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0021-7557/07/83-02-Suppl/S100

Jornal de Pediatria

ARTIGO DE REVISO

Copyright 2007 by Sociedade Brasileira de Pediatria

Conventional mechanical ventilation in pediatrics


Ventilao mecnica convencional em pediatria
Alexandre T. Rotta1, David M. Steinhorn2

Resumo

Abstract

Objetivo: Revisar os vrios desafios existentes na ventilao

Objective: To review the various challenges of providing mechanical

mecnica de pacientes peditricos com doenas de resistncia elevada

ventilation to pediatric patients with diseases of increased airway

das vias areas, complacncia pulmonar anormal ou pulmes normais.

resistance, diseases of abnormal lung compliance or normal lungs.

Fontes dos dados: Dados originais coletados em nossa unidade de

Sources: Original data from our pediatric intensive care unit and

tratamento intensivo peditrico e em nosso laboratrio de pesquisa

animal research laboratory. Relevant articles included in the MEDLINE

animal. Artigos pertinentes includos na base de dados MEDLINE durante

electronic database during the last 10 years. Also included were book

os ltimos 10 anos. Tambm foram includos captulos de livros e estudos

chapters and definitive studies, as judged by the authors, in the fields of

definitivos, a critrio dos autores, sobre asma, sndrome do desconforto

asthma, acute respiratory distress syndrome, mechanical ventilation,

respiratrio agudo, ventilao mecnica, leso pulmonar induzida pelo

ventilator-induced lung injury and permissive hypercapnia.

ventilador e hipercapnia permissiva.

Summary of the findings: Mechanical ventilation of patients with

Sntese dos dados: O foco da ventilao mecnica de pacientes com

diseases of increased airway resistance should center on avoidance of

doenas que resultam em resistncia elevada das vias areas deve

dynamic hyperinflation, allowing complete exhalation prior to the

centrar-se na hipercapnia permissiva e preveno de hiperinsuflao

initiation of a subsequent breath and permissive hypercapnia. Positive

dinmica, permitindo exalao total antes do incio da inspirao

end-expiratory pressure should be used sparingly to prevent atelectasis

subseqente. A presso expiratria final positiva deve ser usada

and facilitate synchrony in spontaneously breathing patients. Mechanical

comedidamente para evitar atelectasia e facilitar a sincronia em

ventilation of patients with diseases of abnormal lung compliance should

pacientes com respirao espontnea. A ventilao mecnica de

take into consideration the inhomogeneous distribution of lung disease.

pacientes com doenas de complacncia pulmonar anormal deve levar

Focus should be on avoidance of volutrauma and atelectrauma that could

em considerao a distribuio heterognea da leso pulmonar. O

result in ventilator-associated lung injury.

enfoque deve ser na preveno de volutrauma e atelectrauma, que


podem resultar em leso pulmonar associada ao ventilador.

Conclusions: The last decade was marked by significant advances in


the management of pediatric respiratory failure. The choice of mechanical

Concluses: A ltima dcada foi marcada por significativos avanos

ventilation strategy can significantly influence the subsequent course of

no manejo de insuficincia respiratria em pacientes peditricos. A

lung injury. Mechanical ventilation can no longer be viewed simply as a

escolha da estratgia de ventilao mecnica pode influenciar

harmless support modality that is employed to keep patients alive while

significativamente o curso subseqente da leso pulmonar. A ventilao

disease-specific treatments are used to ameliorate the underlying

mecnica no pode ser vista apenas como uma mera modalidade de

pathology.

suporte usada para manter os pacientes vivos enquanto que tratamentos


especficos doena so empregados para melhorar a patologia de base.
J Pediatr (Rio J). 2007;83(2 Suppl):S100-108: Ventilao mecnica,
leso pulmonar aguda, sndrome do desconforto respiratrio agudo,
estado asmtico, hipercapnia permissiva.

J Pediatr (Rio J). 2007;83(2 Suppl):S100-108: Mechanical


ventilation, acute lung injury, acute respiratory distress syndrome, status
asthmaticus, permissive hypercapnia.

