UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

FILIAL LIMA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA

HISTORIA CLINICA DE ORTODONCIA

PREVENTIVA E INTERCEPTIVA
FECHA: / /
Nombre y Apellidos alumno:
Ciclo:
Semestre:
Docente:

I.-FILIACION:
Nombre y Apellidos :

Fecha de nacimiento:
Edad:
Sexo:

Aos:

Meses:

M( ) F( )

Talla:

Peso:

Direccin:
Telfono:
Nombre del padre:
Ocupacin:

Telfono:

Nombre de la madre:
Ocupacin:
Motivo de la consulta:

Telfono:

H.C. N
Telfono:

II.-ANAMNESIS:
A.-Antecedentes personales:
1.-Pre-natales:
a) Enfermedades sistmicas
b) Trastornos nutricionales
c) Trastornos medicamentosos
d) Accidentes
2.-Parto:
a) Prematuro ( )
b) A termino ( )
c) Tardo
( )
e) Peso.. Talla

(
(
(
(

)..
)..
).
).

3.-Post-natal:
Desarrollo:
Normal ( ) Deficiente ( )
Lactancia materna:
Hasta..Meses
Bibern:
Hasta..Meses
Alimentacin semi slida: Desde..Hasta.
Primer diente:
Empez a caminar :
Empez a hablar:
Perdida prematura de denticin temporal: si( ) no ( ) que pieza.
Sueo:
a) Boca abajo ( )
b) Boca arriba ( )
c) De costado ( )
Boca:
Abierta ( ) Cerrada ( )
Ronquidos:

Si ( ) No ( )

Enfermedades sistmicas:
A) Hormonales
b) Diabetes
c) Otros
Enfermedades metablicas:
Accidentes:
Accidentes con fractura dental:
Tratamientos:

( )
( )
( )

Si ( ) No ( )
Si ( ) No ( )
Si ( ) No ( )

2.- Antecedentes familiares:

a) Madre
( )
b) Padre
( )
c) Hermanos ( )

III.- EXAMEN EXTRA ORAL:

1.- Forma de crneo:
a) Dolicocfalo ( )
b) Mesocfalo ( )
c) Braquicfalo ( )

2.-Tipo facial:
a) Dolicofacial ( )
b) Mesofacial ( )
c) Braquifacial ( )
3.-Simetra facial:
a) Simtrico
b) Asimtrico

( )
( ) Tercio superior ( )
Tercio medio ( )
Tercio inferior ( )

4.-Perfil:
a) Convexo ( )
b) Cncavo ( )
c) Recto
( )
5.-Planos verticales:
a) Hipodivergente
( )
b) Normodivergente ( )
c) Hiperdivergente
( )
6.-Labios:
a) Competencia labial ( )
b) Incompetencia labial ( )
7.-Sonrisa:
a) Normal ( )
b) Gingival ( )
8.-Tonicidad de msculos peri bucales:
a) Hipertnicos ( )
b) Hipotnicos
( )
c) Normotnicos ( )
9.-Angulo naso labial:
a) Agudo
b) Normal
c) Obtuso

IV.- EXAMEN INTRA ORAL:

A.- Tejidos blandos:
1.-Vestbulo:
2.-Paladar:
a) Plano
b) Intermedio
c) Profundo
d) fisurado

(
(
(
(

)
)
)
) : Unilateral ( ) Bilateral ( )

3.-Frenillos:
a) Labio superior
( ): Medio ( ) Alto ( ) Bajo ( )
b) Labio inferior
( ): Medio ( ) Alto ( ) Bajo ( )
c) Labio inferior lingual: ( ): Medio ( ) Alto ( ) Bajo ( ) Largo ( ) Corto ( )

4.-Lengua:
a) Posicin: Baja ( ) Normal ( ) Interposicin ( )
b) Tamao: Normal ( ) Pequea ( ) Grande
( )
5.-Piso de boca:
a) Normal
b) Profundo

( )
( )

6.-Carrillo:
a) Normal
b) profundo

( )
( )

7.-Encias:
a) Normales
( )
b) Inflamadas
( )
c) Hiperplasicas ( )
d) Retracciones ( )
OBSERVACIONES:

B.-Tejidos duros:
1.- Exploracin dental:
a) Higiene:
Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
b) Restauraciones: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
2.- Restauraciones: a) Buena ( )
b) Regular ( )
c) Mala
( )
3.-Rirsgo de caries:
a) Alta
( )
b) Media ( )
c) Baja
( )
4.-Fase de denticin:
a) Decidua
( )
b) Mixta
( )
c) Permanente ( )

5.-Odontograma:
Ver anexo.
6.- Forma de arco:
6.1 Maxilar superior
a) Parablico
b) Triangular
c) Cuadrado
d) Ovalado

(
(
(
(

)
)
)
)

6.2 Maxilar inferior

a) Parablico
b) Triangular
c) Cuadrado
d) Ovalado

(
(
(
(

)
)
)
)

(
(
(
(

)
)
)
)

7.-Tipo de arco:
a) Alineado
b) Espaciado
c) Apiamiento
d) Diastemas
8.- Curva de Spee:
a) ausente
b) Leve
c) Moderada
d) Severa

(
(
(
(

)
)
)
)

9.-Oclusin:
Plano Terminal:

Recto
( )
Escaln mesial ( )
Escaln dista l( )

Relacin molar: derecha clase :

:Izquierda clase:

Relacin canina: derecha clase.

