Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Marsal Sanches 1,2, Ana Paula Marques3, Samanta Ortegosa 3, Andrea Freirias 3,
Ricardo Uchida 2,3, Srgio Tamai 2,4
Resumo
Coordenador da Diviso de Psiquiatria Geral de Adultos do Centro de Ateno Integrada Sade Mental da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo
2
Professores do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de
Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
3
Mdicos Assistentes da Diviso de Psiquiatria Geral de Adultos
do Centro de Ateno Integrada Sade Mental da Santa Casa de
Misericrdia de So Paulo
4
Diretor Tcnico do Centro de Ateno Integrada Sade Mental
da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo e Chefe do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa
Casa de So Paulo
Submetido para: Arquivos Mdicos dos Hospitais e da Faculdade
de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
Trabalho realizado no Departamento de Psiquiatria da Faculdade
de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
Correspondncia: Dr. Marsal Sanches. Diviso de Psiquiatria
Geral de Adultos do Centro de Ateno Integrada Sade Mental
da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.
e-mail: marsalsanches@terra.com.br
18
Sanches M, Marques AP, Ortegosa S, Freirias A, Uchida R, Tamai S. O exame do estado mental. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo 2004;
50(1):18-23
Contato
No item contato, descrevemos uma impresso
subjetiva do examinador referente entrevista daquele paciente. Foi fcil a realizao da entrevista?
Foi difcil estabelecer empatia com o mesmo? Quais
sentimentos contra-transferenciais foram experimentados pelo examinador? Tais questes devem ser includas neste item do exame do estado mental.
Quadro 1
Componentes do exame psquico
Conscincia
Apresentao
Atitude
Contato
Conscincia
Ateno
Orientao
Memria
Senso-percepo
Pensamento
Crtica e Noo de Doena
Humor e Afeto
Psicomotricidade
O termo conscincia pode ser usado, em psicopatologia, com vrios significados distintos(6). Por um
lado, enquanto conscincia neurolgica, diz respeito
ao grau de viglia de um paciente, ou seja, nitidez
das vivncias psquicas (eixo vertical) e amplitude
desta viglia. Dessa forma, no eixo vertical, a conscincia poder estar preservada (paciente lcido, consciente ou vigil) ou rebaixada (paciente sonolento,
obnubilado ou torporoso). O termo confuso mental corresponde, em termos genricos, a qualquer grau
de rebaixamento do nvel de conscincia, excetuandose o coma. No eixo horizontal, encontramos os
estreitamentos da conscincia, estados crepusculares
habitualmente de natureza epilptica ou dissociativa.
Ateno
O primeiro item do exame psquico diz respeito
aparncia fsica do paciente, mais especificamente
maneira como o mesmo se encontra vestido e suas
condies de higiene. A apresentao poder, portanto, estar adequada, descuidada, exagerada, bizarra,
dentre outros adjetivos. interessante notar que a caracterizao da apresentao dever levar em considerao, obrigatoriamente, o contexto onde a entrevista estiver sendo realizada. O fato de um paciente
trajar pijamas durante uma entrevista em um hospital
ser, provavelmente, considerado adequado, diferentemente do que ocorreria se a mesma entrevista estivesse ocorrendo em um consultrio particular(4).
Atitude
De que maneira o paciente se posta diante do examinador? Esta pergunta ser respondida com base
na descrio de sua atitude. Alguns pacientes adotaro atitude ativa e colaborativa, respondendo s perguntas adequadamente. Outros, colocar-se-o de for-
Orientao
Chamamos orientao capacidade de um indivduo de conseguir situar-se tempo-espacialmente
19
Sanches M, Marques AP, Ortegosa S, Freirias A, Uchida R, Tamai S. O exame do estado mental. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo 2004;
50(1):18-23
Memria
a funo psquica responsvel pela fixao,
armazenamento e evocao dos estmulos e vivncias(8). Embora existam diversas classificaes e subsistemas de memria, uma das mais adotadas aquela que leva em considerao o tempo decorrente entre a fixao do estmulo e sua evocao. Com base
neste critrio, podemos classificar a memria em imediata, recente e remota (Quadro 2).
