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RESULTADOS DE CALIDAD DE VIDA Y SALUD

El Instrumento MacNew de calidad de vida relacionada con la salud para

enfermedades cardiacas: Resumen
Stefan Höfer1, Lynette Lim2, Gordon Guyatt3 and Neil Oldridge*4

Resumen:

Contexto: La medida de salud, los efectos de la enfermedad y el impacto del

cuidado de la salud, incluyen no solo una indicación de cambios en la
frecuencia y severidad de la enfermedad sino también una estimación sobre la
percepción del estado de salud de los pacientes antes y después del
tratamiento. Uno de los progresos más importantes en la asistencia médica de
la década pasada puede ser el reconocimiento de que la perspectiva de los
pacientes es tan legítima y válida como los resultados clínicos de la asistencia
médica. Esto conlleva al desarrollo de instrumentos para cuantificar la
percepción de los pacientes con respecto a su estado de salud antes y
después del tratamiento.

Métodos: Revisamos las evidencias que apoyan las propiedades de medición

del instrumento MacNew de calidad de vida relacionada con la salud para
enfermedades cardiacas, el cual fue diseñado para evaluar cómo las
actividades diarias y las funciones físicas, emocionales y sociales son
afectadas por la enfermedad coronaria y su tratamiento.

Resultados: La fiabilidad fue demostrada usando la consistencia interna y los

coeficientes de correlación intraclase para los tres dominios en las diferentes
versiones del MacNew: holandés, inglés, farsi, alemán y español. Con la
consistencia interna y los coeficientes de correlación intraclase => 0.73, la
fiabilidad es alta. La Validez del MacNew fue examinada con el factor de
análisis y con los tres factores principales: físicos, emocionales y sociales que
fueron identificados, explicando 63.0 – 66.5% de la variabilidad observada y
replicada en las traducciones con datos psicométricos. Además, la validez del
MacNew fue demostrada por la extensa justificación de las relaciones lógicas
definidas a priori, entre artículos y otros instrumentos de comparación. El Mac
New es sensible a cambios en HRQL seguido de varias intervenciones para
pacientes con enfermedad cardiaca con 11 de 13 en significancia estadística y
tamaño del efecto >0.80. Tomando un promedio de 10 minutos o menos para
completar, la carga acusada para el MacNew es baja y su aceptabilidad está
demostrada por los tipos de respuesta de más del 90%. Los datos normativos
están disponibles para pacientes con infarto miocárdico, angina y falla cardiaca
en la versión inglesa.

Conclusión: El MacNew puede ser un instrumento válido para valorar y

evaluar la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con
enfermedad cardiaca.

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Introducción

Uno de los progresos más importantes en la asistencia médica de la década

pasada puede ser el reconocimiento de que la perspectiva de los pacientes es
tan legítima y válida como los resultados clínicos de la asistencia médica. El
valor añadido en mejor entendimiento del impacto de la enfermedad desde la
perspectiva de los pacientes, ha conducido al desarrollo de instrumentos para
cuantificar la percepción sobre su estado de salud antes y después del
tratamiento. Los resultados tradicionales del tratamiento para enfermedad
coronaria, como la mortalidad, el objetivo fisiológico o las pruebas de ejercicio,
ofrecen poca información sobre el impacto de la condición o el tratamiento
desde la perspectiva del paciente.

La calidad de vida relacionada con la salud (HRQL - Health-related quality of

life) ha sido definida por varios autores; ejemplos incluyen la HQRL como una
medida de la perspectiva del paciente que representa el efecto funcional de
una enfermedad, la terapia de la misma sobre el paciente y la forma como él la
percibe. Esto fue propuesto por Patrick y colegas como “el valor asignado a la
duración de la vida, modificado por los daños funcionales, estados,
percepciones y oportunidades sociales que están influenciadas por la
enfermedad, la respuesta del organismo, el tratamiento o la política. La HRQL
es actualmente considerada una medida importante en investigaciones de
intervenciones terapéuticas para pacientes con condiciones crónicas como
cáncer, enfermedad cardiaca, en estudios epidemiológicos y en asistencia
médica, representando un cambio en el paradigma en la evaluación de la
eficacia y la efectividad.

