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Introduccin
Una convulsin neonatal es la manifestacin
de una disfuncin del sistema nervioso central. Los recin nacidos pueden convulsionar
por mltiples factores, como parto laborioso,
hipoxia, acidosis/hipercapnia, hipoglucemia o
hipocalcemia. Este tipo de sintomatologa en
el neonato es en s un marcador de morbilidad
neurolgica y su control ser factor pronstico
del desarrollo del nio. No siempre son fciles
de reconocer, pueden ser asintomticas, presentarse como crisis generalizadas, movimientos
oculares, bucolinguales o apneas; debido a la
estructura cerebral neonatal, suelen dejar secuelas neurolgicas a largo plazo, siendo uno de los
factores de ms alto riesgo para convulsiones
futuras a lo largo de la vida.
La crisis convulsiva suele ser el primer
sntoma de muchos trastornos neurolgicos
neonatales; la incidencia en esta etapa de la vida
es mayor que a cualquier otra edad. Su frecuencia es de alrededor del 0,5 al 3% para el recin
Bases fisiolgicas
No hay mucha claridad sobre los mecanismos fisiopatolgicos. De acuerdo con la edad,
las funciones excitatorias e inhibitorias de los
neurotransmisores se expresaran y pueden
presentarse como crisis convulsiva en cualquier
etapa del perodo neonatal. Los neurotransmisores dopaminrgicos inhibitorios en el cerebro
tienen un desarrollo predominante en relacin
con los excitatorios. Son bajas las concentraciones de GABA y de sus receptores, se sabe
que la red inhibitoria GABA demora de 2 a 3
semanas para su maduracin. El origen de la
CCAP Volumen 14 Nmero 3
21
Edad de presentacin
0-3 das
3 a 7 das
Hemorragia
intracraneana
Encefalopata
hipxica
Hipoglucemia
Alteracin
metablica
Infeccin
Malformacin
cerebral
Anestesia
Epilepsias
neonatales
7 o ms das
La causa ms comn de convulsiones neonatales sintomticas es la encefalopata hipxico-isqumica (HIE) (ver tabla 2), ocurriendo
aproximadamente en dos terceras partes de los
casos, producida por la hipoxia al nacer, distrs
respiratorio, etc. Generalmente las convulsiones
ocurren en el primer o segundo da de nacido y
suelen ceder a los pocos das, siendo un factor
de riesgo para epilepsia o dficits neurolgicos
o cognitivos1-9.
22 Precop SCP
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Cerebrovascular
Desarrollo
Hipoglucemia
Encefalopata
Meningitis
hipxico-isqumica bacteriana
Hipocalcemia
Accidente
cerebrovascular
Meningoencefalitis
isqumico venoso y viral
arterial
Convulsiones neonatales
benignas familiares
(identificacin de
mutaciones en los
canales de sodio y
potasio)
Hipomagnesemia
Hemorragia
intracerebral
Encefalopata
mioclnica temprana
Hipo/hipernatremia
Hemorragia
intraventricular
Hemorragia
subdural
Iatrogenia administracin
inadvertida de anestsico local
Hemorragia
subaracnoidea
Infecciones
intrauterinas (Torch)
Mltiples formas de
disgenesia cerebral
Otros
Raros trastornos o
sndromes genticos
23
Diagnstico
El diagnstico de las convulsiones neonatales
suele hacerse clnicamente y clasificarse de acuerdo con la observacin. Para ayudar a identificar
la causa de las convulsiones, se debe realizar
historia clnica completa que incluya datos del
embarazo y el parto y antecedentes familiares,
tiempo de aparicin de las convulsiones, examen fsico completo, exmenes de laboratorio,
electroencefalograma y neuroimgenes.
Un diagnstico basado solo en clnica no
identificara todas las convulsiones, es necesaria
la realizacin del EEG para confirmar la semiologa y detectar los eventos electrogrficos sin
correlacin clnica. El EEG convencional con
un video concurrente (videotelemetra) es la
prueba ideal para el monitoreo y diagnstico
de las convulsiones en el recin nacido. El
EEG completo es ms sensible en la deteccin
de convulsiones multifocales, pero su uso
est limitado a los hospitales especializados,
su interpretacin es por personal entrenado
y no se realiza durante las noches y los fines
de semana, lo que ha incrementado el uso del
EEG de amplitud integrada (aEEG), que es
ms especfico, inmediatamente disponible,
de fcil realizacin e interpretacin, lo que
ayuda al diagnstico y evaluacin de respuesta al tratamiento, pero no reemplaza al EEG
convencional. En los neonatos con factores
de riesgo para convulsiones o que muestren
24 Precop SCP
Diagnstico diferencial
En los prematuros extremos, ciertos movimientos reflejos pueden simular una convulsin,
como puede ser temblores exagerados, reflejos
posturales, sobresaltos ante mnimos estmulos.