Pensamento
Na imensa maioria das avaliaes, o pensamento
ser avaliado indiretamente, com base no discurso
do paciente. So descritas no exame psquico trs dimenses do pensamento: curso, forma e contedo(6).
- curso: a velocidade do pensamento, ou seja a
velocidade com que as idias se encadeiam umas
nas outras. O curso pode estar lentificado, acelerado ou normal.
- forma: aqui, descreve-se a forma como as idias
se encadeiam umas nas outras. A forma habitual
do pensamento normal chamada de agregada,
na medida em que as idias se encadeiam de maneira natural e harmnica, mudando-se gradualmente de um tema para outro. As alteraes da
forma do pensamento esto descritas no Quadro
3. Vale lembrar que nem todas so necessariamente patolgicas, podendo ser encontradas em indivduos normais.
Contedo: as idias expressas pelo paciente so
habitualmente agrupadas neste sub-item. Podemos,
assim, incluir na descrio do contedo do pensamento idias suicidas, desejo de morte, planos para
o futuro, dentre outras. Algumas destas merecem
ateno especial. As idias prevalentes so contedos que, em funo de sua carga afetiva, ocupam a
maior parte do contedo do pensamento do indivduo no momento do exame. As idias delirantes con-
Senso-percepo
As sensaes resultam dos efeitos produzidos por
estmulos externos sobre os rgos dos sentidos enquanto as percepes correspondem a fenmenos
psquicos relacionados ao reconhecimento e significado subjetivo das sensaes. Dessa forma, as alteraes da senso-percepo compreendem dois grupos
de fenmenos(6-8). Por um lado, incluem alteraes da
senso-percepo propriamente ditas, as distores
perceptivas. Estas correspondem a distores no tamanho, cor ou forma dos objetos, bem como a alteraes na percepo de espao. Tais problemas so comuns em transtornos mentais orgnicos e em estados relacionados ao uso de substncias.
O outro grupo de alteraes compreende as iluses e alucinaes. Embora a rigor estes fenmenos
no correspondam a alteraes senso-perceptivas,
mas sim do juzo de realidade, so tradicionalmente
descritas entre os distrbios da senso-percepo. Nas
iluses, o paciente vivencia uma representao mental distorcida de um objeto externo presente. So basicamente restritas esfera visual, e altamente sugestivas de afeces crebro-orgnicas. J nas alucinaes temos, em termos psicopatolgicos, a existncia
de uma representao mental que erroneamente
Quadro 2
Tipos de memria e tcnicas de avaliao
Tipo de memria
Imediata
segundos
Recente
minutos/horas/dias
Remota
semanas/meses anos
20
Sanches M, Marques AP, Ortegosa S, Freirias A, Uchida R, Tamai S. O exame do estado mental. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo 2004;
50(1):18-23
Quadro 3
Alteraes da forma do pensamento
Alterao
Descrio
Valor semiolgico
Arborizao
do pensamento
Fuga de idias
Desagregao
do pensamento
Quadros psicticos
Perseverao
Prolixidade
Psicomotricidade
Os fenmenos motores exibidos pelo paciente
durante a entrevista so descritos neste item(7). Do
ponto de vista quantitativo, a psicomotricidade oscila entre dois plos: o da inibio psicomotora, ou abulia e o da agitao psicomotora. Entre estes dois extremos, encontramos uma gama de conceituaes. O
paciente poder, assim, estar inquieto, acelerado,
lentificado, aptico, dentre outros termos. Quadros
de extrema agitao psicomotora so tambm denominados estados de furor, enquanto estados de extrema inibio psicomotora so chamados de estados de estupor, onde se observa imobilidade e
mutismo. interessante frisar que quaisquer das alteraes acima podem se dever a mltiplas etiologias,
ou seja resultar de diversos transtornos psiquitricos. O estupor, por exemplo, pode ser encontrado em
episdios depressivos graves, quadros psicticos com
caractersticas catatnicas e crises dissociativas.