Al escoger un instrumento HQRL, el investigador o el clínico se deben

preguntar “¿este instrumento ha sido desarrollado y probado con el propósito
para el cual está siendo usado y es acorde a mis necesidades?” Formulando
esta pregunta se puede dar dirección a la búsqueda en la literatura y ayudará al
investigador a seleccionar el instrumento más satisfactorio para su propósito
específico. Existen un número específico de instrumentos HQRL para
enfermedad cardiaca. La mayoría son diseñados para el diagnóstico de una
enfermedad cardiaca en particular, por ejemplo, El cuestionario de Angina de
Seattle, El cuestionario de vivir en Minnesota con Falla Cardiaca, El
cuestionario de Cardiomiopatía de la ciudad de Kansas y la recientemente
publicada evaluación de la escala dimensional del infarto miocárdico.

Para que los instrumentos HQRL sean útiles, no solamente deben demostrar
criterios de validez aceptables, también deben exponer unas adecuadas
propiedades discriminativas, evaluativas y predictivas. Un instrumento
discriminativo está diseñado para distinguir entre individuos o grupos en un
punto específico en el tiempo, por ejemplo, un HRQL simple o pobre, y por
supuesto, tiene que demostrar fiabilidad. Un instrumento evaluativo es usado
cuando se necesita medir el cambio del HQRL sobre el tiempo, por ejemplo,
como resultado de una intervención y debe ser sensible. Un instrumento
predictivo clasifica individuos dentro de un conjunto de categorías predefinidas,
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por ejemplo, estar vivo o muerto. Otra característica clave para identificar tanto
instrumentos discriminativos como evaluativos, es la interpretación, por
ejemplo, ¿pueden las diferencias entre sujetos en un punto sencillo en el
tiempo ser identificados por un instrumento discriminativo tan trivial, pequeño,
moderado o grande y pueden los cambios dentro de los sujetos sobre el tiempo
ser identificados por instrumentos evaluativos tan triviales, pequeños,
moderados o grandes?

En este artículo, revisamos la evidencia concerniente a las características del

cuestionario MacNew de calidad de vida relacionada con la salud. Este
instrumento es una modificación del cuestionario de Calidad de vida después
de un Infarto Miocárdico (QLMI), el cual fue originalmente desarrollado hace
aproximadamente 20 años para pacientes que han sobrevivido a un Infarto
Agudo de Miocardio (IAM) y que fueron remitidos a rehabilitación cardiaca.

El cuestionario original de Calidad de Vida después de un Infarto

miocárdico (QLMI)

El primer QLMI fue desarrollado para ser usado en una prueba para
rehabilitación cardiaca en pacientes moderadamente ansiosos o depresivos
con un IAM documentado. Fue diseñado para evaluar los sentimientos de los
pacientes sobre una gama de temas e intereses identificados por los individuos
que han sufrido un IAM e incluye artículos (ítems) dirigidos a los dominios
físicos (y somáticos), psicológicos y sociales. EL QLMI fue diseñado para
evaluar como las actividades diarias, así como las funciones físicas,
emocionales y sociales son afectadas por la enfermedad y su tratamiento para
dicha enfermedad.

Los ítems originales del QLMI fueron generados a través de entrevistas con
médicos, enfermeras, y profesionales de la salud allegados, pacientes con IAM
y también por medio de la revisión bibliográfica. El instrumento consistió en 97
ítems. Fue aplicado a un grupo de 63 pacientes que fueron reclutados de un
programa de rehabilitación cardiaca, 3 hospitales de la comunidad y pacientes
voluntarios de la comunidad. Habían 57 hombres y 6 mujeres (edad promedio
58.0 años) que se habían recuperado de un IAM, 59% en 3 meses, 25% en 6
meses y 6% > 12 meses antes de la aplicación del instrumento. Los pacientes
fueron interrogados para identificar ítems de interés para ellos, y para clasificar
esos ítems de 1 (no muy importante) a 5 (muy importante).

