RENCANA PELAKSANAAN RONDE KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

A.S DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN PADA PADA

DIAGNOSAMEDIS SELULITIS (DI RUANG BEDAH )

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh:
Kelompok II

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS OLAHRAGA KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
2015

RONDE KEPERAWATAN (NURSING ROUNDS)

A. PENDAHULUAN
Peningkatan mutu asuhan keperawatan sesuai dengan tuntutan masyarakat
dan perkembangan eftik, maka perlu pengembangan dan pelaksanaan suatu model
asuhan pengembangan keperawatan profesional efektif dan efisien.
Metode keperawatan primer merupakan salah satu metode pemberian
pelayanan keperawatan di mana salah satu kegiatannya adalah ronde keperawatan,
yaitu suatu metode untuk menggali dan membahas secara mendalam masalah
keperawatan yang menjadi pada pasien dan kebutuhan pasien akan keperawatan
yang dilakukan oleh perawat primer/Associate, konselor, kepala ruang dan seluruh
tim keperawatan yang melibatkan pasien secara langsung sebagai fokus kegiatan.
Ronde keperawatan akan memberikan media bagi perawat untuk
membahas lebih dalam masalah dan kebutuhan pasien serta merupakan suatu
proses belajar bagi perawat dengan harapan dapat meningkatkan kemampuan
kognitif, afektif, dan psikomotor. Kepekaan secara berpikir kritis perawat akan
tumbuh dan terlatih melalui suatu transfer pengetahuan dan pengaplikasian konsep
teori kedalam praktik keperawatan.
B. PENGERTIAN
Ronde keperawatan adalah kegiatan yang bertujuan untuk mengatasi
masalah keperawatan pasien yang dilaksanakan oleh perawat disamping
melibatkan pasien untuk membahas dan melaksanakan asuhan keperawatan. Pada
kasus tertentu harus dilakukan oleh perawat Primer atau Konselor, Kepala
Ruangan, Perawat Associate yang perlu juga melibatkan seluruh tim anggota
kesehatan (Nursalam, 2002).
Karateristik:
-

Pasien dilibatkan secara langsung

Pasien merupakan fokus kegiatan

PA, PP, dan Konselor melakukan diskusi bersama

Konselor memfasilitasi kreativitas

konselor membantu mengembangkan kemampuan PA dan PP dalam

meningkatkan kemampuan mengatasi masalah.

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum:
Menyelesaikan masalah pasien melalui pendekatan berpikir kritis.
2. Tujuan Khusus:
a. Menumbuhkan cara berpikir dan sistematis
b. Meningkatkan kemampuan validasi data pasien
c. Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keperawatan
d. Menumbuhkan pemikiran tentang, tindakan keperawatan yang berorientasi
pada masalah pasien
e. Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan.
f. Meningkatkan kemampuan justifikasi
g. Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja.
D. MANFAAT
1. Masalah pasien dapat teratasi
2. Kebutuhan pasien dapat terpenuhi
3. Terciptanya komunitas keperawatan yang profesional
4. Terjalinnya kerjasama antar tim kesehatan
5. Perawat dapat melaksanakan model asuhan keperawatan dengan tepat dan
benar.
E. KRITERIA PASIEN
Pasien yang di pilih untuk dilakukan ronde keperawatan adalah pasien yang
memiliki kriteria sebagai berikut :
1. Mempunyai masalah keperawatan yang belum teratasi meskipun sudah di
lakukan tindakan keperawatan

2. Pasien dengan kasus baru atau langka

F. METODE
Diskusi
G. ALAT BANTU
-

Sarana diskusi: buku, pulpen

Status/dokumentasi keperawatan pasien

Materi yang di sampaikan secara lisan

H. LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN RONDE KEPERAWATAN

Langkah-langkah dalam ronde keperawatan adalah sebagai berikut :

PP

Tahap Pra ..

Tn.A. S

Persiapan Pasien
Informed Consent
Hasil Pengkajian/Validasi Data

Penyajian Masalah

Apa diagnosis keperawatan ?

