Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
Ibu
Nama
: Ny. V
Umur
: 25 tahun
Agama
: Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: Kledokan,Sleman
No. Telp
: 085233377712
Jam15.00WIB
Oleh:Elis
Suami
Tn. L
27 tahun
Islam
Jawa/Indonesia
S1
Karyawan Swasta
Kledokan,Sleman
085277733312
2. Alasan Kunjungan
Ibu mengatakan merasa ingin BAB
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan sudah kencang-kencang teratur sejak jam 05.00 WIB tanggal 21-11-2012
Ibu mengatakan sudah keluar lendir berwarna jernih sejak jam 14.00 WIB tanggal 21-112012
4. Riwayat Menstruasi
Menarche
: 14 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 5-6 hari
Teratur : Teratur
Sifat Darah : Cair (khas menstruasi)
Keluhan: Tidak ada
Bau : Khas darah (amis)
5. Riwayat Perkawinan
Status pernikahan
: Menikah
Menikah ke
: Pertama
Lama
: 2 tahun
Usia menikah pertama kali : 23 tahun
Tanggal
Umur
kehamila
n
Persalinan
Jenis
Penolon
persalina
g
n
komplikas
i
J
K
B
B
Bayi
Lahi
r
Laktas
i
Nifas
Komplikasi
Hamil
ini
7. Riwayat kontrasepsi yang digunakan
Jenis
Kontrasepsi
No
Tanggal
Pasang
Oleh
Ibu mengatakan
tidak pernah
menggunakan
alat kontrasepsi
apapun
8.
a.
b.
c.
: 21-11-2012
: 16 +3minggu
: 395 minggu
Trimester I : Frekuensi
: 1 kali
Tempat: BPS
Oleh
: Bidan
Keluhan
: Mual muntah
Komplikasi : tidak ada
Terapi
: tablet Fe dan asam folat
Trimester II : Frekuensi
: 2 kali
Tempat
: BPS
Oleh
: Bidan
Keluhan
: tidak ada
Tempat
Lepas
Keluhan
Tanggal
Oleh
Tempat
9. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular, menurun, dan menahun)
Ibu
mengatakan
tidak
pernah/sedang
menderita
penyakit
menular
(Hepatitis,HIVAIDS),menurun(DM,Hipertensi),menahun(TBC, Jantung)
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular,menurun, dan menahun)
Ibu
mengatakan
keluarga
tidak
pernah/sedang
menderita
penyakit
menular(Hepatitis,HIVAIDS),menurun(DM,Hipertensi),menahun(TBC, Jantung)
c. Riwayat keturunan kembar
Ibu mengatakan tidak mempunyai keturunan kembar baik dari pihak ibu maupun suami
d. Riwayat Operasi
Ibu mengatakan tidak pernah operasi apapun
e. Riwayat Alergi Obat
Ibu mengatakan tidak mempunyai alergi obat apapun
10. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
a. Pola Nutrisi
Sebelum hamil
Selama hamil
- Makan
Frekuensi
: 3 x/hari
Frekuensi : 3 x/hari
Porsi : 1 piring
Porsi
: 1 piring
Jenis : Nasi, sayur, lauk
Jenis
: Nasi,sayur,lauk
Pantangan
: Tidak ada
Pantangan: Tidak ada
Keluhan
: Tidak ada
Keluhan : Tidak ada
-
Minum
Frekuensi
: 5 x/hari
Porsi : 1 gelas
Jenis : Air putih, teh
Pantangan
: Tidak ada
Keluhan
: Tidak ada
Frekuensi
: 5 x/hari
Porsi
: 1 gelas
Jenis
: Air putih
Pantangan
: Tidak ada
Keluhan
: Tidak ada
b. Pola Eliminasi
- BAB
Frekuensi
: 2 x/hari
Konsistensi : Lunak
Warna : Kuning
Bau
: Khas feses
Keluhan
: Tidak ada
- BAK
Frekuensi
: 5 x/hari
Konsistensi : Cair
Warna : Kuning jernih
Bau
Keluhan
c.
-
Frekuensi
: 7 x/hari
Konsistensi : Cair
Warna
:Kuning jernih
: Khas urin
: Tidak ada
Pola Istirahat
Tidur siang
Lama : 1 jam
Keluhan
: Tidak ada
Tidur malam
Lama : 5 jam
Keluhan
: Tidak ada
d. Personal hygiene
Mandi
: 1 x/hari
Ganti pakaian : 2 x/hari
Gosok gigi
: 2 x/hari
Keramas
: 2 x/minggu
e. Pola seksualitas
Frekuensi
: 2x/minggu
Keluhan
: Tidak ada
f.
