Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
V
USIA 0 HARI DENGAN PREMATURUS
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. KANUJOSO
DJATIWIBOWO
BALIKPAPAN
TAHUN 2015
OLEH
NAMA : INTAN RAFYAH SALSABILA
NIM : 12.11.078.15401.0058
: By. Ny. V
: 15 / 01/ 2015
:
Orang Tua
Ayah
Ibu
Tn. H
35 th
Jawa / Indonesia
Islam
SMA
Swasta
Jl. Gn. Polisi
Ny. V
33 th
Sunda / Indonesia
Islam
SMP
IRT
Jl. Gn. Polisi
Nama
Umur
Suku/Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
B. Anamnesa
Pada tanggal : 15 / 01/ 2015
Oleh
: Intan Rafyah Salsabila
1. Keluhan Utama : Ibu bayi mengatakan senang atas kelahirannya dengan
sehat dan selamat
2. Riwayat Prenatal
a. Kehamilan ke
: Pertama
b. Tempat ANC
: PKM
c. Imunisasi TT
: Lengkap
d. Obat-obatan yang pernah diminum selama hamil : Tablet Fe
e. Penerimaan Ibu/keluarga terhadap kehamila : Ibu mengatakan sangat
menerima kehadiran bayi dalam keluarga dan merasa senang
f. Masalah yang pernah dialami ibu saat hamil : Mual pada kehamilan
trimester I
No Keluhan/Masalah
Tidak ada
1.
3. Riwayat IntraNatal
a. Persalinan ke
Oleh
Ket
Tidak
Spontan Pervaginam
ada
: I (satu)
b.
c.
d.
e.
Umur Diberikan
Tempat pelayanan
RSKD
RSKD
Kebutuhan Eliminasi
BAB
Frekuensi
Warna
Konsistensi
Masalah
: ASI Ekslusif
: ASI Ekslusif
: 2 jam sekali (on demand)
: 30 cc
:
: 2 kali/ hari
: Hitam
: Lunak cenderung cair
: Tidak ada
BAK
Frekuensi
: 2 kali/hari
Warna
: Kunng jernih
Masalah
: Tidak ada
Kebutuhan Personal Hygienie :
Frekuensi Mandi
: 2 kali / hari
Frekuensi Ganti Pakaian
: 4 5 kali / hari
Penggunaan popok anti tembus: Iya
8. Data psikososial dan spiritual orang tua/keluarga
a. Tanggapan keluarga terhadap kelahiran bayi
Keluarga mengatakan bahwa keluarga menerima dan senang atas
b.
c.
d.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda Vital
T : 36,4 C
N : 152 x/i
R : 45 x/i
: Baik
: Composmentis
:
2. Pemeriksaan Antropometri
a. BB
: 1250 gram
b. PB
: 47 cm
c. Lingkar kepala
: 32 cm
d. Lingkar dada
: 31 cm
e. LILA
:3. Pemeriksaan Khusus
a. Kepala : simetris, sudah tumbuh rambut, kulit kepala bersih (putih),
tidak ada caput suksadenum, tidak ada cephal hematoma.
b. Muka : simetris, tidak ada tanda tanda down syndrome, tidak ada
trauma pasca persalinan
c. Mata : simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, tidak
ada kelainan pada mata, mata lengkap
d. Telinga : simetris, tidak ada serumen, lengkap, tulang rawan telinga
baik, tidak ada kelainan pada telinga, dan telinga lengkap
e. Hidung : simetris, tidak ada secret berupa lendir atau sisa cairan
ketuban, tidak ada pernafasan cuping hidung
f. Mulut : simetris, tidak ada labioskizis dan palatoskizis, ada langit
langit dalam mulut, lidah bersih, tidak ada lendir sisa ketuban
g. Leher : tidak ada pembengkakkan kelenjar tiroid, tidak ada
pembengkakkan kelenjar getah bening, teraba vena jugularis
h. Dada/mammae : simetris, terbentunk payudara dan putting secara
sempurna, tidak ada retraksi dada, nadi cepat dan teratur, tidak ada
kelainan
i. Perut : simetris, terdengar bunyi bising usus normal, tidak ada
kelainan, keadaan tali pusat baik
j. Tungkai : simetris, kedua tangan dan kaki sama panjang, tidak ada
kelemahan pada tungkai, pergerakan aktif, tidak ada kelainan
k. Genetalia : terdapat lubang anus (+), ada lubang utetra, labia mayora
sudah menutupi labia minora
4. Pemeriksaan Refleks Primitif
a. Reflek Moro : baik, ketika bayi dikagetkan badan bayi akan
melengkung kebelakang, dan merentangkan kaki dan tangannya
b. Reflek Rooting : baik ketika bayi di rangsang dengan mencolek jari di
samping mulut bayi, biasanya bayi bayi akan mencari putting susu
ibunya dengan memalingkan kepalanya kesamping.
