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Oscar Alberto Padilla Navarro

Gastroenterologa
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LISTA DE PROBLEMAS
- Dolor clico en epigastrio irradiado a hipocondrio derecho
- Vmitos
- Escalofros
- Ictericia generalizada
- Coluria
- Acolia
- Prurito discreto
DIAGNOSTICOS PROBABLES
2.2 Diagnostico Topogrfico
Epigastrio Estomago
Duodeno
Hgado
Vescula biliar
Pncreas
Arteria aorta
Vena cava inf.

Hipocondrio Hgado
derecho
Colon
Rin derecho
Glndula
suprarrenal

2.3 Diagnostico Sindromtico


- Sindrome doloroso abdominal epigastrico
- Sindrome Icterico
- Sindrome Colestsico acolia, coluria, prurito
2.4 Diagnosticos probables
2.4.1 Coledocolitiasis
2.4.2 Colecistitis y colangitis
2.4.3 Pancreatitis
2.4.4 Neoplasias de Pancreas, coledoco, ampula de vater
2.4.5 Colangitis esclerosante
2.4.6 Sindromes colestsicos hereditarios

2.5 Diagnosticos probables fundamentados en sintomatologia


1) Coledocolitiasis
- Los datos que refiere la paciente nos orienta a pensar en un dolor
clico tpico (epigstrico irradiado a hipocondrio derecho) de esta
patologa, adems que presenta ictericia, acolia, coluria y prurito
estigmas de colestasis por obstruccin del coldoco.
2) Colecistitis y colangitis
- El dolor continuo en epigastrio o hipocondrio derecho por
inflamacin de la vescula biliar por el impacto en el cstico, secundario
a colelitiasis, tambin es caracterstico en nuestra paciente, y pensando
que la inflamacin comprime el conducto biliar sucede la ictericia
(sndrome de mirizzi) y tambin presenta vmitos.
3) Pancreatitis
- El dolor con irradiacin a hipocondrio derecho o ambos, incluso
espalda, nauseas y vmitos. Y la ictericia sugiere compresin por el
edema excesivo de la cabeza del pncreas. La mayora de los episodios
agudos se presenta por litiasis biliar.
- En la pancreatitis es frecuente la emisin de heces y gases con
disminucin de ruidos intestinales y nuestra paciente no refiere datos
similares adems que a la exploracin fsica encontramos ruidos
peristlticos normales.
4) Neoplasias de Pancreas, coledoco, ampula de vater
- Cualquiera de estas entidades puede presentarse el dolor abdominal
epigstrico acompaado de ictericia obstructiva por compresin del
conducto coldoco con heces acolicas, datos que presenta la paciente.
- Descartamos estos padecimientos debido a que es caracterstico el
sndrome consuntivo (perdida del 10% de peso de 3-6 meses) y
sndrome neoplsico (astenia, adinamia, anorexia, perdida de peso),
datos negativos en la paciente.
5) Colangitis esclerosante
- Se presenta como ictericia obstructiva asociada con malestar general,
prurito, observados en la paciente.
- El 70% va asociada a colitis ulcerosa, antecedente no referido por la
paciente
- Otros datos que no presenta son anorexia e indigestin, presentes en
esta patologa.

6) Sndromes colestsicos hereditarios


a. Sndrome Dubin-Johnson
- Va acompaado de ictericia, coluria, datos que refiere la paciente.
Los datos que me hacen descartarlo son que la paciente adems
presenta dolor epigstrico, vomito, escalofri, sin evidencia de
visceromegalias.
b. Sndrome de Rotor
- Es similar al Sndrome de Dubin-Johnson, pero menos frecuente y
no se presenta coluria, por lo cual queda descartado.
c. Colestasis intrahepatica recurrente benigna
- Son crisis recurrentes de prurito e ictericia, que inicia con malestar
leve. El inicio del cuadro de la paciente fue dolor intenso, sin
antecedente de prurito e ictericia, adems no refiere antecedente de
dichas crisis.
d. Colestasis intraheptica familiar progresiva
- La mayor parte de los casos se presentan en la infancia temprana,
progresando a malnutricin, retraso en el crecimiento y hepatopata
terminal. Y la paciente tiene 78 aos.
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO
1) Bh Para valorar condicin general, datos de anemia y de
infeccin (hay ligera leucocitosis, pero puede ser por un proceso
inflamatorio, mas no toxico-infeccioso).
2) Pruebas de eliminacin Bilirrubinas totales elevadas a
expensas de Bilirrubina directa (descartando la posibilidad de un
defecto en el aumento de la produccin de bilirrubina [hemlisis]
o deterioro en la captacin y almacenamiento de bilirrubina
[deficiencia de glucuronil transferasa], y nos orienta a pensar en
Sndromes colestticos hereditarios, disfuncin hepatocelular u
obstruccin biliar).
3) Pruebas enzimticas ligeramente elevadas (no sugestivo de
lesin hepatocelular y por lo tanto descartamos estas patologas)
4) Pruebas de colestasis GGT y fosfatasa alcalina muy elevadas
(altamente sugestivas de colestasis y nos encamina a pensar en
procesos obstructivos)
5) Pruebas de sntesis albmina normal indica patrn regular en
la sntesis y no atribuible a dao crnico.

