Lineamiento Hemorragia Obstetrica PDF

Prevencin, Diagnstico y Manejo
de la Hemorragia Obsttrica
Lineamiento Tcnico
Centro Nacional de Equidad de Gnero

y Salud Reproductiva
Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia Obsttrica

Lineamiento Tcnico
Impreso y hecho en Mxico
5,000 ejemplares
Primera edicin noviembre 2009
Derechos Reservados
2009 Secretara de Salud

Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva

Homero No. 213, 7o piso

Col. Chapultepec Morales

Delegacin Miguel Hidalgo

C. P. 11570 Mxico, D. F.

Se permite la reproduccin total o parcial de este documento citando la fuente.
www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx
SECRETARA DE SALUD
Dr. Jos Angel Crdova Villalobos
Secretario de Salud
Dr. Mauricio Hernndez vila

Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez

Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Lic. Laura Martnez Ampudia

Subsecretaria de Administracin y Finanzas
Dr. Julio Sotelo Morales

Comisionado de Institutos Nacionales de Salud
y Hospitales de Alta Especialidad
C.P. Toms Limn Lepe

Titular del rgano Interno de Control
Lic. Bernardo Fernndez del Castillo Snchez

Director General de Asuntos Jurdicos
Lic. Carlos Olmos Tomasini

Director General de Comunicacin Social
Dra. Patricia Uribe Ziga

Directora General del Centro Nacional de Equidad de Gnero
y Salud Reproductiva
Lineamiento Hemorragia Obsttrica
Directorio
Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud

Reproductiva
Dra. Patricia Uribe Ziga
Directora General
Dra. Prudencia Cern Mireles

Directora General Adjunta de Salud Reproductiva
Dr. Raymundo Canales de La Fuente

Director General Adjunto de Salud Materna y Perinatal
Dra. Aurora del Ro Zolezzi

Directora General Adjunta de Equidad de Gnero
Direccin General Adjunta de Salud Materna y Perinatal

Lic. Patricia Veloz Avila
Directora de Desarrollo Comunitario
Dr. Rufino Luna Gordillo

Director de Salud Materna y Perinatal

Dra. Liliana Martnez Peafiel
Subdirectora de Atencin del Recin Nacido y Prevencin de la Discapacidad
Mtro. Roberto Carrin Balderas

Subdirector de Redes sociales
Dr. Eduardo Morales Andrade

Subdirector de Atencin Materna
Dr. Gustavo A. Von Schmeling Gan
Subdirector de Monitoreo y Seguimiento
Dra. Myriam Astorga Castaeda

Jefa del Departamento de Prevencin de Defectos al Nacimiento
Secretara de Salud
Centro Nacional de Equidad de Gneo y Salud Reproductiva
Dr. Ricardo Muoz Soto
Dr. Eduardo Morales Andrade
Dr. Rufino Luna Gordillo
Dr. Raymundo Canales de la Fuente
Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal

Dr. Patricio Sanhueza Smith
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico
Dra. Mahuina Campos Castolo
Instituto Nacional de Perinatologa
Dr. Francisco Ibarguengoitia Ochoa
Dr. Jos Antonio Hernndez Pacheco
Hospital General Manuel Gea Gonzlez
Dr. Norberto Reyes Paredes
Hospital General de Mxico
Dra. Leticia de Anda
Dr. Gregorio Magaa Contreras
Hospital Jurez de Mxico
Dra. Julieta Rosas Medina
Dr. Roberto Risco Cortez
Dr. Vctor Manuel Flores
Hospital de la Mujer
Dr. Alberto Villanueva Egan
Dra. Yolanda Rivas Ramrez
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Dr. Luis Alczar lvarez
Dr. Ignacio Flores Snchez
Instituto Mexicano del Seguro Social
Dra. Rosalba Ojeda Mijares
Dr. Jos Luis Pozos Cavanzo
Dr. Jos Juan Castaeda Vivar
Grupo Tcnico:
Secretara de la Defensa Nacional

Direccin General de Sanidad Militar
Dr. Ral Rodrguez Ballesteros
Dr. Jos Luis Larios Reyes
Secretara de Marina
Direccin General de Sanidad Naval
Dr. Porfirio Robledo Rodrguez
Federacin Mexicana de Ginecologa y Obstetricia
Dr. Ren Bailn Uriza
Dr. ngel Garca Alonso
Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologa y Obstetricia
Dr. Ernesto Castelazo Morales
Gerencia de los Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos
Dr. Jorge Zepeda Zaragoza
Ipas Mxico
Dra. Rafaella Schiavon Ermani
Dr. Alfonso Carrera
Revisin de Contenidos
Dr. Alberto Aguirre Contreras
Dra. Maria Elena Reyes Gutirrez
Coordinacin editorial
Psic. Patricia Veloz Avila
Diseo grfico y editorial
Lic. Leticia Osorio
Lic. Martha Isabel Snchez Hernndez
Introduccin
Definicin
Epidemiologa
Objetivos
Historia clnica
Factores de Riesgo
9
9
10
10
10
Hemorragia de la primera mitad del embarazo

Sndrome de aborto
Embarazo ectpico
Enfermedad trofoblstica gestacional
12
12
27
33
Hemorragia de la segunda mitad del embarazo

Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Ruptura uterina
37
37
42
46
Hemorragia puerperal
Causa uterina
Atona uterina

Inversin uterina
Retencin placentaria y de restos placentarios
Acretismo placentario
Causa extrauterina
Desgarros o laceraciones del tracto genital
49
49
49
57
61
64
67
67
Complicaciones de la hemorragia obsttrica

Choque hipovolmico
Coagulacin Intravascular Diseminada (CID)
70
70
76
Apendice 1. Prdidas estimadas de lquido y sangre
81
Apendice 2. Respuesta a la resucitacin inicial de liquido
82
Bibliografa
83
ndice
Introduccin
Definicin
La hemorragia obsttrica es la prdida sangunea que puede presentarse durante el
periodo grvido o puerperal, superior a 500 ml post-parto o 1000 ml post-cesrea
proveniente de genitales internos o externos. La hemorragia puede ser hacia el interior
(cavidad peritoneal) o al exterior (a travs de los genitales externos).1
Actualmente, se considera hemorragia masiva cuando una paciente requiere la reposicin
de 10 o ms paquetes globulares para su manejo en un trmino de 24 horas.1
Epidemiologa
La Organizacin Mundial de la Salud reporta que existen en el mundo 536, 000 muertes
maternas al ao, de las cuales 140,000 son originadas por hemorragia obsttrica,
representando el 25% del total de las muertes maternas. Ms del 50% de estas
muertes se presentan en las primeras 24 horas post-parto. 2
Este periodo es de gran riesgo debido a la cantidad y rapidez con la que se presenta
la hemorragia, siendo en ocasiones insuficientes los recursos para contrarrestar este
evento urgente, como son el uso de tero-tnicos, soluciones parenterales, sangre y sus
derivados.1
Es importante sealar que adems de la muerte materna, la hemorragia obsttrica

genera secuelas como el sndrome de distress respiratorio, coagulopata, choque
hipovolmico y prdida de la fertilidad. La preocupacin que ha permanecido en
los ltimos aos, se debe a que estas muertes maternas son previsibles hasta en un
80% de los casos.2, 3
En Mxico, la hemorragia obsttrica es la segunda causa de muerte materna, y en el
ao 2008 la Razn de Mortalidad Materna (RMM) por esta causa fue de 14.3 por
100,000 nacidos vivos. Es importante sealar, que la atona uterina contina siendo la
principal causa de hemorragia obsttrica en pases en desarrollo, incluyendo a Mxico,
por lo que en este lineamiento se hacen observaciones puntuales para su prevencin
mediante la identificacin de factores de riesgo y con las acciones del manejo activo
del alumbramiento. El tratamiento mdico moderno de la atona uterina tambin se
incorpora en esta nueva edicin con la finalidad de tener una gua ordenada y completa
para tratar correctamente la hemorragia posparto.
10
Objetivos
Los dos principales objetivos de este lineamiento son el unificar criterios de manejo para
la hemorragia obsttrica en el primer nivel de atencin y en los hospitales del Sistema
Nacional de Salud y con esto colaborar con los Objetivos del Desarrollo del Milenio para
reducir la RMM en tres cuartas partes entre 1990-2015. 5,6,7
Diagnstico
P
Historia clnica
Antecedentes hereditarios, antecedentes personales patolgicos: cardiopatas

congnitas o adquiridas, hipertensin arterial sistmica crnica, diabetes mellitus,
trastornos de la coagulacin, antecedentes de ingesta de anticoagulantes, padecimientos
que afectan el sistema inmune (congnitos o adquiridos), obesidad.
Antecedentes obsttricos: antecedente de productos con malformaciones, embarazo
mltiple, prdida gestacional recurrente, diabetes gestacional, preeclampsia-eclampsia,
restriccin en el crecimiento intrauterino, placenta previa, desprendimiento prematuro
de placenta normoinserta, cesrea anterior, cirugas uterinas previas, perforaciones o
lesiones uterinas previas, parto distcico, hemorragia posparto, bito, muerte neonatal.
P
factores de riesgo 8
P
Obesidad
Miomatosis uterina
Ciruga uterina previa (cesrea, miomectoma)
Anemia/desnutricin
Antecedente de hemorragia en embarazo previo
Edad menor de 16 aos y mayor de 35 aos
Trastornos hipertensivos del embarazo
Sobredistensin uterina (macrosoma, embarazo mltiple, polihidramnios)
Corioamnioitis
Trabajo de parto prolongado
Periodo expulsivo prolongado, parto precipitado
Aplicacin de frceps
Episiotoma medio lateral
Uso de teroinhibidores (sulfato de magnesio)
tero-tnicos (uso excesivo de oxitocina)
Induccin de trabajo de parto con dinoprostona o misoprostol.
Toda paciente obsttrica debe ser vigilada. No olvidar que el 50% de las pacientes con
hemorragia no presentan factores de riesgo identificables. 3
P
Padecimiento actual
Habitualmente la hemorragia obsttrica se presenta en mujeres en edad reproductiva,

con retraso menstrual o amenorrea, hemorragia transvaginal acompaada o no de
dolor abdominal. Tambin es frecuente la presentacin durante la operacin cesrea
y durante el puerperio.
P
Estudios bsicos de laboratorio:
Biometra hemtica (BH), qumica sangunea (QS), examen general de orina (EGO),
grupo y Rh, VDRL (estudio de laboratorio para deteccin de enfermedad venrea), virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) y prueba inmunolgica de embarazo (PIE).
P
Estudios de laboratorio en unidades de atencin

especializada:
Fraccin beta de Hormona Gonadotropina Corinica (-HGC), exudado vaginal,

pruebas de madurez pulmonar fetal, pruebas de coagulacin completas, pruebas de
compatibilidad.
P
Estudios de gabinete:
Ultrasonido (US), registro cardiotocogrfico (RCTG), amniocentesis.
11
12
Hemorragia de la primera mitad del

embarazo
Sndrome de Aborto
P
Definicin
Es la expulsin o extraccin del producto de la concepcin antes de las 21 semanas

completas de gestacin, el feto habr de pesar menos de 500 gramos. 10, 11
P
Prevencin
La incidencia del aborto espontneo es de 15% del total de los embarazos clnicamente
diagnosticados. No siempre son evidentes los mecanismos que causan el aborto en las
primeras 12 semanas del embarazo; generalmente se deben a muerte del embrin debido
a anomalas genticas y cromosmicas o alteraciones del trofoblasto, enfermedades
maternas de origen endocrino, infecciones, hipertensin arterial, entre otras. 12, 13
La atencin de la prdida precoz y recurrente de la gestacin, por ser de origen
multifactorial, requiere de atencin especializada mediante la valoracin clnica y
estudios de laboratorio y gabinete para determinar su causa y ofrecer el tratamiento
especializado para que posteriormente se de una atencin prenatal precoz.
Hay que enfatizar la prevencin del aborto inducido evitando embarazos no planeados.
Las acciones de prevencin primaria incluyen la informacin, comunicacin educativa
y social y la prestacin de servicios de planificacin familiar, ofreciendo orientacin
consejera y una gama amplia de mtodos anticonceptivos (incluyendo la anticoncepcin
de emergencia), para satisfacer las demandas y prioridades de la poblacin usuaria en las
diferentes etapas de su vida reproductiva. Tanto la informacin como los servicios se
otorgan con un absoluto respeto a la dignidad de los individuos y las parejas, al derecho
a su libre decisin y en estricto apego a la normatividad oficial vigente. 7
Ha sido bien documentado en muchos pases, incluido Mxico, que a medida que se
ampla la cobertura y se incrementa la calidad de los programas de planificacin familiar,
los egresos hospitalarios por abortos inducidos disminuyen significativamente.7
P
Clasificacin 11
Amenaza de aborto: es la presencia de hemorragia genital y/o contractilidad uterina,

sin modificaciones cervicales.
Aborto en evolucin: se caracteriza por la presencia de hemorragia genital persistente,

actividad uterina reconocible clnicamente y modificaciones cervicales (borramiento y
dilatacin) incompatibles con la continuidad de la gestacin.
Aborto inevitable: variedad que hace imposible la continuacin de la gestacin,
generalmente por la existencia de hemorragia genital intensa o ruptura de membranas,
aun sin modificaciones cervicales o actividad uterina reconocible.
Aborto incompleto: cuando ha ocurrido la expulsin parcial del producto de la
gestacin y el resto se encuentra an en la cavidad uterina.
Aborto completo: aquel en el que se corrobora la expulsin total del producto de la
gestacin y que no requiere evacuacin complementaria.
Aborto diferido (antes huevo muerto y retenido): se presenta cuando, habiendo
ocurrido la muerte del producto de la concepcin, no se expulsa en forma espontnea.
Esta entidad presupone un lapso entre la muerte ovular y la elaboracin del diagnstico.
Generalmente existe el antecedente de amenaza de aborto.
Prdida gestacional recurrente: es la prdida espontnea del embarazo en dos o
ms ocasiones en forma consecutiva o alterna.
Aborto sptico: Cualquiera de las variedades anteriores a las que se agrega infeccin
intrauterina y/o plvica.
Diagnstico en el Primer Nivel de Atencin
Amenaza de aborto:
P
Retraso menstrual o amenorrea secundaria.
Hemorragia de magnitud variable.
Dolor tipo clico en hipogastrio de magnitud variable.
Volumen uterino acorde con la amenorrea.
Sin modificaciones cervicales.
Prueba inmunolgica de embarazo positiva.
Presencia de vitalidad fetal por ultrasonido o doptone (si existe el recurso)
13
14
Aborto en evolucin:
P
Dolor tipo clico progresivo en intensidad y frecuencia.
Hemorragia persistente.
Volumen uterino menor que la amenorrea.
Dilatacin cervical.
Expulsin del tejido ovular inminente.
Aborto inevitable:
P
Dolor tipo clico en hipogastrio.
Hemorragia abundante o ruptura de membranas.
Puede o no haber dilatacin cervical.
Volumen uterino igual o menor que la amenorrea.
Aborto incompleto:
P
Expulsin parcial del producto de la concepcin.
Hemorragia de carcter diverso.
Dolor tipo clico de magnitud variable.
Dilatacin cervical.
Volumen uterino menor a la amenorrea.
Aborto completo:
P
Evidencia clnica de la expulsin completa del producto de la concepcin.
Disminucin de la hemorragia y del dolor.
Volumen uterino menor a la amenorrea.
Aborto diferido (antes Huevo Muerto Retenido/HMR):