: Izquierda clase:

Mordida Abierta
a) Anterior
b) Posterior
c) Unilateral derecha
d) Unilateral izquierda
e) Bilateral
f) Esqueltica
g) Dentoalveolar

(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

Mordida cruzada:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

Anterior
Posterior
Unilateral derecha
Unilateral izquierda
Esqueltica
Dentoalveolar
Funcional

(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

Lnea media:
SUPERIOR:

Coincidente
----------------

Desplazada
----------------

derecha
------------

INFERIOR:

---------------

----------------

--------------- --------------

Sobre fase vertical. (O.B.):

Sobre fase vertical (O. J):
Clasificacin de angle:
Clase I ( )
Clase II ( ) Sub divisin 1 ( )
Sub divisin 2 ( )
Clase III ( )
OBSERVACIONES:

Izquierda
------------

V.-EXAMEN OROMIOFACIAL:
1.-RESPIRACION:
NASAL ( )
BUCAL ( )
MIXTA ( )
2.-PATOLOGIAS ASOCIADAS:
SINUSITIS
RINITIS ALERGICA
BRONQUIOS
ASMA
ADENOIDES
ADMIGDALAS HIPERTROFICAS
OTROS

(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

3.- DEGLUCION:
NORMAL ( )
ATIPICA ( ) .INTERPOSICION LABIAL ( )
INTERPOSICION LINGUAL ( )
4.- FONACION: NORMAL ( ) ANORMAL ( )
5.- MASTICACION:
5.1.-HABITOS ALIMENTICIOS: ADECUADOS ( ) INADECUADOS ( )
5.2.-LADO DE MASTICACION: UNILATERAL ( ) derecha( ) izquierda ( )
BILATERAL ( )
6. - A LA PALPACION:
MASETERO
( )
SIMETRICO ( ) ASIMETRICO ( )
PTERIGOIDEO ( )
SIMETRICO ( ) ASIMETRICO ( )
TEMPORAL
( )
SIMETRICO ( ) ASIMETRICO ( )
6.-HABITOS NOCIVOS:
SUCCION DE DEDOS ( ) CUAL
SUCCION DE LABIOS ( ) CUAL
ORICOFAGIA
( ) CUAL

HASTA..AOS
HASTA..AOS
HASTA..AOS

7.- A.T.M.APERTURA BUCAL: NORMAL ( ) RESTRINGIDA ( ) LATERODESVIACION ( ) derecha( ) izquierda ( )

HISTORIA DE DOLOR:
SI ( ) DURACION..
NO ( )
HISTORIA DE RUIDOS:
SI ( ) chasquidos ( ) crujidos ( ) crepitaciones ( )
NO ( )

VI.-DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:

VII.-PLAN DE TRABAJO PARA DIAGNOSTICO

DEFINITIVO:
1.- Fotografas extra e intraorales ( )
2.--Modelos de estudio

( )

3.- Articulados de modelos

( )

4.- Encerado de modelos

( )

5. -Radiografas

( )

6. -Interconsultas

( )

7.- Exmenes auxiliares

( )

8.- Observaciones

( )

VIII.- ANALISIS DE MODELOS:

1.-DENTICION MIXTA
DIENTES

42

41

31

32

SUMATORIA INCISIVOS
INFERIORES

ANCHO
M-D

DERECHA

MAXILAR SUPERIOR
IZQUIERDA

MAXILAR INFERIOR
DERECHA
IZQUIERDA

ESPACIO
DISPONIBLE
ESPACIO
REQUERIDO
DISCREPANCIA
PARCIAL
DISCREPANCIA
TOTAL

2-RESUMEN DE ANALISIS DE MODELOS

A.-ARCO SUPERIOR:
Forma de arco:..
Malposiciones dentarias
..
Piezas ausentes:..
Discrepancia dentaria total (DDT):..

Asimetra: Inferior: Antero-posterior:

Transversal:.
LINEA MEDIA: Superior: Desviadamm.a la o coincidente. ( )

B.- ARCO INFERIOR

Forma de arco:
..
Malposiciones dentarias:
..
Asimetras: Inferior: Antero-posterior:..
Transversal:..
LINEA MEDIA: Inferior : desviada.mm a la.o coincidente. ( )
CURVA DE SPEE:.

C.-MODELOS EN OCLUSION
RELACION MOLAR: izq:..der
RELACION CANINA:izq:. der
OVER JET..mm

OVERBITE%

MORDIDA CRUZADA:.........
MORDIDA ABIERTA: ...
CLASIFICACION DE ANGLE..

3.-ANALISIS RADIOGRAFICOS. Adjuntar radiografas e informes.

....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................

IX.- DIAGNOSTICO DEFINITIVO:

.....................................................................................................................................................................................................................................................
.
....
.

.
.
.
.

X.- OBJETIVO DEL TRATAMIENTO:

XI.- PLAN DE TRATAMIENTO:

......................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................

XII.- EVOLUCION:
.
.
.....
.
.
.
.

UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

FILIAL LIMA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA

INDICADORES DE EVALUACION DE ORTODONCIA

PREVENTIVA E INTERCEPTIVA
Indicadores
Nota
1.- Elaboracion de H.C.O.
Para la obtencin del
Diagnostico Presuntivo
2.- Plan de trabajo para la
obtencin del Diagnostico
Definitivo
3.- Planteamiento de los
objetivos del tratamiento
4.- Elaboracin del Plan
de tratamiento
5.- Evolucin o Controles
del tratamiento
6.- Finalizacin del
tratamiento
Nota Final
Nombre y Apellido del paciente:
H.C. N:
Fecha: / /
Nombre y Apellido del Alumno:
Ciclo:
Semestre:
Codigo:

Firma