c. Reflek menggengam : baik ketika telapak tangan bayi di rangsang
dengan meletakkan jari kita di telapak tangan bayi, secara reflek
tangan bayi akan menggenggam
d. Reflek Sucking : baik terlihat saat bayi menghisap paydara ibunya saat
diberi ASI
e. Reflek Tonick Neck : baik ketika peningkatan tonus otot pada lengan /
tungkai bila bayi dimiringkan akan miring kesatu sisi
5. Pemeriksaan Perkembangan Bayi
a. Kemampuan Bahasa bayi : terdengar suara bayi dengan tangisan bayi
dengan kuat segera setelah lahir, bereaksi terhadap bel
b. Kemampuan Motorik halus : menggenggam sesuatu seperti telunjuk
jari pemeriksa
c. Kemampuan Motorik kasar : dapat mengangkat kepala, dapat
mengangkat kepala 450 , sudah dapat menggerakkan dengan seimbang
d. Adaptasi social : menatap muka, tersenyum spontan, membalas
senyum pemeriksa
6. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
b. Rontgen
c. CT Scan
d. USG
: pemeriksaan DL HB : 12 gr/dl
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
Dasar
S : Ibu bayi mengatakan bahwa :
Senang atas kelahiran
anaknya dengan sehat dan
selamat
diharapkan
Ini kelahiran anak yang
pertama
O:
KU : Baik
Kes : Composmentis
TTV :
T : 36,4 C
N : 152 x/i
R : 45 x/i
BB : 1250 gram
PB : 47 cm
JK :
LK : 32 cm
LD : 31 cm
Tidak ada kelainan seperti caput
suksadenum maupun cephal
hematoma
Anus (+)
Tidak ada kelainan fisik pada bayi
(cacat mayor)
A/S : 7/9
Masalah
Tidak ada
Dasar
Tidak ada
LANGKAH III
MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
LANGKAH IV
MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
LANGKAH V
MENYUSUN RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH
Tanggal : 15 / 01/ 2015
Jam 08.00 WITA
1. Obsevasi KU, Kesadaran, TTV, BB, PB, LK, LD
2. Jelaskan tentang kondisi bayi saat ini lahir dalam keadaan kurang bulan
3. Jelaskan tentang tindakan yang dilakukan
4. Lakukan informed concent
LANGKAH VI
PELAKSANAAN LANGSUNG ASUHAN / IMPLEMENTASI
Tanggal : 15 / 01/ 2015
Jam 08.05 WITA
1. Melakukan obsevasi KU, Kesadaran, TTV, BB, PB, LK, LD
KU : Baik
Kes : Composmentis
TTV :
T : 36,4 C
N : 152 x/i
R : 45 x/i
BB : 1250 gram
PB : 47 cm
JK :
LK : 32 cm
LD : 31 cm
2. Menjelaskan tentang kondisi bayi saat ini bahwa saat ini kondisi bayi dalam
keadaan sehat dan selamat namun lahir dalam kurang bulan
3. Menjelaskan tentang tindakan yang dilakukan yaitu melakukan tindakan
pemeriksaan fisik bayi baru lahir, melakukan perawatan bayi baru lahir, dan
memandikan bayi setelah 6 jam pasca persalinan
Pemeriksaan kepala
Pemeriksaan muka
Pemeriksaan telinga
Pemeriksaan hidung
Pemeriksaan mulut
Pemeriksaan leher
Pemeriksaan dada / mamae
Pemeriksaan perut
Pemeriksaan tungkai
Pemeriksaan genetalia
bayinya dan menyusui bayinya setiap 2 jam sekali (on demand). Menjaga
kehangatan pada bayi tetap untuk menggendong bayi agar bayi selalu
hangat.