P
No se acompaa necesariamente de hemorragia o dolor.
Volumen uterino menor que la amenorrea.
No hay modificaciones cervicales.
Ausencia de vitalidad por ultrasonido o doptone (si existe el recurso)
Los abortos diferidos del 2 trimestre con diferencia de ms

de 6 semanas entre la edad gestacional y el diagnstico
pueden causar trastornos de la coagulacin. 16
Aborto sptico:
P
Cualquiera de las variedades anteriores a las que se agrega infeccin

intrauterina y/o plvica.
Secrecin intrauterina ftida y en ocasiones remato-purulenta.
Temperatura < 36 C o > 38 C sin otro sitio clnicamente de infeccin.
Taquicardia superior a 90 latidos/minuto.
Taquipnea > 20 respiraciones /minuto.
Hipersensibilidad suprapbica, dolor abdomino-plvico a la movilizacin del

crvix y del tero.
Ataque al estado general.
15
16
Cualquier paciente con hemorragia transvaginal abundante,
con signos y sntomas de alarma:
P
Palidez
Diaforesis
Taquicardia
Pulso dbil
Alteraciones del estado de alerta
Fiebre (en caso de choque sptico)
Se debe canalizar un acceso venoso con solucin cristaloide y

trasladar con prontitud a una unidad mdica para la atencin
de emergencia obsttrica.
Tratamiento en el Primer Nivel de Atencin
Amenaza de aborto: 11
P
Reposo en cama.
Hidratacin va oral.
En caso de presentar dolor importante, se valorar la administracin de

antiespasmdico va oral o rectal. 11
Solicitar prueba de embarazo, biometra hemtica, grupo y Rh, glicemia en

ayuno, examen general de orina y VDRL.
Informar a la paciente los signos de alarma.
Dar tratamiento a padecimientos infecciosos clnicamente evidentes

(vaginal o urinario)
Si contina la hemorragia: trasladar a la paciente al segundo o tercer nivel

de atencin para su tratamiento.
Aborto Incompleto, Aborto en Evolucin, Aborto Inevitable
Paciente estable y con Hemorragia Leve

Embarazo menor de
12 semanas
Evacuacin uterina
por aspiracin manual
endouterina -ameu(si se cuenta con el equipo
y personal capacitado).
Tratamiento mdico con

misoprostol (12, 13)
400 mcg va sublingual
dosis nica
600 mcg va oral dosis

nica.
Aborto Diferido
En el aborto diferido (antes HMR): utilizar 800 mcg misoprostol va vaginal o 600
mcg va sublingual cada 3 horas (mximo 2 dosis). 14

Contraindicaciones para el uso de misoprostol 13,14

P
Sospecha de embarazo ectpico
Alergia a las prostaglandinas
Sntomas o signos de infeccin genital o sepsis
Antecedentes de trastornos de la coagulacin o que estn tomando

anticoagulantes
En caso de existir dispositivo intrauterino, se debe retirar antes de

administrar el misoprostol
17
18
Aborto Incompleto, Aborto en Evolucin, Aborto Inevitable y Aborto
Diferido 14, 16
Embarazo Mayor de 12 Semanas
Traslado a segundo o tercer nivel de atencin
(AEO)
Aborto Completo
P
Es una forma clnica cuyo diagnstico es difcil de establecer.
Ante la duda se debe realizar aspiracin manual endouterina (AMEU) o

legrado uterino instrumental (en caso de contar con el equipo y personal
capacitado).
En caso de sospecha de embarazo ectpico trasladar a la paciente a una

unidad mdica para la atencin de la emergencia obsttrica (AEO) para su
revisin y manejo.
Paciente con hemorragia abundante o en estado de choque

P
Verificar va area permeable.
Verificar respiracin y circulacin.
Canalizar acceso venoso con solucin cristaloide (Hartman, fisiolgica,

mixta), pasar 1000 ml cc en carga rpida.
Monitorizacin de signos vitales cada 15 minutos.
Tomar muestras para exmenes de laboratorio (BH, QS, PIE, TP, TPT).
Sonda vesical a derivacin.
Aplicacin de tero-tnico:
P
Oxitocina: 20 UI en 500 ml de solucin cristaloide, pasar en goteo

rpido; continuar con solucin cristaloide 1000 ml ms 20 a 40 UI de
oxitocina para 4 - 8 horas.
o
P
Ergonovina: 0.2 mg I.V diluida (no usar en pacientes con hipertensin

arterial )
o
Misoprostol: 800 - 1000 mcg. va rectal cada 8 horas.
Trasladar a una unidad con capacidad resolutiva, acompaada de personal

capacitado en el manejo de soluciones I.V.
En caso de sospecha de perforacin uterina (previa o durante

el procedimiento), identificar signos y sntomas que aparecen
en el cuadro y tratar como paciente en estado de choque.
Aborto sptico: 18, 21

P
Si se presenta con hemorragia transvaginal, seguir flujograma anterior y

adems:
Iniciar doble esquema de antibitico con:

P
Penicilina sdica cristalina (PSC) de 3 a 5 millones IV cada 4 horas o

clindamicina 900 mg IV cada 8 horas en caso de hipersensibilidad.
Gentamicina 80 mg IV cada 8 horas o amikacina 500 mg IV cada 12
horas, si no existe hipersensibilidad.
Trasladar paciente al 2 nivel de atencin independientemente de la edad

gestacional.
Diagnstico y tratamiento en el segundo y tercer nivel de
atencin
Amenaza de Aborto:
P
Reposo absoluto y medidas higinico dietticas a todas las pacientes que

continen con hemorragia transvaginal y/o actividad uterina.
19
20
P
Hidratacin oral o parenteral.
En caso de presentar dolor importante, se valorar la administracin de

antiespasmdico va oral o rectal.
Solicitar cuantificacin de fraccin beta de hormona gonadotropina

corinica.
Realizar ultrasonido plvico y/o endovaginal para valorar condiciones

embrionarias o fetales, placentarias y cervicales.
Solicitar exmenes de laboratorio (biometra hemtica, grupo y Rh, tiempos

de coagulacin, glicemia en ayuno, examen general de orina, urocultivo,
VDRL).
Aborto incompleto, aborto completo, aborto en evolucin, aborto

inevitable, aborto completo, aborto diferido:
P
Previa valoracin clnica, se hospitalizar a la paciente independientemente

de las semanas de gestacin.
Se tomarn estudios bsicos de laboratorio y ultrasonido para corroborar el

diagnstico y valorar el estado hemodinmico de la paciente.
Se realizar la aspiracin manual endouterina (AMEU) y el legrado uterino

instrumental como procedimientos de 1 y 2 opcin respectivamente.
En abortos completos, confirmar que la cavidad uterina est vaca mediante

ultrasonido.
En evacuacin uterina quirrgica, se debe confirmar, mediante observacin

directa del material obtenido, la presencia de vellosidades coriales (para
confirmar evacuacin y descartar ectpico).
Si la paciente es Rh negativa administre 150 mcg IM dosis nica de

gammaglobulina anti D.
En caso de sospecha de perforacin uterina identificar:

P alidez
P Datos de irritacin peritoneal
P Presencia de aire sub-diafragmtico en Rx abdomen simple de pie
P Presencia de lquido libre en cavidad abdominal por US o culdocentesis
P
CONSIDERAR: Laparotoma exploradora
En caso de no cohibir la hemorragia con la evacuacin

uterina, considerar:
Aplicacin de tero-tnicos
P Compresin bimanual del tero
P Empaquetamiento uterino
P Desarterializacin selectiva del tero
P Ligadura de arterias hipogstricas
P Histerectoma obsttrica
P
Aborto sptico: 18, 21

P
Hospitalizar a la paciente independientemente de la edad gestacional.
Canalizar acceso venoso con solucin cristaloide.
Oxigeno hmedo por puntas nasales.
Realizar estudios bsicos, pruebas de compatibilidad sangunea, pruebas

de coagulacin, hemocultivo, cultivos de cavidad uterina para grmenes
anaerobios y aerobios con antibiograma previo (en caso de tener este
recurso).
Sonda vesical a derivacin para cuantificar diuresis horaria.
Realizar estudios de gabinete (ultrasonido/radiologa) para descartar la

presencia de abscesos, hematomas, lquido libre en cavidad, presencia de
21
22
mbolos spticos, datos de perforacin uterina, cuerpo extrao, peritonitis
y perforacin de vscera hueca.
P
Interconsulta a medicina interna y/o terapia intensiva.
Iniciar doble esquema de antibitico con:

P
P
P
Penicilina sdica cristalina (PSC) 4 millones IV cada 4 horas (en caso

de hipersensibilidad utilice clindamicina 900 mg. IV cada 8 horas).
Gentamicina 80 mg IV cada 8 horas o amikacina 500 mg IV cada 12
horas, si no existe hipersensibilidad.
Se podr agregar un tercer antibitico adems de la PSC y gentamicina

como la clindamicina 900 mg IV cada 8 horas o el metronidazol 500 mg
IV cada 8 horas de acuerdo a la respuesta de cada caso en particular o a los
cultivos.
Hidrocortisona 200 a 300 mg IV cada 24 horas. 21
Realizar Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) o legrado uterino
instrumental (LUI), y pasar simultneamente 1000cc de solucin cristaloide
ms 20 UI de oxitocina para 4-6 horas, 400 mcg de misoprostol
sublingual para disminuir riesgo de perforacin durante el procedimiento.
Paciente estable y con hemorragia leve

Embarazo menor de 12 semanas
Evacuacin uterina por aspiracin manual
endouterina -ameu- (si se cuenta con el equipo y
personal capacitado) o legrado uterino instrumental
o
Tratamiento mdico con misoprostol 13, 14, 15
400 mcg va sublingual dosis nica
600 mcg va oral dosis nica.
Aborto Diferido
En el aborto diferido (antes HMR): utilizar 800 mcg de misoprostol va vaginal o
600 mcg va sublingual cada 3 horas (mximo 2 dosis). 14
Embarazo de 12 semanas a 20 semanas
1.- Valorar maduracin cervical con misoprostol:

400 mcg va vaginal cada 3 horas, si no hubo respuesta hasta
5 dosis. (12)
2.- Conduccin de trabajo de aborto con oxitocina (16)
Contraindicaciones para el uso de misoprostol en el segundo y tercer

trimestre:
P Adems de las anotadas en cuadro anterior.
P No utilizar en pacientes con cesrea anterior o con cicatriz uterina previa.
P No use oxitocina dentro de las seis horas siguientes al uso de Misoprostol.
P No administre una nueva dosis si ya existe actividad uterina.
Paciente con hemorragia abundante

o en estado de choque
P
Verificar va area permeable.
Verificar respiracin y circulacin.
Canalizar acceso venoso con solucin cristaloide (Hartman, fisiolgica,

mixta).
Tomar exmenes de laboratorio.
Biometra hemtica, qumica sangunea, examen general de orina, prueba

inmunolgica de embarazo, pruebas de coagulacin (TP, TPT, fibringeno y
Dmero D).
23
24
P
Monitoreo de signos vitales cada 15 minutos.
Sonda vesical a derivacin.
Transfundir hemoderivados de ser necesario.
Aplicacin de tero-tnico:
P
Oxitocina: 20 UI en 500 ml solucin cristaloide, pasar en goteo rpido;

continuar con solucin cristaloide 1000 ml ms 20 a 40 UI de oxitocina
para 4 - 8 horas.
Ergonovina: 0.2 mg I.M. dosis nica o cada 2 - 4 horas.(no utilizar en
pacientes con hipertensin arterial)
Misoprostol: 600 - 1000 mcg, va rectal cada 8 horas.
Evacuacin uterina urgente: AMEU, LUI, histerotoma, histerectoma en

casos de hemorragia incontrolable.
Nota: Ver manejo de choque hipovolmico

Se puede realizar procedimiento para evacuacin uterina 4-6 horas despus
de iniciado el tratamiento con antibitico e hidrocortisona. Se recomienda la
administracin de 20 UI de oxitocina en solucin cristaloide de 500 ml para pasar
a goteo rpido, con lo cual disminuye el riesgo de perforacin.
Si el embarazo es mayor de 18 semanas, considerar evacuacin mediante
histerotoma de acuerdo al lineamiento de cada unidad hospitalaria.
Cuando exista choque sptico est indicada la histerectoma en

bloque (con salpingooforectoma bilateral segn el caso).
En toda paciente manejada por aborto se realizar un control

mdico completo en la unidad donde se atendi el caso dentro
de los 10 das siguientes a su egreso.
Consejera Anticonceptiva en el Post-Aborto

