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1130-0108/2003/95/7/480-484

REVISTA ESPAOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS


Copyright 2003 ARN EDICIONES, S. L.

REV ESP ENFERM DIG (Madrid)


Vol. 95. N. 7, pp. 480-484, 2003

Compresin duodenal por la arteria mesentrica superior:


anlisis de 10 pacientes
F. Rosa-Jimnez, F. J. Rodrguez Gonzlez, J. J. Puente Gutirrez, R. Muoz Snchez1, M. D. Adarraga
Cansino y J. L. Zambrana Garca
Lneas de Procesos Generales del Adulto y de 1Diagnstico por la Imagen.
Empresa Pblica Hospital Alto Guadalquivir. Andjar, Jan

RESUMEN
Introduccin: la compresin de la tercera porcin del duodeno por la arteria mesentrica superior (pinzamiento aortomesentrico) es una causa infrecuente de dolor abdominal. Su presentacin clnica puede oscilar entre un hallazgo radiolgico casual y
asintomtico hasta un cuadro agudo de obstruccin intestinal (denominado sndrome de la arteria mesentrica superior) que requiera una intervencin quirrgica urgente.
Mtodo: se revisaron los informes de todos los estudios baritados que incluyesen el tracto duodenal realizados en nuestro hospital entre mayo de 1999 y abril de 2002. Se analizaron las historias clnicas de aquellos pacientes con imagen compatible con
pinzamiento aortomesentrico.
Resultados: de los 1.280 estudios realizados, 10 (0,78 %)
fueron informados como sugerentes de pinzamiento aortomesentrico. Las 10 pacientes eran mujeres de edad media joven (25,7
aos; rango 9-77) que consultaban por distintas molestias abdominales. Los sntomas referidos por las 9 pacientes ms jvenes
no fueron tpicos de obstruccin duodenal y su evolucin fue favorable. En la paciente de edad ms avanzada los datos clnicos fueron compatibles con un sndrome de la arteria mesentrica superior, aunque su estudio posterior revel la presencia de un
adenocarcinoma de colon.
Conclusiones: el pinzamiento aortomesentrico es un hallazgo radiolgico infrecuente (< 1 %) que no siempre justifica los datos clnicos acompaantes. En nuestra serie, 9 casos fueron considerados pinzamientos aortomesentricos no obstructivos, aunque
algunos presentaban factores desencadenantes (escoliosis y delgadez). El sndrome de la arteria mesentrica superior debera
considerarse un diagnstico de exclusin tras realizar un estudio
clnico adecuado cuando la situacin del paciente as lo aconseje.
Palabras clave: Sndrome de la arteria mesentrica superior.
Obstruccin duodenal. Compresin vascular. Sndrome de Wilkie.
Megaduodeno. Pinzamiento aortomesentrico.

Rosa-Jimnez F, Rodrguez Gonzlez FJ, Puente Gutirrez JJ,


Muoz Snchez R, Adarraga Cansino MD, Zambrana Garca JJ.
Duodenal compression caused by superior mesenteric artery:
study of 10 patients. Rev Esp Enferm Dig 2003; 95: 480-484.

INTRODUCCIN
El pinzamiento aortomesentrico o pinza aortomesentrica se produce cuando la tercera porcin del duodeno
queda comprimida entre la aorta abdominal y la arteria
mesentrica superior (AMS). Su forma de presentacin
oscila entre su hallazgo anecdtico en el transcurso de
una exploracin radiolgica hasta un cuadro sintomtico
(agudo o crnico) de obstruccin duodenal caracterizado
por dolor abdominal, vmitos y disconfort postpandrial
que suele mejorar en decbito lateral izquierdo, decbito
prono o en posicin fetal y que se agrava en decbito supino. Este cuadro recibe los nombres de sndrome de Wilkie, sndrome de la compresin vascular del duodeno o
sndrome de la arteria mesentrica superior (SAMS).
Suele ser una causa infrecuente, aunque no excepcional,
de dolor abdominal siendo caractersticas las imgenes
proporcionadas por el estudio baritado.
Presentamos las caractersticas clnicas de 10 pacientes que fueron estudiados en nuestro hospital y en los que
el estudio baritado fue informado como compatible con
un pinzamiento aortomesentrico (PAM).
PACIENTES Y MTODO

