ARTIGO ORIGINAL

Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo

2005; 50(1):18-23

O exame do estado mental. possvel sistematiz-lo?

The mental status exam. It is possible standardize?

Marsal Sanches 1,2, Ana Paula Marques3, Samanta Ortegosa 3, Andrea Freirias 3,
Ricardo Uchida 2,3, Srgio Tamai 2,4

Resumo

only psychiatrists but also general practioners and

other non-specialists.

A avaliao estado mental de um paciente pode

corresponder a tarefa bastante complexa. O presente
artigo aborda aspectos semiolgicos e psicopatolgicos relacionados realizao do exame psquico.
Adicionalmente, apresenta uma proposta de sistematizao do referido exame, a qual pode ser til tanto
para o psiquiatra como para o no-especialista.

Key words: Psychopathology, Psychiatry/methods;

Scales
Introduo
A avaliao minuciosa do estado mental de um
paciente corresponde, provavelmente, a uma das mais
subjetivas tarefas com as quais um mdico pode se
deparar. Embora, nos grandes centros, seja muitas
vezes possvel delegar esta funo a um especialista
(o psiquiatra), em diversas circunstncias caber ao
no-especialista a realizao do referido exame. Queixas psiquitricas so comuns na prtica clnica e a
adequada realizao do exame psquico ser pea
fundamental no processo de raciocnio diagnstico,
bem como na deciso de encaminhar ou no o paciente para atendimento especializado.
O exame psquico, ou exame do estado mental,
por definio baseado no referencial terico fenomenolgico(1). De forma simplificada, isto significa que,
ao entrevistar um paciente, necessrio mais que
apenas escut-lo. necessrio que, durante toda a
entrevista, seja feito o constante exerccio de empatizar com o paciente. preciso que o examinador
compare as vivncias do paciente com as suas prprias, buscando similaridades e diferenas. O entrevistador deve, a todo instante, se perguntar: se eu
estivesse experimentando estas sensaes, estes pensamentos, de que forma me sentiria? De que forma
me comportaria?
dificuldade naturalmente associada ao processo acima, soma-se o fato de que, salvo rarssimas excees, no se dispe, em psiquiatria, de exames complementares para a confirmao dos achados de exame(2). Recentemente, muita nfase tem sido dada a
questionrios, escalas de avaliao de estado mental
e listas de sintomas(3). Embora possibilitem a coleta
de dados de maneira rpida e confivel, correspondendo a excelentes ferramentas de triagem, estes ins-

Descritores: Psicopatologia, Psiquiatria/mtodos,

Escalas
Abstract
Assessing the mental status of a patient can
represent a complex task. This article focus on
semiological and psychopathological aspects of the
mental status exam. Additionally, a model of
standartization of the exam is purposed, targeting not

Coordenador da Diviso de Psiquiatria Geral de Adultos do Centro de Ateno Integrada Sade Mental da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo
2
Professores do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de
Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
3
Mdicos Assistentes da Diviso de Psiquiatria Geral de Adultos
do Centro de Ateno Integrada Sade Mental da Santa Casa de
Misericrdia de So Paulo
4
Diretor Tcnico do Centro de Ateno Integrada Sade Mental
da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo e Chefe do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa
Casa de So Paulo
Submetido para: Arquivos Mdicos dos Hospitais e da Faculdade
de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
Trabalho realizado no Departamento de Psiquiatria da Faculdade
de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
Correspondncia: Dr. Marsal Sanches. Diviso de Psiquiatria
Geral de Adultos do Centro de Ateno Integrada Sade Mental
da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.
e-mail: marsalsanches@terra.com.br

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ma negativista(5), seja ignorando intencionalmente as

perguntas e solicitaes do examinador (negativismo
ativo), seja por se encontrarem alheios e indiferentes
aos que lhes solicitado ou perguntado (negativismo
passivo).

trumentos podem s vezes imbuir um falso conceito

de que as funes mentais so passveis de adequada avaliao de forma puramente objetiva. Finalmente, no h qualquer tipo de padronizao na maneira
como as diferentes funes psquicas so agrupadas
e organizadas para efeito de descrio, sendo que
cada psiquiatra tende a seguir a sistematizao adotada no servio em que obteve sua formao.
O presente artigo descreve uma proposta de padronizao do exame psquico (Quadro 1), baseada
na literatura especializada, adotada na Diviso de
Psiquiatria Geral de Adultos do Departamento de
Psiquiatria da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo.

