LAMPIRAN

KEPUTUSAN DIREKTUR RS SARI ASIH CILEDUG

NOMOR 058/SK/DIR/RSSA-CLD/IV/2015
TENTANG
PANDUAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
BAB I
DEFINISI
1. Definisi Umum
a. Bahwa masalah kesehatan sesesorang ( pasien ) adalah tanggung jawab
seorang ( pasien ) itu sendiri. Dengan demikian, sepanjang keadaan
kesehatan tersebut tidak sampai mengganggu orang lain, maka keputusan
untuk mengobati atau tidaknya masalah kesehatan yang dimaksud,
sepenuhnya terpulang dan menjadi tanggung jawab yang bersangkutan.
b. Bahwa tindakan kedokteran yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi untuk
meningkatkan atau memulihkan kesehatan seseorang ( pasien ) hanya
merupakan suatu upaya yang tidak wajib diterima oleh seorang ( pasien )
yang bersangkutan, karena sesungguhnya dalam pelayanan kedokteran tidak
seorangpun

yang

dapat

memastikan

keadaan

hasil

akhir

dari

diselenggarakannya pelayanan kedokteran tersebut ( uncertainty result ), dan

karena itu tidak etis jika sifatnya jika penerimaannya dipaksakan. Jika
seseorang karena satu dan lain hal, tidak dapat atau tidak bersedia menerima
tindakan kedokteran yang ditawarkan, maka sepanjang penolakan tersebut
tidak membahayakan orang lain, harus dihormati.
c. Bahwa hasil dari tindakan kedokteran akan lebih berdaya guna dan berhasil
guna apabila terjalin kerjasama yang baik antara dokter dan pasien sehingga
dapat saling mengisi dan melengkapi, dalam rangka menjalin kerjasama yang
baik ini perlu diadakan ketentuan yang mengatur tentang perjanjian antara
dokter atau dokter gigi dengan pasien. Pasien menyetujui ( consent ) atau
menolak, adalah merupakan hak pribadinya yang tidak boleh dilanggar,
setelah mendapat informasi dari dokter atau dokter gigi terhadap hal-hal yang

akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi sehubungan dengan pelayanan
kedokteran yang diberikan kepadanya.
d. Informed Consent terdiri dari kata Informed yang berarti telah mendapatkan
informasi dan consent berarti persetujuan ( ijin ). Yang dimaksud dengan
informed consent dalam profesi kedokteran adalah pernyataan setuju
( consent ) atau ijin dari seseorang ( pasien ) yang diberikan secara bebas,
rasional, tanpa paksaan ( voluntary ) terhadap tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan informasi yang cukup tentang
kedokteran yang dimaksud.
e. Bahwa, untuk mengatur keserasian, keharmonisan dan ketertiban hubungan
dokter atau dokter gigi dengan pasien melalui Informed Consent harus ada
Panduan sebagai acuan bagi seluruh personil rumah sakit.
f.

General Consent dimanaPasien perlu dijelaskan tentang apa yang akan

dilakukan terhadapnya selama berada di rumah sakit, seperti pemeriksaan
fisik, tes diagnostik, tindakan umum, pengobatan, dan lain-lain. Pasien diberi
informasi tentang adanya persetujuan khusus yang diperlukan untuk tindakantindakan atau pengobatan tertentu. Pasien juga diberi penjelasan tentang
tanggung jawab pembayaran biaya pengobatan, proses pengurusan
pertanggungan asuransi, batas tanggung jawab rumah sakit terhadap barangbarang berharga milik pasien, pelepasan informasi medis, dan lain-lain.
Persetujuan umum (general consent) itu juga harus mencantumkan bila ada
mahasiswa atau tenaga magang lain terlibat dalam proses pelayanan. Rumah
sakit harus menetapkan bagaimana suatu persetujuan umum (general
consent) didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. Dan untuk itu, RS
Sari Asih menetapkan hal tersebut diatas sebagai beberapa bagian penting
dari general consent.

2. Pengertian
a. Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh
pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap

mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan

terhadap pasien.
b. Tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang selanjutnya disebut
tindakan kedokteran, adalah suatu tindakan medis berupa preventif,
diagnostik, terapeutik atau rehabiliatif yang dilakukan oleh dokter atau dokter
gigi terhadap pasien.
c. Tindakan invasif, adalah tindakan yang langsung dapat mempengaruhi
keutuhan jaringan tubuh pasien.
d. Tindakan Kedokteran yang mengandung resiko tinggi adalah tindakan
medis yang berdasarkan tingkat probabilitas tertentu, dapat mengakibatkan
kematian atau kecacatan
e. Pasien, adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit baik
dalam keadaan sehat maupun sakit.
f. Dokter dan Dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter
gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di
dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
g. Keluarga terdekat adalah suami atau istri, ayah atau ibu kandung, anak-anak
kandung, saudara-saudara kandung atau pengampunnya.
Ayah :
- Ayah kandung
- Termasuk Ayah adalah ayah
angkat yang ditetapkan
berdasarkan penetapan pengadilan atau berdasarkan hokum
adat.
Ibu

:
-

Ibu Kandung
Termasuk Ibu adalah ibu angkat yang ditetapkan berdasarkan
penetapan pengadilan atau berdasarkan hukum adat.