Frekuensi
: 2 x/hari
Konsistensi : Lunak
Warna
: Kuning
Bau
: Khas feses
Keluhan
: Tidak ada
Bau
Keluhan
: Khas urin
: Tidak ada
Lama
: 1 jam
Keluhan
: Tidak ada
Lama
: 5 jam
Keluhan
: Tidak ada
Mandi
Ganti pakaian
Gosok gigi
Keramas
: 1 x/hari
: 2 x/hari
: 2 x/hari
: 2 x/minggu
Frekuensi
Keluhan
: 2x/minggu
: Tidak ada
11. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman beralkohol)
Ibu mengatakan tidak mempunyai kebiasaan yang dapat mengganggu kesehatan seperti
merokok,minum jamu,minuman beralkohol.
12. Psikososiospiritual (persiapan menghadapi persalinan)
Ibu, suami, dan keluarga sangat senang dengan persalinan ini
Ibu mengatakan Ibadahnya lancar
Ibu mengatakan suami sebagai tulang punggung keluarga
Ibu mengatakan keadaan ekonominya cukup untuk memenuhi kebutuhan rumah tangga
Ibu mengatakan hubungan dengan tetangga baik-baik saja
: Lurus
: Tidak berbau
: Hitam
Muka
Bentuk
Oedem
: Tidak ada
Cloasma gravidarum : Tidak ada
4) Mata
a. Kesimetrisan
b. Konjungtiva
c. Sklera
5)
Hidung
a. Kesimetrisan
b. Polip
c. Infeksi
d. Serumen
: Oval
: Simetris
: Merah muda
: Tidak ikterik,bersih,tidak ada sekret
: Simetris
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
6)
Mulut
a. Kesimetrisan
b. Keadaan bibir
: Lembab
: Simetris
c. Keadaan gigi
d. Keadaan gusi
e.Keadaan Lidah
f. Kelenjar Tonsil
a.
b.
c.
d.
e.
7)
Telinga
Kesimetrisan
Lubang Telinga
Gendang Telinga
Pendengaran
Serumen
: Bersih
: Tidak ada pembengkakan
: Simetris
: Ada
: Baik
: Baik
: Tidak ada
8)
Leher
a. Tidak ada Pembesaran kelenjar tiroid
b. Tidak ada Pembesaran kelenjar limfe
c. Tidak ada Pembesaran kelenjar parotis
d. Tidak ada Pembesaran vena jugularis
9)
Dada
a. Lukas bekas Operasi
: Tidak ada
b. Kesimetrisan
: Simetris
c. Mengi
: Tidak ada
d. Retraksi dinding dada
: Tidak ada
e. Bunyi jantung
: Normal
10) Payudara
a. Simetris
b. Hiperpigmentasi
c. Massa
d. Pembesaran
e. Puting susu
f. Kolustrum
: Simetris
: Ada
: Tidak ada
: Ada
: Menonjol
: Ada
11) Abdomen
a. Bekas luka
: Tidak ada
b. Linea nigra
: Tidak ada
c. Striae gravidarum
: Ada
Palpasi Leopold
- Leopold I
TFU 2 jari bawah px, pada fundus teraba satu bagian bulat, lunak (bokong).
- Leopold II
Bagian kanan ibu teraba memanjang seperti papan, ada tahanan dan keras (punggung)
Bagian kiri ibu teraba kecil-kecil, banyak, (ekstremitas)
Leopold III
Bagian terendah janin teraba satu bagian bulat, keras (kepala).