P
Informe a la mujer de la posibilidad del regreso inmediato de la ovulacin

(aproximadamente dos semanas despus del procedimiento) y de la
fertilidad.
Investigue si hubo fallas anticonceptivas del mtodo anterior.
Provea consejera antes, durante y despus del procedimiento y recabe el

consentimiento informado.
Proporcione idealmente el mtodo elegido antes del egreso de la mujer

del centro de salud u hospital.
Si la mujer no acepta un mtodo antes del egreso, o el mtodo elegido no

est disponible en el servicio, ofrezca alguna opcin inmediata temporal
(condones, una dosis de inyectables, ciclos de hormonales orales) y refiera
para la provisin posterior del mtodo de eleccin.
La aceptacin de un mtodo anticonceptivo NO debe de ser una

precondicin para atender a la mujer en situacin de aborto.
Recuerde a la mujer que slo los mtodos de barrera protegen de las

infecciones de transmisin sexual (ITS).
Proporcione a la mujer informacin sistemtica sobre los mtodos postcoitales o de emergencia, en caso de falla anticonceptiva, relacin sexual no
protegida o forzada.
Criterios Mdicos de Eligibilidad 22
Todos los mtodos anticonceptivos (hormonales orales, inyectables,

implantes, Dispositivo Intrauterino (DIU), mtodos de barrera) pueden iniciarse
en el post-aborto temprano (inmediatamente despus del procedimiento):
Categora 1.
Despus de un aborto del segundo trimestre, est indicada la insercin
inmediata del DIU, an cuando pueda condicionar un riesgo de expulsin
espontnea: Categora 2.
25
26
Despus de un aborto sptico, existe contraindicacin absoluta para la insercin
inmediata del DIU (se recomienda esperar al menos 3 meses): Categora 4.
En caso de enfermedad trofoblstica, existe contraindicacin relativa, ante
el riesgo de perforacin uterina (benigna: Categora 3) o absoluta (maligna:
Categora 4) para la insercin inmediata del DIU.
Categoras
Categora 1. Una condicin para la que no hay restriccin para el uso del
mtodo.
Categora 2. Una condicin donde las ventajas del uso del mtodo generalmente
superan los riesgos tericos o probados.
Categora 3. Una condicin donde los riesgos tericos o probados generalmente
superan las ventajas del uso del mtodo.
Categora 4. Una condicin que representa un riesgo de salud inadmisible si se
utiliza el mtodo anticonceptivo.
En caso de patologas coexistentes (ej: diabetes, hipertensin, anemia severa etc.)
aplicarn las categoras correspondientes (consultar la Norma Oficial Mexicana
NOM-005-SSA2-1993, de los servicios de planificacin familiar, actualizacin
2004).
Situaciones Especiales
Embarazo ectpico: Privilegiar los mtodos hormonales. En caso de paridad
satisfecha, privilegiar los mtodos definitivos. El uso del DIU no aumenta el riesgo
absoluto de un embarazo ectpico. 22
Enfermedad trofoblstica: Privilegiar los mtodos hormonales orales combinados
hasta que los valores de la HGC sean normales, como parte del protocolo de
manejo y seguimiento de la paciente. 22
Embarazo Ectpico
P
Definicin
Es aquel en donde la implantacin del huevo ocurre fuera de la cavidad endometrial.

El embarazo ectpico es la primera causa de mortalidad materna en el primer
trimestre de la gestacin. 24
En el 95-97% de los casos, la implantacin ectpica ocurre en la Trompa de Falopio.
En el embarazo tubario, la localizacin ms frecuente es la ampular (80%), el
stmico ocurre en el 12%, seguido del fimbrial y el intersticial con un 5% y 2% de
los casos, respectivamente.
La incidencia se ha incrementado debido a que existen ms casos reportados de
infecciones de transmisin sexual y mayor uso de las tcnicas de reproduccin
asistida. En los Estados Unidos pas de un 4.5 x 1000 embarazos en 1970 a 19.7
x 1000 en 1992. En Mxico se reporta de 4.3 por 1000 embarazos. 10
stmico
Ampular
Intersticial
Ovrico
Peritonial
Cervical
Infundibular
Abdominal
27
28
P
Factores de Riesgo 24
P
Antecedentes de ciruga tubaria.
Embarazo ectpico previo.
Antecedente de enfermedad plvica inflamatoria e infecciones de

transmisin sexual (ITS).
Tabaquismo.
Oclusin tubaria bilateral (OTB).
Tcnicas de reproduccin asistida.
Prevencin
P
Sensibilizar a la poblacin en general y en particular a la poblacin

adolescente para la utilizacin del condn y evitar prcticas sexuales de
riesgo.
La prevencin primaria est enfocada a promover la reduccin del

tabaquismo en la mujer.
Se debe sospechar embarazo ectpico cuando se presenten los signos y sntomas

siguientes: 11

P
Dolor abdominal de intensidad variable.
Retraso menstrual o amenorrea.
Hemorragia transvaginal leve oscura.
Dolor a la movilizacin cervical y/o anexial.
Palpacin de tumoracin en anexo.
Crvix con signos de embarazo.
La prueba inmunolgica de embarazo positiva y la duda de embarazo intrauterino

son datos importantes para establecer el diagnstico oportuno.
Si no hay ruptura del embarazo, la exploracin slo revelar dolor abdominal y

datos de irritacin peritoneal de intensidad variable, dolor a la movilizacin uterina y
palpacin de tumoracin plvica anexial palpable en un 50% de los casos. Cuando
el embarazo se ha roto, el cuadro clnico puede evolucionar a choque hipovolmico.
En el diagnstico diferencial se incluyen:
P Amenaza de aborto o aborto incompleto
P
Enfermedad plvica inflamatoria
Hemorragia del cuerpo lteo
Ruptura del cuerpo lteo
Torsin de quiste de ovario
Apendicitis
Patologa del colon ascendente y descendente
Gastroenteritis
Infeccin de vas urinarias
Hemorragia uterina disfuncional
Dismenorrea
Se debe tener en cuenta la correlacin de la -HGC con los datos ultrasonogrficos

de embarazo para establecer una sospecha diagnstica acertada, con base en la no
evidencia de un embarazo intrauterino normal o de valores de la hormona inferiores a
lo esperado para la edad gestacional. Se adjuntan tablas gua en estas circunstancias,
las cuales son tiles para el diagnstico diferencial de las hemorragias de la primera
mitad del embarazo.
P
Traslado de paciente
El mdico del primer nivel de atencin deber trasladar a una unidad mdica
resolutiva a las pacientes con diagnstico clnico probable de embarazo ectpico para
corroborar su diagnstico y realizar tratamiento oportuno.
El traslado de la paciente debe ser a la brevedad posible y con los medios disponibles,
de preferencia en ambulancia, con personal mdico y con una vena permeable para
administrar solucin cristaloide (Hartman o solucin fisiolgica), de acuerdo a los
apndices 1 y 2 de ATLS (Advanced Trauma Life Support) de prdida de lquidos.
(ver apndices 1 y 2 ).
29
30
Mantener vas areas permeables y mejorar la oxigenacin. Si es posible administrar
oxgeno mediante puntas nasales o mascarilla a razn de 3 litros por minuto.
P
Diagnstico en el Segundo y Tercer Niveles de Atencin
En las unidades mdicas resolutivas, el diagnstico clnico se debe sospechar con

la presencia de los signos y sntomas ya mencionados, adems de la determinacin
de -HGC y ultrasonido. La cuantificacin seriada de la -HGC es de gran utilidad
para hacer el diagnstico de embarazo ectpico, ya que su duplicacin a las 48 72
horas no se efecta y sus cifras son inferiores a la edad gestacional. Los hallazgos
ultrasonogrficos complementan el diagnstico, ya que se pueden detectar la
presencia de tumoraciones anexiales, ver contenido de la cavidad endometrial y
descartar la presencia de lquido libre en cavidad peritoneal. 10, 24
Hallazgos de un embarazo normal en el primer trimestre

por ultrasonido endovaginal
Edad
Gestacional
23 das
3.5 - 4 sem
3.5 - 4 sem
4.5 - 5 sem
Cambio
Embriologico
implantacin del
blastocisto
cambios deciduales
en sitio de
implantacin
tejido trofoblstico
5 - 5.5 sem
cavidad
exocelmica del
blastocisto
saco de Yolk
5 - 6 sem
embrin
5 - 6 sem
actividad cardiaca
embrionaria
Apariencia Ultrasonogrfica
blastocisto mide 0.1mm y no se
visualiza
engrosamiento decidual ecognico
flujo doppler de alta velocidad y baja

resistencia en el sitio de implantacin
saco gestacional (SG) > 5mm y la
-HGC est entre 1500 -2000 lU/L
estructura qustica de pared delgada
que se observa dentro del SG cuando
ste es >10mm. Primer signo de saco
gestacional verdadero
rea focal ecognica adyacente a saco
de Yolk. Se visualiza cuando SG >
18 mm
embrin mayor de 5 mm. FCF:100
-115 latidos/minuto
Tratamiento en el Segundo y Tercer Niveles de Atencin
El tratamiento del embarazo ectpico es mdico o quirrgico. El tratamiento mdico

se deber realizar nicamente en instituciones en donde se tenga la experiencia
y los protocolos actualizados para este manejo. El tratamiento quirrgico, segn
el recurso, es mediante laparotoma o laparoscopa; puede ser conservador con
salpingostoma lineal o radical realizando salpingectoma. 10, 24
En algunas pacientes, se debe tener seguimiento mediante la cuantificacin de la
-HGC, hematocrito y ultrasonido vaginal seriados, hasta que sea negativa la -HGC
y en las pacientes Rh negativas no isoinmunizadas se debe aplicar gamaglobulina
anti D.
31
Embarazo
normal
BHGC duplica
c/2-3 dias
Aborto
completo
BHGC
disminuye
BHGC NO duplica
c/2 - 3 d.
Repetir Beta HGC 2 veces / semana
Beta HGC <1500
<100
mUI/mL
<100
mUI/mL
Monitoreo de BHGC
Monitoreo de BHGC
Aborto vs embarazo
ectpico
Buscar masa anexial
Beta HGC >1500
y/o
Aspiracion endouterina sin vellosidades coriales
Ausencia de sangrado 72 horas post-misoprostol
y
Beta HGC > de 2000 unidades sin imagen intrauterina en ultrasonido transvaginal
Beta HGC > de 3600 unidades sin imagen intrauterina en ultrasonido abdominal
Sospecha de embarazo
Opsomenorrea/Amenorrea
Sangrado oscuro
Antecedente de Enfermedad Plvica Inflamatoria
Dispositivo intrauterino
Masa anexial
Dolor plvico sbito
Sospecha clnica
Presente
EMBARAZO
ECTPICO
Aumento de BHGC
SIN evidencia ultrasonogrfica de
saco intrauterino ni masa anexial
Repetir BHGC Y USP

cada 2-3 das
Ausente
32
Flujograma de Embarazo Ectpico
Enfermedad Trofoblstica Gestacional

P
Definicin
Constituye un grupo de alteraciones de la gestacin, benignas y malignas caracterizadas

por la proliferacin del trofoblasto, degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales
y por la produccin de -HGC acompaada o no de embrin o feto. La incidencia en
Mxico vara de 2.4 por cada 1000 embarazos. 10
Se incluyen cuatro formas clnico-patolgicas:
P
Mola hidatidiforme (completa o clsica e incompleta o parcial)
Mola invasora
Coriocarcinoma
Tumor trofoblstico del sitio placentario
Estas enfermedades son nicas debido a que:
Elaboran la hormona gonadotropina corinica humana en cantidades

excesivas por lo que funciona como marcador tumoral.
Existe una sensibilidad inherente de los tumores trofoblsticos a la

quimioterapia; la curacin con el tratamiento supera el 90%.
Hay una relacin inmunobiolgica entre la enfermedad y su husped.
Prevencin
La prevencin se limita a los casos de enfermedad trofoblstica de repeticin.

A las pacientes con sospecha de este diagnstico se debe referir al segundo nivel de
atencin aun sin tener hemorragia activa. 25,26,27,29
P
Factores de Riesgo
P
Antecedente de embarazo molar previo
Adolescentes y mujeres mayores de 40 aos
33
34
P
Desnutricin (baja ingesta de carotenos)
Nivel socioeconmico bajo
Presencia de embarazo gemelar
Raza oriental
Diagnstico en el primer nivel de atencin
El personal mdico del primer nivel debe sospechar el diagnstico de la enfermedad

trofoblstica gestacional en mujeres con los siguientes datos clnicos:
Datos clnicos sugestivos

Hemorragia en la primera mitad del embarazo
P Retraso menstrual o amenorrea
P Dolor en hipogastrio
P tero de tamao mayor al esperado para la edad gestacional
P Expulsin transvaginal de "vesculas".
P Ausencia de latido cardaco fetal y de partes fetales
P Aumento de sntomas neurovegetativos
P Quistes ovricos bilaterales (teca-lutenicos)
P
Ante la sospecha de embarazo molar, se deber referir a la unidad mdica resolutiva

para la confirmacin del diagnstico.
Diagnstico en el segundo y tercer niveles de atencin
En estos niveles de atencin se corroborar el diagnstico mediante datos clnicos,

determinaciones de la -HGC y estudios de gabinete.
Valorar condiciones pre-evacuacin
P
Laboratorio: Grupo y Rh (anticuerpos irregulares en caso de Rh negativo),

biometra hemtica, qumica sangunea, examen general de orina, pruebas
de compatibilidad sangunea, tiempos de coagulacin y perfil heptico.
De gabinete: Tele de trax, ultrasonido abdominal o endovaginal.
Tratamiento en las unidades mdicas resolutivas

P
Si hay estado de choque, manejar segn las indicaciones del cuadro

correspondiente en el captulo de choque.
Realizar preferentemente AMEU.
Legrado uterino instrumental (como segunda opcin de vaciamiento de

cavidad uterina).
Se recomienda aplicar oxitocina 20 UI en 500 ml de solucin cristaloide a

goteo rpido por el alto riesgo de perforacin uterina.
Todos los tejidos debern ser enviados a estudio patolgico.
Considerar posibilidad de histerectoma en bloque en pacientes con

hemorragia de difcil control y/o con paridad satisfecha.
En la actualidad no se recomienda en estas pacientes: la induccin,

conduccin o maduracin cervical.
Se contraindica la histerotoma para evacuacin por el alto riesgo de

hemorragia y por la posibilidad de favorecer diseminacin metastsica.
Se debe realizar orientacin-consejera para la adopcin del mejor mtodo

anticonceptivo para evitar que se embarace la paciente durante los doce meses
siguientes, quedando contraindicada la colocacin del dispositivo intrauterino,
debido a que el riesgo de perforacin es muy alto.
En caso de descartar embarazo molar y la paciente se encuentre asintomtica, se
enviar nuevamente al primer nivel de atencin para continuar su control prenatal.
P
Complicaciones
P
Hemorragia
Hipotona uterina
Perforacin uterina
Crisis hipertensiva o tiroidea
35
36
P
Tromboembolismo
Fiebre o sepsis
Seguimiento
De confirmarse malignidad por patologa, deber remitirse la paciente a

oncologa.
Vigilar clnicamente presencia de hemorragia o subinvolucin uterina.
Vigilar la regresin de los niveles de la hormona gonadotropina corinica al

menos durante 1 ao.
Anticoncepcin con hormonales orales combinados, hasta la normalizacin

de los valores de la -HGC.
Hemorragia de la Segunda Mitad del

Embarazo
Placenta Previa
P
Definicin
Es la complicacin obsttrica que se presenta cuando la implantacin placentaria

se realiza a nivel del segmento uterino y que, en ocasiones, cubre el orificio cervical
interno parcial o totalmente, de tal modo que obstruye el paso del feto durante el
parto. Su incidencia es variable, se estima que de 1 en 300 embarazos. 33
P
Prevencin
Toda paciente con cualquiera de los siguientes factores de riesgo deber referirse al
segundo nivel de atencin para valoracin: 4, 28, 29, 30, 31
Cicatrices uterinas previas (cesrea, miomectoma, metroplasta); se

sugiere realizar ultrasonido obsttrico en la semana 24-28 para ver sitio
de insercin de la placenta
Multiparidad
Mujeres mayores de 35 aos
Tabaquismo
Anormalidades en la vascularizacin endometrial
clasificacin 33,37
Insercin baja: El borde placentario se encuentra en el segmento inferior a

menos 2 cm. del orificio cervical interno.
Marginal: El borde placentario alcanza mrgenes del orificio cervical.
Central parcial: La placenta cubre el orificio cervical interno cuando el cuello
se encuentra cerrado, pero cuando hay una dilatacin igual o mayor a 3 cm slo
cubre parcialmente el orificio cervical interno.
37
38
Central total: La placenta cubre la totalidad del orificio cervical interno an con
dilatacin avanzada.
Diagnstico en Primer Nivel de Atencin