Contato
No item contato, descrevemos uma impresso
subjetiva do examinador referente entrevista daquele paciente. Foi fcil a realizao da entrevista?
Foi difcil estabelecer empatia com o mesmo? Quais
sentimentos contra-transferenciais foram experimentados pelo examinador? Tais questes devem ser includas neste item do exame do estado mental.

Quadro 1
Componentes do exame psquico

Conscincia

Apresentao
Atitude
Contato
Conscincia
Ateno
Orientao
Memria
Senso-percepo
Pensamento
Crtica e Noo de Doena
Humor e Afeto
Psicomotricidade

O termo conscincia pode ser usado, em psicopatologia, com vrios significados distintos(6). Por um
lado, enquanto conscincia neurolgica, diz respeito
ao grau de viglia de um paciente, ou seja, nitidez
das vivncias psquicas (eixo vertical) e amplitude
desta viglia. Dessa forma, no eixo vertical, a conscincia poder estar preservada (paciente lcido, consciente ou vigil) ou rebaixada (paciente sonolento,
obnubilado ou torporoso). O termo confuso mental corresponde, em termos genricos, a qualquer grau
de rebaixamento do nvel de conscincia, excetuandose o coma. No eixo horizontal, encontramos os
estreitamentos da conscincia, estados crepusculares
habitualmente de natureza epilptica ou dissociativa.

O exame do estado mental

Apresentao

Ateno
O primeiro item do exame psquico diz respeito
aparncia fsica do paciente, mais especificamente
maneira como o mesmo se encontra vestido e suas
condies de higiene. A apresentao poder, portanto, estar adequada, descuidada, exagerada, bizarra,
dentre outros adjetivos. interessante notar que a caracterizao da apresentao dever levar em considerao, obrigatoriamente, o contexto onde a entrevista estiver sendo realizada. O fato de um paciente
trajar pijamas durante uma entrevista em um hospital
ser, provavelmente, considerado adequado, diferentemente do que ocorreria se a mesma entrevista estivesse ocorrendo em um consultrio particular(4).

capacidade de direcionar ou focar a vida mental em determinados estmulos especficos damos o

nome de ateno(7). Distinguem-se a ateno voluntria (tenacidade), isto , a capacidade de direcionar,
voluntariamente, a vida mental para um estmulo
especfico, e a ateno espontnea (vigilncia), a capacidade no intencional de re-direcionar a vida mental para estmulos novos, a qual determinada pelas
caractersticas dos estmulos em questo (por exemplo, intensidade dos mesmos). Habitualmente, h
uma certa relao inversa entre as duas formas de
ateno: se a ateno espontnea est patologicamente
aumentada, a voluntria estar diminuda, e viceversa. Entretanto, alguns estados cursam com diminuio global de ambas as formas de ateno.

Atitude
De que maneira o paciente se posta diante do examinador? Esta pergunta ser respondida com base
na descrio de sua atitude. Alguns pacientes adotaro atitude ativa e colaborativa, respondendo s perguntas adequadamente. Outros, colocar-se-o de for-

Orientao
Chamamos orientao capacidade de um indivduo de conseguir situar-se tempo-espacialmente

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(em relao ao ambiente) e quanto a si mesmo(7). Didaticamente, divide-se a orientao em autopsquica

(identidade do eu) e alopsquica (quanto ao mundo
externo, subdividida em orientao temporal e orientao espacial).

aceita pelo juzo de realidade como proveniente do

meio exterior. Dessa forma, a alucinao corresponde,
a grosso modo, a uma percepo sem objeto, podendo ser encontrada na esfera visual (alucinaes
visuais), auditiva (alucinaes auditivas), olfativa,
tctil (alucinaes cenestsicas) ou gustativa. A presena de alucinaes caracterstica dos quadros
psicticos. Enquanto alucinaes visuais, tal qual as
iluses, sinalizam para a existncia de alteraes orgnicas, as auditivas so altamente sugestivas de psicoses no-orgnicas, tais como surtos psicticos agudos, quadros esquizofrnicos e transtornos de humor
com sintomatologia psictica.

Memria
a funo psquica responsvel pela fixao,
armazenamento e evocao dos estmulos e vivncias(8). Embora existam diversas classificaes e subsistemas de memria, uma das mais adotadas aquela que leva em considerao o tempo decorrente entre a fixao do estmulo e sua evocao. Com base
neste critrio, podemos classificar a memria em imediata, recente e remota (Quadro 2).

