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Arq Neuropsiquiatr 1998;56(3-B):697-702

RECOMENDAES TCNICAS PARA O


REGISTRO DO ELETRENCEFALOGRAMA (EEG)
NA SUSPEITA DA MORTE ENCEFLICA
FRANCISCO JOS C. LUCCAS*, NADIA I. O. BRAGA*, CARLOS EDUARDO SOARES SILVADO*

RESUMO - Neste trabalho, desenvolvido por uma comisso nomeada pela Sociedade Brasileira de Neurofisiologia
Clnica, so apresentadas as recomendaes referentes ao registro do eletrencefalograma (EEG) nos casos de
suspeita de morte enceflica, enfatizando que, apesar do necessrio respeito aos parmetros tcnicos, o mtodo
no visa substituir o exame neurolgico, mas complement-lo.
PALAVRAS-CHAVE: EEG, morte enceflica, recomendaes.
Guidelines for electroencephalogram (EEG) recording in suspected brain death
ABSTRACT - Brazilian Clinical Neurophysiology Society guidelines and pertaining comments concerning
electroencephalogram (EEG) recording in suspected brain death are presented. EEG is not intended as a substitute,
rather as a complement to neurologic evaluation.
KEY WORDS: EEG, brain death, guidelines.

Os requisitos mnimos para o registro do EEG na suspeita da morte enceflica foram


inicialmente estabelecidos por comit ad hoc da American EEG Society, refletindo o estgio do
desenvolvimento no final dos anos 60. Nessa ocasio, estudos feitos revelaram que, de 2650 casos
de coma profundo com EEG presumivelmente isoeltrico, apenas trs mostraram recuperao da
funo enceflica e todos estes trs pacientes haviam recebido doses muito elevadas de medicao
depressora do SNC1-3. Muitos dos registros inicialmente citados como isoeltricos foram, aps reviso
cuidadosa, considerados apenas como registros de baixa voltagem ou obtidos atravs de parmetros
tcnicos inadequados4-6. O comit props a eliminao de termos no fisiolgicos como isoeltrico
ou linear e, da mesma forma, recomendou que palavras como plano ou chato no fossem
usadas. Foi sugerido o nome silncio eltrico cerebral (SEC)1-3. Subsequentemente, inatividade
eltrica cerebral foi o termo recomendado no glossrio da Federao Internacional das Sociedades
de EEG e Neurofisiologia Clnica. Os dois termos tm sido considerados sinnimos7.
Atualmente, o registro do EEG para auxiliar na determinao da morte enceflica no est
mais limitado aos grandes laboratrios, pois muitos hospitais menores possuem unidades de
tratamento intensivo e equipamentos de EEG; alm disso, a instrumentao do EEG est
substancialmente melhorada e muitos servios possuem vrios anos de experincia nessa rea. Dessa
forma, impe-se a necessidade de divulgar as normas bsicas para este procedimento, visando
inclusive uniformizar critrios.
importante considerar que o registro do EEG para o diagnstico de morte enceflica deve
ser cercado de grandes cuidados, porque sempre consistentemente mais difcil afirmar uma ausncia

*Comisso nomeada pela Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clnica (SBNC) para elaborao das
recomendaes referentes ao registro do EEG na suspeita de morte enceflica. Aceite: 11-maio-1998.
SBNC - Rua Teodoro Sampaio 2780 / 504 - 05406-200 So Paulo SP - Brasil.

