BANCO DE SANGRE BLOOD LIFE

HISTORIA CLNICA

N registro: ______
Fecha: __________
N unidad: ______
A) IDENTIFICACIN
Hora de inicio: _______ Hora de
termino:________
Nombre: ______________________________________________________ Sexo: M_____
F______
Apellido paterno
Apellido Materno
Nombre(s)
Edad: __________ Estado civil: _______________
Direccin:
_____________________________________________________
Telfono:
___________
Calle
N
Colonia
______________________________________________ C.P.: ____________
Municipio/Delegacin
Estado
Escolaridad: 1) Prof. ____ 2) Media sup. ____ 3) Sec. ____ 4) Prim. ____ 5)
Lee/escribe____
6) Analfabeta ____
Ocupacin: _________________ Ingreso mensual: 1-2 SM ____ 2-3 SM ____ 3 SM ____
Tipo de donacin: Fam.___ Altruista___ Dirigida___ Autloga___ Afresis___ Tipo___
Otra__
Donaciones previas: Si___ No___ F.U.D.___ N de donaciones en el ao:
___________________
Sitio:
___________________________
Reacciones
postdonacion:
___________________________
Nombre
del
paciente:
_____________________________________
Parentesco:
_______________
Institucin
de
procedencia:
______________________________
Firma:
_____________________
Acepto donar voluntario
Originario residente zona endmica:
Paludismo____ Chagas____ Brucelosis____
Viajes recientes a zona endmica:
Paludismo____ Chagas____
Brucelosis____
Factores de riesgo para:
Paludismo____ Chagas____
Brucelosis____
Deteccin previa de VIH Hepatitis:
Si No
Cuando:
______________________
Deteccin previa de VIH Hepatitis en su pareja(s): Si
No
Cuando:
_______________

SI

NO

Alcoholismo
Toxicologa
Alergias
SI
NO
? ? Especific
Espe
S NO
Inmunizaciones
I
ar
Etretinatocifica
Cardiopata
Horm. __________
De r
Enf. Renales
__________
crecimiento
Coagulopatias
__________
Neoplasia
__________
Lepra
hem.
Anemia
__________
Brucelosis
Septicemia
__________
Neumona
__________
Chagas
Meningitis
__________
Paludismo
__________
Hipertensin
Cncer
__________
Tuberculosis
__________
Candidiasis
Enf.
Neurolgicas
Otras
enfermedades
asoc. VIH
Otras
enfermedades
pulmonares
Otras
enfermedades
hepticas
Diabetes
Lipotimias
Toxoplasmos
is
Trasplantes
Hepatitis
Epilepsia
Sida/VIH

__________
Ictericia,
Coluria,
Acolia __________
Transt.
Mentales/de
mencia__________

__________
_________
_
_________
_
_________
_
_________
_
_________
_
_________
_
_________
_

?S
I

EspeEspecific
NO
cific
ar
__________
ar
__________
__________
__________
__________
__________

________
___
________
___
________
___
________
___
________
___
________
___
________
___

Donador
SI NO

Especific
ar
__________

Pareja
S NO ?
I

Especific
ar
__________

N
de

Heterosexual promiscuo
Rel. Sex. Con desconocidos
en el ultimo ao/ violacin
__________
__________
Rel. Sex. c/prostituta
__________
__________
Bisexual
__________
__________
Homosexual
__________
__________
Prostitucin
__________
__________
Rel. Sex. Con enf. De
Hepatitis, Hemofilia
__________
__________
Enf. De trans. Sexual en el
ultimo ao
__________
__________
Utiliza proteccin
__________
__________
Practica sexo seguro
__________
__________
Parejas sexuales en el
ultimo ao
__________
__________
muestra: ________ Hto: __________ Hb: __________ Grupo: __________ Rh: __________
Brcela: _________ VDRL: _________ Grupo inverso: ________ Hemolisinas: AntiA_________
Anti-B_________
Plasmodium_________
Plaquetas_________
VIH_________
AgsHB_________
HCV_________ Chagas_________ TS_________

Hora de toma de muestra: _________________

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
FUR: _________ G: _________ P: _________ C: _________ A: _________ HV: _________
FUP: _________ FUA: _________ FUC: _________ Lactancia: Si ______ No______
Insoinmunizacin: M-F Si
No
IVSA ________________ PAP__________________
Leucorrea persistente: Si
No
EPI Si
No
PRACTICAS SEXUALES

En el ltimo ao

En los ltimos 6

meses

SI NO
SI NO

Contacto estrecho con

pacientes con hepatitis.
Cirugas-heridas accidentales
Lesiones objetos
hemocontaminados
Tatuajes/perforaciones
Acupuntura/pieloelectrolisis
Transfusin

Ciruga accidente mayor

Tos/disnea persistente
Prdida de peso mayor o igual
al 10%
Diarrea crnica
Astenia-adinamia mayor a
igual a 10 das
Herpes mucocutaneo
Herpes zoster
Fiebre mayor de 30 dias
Odinofagia mayor igual de 30
dias

En el ltimo mes
SI NO
Sx. Diarreico
Isotretinocina/tertacicli
SI
na
Tratamiento dental
Cirugia menor
ASA (solo afresis)

En las ltimas 72 horas

NO

Hoy

SI

NO

Infecciones agudas
Intoxicacin por
drogas
Etilismo agudo
I.Exposicin a factores de riesgo
SI NO Especificar
Uso de drogas VI
_____________
Uso de jeringas o agujas no
esterilizados
_____________
Politransfundido
_____________
Exdonador renumerado
_____________
Inernamiento institutos
mentales o penales
_____________
II.Exploracion fisica
Peso: ______kg. Talla: ______ FC: ______ PA: ______ TEMP: ______ Estado mental:
NR______ ANL_____ Ictericia Si_____ No_____ Cav. Oral_____ Piel______
Precordio______ Csps_______
Adenomegalia Si_____ No_____ Hepato/ Esplenomegalia Si_____ No______
Venas adecuadas Si_____ No_____ Otros hallazgos______
DIAGNOSTICO
Apto
No apto
Diferido Causa:
_____________________________________________
Ley y entendi el formato de autoexclusin: Si_____ No_____
Observaciones:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

_________________________
FIRMA DEL DISPONENTE

_______________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO

NOTA: Esta historia clnica deber conservarse durante cinco aos y en archivo muerto otros cinco,
bajo estricta confiabilidad, estar a disposicin de la secretaria de la salud cuando as lo soliciten.
Autorizo que en caso de no utilizarse el componente donado se quedara a disposicin del banco
de sangre.