Hemorragia transvaginal: 10, 11, 33
Es de color rojo brillante
P
P
No se acompaa de dolor abdominal
Su comienzo es sbito
Pueden presentarse varios episodios de sangrado durante la segunda mitad

de la gestacin, generalmente entre la semana 28 a 34.
El origen de la hemorragia parece ser secundario al desprendimiento

mecnico de la placenta de su sitio de implantacin, ya sea durante la
formacin del segmento uterino, durante el trabajo de parto o bien como
consecuencia de exploraciones vaginales.
El tono uterino: es habitualmente normal
Estado fetal:
Habitualmente no hay presencia de sufrimiento fetal, pero puede presentarse
restriccin en el crecimiento intrauterino (RCIU) y riesgo de prematurez.
Durante el trabajo de parto, la hemorragia puede ser de magnitud

considerable debido a la separacin de la placenta del segmento y el feto
puede ser afectado por la hipovolemia materna.
Las condiciones del feto son estables y puede acompaarse de presentaciones

anormales del feto.
Esta implantacin anmala de la placenta favorece la presentacin ceflica

libre o situacin fetal transversa u oblicua.
Toda mujer embarazada, que presenta hemorragia transvaginal en

la segunda mitad del embarazo, es obligado su traslado al segundo
nivel de atencin para su internamiento, estudio y tratamiento.
Diagnstico en el Segundo y Tercer Niveles

de Atencin 10, 11, 33
P
La ultrasonografa: el ultrasonido abdominal tiene una precisin diagnstica de

95%, y ste se debe realizar con la vejiga llena para visualizar correctamente el
borde placentario.
El ultrasonido endovaginal slo es recomendable cuando no hay hemorragia activa
y debe ser realizado por un mdico especialista con experiencia. Se reportan una
sensibilidad y especificidad del 87.5 % y 98.8 % respectivamente.
Cuando se haga el diagnstico de probable placenta previa por ultrasonido entre
las semanas 20 a 24 de la gestacin, la paciente deber tener seguimiento
ultrasonogrfico y confirmarse el diagnstico en la semana 28.
En pacientes con placenta previa, se recomienda realizar ultrasonido doppler para
descartar acretismo placentario.
P
El tratamiento de esta patologa depende de varios factores como son:

P
Curso y magnitud de la hemorragia
Edad y desarrollo alcanzado por el feto
Presencia o no de trabajo de parto
Manifestaciones de sufrimiento fetal
Presencia o no de complicaciones maternas
Protocolo de manejo 10, 11, 33

P
Toda paciente con diagnstico probable de placenta previa deber

hospitalizarse para corroborar diagnstico y manejo especfico.
Ultrasonido vaginal cada 2 semanas.
Reposo absoluto hasta corroborar madurez pulmonar fetal o cuando se

decida la interrupcin del embarazo.
39
40
P
Evitar tacto vaginal.
Especuloscopa en caso necesario.
tero inhibicin con indometacina 100 mg va rectal cada 8 horas (tres

dosis), antes de la semana 32.
Nifedipina 10 a 20 mg va oral cada 8 horas o etiladrianol 5 mg va oral

cada 8 horas.
Inductores de madurez pulmonar fetal entre las semanas 28 a 34.

Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas 2 dosis o
Dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 horas 4 dosis
Sulfato ferroso va oral.
Transfusin sangunea en pacientes con hemoglobina de 10 gr/dl.
Perfil biofsico semanal.
A las pacientes que sean Rh negativas no isoinmunizadas con diagnstico

de placenta previa, se sugiere administrar 150 g de gamaglobulina anti D
en la semana 28 o 32 de la gestacin.
Criterios para la interrupcin de la gestacin en el segundo y tercer nivel

de atencin 10, 11, 33
P
Se realizar la operacin cesrea en forma inmediata cuando la hemorragia

sea grave, independientemente de la edad gestacional.
Realizar cesrea corporal cuando la placenta se encuentre en el segmento

uterino anterior.
Interrumpir el embarazo por va abdominal al corroborarse madurez

pulmonar, preferentemente antes de la semana 36.
Ante la alta probabilidad de presentar una hemorragia masiva, estas

pacientes deben estar canalizadas con dos venas permeables, sangre
disponible en banco de sangre.
Se deben utilizar tero-tnicos a dosis altas con la finalidad de lograr

hemostasia en el segmento uterino.
En caso de existir hemorragia, se debe realizar histerectoma total abdominal,

estando contraindicada la histerectoma subtotal.
Complicaciones maternas 10, 11, 33

P
Accidentes tromboemblicos
Anemia
Choque hipovolmico
Lesin a vejiga, urteres o intestino
Ligadura de arterias hipogstricas
Histerectoma obsttrica
Morbilidad infecciosa
Muerte materna
Complicaciones fetales 10, 11, 33

P
Prematurez
Restriccin en el crecimiento intrauterino
Sufrimiento fetal
Muerte perinatal
41
42
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta

Definicin
Es la separacin parcial o total de la placenta normalmente insertada (DPPNI) en la

cavidad uterina, siempre que ocurra despus de las 20 semanas de gestacin y antes
del tercer periodo del trabajo de parto. 10, 11, 32, 40, 41
Importancia clnica
Su incidencia es de 1 en 200 embarazos. Cuando se presenta, causa el 10% de los

nacimientos pretrminos. La mortalidad perinatal se reporta de un 20-35%. Los
trastornos hipertensivos del embarazo y las adicciones al tabaco o cocana son factores
de riesgo muy importantes que se deben de prevenir y tratar oportunamente.
Prevencin
Tener siempre en cuenta los siguientes factores de riesgo, para poder realizar un
diagnstico oportuno: 4,9,10,11,27
P
Trastornos hipertensivos en el embarazo
Edad materna mayor de 35 aos
Latrognica (uso inadecuado de oxitocina o prostaglandinas)
Traumatismo abdominal
Miomatosis uterina
Antecedente de DPPNI en embarazo previo
Corioamnioitis
Descompresin brusca del tero
Ruptura prematura de membranas (prolongada)
Adicciones (tabaco, cocana)
Los datos clnicos varan de acuerdo a la severidad y duracin del desprendimiento.

Se menciona que el 50% de los casos de desprendimiento ocurren en el curso del
trabajo de parto y la otra mitad antes de ste. Es muy importante que se tengan
presentes los factores de riesgo ya mencionados para valorar oportunamente su
traslado al segundo nivel de atencin.
Los datos clnicos que se presentan son los siguientes: 10, 11, 36, 37, 38
P
Puede o no haber hemorragia transvaginal oscura
Lquido amnitico sanguinolento.
Hipertona y taquisistolia uterina.
Dolor abdominal sbito y constante localizado en el tero.
Datos de sufrimiento fetal agudo.
Hipovolemia y choque hemorrgico.
Coagulopata secundaria y progresiva mientras el tero este ocupado.

P
Constituye una emergencia obsttrica para el feto y la madre.
La terminacin del embarazo debe ser casi inmediata.
El diagnstico es esencialmente clnico (puede o no haber hemorragia con

dolor, hipertona uterina y taquisistolia uterina y alteraciones en el estado
materno fetal).
El riesgo de sufrimiento fetal agudo y muerte fetal es por la interrupcin de

la circulacin materno-fetal.
An con feto muerto, la interrupcin del embarazo debe ser urgente por
el riesgo de provocar infiltracin hemtica en miometrio, atona uterina y
coagulacin intravascular diseminada (CID)
43
44
Toda paciente con diagnstico probable de desprendimiento prematuro
de placenta normoinserta se deber trasladar a la brevedad posible y
con los medios disponibles al segundo nivel de atencin mdica para su
tratamiento con los siguientes requisitos:
Mantener vas areas permeables.
P Asegurar una oxigenacin adecuada, preferentemente con
oxgeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales.
P Se deber instalar venoclisis con solucin Hartman administrando
carga rpida de 300 ml y 700 ml para pasar en 4 horas, continuar
con la reposicin de lquidos de acuerdo a la hemorragia.
P Trasladar en posicin decbito lateral izquierdo.
P Valorar tero inhibicin con sulfato de magnesio (dosis de
impregnacin = 4 gramos en 150 ml de solucin glucosada y
pasar en 20 minutos IV).
P Se recomienda el uso de sonda Foley para el control de diuresis.
P Signos vitales cada 15 minutos.
P
Diagnstico en el Segundo y Tercer Nivel
de Atencin 10, 11, 36, 37, 38

Se deber corroborar el diagnstico de desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta de acuerdo a los datos clnicos ya referidos en el diagnstico en el
primer nivel.
La variedad e intensidad de las manifestaciones clnicas se encuentran directamente
relacionadas con la extensin y la duracin de la separacin de la placenta.
Cuando exista duda del diagnstico de DPPNI se deber realizar ultrasonido
obsttrico urgente para descartar presencia de coleccin preplacentaria, colecciones
retroplacentarias, hematoma marginal, hematoma subcorinico, hematoma intraamnitico.
La gravedad est relacionada con la descompensacin hemodinmica materna-fetal
y con la hemorragia visible.
Se solicitarn los siguientes estudios: biometra hemtica completa, pruebas de

coagulacin y grupo sanguneo y Rh.
Tratamiento en el Segundo y Tercer Niveles de

Atencin 10, 11, 36, 37, 38
P
Existen muy pocos casos en los que la interrupcin del embarazo podr ser mediante
parto (dilatacin completa y sin datos de descompensacin materno-fetal).
Se debe realizar operacin cesrea inmediatamente con estabilizacin simultnea del
compromiso hemodinmico que presente la paciente.
Se realizar operacin cesrea bajo anestesia general con correccin simultnea de
los trastornos de la coagulacin que estuvieran presentes.
En caso de encontrar infiltrado hemtico se deber realizar cesrea histerectoma,
ya que existe riesgo de atona uterina subsiguiente, necrosis, sepsis y muerte.
45
46
Ruptura Uterina
Definicin
Es la presencia de cualquier desgarro del tero; no se consideran como tales la

perforacin translegrado, la ruptura por embarazo intersticial o la prolongacin de la
incisin en el momento de la operacin cesrea. Su incidencia vara de 1 en 585 a 1
en 6000 nacimientos. 10, 42
Clasificacin 11
Se clasifican de acuerdo a dos criterios: espontaneidad

involucrada.
y grado de vscera
Espontneas: cuando no se ha realizado ningn procedimiento mdico.

Traumticas: en las que ha intervenido algn factor extrnseco (oxitcicos, parto
plvico, frceps o versin interna).
Completas: abarcan todo el espesor del msculo uterino y el peritoneo visceral.
Incompletas: no incluyen el peritoneo visceral.
Totales:
involucran tanto el segmento como el cuerpo uterino.
Parciales:
slo involucran el segmento o el cuerpo del tero.
Prevencin
Conocer los factores predisponentes que pueden ocasionar la ruptura uterina

durante el estado grvido y puerperal es el aspecto ms importante para lograr
una prevencin ms completa, as como para la realizacin de un diagnstico y
tratamiento oportuno de pacientes con esta patologa obsttrica. 4, 10, 11, 36, 37,
38, 40, 41, 42, 43
Factores de riesgo: 4, 10, 11, 36, 37, 38, 40, 41, 42, 43
Cicatriz uterina previa (cesrea, perforaciones uterinas previas, miomectoma, etc)
Exceso en el uso de oxitocina, prostaglandinas
Maniobra de Kristeller
Parto plvico
Multparas
Presentaciones anmalas
Infecciones uterinas
Legrados uterinos repetidos
Adenomiosis
Diagnstico en los tres niveles de atencin
La identificacin de la ruptura uterina no es siempre fcil, ya que frecuentemente

no aparece el cuadro clnico tpico (dolor intenso y sbito, hemorragia, choque
hipovolmico) o bien se encuentra oculta por la presencia de analgesia o anestesia.
Se deber sospechar siempre que se presenten algunas de las siguientes
circunstancias:
Dolor suprapbico sbito e intenso
Hemorragia transvaginal
Palpacin de partes fetales en forma superficial o en zonas altas del

abdomen
Detencin en el trabajo de parto
Alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal (frecuentemente ausencia de

latido fetal)
Anillo de retraccin patolgico de Bandl previo a la ruptura
Taquicardia e hipotensin arterial no explicables
Hematuria
Tratamiento en el Primer Nivel de Atencin 10, 11, 36, 37, 38, 40, 41, 42, 43
Est encaminado a establecer las medidas de soporte para evitar o revertir la hemorragia
y el choque hipovolmico. Se deber trasladar de urgencia al segundo nivel de atencin
47
48
ante la sospecha de ruptura uterina para su tratamiento quirrgico, y de acuerdo a las
condiciones de traslado ya mencionadas en la seccin de placenta previa.
Tratamiento en el Segundo y Tercer Niveles de