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do que uma presena. Para se afirmar a presena da atividade eltrica suficiente encontr-la.
Entretanto, se no for encontrada a atividade eltrica, deve-se ter maiores cuidados para garantir a
sua ausncia; um falso resultado de ausncia poderia, por exemplo, decorrer de procura: em local
errado, de modo errado ou por um tempo inadequado8.
Finalmente, deve-se ressaltar que ainda hoje a transmisso por telefone do EEG no
recomendada para a determinao do silncio eltrico cerebral, por causa do rudo eltrico
imprevisvel e inerente existente nas redes telefnicas, especialmente quando comparado ao sinal
muito baixo passvel de ser encontrado no silncio eltrico cerebral ou prximo a ele9.
Definio de Silncio Eltrico Cerebral (SEC)
A inatividade eltrica cerebral ou silncio eltrico cerebral (SEC) pode ser definido como a
ausncia de atividade eltrica no EEG acima de 2 V (microvolts), quando registrada por pares de
eletrodos colocados no couro cabeludo a distncias de 10 ou mais centmetros e com impedncias
intereletrodos abaixo de 5000 a 10000 ohms e acima de 100 ohms.
Nessa definio enfatiza-se a voltagem mnima (notar que ela dependente do equipamento
usado), o uso de maiores distncias entre os eletrodos e reafirma-se a importncia de colocar os
eletrodos com impedncias adequadas9,10.
Recomendaes para o registro do EEG na suspeita de morte enceflica
So apresentadas 10 recomendaes para o registro de EEG em casos de suspeita de morte
enceflica, com as respectivas justificativas e comentrios pertinentes8-11.
1. Colocar sobre o couro cabeludo todos os eletrodos (20), de acordo com o sistema
internacional 10-20 de colocao de eletrodos em eletrencefalografia.
Todas as reas cerebrais devem ser cobertas, para que se tenha certeza de que a ausncia de
atividade no representa apenas um fenmeno focal. O uso de instrumentos com apenas um ou dois
canais, como aqueles utilizados na monitorao pelo EEG dos nveis de anestesia, inaceitvel para
se determinar o SEC.
H uma recomendao antiga citando um mnimo de oito eletrodos, cobrindo apenas as reas
frontais, centrais, temporais e occipitais; porm, considerando a importncia da deciso de morte
enceflica, no se julga adequada a supresso de certos eletrodos, com cobertura mnima de algumas
reas. Alm disso, como no se pode saber a priori que ser obtido um registro de SEC e, visando
estar preparados para qualquer situao, ser sempre aconselhvel usar o conjunto completo de
eletrodos no couro cabeludo, do mesmo modo que no exame de rotina; esse conjunto completo de
eletrodos deve incluir as posies de linha mdia (Fz, Cz e Pz), alm dos fronto-polares, frontais,
centrais, parietais, occipitais e temporais. Um eletrodo de terra (referncia) deve ser usado, colocado
no corpo do paciente; contudo, para registros feitos em UTI, se j houver um fio de terra de qualquer
outro equipamento eltrico instalado no paciente, esse eletrodo pode no ser colocado; nota: no
confundi-lo com o fio terra das instalaes eltricas9,10.
2. As impedncias dos eletrodos devem estar abaixo de 5000 a 10000 ohms, porm acima de
100 ohms.
a) As situaes caracterizadas por atividade eltrica cerebral de baixa voltagem e instrumento
de alta sensibilidade requerem aplicao bastante escrupulosa dos eletrodos. Desta forma, impedncias
desbalanceadas (valores muito diferentes no par de eletrodos) podem distorcer o EEG. Isto pode
ocorrer mesmo se as impedncias dos dois eletrodos estiverem dentro da faixa recomendada; se um
eletrodo mostrar um valor de impedncia relativamente alto (por exemplo, 8000 ohms), quando
comparado com a do segundo eletrodo do par (por exemplo, 2000 ohms), o amplificador torna-se
desbalanceado e tende a ampliar irregularmente os sinais externos; ser facilitado o registro da
interferncia de 60 Hz ou de outros artefatos.

