Universidade Federal do Acre

Pr-Reitoria de Pesquisa e Ps-Graduao PROPEG

Centro de Cincias Biolgicas e da Natureza - CCBN
Programa de Ps-Graduao em Ensino de Cincias e Matemtica - MPECIM

Termo de Consentimento Livre

Eu, ___________________________________________, Identidade n

________________,

participarei

da

pesquisa

intitulada

_______________________________________________________________
realizada pelo(a) Professor (a)__________________, Identidade n ______,
SSP-____, aluno(a) do Mestrado Profissional em Ensino de Cincias e
Matemtica da Universidade Federal do Acre, sob orientao do(a) Prof.() Dr.
()____________.
O(a) pesquisador(a) informou-me que o objetivo da pesquisa
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Participarei dessa pesquisa respondendo ( Exemplo: um questionrio
entrevista etc), sem riscos relacionados aos procedimentos que sero
realizados nesta pesquisa e, as informaes que fornecerei sero teis para
estudos e aes no Mestrado em Ensino de Cincias e Matemtica.
A presente autorizao concedida de forma gratuita e voluntria, estou
ciente de que posso me recusar a participar da pesquisa ou sair dela a
qualquer momento, se assim desejar. E que o(a) pesquisador(a) est isento do
pagamento de quaisquer nus, a qualquer tempo e sob qualquer pretexto pela
utilizao das informaes do meu questionrio e/ou entrevista, podendo uslas, integralmente ou em partes, sem restries de prazos, para sua
dissertao de mestrado, bem como em trabalhos acadmicos de natureza
essencialmente pedaggica, de formao e pesquisa, incluindo comunicaes
orais e/ou publicaes.
O(a) pesquisador(a) poder retirar-me da pesquisa a qualquer momento,
se ele(a) julgar necessrio, sendo assegurado o completo sigilo de minha
identidade quanto participao nesta pesquisa.
Declaro que estou recebendo uma cpia deste termo.

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Assinatura