Atencin 4, 10, 11, 36, 37, 38, 40, 41, 42, 43
P
El tratamiento es siempre quirrgico; se podr optar por la conducta conservadora

cuando las condiciones de la paciente, el tipo, extensin y localizacin de la ruptura
lo permitan. En los casos restantes, deber practicarse la histerectoma total o
subtotal de acuerdo a las dificultades tcnicas o a las condiciones maternas.
La vigilancia postoperatoria de estas pacientes deber realizarse en la Unidad de
Cuidados Intensivos.
Hemorragia Puerperal
P
Definicin
Es la prdida sangunea posparto mayor de 500 ml o poscesrea mayor de 1000

ml, o bien que produzca alteraciones hemodinmicas como: hipotensin, taquicardia,
palidez de piel y mucosas. 1, 2, 10, 11, 26, 27, 28, 29, 30, 31
Clasificacin
Causa Uterina
Atona uterina
P Inversin uterina
P Retencin placentaria o de restos placentarios
P Acretismo placentario
P
Causa Extrauterina
Desgarros o laceraciones del tracto vaginal

P Trastornos de la coagulacin
P
Causa Uterina
Atona Uterina 1, 2, 10, 11, 26, 27, 28, 29, 30, 31

P
Definicin
Es cuando el miometrio NO se contrae despus del alumbramiento, o que origina

prdida sangunea anormal en el nivel del lecho placentario.
Entre los factores de riesgo se encuentran:
49
50
Trabajo de parto precipitado

P Multiparidad
P Uso inadecuado de oxitocina
P Macrosoma fetal
P Polihidramnios
P Embarazo mltiple
P Mal empleo de la anestesia general
P Uso del sulfato de magnesio (pre-eclampsia/amenaza de parto pretrmino)
P Empleo inadecuado de tero inhibidores
P Antecedentes de hemorragia postparto
P Miomatosis uterina de medianos a grandes elementos
P Amnioitis
P Embolia de lquido amnitico
P Ayuno prolongado
P
Prevencin
Manejo activo del alumbramiento 34, 35, 36, 37, 38, 40, 41
La Organizacin Mundial de la Salud ha realizado en los ltimos aos diversos
estudios multicntricos en los que se demuestra la evidencia que existe con el
manejo activo del alumbramiento para la prevencin de la hemorragia post-parto
secundaria a atona uterina. Este manejo activo consiste en realizar una serie de
intervenciones diseadas para facilitar el desprendimiento fisiolgico de la placenta
mediante las contracciones del tero y con esto evitar la hemorragia posparto por
hipotona o atona uterina. Los componentes del manejo activo del alumbramiento
son los siguientes:
P
Administracin de tero-tnicos durante el tercer periodo del parto (10 UI

de oxitocina IM, ergonovina una mpula de 0.2 mg IM, misoprostol
600 mcg va oral o carbetocina 100 g IV).
Corte del cordn umbilical a los 30 segundos o hasta el cese de latidos (si
las condiciones del neonato lo permiten).
Traccin suave y sostenida del cordn umbilical.
Masaje en el fondo uterino a travs del abdomen.
Diagnstico en los Tres Niveles de Atencin
1, 2, 10, 11, 26, 27, 28, 29, 30, 31
El diagnstico es fundamentalmente clnico y se basa en la presencia de hemorragia

genital y la falta de contraccin uterina (globo de seguridad de Pinard). El
personal capacitado que atienda el parto deber efectuar una revisin cuidadosa y
sistematizada del canal del parto, de forma manual y con instrumental quirrgico
para descartar que exista:
P
Retencin placentaria o de restos placentarios
Ruptura uterina
Desgarros cervicales
Desgarros vaginales
Desgarros de fondos de saco
Desgarros del introito vaginal, vulva y esfnter anal
Tratamiento Mdico y Mecnico en los Tres Niveles de

Atencin 1, 2, 10, 11, 26, 27, 28, 29, 30, 31
En caso de continuar con hemorragia y corroborarse que la hemorragia es por atona

uterina, se deben realizar simultneamente las siguientes acciones:
P
Administracin de medicamentos tero-tnicos (ver cuadro).
Administracin de soluciones parenterales.
Realizar masaje bimanual uterino .
Canalizar otra vena para administrar soluciones cristaloides, coloides, sangre

y hemoderivados.
51
52
Tratamiento Mdico de la Atona Uterina

1, 2, 10, 11, 26, 27, 28, 29, 30, 31
Uterotonico Dosis Inicial /

Intervalo
Dosis de Mantenimiento
Via
Oxitocina
10-40 u/1000 Infusin rpida Se sugiere continuar con
ml Sol.
(10 a 20 ml/ 20-40 UI en 1,000 ml de
cristaloide/IV
min)
Sol. Cristaloide IV para 8
horas.
Ergonovina 0.2 mg. IM o IV Cada 2 a 4
Se sugiere continuar con
horas
oxitocina 20-40 UI en
1,000 ml de Sol. Cristaloide
IV para 8 horas
Carbetocina 100 g. IV
Dosis nica
Se sugiere continuar con
1000 ml Sol. Cristaloide
IV para 8 horas
Misoprostol 800 g SL o
Cada 4 horas Se sugiere continuar con
rectal
1,000 ml Sol. Cristaloide
IV para 8 horas
Gluconato de 1 gramo,
Administracin Se sugiere continuar con
calcio
diluido en 20
lenta, Vigilar
ml de solucin
frecuencia
1,000 ml de Sol. Cristaloide
glucosada al 5% cardiaca
IV para 8 horas
materna
Tcnicas mecnicas 1, 2, 10, 11, 26, 27, 28, 29, 30, 31
Existen dos tcnicas, la manual y el taponamiento. La tcnica manual consiste en la

presin bimanual del tero (ver figura).
Maniobra Bimanual
Se introduce la mano derecha en vagina y con el puo de esa misma mano se ejerce
presin junto con la mano izquierda que est colocada sobre el fondo uterino a travs
del abdomen. La presin ejercida sobre el tero hipotnico ayuda a su contraccin,
adems del masaje enrgico que se debe de realizar en forma simultnea.
53
54
El taponamiento de la cavidad uterina es una tcnica efectiva con una baja morbilidad.
Se reduce la hemorragia hasta en un 50% de los casos y en muchas ocasiones es un
mtodo de gran ayuda, ya que ofrece tiempo (1 a 2 horas) para poder estabilizar a la
paciente antes del tratamiento quirrgico definitivo o para su traslado a otra unidad
para la atencin de la emergencia obsttrica.
Se recomienda realizar el taponamiento utilizando compresas o gasa estriles y
colocarlas manualmente en la cavidad uterina. El desplazamiento de las gasas o
compresas en el interior de la cavidad uterina debe ser uniforme y suave, sin provocar
desgarros o perforaciones. El tiempo de remocin de las gasas es de 24 a 36 hrs, y
se aconseja la administracin profilctica de antibiticos.
P
Seguimiento en Primer Nivel de Atencin

P
Una vez controlada la hemorragia posparto, la paciente deber ser trasladada

al segundo o tercer nivel de atencin para su revisin, vigilancia estrecha y
valorar transfusin de hemoderivados.
La paciente que contine con hemorragia posparto, se trasladar en

ambulancia acompaada de mdico tratante al segundo o tercer nivel de
atencin para la resolucin de la emergencia obsttrica.
Tratamiento Quirrgico en Segundo y Tercer Niveles

de Atencin
P
Legrado Uterino 1, 2, 11, 15

Se realizar legrado uterino instrumental en aquellas pacientes en las que se
compruebe por ultrasonido la retencin de restos placentarios.
Desarterializacin Uterina
Es un procedimiento quirrgico que se realiza para reducir el riego sanguneo
principalmente del tero en pacientes con hemorragia posparto o transcesrea, que
no responden a la administracin de tero-tnicos y al masaje uterino. Se pueden
realizar ligaduras a nivel de la arteria tuboovrica, ramas ascendentes y descendentes
de la arteria uterina. Esta tcnica quirrgica puede realizarse cuando se desea
conservar el tero, y es un requisito indispensable conocer la anatoma y la tcnica
quirrgica. 1, 2, 10, 45, 46, 47
55
Desarterializacin
Uretero
Arteria
(Tubo-ovrica)
Arteria
uterina
c
d
Arteria
Vaginal
Arteria
Vaginal
Sitios de la ligadura (a, b, c + d)
Ligaduras compresivas del tero 1, 2, 27, 37

En la actualidad se ha publicado el procedimiento quirrgico denominado suturas de
B-Lynch, esta tcnica tambin est orientada a la conservacin del tero en casos de
hemorragia por atona uterina que no responde a tratamiento mdico y mecnico.
El procedimiento consiste en la realizacin de ligaduras o suturas compresivas sobre
el cuerpo del tero, que tienen por objeto generar presin y favorecer la contraccin
uterina en pacientes con atona uterina. Las desventajas de esta tcnica son la
necesidad de realizar una histerotoma segmentaria, contar con material de sutura
adecuado y estar familiarizado con la tcnica.
Ligadura de arterias hipogstricas 46, 48

La ligadura de ambas arterias hipogstricas puede controlar de manera eficaz la
hemorragia posparto, previniendo as la necesidad de realizar histerectoma. Esta
ligadura controla o diminuye la hemorragia al convertir un sistema arterial en uno
venoso mediante la disminucin de la presin del pulso en un 85%, cuando se ligan
ambas arterias.
56
Histerectoma total o subtotal 1, 2, 10, 11, 43, 47

Cuando los mtodos antes mencionados no han logrado cohibir la hemorragia en
un tiempo aproximado de 15 minutos, se debe tomar la decisin de realizar la
histerectoma obsttrica la cesrea histerectoma.
Empaquetamiento 1, 37, 40, 43, 48

El empaquetamiento plvico tipo Mikulicz es la aplicacin de compresas quirrgicas
de vientre en el hueco plvico (lecho sangrante), que se aplica a aquella paciente con
hemorragia obsttrica persistente a pesar del manejo quirrgico radical (histerectoma
total abdominal). Se pueden colocar anudadas o separadas, siendo lo ms importante
lograr una compresin continua y sostenida. La cantidad de compresas debern de
ser las suficientes hasta llegar a la pared abdominal donde pueden o no fijarse y el
retiro de stas generalmente se realiza en las siguientes 48 a 72 horas, de acuerdo
a la evolucin de la paciente.
Existe otra opcin de taponamiento plvico de presin descrito por logothetopuolos,
tambin llamado tipo paracadas, hongo o sombrilla. Este empaquetamiento se le
aplica traccin continua con contrapeso a travs de la vagina. El contrapeso deber
de ser de de uno a dos Kg y se recomienda su retiro cuidadoso por va abdominal en
las siguientes 48 a 72 horas, de acuerdo a evolucin.
Inversin Uterina
P
1,10, 11
Definicin
Es una complicacin del puerperio inmediato, que consiste en la aproximacin del

fondo de la cavidad uterina a travs de la vagina, provocando hemorragia postparto de magnitud variable, por lo que su tratamiento debe ser inmediato. Para que
ocurra inversin uterina deben existir dos condiciones: dilatacin cervical y relajacin
uterina.
La incidencia de la inversin uterina se estima en 1 caso por cada 2000
nacimientos.
P
Factores de riesgo 1, 10, 11

P
Exceso de traccin del cordn umbilical
Brevedad del cordn umbilical
Mujeres primigestas con implantacin fndica de la placenta
Sobre-distensin uterina (productos macrosmicos, polihidramnios,

embarazos mltiples)
Clasificacin 1, 10, 11
Se clasifica la inversin uterina de acuerdo al tiempo en que se realiza el diagnstico,

por lo que puede ser aguda si se presenta dentro de las primeras 24 horas postparto y subaguda cuando se presenta despus de 24 horas postparto y hasta las 4
semanas.
Tambin se clasifica de acuerdo a la extensin de la inversin de la pared uterina con
respecto al crvix en:
P
Inversin incompleta: el fondo uterino se ha invertido pero sin llegar al

crvix.
Inversin completa: inversin uterina que rebasa la vulva.
57
58
Diagnstico en los Tres Niveles de Atencin
El signo principal inicial es la hemorragia, calculndose la prdida sangunea

de 800 a 1800 ml., y en el 40% de las pacientes se presenta choque
hipovolmico
Palpacin de masa ocupativa en toda la cavidad vaginal
Ausencia de cuerpo uterino en la mitad inferior del abdomen
Presencia de choque neurognico
Son necesarias determinaciones de hemoglobina, hematocrito y pruebas de

coagulacin.
El tratamiento consiste en el mantenimiento hemodinmico y traslado al segundo o

tercer nivel de atencin.
Mantenimiento
La administracin de lquidos depender de la prdida sangunea calculada de
acuerdo a los apndices.
Reposicin uterina 1, 11
Consiste en la restitucin manual del
tero. Se deber hacer la restitucin
manual del tero si se identifica
inmediatamente despus del segundo
periodo del parto y antes de que se forme
un anillo de contraccin supracervical
(ver figura) de 10 minutos para la
restitucin del tero. De no lograrse
la restitucin aplicar taponamiento
con gasas o compresas y trasladar a la
paciente en forma inmediata.
59
Una vez lograda la reinversin, se sostendr el fondo uterino manualmente en su

sitio, efectuando al mismo tempo un masaje suave y sostenido durante 5 a 10
minutos hasta lograr una contraccin firme y permanente; y administrar: 1, 11
Oxitocina: Se recomienda administrar 20 unidades de oxitocina diluidas en 500 ml
de solucin cristaloide para pasar con goteo rpido, o en su lugar utilizar:
Ergonovina: Administrar una ampolleta de 0.2 mg I.M. como dosis nica.
En caso que la placenta se encuentre unida al tero ya revertido, se debe ligar el
cordn umbilical, hacer el taponamiento con compresas o gasas y realizar el traslado
inmediato.
Manejo post-reposicin uterina 1, 11

Se deber realizar masaje uterino y administrar oxitocina o ergonovina:
P
Oxitocina: 20 a 40 UI en solucin cristaloide 1000 ml para 8 horas, revisar

condiciones del tero y valorar si es necesario administrar otra solucin con
oxitocina.
Ergonovina: Administrar una ampolleta de 0.2 mg. I.M. como dosis nica.
As mismo administrar:
P
1 gr de gluconato de calcio lento y diluido en 20 ml de solucin glucosada

cada 8 horas.
60
El diagnstico oportuno, el manejo adecuado de la hipovolemia y la reposicin
rpida del tero ayudan a disminuir en forma importante la morbilidad y mortalidad
asociada a esta complicacin.
El tratamiento inicial es el mismo que en el primer nivel de atencin, pero la

restitucin quirrgica se debe realizar nicamente en el segundo y tercer niveles de
atencin.
Mantenimiento
Administracin de soluciones cristaloides, sangre y/o derivados y analgsicos. La
transfusin sangunea y sus derivados dependern de las condiciones hemodinmicas
de la paciente en el momento de la inversin uterina y posteriores a sta.
Reposicin uterina
Si la reposicin manual del tero no se logra, se debe realizar Histerectoma
Obsttrica.
Retencin placentaria y de restos placentarios