Un resultado de impacto clínico fue generado por multiplicar el número

clasificaciones otorgadas por los pacientes a un ítem de interés por la
puntuación de ese ítem. Los ítems con los puntajes más altos fueron
seleccionados para formar el cuestionario QLMI. Los ítems del instrumento
QLMI original fueron conceptualmente asignados a cinco dominios (síntomas,
restricciones, confianza, autoestima y emoción) sin incluir estrategias analíticas
para confirmar teóricamente cinco factores en la estructura. La consistencia
interna de los dominios QLMI comprende de 0.75 a 0.87. Las hipótesis a priori
para determinar la validez discriminativa y evaluativa de los ítems en el QLMI
fueron probadas a través de varias medidas clínicas bien establecidas (por
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ejemplo, el Inventario de Rasgo estatal de Ansiedad, el Inventario de
Depresión, el Perfil de Escala de Humor, la Compensación del tiempo, Calidad
del bienestar, el instrumento de funciones sociales de Katz, y una prueba de
ejercicio limitada. Veintiocho de 34 hipótesis fueron aceptadas confirmando la
validez de la construcción discriminativa. Sin embargo, la validez evaluativa del
QLMO no fue tan fuerte como su validez discriminativa. La sensibilidad del
instrumento ha sido, desde entonces, demostrada en un número de estudios
(ver la sección sobre sensibilidad abajo).

El Instrumento MacNew de calidad de vida relacionada con la salud para

enfermedades cardiacas

El cuestionario HQRL MacNew para enfermedad cardiaca es una modificación

auto aplicada del instrumento original QLMI. El MacNew consiste en 27 ítems
los cuales recaen en 3 dominios (una escala de dominio de limitaciones físicas
de 13 ítems, una escala de dominio de función emocional de 14 ítems, y una
escala de dominio de función social de 13 ítems). Tiene 5 ítems que preguntan
sobre los síntomas: angina/dolor torácico, dificultad respiratoria, fatiga, vértigo y
dolor de piernas. El tiempo estimado para el MacNew es de menos de dos
semanas.

El puntaje del MacNew es claro. El máximo puntaje posible en cualquier

dominio es 7 (HQRL alto) y el mínimo es 1 (HQRL pobre). Omitir respuestas no
contribuye al puntaje y el ítem 27, “relaciones sexuales”, puede ser excluido sin
alterar el puntaje del dominio debido a que cada puntaje es calculado como el
promedio de las respuestas en dicho dominio. Por ejemplo, si sólo 10 de los 14
ítems emocionales son contestados, el puntaje para el dominio emocional es
en promedio de 10 respuestas. Si más del 50% de los ítems para un dominio
falla, el puntaje para ese dominio no es calculado, es decir, se considera fallido.
El instrumento también tiene un puntaje HRQL global que puede ser calculado
como el promedio sobre los puntajes de todos los ítems a no ser que uno de
los dominios falle completamente. Además de los 11 estudios reportados abajo,
los cuáles ofrecen datos psicométricos, el MacNew ha sido exitosamente
aplicado, para nuestro conocimiento, en al menos 12 estudios clínicos
experimentales a más de 5.200 pacientes con enfermedad cardiaca.

Características psicométricas

EL instrumento HQRL para una enfermedad específica es uno de los pasos

hacia la individualización de la medición de la calidad de vida de un paciente.
Como un instrumento discriminativo o evaluativo, debería encontrar los criterios
básicos para las características psicométricas aceptables que incluyen la
validez, la fiabilidad, la sensibilidad, y la interpretabilidad.

Fiabilidad

La fiabilidad de la prueba es el grado al cual la prueba está libre del error

aleatorio. La evaluación de fiabilidad incluye dos formas principales: la
consistencia interna y la reproductibilidad. La consistencia interna es
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típicamente es evaluada por la Cronbach’s alfa, mientras la reproductibilidad
puede ser evaluada por la prueba test-retest y por los coeficientes de
correlación intraclase presentes en los datos disponibles sobre consistencia
interna y reproductibilidad del QLMI y en las versiones en holandés, inglés,
Farsi, alemán, y español del MacNew.

La consistencia interna para los tres dominios en la versión en inglés del

MacNew comprende de 0.93 a 0.95 y de 0.75 a 0.97 en las versiones en
holandés (De Gucht, el manuscrito bajo la revisión), Farsi, alemán y español.
Como instrumentos de medida discriminativos se diferencia entre sujetos. La
correlación intraclase es usualmente considerada el mejor indicador para la
reproductibilidad ya que representa una posible diferencia sistemática de las
medidas reproducidas. Los coeficientes de correlación intraclase comprenden
de 73-95 en las versiones internacionales. Las correlaciones del Test-retest del
MacNew indican una reproductibilidad aceptable en ocasiones separadas en
pacientes con infarto miocárdico y angina que van de rtt = .61 - .87 en las
versiones en inglés, español y alemán. En la versión Farsi, las correlaciones
del Test retest, aunque significativas, son inferiores, pero estas son las más
probables porque los pacientes no necesariamente encontraron criterios para la
estabilidad clínica.

