KOMITE SIAGA BENCANA MAHASISWA

UNIVERSITAS ANDALAS
(KOSBEMA UNAND)
Kampus Limau Manis, Kota Padang 25163
E-mail: unandkosbema@gmail.com Telp : 085374710804

FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA KARYA TULIS ILMIAH MAHASISWA SE-INDONESIA
Disaster Management Event III 2016

1. JUDUL KARYA TULIS :

2. NAMA LENGKAP

:
1.
2.
3.

3. DESKRIPSI MASALAH : (penjelasan mengenai masalah dan latar belakang)

4. SOLUSI MASALAH

: (penjelasan mengenai solusi atas masalah)

5. PERGURUAN TINGGI

6. ALAMAT PERGURUAN :
TINGGI
7. KETUA

a. NIM

b. Alamat

c. NO.Telp/HP

d. Email

8. DOSEN PEMBIMBING
a. Nama Lengkap dan Gelar:
b. NIP

c. Alamat/ NO.Telp/ HP

d. Email

:
Kota, Tanggal-Bulan-Tahun

Dosen Pembimbing

(
NIP.

Ketua

(
NIM

KOMITE SIAGA BENCANA MAHASISWA

UNIVERSITAS ANDALAS
(KOSBEMA UNAND)
Kampus Limau Manis, Kota Padang 25163
E-mail: unandkosbema@gmail.com Telp : 085374710804

BIODATA PESERTA
LOMBA KARYA TULIS ILMIAH MAHASISWA SE-INDONESIA
Disaster Management Event III 2016
A. Identitas
1
Nama Lengkap
2
Jenis Kelamin
3
Program Studi
4
NIM/NIDN
5
Tempat Dan Tanggal Lahir
6
E-Mail
7
Nomor Telefon/HP
B. Riwayat Pendidikan
SD

SMP

SMA

Nama institusi
Jurusan
Tahun masuk-lulus

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam Lomba Karya Tulis Ilmiah Kebencanaan Tingkat Mahasiswa
Se-Indonesia
Kota , Tanggal Bulan Tahun
Peserta

(Nama)