Existen dos entidades con un principio comn, pero diferentes en cuanto a tiempo
de aparicin y a magnitud de la hemorragia.
Retencin placentaria
P
Definicin
Es cuando no se ha separado la placenta despus de transcurridos 15 minutos de

la salida del feto y a pesar del uso de la oxitocina y maniobras para la expulsin de
placenta. 11
Constituye una verdadera urgencia obsttrica, ya que el sangrado es abundante y
existe la posibilidad de un acretismo placentario.
Diagnstico y tratamiento en el primer nivel de atencin

Se establece el diagnstico de retencin placentaria si despus de 15 minutos del
parto y habiendo efectuado una traccin moderada del cordn umbilical, no se logra
el alumbramiento. 11
Si al revisar la placenta despus del alumbramiento se nota que falta uno o
varios cotiledones o fragmentos de membranas, se puede hacer el diagnstico de
alumbramiento incompleto.
Para la extraccin manual de la placenta (preferentemente con analgesia), el mdico
deber introducir una mano dentro del tero, insinuando la punta de los dedos en
el borde placentario de despegamiento y con la otra mano encima del abdomen, a
nivel del fondo uterino, realizar presin y masaje para facilitar simultneamente la
expulsin placentaria y la contraccin uterina (ver figura). 1, 11, 20, 29, 33, 36, 40, 41, 43
Si se aprecia la retencin de algunos fragmentos o membranas, se debe efectuar un
legrado manual suave con gasa hasta constatar que no se dejan restos placentarios.
61
62
En caso de no lograr el despegamiento de la placenta, se deber
referir a la paciente al segundo o tercer nivel de atencin para
su manejo
Condiciones para el traslado de la paciente al segundo o

tercer nivel de atencin:
Disponibilidad de 2 venas permeables (preferentemente con catter del N

18).
Carbetocina: administrar un mpula de 100 g, intravenosa DU (se

recomienda administrar antes que la oxitocina).
Agregar en otra va con vena permeable 40 Unidades de oxitocina en

1,000 ml de solucin cristaloide para pasar en 60 minutos.
Aplicar tambin 1 gramo de gluconato de calcio (diluido), aforado a 20

ml de solucin glucosada al 5% para administracin lenta, vigilando la
frecuencia cardiaca de la paciente.
Ligar el cordn umbilical y realizar taponamiento vaginal
Vendaje abdominal compresivo.
Mantener vas reas permeables.
Administrar oxigeno (3 litros por minuto) mediante puntas nasales.
Mantener en posicin de decbito lateral izquierdo.
Registrar signos vitales cada 15 minutos.
Diagnstico y tratamiento en el segundo y tercer niveles de

atencin 11
El tratamiento se basa en realizar el diagnstico clnico mediante la revisin cuidadosa

de la cavidad uterina en forma manual y efectuar simultneamente la revisin del
canal del parto, para descartar la coexistencia de algn desgarro o laceracin.
En caso de dificultarse el despegamiento de la placenta, se deber realizar
preferentemente la histerectoma obsttrica, por la alta probabilidad de que se trate
de un acretismo placentario.
Retencin de Restos Placentarios

P
Definicin
Es el alumbramiento incompleto que puede presentarse despus de un parto y

con menor frecuencia posterior a la cesrea. Esta complicacin es variable y est
relacionada con las habilidades y experiencia del personal que realiza la atencin
obsttrica.
Esta complicacin obsttrica an contina siendo causa importante de morbilidad
y mortalidad materna por hemorragia y sepsis en nuestro pas, por lo que la nica
medida preventiva es la revisin cuidadosa y sistemtica de la placenta y de las
membranas amniticas. Cuando se sospeche de la existencia de retencin de restos
deber efectuarse la revisin manual de la cavidad uterina.
En caso de que la paciente presente sangrado transvaginal fresco con cogulos o
subinvolucin uterina acompaado de olor ftido y fiebre en las primeras 48 horas
posteriores al parto, tambin se podr sospechar retencin de restos placentarios.
Las pacientes en quienes se tenga la sospecha de este diagnstico,
debern ser trasladadas a unidades mdicas con atencin
obsttrica de emergencia para su manejo.
Se sugiere la administracin de:
P
Oxitocina: Se recomienda administrar 20 UI diluidas en 500 ml de

solucin glucosada al 5% a pasar en 4 horas.
Aplicar tambin 1 gr de gluconato de calcio (diluido), aforado a 20 ml de

solucin glucosada al 5% para administracin lenta, vigilando la frecuencia
cardaca de la paciente.
Administracin de antibiticos.
En el segundo y tercer niveles de atencin se deber confirmar el diagnstico y

realizar la limpieza de la cavidad uterina mediante el legrado uterino instrumental y
enviar material obtenido a patologa, previo ultrasonido si se cuenta con el recurso.
63
64
Acretismo Placentario
P
Definicin
Es la insercin anormal de una parte o de toda la placenta, con ausencia

total o parcial de la decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera, con
penetracin de las vellosidades coriales a la pared uterina. Su frecuencia tiende a
aumentar en los ltimos aos, en particular por los casos de cicatrices anteriores
especficamente de cesrea. Su incidencia es aproximadamente de 1 en 1500 casos.
1,10,11,27,33,36,37,40,41,43
Existen tres tipos de adherencia anormal de la placenta:

P
Placenta acreta: es la adherencia de una parte o de la totalidad de la

placenta a la pared uterina sin llegar al miometrio; es la forma ms frecuente
de acretismo placentario representando el 80% de los casos.
Placenta increta: es una variedad de acretismo en donde las vellosidades

alcanzan el miometrio (15%)
Placenta percreta: es la penetracin anormal de los elementos coriales

hasta la serosa del tero (5%), inclusive con invasin a rganos vecinos,
vejiga, recto, etc.
Por su extensin se clasifica de la siguiente forma:
Focal: slo en pequeas reas
Parcial: uno o ms cotiledones se involucran en el proceso
Total: toda la superficie est anormalmente adherida
Factores de riesgo 1, 2, 8
Antecedente de placenta previa con cesrea anterior (si se cuenta con 2 o ms

cesreas considere acretismo placentario hasta no demostrar lo contrario)
Antecedente de legrado uterino

P Antecedente de histerotoma: miomectoma, ciruga de Strassman
P
Multiparidad
P Infeccin uterina
P
Diagnstico en los tres niveles de atencin

Alumbramiento incompleto
P Imposibilidad de localizar un plano de despegamiento entre el tero y la
P
placenta
P
Aumento en la prdida de sangre en el tercer periodo de trabajo de parto
El diagnstico definitivo de la variedad de insercin anmala

slo se establece por estudio de anatoma patolgica
Tratamiento en el primer nivel de atencin
El tratamiento conservador constituye una opcin vlida, sin embargo, ste conlleva
riesgos; la nica excepcin es cuando se trata de acretismo focal, en ausencia de
hemorragia importante y con buena respuesta a oxitcicos.
Cuando el alumbramiento es imposible y la placenta est anormalmente adherida,
no deben intentarse procedimientos para desprenderla, tales como legrados digitales
o instrumentales, ya que stos pueden ocasionar mayor prdida sangunea,
laceraciones o rupturas del miometrio conduciendo a la paciente a un estado crtico
de hipovolemia.
El tapn uterino est justificado como medida temporal y previa al acto quirrgico
en el segundo o tercer niveles de atencin.
El traslado de la paciente deber ser inmediato con las medidas generales de traslado,
con reposicin de prdidas hemticas y aplicacin de tero-tnicos:
P
Oxitocina: Se recomienda administrar 20 UI diluidas en 500 ml de

solucin cristaloide para pasar en 4 horas.
65
66
Agregar en otra va (con otra vena permeable) 20 UI de oxitocina en

500 ml de solucin glucosada al 5% para pasar en 30 minutos. Al trmino,
iniciar solucin Hartman 1000 ml para 4 horas.
Aplicar tambin 1 gr de gluconato de calcio (diluido), aforado a 20 ml de

solucin glucosada al 5% para administracin lenta, vigilando la frecuencia
cardiaca de la paciente.
Tratamiento en el segundo y tercer niveles de atencin
La histerectoma total abdominal es el procedimiento de eleccin tan pronto como

se haya establecido el diagnstico.
En caso de que la insercin este a nivel del cuerpo uterino y la paciente se encuentre
en malas condiciones generales, deber efectuarse la histerectoma total. Si la pericia
mdica no es suficiente, est justificada la realizacin de histerectoma subtotal.
En caso de insercin en el segmento o crvix se debe realizar histerectoma total
abdominal, estando contraindicada la histerectoma subtotal.
Si las condiciones de la paciente lo permiten y el cirujano tiene el conocimiento y
destreza para efectuar la ligadura de las arterias hipogstricas, esta tcnica quirrgica
deber realizarse.
Si se identifica percretismo (invasin a rganos vecinos) se deber realizar histerotoma
corporal, dejando placenta en sitio de insercin con ligadura del cordn y realizar
histerectoma en bloque. De detectar invasin masiva o dificultad tcnica, se
recomienda cerrar histerorrafia, embolizar vasos uterinos y/o empaquetamiento con
compresas y posteriormente manejo farmacolgico con metotrexate; este ltimo
recurso deber ser realizado en un tercer nivel de atencin.
Causa Extrauterina
Desgarros o laceraciones del tracto genital
P
Definicin
Son accidentes que se presentan con frecuencia durante el proceso del parto. La
severidad de estas lesiones vara de acuerdo con su extensin. Pueden ser desde
una pequea solucin de continuidad en la mucosa hasta un desgarro cervical con
extensin a parametrio. 1, 11
P
Clasificacin
P
Primer grado: comprenden solamente la mucosa vaginal, la horquilla y la

piel del perin.
Segundo grado: comprende el cuerpo perineal, lesionando el msculo

transverso del perin y exponiendo el esfnter.
Tercer grado: abarca el cuerpo perineal, con lesin al esfnter rectal y

los msculos perineales profundos. Si slo lesionan el esfnter se les llama
incompletos y si el recto se encuentra abierto se les considera completos.
Los desgarros cervicales generalmente se presentan en las comisuras, y cuando stos

son extensos su trayectoria puede llegar hasta los fondos de saco, aumentando la
cantidad de sangrado y la posibilidad de formacin de hematomas e infeccin.
P
Factores de Riesgo 8
P
Macrosoma fetal
Atencin de parto en presentacin plvica
Aplicacin de frceps
Parto precipitado
67
68
P
Prevencin
P
Descartar antecedentes obsttricos de riesgo (macrosoma).
Valoracin del incremento en el peso durante la gestacin. Ingreso de la

paciente a sala de labor con condiciones cervicales favorables de acuerdo
a sus antecedentes obsttricos.
Diagnstico
El diagnstico se hace por inspeccin directa de la zona afectada.

Debe pensarse en esta posibilidad siempre que se haya presentado un parto difcil
o una aplicacin de frceps, o bien cuando despus del parto se observe prdida
continua de sangre fresca y rutilante aunque sea en cantidad escasa.
Se requiere de una amplia exposicin de la regin vagino-perineal, mediante el
empleo de valvas vaginales y el uso de pinzas de anillos especialmente para revisar el
crvix, as como tambin para la toma anal de las fibras del esfnter y su aponeurosis
en caso necesario.
P
Tratamiento en el primer nivel de atencin 1, 11
El mdico del primer nivel de atencin deber diagnosticar y reparar los desgarros
vagino perineales de primer grado.
Los desgarros de primer grado se suturan por medio de puntos separados con catgut
crmico atraumtico 00 000.
Los desgarros de segundo grado se suturan aproximando los msculos perineales
profundos, por medio de puntos separados de catgut crmico atraumtico 00,
as como la mucosa vaginal. Estas pacientes, debern ser remitidas dentro de las
primeras 12 horas al segundo o tercer niveles de atencin para su revisin por
mdico especialista.
Las pacientes con presencia de desgarro de tercer grado y/o desgarros de la
pared lateral de vagina, se trasladaran inmediatamente al segundo o tercer nivel de
atencin para su tratamiento quirrgico, previo taponamiento en vagina y medidas
generales de traslado.
Los desgarros de la cara lateral de la vagina generalmente son profundos, y requieren

ser suturados por personal capacitado en el segundo y tercer niveles de atencin.
El mdico tratante deber realizar un taponamiento vaginal con gasas o compresas y
trasladar a la paciente para reparar los desgarros en vagina.
Tratamiento en el segundo y tercer niveles de atencin 1, 11
En los desgarros del crvix se debe tomar el mismo con pinzas de anillos, colocando
una a cada lado del desgarro y ejerciendo una traccin moderada para obtener
mayor visibilidad de la lesin; a continuacin se colocan puntos separados con
catgut atraumtico crmico 0, empezando por el vrtice del desgarro. Se anudan
con la fuerza suficiente para aproximar bordes y para controlar el sangrado. Si el o los
desgarros se extienden a los fondos de saco laterales, debe tenerse especial cuidado
para no incluir en las suturas el tero que se encuentra a unos dos centmetros de
distancia del cuello y del fondo de saco lateral de la vagina.
Los desgarros de tercer grado deben ser reparados previa revisin cuidadosa, para
determinar con toda precisin su extensin y trayectoria.
En los desgarros completos la reconstruccin se inicia por la sutura del recto,
empleando puntos separados no penetrantes de catgut atraumtico crmico 000.
En algunos casos, es conveniente colocar un segundo plano de puntos para unir la
fascia perirectal y la fascia del tabique rectovaginal con catgut crmico 00.
A continuacin se identifica el esfnter externo e interno y su aponeurosis, se unen
con puntos en U o en traslape, puntos separados para la aponeurosis, empleando
vicryl (polyglactina 910) o catgut atraumtico crmico del 0 00.
La reconstruccin perineal se termina de la misma manera que una episiotoma o un
desgarro de segundo grado.
69
70
Complicaciones de la Hemorragia
Obsttrica
Choque Hipovolmico
P
Definicin
Es el sndrome que resulta de una inadecuada perfusin tisular por una cada aguda
del volumen circulante y del gasto cardiaco, con un flujo sanguneo insuficiente para
mantener las demandas celulares, metablicas y nutricionales. 44
P
Prevencin
La vigilancia durante los periodos pregestacional y gestacional, durante el trabajo de

parto y puerperio es indispensable para evitar, diagnosticar y tratar en forma oportuna
las complicaciones de la hemorragia obsttrica. A continuacin se enumeran las
siguientes recomendaciones:
P
Identificar en el periodo prenatal y durante la gestacin a pacientes con

riesgo de presentar hemorragia obsttrica mediante la elaboracin de una
historia clnica completa, exmenes de laboratorio y la administracin de
hierro y cido flico durante la gestacin. 4, 9
Vigilar estrechamente el trabajo de parto mediante el seguimiento y registro

consistente del partograma, con la finalidad de diagnosticar oportunamente
la falta de progresin en el trabajo de parto, alteraciones en la frecuencia
cardiaca fetal o distocias de contraccin.
Atencin del parto por personal calificado siguiendo los lineamientos

establecidos, manejo del alumbramiento activo y vigilancia estricta del
puerperio.
Capacitar en forma
constante y actualizada a gineco-obstetras,

anestesilogos, cirujanos generales, mdicos familiares, mdicos generales
y enfermeras en el manejo mdico y quirrgico de la hemorragia obsttrica
y sus complicaciones.
Incrementar la cantidad y disponibilidad de soluciones parenterales, sangre

y derivados, as como medicamentos especficos en caso de presentarse una
hemorragia obsttrica.
Estructurar lineamientos tcnicos actualizados y completos para un

mejor tratamiento en este grupo de pacientes con hemorragia obsttrica,
enfocado a un tratamiento ordenado, como es la reanimacin, evaluacin,
alto a la hemorragia, interconsulta con especialistas y tratamiento de las
complicaciones.
Clasificacin 44, 49, 50