1. MD, FAAP. Associate professor, University of Texas Medical Branch at Galveston, Galveston, TX, USA. Pediatric intensivist, Department of Anesthesiology and
Critical Care Medicine, Driscoll Childrens Hospital, Corpus Christi, TX, USA.
2. MD. Professor of Pediatrics, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Evanston, IL, USA. Pulmonary and Critical Care Medicine, Children's Memorial Hospital, Chicago, IL, USA.
Como citar este artigo: Rotta AT, Steinhorn DM. Conventional mechanical ventilation in pediatrics. J Pediatr (Rio J). 2007;83(2 Suppl):S100-108.
doi 10.2223/JPED.1617

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Ventilao mecnica convencional Rotta AT & Steinhorn DM

Introduo

Jornal de Pediatria - Vol. 83, N2(Supl), 2007

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tro do mesmo intervalo (8 a 10 mL/kg), o que pode ser usu-

A ventilao mecnica utilizada em unidades de trata-

almente obtido com picos de presso inspiratria de

mento intensivo peditrico no mundo todo como estratgia

aproximadamente 20 cmH2O, ou at mesmo com presses

principal para o manejo de pacientes com insuficincia respi-

mais baixas em pacientes jovens. Uma vez que essas estra-

ratria aguda e crnica. Embora o suporte para pacientes

tgias de ventilao tendem a atuar em uma poro mais li-

com pulmes normais e saudveis, como aqueles de pacien-

near da curva presso-volume, alteraes na presso

tes com insuficincia respiratria neuromuscular ou no per-

tendem a ser associadas com mudanas diretamente propor-

odo ps-anestesia geral para a realizao de procedimentos

cionais do volume corrente gerado. A presso expiratria fi-

eletivos, geralmente possa ser realizado sem dificuldade, a

nal positiva (PEEP) deve ser usada para diminuir a

ventilao de pacientes peditricos com doenas pulmonares

probabilidade de atelectasia dependente em pacientes entu-

graves um desafio muito mais complexo para o clnico. Com

bados, especialmente naqueles pacientes incapazes de sus-

a maior gravidade da doena pulmonar, aumenta tambm o

pirar ou respirar espontaneamente acompanhados de

risco de leso pulmonar secundria a tratamentos na UTI.

movimentos respiratrios assistidos. Os tempos inspiratrios

A ventilao mecnica no pode mais ser encarada apenas como uma mera modalidade de suporte usada para manter os pacientes vivos enquanto que tratamentos especficos
1

so empregados para melhorar a patologia de base . Hoje sabemos que a escolha da estratgia de ventilao mecnica
pode ter grande influncia no curso subseqente da leso
pulmonar. As estratgias de ventilao que produzem hiperinsuflao regional e abertura e fechamento cclicos das unidades broncoalveolares tm sido relacionadas leso
2-4

pulmonar associada ao ventilador

. Em contrapartida, uma

estratgia que incorpora os princpios bsicos da ventilao


com uma estratgia protetora pulmonar pode acelerar a recuperao e minimizar a morbidade pulmonar e sua concomitante mortalidade5.

so geralmente prximos queles da respirao espontnea


apropriada para a idade, por exemplo, aproximadamente 0,4
segundos para os recm-nascidos, 0,6 segundos para crianas pequenas, 0,8 segundos para crianas mais velhas e 1
segundo para adolescentes e jovens adultos. A freqncia
respiratria mandatria est inversamente relacionada
idade e ao tamanho do paciente e deve ser suficiente para
gerar um volume corrente que resulte em normocapnia, conforme medido atravs da gasometria arterial seriada, monitoramento transcutneo ou atravs da capnografia.

Ventilao mecnica em doenas de resistncia


anormal das vias areas
Doenas de resistncia anormal da vias areas so caracterizadas por um impedimento ao fluxo gasoso, que geral-

Ventilao mecnica de pulmes sadios

mente mais importante durante a fase expiratria do ciclo

A ventilao mecnica de pacientes com pulmes saud-

respiratrio. Assim sendo, esses pacientes apresentam tem-

veis, com complacncia pulmonar e resistncia das vias a-

pos expiratrios prolongados, sibilncia expiratria e hiperin-

reas normais pode ser, em geral, realizada sem dificuldade.

suflao pulmonar dinmica6. A elevada resistncia das vias

Independentemente do modo de ventilao utilizado (limi-

areas pode ser oriunda de broncoespasmo, edema da mu-

tado por presso ou por volume), o volume corrente distri-

cosa, acmulo de muco, detritos intraluminais, compresso

budo de forma bastante equilibrada em todo o pulmo sadio

extrnseca, ou, o que mais freqente, uma combinao des-

durante a inspirao, devido complacncia homognea en-

ses fatores.

tre as vrias regies pulmonares. A exalao passiva tambm


ocorre sem dificuldade e o padro de fluxo de gs simula
aquele observado durante a respirao espontnea sem esforo. O pulmo sadio to tolerante ventilao mecnica
que

mesmo

volumes

correntes

suprafisiolgicos

(10-15+ mL/kg) e presses moderadamente altas so bem


tolerados por perodos de minutos at horas, com pouco dano
ao pulmo. Essa abordagem tem sido utilizada h muitos
anos durante anestesia geral eletiva.