Leopold IV
Kedua tangan tidak bertemu /divergen(sudah masuk panggul)
Tujuan
Hasil
Osborn test
TFU menurut Mc. Donald
TBJ
His
Auskultasi DJJ
: Tidak dilakukan
:32 cm,
:(32-11) x155=2150gram
:4x/10 menit,selama 45 detik
:148 x/menit, irama teratur kuat
Kontraksi
: 4x dalam 10 menit lamanya 45 detik
:Vulva uretra tenang,dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan 10 cm,selaput
ketuban(-), air ketuban jernih, presentasi kepala, UUK pada jam 12.00, Kepala di Hodge III
B. Masalah
Ibu cemas menghadapi persalinan
Data subjektif : ibu mengatakan takut menghadapi persalinan
Data Objektif : ibu tampak kesakitan
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
A. Mandiri
Tidak ada
B. Kolaborasi
Tidak ada
C. Merujuk
Tidak ada
V.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Oleh:Elis
PERKEMBANGAN
KALA II
A. DATA SUBJEKTIF, Tanggal :21-11-2012, Pukul :15.00 WIB
Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin sering dan ia tidak mampu lagi menahan
keinginan untuk meneran.
Hasil
Vital Sign
Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
Nadi : 81x/menit
Pernafasan
: 21
x/menit
Suhu : 37,2 C
Inspeksi
Tekanan pada anus, perineum menonjol, vulka membuka
Auskultasi
DJJ
: 148x/ menit
Irama
: Teratur
Palpasi
His
: 4x dalam 10 menit lamanya 45 detik
Sifat
: Kuat dan teratur
Penurunan kepala
: 2/5 bagian
Pemeriksaan dalam
Indikasi
: keluar air ketuban dan kenceng-kenceng teratur
Tujuan
: untuk mengetahui ibu sudah masuk persalinan atau belum
: Vulva uretra tenang,dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan 10 cm,selaput
ketuban(-), air ketuban jernih, presentasi kepala, UUK
pada jam 12.00, Kepala di Hodge
III
C. ASESSMENT
1. Diagnosa kebidanan
Seorang Ibu Ny. V Umur 25 tahun G1 P0 A0 Ah0 hamil 39+5 minggu dengan inpartu kala II.
Data Subjektif :
Ibu mengatakan berumur 25 tahun
Ibu mengatakan ini kehamilan pertama
Ibu mengatakan tidak pernah keguguran
Ibu mengatakan HPHT tanggal 14-02-2012
Data Objektif :
Inspeksi
Tekanan pada anus, perineum menonjol, vulka membuka
Auskultasi
DJJ
: 148x/ menit
Irama
: Teratur
Palpasi
His
: 4x dalam 10 menit lamanya 45 detik
Sifat
: Kuat dan teratur
Penurunan kepala
: 2/5 bagian
2. Diagnosa masalah
Tidak Ada
D.
1.
PERKEMBANGAN
KALA III
A. DATA SUBJEKTIF, Tanggal :21-11-2012 , Pukul :15.25 WIB
Ibu mengatakan bahagia karena bayinya telah lahir
Ibu mengatakan merasa lelah karena merenan
Ibu mengatakan perutnya masih mules
B. DATA OBJEKTIF,
Tanggal :21-11-2012 , Pukul :15.25 WIB
Lahir spontan jam 15.30 , jenis kelamin laki-laki, menangis kuat, kulit kemerahan.
Plasenta belum lahir, uterus teraba bulat dan keras, TFU setinggi pusat.
C. ASESSMENT
1. Diagnosa kebidanan
Seorang Ibu Ny. V P1 A0 Ah1 dalam inpartu kala III.
Data Subyektif :
Ibu mengatakan lega karena bayinya telah lahir dan masih merasa mules di perut bagian
bawah.
Data Obyektif :
Bayi lahir spontan tanggal 21-11-2012, jam 15.20 WIB, jenis kelamin laki-laki, bayi
menangis kuat, warna kulit kemerahan, VU kosong, TFU setinggi pusat.
5. Diagnosa masalah
Tidak ada.
D. PENATALAKSANAAN, Tanggal :21-11-2012 , Pukul:15.25WIB
1.
Memberitahu Ibu bahwa keadaan ibu dalam keadaan baik dan ibu sudah mengetahui
keadaannya dan keadaan bayinya dalam keadaan baik.