Clase
I
II
III
IV
Porcentaje de prdidas
del volumen circulante
Menos del 10%
10 al 20%
20 al 40%
Ms del 40%
Diagnstico
De acuerdo a la cantidad de hemorragia, se manifiestan tres etapas con sus

respectivos signos clnicos y su tratamiento y pronstico son diferentes para cada
uno de ellos.
Cuadro Clnico en Diversas Etapas de Choque Hipovolemico

Signo Clnico
Estado mental
Tempranos
Alerta, ansiosa
Intermedios
Irreversible
Confundida
Extremadamente
desorientada
Plida y fra
Ciantica y fra
Hipotensin
Hipotensin intensa
Aspecto general Normal, afebril

Presin arterial Normal o
ligeramente elevada
Respiracin
Taquipnea leve
Taquipnea
Diuresis
30-60 ml/hora
<30 ml/hora
Disnea, cianosis
Anuria
Se debe establecer la causa obsttrica de choque hipovolmico.
71
72
La reanimacin y tratamiento del choque hipovolmico requieren la evaluacin

simultnea de la causa del choque y la restitucin del volumen circulante.
Los objetivos teraputicos inmediatos y mediatos son los siguientes:
P
Instituir el principio ABC
Restaurar y mantener una adecuada perfusin tisular
Corregir el estado acidobsico y los trastornos de coagulacin
Identificacin de la causa e intensidad de la hemorragia
Evaluar de forma continua la respuesta al tratamiento
Evitar la progresin al dao sistmico
La gua de reanimacin cardiopulmonar del Advanced Cardiac Life Support (ACLS)

estandariza el tratamiento inicial de las pacientes en estado crtico.
P
(Airway) asegurar una va area permeable y funcional
(Breating) mantener una ventilacin alveolar adecuada, administrando

una fraccin de oxgeno que mantenga los requerimientos sistmicos,
incluye el monitoreo con gasometra arterial y pulso-oximetra
(Circulation) identificacin del ritmo cardiaco presente, monitoreo cardiaco

continuo y el acceso vascular.
Recuperar la perfusin tisular 44, 45

P
Para la restauracin del volumen sanguneo se recomienda tener dos

accesos vasculares adecuados (punzocat calibre 14 16) que permitan la
infusin de grandes cantidades de volumen y en poco tiempo. Dependiendo
de los recursos locales y de la habilidad del personal, se podr instalar una
acceso vascular central.
Infundir tres veces el volumen perdido (regla de 3:1), es decir que por cada
100 ml de prdidas hemticas se deber reponer 300 ml y se recomienda
iniciar con soluciones cristaloides (preferentemente solucin salina al 0.9%).
Puede alternarse con la infusin de coloide (hidroxietilalmidon al 6%), de

500 a 1000 ml (no se recomienda utilizar ms de 20 ml/kg/da).
No se debe emplear en esta fase de restauracin de lquidos la transfusin

de concentrado eritrocitario.
Si el volumen de perdida estimada de sangre requiere de transfusin, se

deber transfundir el concentrado eritrocitario, sangre entera o paquete
globular; el nmero de unidades a transfundir depender del grado de
hemorragia, hemostasia, as como de la cantidad de soluciones administradas,
soluciones coloidales y cristaloides o ambas.
La administracin de lquidos debe guiarse mediante Presin Venosa

Central (PVC) de 3-4 cm H20 o presin arterial pulmonar en cua menor
o igual a 18 mmHg.
Tambin se pude guiar mediante la presin arterial, estado respiratorio, diuresis y la

velocidad a la que contina la prdida sangunea. Una buena regla es la de conservar
el gasto urinario de 30 a 60 ml/hora y un hematocrito de al menos de 25%. (2733%), as como el conservar la presin sistlica mayor o igual a 90 mm Hg.
P
Evaluacin
P
Revaloracin constante de signos vitales, cuantificacin de hematocrito,

hemoglobina y pruebas de coagulacin, a intervalos regulares de 4-6 horas
Perfil bioqumico para descartar desequilibrio electroltico
Cuantificacin de diuresis mediante el uso de sonda Foley (mantener

30-60 ml./hora).
Monitorizacin fetal cuando hay hemorragia en anteparto o intraparto.
No todas las pacientes requieren un monitoreo invasor de la

presin venosa central o presin arterial pulmonar en cua,
ya que el uso de estos catteres no carece de peligros y las
decisiones en cuanto su uso debern hacerse junto con el
anestesilogo o mdico especialista en urgencias.
73
74
El tratamiento farmacolgico generalmente no se necesita, y slo en casos de
hemorragia severa y sin feto viable en tero se podr administrar dopamina a dosis
inicial de 5-10 mcg./kg./min con incrementos hasta 20 mcg/kg./min. provocando
efecto inotrpico positivo sobre el corazn y aumentando el riego sanguneo renal
con poco efecto sobre la resistencia perifrica. La vida media de la dopamina es de
2 minutos.
Hemostasia
P
Traslado a quirfano de la paciente en tanto se contina la reanimacin.

(embarazo ectpico roto, ruptura uterina, DPPNI, placenta previa con
sangrado activo).
En la hemorragia post-parto se deber palpar el tero; si se encuentra con

atona o hipotona, dar masaje uterino firme o compresin bimanual para
expulsar el coagulo retenido y promover la contraccin.
En caso de no reaccionar con el tratamiento mecnico y farmacolgico

se deber pasar a la paciente a quirfano para la realizacin de ligadura de
vasos como medida conservadora del tero en pacientes sin hijos vivos.
En caso de controlarse la hemorragia proceder a realizar preferentemente

la histerectoma total.
La ligadura de las arterias hipogstricas, en ocasiones es necesaria a pesar

de la histerectoma obsttrica, por lo que es una alternativa importante y se
debe conocer la tcnica quirrgica.
Especialistas
P
Se logra el tratamiento ptimo con la interconsulta con otros especialistas,

por lo que se debe aprovechar al mximo la experiencia del grupo de
mdicos.
Las decisiones en cuanto a cuidados intensivos, reposicin de sangre,

analgesia y anestesia y de tratamiento despus de la fase aguda, se toman
de acuerdo con la opinin de los especialistas.
Tratamiento de las complicaciones

P
Se atender a la paciente en la unidad de cuidados intensivos hasta que los

funcionamientos hemodinmico, respiratorio y renal sean satisfactorios.
El tratamiento de la insuficiencia renal implica control adecuado de lquidos y

el gasto urinario, equilibrio hdrico, tratamiento de la uremia, hiperpotasemia
y el desequilibrio hidroelectroltico.
Seguimiento en las pacientes tratadas con anticoagulantes y en aquellas

que presentaron coagulacin intravascular diseminada.
En pacientes que presentaron algn tipo de hemorragia es prudente

administrar antibiticos profilcticos durante 24 a 48 horas despus de la
reanimacin exitosa.
75
76
Coagulacin Intravascular Diseminada (CID)

P
Definicin
Es un trastorno hematolgico adquirido en donde se encuentran activados

anormalmente los mecanismos hemostticos, caracterizndose por el alto consumo
de factores procoagulantes, as como una fase compensatoria de fibrinolisis. La
clasificacin de este desequilibrio de la coagulacin puede ser aguda o crnica,
localizada o diseminada, intravascular o extravascular. 44
P
Etiologa
P
Accidentes obsttricos
Embolia de lquido amnitico
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Eclampsia
Feto muerto y retenido
Hemlisis intravascular
Reaccin hemoltica intravascular
Bacteriemias y viremias
Diseminacin de malignidad y leucemias
Vasculitis y otros desrdenes vasculares
La activacin de la coagulacin puede generarse a partir de la accin de diferentes

sustancias o superficies electronegativas.
La coagulopata por consumo sistmica puede producirse cuando menos por tres
distintos mecanismos: coagulacin intravascular diseminada, trombosis focal y
trombosis intravascular difusa.
En pacientes obsttricas, la forma ms comn es la coagulacin intravascular
diseminada.
Prevencin
P
Control antenatal adecuado y completo
Control del embarazo y tratamiento de anemia, control de peso
Vigilar presin arterial en poblaciones de riesgo
Pacientes con hemorragia desde el primer trimestre referir al segundo nivel

de atencin
Diagnosticar a tiempo presencia de bitos
Sospechar el embolismo de lquido amnitico
Diagnstico
Los datos clnicos de la CID son muy variados y dependern, entre otras cosas, de
la existencia de fiebre, hipotensin arterial, acidosis proteinuria o hipoxia que le
precedan. 11, 44
Diagnstico clnico:
P
Petequias
Hemorragia por la herida quirrgica
Hemorragia por los sitios de venopuncin
Hematomas subcutneos
Hemorragia en capa
Gingivorragia
Hematuria
Los hallazgos clnicos de la CID crnica parecen algo diferentes a la forma aguda.
La hemorragia leve y la trombosis son datos predominantes. Presentan hemorragia
espontnea, hemorragia muco-cutnea evidente, hemorragia por tubo digestivo,
hemorragia transvaginal anormal o por vas urinarias.
77
78
Diagnstico paraclnico:
Una vez establecida la sospecha clnica se puede proceder a indicar los estudios de
laboratorio de manera sealada.
En la primera fase
P
Tiempo de protrombina
Tiempo de trombina
Tiempo de tromboplastina parcial
Cuenta plaquetaria
Frotis de sangre perifrica
En la segunda fase
P
Correccin con mezcla de plasma y fibringeno (siempre que se identifiquen

los tiempos alargados TP o TTP
Determinacin de monmeros de fibrina
Productos de la fragmentacin del fibringeno y fibrina o productos
Productos de fibrina o productos lticos, la gelacin de etanol es una prueba

opcional
Interpretacin de resultados: Existe una escala de puntuacin para el

diagnstico de la coagulacin intravascular diseminada.
Tabla de Calificacin de CID. 11

Variable
Tiempos de (1)(2)
Coagulacin (seg).
Cuenta de plaquetas
Correccin con mezcla de
plasmas
Fibringeno (mg/dl)
Monmeros de fibrina
Productos lticos
Frotis en sangre Perifrica
<10
>10
>20
>100 000
<100 000
<30 000
Si
>100
Negativos
Negativos
>2
Si
No
<100
Positivos
Positivos
2a3
<60
>3
Interpretacin de resultados. 11
Diagnstico de certeza
Diagnstico de probabilidad
Diagnstico de sospecha
Calificacin de 10 puntos o ms
Calificacin de 6 a 9 puntos, repetir
estudios en 12 a 24 horas.
Calificacin de 5 puntos o menos,
repetir estudios de 12 a 24 horas.
El tratamiento integral de la CID se orientar a la resolucin de la causa o enfermedad

primaria y defectos hemodinmicos, atencin de la actividad hemorrgica anormal y
a la limitacin del proceso de coagulacin intravascular.
Resolucin de la causa o enfermedad primaria.

En este punto se refiere a que el manejo inmediato de la causa que origin la CID
permitir modificar el pronstico desfavorable que ocurre en este tipo de pacientes.
Atencin de la actividad hemorrgica anormal.