En general el MacNew es confiable y encuentra el estándar de reproductibilidad

de 0.70 para el grupo de comparación que usualmente es el objetivo en
ensayos clínicos.

Validez

Una prueba es valida cuando mide lo que pretende medir. Tres formas de
validez son comúnmente reconocidas: validez enfrentada y contenida, validez
relacionada con la construcción y validez relacionada con el criterio. El último,
sin embargo, puede ser difícil de establecer en ausencia de una medida de
criterio extensamente aceptada (el patrón oro). Además, la validez predictiva es
una forma útil adicional de validez para instrumentos HRQL.

Validez enfrentada y contenida

La validez enfrentada y contenida del MacNew fue establecida durante el

proceso de desarrollo del MacNew.

Validez relacionada con la construcción

La validez relacionada con la construcción del MacNew como un instrumento

discriminativo fue realizado en un principio sobre la versión en inglés del
MacNew, y posteriormente sobre varias traducciones. La validez de
construcción fue evaluada examinando las relaciones lógicas que deberían
existir con otras medidas y usando la estrategia de comparación del “Grupo
conocido”. El desarrollo del MacNew incorporó pruebas psicométricas usando
el factor analítico principal que identifica tres factores principales: físicos,
emocionales y sociales. Estos tres dominios explican entre el 63.0% y el 66.5%
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la variabilidad. Además, la validez del MacNew fue demostrada por la extensa
justificación de las relaciones lógicas definidas a priori, además demostró la
validez de construcción discriminativa del MacNew. Por ejemplo, usó los
parámetros: género, IAM anterior, cirugía de bypass de arteria coronaria, la
readmisión a un hospital, actitud positiva para el ejercicio y hábitos
alimenticios, y la percepción de amenaza con relación a los problemas
cardiacos, mientras Valenti y colegas usaron edad, género, IAM anterior,
cirugía de bypass de arteria coronaria y readmisión a un hospital como los
factores discriminatorios.

El componente principal del factor analítico ha confirmado considerablemente

tres factores (físico, emocional y social) en la estructura del modelo original del
MacNew en cada una las versiones holandesas (los ítems 24, 25, 26 fueron
omitido de esta versión) (El manuscrito De Gucht, se encuentra bajo la revisión)
así como en las traducciones en Farsi y en español del MacNew. El modelo de
la ecuación estructural fue usado con la versión alemana para pacientes con
IAM también fue confirmada la estructura de los tres factores. En los análisis
originales, la decisión fue tomada para incluir cualquier ítem con un peso de
factor de => 0.40 en dicho dominio, lo que significa que cualquier ítem podría
caer en más de un dominio. De los 26 ítems, cinco fueron asignados a los
dominios emocionales y sociales, cinco a los dominios físicos y sociales, uno a
los dominios emocionales y físicos, uno a todos los tres dominios y los 14
restantes a un dominio. La validez de este acercamiento puede ser cuestionada
y actualmente está siendo examinada.

Aparentemente el impacto de las diferentes adaptaciones internacionales de la

estructura original de los tres factores es relativamente poco. El factor de peso
más alto para cada ítem en cada uno de los lenguajes es identificado en la
tabla 2 con las revisiones que identifican cada dominio al cuál fue asignado
dicho ítem en la versión original en inglés. De los 26 ítems, 25 (96%)
emparejaron el dominio con el peso más grande en la versión original en al
menos 2 de los 4 lenguajes y 15 ítems (58%) emparejaron en al menos 3 de los
4 lenguajes; un ítem, el número 6, originalmente asignado al dominio
emocional, emparejó en solo uno de los otros cuatros lenguajes.

Estos estudios internacionalmente independientes también usaron otros

acercamientos para demostrar la validez de construcción discriminativa y
encontraron correlaciones significantes con los conceptos relevantes de cada
uno de los instrumentos usados. En el estudio holandés los autores usaron el
Cuestionario Psicológico del corazón del Pacientes y la lista para demostrar
validez de construcción (Manuscrito De Gucht, bajo la revisión).