Suami :
-

Seorang laki-laki yang dalam ikatan perkawinan dengan seorang

perempuan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Istri

Seorang perempuan yang dalam ikatan perkawinan dengan

seorang laki-laki berdasarkan peraturan perundang-undangan

yang berlaku.
Apabila yang bersangkutan mempunyai lebih dari 1 ( satu ) istri
persetujuan / penolakan dapat dilakukan oleh salah satu dari
mereka.

h. Wali, adalah orang yang menurut hukum menggantikan orang lain yang belum
dewasa untuk mewakilinya dalam melakukan perbuatan hukum, atau orang
i.

yang menurut hukum menggantikan kedua orang tua.

Induk Semang, adalah orang yang berkewajiban untuk mengawasi serta ikut
bertanggung jawab terhadap pribadi orang lain, seperti pemimpin asrama dari
anak perantauan atau kepala rumah tangga dari seorang pembantu rumah

j.

tangga yang belum dewasa

Gangguan Mental, adalah sekelompok gejala psikologis atau perilaku yang
secara klinis menimbulkan penderitaan dan gangguan dalam fungsi kehidupan
seseorang, mencakup gangguan mental berat, retardasi mental sedang,

retardasi mental berat, dementia serilis.

k. Pasien Gawat Darurat, adala pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan
gawat darurat atau akan menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota
badannya ( akan menjadi cacat ) bila tidak mendapat pertolongan secepatnya.

3. Tujuan
Panduan ini bertujuan agar hal hal yang berkaitan dan sifatnya umum diluar
ketetapan yang telah diatur dalam undang undang nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit yang mengatur tindakan yang membutuhkan persetujuan wajib
informed consent yaitu melingkupi :
(1). Semua tindakan pembedahan dan tindakan invasive
(2). Semua tindakan anestesi dan sedasi (sedasi sedang dan dalam)
(3). Semua tindakan pemberian komponen darah dan produk darah
(4). Semua tindakan dan pengobatan yang berisiko tinggi.

Tidak dilakukan persetujuan kembali kepada pasien dan atau keluarga yang
bertanggung jawab karena sudah dilakukan persetujuan umum (general consent).

BAB II
RUANG LINGKUP
Dalam panduan general consent ini tentunya hanya membatasi tentang hal hal yang bisa
dilakukan persetujuan umum (general consent) oleh pasien dan atau keluarga selama
mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Sari Asih seperti :
1. Persetujuan umum untuk memperoleh penjelasan

tentang Hak dan

Kewajiban sebagai Pasien.

Dengan menandatangani dokumen yang menerangkan tentang Hak dan Kewajiban ini
maka pasien mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan
perawatan di Rumah Sakit Sari Asih telah mendapat informasi tentang hak-hak dan
kewajiban Pasien sebagai pasien. Tentunya hal ini tetap mengacu kepada peraturan
pemerintan dan atau perundang undangan yang berlaku di Negara Indonesia.
2. Persetujuan umum (general consent) Penerimaan Pelayanan Kesehatan.

Pasien menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapat pelayanan kesehatan

di Rumah Sakit Sari Asih dan dengan ini Pasien meminta dan memberikan kuasa
kepada Rumah Sakit Sari Asih , dokter dan perawat, dan tenaga kesehatan lainnya
untuk memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter
dan perawat dan melakukan prosedur diagnostik, radiologi dan/ atau terapi dan
tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada
perawatan Pasien.
Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, termasuk x-ray,
pemberian dan/ atau tindakan medis serta penyuntikkan (intramuskular, intravena dan
prosedur invasif lainnya) produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan
(kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus/tertulis), dan pengambilan darah untuk
pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi. yang dibutukan untuk
pengobatan dan tindakan yang aman.
Dengan kata lain, rumah sakit diberikan kewenangan oleh pasien untuk melakukan
tindakan kedokteran selama pasien di rawat dalam rangka proses pelayanan
kesehatan terhadap dirinya dan atau keluarganya diluar tindakan tindakan khusus
yang selalu mengharuskan memperoleh informed consent terlebih dahulu.
3. Persetujuan umum (general consent) Untuk Kuasa Pemberian Informasi
Kesehatan pada Profesi lainnya yang ikut dalam memberikan pelayanan
kesehatan selama dirawat.
Pasien memberi kuasa kepada setiap pemberi pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
Sari Asih

dan seluruh orang yang merawat Pasien untuk memeriksa dan atau

memberitahukan informasi kesehatan Pasien kepada pemberi kesehatan lain yang

turut merawat Pasien selama di rumah sakit ini. Hal ini tentunya untuk sebuah
kesinambungan dalam penerapan asuhan pada pasien sebagai pusat pelayanan,
sehingga kesembuhan dan atau perkembangan pasien bisa lebih cepat dan maksimal.
4. Persetujuan umum (general consent) Rahasia Medis

