Formulaire de

plan de prvention
Entreprise Utilisatrice (EU)

Entreprise Extrieure (EE)

Coordonnes :

Coordonnes :

Reprsente par : .

Reprsente par : ..

En qualit de : ..

En qualit de :

Tl. : .

Tl. :..

Responsables des secteurs concerns :

Personne ayant autorit sur le chantier :

Si besoin, Fonction QSE :..

Tl. : .

Membre CHSCT prsent :

Effectif moyen : .

Membre CHSCT prsent :

TRAVAUX A REALISER
Nature des travaux :

Lieu dintervention :

Dbut des travaux :

Fin des travaux :
Nombre dheures estimes :

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AVIS DES MEDECINS DU TRAVAIL

Mdecin du travail EU

Mdecin du travail EI

Nom :

Nom :

Coordonnes :

Coordonnes :

Tl. :

Tl. :

Remarques :

Remarques :

ORGANISATION DES SECOURS

Secouriste le plus
proche de lopration de
lEU
Secouriste le plus
proche de lopration de
lEE
Organisation des
premiers secours

Nom

Tlphone

Date du dernier recyclage

Nom

Tlphone

Date du dernier recyclage

SAMU (tl.)

POMPIERS (tl.)

Organisation Interne

(0)15

(0)18

Mesures prises en cas

de travailleurs isols

CONDITIONS DE PARTICIPATIONS
Il sagit de dcrire les conditions de la participation aux travaux lorsque plusieurs entreprises interviennent sur le mme
chantier :

1) Qui fait quoi :

2) Qui commande :

N de page : 2/8

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1. ANALYSE DES RISQUES PRINCIPAUX

Nature du risque

Circulation

Facteurs de risques associs

Circulation vhicules lgers, poids
lourds, engin de levage et/ou de
manutention
Circulation de pitons

Actions de prvention et de
protection retenues

A la charge
de
E.U E.E

- Balisage de la zone et respect du

plan de circulation
- Prsentation dun plan de circulation

Manutention en hauteur
chute dobjet et/ou de personne

Manutention et levage

Hauteur

Incendie et Explosion

Chimique

Electrique

Environnement
Matriaux

N de page : 3/8

- Prsence dune vigie au sol

- Balisage de la zone de travail au sol
et signalisation
- Utilisation dlingue conforme
Elingage
- Balisage de la zone de stockage et
Stockage
signalisation
Conduite engin de manutention et/ou de - CACES et/ou autorisation de
conduite
levage
Travaux en hauteur
- Utilisation dchafaudage, nacelle
conforme
chute dobjet et/ou de personne
- Port du harnais de scurit et garde
corps conforme
Travaux lchelle
- Utilisation dune chelle conforme et
fixe
Soudure, meulage, dcoupage et
- Etablir un permis feu et le joindre au
plan de prvention
travaux par points chauds
- Evacuation, nettoyage, rangement
Prsence de solide et/ou de liquide
- Surveillance aprs la ralisation des
travaux
inflammable
- Utilisation de bches ignifuges
Prsence dhuile
- Ventilation
Prsence de vapeur ou de gaz
- Interdiction de fumer dans les
inflammables
ateliers
Incendie d une cigarette
Manipulation et utilisation de
- Utilisation des quipements de
protection individuelle adapts substances dangereuses
Identifier les zones de stockage des
Stockage de substances dangereuses
substances dangereuses
- Stocker les substances dangereuses
dans un endroit ventiler, labri de
toutes sources incandescentes
Appareil sous tension
- Consignation lectrique
Risque de contact direct ou indirect
- Utilisation des quipements de
protection individuelle adapts, de
matriels adapts et conformes
- Travail hors tension
- Utilisation des quipements de
Emissions de poussire
Emissions de bruit
protection individuelle adapts
Projections
- Utilisation des quipements de
protection individuelle adapts

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2. ANALYSE DES RISQUES SPECIFIQUES A LINTERVENTION

N de page : 4/8

Etapes du process de travail

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Tches et matriels mis en oeuvre

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Facteurs de risques
(voir tableau en annexe)

3. MOYENS DE PREVENTION ET DE PROTECTION ASSOCIES AUX RISQUES SPECIFIQUES DE LINTERVENTION

Exemples : casque, protection respiratoire, protection auditive, gants, chaussures de scurit, lunettes, harnais/ligne de vie, coupure
nergie, appareil de levage, calage, garde corps, balisage, limitations de vitesse.

Moyens de prvention

N de page : 5/8

Moyens de protection

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A la charge de
EU

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EE

Observations et informations

HABILITATIONS
Permis ncessaires :

Autorisations, habilitations :
Electriques
Cariste
Nacelle
Ponts roulants
Montage et dmontage des
chafaudages

Permis de feu

INFORMATIONS DES PARTIES INTERRESSES

CHSCT

Inspection du travail

Information du personnel par affichage sur site de la ralisation des travaux

INSPECTION COMMUNE DES LIEUX
Effectue le ,
Le responsable de lentreprise extrieure dclare :
-

avoir procd, ce jour, linspection du site dintervention, sous les conseils du responsable technique du site
du Groupe Van de Velde concern par les travaux ;
avoir pris connaissance du lieu dintervention, des voies daccs et de dgagement, des zones et matriels
pouvant prsenter des dangers.

Le responsable de lentreprise extrieure certifie :

-

avoir pris connaissance des instructions et consignes gnrales de scurit du Groupe Van de Velde
ainsi que des consignes particulires et des mesures prises dans le cadre du plan de prvention et den avoir
inform son personnel.

Le responsable de lentreprise extrieure sengage :

-

prendre et faire respecter, sur son chantier, les mesures ncessaires la prvention des risques pour ce
qui le concerne ;
appliquer les mesures dfinies conjointement dans le plan de prvention.

REMARQUES GENERALES

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LISTE DES DOCUMENTS JOINTS AU PRESENT PLAN DE PREVENTION

Par lEU

Par lEE

...
...
...
...
...
...

AVIS DU CHSCT ET REMARQUES

Date :
Favorable

Dfavorable

Remarques ventuelles :

SIGNATAIRES
Entreprise Utilisatrice
Nom, prnom des reprsentants

Entreprise Extrieure
Nom, prnom des reprsentants

Date et signature prcde de la mention lu et

approuv :

Date et signature prcde de la mention lu et

approuv :

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