Pensamento
Na imensa maioria das avaliaes, o pensamento
ser avaliado indiretamente, com base no discurso
do paciente. So descritas no exame psquico trs dimenses do pensamento: curso, forma e contedo(6).
- curso: a velocidade do pensamento, ou seja a
velocidade com que as idias se encadeiam umas
nas outras. O curso pode estar lentificado, acelerado ou normal.
- forma: aqui, descreve-se a forma como as idias
se encadeiam umas nas outras. A forma habitual
do pensamento normal chamada de agregada,
na medida em que as idias se encadeiam de maneira natural e harmnica, mudando-se gradualmente de um tema para outro. As alteraes da
forma do pensamento esto descritas no Quadro
3. Vale lembrar que nem todas so necessariamente patolgicas, podendo ser encontradas em indivduos normais.
Contedo: as idias expressas pelo paciente so
habitualmente agrupadas neste sub-item. Podemos,
assim, incluir na descrio do contedo do pensamento idias suicidas, desejo de morte, planos para
o futuro, dentre outras. Algumas destas merecem
ateno especial. As idias prevalentes so contedos que, em funo de sua carga afetiva, ocupam a
maior parte do contedo do pensamento do indivduo no momento do exame. As idias delirantes con-

Senso-percepo
As sensaes resultam dos efeitos produzidos por
estmulos externos sobre os rgos dos sentidos enquanto as percepes correspondem a fenmenos
psquicos relacionados ao reconhecimento e significado subjetivo das sensaes. Dessa forma, as alteraes da senso-percepo compreendem dois grupos
de fenmenos(6-8). Por um lado, incluem alteraes da
senso-percepo propriamente ditas, as distores
perceptivas. Estas correspondem a distores no tamanho, cor ou forma dos objetos, bem como a alteraes na percepo de espao. Tais problemas so comuns em transtornos mentais orgnicos e em estados relacionados ao uso de substncias.
O outro grupo de alteraes compreende as iluses e alucinaes. Embora a rigor estes fenmenos
no correspondam a alteraes senso-perceptivas,
mas sim do juzo de realidade, so tradicionalmente
descritas entre os distrbios da senso-percepo. Nas
iluses, o paciente vivencia uma representao mental distorcida de um objeto externo presente. So basicamente restritas esfera visual, e altamente sugestivas de afeces crebro-orgnicas. J nas alucinaes temos, em termos psicopatolgicos, a existncia
de uma representao mental que erroneamente

Quadro 2
Tipos de memria e tcnicas de avaliao
Tipo de memria

Tempo entre a fixao e a evocao

Forma de avaliao durante o exame psquico

Imediata

segundos

Falar trs palavras ou nmeros e pedir que o

paciente os repita imediatamente aps ouvi-los

Recente

minutos/horas/dias

Pedir para que o paciente repita novamente os

nmeros ou palavras, aps a aplicao de um
distrator

Remota

semanas/meses anos

Perguntas sobre fatos ocorridos no passado

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Quadro 3
Alteraes da forma do pensamento
Alterao

Descrio

Valor semiolgico

Arborizao
do pensamento

As idias se encadeiam, porm o pensamento

tendem a se distanciar do foco original, com
mudanas progressivas do tema do discurso

Quadros maniformes; alguns quadros

psicticos

Fuga de idias

O paciente muda de tema do discurso de

forma mais rpida que na arborizao

Fase manaca do transtorno afetivo

bipolar

Desagregao
do pensamento

As idias tendem a no se encadear umas nas

outras, sendo o discurso composto por frases
desconexas ou, s vezes, palavras desconexas
(salada de palavras)

Quadros psicticos

Perseverao

Dificuldade em abandonar o tema do discurso

Transtornos mentais orgnicos

Prolixidade

Incapacidade em distinguir o que fundamental

do que acessrio no discurso

sistem em crenas irreais no removveis mediante a

argumentao lgica, podendo ser de temtica
persecutria, mstica, grandiosa, de runa, dentre
outras. As idias obsessivas so pensamentos de carter intrusivo, reconhecidas pelo prprio paciente
como absurdas, porm de difcil controle.