Apa data yang mendukung ?
Bagaimana Intervensi yang sudah dilakukan ?
Apa hambatan yg ditemukan ?

Tahap Pelaksanaan
Di Nurse Station ..

Validasi Data

Diskusi PP, Konselor, KARU

Lanjutkan Diskusi di Nurse Station

Kesimpulan dan Rekomendasi Solusi Masalah

Tahap Pelaksanaan
Di Kamar Pasien
Keterangan

1. Pra-ronde
-

Menentukan kasus dan topik (masalah yang tidak teratasi dan masalah
yang langkah).

Menentukan tim ronde

Mencari sumber atau literatur

Membuat proposal

Mempersiapkan pasien: Informed consent dan pengkajian

Diskusi: Apa diagnosis keperawatan?, dan apa hambatan yang ditemukan

selama perawatan?

2. Pelaksanaan Ronde
-

Penjelasan tentang pasien oleh perawat primer yang difokuskan pada

masalah keperawatan dan rencana tindakan yang akan dilaksanakan dan
atau telah dilaksanakan serta memilih prioritas yang perlu didiskusikan.

Diskusi antar anggota tim tentang kasus tersebut.

Pemberian justifikasi oleh perawat primer atau konselor atau kepala

ruangan

tentang

masalah

pasien

serta

rencana

tindakan

yang

dilakukan.
3. Pasca-ronde
-

Evaluasi, revisi, dan perbaikan

Kesimpulan

dan

rekomendasi

penegakkan

diagnosis;

intervensi

keperawatan selanjutnya
Peran masing-masing anggota tim :
1. Peran perawat primer dan perawat Associate
-

Menjelaskan data pasien yang mendukung masalah pasien.

Menjelaskan diagnosis keperawatan.

Menjelaskan intervensi yang di lakukan.

Menjelaskan hasil yang di dapat.

Menjelaskan rasional (alasan ilmiah) dari tindakan yang di ambit.

Menggali masalah-masalah pasien yang belum terkaji.

2. Peran Perawat Konselor

-

Memberikan justifikasi

Memberikan reinforcement.

Memvalidasi kebenaran dari masalah dan intervensi keperawatan serta

rasional tindakan

Mengarahkan dan koreksi.

Mengintergrasikan konsep dan teori yang telah di pelajari.

Kriteria Evaluasi
1. Struktur
-

Persyaratan administratif (Informed, consent, alat dan lainnya).

Tim ronde keperawatan hadir di tempat pelaksanaan ronde keperawatan.

Persiapan di lakukan sebelumnya.

2. Proses
-

Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir.

Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang
telah ditentukan

3. Hasil
-

Pasien merasa puas dengan pelayanan

Masalah pasien dapat teratasi

Perawat dapat

Menumbuhkan cara berpikir yang kritis.

Menumbuhkan cara berpikir yang sistematis.

Meningkatkan kemampuan validitas kemampuan.

Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keperawatan.

Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang.

berorientasi pada masalah pasien.

Meningkatkan

kemampuan

memodifikasi

keperawatan.

Meningkatkan kemampuan justifikasi.

Meningkatkan kemampuan hasil kerja.

rencana

asuhan

A. KASUS
Rencana Pelaksanaan Ronde Keperawatan pada Pasien Tn . A.S dengan
Masalah Keperawatan Nyeri dan Kerusakan integritas jaringan

di Ruangan

Bedah.
Topik

: Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Masalah Keperawatan

Nyeri, dan Kerusakan integritas jaringan di ruangan bedah.