A asma a doena prototpica de resistncia elevada das


vias areas na populao peditrica6. O estado de mal asmtico e seu equivalente mais grave, a asma quase-fatal so
causas comuns de internao na unidade de tratamento intensivo peditrico (UTIP), embora apenas uma minoria desses pacientes necessite de ventilao mecnica6. A incidncia
de insuficincia respiratria relacionada asma que requer
ventilao mecnica difcil de determinar devido variabilidade nos critrios diagnsticos e nos relatos. Entretanto, at

Os parmetros ventilatrios especficos variam de paci-

36% dos pacientes adultos internados em uma UTI de um n-

ente para paciente de acordo com a idade, tamanho, e cons-

cleo urbano com asma grave necessitam de ventilao mec-

tituio fsica. Contudo, um volume corrente efetivo de 8 a 10

nica invasiva7. Esse nmero parece ser significativamente

mL/kg de peso corporal ideal considerado adequado para a

menor em crianas, considerando que apenas 22 de 237

maioria dos pacientes. Quando um modo de ventilao com

(10,2%) pacientes tratados para asma quase-fatal necessi-

limite de presso escolhido, o pico de presso inspiratria

taram de ventilao mecnica na UTIP no Women and

deve ser estabelecido a fim de gerar volumes correntes den-

Childrens Hospital of Buffalo em um perodo de 2 anos, e que

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Ventilao mecnica convencional Rotta AT & Steinhorn DM

14 de 163 (8,6%) pacientes precisaram ser entubados du-

outra vantagem do modo de volume controlado que ele per-

rante um estudo recente realizado em outra instituio8.

mite a comparao das medies do pico de presso inspira-

O objetivo da ventilao mecnica na asma aguda reverter a hipoxemia (se presente), aliviar a fadiga da musculatura respiratria e manter um nvel de ventilao alveolar
compatvel com um pH aceitvel, alm de evitar hiperinsuflao iatrognica e nveis de presso intratorcica que poderiam influenciar negativamente o dbito cardaco9. Portanto,
a escolha dos parmetros de ventilao mecnica deve levar
em conta os significativos transtornos da mecnica pulmonar
observados na asma aguda grave. Tentativas de atingir um
PaCO2 normal necessitariam de freqncias respiratrias altas, volumes-minuto altos e presses de vias areas muito
elevadas, que esto associados com o desenvolvimento de
barotrauma (pneumotrax e pneumomediastino), e alta
10-12

mortalidade

Uma mudana de paradigmas no manejo da ventilao de


pacientes asmticos ocorreu com a introduo da estratgia
de hipoventilao controlada de Darioli & Perret1. Essa estratgia no resultou em nenhum bito em 34 episdios de ventilao mecnica em 26 pacientes, e em taxas de complicao
significativamente mais baixas em comparao a controles
histricos13. Essa abordagem consiste em volumes correntes
entre 8 e 12 mL/kg e picos de presso inspiratria menores
que 50 cmH2O. Os volumes correntes devem ser ainda mais

tria com as da presso de plat (diferena entre o pico de


presso e a presso de plat), que pode servir indiretamente
como um indicador longitudinal de resistncia das vias areas
e resposta terapia6. Para essas medies, a presso de plat
(presso inspiratria final esttica) obtida atravs de uma
pausa inspiratria (uma opo disponvel na maioria dos ventiladores modernos) que ento comparada ao pico de presso inspiratria (Figura 1). Uma diferena crescente entre o
pico de presso e a presso de plat indica um aumento da
resistncia das vias areas, enquanto que uma diferena decrescente sugere resposta terapia. Uma desvantagem do
volume controlado que os pacientes podem desenvolver volumes pulmonares muito elevados se a exalao for incompleta, uma vez que os volumes correntes permanecem
constantes a cada ciclo respiratrio. Essa condio chamada de breath stacking e resulta na chamada auto-PEEP
quando os movimentos respiratrios so incapazes de esvaziar completamente. Um modo de ventilao relativamente
novo chamado de presso regulada com volume controlado
(PRVC), disponvel em alguns ventiladores, combina algumas vantagens da presso controlada e volume controlado,
incluindo fluxo gasoso inspiratrio otimizado, volumes correntes garantidos e presses limitadas das vias areas.

reduzidos caso o limite de pico de presso desejado no possa


ser respeitado, e nveis mais altos de PaCO2 devem ser tolerados. Uma abordagem semelhante que utilizou freqncias
respiratrias menores que 12 ciclos por minuto, volumes correntes entre 8 e 12 mL/kg, picos de presso inspiratria de 40
a 45 cmH2O, e hipercapnia permissiva resultou em poucas
complicaes e nenhuma mortalidade ou morbidade a longo
prazo em 19 crianas com asma quase-fatal submetidos a
ventilao mecnica14.
Os modos de suporte ventilatrio para pacientes com
asma aguda grave podem ser divididos em presso controlada e volume controlado. No existe evidncia definitiva
mostrando que um modo em particular seja superior ao outro. Entretanto, para ventilar o paciente asmtico com segurana, preciso entender as caractersticas de cada modo. Os
modos de presso controlada empregam um fluxo gasoso desacelerado e tm a vantagem de garantir que o limite de presso inspiratria desejado seja respeitado. A principal