Segundo as conceituaes acima, o humor pode

ser basicamente classificado como depressivo, eufrico, irritado (disfrico) ou ansioso. O afeto, por sua
vez, pode ser classificado de vrias formas(7):
- segundo a sintonia com o contedo do pensamento: congruente ou incongruente (dissociado);
- segundo as variaes do estado emocional durante a entrevista: pouco mvel ou lbil;
- segundo a intensidade da expresso emocional:
hipermodulante, estvel ou plano;
- segundo o grau de sintonia com o ambiente e o
examinador: ressoante ou pouco ressoante.

Crtica e noo de doena

Aqui, avalia-se o grau de insight do paciente, ou
seja, o quanto de compreenso o mesmo apresenta
em relao a seu prprio estado mental(4). Embora
muitas vezes usados como sinnimos, h uma discreta diferena entre os dois conceitos acima. Crtica
diz respeito percepo da inadequao ou da gravidade de suas vivncias ou de seu comportamento.
Noo de doena se refere a quanto o paciente admite que tais vivncias ou comportamento anormais so
decorrentes de doena mental.

Psicomotricidade
Os fenmenos motores exibidos pelo paciente
durante a entrevista so descritos neste item(7). Do
ponto de vista quantitativo, a psicomotricidade oscila entre dois plos: o da inibio psicomotora, ou abulia e o da agitao psicomotora. Entre estes dois extremos, encontramos uma gama de conceituaes. O
paciente poder, assim, estar inquieto, acelerado,
lentificado, aptico, dentre outros termos. Quadros
de extrema agitao psicomotora so tambm denominados estados de furor, enquanto estados de extrema inibio psicomotora so chamados de estados de estupor, onde se observa imobilidade e
mutismo. interessante frisar que quaisquer das alteraes acima podem se dever a mltiplas etiologias,
ou seja resultar de diversos transtornos psiquitricos. O estupor, por exemplo, pode ser encontrado em
episdios depressivos graves, quadros psicticos com
caractersticas catatnicas e crises dissociativas.
Alm das alteraes acima descritas, valem ser
citadas algumas alteraes qualitativas da psicomotricidade, em relao s quais impera grande confuso. Todas se caracterizam por movimentos

Humor e afeto
Estes itens correspondem provavelmente seo
mais difcil e subjetiva do exame do estado mental, haja
vista que compreendem a descrio do estado emocional do indivduo durante a avaliao. Tal subjetividade
decorre das inmeras variaes encontradas na maneira como as emoes e sentimentos so vivenciados e
expressos, no somente de indivduo para indivduo
como tambm de cultura para cultura(9).
Denomina-se humor como a disposio afetiva
fundamental(8). Em outras palavras, poderamos dizer que o humor corresponderia emoo predominante durante a entrevista. O afeto, por outro lado,
designaria a totalidade das emoes no momento em
questo, bem como sua relao com o contedo do
pensamento.

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Quadro 4
Alteraes qualitativas da psicomotricidade
Alterao

Complexidade

Finalidade

Outras

Valor

do movimento

do movimento

caractersticas

semiolgico

Tiques

baixa

ausente

Podem ser
suprimidos pela
vontade

Transtornos de tique;
transtornos do spectrum
obsessivo-compulsivo

Estereotipias

mdia

ausente

contnuas

transtornos psicticos
(especialmente quadros
catatnicos)

Maneirismos

alta

presente

movimento com
finalidade especfica
executado de maneira
bizarra ou pouco usual

transtornos psicticos

repetitivos. So elas as estereotipias, os maneirismos

e os tiques (Quadro 4).

diversas funes psquicas e prpria estruturao

do exame so encontradas. Dessa forma, algum grau
de subjetividade e variaes em sua descrio estaro inevitavelmente presentes. Por outro lado, no
possvel que o exame psquico seja pura e simplesmente substitudo por uma escala ou formulrio, utilizando critrios diagnsticos de algum dos sistemas
de classificao dos transtornos mentais atualmente
disponveis(11,12).