Kaitannya dengan rahasia medis, disini Pasien setuju Rumah Sakit Sari Asih wajib
menjamin kerahasian informasi medis Pasien baik untuk kepentingan perawatan dan
pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali Pasien mengungkapkan sendiri
atau orang yang lain yang Pasien beri kuasa untuk itu. Hal ini berarti selama pasien
menerima pelayanan jasa kesehatan di Rumah Sakit Sari Asih

akan dijamin

kerahasiaannya dari pihak pihak yang memang tidak memiliki kepentingan untuk
pasien dan atau untuk proses penyembuhan pasien selama di rawat.
5. Persetujuan umum (general consent) dalam menjaga Privasi Pasien
Pasien memberi kuasa kepada Rumah Sakit Sari Asih untuk menjaga privasi dan
kerahasian penyakit Pasien selama dalam perawatan. Ini menggambarkan bahwa
selama didalam proses perawatan atau selama pasien menerima jasa pelayanan
kesehatan akan senantiasa dijaga kebutuhaan privasinya mulai dari awal masuk
sampai dengan pasien keluar atau pulang ke rumah. Dengan demikian segala hal dan
atau kebutuhan yang bisa mengganggu privasinya bisa dilindungi oleh pihak rumah
sakit selama menerima proses pelayanan kesehatan.
6. Persetujuan umum (general consent) Tidak boleh Membawa Barang Pribadi atau
barang Berharga
Pasien tidak boleh membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti:
perhiasan, elektronik dll) selama menerima pelayanan di Rumah Sakit Sari Asih dan
jika Pasien membawanya maka Rumah Sakit Sari Asih tidak bertanggung jawab
terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian.
Tetapi, bila mana pasien membutuhkan sebuah perlindungan terhadap barang milikinya
karena pasien tidak memiliki kemampuan untuk melindunginya secara pribadi maka hal
tersebut akan dilakukan sebuah pengamanan terhadap barang miliknya dengan cara
seperti melakukan penitipan barang milik pasien terlebih dahulu kepada pihak rumah
sakit.
7. Persetujuan umum (general consent) Memperoleh Informasi Mengajukan Keluhan

Pasien dalam hal ini menyatakan bahwa Pasien telah menerima informasi tentang
adanya tatacara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang
diberikan terhadap diri Pasien. Pasien setuju untuk mengikuti tatacara mengajukan
keluhan sesuai prosedur yang ada. Dengan adanya ini, segala permasalahan dan atau
keluhan pasien selama menerima pelayanan bisa langsung disampaikan kepada pihak
rumah sakit sesuai dengan tata cara atau peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Sari
Asih .
8. Persetujuan

umum

(general

consent)

dalam

melaksanakan

Kewajiban

Pembayaran
Pasien menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai
pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka Pasien wajib untuk
membayar total biaya pelayanan. Biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan
ketentuan Rumah Sakit Sari Asih .

BAB III
TATA LAKSANA
Dalam menetapkan dan persetujuan umum (general consent) harus memperhatikan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Memperoleh informasi dan penjelasan merupakan hak pasien dan sebaliknya
memberikan informasi dan penjelasan adalah kewajiban dokter atau dokter gigi
atau tenaga kesehatan lainnya.
2. Pelaksanaan persetujuan umum (general consent) dilakukan hanya 1 kali pada
saat pasien dirawat di Rumah Sakit Sari Asih. Dengan tetap mengedepankan :
a. Persetujuan atau penolakan tindakan yang termasuk general consentdiberikan
tanpa paksaan (voluntary), tanpa harus menggunakan bukti tulisan.
b. Persetujuan atau penolakan diberikan oleh seseorang (pasien) dan atau
keluarga yang sehat mental dan yang memang berhak memberikannya dari
segi hukum

c. Persetujuan atau penolakan diberikan setelah diberikan cukup (adekuat)

informasi dan penjelasan yang diperlukan tentang perlunya tindakan tersebut.

BAB IV
DOKUMENTASI
1. Seluruh dokumen mengenai persetujuan umum (general consent) harus disimpan
bersama-sama rekam medis
2. Format persetujuan umum (general consent), menggunakan formulir dengan
ketentuan sebagai berikut :
a. Diketahui dan ditandatangani oleh dua orang, yaitu pemberi informasi
persetujuan umum (general consent) yaitu petugas pendaftaran dan atau
administrasi dan pasien selaku penerima jasa pelayanan dan atau keluarga
yang bertanggung jawab atas pasien sesuai dengan ketentuan yang berlaku
didalam peraturan pemerintah dan atau undang - undang.
b. Formulir persetujuan umum (general consent)asli harus disimpan dalam
berkas rekam medis pasien;
c. Formulir harus diisi dan ditandatangani sebelum pasien masuk atau dirawat di
Rumah Sakit Sari Asih .

d. Sebagai tanda tangan, pasien atau keluarganya yang buta huruf harus
membubuhkan cap jempol jari kanan.
Dengan ditetapkannya panduan persetujuan umum (general consent), ini maka setiap
personil Rumah Sakit Sari Asih

agar melaksanakan ketentuan tentang panduan

persetujuan umum (general consent) ini dengan sebaik-baiknya.

Direktur,

dr. H. Nimatullah Mansur, MARS

10