Figura 1 - Representao esquemtica do formato de onda de


presso das vias areas ao longo do tempo durante a
ventilao com volume controlado. A diferena entre o
pico de presso e a presso de plat (seta dupla)
obtida aps uma pausa inspiratria comparando-se o
pico de presso e a presso de plat medida

desvantagem dos modos de presso controlada que os volumes correntes podem variar bastante com mudanas na resistncia das vias areas e com o estado da hiperinsuflao

O uso de PEEP em asmticos entubados tem sido motivo

pulmonar. Em pacientes com broncoespasmo, as variaes

de controvrsias. A PEEP aplicada externamente beneficia te-

na resistncia das vias areas levam a constantes de tempo

oricamente pacientes com limitao do fluxo expiratrio cau-

variveis com tempo inconsistente para a entrada e sada de

sado pela compresso dinmica das vias areas pequenas ao

ar. Em contrapartida, os modos de volume controlado ofere-

deslocar distalmente o ponto de presso de eqilbrio, man-

cem um volume corrente constante, contanto que no haja

tendo a patncia das vias areas colapsadas ou gravemente

importante escape de ar ao redor do tubo endotraqueal. Uma

estenosadas e permitindo a descompresso dos alvolos

Ventilao mecnica convencional Rotta AT & Steinhorn DM

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mais distais15. A aplicao de baixos nveis de PEEP que, por

evitado a necessidade de entubao, todavia, ela deve ser

definio so mais baixos que o nvel de auto-PEEP, tambm

usada somente em locais onde a entubao pode ser dispo-

pode aliviar a dispnia ao facilitar o disparo e sincronismo do

nibilizada quando necessria.

ventilador em pacientes entubados capazes de movimentos


respiratrios espontneos15,16. Entretanto, conforme demonstrado por Tuxen17, o uso de PEEP em pacientes com obstruo grave do fluxo de ar e quimicamente paralisados,
invariavelmente associado hiperinsuflao pulmonar, presses das vias areas e intratorcica elevadas e comprometimento circulatrio. Na prtica, os benefcios de se aplicar a
PEEP, como por exemplo, minimizando atelectasias ou mantendo a patncia das vias areas, devem ser contrabalanceados com a tendncia de gerao de volumes pulmonares
maiores e com o potencial de barotrauma.
Nossa preferncia pessoal o uso da ventilao mandatria intermitente sincronizada (VMIS), empregando volumes correntes de 8 a 12 mL/kg, a fim de gerar picos de
presso inspiratria < 35 cmH2O e presses de plat
< 30 cmH2O. Os volumes correntes talvez precisem ser reduzidos ainda mais a fim de atingir esses parmetros de presso
em pacientes selecionados. A freqncia respiratria inicialmente estipulada entre 6 e 12 movimentos respiratrios
por minuto e o tempo de inspirao estipulado entre 1 e 1,5
segundos, permitindo tempos de expirao entre 4 e 9 segundos. A freqncia respiratria ajustada de acordo com a
ausculta pulmonar e curvas de fluxo-tempo de modo a asse-

Figura 2 - Mecnica da hiperinsuflao pulmonar dinmica no


caso de obstruo grave do fluxo de ar. A) Uma curva de
fluxo-tempo mostra que a inspirao inicia antes da
completa exalao do movimento respiratrio anterior,
levando ao alaponamento gasoso (rea sombreada).
B) O alaponamento gasoso durante vrios movimentos respiratrios leva a um volume pulmonar expiratrio final elevado. O volume alaponado (Vtrap) acima
da capacidade residual funcional indicado pela seta
dupla. C) O aumento no tempo expiratrio e diminuio
na freqncia respiratria permitem exalao completa antes do incio do prximo movimento respiratrio. D) O aumento no tempo expiratrio e a diminuio
na freqncia respiratria resultam na ausncia de alaponamento de ar e na ausncia de hiperinsuflao
dinmica

gurar que a exalao completa ocorra antes da prxima inspirao (Figura 2). A PEEP deve ser zero em pacientes sob
bloqueio neuromuscular. Com a melhora clnica, o bloqueio
neuromuscular interrompido e a sensibilidade do disparo do