El tratamiento se orientar fundamentalmente a la correccin de las manifestaciones
clnicas predominantes de hemorragia.
79
80
En la hemorragia activa se administrar plasma fresco congelado: 10 - 15 ml/kg.
cada 8-12 horas.
En el sndrome purprico se administrarn concentrados plaquetarios 4U/m2 de SC
cada 8-12 horas.
En la hemorragia activa y sndrome purprico se administrar plasma fresco
congelado.
Apndice I

ATLS (Advanced Trauma Life Support)

Prdidas estimadas de lquido y sangre
Reposicin de lquido y sangre. 47, 49, 50
Prdida de sangre
(ml)
Prdida de sangre
(% VS)
Frecuencia del pulso
Presin sangunea
Presin del pulso
(mmHg)
Frecuencia
respiratoria
Gasto urinario
(ml/hr)
SNC-Estado mental
Clase I
Clase II
Hasta 750
750-1500
Hasta 15%
15-30%
Clase III
15502000
30-40%
<100
>100
>120
Normal
Normal
Disminuida
Normal o
Disminuida Disminuida
aumentada
Clase IV
>de 2000
> 40%
>140
Disminuida
Disminuida
14-20
20-30
30-40
>35
>30
20-30
5-15
Mnimo
Lig. ansiosa
Mod.
ansiosa
Ansiosa y
confundida
Confundida
y letrgica
Cristaloide
Cristaloide
y sangre
Cristaloide y
sangre
Reemplazo de lquido
(Regla de 3:1)
Cristaloide
La regla de 3 a 1 consiste en administrar 300 ml. de solucin cristaloide por cada

100 ml. de prdida de sangre.
Las soluciones cristaloides ms utilizadas son la solucin Hartman y la solucin
fisiolgica al 0.9%.
Las soluciones coloidales ms utilizadas son la albmina al 5%, solucin de
poligelatina (Haemacel)
Administracin inicial de lquidos: Se administra un bolo inicial tan rpido como

sea posible. La cantidad habitual es de uno a dos litros.
81
82
Apndice 2

ATLS (advanced Trauma Life Support)

Respuesta a la Resucitacin Inicial de Lquido 47, 49, 50
Respuesta rpida
Signos vitales
Regresa a la
normalidad
Prdida de
sangre
Mnima
(10-20%)
Respuesta
transitoria
Mejora
transitoria:
recurrencia
PA FC
Moderaday
continuada
(20-40%)
Necesidad de
Baja
Alta
ms cristaloides
Necesidad de
Baja
Moderada-Alta
sangre
Preparacin de
Clasificar y cruzar Tipo-especfica
la sangre
Necesidad de
una intervencin
Posible
Probable
quirrgica
Sin respuesta
Permanencia
anormales
Severa
(Mayor de 40%)
Alta
Inmediata
Sangre de
emergencia
Muy probable
*2000 ml. de solucin Hartman.
Reemplazo de sangre
Si no hay sangre de tipo especfico disponible para pacientes con hemorragia severa,
deben usarse paquetes globulares del grupo O. Para evitar sensibilizaciones y
complicaciones futuras, se prefiere usar glbulos rojos Rh negativos, particularmente
en mujeres en edad reproductiva.
La sangre de tipo especfico O pruebas cruzadas en solucin salina pueden realizarse
en un periodo de diez minutos en la mayora de los bancos de sangre. Esta sangre es
la de eleccin en pacientes en estado de choque. Se prefiere sangre completamente
clasificada y cruzada, sin embargo el procedimiento completo de hemoclasificacin
requiere aproximadamente de una hora en la mayora de los bancos de sangre.
Bibliografa
1. B-Lynch CH, Keith L, Lalonde A and Karoshi M. A text book of postpartum
haemorrhage. A comprehensive guide to evaluation, management and surgical
intervention.2006. Sapiens publishing.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG, Postpartum
hemorrhage. Practice Bulletin. Oct, 2006.No76, 1039 - 47,
3. World Health Organization. The World Health Report. Make Every Mother and
Child Count. Geneva: WHO; 2008. [en lnea]. Direccin URL:< http//. www.
who.org. Consulta febrero 2009.
4. Khan K, Wojdyla D, Say Lale, Glmezoglu MA, Van Look FP. WHO analysis of
causes of maternal death. A systematic review. 2006. 367:1066 -74.
5. Ronsmans C, Graham WJ, on the behalf of The Lancet Maternal Survival Series
steering group. Maternal mortality: Who, when, where and why. Maternal
survival 1. 2006.368:1189 -1200.
6. Secretara de Salud. Subsecretara de Prevencin y Promocin a la Salud.
Programa Nacional de Salud: 2007-2012. Por un Mxico Sano: construyendo
alianzas para una mejor salud. URL:< http//. www.salud.gob.mx. Consulta
mayo 2008. Publicado en el Diario Oficial de la Federacin (FOD).
7. Secretara de Salud. Subsecretara de Prevencin y Promocin a la Salud.
Programa de Accin: Arranque Parejo en la Vida. 2007-2012. URL:< http//.
www.salud.gob.mx. Consulta mayo 2008. Publicado en el Diario Oficial de la
Federacin (FOD).
8. Sosa C, Althabe F, Belizn J M and Buekens P. Risk factors for postpartum
hemorrhage in vaginal deliveries in a latin-american population. Obstet Gynecol.
2009. 113;1313-9.
83
84
9. Secretara de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atencin

de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Publicado
en el Diario Oficial de la Federacin (FOD).
10. Instituto Mexicano del Seguro Social. Manual de Normas y Procedimientos en
Obstetricia. Hospital Lus Castelazo Ayala. 2005. Mxico, D.F. Disponible en
biblioteca del Hospital.
11. Instituto Nacional de Perinatologia. Normas y Procedimientos en Obstetricia y
Ginecologa. 2003. Mxico, D.F. Disponible en biblioteca del Hospital.
12. Federacin Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecologa
FLASOG. Uso del misoprostol en Obstetricia y Ginecologa. marzo 2007. Editor
Anibal Fandes, 2 edicin.
13. Blum J, Winikoff B, Gemzell-Danielsson, Schiavon R and Weeks A. Treatment
of incomplete abortion and miscarriage with misoprostol. Int J Gynecol Obstet.
2007. 99, S186-S189.
14. Gemzell-Danielsson, Ho PC, Gomez PR. Weeks A. Misoprostol to treat missed
abortion in the first trimester. Int J Gynecol Obstet. 2007. 99, S182-S185.
15. Kulier R and cols. Surgical methods for first trimester termination of pregnancy.
(review). The Cochrane Colaboration. 2009, issue 3. [en lnea]. Direccin
URL:< http//. www.thecochranelibrary.com
16. Vargas J and Diedrich J. Second trimester induction of labor. Clin Obstet
Gynecol. 2009.52;2, 188-97.
17. Rahangdale L. Infectious complications of pregnancy termination. Clin Obstet
Gynecol. 2009.52;2, 198-204.
18. Diedrich J. and Steinauer J. Complications of surgical abortion. Diedrich J. Second

trimester induction of labor. Clin Obstet Gynecol. 2009.52;2, 188-97.
19. Britristan S and Guilliam M. First trimester surgical abortion. Diedrich J. Second
trimester induction of labor. Clin Obstet Gynecol. 2009.52;2, 151-59.
20. Guinn D and cols. Tratamiento dirigido al objetivo inmediato en la sepsis durante
el embarazo. Clin Obstet Gynecol N Am. 2007;34.459-479.
21. Dellinger RP et al. Surviving sepsis campaign: international management of
severe sepsis and septic shock: Crit Care Med. 2008. 36;296-327.
22. Secretara de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM- 005-SSA2- 1993. De los
Servicios de Planificacin Familiar. (Modificacin publicada el 8 de enero de
2004). Publicado en el Diario Oficial de la Federacin (FOD).
23. Seeber B et al. Suspected ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 2006.107; 399-413.
24. Barnhart K. Ectopic pregnancy. N Eng J Med. 2009. 361(4) 23. 379-87.
25. Soper J. Gestational trophoblastic disease. Clinical Expert Series. Obstet Gynecol.
2006.108,176-88.
26. World Health Organization. Prevention of haemorrhage. Department of making
pregnancy safer. 2007.1-35. [en lnea]. Direccin URL:< http//. www.who.
org. Consulta julio 2009.
27. Chong Y-S. et al. Current strategies for the prevention of postpartum
hemorrhage in the third stage of labour. Curr Op Obstet Gynecol. 2004.
16;143-150.
85
86
28. Elbourne DR, Prendiville WJ, Carrioli G, Mc Donald S. Uso profilctico de la

oxitocina en el alumbramiento. The Cochrane Collaboration. 2005, nmero 2.
[en lnea]. Direccin URL:< http//. www.thecochranelibrary.com
29. Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia. (FIGO). Declaracin
conjunta: Manejo de la tercera etapa del parto para evitar una hemorragia
posparto. [en lnea]. Direccin URL:< http//. www.figo.org. 2003.
30. Glmezoglu AM, Forna F, Villar J, Hofmeyr GJ. Prostaglandinas para el
tratamiento de la hemorragia postparto. The Cochrane Collaboration. No 2,
2005. [en lnea]. Direccin URL:< http//. www.thecochranelibrary.com
31. Mousa HA, Alfirevic Z. Tratamiento para la hemorragia posparto primaria. The
Cochrane Collaboration. La biblioteca Cochrane Plus. No 2, 2005. [en lnea].
Direccin URL:< http//. www.thecochranelibrary.com
32. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption. The Cochrane
Collaboration. [en lnea]. Direccin URL:< http//. www.thecochranelibrary.com
33. Oyelese Y, Smulian J. Placenta previa, placenta acreta, and vasa previa. Clinical
Expert Series. Obstet Gynecol. 2006.107, 927-41.
34. Prata N and cols. Misoprostol and active management of the third stage of labor.
Int J Gynecol Obstet. 2006. 94, 149-155.
35. Prendiville WJ, Elbourne DR, Mc Donald S. Conducta activa versus conducta
expectante en el alumbramiento. The Cochrane Collaboration. No 2, 2005. [en
lnea]. Direccin URL:< http//. www.thecochranelibrary.com
36. Said S, Geary M. Prevention of Obstetric Haemorrhage. Fetal & Maternal Med
Rev. 2007;18:3; 257-88.
37. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green top-Guideline.No 52.

London RCOG; [en lnea]. Direccin URL:< http//. www.rcog.org.uk/womenshealth/clinical-guidance-prevention-management-postpartum haemorrhageobstetrics-green-top-52).
38. Scottish Obstetrics Guidelines and Audit Project and Cochrane Library. The
Management of Obstetric Haemorrhage. Mar, 2002. [en lnea]. Direccin URL:<
http//.www.saludbc.gob.mx/PDF/PME
39. Secretara de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993. Para
la disposicin de sangre humana y sus componentes con fines teraputicos.
Publicado en el Diario Oficial de la Federacin (DOF).
40. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Clinical Practice
Guidelines. Prevention and management of postpartum haemorrhage. J Soc
Obstet Gynaecol Can 2000;22(4):271-81.
41. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Prevention and
management of postpartum haemorrhage. Nov 2003.No. 136. [en lnea].
Direccin URL:< http//. www.sogc.org/guidelines/public/88E-CPG-april2000.pdf
42. Turner MJ. Uterine rupture. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and
Gyneacology. 2002. 16, 1:69-79.
43. Wolfang H and cols. Diagnosis and treatment of peripartum bleeding. J Perinat
Med. 2008, 36 467-78.
44. Hernndez PJA, Estrada AA. Medicina crtica y terapia intensiva en obstetricia.
Inter sistemas SA de CV. Mxico. 2007.Primera edicin.
45. Cansen AJG et al. Postpartum hemorrhage and transfusion of blood and blood
components. Obstet Gynaecol Surv. 2005.60,10; 663-71.
87
88
46. Garca LA, Vargas H V. Ligadura de arterias hipogstricas. Ed: Distribuidora y

Mexicana SA de CV. 2005.
47. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG, Surgical control of
hemorrhage. Breen JL. Continuing medical education.1992. 1-17.
48. Dildy G et al. An effective pressure pack for severe pelvic hemorrhage. Obstet
Gynecol 2006;108.1222-26.
49. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Blood Tansfusion in
Obstetrics. Green-top Guideline No 47. London RCOG;2007. [en lnea].
Direccin URL:< http//. (www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidancetransfusion-obstetrics-green-top-47).
50. Colegio Mexicano de Mdicos Especialistas en Ginecologa y Obstetricia. Guas
de Prctica Clnica 2008. Tratamiento y Soporte Transfusional en la Mujer con
Hemorragia Obsttrica. Ginecol Obstet Mex 2009; 77-4: S87-S128.

Lineamiento Hemorragia Obstetrica PDF

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Lineamiento Hemorragia Obstetrica PDF

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Prevencin, Diagnstico y Manejo

Centro Nacional de Equidad de Gnero

Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia Obsttrica

Dr. Mauricio Hernndez vila

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez

Lic. Laura Martnez Ampudia

Dr. Julio Sotelo Morales

C.P. Toms Limn Lepe

Lic. Bernardo Fernndez del Castillo Snchez

Lic. Carlos Olmos Tomasini

Dra. Patricia Uribe Ziga

Lineamiento Hemorragia Obsttrica

Lineamiento Hemorragia Obsttrica

Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud

Dra. Prudencia Cern Mireles

Dr. Raymundo Canales de La Fuente

Dra. Aurora del Ro Zolezzi

Direccin General Adjunta de Salud Materna y Perinatal

Dr. Rufino Luna Gordillo

Mtro. Roberto Carrin Balderas

Dr. Eduardo Morales Andrade

Dr. Gustavo A. Von Schmeling Gan

Subdirector de Monitoreo y Seguimiento

Dra. Myriam Astorga Castaeda

Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal

Lineamiento Hemorragia Obsttrica

Lineamiento Hemorragia Obsttrica

Secretara de la Defensa Nacional

Hemorragia de la primera mitad del embarazo

Hemorragia de la segunda mitad del embarazo

Complicaciones de la hemorragia obsttrica

Apendice 1. Prdidas estimadas de lquido y sangre

Apendice 2. Respuesta a la resucitacin inicial de liquido

Lineamiento Hemorragia Obsttrica

Es importante sealar que adems de la muerte materna, la hemorragia obsttrica

Lineamiento Hemorragia Obsttrica

Lineamiento Hemorragia Obsttrica

Antecedentes hereditarios, antecedentes personales patolgicos: cardiopatas

Ciruga uterina previa (cesrea, miomectoma)

Antecedente de hemorragia en embarazo previo

Edad menor de 16 aos y mayor de 35 aos

Trastornos hipertensivos del embarazo

Sobredistensin uterina (macrosoma, embarazo mltiple, polihidramnios)

Trabajo de parto prolongado

Periodo expulsivo prolongado, parto precipitado

Episiotoma medio lateral

Uso de teroinhibidores (sulfato de magnesio)

tero-tnicos (uso excesivo de oxitocina)

Induccin de trabajo de parto con dinoprostona o misoprostol.

Habitualmente la hemorragia obsttrica se presenta en mujeres en edad reproductiva,

Estudios bsicos de laboratorio:

Estudios de laboratorio en unidades de atencin

Fraccin beta de Hormona Gonadotropina Corinica (-HGC), exudado vaginal,

Ultrasonido (US), registro cardiotocogrfico (RCTG), amniocentesis.

Lineamiento Hemorragia Obsttrica

Lineamiento Hemorragia Obsttrica

Hemorragia de la primera mitad del

Es la expulsin o extraccin del producto de la concepcin antes de las 21 semanas

Amenaza de aborto: es la presencia de hemorragia genital y/o contractilidad uterina,

Aborto en evolucin: se caracteriza por la presencia de hemorragia genital persistente,

Diagnstico en el Primer Nivel de Atencin

Retraso menstrual o amenorrea secundaria.

Hemorragia de magnitud variable.