Recibido: 07-05-02.
Aceptado: 05-02-03.
Correspondencia: Francisco Rosa-Jimnez. C/ Fuente de la Salud, 5, portal 5,
1 T. 23006 Jan. Tels.: 953 252055 619 910966. e-mail: med024245@saludalia.com

Se revisaron los informes radiolgicos de todos los estudios baritados del tracto digestivo superior en los que
se hubiera incluido al duodeno (trnsito gastroduodenal y
trnsito intestinal) realizados en nuestro hospital en los

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ANLISIS DE 10 PACIENTES

ltimos tres aos (mayo de 1999-abril de 2002). Se analizaron las historias clnicas de aquellos pacientes en los
que alguna de dichas exploraciones evidenci una compresin de la tercera porcin del duodeno por la AMS.
RESULTADOS
Nuestro hospital presta asistencia sanitaria a una poblacin de 65.373 habitantes. En el periodo de estudio se
realizaron un total de 1.280 estudios baritados del tramo
digestivo superior de los cuales 716 (55,9%) fueron practicados a pacientes del sexo femenino y 564 (44,1%) a
varones. Se encontraron un total de 10 informes (pertenecientes a diferentes pacientes) en los que se apreciaban
imgenes concordantes con un PAM. Ello supone una
frecuencia de 0,78 casos por cada 100 exploraciones baritadas del tracto digestivo superior y una incidencia de 5,1
casos/100.000 habitantes/ao.
Todas las pacientes (Tabla I) eran del sexo femenino
con una edad media de 25,7 19,2 aos (rango: 9-77).
Nueve casos se estudiaron ambulatoriamente y una nia
se ingres para estudio de una diarrea prolongada. El motivo de consulta ms frecuente (70%) fue malestar abdominal. 6 pacientes calificaban sus molestias como dolor y
en 5 casos la sintomatologa se localizaba a nivel epigstrico. En una paciente las molestias mejoraban con la ingesta mientras que en otras tres la empeoraban. El cuadro
se acompaaba de nuseas en 2 pacientes y de vmitos en
otra. La duracin del cuadro clnico oscilaba entre 5 semanas y 4 aos. El resto de la anamnesis no aport datos
relevantes exceptuando la paciente 10 que precisaba
analgsicos diariamente y que refera prdida significativa de peso con afectacin del estado general. La exploracin fsica no mostr datos clnicamente significativos,
salvo hbito leptosmico en las 6 ltimas pacientes.
En los casos 1, 2, 4, 6, 7 y 8 se solicit un trnsito gastroduodenal mientras que en las pacientes 3, 5 y 9 se realiz un trnsito intestinal. Adems de distintos grados de
compresin de la tercera porcin duodenal por la AMS
no se evidenciaron otros hallazgos salvo en la paciente 9
que presentaba un engrosamiento submucoso del leon