Ventilao mecnica em doenas de complacncia


pulmonar anormal

ventilador otimizada para sincronia com movimentos respi-

Vrias patologias altamente prevalentes na UTIP apre-

ratrios espontneos. Um baixo nvel de PEEP (menor que a

sentam complacncia pulmonar anormal como caracterstica

auto-PEEP medida e nunca superior a 8 cmH2O) pode ser apli-

comum, incluindo doena pulmonar devido deficincia de

cado para facilitar a sincronizao entre o paciente e a m-

surfactante em prematuros, pneumonias consolidadas ex-

quina, e os movimentos respiratrios espontneos so

tensas, edema pulmonar, leso pulmonar aguda (LPA) e seu

auxiliados pelo suporte de presso6.

equivalente mais grave, a sndrome do desconforto respiratrio agudo (SDRA). Embora a complacncia pulmonar anor-

O uso de altos nveis de suporte de presso no manejo de

mal

observada

em

prematuros

com

deficincia

de

pacientes asmticos entubados com respirao espontnea

surfactante seja um desafio em termos de tratamento, a ad-

ou via mscara facial (BiPAP) se tornou comum nos ltimos

ministrao de surfactante exgeno pode melhorar significa-

anos. O objetivo dessa abordagem a reduo no trabalho

tivamente as propriedades biomecniacs do pulmo,

inspiratrio, permitindo que o paciente auxilie ativamente na

facilitando assim a ventilao mecnica e minimizando a le-

exalao. Essa uma estratgia interessante que requer in-

so secundria. Em contrapartida, os pacientes com doenas

vestigaes adicionais18. A experincia com crianas que so-

caracterizadas pela disfuno de surfactante e inflamao

frem de exacerbaes agudas de processos obstrutivos tais

grave, como aqueles com pneumonias, edema pulmonar

como asma, bronquiolite e outras entidades associadas do-

ps-obstrutivo, LPA e SDRA so menos propensos a se bene-

ena reativa das vias areas mostrou o potencial desta mo-

ficiarem da reposio de surfactante e requerem muito cui-

dalidade em reduzir o trabalho respiratrio, melhorar a ao

dado na escolha das estratgias de ventilao mecnica

dos broncodilatadores inalatrios e deixar muitas crianas

devido natureza heterognea dessas doenas, isto , pro-

subjetivamente mais confortveis. Em muitos casos, a venti-

priedades mecnicas amplamente diferentes entre as regi-

lao no-invasiva com presso positiva (VNIPP) parece ter

es pulmonares dependentes e no-dependentes.

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anormal, causando insuficincia respiratria tanto em crian-

Barotrauma versus volutrauma


Dados experimentais de estudos com animais demons-

as como em adultos19, excluindo o lactente prematuro. ca-

traram que a ventilao de pulmes sadios com altas pres-

racterizada por uma resposta inflamatria grave a insultos

ses inspiratrias leva ao dano celular endotelial e epitelial e a

locais (pulmonares) ou remotos (sistmicos) que invariavel-

alteraes na permeabilidade capilar que resultam em

mente leva a anormalidades na troca gasosa e na mecnica

edema pulmonar no-hidrosttico25,26. A leso subse-

A SDRA a doena prototpica da complacncia pulmonar

pulmonar . Por definio, a SDRA caracterizada pelo incio

qente, originalmente chamada de barotrauma, direta-

agudo de hipoxemia grave (razo PaO2/FiO2 < 200) e infiltra-

mente

dos bilaterais na radiografia do trax sem evidncia de pres-

empregado e durao da exposio a altas presses26. En-

so atrial esquerda elevada20 (presso capilar pulmonar < 18

tretanto, uma anlise mais detalhada demonstra claramente

mmHg). A SDRA est associada a uma mortalidade significa-

que os pulmes humanos so capazes de tolerar a exposio

tiva entre 35 e 71%5,21,22 e no h nenhum tratamento cura-

a presses de vias areas muito elevadas, como o caso de

tivo em vista. Em conseqncia das estratgias de ventilao

trompetistas que se sujeitam repetidamente a presses de

desenvolvidas nos ltimos 15 anos e do desenvolvimento da

vias areas acima de 140 cmH2O sem apresentar sinais de

ventilao oscilatria de alta freqncia (VOAF), crianas

leso27. Esse fenmeno pode ser explicado pelo fato de que

tendem a apresentar um prognstico melhor em relao

embora a presso das vias areas possa ser muito alta, o m-

SDRA que os adultos.

sico precisa contrair sua musculatura para gerar uma alta

19

proporcional

ao

pico

de

presso

inspiratria

presso pleural, para que a real presso transpulmonar


Ao contrrio do infiltrado homogneo e difuso observado

(presso alveolar menos presso pleural) no se eleve28.

na radiografia de trax na SDRA, a real distribuio da leso

Est claro que a distenso pulmonar causada pelas presses

pulmonar altamente heterognea, com inflamao, atelec-

transpulmonares elevadas, e no as altas presses das vias

tasia e consolidao, atingindo primariamente a parte gravi-

areas em si, o principal determinante no desenvolvimento

tacionalmente dependente do pulmo, com preservao das

da LPIV.

regies pulmonares no-dependentes23,24 (Figura 3). a


distribuio heterognea da doena pulmonar que torna a
ventilao mecnica na SDRA um desafio, uma vez que se
pode contribuir involuntariamente para uma leso maior, resultando na chamada leso pulmonar induzida pelo ventilador (LPIV)1.