Alm das alteraes acima descritas, valem ser
citadas algumas alteraes qualitativas da psicomotricidade, em relao s quais impera grande confuso. Todas se caracterizam por movimentos
Humor e afeto
Estes itens correspondem provavelmente seo
mais difcil e subjetiva do exame do estado mental, haja
vista que compreendem a descrio do estado emocional do indivduo durante a avaliao. Tal subjetividade
decorre das inmeras variaes encontradas na maneira como as emoes e sentimentos so vivenciados e
expressos, no somente de indivduo para indivduo
como tambm de cultura para cultura(9).
Denomina-se humor como a disposio afetiva
fundamental(8). Em outras palavras, poderamos dizer que o humor corresponderia emoo predominante durante a entrevista. O afeto, por outro lado,
designaria a totalidade das emoes no momento em
questo, bem como sua relao com o contedo do
pensamento.
21
Sanches M, Marques AP, Ortegosa S, Freirias A, Uchida R, Tamai S. O exame do estado mental. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo 2004;
50(1):18-23
Quadro 4
Alteraes qualitativas da psicomotricidade
Alterao
Complexidade
Finalidade
Outras
Valor
do movimento
do movimento
caractersticas
semiolgico
Tiques
baixa
ausente
Podem ser
suprimidos pela
vontade
Transtornos de tique;
transtornos do spectrum
obsessivo-compulsivo
Estereotipias
mdia
ausente
contnuas
transtornos psicticos
(especialmente quadros
catatnicos)
Maneirismos
alta
presente
movimento com
finalidade especfica
executado de maneira
bizarra ou pouco usual
transtornos psicticos
Discusso
O presente artigo descreve uma proposta de sistematizao do exame do estado mental. Ainda que,
em caractersticas gerais, a mesma se assemelhe s
includas em livros-texto, algumas peculiaridades
merecem ser destacadas.
Primeiro, os itens prospeco e pragmatismo(7) no foram includos na descrio do exame psquico, j que os mesmos estariam contemplados em
outros itens da avaliao psiquitrica. Segundo, no
inclumos o item inteligncia, em razo das diversas controvrsias envolvidas em sua conceituao e
na dificuldade em enquadr-la como uma funo
psquica especfica. Ao contrrio, a inteligncia seria
mensurada indiretamente por meio da avaliao do
pensamento. Pela mesma razo, neste artigo no classificamos os delrios como alteraes do juzo(8), mas
sim do pensamento, mais especificamente do seu contedo.
Adicionalmente, optamos por uma conceituao
especfica dos itens humor e afeto, no se adotando a noo bastante difundida de que o afeto corresponderia aoaspectos emocionais subjetivamente identificados pelo examinador, enquanto humor estaria
ligado ao colorido do discurso e outras expresses
emocionais objetivas(10). Finalmente, optamos por no
incluir o item discurso(4), j que sua descrio tende a se sobrepor das dimenses do processo do
pensar (curso, forma e contedo).
Este artigo no visa esgotar o tema ou propor
controvrsias de natureza terica. Dada a complexidade do referencial terico utilizado para embasar a
descrio do estado mental, compreenses distintas
das acima referentes conceituao e semiologia das
Concluso
Ainda que o exame psquico no seja passvel de
uniformizao, o presente trabalho corresponde a uma
tentativa de sistematizao do mesmo, de modo a facilitar a descrio e a organizao do exame do estado
mental. A presente proposta pode ser til no apenas
para residentes de psiquiatria como tambm para estudantes de medicina e mdicos no-especialistas.
Referncias Bibliogrficas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
22
Sanches M, Marques AP, Ortegosa S, Freirias A, Uchida R, Tamai S. O exame do estado mental. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo 2004;
50(1):18-23
8.
E, em terceiro lugar, o trabalho da Profa. Dra Patrcia Lacerda Bellodi, psicloga do REPAM - Retaguarda Emocional para o Aluno de Medicina da Santa
Casa de SP.
Abaixo, foto da premiao.
3 LUGAR
23