1. Melakukan MAK III :
a. Memakai sarung tangan
b. Memeriksa kembali uterus dengan meraba abdomen untuk memastikan tidak ada janin kedua
c. Menjelaskan dan memberitahu ibu akan disuntik agar uterus berkontraksi dengan baik.
d. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, berikan injeksi Oksitoxin IM 1/3 paha atas bagian
distal lateral
e. Melakukan IMD(Inisiasi Menyusu Dini)
f. Memindahkan klem tali pusat 5-10 cm dari vulva
g. Melakukan PTT(Peregangan Tali Pusat Terkendali)
h. Tangan kiri melakukan dorsocranial hingga plasenta lepas dan tangan kanan melakukan PTT
i. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan pegang dan
putar plasenta hingga selpaut ketuban terpilin, kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta
pada wadahnya
j. Lakukan masasse uterus sampai uterus berkontraksi dengan baik
k. Evalusi laserasi jalan lahir pada vagina dan perineum
l. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan
m. Cuci sarung tangan dengan larutan klorin dan rendam dalam keadaan terbalik
n. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir
o. Plasenta lahir spontan tanggal :21-11-2012 ,jam :15.25 WIB
PERKEMBANGAN
KALA IV
A. DATA SUBJEKTIF, Tanggal :21-11-2012, Pukul :15.40 WIB
Ibu mengatakan perutnya masih merasa mules.
B. DATA OBJEKTIF, Tanggal :21-11-2012 , Pukul :15.40 WIB
Kontraksi uterus baik, TFU 4 jari di bawah pusat, KU baik, Kesadaran composmentis
Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg , suhu 370C, nadi 82x/menit, dan respirasi 24x/menit
VU kosong, darah yang keluar 10 cc
C. ASESSMENT
1. Diagnosa kebidanan
Seorang Ibu Ny. V Umur 25 tahun P1 A0 Ah1 dalam inpartu kala IV.
Data Subyektif :
Ibu mengatakan lemas
Ibu mengatakan perutnya masih merasa mules
Data Obyektif :
Kontraksinya baik, TFU 2 jari di bawah pusat, darah yang keluar 10cc.
D. PENATALAKSANAAN, Tanggal :21-11-2012 , Pukul:15.40WIB
1. Memeriksa kelengkapan plasenta dari sisi maternal kotiledon lengkap,dari sisi fetal tali pusat
disentralis,terdapat 2 arteri 1 vena,selaput corion utuh.
2. Memeriksa TFU ibu,yaitu TFU ibu 2 jari di bawah pusat.
3. KU baik,Kesadaran Komposmentis,TD 110/70 mmHg,Suhu 37C,Nadi 82x/menit,respirasi
24x/menit,perdarahan 15cc.
4. Melakukan penimbangan dan mengukuran antropomentri pada bayi.
5. Memberikan salep mata antibiotik profilaksis.
6. Memberikan Injeksi Vitamin K1 IM 10 mg di paha kiri anterolateral.
7. Memberikan injeksi Imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolaateral secara IM.
8. Melakukan pemanatauan kontraksi uterus 2-3x dalam 15menit pertama, setiap 15 menit pada
jam pertama, dan setiap 30 menit pada jam keduapascapersalinan,dan hasilnya kontraksi
uterus ibu baik.
9. Mengajarkan Ibu dan keluarga cara masase uterus dengan telapak tangan searah jarum jam
sampai kontraksi,dan ibu serta keluarga sudah bisa melakukan massase sehingga kontraksi
uterus ibu baik.
10. Melakukan observasi jumlah perdarahan pada ibu,dan perdarahan ibu dalam batas normal.
11. Melakukan observasi nadi dan kandung kemih ibu tiap 15 menit pada jam pertama
pascapersalinan dan 30 menit pada jam kedua pascapersalinan,nadi ibu 81x/menit dan
kandung kemihnya kosong.
12. Melakukan pemeriksaan ulang kondisi bayi untuk memastikan kondisi bayi bernafas dengan
baik dan suhu dalam batas normal,dan kondisi bayi dalam keadaan baik serta bernafas secara
teratur.
13. Membersihkan ibu dengan air DTT menggunakan waslap memakaikan pembalut dan kain
bersih,ibu sudah terlihat nyaman.
14. Memberikan makanan dan minuman kepada ibu untuk menggantikan cairan yang hilang
selama persalinan,dan ibu sudah mau minum serta makan.
LEMBAR OBSERVASI
No. Reg : 333/12/2012 Nama pasien : Umur:
Nama suami:
Masuk tgl/ jam : WIB
Ketuban pecah sejak jam :
WIB Mules sejak jam : WIB
JAM
DJJ
Frek.
(x 10 menit)
HIS
Durasi
( detik )
Kekuatan
NADI
( x menit )
G P A Ah Alamat :
SUHU
(C)
LAIN-LAIN
(TD,Ketuban,PD,Px,
Penunjang)