O papel individual relativo do volume corrente e do pico de


presso inspiratria na gnese da LPIV foi melhor esclarecido
pela observao de que a ventilao mecnica com volumes
correntes altos ou baixos, mas com picos altos de presso das
vias areas no resulta no mesmo grau de anormalidades
pulmonares2. Encontra-se evidncia de leso pulmonar apenas em animais sujeitos a picos altos de presso inspiratria e
alto volume corrente, mas no naqueles em que a distenso
pulmonar foi limitada pela limitao da excurso traco-abdominal2. Alm disso, os animais ventilados com altos volumes correntes e presses negativas (e portanto baixas) das
vias areas atravs de um pulmo de ao (ventilador de presso negativa) ainda desenvolveram elevada permeabilidade
capilar e edema pulmonar2, mostrando que o volume corrente excessivo que resulta em hiperinsuflao regional, e
no a presso das vias areas, o fator responsvel por esse
tipo de leso, agora chamado de volutrauma.

Figura 3 - A) Tomografia computadorizada de um paciente com


SDRA e fotomicrografias do tecido pulmonar mostrando B) a distribuio heterognea da leso pulmonar com relativa preservao da regio nodependente e C) infiltrado inflamatrio, edema,
exudatos e atelectasia na regio dependente

Na SDRA, uma grande parte do pulmo dependente


consolidada ou tem complacncia significativamente reduzida e pode no estar disponvel para participar da troca gasosa23,24. Como resultado, at mesmo volumes correntes de
10 a 12 mL/kg podem levar a uma hiperisuflao importante
e leso nas regies pulmonares no-dependentes mais h-

Ao invs de discutirmos ou recomendarmos parmetros


de ventilao especficos para o que se constitui num processo patolgico bastante dinmico, cremos que as estrat-

gidas atravs da distribuio desproporcional do volume corrente a estas regies com maior complacncia.

gias de manejo da ventilao protetora pulmonar para a

Atelectrauma
Na SDRA, os alvolos das regies pulmonares dependen-

SDRA podem ser melhor desenvolvidas se entendermos os

tes exibem complacncia significativamente menor em com-

processos fsicos e biolgicos envolvidos na gnese da LPIV.

parao aos alvolos no-dependentes29. Os alvolos mais

Ventilao mecnica convencional Rotta AT & Steinhorn DM

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dependentes geralmente atingem um volume crtico de fechamento no final da expirao, resultando em colapso alveolar e fechamento das vias areas seguidos de reabertura dos
alvolos e das vias areas durante a inspirao seguinte. A
repetio cclica do colapso e reabertura alveolar gera foras
mecnicas de estiramento capazes de causar dano tecidual
cumulativo, um fenmeno chamado de atelectrauma28.
A aplicao da PEEP pode ajudar a estabilizar os alvolos
doentes durante a expirao. O uso de PEEP inadequadamente baixa, que insuficiente para prevenir o colapso de
alvolos com menor complacncia no final da expirao, resulta em atelectrauma, enquanto que o uso de nveis apropriados de PEEP que mantm um volume pulmonar aceitvel
durante a exalao est associado a desfechos fisiolgicos
mais favorveis3,30,31.

Biotrauma

Figura 4 - A relao entre volume e presso esttica do sistema


respiratrio em um modelo experimental de SDRA, indicando as zonas de leso pulmonar induzida pelo ventilador e a zona teoricamente segura. As setas indicam
os pontos de inflexo inferior e superior

Estudos experimentais mostram que os efeitos deletrios


da LPIV vo alm da simples ruptura mecnica das superf-

experimentais e clnicos disponveis, no h razo para acre-

cies epiteliais e endoteliais pulmonares . O uso de uma estra-

ditar que os mesmos princpios no se aplicam s crianas

tgia de ventilao mecnica que cause volutrauma (volume

com SDRA.

corrente alto) e atelectrauma (PEEP zero) promove a libera-

Alguns estudos no-controlados relatam taxas de morta-

o de mediadores inflamatrios tais como o fator de necrose

lidade abaixo do esperado em pacientes adultos com SDRA

tumoral alfa (TNF-)32. Isso contrasta fortemente com a libe-

grave tratados com uma estratgia que limita o pico de pres-

rao atenuada de tais mediadores quando se emprega uma

so inspiratria ao reduzir o volume corrente e permite o de-

estratgia protetora com volume corrente reduzido e alta

senvolvimento de hipercapnia permissiva36-39. Um estudo


multicntrico randomizado mostrou uma reduo significa-

32

PEEP .