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b) H uma queda acentuada dos potenciais se as impedncias estiverem abaixo de 100 ohms
e, naturalmente, nenhum potencial com zero ohms. essencial que um eventual excesso de pasta
condutora no se espalhe entre dois eletrodos, criando uma ponte salina, que atenuar o sinal registrado
entre esse par de eletrodos. Esta ocorrncia poderia determinar um registro falso de SEC. Portanto,
deve-se fazer uma acurada medio das impedncias durante o registro para se assegurar de que elas
so da magnitude adequada.
c) Apesar de no serem recomendados para uso de rotina, eletrodos subdrmicos de agulha
tm sido usados com sucesso em registros de suspeita de morte enceflica. Tm a vantagem de
serem instalados com maior rapidez. Estes eletrodos subdrmicos devem ser colocados todos com a
mesma orientao. Embora mostrem impedncias mais altas, os seus valores tendem a ser similares9,10.
3. Deve-se testar a integridade de todo o sistema de registro.
A calibrao instrumental rotineira testa a operao dos amplificadores e dos inscritores, mas
no exclui a possibilidade de uma ponte salina ou de um circuito aberto nos eletrodos, na caixa de
eletrodos, no cabo ou na entrada do aparelho. Se o registro do EEG sugerir SEC, deve-se testar a
integridade do sistema tocando-se suavemente cada eletrodo da montagem com a ponta de um lpis
ou de um cotonete, para criar um artefato. Esse teste permite verificar que a caixa de eletrodos est
conectada ao aparelho; registros feitos com a caixa de eletrodos inadvertidamente desconectada
poderiam s vezes assemelhar-se ao de um EEG de baixa amplitude. O teste tambm demonstra que
o posicionamento do seletor combina com o posicionamento programado dos eletrodos9,10.
4. A distncia intereletrodos deve ser no mnimo de 10 cm (usar montagem modificada com
maiores distncias ou com distncias duplas entre os eletrodos).
No sistema internacional 10-20 a distncia mdia intereletrodos em adultos , em geral, de 66,5 cm. Sabe-se que a diferena de potencial registrada entre o par de eletrodos aumenta com sua
separao, atingindo um valor mximo por volta de 10 cm. Um registro obtido com as distncias
habituais intereletrodos e com a sensibilidade de rotina poderia at sugerir SEC. Contudo, para
maior segurana, o registro dever ser feito usando as maiores distncias entre eletrodos, pois haver
maior possibilidade de captar e visualizar no traado os potenciais cerebrais. Dessa forma, ao se
utilizarem montagens transversais ou longitudinais bipolares, so recomendadas derivaes com
distncia dupla dos eletrodos, por exemplo: F3 - P3, C3 - O1, Fp1 - T3, F7 - T5, etc.
Lembrar que o registro com referncia na orelha quase invariavelmente muito contaminado
pelos potenciais cardacos (EKG); neste caso, a referncia em Cz poderia ser mais satisfatria. As
regies posteriores e occipitais podem ser particularmente susceptveis aos artefatos de movimento
induzidos pela respirao artificial, o que tambm complicaria seu uso como referncia comum.
Obedecendo ao princpio das maiores distncias (distncias duplas) intereletrodos, podem
ser recomendadas as seguintes montagens para se usar na suspeita da morte enceflica:
1. para 16 canais: F3-P3; C3-O1; Fp1-T3; F7-T5; F4-P4; C4-O2; Fp2-T4; F8-T6; F7-Fz;
Fz-F8; T3-Cz; Cz-T4; T5-Pz; Pz-T6; 2 eletrodos no dorso da mo direita, para funcionar como
monitor ambiental; 2 eletrodos no precrdio, para avaliar os potenciais cardacos (EKG). As derivaes
1 a 8 compreendem montagem longitudinal bipolar com distncias duplas intereletrodos; de 9 a 14
so utilizadas montagens transversais (anterior, mdia e posterior) tambm com distncias duplas;
no canal 15 coloca-se o monitor ambiental e no 16 o registro dos potenciais cardacos (EKG).
2. para 8 canais: F3-P3; C3-O1; Fp1-T3; F7-T5; F4-P4; C4-O2; Fp2-T4; F8-T6.
Eventualmente podem ser sacrificados os canais com eletrodos fronto-polares, substituindo-os pelo
monitor ambiental e pelo EKG. Naturalmente, o registro em 16 canais permite avaliao mais
completa.
Os 2 eletrodos no dorso da mo direita (onde no h atividade eltrica cerebral) so colocados
a 6-7 cm de distncia e funcionam como monitor ambiental, permitindo conhecer as diferentes
interferncias sobre o registro e avaliar sua origem extracerebral8-10.