terminal sin afectacin de la mucosa. En los casos 3, 5 y


6 tambin se practic una ecografa abdominal que no revel datos patolgicos. Las determinaciones analticas de
las 8 primeras pacientes (hemograma, bioqumica plasmtica estndar y orina) fueron normales y se dio por
concluido el estudio. Todas estas pacientes evolucionaron
favorablemente desapareciendo la sintomatologa con
medidas higinico-dietticas (en algunos casos) y/o con
la ayuda ocasional de procinticos (en otros). La paciente
9 se traslad a otro centro antes de que finalizase el estudio. La paciente 10 presentaba anemia ferropnica desde
haca 7 meses. El estudio se inici con una gastroscopia
que puso de manifiesto una compresin extrnseca a nivel
duodenal que no dejaba pasar el fibrogastroscopio. Se solicit un trnsito gastroduodenal en el que se observ una
impronta extrnseca sobre la unin de la segunda y tercera porcin duodenal compatible con un PAM. No obstante, un enema opaco revel una extensa estenosis de aspecto maligno a nivel de ngulo heptico del colon que
fue confirmada posteriormente por una colonoscopia. La
biopsia obtenida fue informada como adenocarcinoma de
colon. La paciente fue intervenida quirrgicamente apreciando el cirujano una gran masa dependiente del colon
que traccionaba del meso lo que, en su conjunto, provocaba una compresin duodeno-pancretica. Durante el
postoperatorio inmediato sufri un shock sptico y falleci.
DISCUSIN
Los primeros casos de compresin vascular del duodeno por la AMS fueron descritos por Von Rokitansky a finales del siglo XIX. Hasta la fecha han aparecido distintas publicaciones sobre este infrecuente hallazgo
normalmente procedentes de series cortas o de comunicaciones aisladas (1-5). Es habitual encontrarlo en edades
jvenes y se ha descrito un mayor predominio en el sexo
femenino. As, en nuestra serie encontramos 10 casos entre 717 estudios realizados a mujeres (1,36%) frente a
ninguno en 564 estudios entre varones (p < 0,01; test
exacto de Fisher). Se estudi si podra relacionarse con

Tabla I. Caractersticas clnicas de los pacientes


Caso
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Edad

Antecedentes

Motivo de consulta

Ingesta

Vmitos

Tiempo

16
22
33
20
22
15
19
19
9
77

Sin inters
Escoliosis
Endometriosis
Sin inters
Estreimiento
Escoliosis
Dismenorrea
Sin inters
Escoliosis
Anemia

Dolor epigstrico en situaciones de ansiedad


Dolor epigstrico episdico
Dolor lumbar irradiado a abdomen
Sensacin casi diaria de nudo epigstrico
Distensin abdominal
Dolor periumbilical clico
Dolor clico epigstrico, autolimitado
Sensacin de saciedad precoz
Diarrea prolongada
Dolor epigstrico con prdida de peso

Sin relacin
Sin relacin
Sin relacin
Mejora
Empeoramiento
Sin relacin
Sin relacin
Empeoramiento
Sin relacin
Empeoramiento

No
No
S
No
No
No
No
Nuseas
No
Nuseas

6 meses
2 aos
18 meses
5 meses
3 meses
7 semanas
4 aos
8 meses
5 semanas
2 meses

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una superior frecuentacin de pacientes de dicho sexo


por molestias abdominales inespecficas. Esto incrementara el nmero de pruebas radiolgicas solicitadas y la
probabilidad de detectar este hallazgo. Sin embargo, la
diferencia porcentual de las exploraciones analizadas
(44,1% en varones vs 55,9% en mujeres) no parece justificar esta hiptesis.
La AMS forma con la aorta abdominal un ngulo de
unos 45 que permanece abierto gracias a la presencia del
tejido graso periduodenal y peripancretico. Distintas circunstancias pueden reducirlo produciendo el atrapamiento de la tercera porcin duodenal que discurre entre ambos vasos. No obstante, las manifestaciones clnicas
aparecen cuando se reduce de forma muy significativa,
habitualmente por debajo de entre 15 y 20. De esta forma, el PAM ha sido relacionado (Tabla II) con procesos
que deplecionan la grasa mesentrica; durante el crecimiento rpido en la adolescencia (desarrollo en sentido
lineal sin una ganancia adecuada de peso) o en algunas

