RMGD. 4 .

RSJD DR. AMINO GONDOHUTOMO Provinsi Jawa

No RM

Tengah
Jl. Birigjen Sudiarton 347 SEMARANG
Tel 024-6722566 Faks 024-5722566

ASESSMEN KEPERAWATAN UNIT GAWAT DARURAT

AGAMA
................................
.
Keluhan Utama :

PENDIDIKAN
......................................

PEKERJAAN
.............................

Nama

Tgl Lahir

PERKAWINAN
.....................................

Riwayat Pemakaian Zat: (diisi bila pasien napza)

Jenis zat
Cara Penggunaan
Frekuensi Penggunaan

Lama Pemakaian

Pengkajian keperawatan

Intervensi /Implementasi Keperawatan

S:

Diagnose Keperawatan
P:

x/menit

N:

x/menit

Air way (sumbatan)

Benda asing
Sputum
Darah
Lidah
Tidak ada gangguan air way

Tidak ditemukan
gangguan air way
Aktual
Resiko
Bersihan jalan nafas tidak
efektif

Breathing ( pernafasan)
Pola Nafas
Dispeneu Tachipneu Normal
Bradipneu Orthopneu Apneu
Bunyi Nafas
Wheezing Stridor Normal
Irama pernafasan
Teratur
Tidak teratur
Pengembangan Paru
Menurun Retraksi dada
Normal
Penggunaan otot bantu nafas
bahu diangkat pernafasan dada
cuping hidung pernafasan perut
Pengisian kapiler
< 3 detik
> 3 detik
Ekstremitas : Normal
Akral dingin Pucat Sianosis

Tidak ditemukan
masalah Breating
Aktual
Resiko
Pola nafas tidak efektif

Sirkulasi
Hipotensi Hipertensi Nyeri
dada
Pusing Akral dingin
Kesemutan
Pucat
Edema
Tremor
Tidak ada gangguan sirkulasi

Tidak ditemukan
gangguan sirkulasi
Aktual
Resiko
Gagal pertukaran gas
Gagal Sirkulasi

Tingkat Kesadaran
kompos mentis Apatis
somnolen
Stupor/sopor
Coma
Peningkatan TIK
Sakit kepala
Muntah
Pusing
Bingung Hipertensi
Hipotensi
Pupil
Normal Miosis Midriasis
Sokor Anisokor

Aktual
Resiko
Gagal gangguan perfusi
jaringan cerebral

Terakhir Pakai

TD :

mmHg

Membersihkan jalan nafas

Memberikan posisi yang nyaman
(fowler/semi fowler/supine ekstensi)
mengajarkan cara batuk efektif
Melakukan penghisapan lendir
Memasang oro Pharyngeal tube atau
guedel
mengatur posisi tidur fowler/semi
fowler
Mengkaji frekuensi, irama, kedalaman,
suara nafas
Mengajarkan cara nafas yang benar
................................................................
.................................................
................................................................
.................................................

Mengobservasi perubahan warna kulit

dan mukosa mulut
Memonitor tanda tanda vital
Melakukan palpasi nadi perifer, catat
frekuensi irama
Menghitung balance cairan
Mengatur posisi tidur sesuai kondisi
pasien
Mengkaji kondisi pupil
Mengkaji tanda tanda vital
Mengkaji dan catat adnya perubahan
tingkat kesadaran
Memonitor tanda peningkatan TIK
Mengatur posisi supine dengan kaki TT
ditinggikan 15-30 derajat
Mengobservasi perubahan perilaku
pasien

Intergument
Luka bakar
Luka robek
luka dikubitus Lecet Luka
gangrene
Jamur
Tidak ada
gangguan kulit
Cairan dan elektrolit
Turgor kulit : Baik
Menurun
Edema
Tidak ada edema seluruh tubuh
Asites
Palpebra
Ekstremitas
Mukosa mulut ; Kering
Lembab
Muntah
Frekuensi...........................................
........

Warna...................................................
....
Perdarahan
Frekuensi ..........................................
.........
Warna................................................
........
BAK
Frekuensi...........................................
........
Warna................................................
........
BAB
Frekuensi...........................................
.........
Warna................................................
.........
Konsistensi........................................
..........
Muskulo Skeletal :
Kerusakan jaringan/luka
Perubahan bentuk ekstremitas :
Fraktur.......................
Dislokasi.....................
Luxasi........................
Perubahan sensorik Perubahan
motorik
Psikososial
Agresif motorik
Agresif verbal
Agresif motorika
Percobaan bunuh diri
Halusinasi aktif
Tidak mampu melakukan ADL
mandiri
Kolaborasi :
Oksigenasi
Antidotum ECG
Fixasi
Irigasi mata Katater
NGT
Evaluasi SOAP

Tidak ada gangguan

integritas kulit
Aktual
Resiko
Gangguan Integritas kulit

Tidak ada gangguan

cairan dan elektrolit
Aktual
Resiko
Gangguan Keseimbangan
ciran elektrolit

Mengkaji kondisi luka

Mengobservasi perubahan yang terjadi
pada kulit pasien
Melakukan perawatan luka secara
aseptik
Mengatur posisi daerah yang
mengalami luka, hindari kerusakan
lebih4
RMGD.
lanjut.
Mengkaji kemampuan pasien untuk
masukan peroral
memberikan minuman bertahap bila
kondisi pasien memungkinkan
memonitor tanda tanda vital
Menghitung jumlah intake output
mengobservasi tanda dehidrasi
mengobservasi tanda kelebihan cairan
memonitor tetesan infus

Tidak ada cedera

mengkaji adanya twitching pada

kaki/tangan/wajah
Memasang pengaman TT
mengistirahatkan pasien selama fase
akut
mencegah terjadinya kerusakan
jaringan dan terjadinya infeksi

Perilaku kekerasan
Resiko bunuh diri

Membina hubungan saling percaya

Memberi pendkes dengan keluarga
Mengkaji penyebab perilaku kekerasan
melakukan fixasi jika perlu
Memonitor perilaku kekerasan dan
resiko bunuh diri

Resiko cedera

IVFD Debridemen Nebulizer Transfusi darah

DC shock

Obat

Kumbah lambung

Dibuat :
Hari
:
Paraf :

Tanggal / Jam :

Perawat :