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5. A sensibilidade deve ser sempre aumentada (de um valor rotineiro de 7 V/mm) para pelo
menos 2 V/mm durante a maior parte do registro; fazer o registro da calibrao mostrando
esse valor mximo da sensibilidade.
a) Este sem dvida um dos parmetros mais importantes para avaliar o SEC. Deve-se
compreender que, com a sensibilidade usada rotineiramente de 7 V/mm no se pode visualizar um
sinal de apenas 2 V, porque a linha de tinta no papel tem em mdia mm de largura, isto , do
mesmo tamanho do sinal que se deseja ver. Obviamente, uma voltagem limite de 2 V (ver definio
de SEC) mover a pena por somente 1 mm, se a sensibilidade for de 2 V/mm. Este sinal de 2 V
ser portanto melhor visualizado com uma sensibilidade de 1,5 ou 1 V/mm. Contudo, mesmo com
essa sensibilidade pode ainda ser difcil de se ver uma atividade muito lenta que apresente uma fase
ascendente da onda muito gradual. Os equipamentos atuais permitem registros prolongados com
sensibilidade de 1,5 ou 1 V/mm. Esse aumento de sensibilidade, da ordem de 50 a 100%, permite
um julgamento mais confivel da presena ou da ausncia de um sinal de 2 V.
b) So essenciais os procedimentos apropriados e adequados de calibrao. Representa boa
prtica calibrar com um sinal prximo do valor do sinal do EEG que se pretende registrar; assim
sendo, no caso do SEC, pode ser apropriada uma calibrao de 2 ou 5 V. Um sinal de calibrao de
50 V com sensibilidade de 1 ou 2 V/mm intil, pois ocorre bloqueio das penas.
c) H referncias de que perodos de SEC de at 20 minutos podem raramente ocorrer em
registros de baixa voltagem; consequentemente, alguns autores sugerem que o registro deve durar
pelo menos 30 minutos, para ter certeza de que no se perdeu uma atividade cerebral intermitente
de baixa voltagem. Entretanto, esta uma situao bastante incomum e mais voltada ao registro
do EEG de prematuros ou de recm-nascidos patolgicos. Em adultos, se for afastado o uso de drogas
depressoras do sistema nervoso central, esse critrio pode ser bastante discutido. Os registros iniciais
para diagnstico do SEC chegavam a durar 2 horas; ulteriormente, o tempo foi abreviado para 1 hora e
depois para 30 minutos. Essa reduo foi baseada no critrio de que, se nos primeiros 30 minutos
ocorresse o SEC, nunca havia sido observada qualquer atividade nos 30 minutos seguintes. Esse
raciocnio poderia ser estendido at para os 5 minutos iniciais ou mesmo para 1 minuto ! No entanto, o
registro do EEG se baseia em amostragem e so bem conhecidos os riscos de amostras muito reduzidas.
Na verdade, no foram realizados estudos prospectivos visando determinar qual o tempo adequado de
registro e, por enquanto, seria sensato adotar uma atitude mais conservadora, sempre apoiada nos dados
clnicos. Recomenda-se obter um registro contnuo por pelo menos 30 minutos8-11.
6. Os filtros devem ser usados de forma judiciosa na avaliao do SEC.
Para se evitar atenuao tanto de atividade rpida como de atividade lenta de baixa voltagem,
sempre que possvel, no se deve colocar os filtros de alta frequncia abaixo de 30Hz e os filtros de
baixa frequncia acima de 1 Hz. Sabe-se que constantes de tempo curtas (ou filtros de baixa freqncia
elevados) atenuam os potenciais lentos e, na situao prxima ao SEC, pode haver um predomnio
de potenciais nas faixas lentas, delta principalmente; por essa razo, deve-se evitar a atenuao
dessas frequncias. Recomenda-se manter os filtros entre 0,5-70 Hz pelo menos em parte do
registro; o filtro de baixa freqncia de 0,5 Hz equivale a uma constante de tempo de 0,3 s.
Pode-se usar sem receio o filtro de entalhe (ou de corte) de 60 Hz, que corta as frequncias na
faixa de 60 Hz; entretanto, com boas instalaes eltricas (bom fio terra na UTI), frequentemente
no h necessidade de aplicar esse filtro especial9-10.
7. Tcnicas adicionais de monitorao devem ser empregadas quando necessrias.
No registro do EEG ocorre a captao de um somatrio de ondas cerebrais verdadeiras, de
outros sinais fisiolgicos e de artefatos (tanto internos como externos ao aparelho e de origem
mecnica, eletromagntica e/ou eletrosttica). Naturalmente, quando a sensibilidade aumentada
os artefatos so tambm acentuados e, consequentemente, devem ser identificados, para que se
possa avaliar adequadamente se o EEG (atividade eltrica cerebral) est ou no presente. Deve-se
enfatizar que o mais seguro contra muitos tipos de artefatos um sistema estvel de eletrodos com
baixa impedncia.