Tabla II. Etiopatogenia del pinzamiento aortomesentrico


1. Deplecin de la grasa mesentrica:
Extrema delgadez
Anorexia nerviosa
Sndrome de malabsorcin
Prdida rpida de peso
Regmenes hipocalricos severos
Nutricin enteral
Enfermedades crnicas debilitantes
Estados hipercatablicos (neoplasias, hipertiroidismo, etc.)
2. Disminucin del ngulo aortomesentrico:
Visceroptosis
Laxitud de la pared abdominal
Crecimiento rpido
Aneurismas de la aorta abdominal
Reposo prolongado en cama
3. Afecciones vertebrales:
Hiperlordosis lumbar
Escoliosis dorso-lumbar
Deformidades vertebrales, traumatismos y fracturas vertebrales
Ciruga vertebral correctora
Cast syndrome (sndrome del cors de yeso)
4. Anomalas anatmicas congnitas:
Origen anmalo de la arteria mesentrica superior
Malrotacin intestinal
Fijacin alta del ligamento de Treitz, Hipertrofia del ligamento
de Treitz
5. Cuadros familiares
6. Adherencias del mesenterio al retroperitoneo
7. Complicaciones quirrgicas de la ciruga abdominal:
Anastomosis leoanales
Hemicolectomas
Ciruga de aneurismas abdominales
By-pass aortofemorales
8. Plurifactorial
Grandes quemados, politraumatizados
Encamamiento prolongado
Postoperatorios complicados
Enfermedades neurolgicas (parlisis cerebral, tetrapleja, hemipleja, etc.)

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patologas de la columna vertebral, incluyendo la ciruga


ortopdica (6,7) o el uso de corss correctores (sndrome
del cors de yeso o cast syndrome) (8). Tambin se han
descrito casos en los miembros de una misma familia
(9,10) o como complicacin de algunas intervenciones
quirrgicas abdominales (11-13). Sin embargo, lo habitual es que el cuadro aparezca en circunstancias en las
que se asocian varios de estos factores (estados hipercatablicos, reposo prolongado, nutriciones enterales, etc.)
como ocurre en casos de politraumatizados, grandes quemados, postoperatorios complicados, lesiones neurolgicas (14,15), tumores, etc. Su diagnstico suele ser el resultado de unas imgenes radiolgicas caractersticas
(Fig. 1) ms que de una sospecha clnica. El estudio baritado del tubo digestivo superior evidencia un retraso del
trnsito en la regin gastroduodenal junto a una dilatacin de la segunda porcin del duodeno acompaada de
una compresin vertical y abrupta a nivel de la tercera
porcin con indemnidad del patrn mucoso. Asimismo se
objetivan movimientos peristlticos de vaivn del contraste que se agravan en decbito supino y que mejoran
en decbito lateral izquierdo, genupectoral o prono. La

Fig. 1.- Compresin extrnseca vertical de la tercera porcin duodenal


con dilatacin preestentica que dificulta el paso del contraste.