Discusso
O presente artigo descreve uma proposta de sistematizao do exame do estado mental. Ainda que,
em caractersticas gerais, a mesma se assemelhe s
includas em livros-texto, algumas peculiaridades
merecem ser destacadas.
Primeiro, os itens prospeco e pragmatismo(7) no foram includos na descrio do exame psquico, j que os mesmos estariam contemplados em
outros itens da avaliao psiquitrica. Segundo, no
inclumos o item inteligncia, em razo das diversas controvrsias envolvidas em sua conceituao e
na dificuldade em enquadr-la como uma funo
psquica especfica. Ao contrrio, a inteligncia seria
mensurada indiretamente por meio da avaliao do
pensamento. Pela mesma razo, neste artigo no classificamos os delrios como alteraes do juzo(8), mas
sim do pensamento, mais especificamente do seu contedo.
Adicionalmente, optamos por uma conceituao
especfica dos itens humor e afeto, no se adotando a noo bastante difundida de que o afeto corresponderia aoaspectos emocionais subjetivamente identificados pelo examinador, enquanto humor estaria
ligado ao colorido do discurso e outras expresses
emocionais objetivas(10). Finalmente, optamos por no
incluir o item discurso(4), j que sua descrio tende a se sobrepor das dimenses do processo do
pensar (curso, forma e contedo).
Este artigo no visa esgotar o tema ou propor
controvrsias de natureza terica. Dada a complexidade do referencial terico utilizado para embasar a
descrio do estado mental, compreenses distintas
das acima referentes conceituao e semiologia das

Concluso
Ainda que o exame psquico no seja passvel de
uniformizao, o presente trabalho corresponde a uma
tentativa de sistematizao do mesmo, de modo a facilitar a descrio e a organizao do exame do estado
mental. A presente proposta pode ser til no apenas
para residentes de psiquiatria como tambm para estudantes de medicina e mdicos no-especialistas.
Referncias Bibliogrficas
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22

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8.

Data de recebimento: 12/01/2005

Data de aprovao: 29/03/2005

Prmio para o Servio de Apoio Psicolgico aos

Alunos da Santa Casa de SP!
XLIII CONGRESSO BRASILEIRO DE EDUCAO
MDICA

E, em terceiro lugar, o trabalho da Profa. Dra Patrcia Lacerda Bellodi, psicloga do REPAM - Retaguarda Emocional para o Aluno de Medicina da Santa
Casa de SP.
Abaixo, foto da premiao.

O XLIII COBEM foi um sucesso!

De 26 a 29 de outubro reuniram-se, no Centro de Convenes da cidade de Natal (RN), 1907 Congressistas.
Alm da apresentao de 972 trabalhos, todos discutidos com especialistas, o evento contou com palestras,
mesas redondas, oficinas, foruns e muitos debates com
trocas de experincias sobre temas relevantes para a
transformao da Educao Mdica brasileira.

3 LUGAR

PRMIO ABEM DE EDUCAO MDICA - 2005

A Associao Brasileira de Educao Mdica concede
mais uma vez o Prmio ABEM de Educao Mdica
2005, aos autores de trabalhos cientficos completos
inscritos para apresentao no XLIII Congresso Brasileiro de Educao Mdica.
Este ano a ABEM recebeu a inscrio de 32 trabalhos
cientficos para concorrer ao Prmio ABEM 2005.
Os trabalhos foram avaliados pelo Comit de Julgamento, formado por cinco professores/pesquisadores de reconhecida competncia.

Retaguarda Emocional para o Aluno de Medicina: realizaes e reflexes.

Pseudnimo: Retaguarda
Autora: Patrcia Lacerda Bellodi
Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So
Paulo
Foto: Prof. Patrcia Lacerda Bellodi recebe o prmio de
3 lugar

MULHER DO ANO DO AMERICAN BIOGRAPHICAL INSTITUTE

PROFESSORA DA FACULDADE SANTA CASA
A professora do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo, Maria Cristina
Nishiwaki-Dantas, acaba de receber o ttulo de Woman of the Year 2005, concedido pelo American Biographical Institute, da
Carolina do Norte, nos Estados Unidos.
Maria Cristina tambm dirige um dos maiores servios oftalmolgicos do Brasil, o Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de
Misericrdia de So Paulo, que atende 5.000 pacientes mensais. Ela a primeira mulher em 120 anos a comandar a Oftalmologia
e, como tal, a orientar uma equipe de quase cem mdicos e 36 residentes que tambm trabalham sob sua direo.
O empenho da oftalmologista e tambm a sua maior preocupao, no momento, ampliar a capacidade de atendimento e melhorar
a qualidade dos equipamentos com que conta. Maria Cristina considera essencial a preveno da cegueira, pois a deteco
precoce dos problemas oftalmolgicos o caminho para evitar que milhares de pessoas acabem perdendo a viso.

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