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a) Como muito raramente se v um registro de SEC sem grandes quantidades de artefatos de


EKG (potenciais cardacos), um monitor de sinais cardacos ser importante.
b) Se o artefato produzido pelo respirador no puder ser eliminado, ele dever ser documentado
atravs de anotao no registro (pela tcnica) ou ento ser monitorizado por meio de transdutores.
Pode-se identificar com segurana este artefato desconectando por curto perodo (menor de 10
segundos) o respirador.
c) Frequentemente necessita-se de um monitor adicional para outros artefatos originados do
paciente ou induzidos pelo meio ambiente; recomenda-se colocar um par de eletrodos no dorso da
mo direita, separados por 6 a 7 cm.
d) Sabe-se que contaminaes por potenciais musculares podem persistir em pacientes com
registro de SEC. Se os potenciais musculares forem de tal amplitude que impeam a visualizao do
traado, pode ser necessrio reduzi-los ou elimin-los com o uso de um agente bloqueador
neuromuscular como Pavulon (brometo de pancurnio) ou Quelicin (succinilcolina). Este
procedimento deve ser efetuado sob a orientao de um anestesista ou de outro mdico familiarizado
com o uso da droga.
e) O rudo do aparelho e a interferncia externa podem ser convenientemente checados por
um paciente falso, isto , um resistor de 10000 ohms entre a entrada G1 e a entrada G2 de um
canal.
f) Contudo, mesmo com tcnica adequada, registrar um EEG com a sensibilidade elevada
anteriormente especificada pode s vezes deixar o eletrencefalografista em considerveis dificuldades.
Nesse caso, deve-se tentar determinar qual parte do registro resultante de sinais fisiolgicos nocerebrais ou resultante de artefatos no-fisiolgicos, inclusive no nvel constante de rudo do
sistema completo na UTI (indicado, por exemplo, pelo registro do dorso da mo); a seguir, deve-se
fazer uma estimativa se a atividade restante (EEG) excede ou no 2 V em amplitude. Se isso no
puder ser feito de modo confivel, o relatrio do EEG deve indicar claramente as incertezas e o
registro no poder ser definitivamente classificado como demonstrando SEC9-11.
8. No deve haver reatividade no EEG a estmulos smato-sensitivos, auditivos ou visuais,
mesmo intensos.
No estudo colaborativo norte-americano no ocorreram situaes com reatividade a estmulos
em registros de pacientes com SEC. Qualquer atividade no EEG que parea resultante dos estmulos
acima citados ou de quaisquer outros (lembrar que aspirao das vias respiratrias ou outros
procedimentos de enfermagem podem representar estmulos potentes) tem que ser cuidadosamente
distinguida dos sinais fisiolgicos no-cerebrais e dos artefatos no-fisiolgicos.
A estimulao pode tambm auxiliar no estabelecimento do grau de reatividade dos registros
que no forem caracterizados como SEC.
Podem ser citados como exemplos de estmulos usados de rotina: auditivo (chamar o nome,
palmas, etc.); visual (abertura passiva dos olhos, estimulao luminosa intermitente, etc.); smatosensitivo (doloroso, tctil, etc.). Durante certa poca tambm era recomendada de rotina a compresso
dos globos oculares, visando observar se ocorria diminuio de freqncia cardaca atravs de reflexos
vagais, a mostrar integridade de vias reflexas no tronco cerebral. Recomenda-se que o servio
padronize e utilize sempre os mesmos estmulos na avaliao do SEC; por exemplo: palmas, abertura
/ fechamento passivo dos olhos, doloroso.
Uma outra maneira mais especializada para avaliar as respostas do sistema nervoso a estmulos
consiste em executar os potenciais evocados visuais, auditivos e smato-sensitivos; notar que,
qualitativa e quantitativamente, o registro dos potenciais evocados no pode ser considerado igual
avaliao da reatividade no EEG e, portanto, os mtodos no deveriam ser excludentes9-10.
9. Os registros devem ser feitos por pessoal tcnico qualificado.
A adequada competncia essencial ao se registrar casos com suspeita de SEC. Os registros
so frequentemente feitos em circunstncias difceis e incluem muitas possveis fontes de artefatos.

