Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
03
Enfermedad de Chagas: evaluacin clnica
y manejo de la cardiopata aguda y crnica
Ivn Mendoza Mujica*
Juan Alberto Marques Rodriguez**
*
Jefe de Cardiologa Tropical. Universidad Central de Venezuela, Instituto Urolgico San Romn; Caracas, Venezuela
Adjunto de Cardiologa Experimental. Seccin de Cardiologa Experimental, Instituto de Medicina Tropical, Universidad Central de Venezuela,
Caracas, Venezuela. Director Mdico MSD, Mxico
**
3.1. Introduccin
3.2. Epidemiologa
Un pas latinoamericano que se ha considerado de baja prevalencia es Mxico, sin embargo estudios recientes han llamado
la atencin sobre el alto impacto v de la enfermedad(7). Martnez-Tovar et al(7) analizaron la seroprevalencia en Coahuila, un
estado del noreste de Mxico reconocido previamente como
estado no endmico, encontrando que en donantes de sangre
la seroprevalencia fue del 0,31%, en pacientes del servicio de
Cardiologa del 1,25% y en pacientes con miocardiopata, del
21,14%.
25
Cardio Tropical
Vectorial. A travs de la picadura de alguna de las especies de vectores, siendo los ms importantes Triatoma
infestans, Rhodnius prolixus, Pastrongylus geniculata y Triatoma dimidiata.
Va oral. Es la responsable de los ltimos brotes documentados. La trasmisin oral no est restringida a las
reas endmicas usuales. Existe la posibilidad de contagio en las principales ciudades de Latinoamrica a
travs de alimentos contaminados con las heces del insecto vector portador de Trypanosoma cruzi. Esta forma
de contagio parece poco probable en otras regiones del
planeta.
Transfusiones. El riesgo de infeccin es del 10-20%.
Trasplante de rganos.
Transmisin vertical madre-hijo. Ocurre en el 5% de embarazos de las madres infectadas.
Accidentes de laboratorio. Muy poco frecuentes.
Aguda vectorial
Aguda oral
Indeterminada
Crnica
Fiebre
No
No
Edema facial
No
No
No
Signo de Romaa
No
No
No
Dolor abdominal
No
No
No
Dolores osteomusculares
No
No
Linfadenopata
No
No
Esplenomegalia
No
No
Palpitaciones
Alteraciones ECG
No
Alteraciones ecocardiogrficas
No
No
Miocarditis
No
Pericarditis
No
No
Derrame pericrdico
No
No
No
No
No
26
Clasificacin modificada
de Kuschnir
0: ECG normal, corazn
de tamao normal (usualmente
por Rx de trax)
I: ECG alterado con corazn
de tamao normal (usualmente
por Rx)
II: dilatacin del ventrculo
izquierdo
III: insuciencia cardaca
congestiva (ICC)
03
C: ECG alterado
con cardiomegalia,
disminucin FEVI y clase
funcional II-III NYHA
D: ECG alterado con
cardiomegalia, disminucin
de FEVI, clase funcional
IV NYHA
Alteraciones electrocardiogrficas
Las alteraciones del ECG(10) varan de acuerdo a la va de infeccin
y a las diferentes fases de la enfermedad. En la fase aguda los
cambios ms sugestivos son la elevacin del segmento ST con
inversin de la onda T (Figura 3.1) y las arritmias supraventriculares y ventriculares. En las fases crnicas los cambios ms sugestivos son el bloqueo de rama derecha, el bloqueo de subdivisin
anterior de rama izquierda (Figura 3.2) y las arritmias ventriculares (Figura 3.3).
27
Cardio Tropical
Arritmias
La enfermedad de Chagas es una de las cardiopatas ms
arritmgenas(11). Entre los factores que inuyen en su gnesis se encuentra la presencia de uno o ms de los siguientes
factores:
Dao miocrdico progresivo.
Inamacin.
Fibrosis.
Trastornos del automatismo sinusal y ventricular.
Afectacin de la conduccin AV e intraventricular.
Disfuncin autonmica.
Los mecanismos de arritmias son:
Reentradas.
Aumento de la concentracin de calcio intracelular, pospotenciales.
Aumento del automatismo.
28
03
2. Insuciencia cardaca(15):
Es la segunda causa de mortalidad.
Los trastornos regionales de motilidad son una de las
manifestaciones iniciales de la enfermedad, particularmente en la regin inferolateral.
El aneurisma de la punta es un hallazgo caracterstico
presente en alrededor de la mitad de los casos con insuciencia cardaca (Figura 3.5).
En casos avanzados puede haber afectacin de las cuatro
cavidades con disfuncin diastlica y sistlica.
Las diferencias entre la miocarditis crnica chagsica y la
miocardiopata dilatada se muestran en la Tabla 3.3.