Estratgias de ventilao danosas tambm podem levar


liberao de citocinas e at mesmo de bactrias do pulmo
para a circulao sistmica, sugerindo que a escolha da estratgia de ventilao mecnica pode ter influncia no apenas sobre o pulmo, mas tambm afetar negativamente
outros rgos33. O efeito distncia dos mediadores inflamatrios liberados pelo pulmo tem sido a base para hipteses
que associam as estratgias no-protetoras de ventilao em
pacientes com SDRA ao subseqente desenvolvimento de
disfuno multissistmica28, embora esse paradigma ainda
seja objeto de importante debate34.

tiva nas taxas de mortalidade (de 39,8 a 31%) em pacientes


com SDRA tratados com volume corrente reduzido35. Outro
estudo randomizado mostrou uma queda acentuada na mortalidade no grupo de interveno tratado com presses inspiratrias limitadas, volume corrente reduzido, manobras de
recrutamento pulmonar e aplicao de nveis adequados de
PEEP comparados ao grupo controle em que no foi feita nenhuma tentativa de evitar a LPIV (38 versus 71%, respectivamente)5.

Outros

trs

estudos

randomizados

no

demonstraram reduo da mortalidade associada ao uso de


uma estratgia protetora pulmonar baseada em volumes correntes reduzidos40-42. Nesses estudos, entretanto, a maioria

Ventilao convencional com estratgia protetora


pulmonar
Considerando as fortes evidncias experimentais expos-

dos pacientes nos grupos controle foram submetidos a parmetros de ventilao provavelmente incapazes de causar volutrauma importante40-42.

tas acima, a aplicao de uma estratgia protetora pulmonar

At que dados mais definitivos sejam disponibilizados so-

em pacientes com SDRA submetidos ventilao convencio-

bre a populao peditrica com SDRA, deve-se adotar uma

nal deve se basear no uso de volumes correntes reduzidos

estratgia que evite o volutrauma atravs do uso de volumes

para evitar o volutrauma e o uso de PEEP adequada para pre-

correntes reduzidos (5 a 8 mL/kg) a fim de limitar as presses

venir o atelectrauma. Tal abordagem poderia promover, teo-

inspiratrias de plat, e que utilize PEEP adequada a fim de

ricamente, a ventilao em uma zona segura (Figura 4).

reduzir a probabilidade de atelectrauma e minimizar a expo-

As evidncias mais concretas de que o uso da ventilao


com estratgia protetora pulmonar vantajoso na SDRA ad-

sio hiperxia atravs da reduo no shunt intrapulmonar.

vm de estudos conduzidos com a populao adulta5,35. To-

Hipercapnia permissiva
A hipercapnia permissiva pode ser definida como a pre-

davia,

sena de uma elevada PaCO2 em um paciente ventilado me-

quando

se

considera

totalidade

de

dados

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Jornal de Pediatria - Vol. 83, N2(Supl), 2007

Ventilao mecnica convencional Rotta AT & Steinhorn DM

canicamente sob ventilao com estratgia protetora

tratado com volumes correntes baixos apresentou uma mor-

pulmonar com presses inspiratrias limitadas e volumes

talidade significativamente menor em relao ao grupo com

correntes reduzidos43. A hipercapnia resultante, que pode

volume corrente alto35, um achado que foi originalmente

atingir nveis sangneos at duas vezes acima do valor nor-

atribudo somente ao efeito de estiramento reduzido do pul-

mal, tolerada mas no necessariamente o objetivo do tra-

mo. Entretanto, evidncias recentes sugerem que a hiper-

tamento, embora dados experimentais sugiram que a

capnia permissiva pode ter atenuado a leso pulmonar por

acidose hipercpnica possa estar associada a melhores des-

volutrauma no estudo da ARDS Network. Com o uso de re-

fechos fisiolgicos3,43-45.

gresso logstica multivariada e controle para co-morbidades

A hipercapnia permissiva como parte de uma estratgia

e gravidade da leso pulmonar no estudo da ARDS Ne-

de ventilao direcionada para minimizar a LPIV foi usada

twork35, Kregenow et al.52 demonstraram que a acidose hi-

pela primeira vez h mais de 20 anos atrs em recm-nasci-

percpnica estava associada a uma mortalidade reduzida no

dos com insuficincia respiratria grave e hipertenso pul-

grupo com volume corrente de 12 mL/kg. Esses resultados

monar . Desde ento, relatos de vrios centros indicam que

foram condizentes com um efeito protetor primrio da aci-

essa abordagem pode ser bem sucedida no tratamento de

dose hipercpnica contra a leso pulmonar induzida pelo ven-

lactentes com insuficincia respiratria grave e hipertenso

tilador.

pulmonar devido hrnia diafragmtica congnita ou sn-

observada quando a leso pulmonar foi atenuada pelo uso de

drome de aspirao do mecnio, alm de minimizar a neces-

uma estratgia de baixo estiramento, como no grupo tratado

46

sidade de oxigenao extracorprea por membrana (ECMO)


e

morbidade

relacionada

terapia

ventilatria

agressiva47-49.

