Você está na página 1de 3

ANAMNESE CONSULTRIO

Data Avaliao: 2015 (DIAS DOS ENCONTROS)


Sr J
Lateralidade: destro
Idade: 77
Lateralidade destro treinada. Canhoto de nascena.

Data Nascimento: XX/XX/1938

Escolaridade (em anos: >20 anos (mestrado, doutorado, livre docncia, prof titular) - USP
Formao/Especialidade: Matemtica, Mestre, Doutor Livre docente titular e pesquisador
37 anos de trabalho na USP.
Estado civil: Casado, 45 anos

Nome da(o) esposa(o): O.A

Idiomas: francs, espanhol, (alfabetizado), portugus - fluentes


Noo do ingls pelo trabalho.
Acompanhante: esposa
Encaminhado por (nome do mdico solicitante): neurologista
Motivo do encaminhamento:
Relato (queixas) Tempo: (h 1 ano)
Paciente relata
Perdeu o equilbrio saindo de um instituto na USP e na calada se sentiu mal e perdeu o equilbrio, foi onde
tudo iniciou h um ano.
Alunos o ajudaram por acreditarem que fosse uma contratura e o levaram ao HU. Liberado tempo depois (nada
digno de nota).
Foi dar aula na semana seguinte.
Na semana seguinte ao dar aula, teve um apago e no conseguia terminar a aula e o raciocnio. E a aula foi
sobre um livro que ele prprio escreveu.
Urgncia urinria por conta da prstata.
Propuseram realizar o TAPTEST no dia 23/09/2014.
Ficou muito bem com o resultado.
Marcaram um novo TAPTEST (16/10/14) ficando uma noite no hospital para colocar um cateter e drenar.
Retornaram para casa e aps o 3o dia chegou muito cansado e achou que fosse pelo calor.
Sensao de presso na cabea ficando 48 horas de repouso.
Aps uma semana ficou sem comando fsico e mental. No hospital, suspeitaram de um AVC.
Exame de Liquor e resultado de uma meningite.
Manipulao inadequada com drenagem de 36 horas, conduta imprudente (fala da esposa).
No dia 30/10 teve uma convulso com enrijecimento e a mdica imediatamente colocou na UTI (15 dias de
UTI). Os primeiros antibiticos foram muito forte e subiu muito rpida as toxinas.
Alimentao por gastro - 15 de UTI e 30 dias de hospital no total.
14 de novembro da UTI e 13 de dezembro/2014.
Retornou em condies muito ruim.

ANAMNESE CONSULTRIO
Muitas inadequaes nos exames (esposa).
Protese superior dentaria perderam na UTI (insatisfao da esposa com o Hospital XXX).
Luta para extrair a sonda e introduzir a alimentao pastosa.
HomeCare 24 horas e nova luta por conta da cadeira de rodas (por 6 meses)
Atualmente est sozinha como cuidadora do marido.
Sempre ajudou muito e ajuda at hoje e muita conscincia.
No dia 17 de abril colocou um cateter (derivativo). J com a equipe do Dr Jairo.
No inicio do ano comeou com Dr Jairo.
Melhorou na marcha (equilbrio), mas ainda no melhorou o caminhar, muito lento.
Na recuperao da meningite foi a perna direita que falhava. E a recuperao do HPN passou para a esquerda.
Em casa se mantm muito independente.
Nome / parentesco
Filho - engenheiro
Filha (reside em Cuiab) biloga

Idade
44
41

MEDICAES ATUAIS (tipo / dosagem / finalidade tempo de uso aproximado)


Falta de vitamina D
Indicao de polivitaminico
Histrico Clinico (Doenas crnicas / Hospitalizaes prvias / operaes / acidentes)
Nada digno de nota
Histrico Familiar: (diabetes, HAS, doenas neurolgicas, depresso, etc).
Nega
Traumas Cerebrais ou Acidentes vasculares (exemplificar)? Quando?
Nega
Teve duas quedas feias no quadro da meningite.
Sono (tempo mdio de sono por noite). Acorda muitas vezes durante a noite? Retorna a dormir sem
dificuldades?
Ultimamente as vezes dorme muito ou acordo na madrugada. Acorda com vontade de tomar o caf as 3 da
manha.
Vai dormir entre 22 e 23h. Acorda por volta das 6horas e retorna para cama e levanta por volta das 8h.
Movimentos muito lentos, mas tem independncia.

Alimentao (alguma restrio?): Possui intervalos longos entre as refeies?


Normal. Consegue se alimentar de 3 em 3 horas (sem engasgos)

ANAMNESE CONSULTRIO
Tabagismo (fuma h quanto tempo e quantos cigarros (mdia)/dia?
Fumou por 40 anos
Dos 18 anos at janeiro de 2003 por conta de uma pneumonia seca.
Etilismo (consome mdia de algum tipo de bebida diariamente? Quanto? (h quanto tempo possui o hbito?)
Preferncia por Bebida destilada. Algumas vezes, dia sim dia no, e as vezes uma cerveja. Esposa controla bem.
E-mail do neurologista
Boa noite, Valria.
Gostaria de me desculpar pelo encaminhamento torto deste caso.
Na realidade o paciente me chegou aps muitas intervenes e complicaes, conforme voc
pde observar.
De incio o Dr. R. havia sugerido o diagnstico de HPN. Chegou a realizar avalio
neuropsicolgica, que no me parecia compatvel com DA, alm da marcante alterao prxica
da marcha. Me parece que um tap-test realizado no gerou uma convico quanto ao
diagnstico inicial, quando foi sugerida a internao para realizao de uma derivao liqurica
externa que acabou por se complicar numa meningoencefalite grave, que deteriorou o quadro
como um todo.
Aps a recuperao da fase grave da infeco, o Dr. R reviu seu diagnstico inicial sugerindo a
DA, iniciando o uso de anticolinestersico.
Com esta histria e sustentato pelo exame neurolgico, voltei a considear a hiptese de HPN e
solicitei um novo tap-test, cujo resultado foi considerado positivo. Repetiu a RM com piora da
hidrocefalia, optamos em realizar a derivao ventrculoperitonial definitiva.
Segundo a opinio da famlia ( que no tem trazido o paciente para reavalio) e o
neurocirurgio, apesar da manuteno do quadro cognitivo, houve uma melhora global
significativa.
Como eu j havia conversado com a famlia sobre a possibilidade de reabilitao cognitiva, eles
me enviaram um e-mail solicitando o encaminhamento.
Tudo isso para explicar o fato de voc no ter recebido um encaminhamento como deveria.
Muito obrigado, novamente.