Sasaran

: Pasien Tn. A.S

Waktu

: 60 Menit

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Menyelesaikan masalah pasien yang belum teratasi, yaitu Nyeri, dan
Kerusakan integritas jaringan
2. Tujuan khusus
Menjustifikasi masalah yang belum teratasi
Mendiskusikan penyelesaian masalah dengan perawat primer, tim
kesehatan yang lain.
Menemukan alasan ilmiah terhadap, masalah pasien.
Merumuskan intervensi keperawatan yang tepat sesuai masalah pasien.
C. SASARAN
Pasien Tn. A.S Umur 35 tahun yang di rawat di ruang Bedah , di RSUD TOTO
KABILA Kabupaten Bone Bolango.
D. MATERI
1. Teori keperawatan pasien dengan Selulitis
2. Masalah-masalah yang muncul pada pasien dengan Selulitis
E. METODE
Diskusi
F. MEDIA
1. Dokumen/status pasien

2. Sarana diskusi: kertas, pulpen.

3. Materi yang disampaikan secara lisan.
4.

Alat alat pendukung seperti buku, pena, dan peralatan pendukung lainnya.

G. TEMPAT
Tempat yang digunakan untuk pelaksanaan ronde adalah ruangan pasien Isolasi
dan nurse station Bedah Isolasi
KEGIATAN RONDE KEPERAWATAN
Waktu
Tahap
Kegiatan
Pra-Ronde Pra-Ronde Pra-ronde :
1. Menentukan kasus dan

Pelaksana
Penanggung

Tempat
Bedah Isolasi

jawab

topik
2. Menentukan tim ronde
3. Menentukan literatur
4. Membuat proposal
5. Mempersiapkan pasien
6. Diskusi pelaksanaan

5 menit

Ronde

Pembukaan :

Kepala Ruang,

1. Salam Pembukaan

PP

2. Memperkenalkan tim
ronde
3. Menyampaikan identitas
dan masalah pasien.
Menjelaskan tujuan ronde

Nurse Station

30 Menit

Penyampaian masalah :
1. Memberi salam dan
memperkenalkan pasien
dan keluarga kepada tim
ronde
2. Menjelaskan riwayat
penyakit dan keperawatan
pasien
3. Menjelaskan masalah
pasien dan rencana
tindakan yang telah
dilaksanakan dan serta
menetapkan prioritas yang
perlu didiskusikan.

Validasi Data :
1. Mencocokkan dan
menjelaskan kembali data
yang telah disampaikan.
2. Diskusi antar anggota tim
dan pasien tentang
masalah keperawatan
tersebut.
3. Pemberian justifikasi oleh
perawat primer atau
konselor atau kepala ruang

Karu, PP

Ruangan pasien

tentang masalah pasien

tentang serta rencana
tindakan yang akan
dilakukan

Nurse Station

4. Menentukan tindakan
keperawatan pada masalah
prioritas yang telah
ditetapkan.

10 menit

Pasca

1. Evaluasi dan rekomendasi

ronde

intervensi
2. Penutup

Karu,
supervisor,
perawat
konselor,
pembimbing

KRITERIA EVALUASI
1. Struktur
Ronde keperawatan dilaksanakan Di ruangn Bedah di RSUD TOTO
KABILA
Peserta Ronde Keperawatan hadir di tempat pelaksanaan ronde
keperawatan
Persiapan dilakukan sebelumnya
2. Proses
Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir.
Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang
telah di tentukan.
3. Hasil
Pasien puas dengan hasil kegiatan
Masalah pasien dapat teratasi
Perawat dapat:
1. Menumbuhkan cara berpikir yang kritis dan sistematis.
2. Meningkatkan kemampuan validitas data pasien

3. Meningkatkan
Menumbuhkan

kemampuan
pemikiran

menentukan
tentang

diagnosis

tindakan

keperawatan.

keperawatan

yang

berorientasi pada masalah pasien

4. Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan.
5. Meningkatkan kemampuan justifikasi.
6. Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja
PENGORGANISASIAN
1. Kepala ruangan
: Serlin Umar
2. Tim 1
Katim
: Vicka Wahyuni Sikili
PA
: Vitta Fricylia Idris
PA
: Nirwanto K.Rahim
3. Konselor
: Sandra Dewi Ismail
4. Pembimbing
- Andi Mursyidah S.Kep, Ns, M.Kes
- Ika W, S.Kep, Ns. M.Kep, Sp.Mat
5. Supervisor
- Nurliah, S.Kep, Ns. CBWT
- Fitriyani , S.Kep, Ns

SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN

RONDE KEPERAWATAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

Umur

Alamat

Adalah suami/istri/orang tua/anak dari pasien :

Nama

Umur

Alamat

Ruang

No. RM.

Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan ronde keperawatan.

Gorontalo,
Perawat yang menerangkan

Penanggung

jawab

Saksi-saksi :

Tanda tangan :

1.

..

2.

KONSEP MEDIS
SELULITIS

1. Pengertian
Selulitis adalah infeksi streptokokus, stapilokokus akut dari kulit dan
jaringan subkutan biasanya disebabkan oleh invasi bakteri melalui suatu area
yang robek pada kulit, meskipun demikian hal ini dapat terjadi tanpa bukti sisi
entri dan ini biasanya terjadi pada ekstrimitas bawah (Tucker, 2006 : 633).
Selulitis adalah inflamasi supuratif yang juga melibatkan sebagian
jaringan subkutan (mansjoer, 2000; 82). Selulitis adalah infeksi bakteri yang
menyebar kedalam bidang jaringan (Brunner dan Suddarth, 2011 : 496).
Jadi selulitis adalah infeksi pada kulit yang disebabkan oleh bakteri

stapilokokus aureus, streptokokus grup Adan streptokokus piogenes.

2. Etiologi
Penyebab dari selulitis menurut Isselbacher (2008 ;634) adalah bakteri
streptokokus grup. A, streptokokus piogenes dan stapilokokus aureus.
3. Patofisiologi
Patofisiologi menurut Isselbacher (2008; 634) yaitu : Bakteri patogen
yang menembus lapisan luar menimbulkan infeksi pada permukaan kulit atau
menimbulkan peradangan, penyakit infeksi sering berjangkit pada orang gemuk,
rendah gizi, kejemuan atau orang tua pikun dan pada orang kencing manis yang
pengobatannya tidak adekuat.
Gambaran klinis eritema lokal pada kulit dan system vena dan limfatik
pada kedua ektrimitas atas dan bawah. Pada pemeriksaan ditemukan
kemerahan yang karakteristik hangat, nyeri tekan, demam dan bakterimia.
Selulitis

yang

tidak

berkomplikasi

paling

sering

disebabkan

oleh

streptokokus grup A, sterptokokus lain atau staphilokokus aureus, kecuali jika

luka yang terkait berkembang bakterimia, etiologi microbial yang pasti sulit
ditentukan, untuk absses lokalisata yang mempunyai gejala sebagai lesi kultur
pus atau bahan yang diaspirasi diperlukan. Meskipun etiologi abses ini
biasanya adalah stapilokokus, abses ini kadang disebabkan oleh campuran
bakteri aerob dan anaerob yang lebih kompleks. Bau busuk dan pewarnaan gram
pus menunjukkan adanya organisme campuran.
Ulkus kulit yang tidak nyeri sering terjadi. Lesi ini dangkal dan
berindurasi dan dapat mengalami super infeksi. Etiologinya tidak jelas, tetapi
mungkin merupakan hasil perubahan peradangan benda asing, nekrosis, dan
infeksi derajat rendah.
4. Manifestasi Klinis
Menurut Mansjoer (2000:82) manifestasi klinis selulitis adalah Kerusakan
kronik pada kulit sistem vena dan limfatik pada kedua ekstrimitas, kelainan kulit

berupa infiltrat difus subkutan, eritema local, nyeri yang cepat menyebar dan
infitratif ke jaringan dibawahnya, Bengkak, merah dan hangat nyeri tekan,
Supurasi dan lekositosis.
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
1) Pemeriksaan darah, menunjukkan peningkatan jumlah sel darah putih,
eosinofil dan peningkatan laju sedimentasi eritrosit (Tucker, 2006:633)
2) Pewarnaan gram dan kultur pus atau bahan yang diaspirasi diperlukan,
menunjukkan adanya organisme campuran.
3) Rontgen Sinus-sinus para nasal (selulitis perioribital).
6. Penatalaksanaan Medis
Rawat inap di rumah sakit, Insisi dan drainase pada keadaan terbentuk
abses. Pemberian antibiotik intravena seperti oksasilin atau nafsilin, obat oral
dapat atau tidak digunakan, infeksi ringan dapat diobati dengan obat oral pada
pasien diluar rumah sakit, analgesik, antipretik. Posisi dan imobilisasi
ekstrimitas, Bergantian kompres lembab hangat ( Long, 2006 : 670).

