N

FICHA DE OCLUSIN
I.

DATOS ADICIONALES DE LA ANAMNESIS O INTERROGATORIO

1. Fecha: ____________ 2. Apellidos y Nombres: ______________________________
3. Direccin:______________________________________ 4. Telfono: ___________
5. Motivo de la consulta (Relato): ___________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6. Antecedentes: ________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
SINTOMATOLOGA
Tiene sensacin de rigidez o cansancio mandibular?

Si

No

Siente que no puede abrir la boca a veces?

Si

No

Estn sus maxilares apretados involuntariamente?

Si

No

Presenta dolor cuando mueve la mandbula?

Si

No

Indique la zona: _________________________________________________________

Presenta dolor o molestias en msculos ozonas de:
Nunca
A veces
a) Cabeza
( )
( )
b) Cara
( )
( )
c) Cuello
( )
( )
d) Nuca
( )
( )
e) Hombros
( )
( )

Frecuentemente
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)

Ha percibido Ud. sonidos o ruidos en las Articulaciones Temporomandibulares?: Si ( ) No (

Si la respuesta es SI, En que lado?:
Derecha
( ) Izquierda
( )
Tiene Ud. Dolor en la Articulacin Temporomandibular?:
Rechinan sus dientes cuando duerme?: Si (

) No (

Si

No

) Cundo esta despierto? Si (

)
) No (

Mencione si presenta las siguientes molestias auditivas:

Derecho
a. Disminucin de la audicin
(
)
b. Sordera
(
)
c. Zumbidos, olas de mar, pitos
(
)
d. Taponamiento
(
)
e. Dolor
(
)
II.

Izquierdo
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)

EXAMEN CLNICO
1. Apertura bucal mxima_______mm
2. Desviacin de la lnea media craneal (Dibuje insercin de frenillos, incisivos
inferiores y trazo de apertura y cierre mandibular):

Apertura

0 mm
10 mm
20 mm
30 mm
40 mm
50 mm
60 mm

3. Desviacin mandibular
4. Overjet: ______ mm

0 mm
10 mm
20 mm
30 mm
40 mm
50 mm
60 mm

Lnea Media
(

Defleccin mandibular

5. Overbite: ______ mm

6. Espacio libre interoclusal: ______ mm

7. Movimientos Excntrico
a. Lateralidad derecha
_________ mm
b. Lateralidad Izquierda _________ mm
c. Protrusiva
_________ mm
8. Dolor al movimiento mandibular
a. Apertura
b. Cierre
c. Lateralidad derecha
d. Lateralidad Izquierda
e. Protrusin

Cierre

Derecha
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)

9. Dolor en la Articulacin Temporomandibular (ATM)

Derecha
a. Palpacin lateral (preauricular) (
)
b. Palpacin superior
(
)
c. Palpacin posterior
(
)

Izquierda
( )
( )
( )
( )
( )
Izquierda
( )
( )
( )

10. Dolor a la Palpacin Muscular y Manipulacin Funcional (Marque zonas de dolor):

ENDO BUCAL

11. Ruidos en la Articulacin Temporomandibular (ATM):

* R = Reproducible
NR = No Reproducible

12. Funcin de la ATM:

Traba
Luxacin
13. Primer contacto en arco de cierre
(Distinta a la posicin de MI)

Derecha
(
)
(
)

Izquierda
(
)
(
)

Derecha
(
)

Izquierda
(
)

14. Distancia entre Relacin Cntrica a MI: _______ mm

15. Trayecto de la Relacin Cntrica a MI
Deslizamiento sagital:
Si
(
Deslizamiento sagital/lateral Der. (

)
)

_______ mm No
_______ mm Izq.

DIAGNSTICO PRESUNTIVO: TTM EXTRACAPSULAR (

(
(

)
)

______ mm

) TTM INTRACAPSULAR (

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
III.

ANLISIS DE IMGENES
1. Rx Periapicales ( ) 2. Rx Oclusales ( ) 3. Rx Panormica ( ) 4. Rx ATM (
5. Tomografa Axial Comp. ( ) 6. Resonancia Magntica ( ) 7. Artrografa ( )

Informe: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
IV.

ANLISIS FUNCIONAL DE LA OCLUSIN(Evaluacin funcional de

restauraciones protsicas y del sistema
dentario):_______________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

V.

EXMENES COMPLEMENTARIOS:_________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

VI.

INTERCONSULTAS:
Periodoncia
Ciruga
Neurologa
Psicologa
Psiquiatra

VII.

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

Ortodoncia
( )
Medicina Bucal
( )
Medicina Fsica
( )
Otorrinolaringologa ( )
Otros (
)____________________

DIAGNSTICO DEFINITVO:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

VIII.

PLAN DE TRATAMIENTO
(
(
(
(
(

TRATAMIENTO
) Medicacin Frmacos
) Deprogramador Ant.
) Desgaste Selectivo
) Placa oclusal miorelajante
) Placa Reposicionadora

COSTO
(
(
(
(
(

TRATAMIENTO
) Fisioterapia
) Dieta Blanda
) Disp. de Equilib. Oclusal
) Rehabilitacin Oral
) Otros

COSTO

TOTAL S/.
IX.

PLAN DE REHABILITACIN ORAL

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

X.

CONTROL Y EVOLUCIN:

Profesor Jefe de Prcticas

Profesor Responsable de Asignatura

Dr. (a) ____________________________

Firma

Dr. (a) ____________________________

Firma

Nombre: __________________________

Nombre: __________________________