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A eliminao da maioria dos artefatos e a identificao de outros deve ser executada por um tcnico
qualificado. necessrio treinamento especfico dirigido a esta rea, que vai nitidamente alm do
treinamento geral obrigatrio; o registro do EEG na suspeita do SEC no um registro que possa ser
obtido por pessoal tcnico no qualificado.
O tcnico deve trabalhar sob a direo de um neurofisiologista clnico com rea de atuao
em eletrencefalografia. E o mdico deve estar presente na ocasio do registro. Tambm muito
importante a qualificao do especialista, pois nem todos os mdicos com atuao na rea de
eletrencefalografia tm a adequada experincia do trabalho em situaes de terapia intensiva ou de
sala de urgncia10.
10. A repetio do EEG somente deve ser efetuada se houver dvidas clnicas ou dvidas
sobre a existncia de SEC.
No estudo colaborativo norte-americano sobre a morte enceflica no houve paciente que
sobrevivesse depois que o EEG apresentou SEC, desde que hipotermia ou superdosagem de drogas
depressoras do sistema nervoso central fossem excludas. Como regra geral, uma vez detectada a
morte enceflica utilizando os critrios clnicos neurolgicos e com EEG confirmatrio, ocorre
falncia crdio-circulatria em curto prazo, que vai de horas a poucos dias; sobrevindo essa falncia,
logo ocorre parada cardaca. Entretanto, como toda regra, essa tambm comporta excees e h
descrio de sobrevivncia somtica prolongada (at cerca de 2 e meio meses) aps a ocorrncia de
morte enceflica12.
Existe atualmente bastante experincia para se afirmar que, em adultos e em crianas acima
de 2 anos de idade, um nico EEG apresentando SEC, na vigncia do quadro neurolgico compatvel,
pode representar procedimento altamente confivel na determinao da morte enceflica13,14. Portanto,
a repetio do EEG deve somente obedecer a critrios clnicos e o intervalo no deve ser
preestabelecido, a no ser levando em considerao todos os dados disponveis. No h necessidade
de se repetir rotineiramente o EEG para estabelecer o diagnstico de morte enceflica. Tambm
importante enfatizar que o EEG, como exame complementar, seguramente no pode substituir o
exame clnico neurolgico10-11.

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