1. Muerte sbita(13-14):
Representa el 60% de las causas de muerte, siendo la
causa ms frecuente de muerte en todas las etapas de
la enfermedad (Figura 3.4).
La mitad de las vctimas de muerte sbita son asintomticas antes del episodio nal.
Se presenta generalmente en menores de 60 aos.
Predominio vespertino.
3. Tromboembolismo(15):
Constituye la tercera causa de muerte.
El ms comn es el embolismo cerebral, que puede
ser la primera manifestacin clnica en pacientes asintomticos, seguido del embolismo perifrico y pulmonar.
Los factores de riesgo son la disfuncin sistlica, el crecimiento de las cavidades cardacas, el aneurisma de la
punta, el trombo mural y las arritmias.
29
Cardio Tropical
3.7. Tratamiento
Enfermedad de Chagas
Miocardiopata idioptica
Positiva
Negativa
Datos epidemiolgicos
Manifestaciones clnicas
ECG-Holter
Ecocardiografa
Afectacin gastrointestinal
Ausente
Evolucin
Tabla 3.3. Diferencias entre la enfermedad de Chagas (miocarditis crnica chagsica) y la miocardiopata dilatada idioptica
(modicado de Dias J et al 2014(16))
Va
de administracin
Dosis nios
Dosis adultos
Duracin
del tratamiento
Benznidazol
Oral
5-10 mg/kg/da
dividido en dos dosis
5 mg/kg/da dividido
en dos dosis
60 das
Nifurtimox
Oral
15 mg/kg/da
dividido en tres dosis
despus de comidas
8-10 mg/kg/da
dividido en tres dosis
90 das
30
Fase
Tipo de transmisin
Husped
Tratamiento
Vectorial
Aguda
Oral
03
Nivel de
evidencia
IB
Inmunocomprometido nios
Iniciar de inmediato
IB
IC
Accidente de laboratorio
Postransfusin o postrasplante
Mayores de 75 aos
ICC avanzada
Precaucin en caso de dao renal y/o heptico
Crnica
IC
Receptores de trasplante
IB
IC
Neonatos y bebs
IB
Madre
IB
Congnita
La enfermedad de Chagas es una enfermedad de alto impacto en la salud pblica, pasando de ser una enfermedad de
pases tropicales a estar presente en la mayora de los pases
debido a los efectos de las migraciones.
2. World Health Organization. Chagas disease (American trypanosomiasis). TDR/WHO, PAHO, Fact sheet No. 340. 2010.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs340/en/
3. Rassi A Jr, Rassi A, Marin-Neto JA. Chagas disease. Lancet 2010
Apr 17; 375 (9723): 1388-1402.
La enfermedad se maniesta en tres periodos: agudo, latente y crnico, presentando cada fase diferentes manifestaciones.
4. Research priorities for Chagas disease, human African trypanosomiasis and leishmaniasis. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data (Technical report series; no. 975), 2012.
Bibliografa
6. Gascon J, Bern C, Pinazo M Chagas disease in Spain, the United States and other nonendemic countries. Acta Tropica
2010; 115: 22-27.
31
Cardio Tropical
32
12. Acquatella H. Echocardiography in Chagas Heart Disease. Circulation 2007; 115: 1124-1131.
13. Mendoza I, Moleiro F, Marques J, Misticchio F, Matheus A, Rodriguez A. Ventricular tachycardia in Chagas heart disease. G
Ital Card 1999; 29: 247-250.
14. Marques J, Mendoza I, Suarez C, Moleiro F, Mendoza-Britto I, Marques-Mejas M. Un momento diferente para morir. Ritmo circadiano de la muerte sbita en pacientes chagsicos comparado
con no chagsicos Archivos Mexicanos de Cardiologa (en prensa).
15. Pereira Nunes M, Dones W, Morillo C, Encina J, Ribairo. A Chagas Disease: An Overview of Clinical and Epidemiological Aspects. J Am Coll Cardiol 2013; 62: 767-776.
16. Dias J, Coura J, Yasuda M. The present situation, challenges,
and perspectives regarding the production and utilization of
eective drugs against human Chagas disease. Rev Soc Bras
Med Trop 2014; 47 (1): 123-125 (online).
17. Prez-Molina J, Norman F, Lpez-Vlez R. Chagas Disease in NonEndemic Countries: Epidemiology, Clinical Presentation and
Treatment. Current Infectious Disease Reports 2012; 14 (3): 263-274.
18. Martnez Prez A, Norman FF, Monge Maillo B, Prez Molina JA,
Lpez-Vlez R. An approach to the management of Trupanosoma
cruzi infection (Chagas disease) in inmunocompromised patients.
Expert Rev Anti Imfect Ther, 2014, 12 (3): 357-73.