8. Memberikan KIE tentang pemberian ASI awal
Dengan menganjurkan ibu untuk melakukan Inisiasi Menyusui Dinisegera
setelah bayi lahir yaitu dengan memberikan ASI awal untuk memenuhi
nutrisi bayi terpenuhi. Dan berikan ASI minimal 2 jam sekali (on demand)
9. Memberikan KIE tentang perawatan tali pusat
Menganjurkan ibu untuk tetap melakukan perawatan tali pusat. Jaga agar
tali pusat agar selalu tetap kering dan bersih minimal 3 4 kali sehari.
Bungkus tali pusat dengan kassa steril tanpa dibubuhi apapun. Bungkus tali
pusat dengan kassa steril hingga tali pusat terlepas.
Cara perawatan tali pusat :
Siapkan alat dan bahan perawatan tali pusat
Cuci tangan
Pakai handscoon bersih
Buka dan lepaskan kassa yang masih terpasang pada tali pusat
Bersihkan tali pusat dengan kassa kering
Pastikan tali pusat tidak mengalami infeksi seperti tali pusat berbau atau
kemerahan
Jika telah diperiksa, bungkus kembali tali pusat dengan kassa steril kering
tanpa dibubuhi apapun
Pastikan seluruh tali pusat terbungkus tali pusat
10. Memberikan KIE tentang tanda bahaya bayi baru lahir prematurus
Tidak dapat menyusu dengan baik
Akibat bingung putting, putting mendelep, ASI keluar sedikit
Mengantuk hingga tidak sadar
Adanya perubahan warna kulit hingga kebiruan (syanosis)
Tangisan yang tidak kuat segera setelah lahir
Pergerakan yang pasif (tidak respon adanya rangsangan)
Pernafasan yang abnormal (RR : > 60 x/i)
Suhu tubuh bayi yang abnormal (T : > 38 C dan T : < 36,5 C)
Adanya retraksi dada
11. Memberikan KIE tentang hal hal yang harus dihindari BBL
Tidak memberikan air tajin atau madu untuk bayi dikarenakan air tajin
dan madu bukan makanan yang baik untuk bayi baru lahir
Jauhkan bayi dari asap rokok
Asap rokok dapat menyebabkan sesak pada bayi baru lahir. Selain itu
asap rokok akan menimbulkan penyakit pada bayi baru lahir seperti batuk
dan pilek.
Menjauhkan bayi baru lahir dari suhu dingin seperti berAC
Dikarenakan suhu dingin seperti ber AC dapat menyebabkan bayi
hipotermi (kedinginan). Jika berlanjut terus dapat menyebabkan sianosis
pada bayi.
Usahakan untuk tidak memberikan bayi susu formula
Susu formula bukanlah makanan yang baik untuk bayi baru lahir. Hanya
ASI yang baik untuk bayi baru lahir dikarenakan susu formula tidak
mempunyai khasiat apapun. Sedangkan ASI mengandung berbagai
manfaat salah satunya di dalam ASI terdapat zat antibody (kekebalan)
Dilarang mengguncang bayi
Dikarenakan mengguncang bayi dapat menyebabkan gangguan
metabolisme pada bayi. Dapat menyebabkan bayi muntah dan mual. Dan
dapat beresiko bayi untuk jatuh.
Tidak membubuhi apapun pada tali pusat
Dikarenakan bila membuuhi sesuatu pada tali pusat bayi akan
menyebabkan infeksi pada tali pusat bayi seperti diberikan kunyit, bedak,
dan sebagainya. Hanya dibungkus dengan kassa steril tanpa diberi atau
dibubuhi apapun. Hingga tali pusat kering dan terlepas.
