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Anotaes de Enfermagem

As Anotaes de Enfermagem fornecem dados que iro subsidiar o enfermeiro no


estabelecimento do plano de cuidados. a Anotao de Enfermagem fundamental
para o desenvolvimento da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE),
pois fonte de informaes essenciais para assegurar a continuidade da assistncia.
Contribui, ainda, para a identificao das alteraes do estado e das condies do
paciente, favorecendo a deteco de novos problemas, a avaliao dos cuidados
prescritos.
Algumas regras so importantes para a elaborao das Anotaes de Enfermagem,
dentre as quais:
Devem ser legveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronolgicas;
Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificao do
profissional ao final de cada registro;
No conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaos;
Conter observaes efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os j padronizados,
de rotina e especficos;
Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo
enfermeiro, intercorrncias, sinais e sintomas observados;
Devem ser registradas aps o cuidado prestado, orientao fornecida ou informao
obtida;
Devem priorizar a descrio de caractersticas, como tamanho mensurado (cm, mm,
etc.), quantidade (ml, l, etc.), colorao e forma;
No conter termos que dem conotao de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);
Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;
Devem ser referentes aos dados simples, que no requeiram maior aprofundamento
cientfico. No correto, por exemplo, o tcnico ou auxiliar de enfermagem anotar
dados referentes ao exame fsico do paciente, como abdome distendido, timpnico;
pupilas isocricas, etc., visto que, para a obteno destes dados, necessrio ter
realizado o exame fsico prvio, que constitui ao privativa do enfermeiro.
Em resumo, as anotaes de enfermagem so registros de:
Todos os cuidados prestados incluem as prescries de enfermagem e mdicas
cumpridas, alm dos cuidados de rotina, medidas de segurana adotadas,
encaminhamentos ou transferncias de setor, entre outros;
Sinais e sintomas incluem os identificados atravs da simples observao e os
referidos pelo paciente. Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem
ser registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e no normotenso,
normocrdico, etc;
Intercorrncias incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas;
Respostas dos pacientes s aes realizadas.
Outros itens so importantes para assegurar a responsabilidade profissional e a
legalidade dos registros no pronturio, dentre os quais a manuteno de impressos
prprios, rotinas e educao permanente aos profissionais.
Roteiro para Anotao de Enfermagem
As anotaes de enfermagem devem ser registradas em formulrios/documentos,
com cabealho devidamente preenchido com os dados completos do paciente, de
acordo com os critrios estabelecidos na instituio.

Importante salientar que todos os procedimentos e/ou cuidados prestados ao


paciente, que devem ser registrados nas Anotaes de Enfermagem, quando
realizados por profissionais de nvel mdio de enfermagem (tcnicos e auxiliares de
enfermagem), devero ser prescritos por profissionais habilitados e capacitados
(enfermeiro/mdico) e/ou constar em manual de rotina da instituio.
Segue o roteiro com os itens que devem ser registrados em cada momento da
internao.
Admisso:
Nome completo do paciente, data e hora da admisso;
Condies de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.);
Presena de acompanhante ou responsvel;
Condies de higiene;
Queixas relacionadas ao motivo da internao:
Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrio ou rotina institucional
(mensurao de sinais vitais, puno de acesso venoso, coleta de exames, elevao
de grades, etc.);
Orientaes prestadas.
Obs.: Podero ser inclusos dados padronizados na instituio ou informaes
coletadas de acordo com orientaes.
Pr-operatrio:
Procedimentos realizados no pr-operatrio, conforme prescrio ou rotina
institucional (banho, higiene oral, mensurao de sinais vitais, retirada e guarda de
prteses, roupas ntimas, presena e local de dispositivos acesso venoso, sondas,
local de tricotomia, condies de pele, etc.);
Tempo de jejum;
Orientaes prestadas;
Esvaziamento de bexiga;
Administrao de pr-anestsico;
Encaminhamento/transferncia para o Centro Cirrgico.
Obs.: O registro de antecedentes alrgicos poder ser incluso nesta anotao,
conforme prescrio ou rotina institucional.
Trans-operatrio:
Recepo no Centro Cirrgico e encaminhamento Sala Cirrgica;
Orientaes prestadas;
Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrio ou rotina institucional
(posicionamento do paciente, instalao e/ou retirada de eletrodos, monitor, placa de
bisturi e outros dispositivos acesso venoso, sondas, etc.);
Composio da equipe cirrgica;
Dados do horrio de incio e trmino da cirurgia, conforme preconizado pela i
instituio;
Tipo de curativo e local;
Intercorrncias durante o ato cirrgico;
Encaminhamento RA (Recuperao Anestsica).
Ps-operatrio:

Posicionamento no leito e instalao de equipamentos (monitores, grades no leito,


etc.);
Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutnea, dor, nuseas, vmitos,
tremores, hipotenso, etc.);
Caractersticas e local do curativo cirrgico, conforme prescrio ou rotina
institucional;
Instalao e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrio ou rotina institucional
(sondas, acesso venoso, etc.);
Orientaes prestadas;
Encaminhamento/transferncia de unidade ou alta hospitalar.
Transferncia de unidade/setor:
Motivo da transferncia;
Data e horrio;
Setor de destino e forma de transporte;
Procedimentos/cuidados realizados (puno de acesso venoso, instalao de
oxignio, sinais vitais, etc.);
Condies (maca, cadeira de rodas);
Queixas.
Alta:
Data e horrio;
Condies de sada (deambulando, maca ou cadeira de rodas );
Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrio ou rotina institucional
(mensurao de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.);
Orientaes prestadas.
Obs.: Importante o registro real do horrio de sada do paciente e se saiu
acompanhado.
bito:
Assistncia prestada durante a constatao; Processo de Enfermagem e Apoio
Diagnstico 97