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endoscopia oral puede mostrar estenosis extrnseca (ocasionalmente pulstil) (16) de la tercera porcin duodenal
mientras que la ecografa abdominal (17) suele ser normal o mostrar (segn el grado de obstruccin) una dilatacin duodenal con contenido en su interior. Las nuevas
tcnicas de imagen (TAC helicoidal y resonancia magntica) ofrecen informacin anatmica de la relacin y la
distancia entre la aorta abdominal y la AMS, pudiendo
determinar la amplitud del ngulo aortomesentrico, evaluar el grado de distensin duodenal y valorar el estado
de la grasa retroperitoneal. El angio-TAC con reconstrucciones tridimensionales (18) y la angiorresonancia (19)
prcticamente han sustituido a la arteriografa.
La compresin duodenal por la AMS puede aparecer
en personas sanas y no siempre justifica la sintomatologa acompaante. Hines y cols. (20) revisando a 44 pacientes diagnosticados de SAMS comprobaron que slo 6
de ellos cumplan estrictos criterios clnicos y radiolgicos. La presentacin del PAM como un cuadro agudo de
leo obstructivo slo representa un escaso 10% de los casos publicados y las tcnicas tomogrficas actuales han
evidenciado otras causas de dilatacin duodenal que inicialmente le eran achacadas. Por ello se considera que el
SAMS ha sido sobrediagnosticado y se aconseja reservar
dicho trmino a los pacientes que cursen con sntomas tpicos de obstruccin duodenal. Actualmente la prevalencia del SAMS en adultos sintomticos se estima en torno
a 0,013-0,3 casos por cada 100 exploraciones baritadas
del tramo digestivo superior, siendo algo menor en edades infantiles (21). En nuestros 8 primeros casos, la inespecificidad de las molestias, la falta de una clara relacin
con la ingesta y la favorable evolucin hizo considerar
que el hallazgo radiolgico de un PAM no se poda establecer como la causa responsable de sus sntomas ni del
sndrome diarreico de la paciente 9. Por ello, debemos estimar en nuestra serie frecuencias del 0,7% para PAM
asintomticos (incidencia de 4,59 casos/100.000 habitantes/ao) y de 0,08% para el SAMS (incidencia de 0,51
casos/100.000 habitantes/ao) ms acorde con las cifras
publicadas (22).
Si bien la dispepsia funcional es un motivo de consulta
frecuente entre la poblacin femenina joven, la presencia
de un cierto grado de compresin duodenal puede verse
favorecido por distintas circunstancias en ocasiones poco
apercibidas por la paciente (prdida discreta de peso, cambios dietticos, alteracin del ritmo intestinal, etc.) y con
ello contribuir a la presencia de molestias abdominales difusas, inespecficas y variables. La delgadez de algunas de
ellas (disminucin de la grasa mesentrica), la preocupacin por la imagen corporal de la adolescencia (reduccin
de la ingesta referida por la madre de una paciente), los
malos hbitos dietticos y la concurrencia de distintos grados de escoliosis (pacientes 2, 6 y 9) han sido descritos
como factores patognicos en la aparicin de PAM sintomticos. Cuando la valoracin del paciente as lo aconseje
(caso 10) es obligado descartar otras situaciones que cursan con obstruccin duodenal extrnseca, tales como com-

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presiones anatmicas del duodeno (pncreas anular, anomalas en la fijacin del mesocolon, del diafragma o del
duodeno) (23), orgenes venosos anmalos (vena renal izquierda, vena mesentrica superior), patologa retroperitoneal (abscesos (24), linfomas, adenopatas), aneurismas
arteriales (25), tumores abdominales y otras causas de dilatacin duodenal (megaduodeno, diabetes mellitus, conectivopatas, pseudo-obstruccin idioptica intestinal
crnica, etc.). El diagnstico diferencial debe incluir
siempre a la anorexia nerviosa, enfermedad comn entre
la poblacin femenina joven y que puede actuar adems
como un factor desencadenante (26-28).
Si bien la evolucin del SAMS suele ser benigna, en
los casos severos el retraso en el diagnstico puede conducir a cuadros de malnutricin, deshidratacin, anormalidades electrolticas o a complicaciones tales como la
distensin aguda gstrica (29,30), el sndrome de Boerhaave o la muerte. La eliminacin de los factores desencadenantes suele ser suficiente para el tratamiento, recomendndose inicialmente medidas conservadoras para los
pacientes sintomticos. La alimentacin enteral (con sonda naso-yeyunal) e incluso la nutricin parenteral puede
ser efectiva en pacientes con rpida prdida de peso.
Cuando estas medidas fallan, sobre todo en pacientes con
sntomas crnicos y una pronunciada dilatacin duodenal, est indicada la intervencin quirrgica, bien por laparotoma o por laparoscopia (31,32), habindose obtenido buenos resultados aunque con recurrencias clnicas.
La duodenoyeyunostoma es el procedimiento ms utilizado (con un 90% de xitos) habindose empleado con
diferentes resultados otras tcnicas quirrgicas.

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