos varan de acuerdo con la edad y

peso del nio.
Los requerimientos de lquidos debern ajustarse en pacientes
sometidos a ciruga o en aquellos que tengas prdidas
aumentadas por otras vas como estomas.

Aminocidos
El requerimiento proteico debe ser ajustado de acuerdo con la edad del
nio.

Prematuros. El aporte de aminocidos debe iniciar dentro de las

primeras 24 horas de vida.
Prematuros. El consumo mnimo de 1.5g/Kg/da es necesario
para prevenir un balance nitrogenado negativo. El aporte mximo
recomendado de protenas es de 4g/Kg/da.

Neonato de trmino. Un consumo mnimo de 1.5g/Kg/da se

recomienda para evitar un balance nitrogenado negativo mientras que el
aporte mximo no deber exceder 3g/Kg/da.

De un mes a tres aos. El consumo mnimo recomendado es de

1g/Kg/da para evitar un balance nitrogenado negativo. No existe
una recomendacin contundente sobre el aporte mximo, sin
embargo en funcin de la ganancia de peso, no es recomendable
un aporte mayor a 2.5g/Kg/da.
Tres a cinco aos de vida. No existe informacin consistente
para establecer los lmites mnimos y mximos sobre el aporte de
protena. El aporte de 1 2 g/Kg/da se considera adecuado para
pacientes estables. Para pacientes crticamente enfermos el
consumo recomendado debe ser mayor, hasta 3g/Kg/da.

Seis a 12 aos de vida. No existe informacin consistente para

establecer los lmites mnimos y mximos sobre el aporte de protena. El
aporte de 1 2 g/Kg/da se consideran adecuados para pacientes

estables. Para pacientes crticamente enfermos el consumo

recomendado debe ser mayor, hasta 3g/Kg/da
Adolescentes. Un aporte mnimo de aminocidos de 1g/Kg/da de masa
magra es recomendado para evitar un balance nitrogenado negativo. El
lmite superior de aminocidos recomendable es de 2 g/Kg/da de masa
magra.

Lpidos
Las emulsiones de lpidos son una parte integral de la NP peditrica ya
que proveen requerimientos energticos, suplementando cidos grasos
esenciales y evitando la sobrecarga de hidratos de carbono.

Para evitar la deficiencia de cidos grasos esenciales, se

recomienda un aporte mnimo de cido linoleico de 0.25g/Kg/da
en prematuros y de 0.1 g/Kg/da en nios de trmino y dems
grupos de edad.
El aporte parenteral de lpidos debe limitarse a mximo 34
g/Kg/da (0.130.17 g/Kg/hrs) en lactantes. Debe limitarse a
mximo 23 g/Kg/da (0.080.13 g/kg/hrs) en los dems grupos.
El uso comercial de emulsiones lipdicas que contienen triglicridos
de cadena larga (aceite de soya/oliva) o las mezclas con
triglicridos de cadena media y larga, se consideran, en general,
de administracin segura en los nios.
Las emulsiones lipdicas deben protegerse de la exposicin a la luz
por medio de equipo opaco, para evitar la formacin de perxidos.
Los beneficios nutricionales de las soluciones lipdicas sobrepasan
los posibles riesgos sobre efectos adversos en el sistema inmune.
La infusin de lpidos debe ser suspendida y despus reiniciada a
0.5 hasta 1 g/Kg/da cuando los triglicridos sricos excedan a
200mg/dl en nios de trmino.

Hidratos de carbono (Glucosa)

El aporte de glucosa debe ajustarse de acuerdo con la edad y situacin
clnica, adems aporte de glucosa debe cubrir del 60 75% de la
energa no proteica.

El aporte excesivo de glucosa puede ser causa de hiperglucemia.

El aporte excesivo de glucosa incrementa: la lipognesis, el
almacn de lpidos junto con esteatosis heptica y la produccin
de lipoprotenas de muy baja densidad. Tambin interfiere con el
metabolismo proteico.
El aporte excesivo de glucosa incrementa la produccin de CO2 y
la ventilacin minuto.

En prematuros se recomienda la infusin de glucosa inicial entre 4

8 mg/Kg/minuto.
La oxidacin mxima de glucosa en prematuros es de
8.3mg/Kg/minuto despus del nacimiento.
La administracin de glucosa en neonatos a trmino y nios hasta
los dos aos de vida no debe exceder de 13mg/Kg/minuto (18g/Kg/
da).
En nios crticamente enfermos la glucosa debe limitarse a
5mg/Kg/minuto.