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny . N.A DENGAN GANGGUAN SISTEM

RSPIRASI DIAGNOSA MEDIS TUBERCULOSIS PARU DI RUANGAN BEDAH
ISOLASI RSUD. TOTO KABILA
A. Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Diagnosa Medis
Tanggal Masuk
Tanggal Pengkajian

: Tn . A.S
: 35 tahun
: Laki -Laki
: Islam
: Selulitis
: 04-10-2015
: 13-10-2015

B. Riwayat Kesehatan Sekarang

-

Keluhan Utama : Nyeri luka pada kaki kiri

Riwayat Keluhan Utama :

Pada saat dikaji pada tanggal 13 Oktober 2015 klien mengeluh nyeri pada daerah luka
di ekstremitas kiri bawah, nyeri dirasakan hilang timbul, sifat nyeri seperti ditusuktusuk, skala nyeri 4 (0-5). Klien mengatakan saat nyeri klien hanya minum obat.

C. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pada saat dikaji, klien mengatakan tidak pernah masuk rumah sakit sebelumnya.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pada saat dikaji, keluarga klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami sakit
yang sama dengan klien.
E. Keadaan Umum
Pada saat dikaji, klien tampak kesadaran compos mentis, dengan nilai GCS 15
(E4M6V5). Keadaan umum klien baik, dengan TD: 110/80 mmHg, RR: 20 x/menit, N:
80 x/menit, SB: 36,50C. Kekuatan otot 4 untuk semua ekstremitas.
F. Pernafasan

Pada saat dikaji, klien mengeluh bernapas lega. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pola
pernafasan klien tampak reguler dengan frekuensi 20 x/menit. Klien bernapas dengan
menggunakan dada. Bentuk dada normal chest, ekspansi paru kanan dan kiri tampak
simetris, klien juga tampak tidak menggunakan alat bantu nafas, tidak adanya
pernapasan cuping hidung, tidak ada sianosis dan tidak ada nyeri tekan, tidak tampak
jejas pada dada, serta tida ada krepitasi. Hasil auskultasi diperoleh suara nafas
bronchiovesikuler.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
G. Sirkulasi/ cairan
Pada saat dikaji, konjungtiva klien tidak pucat , akral hangat dengan nadi 80x/menit,
CRT < 3 detik. Klien tidak mengeluh pusing dan tampak tepasang IV FD RL 20
x/menitl. Bunyi jantung normal, iktus cordis teraba pada ICS 5 sinistra mid klavikula
line. Klien mengatakan tidak merasa rasa haus yang berlebihan, tidak ada asites, dan
klien tidak pucat. Asupan cairan per hari klien sebanyak 100 cc, yang didapatkan dari
1500 cc cairan RL dan 2 x 100 cc air minum.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
H. Nyeri
Pada saat dikaji, klien mengeluh nyeri luka pada kaki kiri. Skala nyeri 4 (0-5 ). Nyeri
yang dirasakan bersifat tertusuk-tusuk hilang timbul. Durasi nyeri dirasakan sekitar 30
menit dengan frekuensi dan waktu tidak menentu. Klien mengatakan tindakan yang
dilakukan klien untuk meringankan keluhan adalah dengan minum obat.
Masalah keperawatan : Nyeri Akut
I. Nutrisi
Pada saat dikaji, klien dan keluarga klien mengatakan klien memiliki nafsu makan.
Keluarga klien mengatakan bahwa klien makan nasi dengan fekuensi makan 3 kali
sehari dengan porsi sedang dan dihabiskan . Klien mengatakan tidak mual dan tidak
muntah. Turgor kulit baik. Mukosa lembab. Klien tidak terpasang selang NGT.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