Essa

proteo

adicional,

entretanto,

no

foi

com volumes correntes reduzidos (6 mL/kg)52.

Tratamentos avanados
O estado clnico de alguns pacientes com formas graves

Hickling at al.38 foram os primeiros a relatar uma morta-

de SDRA pode continuar a piorar, apesar de todos os cuidados

lidade menor que esperada em pacientes adultos com SDRA

e tentativas de aplicao de uma estratgia de ventilao

tratados com baixo volume corrente como parte de uma es-

protetora. Aqueles com anormalidades mais significativas de

tratgia de ventilao com limite de presso associada hi-

complacncia pulmonar e troca gasosa podem simplesmente

percapnia permissiva. Alguns estudos no-controlados se

no tolerar a ventilao com volumes correntes reduzidos e

seguiram, relatando taxas de mortalidade entre 0 e 30%

PEEP elevada, desenvolvendo presses inspiratrias eleva-

tanto em adultos como em crianas submetidos a uma abor-

das, acidose profunda e instabilidade hemodinmica. Para

dagem semelhante39,50,51.

esses pacientes, tratamentos menos convencionais tais

Amato et al.5 demonstraram uma reduo na mortalidade

como ventilao oscilatria de alta freqncia (VOAF), posi-

em pacientes submetidos a ventilao com estratgia prote-

o prona, xido ntrico inalatrio, surfactante exgeno ou

tora pulmonar com volumes correntes reduzidos (< 6 mL/kg)

ECMO podem ter um valor adicional. Contudo, uma discusso

em comparao chamada abordagem convencional

mais abrangente dessas modalidades de tratamento foge ao

(12 mL/kg). O grupo com estratgia protetora pulmonar tam-

propsito deste artigo.

bm foi submetido otimizaro do volume pulmonar atravs


de manobras de recrutamento e a aplicao de PEEP ade-

Concluses

quada para evitar o desrecrutamento, isto , abordagem do

Est claro que as estratgias de ventilao mecnica in-

pulmo aberto, e hipercapnia permissiva. O delineamento

fluenciam o curso da doena pulmonar. Uma estratgia de

do estudo no permite determinar qual fator ou quais fatores

ventilao que evite a hiperinsuflao dinmica e tolere a hi-

foram responsveis pelos desfechos positivos. Considerando

percapnia a base principal do suporte mecnico de pacien-

que o grupo com estratgia protetora pulmonar foi tratado

tes peditricos com doenas de resistncia anormal das vias

com uma estratgia de ventilao que prevenia o volutrauma

areas, tais como asma quase-fatal6.

e o atelectrauma, e otimizava o recrutamento pulmonar e po-

Uma estratgia de ventilao que evite o volutrauma,

tencialmente reduzia o biotrauma, impossvel definir se a

atelectrauma e biotrauma no tratamento de pacientes com

hipercapnia permissiva tambm foi um fator importante para

doenas de complacncia pulmonar anormal, tais como

o desfecho observado ou simplesmente um epifenmeno.

SDRA, est baseada solidamente na literatura experimental e

No estudo multicntrico, randomizado, controlado reali35

zado pela ARDS Network

na experincia clnica2-5,28,30,32. A aplicao de uma estrat-

comparando volumes correntes

gia protetora pulmonar que incorpore volumes correntes re-

altos (12 mL/kg) e baixos (6 mL/kg), os nveis de PEEP foram

duzidos, recrutamento pulmonar eficaz, PEEP adequada para

semelhantes entre os dois grupos e a maioria dos pacientes

minimizar o colapso alveolar durante a expirao e hipercap-

no grupo de volume corrente baixo no desenvolveu hiper-

nia permissiva demonstrou ser vantajosa em pacientes adul-

capnia em conseqncia de um aumento na freqncia res-

tos

piratria. Conforme mencionado anteriormente, o grupo

sistematicamente em crianas.

com

SDRA5,

embora

no

tenha

sido

estudada

Ventilao mecnica convencional Rotta AT & Steinhorn DM

O uso de hipercapnia permissiva como parte de uma estratgia protetora pulmonar em crianas deve ser aceita e talvez seja at desejvel, contanto que no resulte em
importante instabilidade hemodinmica43 ou hipoxemia.

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