Minerales y electrolitos

Se recomienda la suplementacin de sodio, cloro y potasio en los

primeros 3 6 das posterior al nacimiento.
La hiponatremia en prematuros debe corregirse mediante el
incremento en el aporte de sodio para promover el crecimiento
tisular y la ganancia ponderal.
Los recin nacidos deben recibir de 1.33 mmol/Kg/da de calcio y
de 12.3 mmol/ Kg/da de fsforo con una relacin calcio fsforo
entre 1.3 1.7.
Calcio y fsforo deben proveerse en cantidades adecuadas para
asegurar la ptima mineralizacin sea en pacientes con NP de
larga duracin.

Elementos traza de hierro

Los elementos traza deben suplementarse durante la
administracin de NP.
La suplementacin de zinc se recomienda en dosis de: 450
500 mcg/Kg/da en lactantes prematuros, 250 mcg/Kg/da en
lactantes menores de tres meses y de 50 100 mcg/Kg/da en
mayores de tres meses.
Particularmente los nios que reciben NP deben recibir una
dosis de cobre de 20 mcg/Kg/da.
En lactantes de muy bajo peso se recomienda la
suplementacin intravenosa de selenio de 2 3 mcg/Kg/da.
En caso de requerirse la suplementacin de hierro en la NP, se
recomienda sea en dosis diarias.

Vitaminas

Las vitaminas deben ser componentes de la NP.

La poblacin peditrica debe recibir vitaminas durante la

administracin de NP. De ser posible, la adicin de vitaminas tanto
hidrosolubles como liposolubles debe hacerse a soluciones que
contengan lpidos para incrementar la estabilidad de dichas
vitaminas.
La recomendacin actual est basada en la infusin diaria de las
vitaminas por va parenteral con excepcin de la vitamina K, la
cual puede administrarse una vez por semana.
En aquellos pacientes con NP total, la suplementacin de vitamina
D es suficiente a dosis de 30 UI/Kg/da.

Indicadores a vigilar durante la administracin de nutricin

parenteral
Electrolitos.
Los niveles de triglicridos en suero o plasma.
as concentraciones sricas de triglicridos.
Aquellos pacientes en riesgo de hiperbilirrubinemia y que reciban
NP se les debe realizar control de los niveles de bilirrubina y
triglicridos, y la velocidad de infusin de los lpidos deber ser
ajustada de ser necesario.
Las pruebas de funcin heptica deben realizarse de forma
peridica.
Se debe vigilar los niveles de hierro mediante ferritina srica para
evitar la sobrecarga de este.
Los elementos traza.
La medicin de las concentraciones sricas de vitaminas en nios
deben realizarse en algunos casos particulares y en aquellos
pacientes con NP de larga estancia.
Las vitaminas deben ser vigiladas peridicamente.
Los pacientes desnutridos con riesgo de presentar sndrome de
realimentacin deben tener monitoreo estrecho al inicio de la
nutricin parenteral de: niveles de glucosa, potasio y fsforo
srico.
Los pacientes desnutridos con riesgo de presentar sndrome de
realimentacin deben tener monitoreo estrecho al inicio de la
nutricin parenteral de: niveles de glucosa, potasio y fsforo
srico.
Los nios con NP de larga duracin requieren vigilancia constante
del crecimiento y composicin corporal.

Complicaciones a corto y largo plazo de la nutricin parenteral

Relacionadas con el catter
Complicaciones mecnicas: pueden producirse durante la insercin
(neumotrax, laceracin de un vaso, perforacin cardaca,
taponamiento cardaco, etc.).

Oclusin trombtica y no trombtica del catter: debe

sospecharse cuando se observen fugas alrededor del catter o
cuando se active la alarma por presin de la bomba de infusin.
Trombosis venosa y tromboembolismo pulmonar (TEP):
muy graves, sobretodo el TEP ya que puede ser mortal. Ante la
sospecha de ste se debe iniciar tratamiento tromboltico o
anticoagulante y retirar el catter.
Infecciones relacionadas con el catter (sepsis y otras): son una
de las complicaciones ms frecuentes sobre todo en los nios meno res
de 2 aos. Debe sospecharse si el nio presenta fiebre superior a 38,5,
acidosis metab- lica, trombocitopenia o inestabilidad en la homeostasis
de la glucosa, en ausencia de otro foco en la exploracin.
Complicaciones metablicas

Dficit o exceso de lquidos, macro y micronutrientes: es lo

ms frecuente.
Retraso de crecimiento: su prevencin es fundamental. En cada
visita clnica es preciso realizar controles clnicos, antropomtricos
y bioqumicos.
Enfermedad metablica sea: es de causa multifactorial y est
relacionada con el exceso de aportes de micronutrientes (aluminio,
fsforo y vitamina D), macronutrientes (aminocidos) y energa.
Enfermedad heptica asociada a NP (EHNP): generalmente se
manifiesta en forma de colestasis, a diferencia de los adultos en los que
la esteatosis es ms frecuente. Existe mayor riesgo de EHNP en casos de
sepsis de repeticin o desnutricin.