Data e horrio;
Identificao do mdico que constatou;
Comunicao do bito ao setor responsvel, conforme rotina institucional;
Procedimentos ps-morte (higiene, tamponamento, etc.);
Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.).
Dieta:
Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossdica, para diabticos,
dieta por sonda);
Aceitao da dieta (total ou parcial);
Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratao, presena de refluxo gstrico);
Dieta zero (cirurgia ou exames);
Necessidade de auxlio ou no;
Recusa indicar o motivo (disfagia, mastigao dolorosa, falta de apetite, nusea,
etc.);
Sinais e sintomas apresentados.
Obs.: No caso de dietas administradas via sonda, importante citar os cuidados
prestados antes e aps a administrao, conforme prescrio (decbito elevado,
lavagem aps administrao da dieta, etc.).
Diurese:
Ausncia/presena de diurese (se sonda ou balano hdrico, medir em ml);
Caractersticas (colorao, odor);
Presena de anormalidades (hematria, piria, disria, etc.);
Forma da eliminao (espontnea, via uripen, sonda vesical de demora/ostomias
urinrias).
Evacuao:
Episdios (nos respectivos horrios);
Quantidade (pequena, mdia, grande);
Consistncia (pastosa, lquida, semipastosa);
Via de eliminao (reto, ostomias);
Caractersticas (colorao, odor, consistncia, quantidade);
Queixas.
Mudana de decbito:
Posio (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda);
Medidas de proteo (uso de coxins, etc.);
Horrio;
Sinais e sintomas observados (alteraes cutneas, etc.).
Higienizao:
Tipo de banho (imerso, asperso, de leito);
Data e horrio;
Tempo de permanncia no banho de imerso, tolerncia e resistncia do paciente;
Asperso (deambulando, cadeira de banho, auxlio);
No leito, verificar a ocorrncia de irritao de pele, alergia ao sabo, hiperemia nas
proeminncias sseas, realizao de massagem de conforto, movimentao das
articulaes, aplicao de soluo para preveno de lceras. Anotar os locais.

Cuidados com o couro cabeludo:


Horrio do xampu ou tratamento realizado;
Condies do couro cabeludo e dos cabelos;
Material utilizado.
Higiene ntima:
Motivo da higiene ntima;
Aspecto do aparelho genital;
Presena de secreo, edema, hiperemia.
Higiene oral:
Presena de prtese total/parcial (caso seja necessrio sua retirada, identificar e
entregar ao responsvel da famlia ou do hospital);
Condies da higiene (fez s, auxiliado ou realizado pelo profissional);
Sinais e sintomas observados (hiperemia, leses, condio da arcada dentria, etc.).
Curativo:
Local da leso;
Data e horrio;
Sinais e sintomas observados (presena de secreo, colorao, odor, quantidade,
etc.);
Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presena de dreno, etc.);
Material prescrito e utilizado.
Dreno:
Local e tipo;
Aspecto e quantidade de lquido drenado;
Sinais e sintomas observados.
Acesso venoso perifrico:
Local da insero;
Data e horrio;
Dispositivo utilizado;
Motivos de troca ou retirada;
Sinais e sintomas observados e possveis intercorrncias (transfixao, hematomas,
extravasamento, hiperemia etc.).
Dor:
Localizao e caractersticas;
Intensidade (contnua ou intermitente);
Providncias adotadas (comunicado enfermeira, etc.).
Intercorrncias:
Descrio do fato;
Sinais e sintomas observados;
Condutas tomadas (comunicado enfermeira, etc.).
Administrao de medicamentos:
Item(ns) da prescrio medicamentosa administrada(s);

Se injetvel, tambm registrar o local onde foi administrado: IM (glteo, deltide,


vasto lateral, etc); EV (antebrao, dorso da mo, regio ceflica, membro inferior, etc),
SC (abdome, regio posterior do brao, coxa, etc) e ID. No esquecer de fazer
referncia se do lado esquerdo ou direto;
No caso de administrar atravs de um dispositivo j existente, como intracath, duplo
lumem, acesso venoso perifrico, injetor lateral do equipo ou outro, anotar por onde
foi administrado o medicamento endovenoso;
No caso de no administrar o medicamento, apontar o motivo.
Ateno: Somente a checagem do(s) item(ns) cumpridos(s) ou no, atravs de
smbolos, no cumpre(m) os requisitos legais de validao de um documento, por isso
a importncia de registrar, por escrito, na anotao de enfermagem a administrao
ou no da medicao.
Obs.: Se a Anotao de Enfermagem traz dados constantes e variveis a respeito dos
cuidados prestados ao paciente, no h que se falar em padronizao do contedo e
sim em diretrizes que podero trazer ao profissional de enfermagem mais segurana.
Nada impede a criao de um roteiro como o apresentado anteriormente, porm, o
profissional dever ficar alerta quanto ao seu uso de forma individual, para cada caso.
Principais abreviaturas utilizadas
amp = ampola
cp ou comp = comprimido
cc, cm3 = centmetro cbico = ml (mililitro)
EV = endovenosa
fr = frasco
fr amp = frasco ampola
g = grama
gt = gota
h = hora
ID = intradrmica
IM = intramuscular
IV = intravenosa
Principais abreviaturas utilizadas
l = litro
mgt = microgota
mg = miligrama
mcg = micrograma
SC = subcutneo
s/n = se necessrio
SNG = sonda nasogstrica
Sol = soluo
VO = via oral
UI = unidades internacionais
2 x/d = duas vezes ao dia
3 x/d = trs vezes ao dia
4 x/d = quatro vezes ao dia
4/4h = de 4 em 4 horas

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