El SF-36 fue usado para confirmar la validez convergente en las muestras

austriacas de pacientes con angina y con IAM. El acercamiento al “Grupo
conocido” utilizando los indicadores clínicos establecidos, fue realizado en
pacientes con angina y con IAM como una forma adicional de establecer la
validez. Los pacientes fueron agrupados según las medidas clínicas, es decir,
según la severidad de enfermedad, por ejemplo, por La Sociedad Canadiense
Cardiovascular y las escalas clasificación de la Asociación de Corazón de
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Nueva York o por Infarto Miocárdico anterior, reingreso hospitalario, o por
cirugía. Los puntajes de los dominios del MacNew difieren en las direcciones
esperadas, confirmando las propiedades discriminatorias del MacNew.

Validez Predictiva

La validez predictiva del MacNew ha sido examinada por Lim y colegas. Ellos
probaron la hipótesis de que un bajo HRQL después del alta con enfermedad
cardiaca isquémica está asociada a tasas más altas de eventos adversos
(muerte o reingreso hospitalario) en 375 pacientes.

El puntaje global de la mediana (y los rangos intercalados) fue 4.1 para el

grupo HRQL bajo, 5.6 para el grupo HRQL moderado y 6.5 para el grupo HRQL
alto y cada una de estas diferencias excedieron la mínima diferencia importante
para el MacNew (ver la interpretabilidad en la siguiente sección). Se observó
una proporción de probabilidades de 2.66 (95% límites de confianza del 95% =
1.2 a 5.8) para un evento adverso en los próximos 24 meses en pacientes con
el tertil más bajo para el HRQL global del MacNew en el momento del alta
comparado con aquellos que estuvieron en el tertil más alto con una tasa del
28% en un evento adverso absoluto en el HRQL bajo y de 9% en el HRQL alto.

En general estas conclusiones apoyan la validez enfrentada y contenida,

constructiva y predictiva del MacNew para evaluar el HRQL en pacientes con
enfermedad cardiaca y puede ser recomendad para el uso internacional.

Sensibilidad

Una prueba es sensible cuando es alterable. La sensibilidad es un

característica psicométrica importante de un instrumento HRQL cuando el
propósito es evaluar los efectos del tratamiento en el tiempo, especialmente si
son cortos. La sensibilidad es usualmente evaluada con un tamaño estadístico
del efecto. La validez evaluativa (longitudinal) y la sensibilidad del MacNew han
sido probadas con tres tamaños estadísticos diferentes (ES), la respuesta
estandarizada dirigida (SRM). Y la sensibilidad estadística (RS). El
denominador en cada caso es la diferencia entre grupos con la desviación
estándar en la línea de base como el numerador para el ES, la desviación
estándar del cambio para la SRM, y la desviación estándar en pacientes
estables para la RS.

Como se mostró en la Tabla 1, los tamaños de los efectos de la SRM sobre el

periodo seguido más largo de 12 meses cambio de moderado a fuerte (La SRM
va desde 0.57 a 1.43) para cinco de seis escalas. La versión en alemán del
MacNew fue aplicada a pacientes con angina en el momento de la angiografía
y de nuevo a los 12 meses a partir de ese momento, después de que estos
pacientes continuaran con tratamientos médicos o con métodos invasivos. En
este estudio, la sensibilidad del MacNew en alemán sobre el periodo de 12
meses es moderada usando el ES y la SRM (0.30 a 0.47) pero fuerte con la RS
(0.86 a 1.12) (Tabla 1). Por tratamiento, el tamaño estadístico (ES) fue <0.27
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con tratamiento médico continuado, va desde 0.39 a 0.51 con intervención
coronaria percutánea y de 0.60 a 0.70 con cirugía de bypass de arteria
coronaria confirmando el impacto esperado de las diferentes intervenciones.
Datos limitados en el MacNew sugieren que el HRQL está significativamente
mejorado en pacientes con falla cardiaca aunque no hubo ningún intento por
calcular el tamaño del efecto.
Existen algunos datos comparativos para la sensibilidad del MacNew y otros
instrumentos HRQL. Por ejemplo, al usar el análisis RS (de sensibilidad
estadística) el tamaño del efecto para el dominio físico del MacNew, el cual
mide la percepción del paciente sobre la función física, es 0.86 comparado con
0.59 para el Cuestionario para Angina de Seattle que mide el dominio de las
limitaciones físicas a partir del desempeño físico del paciente. Por otro lado, si
la percepción sobre la angina de Seattle y el puntaje global del MacNew son
comparados, el dominio de la percepción de la enfermedad de Seattle RS
(sensibilidad estadística) es 1.48 y es más alto que la RS observada para el
MacNew en alemán que es de 1.12. En el estudio holandés del MacNew fue
considerablemente más sensible (ES, 0.81 a 1.38) que la lista de Síntomas
(ES, 0.11 a 0.67) a que el Cuestionario Psicológico del corazón del paciente
(ES, 0.06 a 0.28) (Manuscrito DE Gucht, bajo la revisión). Además, existe
evidencia experimental para la sensibilidad del QLMI y el MacNew como
resultado de la rehabilitación cardiaca.