Un factor que reduce el dao heptico es el ciclado de la

NP en cuanto lo permita el paciente.

Indicaciones de la nutricin parenteral en nios.

Indicaciones a corto plazo:

Patologa extradigestiva

Patologa digestiva

Intervenciones quirrgicas
Reseccin intestinal
Mal rotacin y vlvulo
Trasplantes
Alteraciones de la pared abdominal
(gastrosquisis, onfalocele)
Enfermedad de Hirschsprung
complicada o extensa
Malabsorcin intestinal
Enterostoma proximal
Diarrea grave prolongada
Fstula entero cutnea
Algunas inmunodeficiencias

Alteraciones de la motilidad
intestinal

Peritonitis plstica
Enteritis rdica
Pseudoobstruccin crnica
idioptica

Otros

Reposo del tubo digestivo

Enterocolitis necrosante
Isquemia intestinal
Sangrado intestinal masivo
Enfermedades inflamatorias
intestinales
Pancreatitis aguda grave, fstula
pancretica
Vasculitis con grave afectacin
digestiva
leo meconial
Insuficiencia heptica o renal grave

Todo tipo de paciente desnutrido o

con
riesgo de desnutricin secundaria a
cualquier patologa.
Displasia broncopulmonar
Oxigenacin con membrana
extracorprea
Peroperatorio en paciente
desnutrido grave
Trasplante de rganos y mdula
sea
Pacientes en cuidados intensivos
con diversas patologas: TCE (fase
precoz), politraumatismos, sepsis,
ciruga, quemados crticos, fracaso
multiorgnico.
Caquexia cardiaca
Insuficiencia renal grave
Inestabilidad hemodinmica grave
Recin nacidos prematuros
Errores innatos del metabolismo (en
el debut y en descompensaciones )
Pacientes oncolgicos con mucositis
intensa o trombopenia grave
(plaquetas <25.000) que
contraindique la NE

Indicaciones a largo plazo:

Fracaso intestinal
Pseudoostruccin crnica idioptica
Displasia intestinal
Enfermedad por inclusin de
microvilli
Resecciones intestinales amplias:
sndrome de intestino corto

Atrofias rebeldes de la mucosa

intestinal con malabsorcin grave
persistente.
Enfermedad de Crohn grave o
polintervenida con afectacin del
crecimiento.

Monitorizacin Del Nio Con Nutricin Parenteral

La monitorizacin de la NP pasa por una valoracin inicial completa antes de su

inicio, en la que se incluirn tanto la propia indicacin de la NP, el estado
nutricional del nio, el tipo de acceso venoso y una serie de controles analticos
que se mencionan a continuacin:
A. Control clnico
Balance hdrico diario
Antropometra (peso, talla, permetro ceflico)
B.
-

Control analtico
Hemograma con recuento diferencial
Electrolitos
Urea/creatinina
Glucosa en sangre

Equilibrio cido-base
Calcio/fsforo
Protenas totales/Albmina
(Pre albmina)
Enzimas hepticos y bilirrubina
Colesterol y triglicridos
Glucosa, electrolitos y cuerpos cetnicos en orina

Las complicaciones de la nutricin parenteral pueden minimizarse cuando se hace una

indicacin adecuada, se elige una mezcla de nutrientes equilibrada y se vigila
estrechamente la respuesta del paciente. La frecuencia con la que es preciso obtener
determinaciones analticas en el seguimiento depender tanto de la situacin clnica
como de la duracin del soporte nutricional. Cuando se trata de pacientes con NP
domiciliaria (NPD) o prolongada, adems de las determinaciones habituales, se
monitorizarn niveles de vitaminas y elementos traza. Estos parmetros deben
realizarse al inicio de la NP y posteriormente con frecuencia variable segn la situacin
clnica del paciente (por ejemplo 2 o 3 veces a la semana inicialmente). Si la NP se
prolonga durante meses hay que monitorizar tambin oligoelementos, vitaminas,
mineralizacin y edad sea y estudio de coagulacin (estudio de factores de riesgo
trombtico).
Valorar la retirada de la NP cuando se hayan conseguido dichos objetivos y el paciente
sea capaz de recibir por va digestiva un aporte suficiente de nutrientes (por encima de
dos tercios de los requerimientos estimados).

Retirada de la Nutricin Parenteral

En general la NP debe retirarse lo antes posible siempre y cuando puedan administrarse
los nutrientes por va digestiva.
Por ello, hay que valorar la conveniencia de iniciar NE por sonda o no, en funcin de la
evolucin clnica del paciente. Es posible y muy frecuente que la alimentacin oral con
una frmula hidrolizada sea rechazada por boca por lo que la consecucin de los
objetivos teraputicos por sonda puede lograrse mucho antes y, por tanto, retirar la NP.