6) Enzimas pancreticas Amilasa ligeramente elevada, pedira la


lipasa (en el caso ligeramente elevada) para descartar una
pancreatitis y tambin pedira protena C reactiva.
- Puede ser sugestivo de pancreatitis, pero faltan datos clnicos
para corroborarla, por lo cual me inclino a que la elevacin de
esta enzima sea por la obstruccin.
7) ECO para ver si hay dilatacin de vas biliares o cambios en el
patrn morfolgico de vescula biliar e hgado.
- Tomando en cuenta lo que quiero encontrar seria dilatacin
(conducto coldoco > 8 mm) y engrosamiento de la pared, se
puede evidenciar la presencia de litos en vescula (colecistitis por
colelitiasis) o conducto coldoco (coledocolitiasis).
- Y tambin encontrar pncreas normal, sin edema, ni coleccin
de lquido descartando pancreatitis.
8) CPRE Indicada si en ECO veo dilatacin de vas biliares por
un proceso obstructivo. Espero observar dilatacin en el coldoco
y la porcin final estenosada o irregularidades en las paredes de
los conductos biliares.
DIAGNOSTICOS
Coledocolitiasis o
Colecistitis litiasica y colangitis
TRATAMIENTO DE O LOS DIAGNOSTICOS
A. Tratamiento mdico
Disolucin oral con cidos biliares. cido
ursodesoxiclico (AUDC) 10 mg/kg. Los candidatos son
paucisintomticos con vescula funcionante y clculos
transparentes de pequeo tamao (<10cm.). Tratamiento de
6 meses hasta 3 aos
Litotricia extracorprea por ondas de choque. Capacidad
para fragmentar clculos relativamente grandes en la
vescula o el coldoco en pacientes sintomticos de alto
riesgo o con coledocolitiasis de gran tamao donde fracas
el intento de extraccin endoscpica. Los candidatos son
pacientes con colelitiasis, vescula funcionante, clculos
radiotransparentes y dimetro no mayor a 30 mm. y no ms
de 3 clculos.

Tratamiento con disolventes de contacto. ter


metilterbutilo o propionato de etilo; pueden disolver
clculos de colesterol tras su instalacin en la vescula
biliar. El periodo para disolver completamente los clculos
es de 12 hrs. de lavado continuo de la luz vesicular (tcnica
experimental)
B. Tratamiento quirrgico.
Para colecistitis litisica. El tratamiento de eleccin es la
colecistectoma de preferencia laparoscpica. No podemos
descartar un problema colestsico por que un pequeo
porcentaje esta dado por compresin del coldoco por
inflamacin y/o edema por colecistitis litiasica
posiblemente complicada con colangitis (sugestivo por los
escalofros) o simplemente por colecistitis con edema muy
marcado compresivo.
En coledocolitiasis primero se practica una CRE ms
papilotoma preoperatorio para confirmar el diagnstico o
explorar el coldoco durante la intervencin mediante
colangiografa o ecografa preoperatorio. La CRE es la
tcnica de eleccin ya que permite la esfinterectoma
endoscpica con extraccin mecnica de los clculos
(curativa) si no se logra expulsar un clculo grande su
fragmentacin por litotricia por ondas de choque acsticas
o lser transendoscpico soluciona el problema.
En caso de complicacin con colangitis antes de realizar
colesistectoma se aplica un esquema antibitico a base de
ciprofloxacina a razn de 250 mg. I.V. cada 12 hrs; tambin
se puede utilizar metronidazol si no se manipul el
conducto a razn de 500 mg. I.V. cada 6 hrs. El esquema de
antibiticos puede variar dependiendo del centro
hospitalario. Una vez resuelta la colangitis est indicada la
colecistectoma a menos que el paciente quede inhabilitado.