12. Memberikan KIE tentang jadwal imunisasi untuk bayinya
UMUR
IMUNISASI
KETERANGAN
0 7 hari
HB0
0 2 bulan
BCG + Polio 1
2 bulan
Pentabio 1 + Polio 2
3 bulan
Pentabio 2 + Polio 3
4 bulan
Pentabio 3 + Polio 4
Campak
18 bl 3 th
Pentabio Boster
24 bl 3 th
Campak Boster
SD Kelas I
Campak + DT
SD Kelas 2
&3
Td
LANGKAH VII
EVALUASI
Tanggal : 15 / 01 2015
Jam : 08.30
DOKUMENTASI KEBIDANAN
TANGGAL: 15 / 01 / 2015
JAM: 09.00
O :
KU : Baik
Kes : Composmentis
TTV :
T : 36,4 C
N : 152 x/i
R : 45 x/i
BB : 1250 gram
PB : 47 cm
JK :
LK : 32 cm
LD : 31 cm
P:
INTERVENSI
1. Obsevasi KU, Kesadaran, TTV, BB, PB, LK, LD
2. Jelaskan tentang kondisi bayi saat ini
3. Jelaskan tentang tindakan yang dilakukan
4. Lakukan informed concent
5. Berikan tentang cara perawatan bayi baru lahir
6. Berikan tentang perawatan bayi premature dalam incubator
7. Berikan KIE tentang untuk menjaga bayi tetap hangat
8. Berikan KIE tentang pemberian ASI awal
9. Berikan KIE tentang perawatan tali pusat
10. Berikan KIE tentang tanda bahaya bayi baru lahir prematur
11. Berikan KIE tentang hal hal yang harus dihindari BBL
12. Berikan KIE tentang jadwal imunisasi untuk bayinya
13. Berikan tentang cara memandikan bayi setelah 6 jam
14. Dokumentasi
15. Dilakukan metode kanguru pasca bayi pulang
IMPLEMENTASI
1. Melakukan observasi KU, Kesadaran, TTV, BB, PB, LK, LD
2. Menjelaskan tentang kondisi bayi saat ini
3. Menjelaskan tentang tindakan yang dilakukan
4. Melakukan informed concent
5. Memberikan tentang cara perawatan bayi baru lahir
6. Memberikan tentang perawatan bayi dalam incubator
7. Memberikan KIE tentang untuk menjaga bayi tetap hangat
8. Memberikan KIE tentang pemberian ASI awal
9. Memberikan KIE tentang perawatan tali pusat
10. Memberikan KIE tentang tanda bahaya bayi baru lahir prematur
11. Memberikan KIE tentang hal hal yang harus dihindari BBL
12. Memberikan KIE tentang jadwal imunisasi untuk bayinya
13. Memberikan tentang cara memandikan bayi setelah 6 jam
14. Dokumentasi
15. Melakukan metode kanguru pasca bayi pulang
EVALUASI
1. Telah dilakukan obsevasi KU, Kesadaran, TTV, BB, PB, LK, LD
2. Ibu mengerti penjelasan tentang kondisi bayi saat ini
3. Ibu mengerti penjelasan tentang tindakan yang dilakukan
4. Telah dilakukan informed concent
5. Telah diberikan tentang cara perawatan bayi baru lahir
6. Telah diberikan tentang perawatan bayi dalam incubator
7. Ibu mengerti KIE tentang untuk menjaga bayi tetap hangat
8. Ibu mengerti KIE tentang pemberian ASI awal
9. Ibu mengerti KIE tentang perawatan tali pusat
10. Ibu mengerti KIE tentang tanda bahaya bayi baru lahir prematurus
11. Ibu mengerti KIE tentang hal hal yang harus dihindari BBL
12. Ibu mengerti KIE tentang jadwal imunisasi untuk bayinya
13. Telah diberikan tentang cara memandikan bayi setelah 6 jam
14. Dokumentasi
15. Telah dilakukan metode kanguru pasca bayi pulang