En general, estas observaciones sugieren que como un instrumento evaluativo,

el MacNew es sensible y alterable en el HRQL siguiendo varias intervenciones
para pacientes con enfermedad coronaria.

Interpretabilidad

La interpretabilidad se encarga del entendimiento del significado de los

puntajes cuantitativos de los instrumentos, especialmente para cambio de
puntajes. La diferencia mínima importante se define como “la diferencia más
pequeña en puntaje en el dominio de interés que los pacientes perciben como
un beneficio y que conferiría en la ausencia de efectos adversos molestos y de
un costo excesivo, un cambio en la gestión del paciente.

Dixon investigó la diferencia mínima importante para los puntajes de los

dominios del MacNew, su hipótesis consiste en que el puntaje de una
revascularización exitosa en pacientes incrementaría, los puntajes de los
pacientes readmitidos disminuiría y los puntajes del resto seguirían
relativamente estables. Estaban dispuestos a demostrar que un cambio de al
menos 0.5 es un indicador útil de la diferencia mínima importante para las 3
escalas y para el puntaje total. Esta observación ha sido justificada desde
entonces con otro trabajo. Dixon y colegas han proporcionado al usuario la
versión en inglés del MacNew con datos normativos que están disponibles
según diagnósticos (infarto Miocárdico, angina y falla cardiaca) y edad (<65,
65-74, y 75-85 años).

Carga acusada y administrativa

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El MacNew tiene una carga acusada baja tomando un promedio de 10 minutos
o menos para completar, y su aceptabilidad está demostrada por las tasas de
respuestas por encima del 90% con la disponibilidad de SPSS-Syntax para
darle puntaje al MacNew, también hay un poco de carga del investigador.

Disponibilidad y costo del MacNew

El MacNew es registrado como propiedad literaria por los creadores con el

propósito de mantener una versión inmodificada para conservar la integridad
del instrumento. Como el MacNew es considerado de dominio público, la
autorización para usarlo o a sus traducciones no exige costo alguno. Sin
embargo como requisito, los investigadores deben usar citas relevantes en sus
publicaciones y proveerlos a los creadores del MacNew con datos publicados
para más adelante desarrollar el instrumento.

La versión original en inglés del MacNew y sus traducciones a chino, danés,

holandés, farsi, finlandés, francés, alemán, griego, hebreo, italiano, lituano,
noruego, polaco, portugués, rumano, ruso, español, Sueco y Turqués, están
disponibles con los creadores del MacNew. La información básica descriptiva
del MacNew está disponible en el QOLID en la página web:
http://www.qolid.org/.

Conclusión

El instrumento HRQL ofrece a los investigadores y clínicos información sobre el

impacto de cualquier condición o tratamiento desde la perspectiva de los
pacientes, particularmente en enfermedades crónicas como enfermedad
coronaria que es la mayor causa de discapacidad. Creemos que el
Cuestionario MacNew de calidad de vida relacionada con la salud contiene los
criterios establecidos para las características psicométricas de fiabilidad,
validez y sensibilidad del instrumento, para usarlo en pacientes con infarto
miocárdico y pacientes con angina. Las versiones en inglés y alemán del
MacNew están siendo probadas actualmente, con una promesa preliminar
considerable, en pacientes con falla cardiaca. La evaluación psicométrica de la
versión alemana del MacNew en pacientes con marcapaso está apunto de
terminar. Además, pruebas de las propiedades psicométricas de 11 de las
traducciones del MacNew están en progreso en pacientes con infarto
miocárdico, angina, falla cardiaca en un estudio internacional que está siendo
coordinado a través del Grupo de Trabajo de Rehabilitación Cardiaca y de la
Sociedad Europea de cardiología en Ejercicio Fisiológico.

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