J. Neuro-Sensori
Pada saat dikaji, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, penglihatan klien
tidak buram. Pada pemeriksaan fungsi pendengaran, klien tampak tidak menggunakan
alat bantu dengar, tidak terdapat jejas pada mastoid, klien mampu mendengar suara
pemeriksa dengan jelas, dan klien mampu mendengar pemeriksa berbisik. Pada fungsi
penciuman, klien mampu membedakan bau kopi dan teh pada kedua hidung.
Sedangkan pada fungsi pengecapan klien mampu membedakan rasa makanan yang
dimakan . Klien tidak mengalami kesemutan, paralisis, maupun parese.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

K. Aktivitas/Istirahat
Pada saat dikaji, klien mengatakan bisa tidur setelah masuk RS , lama tidur dalam sehari 6
jam. Keadaan klien baik, namun dapat melakukan aktivitas dengan bantuan keluarga. Klien
tidak

tremor.

Kekuatan otot klien :

Keterangan nilai:
1

tidak

ada kontraksi

: ada gerakan kontraksi

: mampu bergerak, tidak kuat menahan gravitasi

: cukup kuat untuk menahan gravitasi

: cukup kuat, tapi bukan kekuatan penuh

: kekuatan penuh

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah

L. Eliminasi
Pada saat dikaji, keluarga klien mengatakan bahwa klien BAB berwarna kuning seperti
ampas , sedangkan untuk BAK, keluarga klien mengatakan bahwa klien BAK sebanyak
3 kali dalam sehari. Klien tidak terpasang kateter.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah
M. Integritas Ego/ Seksualitas
Pada saat dikaji, klien tampak cemas dan masih bisa tenang. Klien tampak lemas dan
lemah. Klien memiliki kebiasaan beribadah. Klien tampak sering diperhatikan oleh
keluarga.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah
N. Integritas Kulit
Pada saat dikaji, kulit tidak pucat, akral teraba hangat, turgor kulit tampak baik. Terlihat
luka pada bagian ekstremitas bawah sebelah kiri. Luka sudah mencapai tulang
Masalah keperawatan: Kerusakan Integritas Jaringan
O. Hygiene
Pada saat dikaji, oral klien bersih, mukosa lembab. Keluarga klien mengatakan klien
sering washlap setiap pagi dan sore, dan ganti pakaian 2-3x/hari. Pada sat dilakukan
palpasii rambut klien rontok.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah
P. Kebutuhan Belajar
Pada saat dikaji, keluarga ditanya seputar penyakit yang diderita klien, keluarga
mengetahui penyakit yang klien derita dan siap menjalani terapi dan pengobatan.

Masalah keperawatan: Defisiensi Pengetahuan

DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium (09/10/2015)
-

Pemeriksaan darah :
WBC* : 6,6

103/uL

(5 - 10)

RBC

: 3,81

106/uL

(3,5 - 5,5)

HGB

: 10,6

g/dL

(11 -16)

MCV

: 95,8

fL

(80 - 90)

MCH

: 27,8

pg

(26,5 - 33)

MCHC : 29,0

g/dL

(31,5 - 35)

PLT

103/uL

(150 - 450)

: 351

2. Terapi Obat
Infus:
-

IVFD RL 20 tetes per menit

Obat-obat:
-

Ceftazidime 2 x 1

Ranitidine 2 x 1

Ketorolac 3 x1

Nevox 1x1

Analisa Data
No
1 Ds:

Data

Klien mengatakan nyeri pada bagian luka di

kaki kiri klien

Klien mengatakan nyeri dirasakan hilang

timbul
Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti

Diagnosa
Nyeri Akut

ditusuk-tusuk
Do:
2

Skala nyeri 4 (0-5)

Klien Tampak Meirngis

Ds:

Kerusakan integritas kult

Do:
-

Tampak luka pada kaki kiri klien

Luka tampak kemerahan
Panjang Luka 30 cm

Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan Integritas Kulit
2. Nyeri Akut

Intervensi Keperawatan

No.