Las muecas en cara, chupeteo, que se presentan en la fase REM del sueo, se confunden
muy fcilmente con evento convulsivo. En el
pretrmino con reflujo gastroesofgico, deben
diferenciarse las crisis de apnea, cianosis y
opisttonos de convulsiones6.
Tratamiento
Al iniciar tratamiento (ver flujograma
figura 1)19:
Solicite cuadro hemtico y pruebas hepticas.
El anticonvulsivante elegido debe ser el de primera lnea.
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Actualmente se siguen usando para las convulsiones neonatales medicamentos como fenobarbital, fenitona, benzodiacepinas (diazepam,
midazolam, lorazepam) (ver tabla 4) y los ms
nuevos: fosfenitona, topiramato, levetiracetam y
cido valproico. Algunos de estos medicamentos
tienen limitada efectividad y pueden ser neurotxicos. Los efectos de las dosis teraputicas
del fenobarbital, fenitona y diazepam en el
desarrollo neurolgico de recin nacidos con
convulsiones no son conocidos1-4,6,16,19.
En los neonatos, la droga de primera eleccin en las crisis es el fenobarbital (20 a 40 mg/
kg); el diazepam es usado con el fenobarbital
cuando se requiere una respuesta rpida; y la
fenitona (20 mg/kg) se usa como de segunda
lnea despus de que el fenobarbital ha fallado. La fosfenitona es una alternativa para la
fenitona intravenosa en el tratamiento agudo
de las convulsiones, tiene un pH de 8,6, que
permite su rpida administracin intravenosa,
est disponible para uso intramuscular y posee
Dosis inicial
2 dosis
10 mg/kg
Dosis de mantenimiento
Fenobarbital
20 mg/kg
Diazepam
Midazolam*
Clonazepam
0,1 mg/kg
Lidocana
2 mg/kg
4 a 6 mg/kg/h
Fosfenitona
*
No se administra en pretrminos 28 semanas de gestacin.
Fuente: tomado de Vento M, de Vries LS, Alberola A, Blennow M, Steggerda S, Greisen G, et al. Approach to seizures in the
neonatal period: a European perspective. Acta Paediatr 2010;99(4):497-501.
25
26 Precop SCP
Gabapentina*
> 12 aos: 900-1.800
Neurontin, Kaptin, Gafen mg/d VO
Aspirina, warfarina,
lamotrigina, fenitona,
fenobarbital
Fenitona
1 generacin
cido valproico
2 generacin
Depakene, Valcote (divalproato sdico), Ferbin,
Valprosid, Valsup
Fenobarbital
1 generacin
Fenobarbital, Gardenal
Parcial secundariaHipersensibilidad a la
gabapentina. Embarazo y mente GTC
lactancia
Uso en LGS
Sndrome de StevenJohnson, aumento de
peso, edema perifrico
Amplio espectro
1 lnea en las tnicoclnicas primarias, en
las ausencias y en las
mioclonas
2 lnea en las parciales
simples y las que se
generalizan secundariamente
Efectivo en LGS y convulsiones febriles
Hipersensibilidad al
cido valproico, insuficiencia heptica.
Precaucin: insuficiencia
renal, lupus, porfiria, dolor abdominal agudo.
Compatible con la lactancia materna
Tipos de crisis
Pancreatitis, insuficiencia
heptica, tiempo de
sangrado prolongado,
trombocitopenia, otros
trastornos de coagulacin, ovarios poliqusticos, encefalopata
hiperamonmica, temblores, mareos, aumento
de peso, alopecia que
mejora con zinc, ataxia,
dismetra, diplopa, vmitos, nuseas, diarrea,
estreimiento
Hipersensibilidad a la
fenitona, bradicardia
sinusal, bloqueo AV de
segundo grado, trastornos hepticos y hematolgicos
Contraindicaciones
Reacciones adversas
Interacciones
Clobazam, clonazepam,
etosuccimida, primiVO: 10-20 mg/kg/d cada
dona, cido valproico,
8 horas. Se inicia con 1/3
alprazolam, glucocortide la dosis total y se aucoides, haloperidol, asmenta cada 5-7 das
pirina, IMAO, heparina,
teofilina
Dosis
Carbamazepina
2 generacin
Tegretol, carbamazepina
Genfar, La Sant, MK,
Eposal retard, Neugeron,
Vulsivan
Droga ATC
NA
NA
Soluciones
compatibles
Gardenal: tabletas 10
mg, 50 mg y 100 mg,
ampollas 40 mg/ml y
200 mg/ml, elixir 4% (20
mg/5 ml)
Tegretol: suspensin 2%
(100 mg/5 ml) frasco
120 ml.
Grageas retard 200 y
400 mg
Tabletas 200 y 400 mg
Presentacin
Puede empeorar la
ausencia o crisis mioclnicas
No disponibles
Comentarios
Roberto Cuentas Cervantes, Luz Mery Rivera Parra, Ricardo Snchez Consuegra
27
28 Precop SCP
An no se encuentra en
el pas
< 12 aos: no se ha
establecido seguridad>
12 aos: 75 mg 2 v/d
(150 mg/d)
Pregabalina*
Lyrica
Angioedema, aumento
de peso, edema perifrico, mareos, somnolencia, visin borrosa
Hipersensibilidad a la
pregabalina
Amplio espectro
No se recomienda en la
lactancia materna
Zonisamida*
Hipersensibilidad a la
vigabatrina
Vigabatrin*
Sabril
Amplio espectro
Hipersensibilidad al
topiramato
Ninguna conocida
Topiramato*
Topamac, Protomax, Topiramato Sandox
Debido a la incidencia
de litiasis renal, deben
permanecer bien hidratados. Dficit de memoria verbal puede ocurrir
hasta en un 15% de los
pacientes y empeora si
se administra con cido
valproico
Nefrolitiasis, glaucoma
agudo de ngulo cerrado, acidosis metablica,
hipohidrosis, deterioro
cognitivo, irritabilidad,
parestesias, prdida
de peso
NA
NA
NA
Tabletas de 2, 4, 12 y
16 mg
NA
Estado epilptico no
convulsivo, sobre todo
ocurre en pacientes con
epilepsia pico y onda
Hipersensibilidad a la
tiagabina
Estado epilptico no
convulsivo, mareos, fatiga, ansiedad, depresin,
temblor
Tiagabina*
Gabitril
NA
Trileptal: suspensin 6%
60 mg/ml frasco 100 ml,
tabletas de 150, 300 y
600 mg
Oxcarbazepina*
Oxcarbazepina MK, Trileptal, Oxicodal
Lamictal: tabletas
dispersables de 2, 5, 25,
50, 100 y 200 mg
Presentacin
Se requieren dosis ms
altas si se une a carbamazepina, fenitona y
fenobarbital, y se puede
dar 1 vez/da al administrar cido valproico
Comentarios
Hipersensibilidad al
Psicosis, somnolencia, aslevetiracetam, embarazo,
tenia, mareo, ansiedad,
Amplio espectro
lactancia, ajustar dosis en
hostilidad, agitacin
insuficiencia renal
Tipos de crisis
Hipersensibilidad a la
lamotrigina, embarazo,
menores de dos aos en Amplio espectro
general y menores de 18
aos en trastorno bipolar
Contraindicaciones
Levetiracetam*
Keppra
Reacciones adversas
Interacciones
Lamotrigina*
Lamep, Lametec, Lamictal
Dosis
Droga ATC
Soluciones
compatibles
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Pronstico
Las convulsiones en la etapa neonatal
pueden dejar secuelas a corto y largo plazo en
aproximadamente un 30% de los casos, con
dficits cognitivos que van desde discapacidad para el aprendizaje (27%) a retraso en el
desarrollo y retardo mental (20%) y epilepsia
posneonatal (27%). La mortalidad neonatal
secundaria a las convulsiones es baja, menos
del 20% de todos los casos. No todas las convulsiones tienen el mismo riesgo.
Peor pronstico:
Convulsiones sintomticas producidas por HIE
o disgenesia cerebral y crisis electroclnicas con
lesiones cerebrales demostradas por tomografa
o resonancia cerebral.
Mejor pronstico:
Crisis asociadas a anormalidades electroencefalogrficas leves sin anormalidades en neuroimgenes.
Convulsiones debidas a trastornos metablicos
tratables.
Benignas familiares y transitorias.
Nios pretrmino con EEG intercrtico normal.
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Lecturas recomendadas
1. Campos CJ, Arruza GL, Villar VG, Moro SM. Convulsiones
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