Diagnosis

Nursing Outcome Classification

Dx
1. 1.Diagnosa
Tujuan:
Kerusakan integritas kulit
1.
2. Definisi
Perubahan/gangguan epidermis
gritas
dan/atau dermis
3. Batasan karakteristik
Ds: -

[NOC]
Inte
jaringan:

dan

membran mukosa
Kriteria Hasil:
Setelah

Do:

kulit

dilakukan

tindakan

keperawatan 3x24 jam diharapkan

Tampak luka pada kaki

kiri klien
Luka tampak kemerahan
Panjang Luka 30 cm

4. Faktor yang berhubungan

- Perubahan pigmentasi
- Penurunan sirkulasi
- Penurunan imunologis
- Gangguan sensasi

pasien

mampu

menunjukan

kerusakan integritas kulit teratasi

yang dibuktikan dengan:

Sensasi [5]

Integritas kulit [5]

substansi yang dikompromikan

3 : cukup dikompromikan 4 :
terganggu

tidak

terganggu]

Pigmentasi Abnormal

Lesi pada kulit

Keterangan : [1 : parah 2 :
substansial 3 : moderat 4 : ringan
5 : tidak ada]

[NIC]
Manajemen integritas kulit
Inspeksi turgor kulit, sirkulasi dan sensorik.
Lakukan perawatan kulit secara rutin dengan
menggunakan tejnik aseptik.
Mandi lebih sering jika tanda dan gejala
meningkat.
Gunakan sabun yang mengandung pelembab atau
sabun untuk kulit sensitive.
Manajemen Tekanan
Memakaikan pasien dengan pakaian yang tidak
membatasi
Menahan diri melakukan tekanan pada bagian
tubuh yang sakit
Memantau pergerakan dan aktifitas pasien
Memantau sumber tekanan dan geseran
Kolaboratif :
Rujuk keperawatan terapi untuk mendapatkan

Keterangan : [1 : terancam 2:

agak

Nursing Intervention Calssification

pengkajian kerusakan kulit.

Konsultasikan pada ahli gizi tentang makanan
tinggi protein, mineral, kalori, dan vitamin.
Kolaborasi tim medis dalam pemberian terapi
untuk penderita kusta.
Health education :
Anjurkan anggota keluarga dan pemberi asuhan
untuk mengamati tanda kerusakan kulit
Anjurkan klien untuk menjalankan terapi obat
yang diberikan.

DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarath, 2001, Keperawatan Medikal Bedah. Buku Kedokteran EGG, Jakarta
Buechek, Gloria M, dkk. 2008. Nursing Interventions Classification (NIC). USA : EVOLVE.
Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku PATOFISIOLOGI Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC
Gafar, Jumadi La Ode, 1999, Pengantar Keperawatan Profesional. Buku Kedokteran EGC,
Jakarta.
Herdman, T. Heather. 2012. NANDA International DIAGNOSIS KEPERAWATAN Definisi
dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
Isselbacher, 2008. A Synopsis of Minor Oral Surgery, Wight Oxford.
Long, 2006. Emergency Dental Care. A Lea & Febiger Book. Baltimore
Mansjoer. 2000. Asuhan Kperawatan pada klien dengan gangguan system pencernaan.
Salemba Medika ; Jakarta
Mansoer, Arif, Dkk, 1997, Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Media Aesculapius, Jakarta
Moorhead, Sue, dkk. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC). USA : Mosby Elsevier
Noer, Sjaifoellah, 1996, Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi Ketiga. Balai Penerbit FKUI,
Jakarta

Price, S. A. (1995). Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. Ed. 4. Jakarta: EGC
Smeltzer, Suzanne C. dan Brenda G. Bare. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth, Edisi 8 Vol 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

Tucker. 2006. Rencana Asuhan Keperawatan dan Dokumentasi Keperawatan

Wilkinson, Judith M. dan Nancy R. Ahern. 2013. BUKU SAKU Diagnosis Keperawatan Edisi
9. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC