HISTORIA CLNICA PSICOLGICA

(Anamnesis)

I.

DATOS DE FILIACIN.
Nombres y Apellidos
: Pilar Velzquez Trujillo
Sexo
: Femenino
Edad
: 25
Fecha y lugar de nacimiento : 12/jun/1991 - Puno
DNI
: 47167725
N HC
:
Grado de Estudio
: Superior - universitario
Ocupacin
: asistente de gerencia-operaciones / auxiliar de contabilidad
Direccin actual
: 28 de julio 112
Estado civil
: Soltera
Religin
: catlica no practicante
Entrevistador
: Angel Arce Cartagena
Fecha de entrevista
: 27 de junio del 2016

II.

MOTIVO DE CONSULTA.
_________________________________________________________________________
_________________practicas_________________________________________________

III.

OBSERVACIN DE LA CONDUCTA.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
una
persona
con
un
comportamiento
normal,
afectiva,
competitiva,
independiente._____________________________________________________________
______________________________________________________________________

IV.

HISTORIA FAMILIAR.

DATOS DE FILIACIN.
PADRE Vive?
Nombres y Apellidos : Juan Alejandro Velzquez pea losa
Edad
: 49
Lugar de Nacimiento : Puno
Grado de Instruccin : Universitario
Ocupacin
: Ingeniero agrnomo
Lugar de Trabajo
: Agrorural
Enfermedades
:
Apreciacin de la personalidad del padre __________________________________
De carcter pasivo y fuerte / temperamento: flemtico
MADRE Vive?
Nombres y Apellidos : Juana Mara Trujillo Charca
Edad
: 46

Lugar de Nacimiento : Cuzco

Grado de Instruccin : Tcnica superior
Ocupacin
: Gua oficial de turismo
Lugar de Trabajo
: Gaston sacaze terres peruviennes - paprika tours
Enfermedades
: taquicardia, hgado graso
Apreciacin de la personalidad de la madre ________________________________
De carcter pujante, trabajadora, cariosa, gentil, con sentimiento de confianza.
CNYUGE ACTUAL
Nombres y Apellidos :
Edad
:
Lugar de Nacimiento :
Grado de Instruccin :
Ocupacin
:
Lugar de Trabajo
:
Enfermedades
:
Apreciacin de la personalidad del cnyuge ________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

SITUACIN ACTUAL DE LOS PADRES.

Separados desde hace 16 aos y divorciados legalmente hace 11 aos, en un
principio distanciamiento, actualmente un vnculo de amistad
Otro compromiso?
___________________________________________________________________
____________________no_____________________________________________
____________________________________________________

HERMANOS.

Nombre
Brandon Velzquez Trujillo

Eda
d
23

Instruccin

Ocupacin

Universitario

Estudiante

Salud
Normal

Observaciones: ______________________________________________________

Ambos hermanos viven en un departamento solos desde hace 8 aos aproximadamente.

V.

HISTORIA SOCIO ECONMICA.

VIVIENDA.
Inquilino? __x_
Material:

Propietario? ____

Noble _x__
Estera ____
Otros ____

Invasin? ____
Servicios:

N Habitaciones __

Agua
_x__
Desage _x__
Luz
_x__

Cambios de vivienda __________________________________________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

SITUACIN ECONMICA DE LA FAMILIA.

Ingresos:

VI.

Padre ________

Madre ________

Otros 1400

APRECIACIN DE LA SITUACIN FAMILIAR.

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
apoyo
constante
por
parte
de
su
padres
y
familiares
cercanos________________________

HISTORIA PERSONAL.

EMBARAZO.
Deseado? ______SI_____________________ Sexo deseado? ____NO_______
Intento de aborto? __________________NO______________________________
Hubo control mdico durante el embarazo? ________A partir de los 6 meses___
Enfermedades o accidentes _____________________________________________
___________________________________________________________________
Tom medicamentos durante el embarazo? (cules y cunto) _________________
__________________________no_______________________________________
________________________________________________________________
Hubo durante el embarazo contacto con enfermos de rubeola y/o otras
enfermedades? (cundo) _________________no__________________________
___________________________________________________________________
Ocurri durante el embarazo alguno de estos sntomas? (especificar en qu mes)
Anemia ___________________________ Hemorragias ______________________
Vmitos excesivos ___________________Toxemia __________________________
Otras complicaciones _________ninguna________x_____________
Se hicieron radiografas? (cundo) _____si_____6 meses____________________

Estado nutricional de la madre _____si, una dieta balanceada y en condiciones

optimas_____________________________________________________________
___________________________________________________________________
Estado psicolgico de la madre_____normal_________________________
Relacin de pareja ___________normal_____ ______________________________

PARTO.
Dnde se llev a cabo? ________casa de su abuela materna_______________
A los cuntos meses de gestacin naci? ________9 mese___________________
Espontneo __________ Inducido o cesrea __________ Parto seco ____________
Cuntas
horas
dur
hora__________________

el

trabajo

de

parto?

____________1

Cul fue la presentacin? Ceflica ________________ Podlica _______________

Pie ________________
Mano ______________
Transversa ____________
Se usaron instrumentos?______________no__________________________
Hubo circular en el cordn?_____________no__________________________

NACIMIENTO.
Llor
enseguida?
__si_
____________________
Se us oxgeno?_no___

Cunto

tiempo

demor

en

llorar?

Se us incubadora? _________________no_______________________________
De qu color naci? ________________blanca_____________________________
Hubo evidencia de anormalidades? _____________no_______________________
___________________________________________________________________
Peso al nacer ______2.7kg______ Talla ________50ctm____________

PERIODO DEONATAL.
Alimentacin materna? __si____ Cunto tiempo? __________12meses_______
Alimentacin mixta? ____si____ Cunto tiempo? __desde los 9mese_________
Dificultades al inicio de la lactancia ______________ninguna____________
___________________________________________________________________
Fin de la lactancia __________________12 meses________________________
Chupn? ____no_______ Cunto tiempo? ______________________________
Cmo dorma? Mucho ______
Tranquilo ________no_______
Llanto frecuente ____no______

Poco ______
Normal __x___
Intranquilo _______no____________
Quejumbroso _____no___________

Hay enuresis?
Diurna ___x______ Nocturno __________
Hubo enuresis? (hasta qu edad) ____________9mese_____________________
Reaccin del nio frente a la enuresis _______asustada____________________
Hubo
encopresis?
meses_________________

(hasta

qu

edad)

_____________10

DESARROLLO SOCIO EMOCIONAL.

Carcter:

Agresivo ______
Dependiente ______
Sumiso ______
Tranquilo
______
Independiente __x___
Sociable __x___

Retrado ______
Lder
__x___

Mtodos disciplinarios _________________________________________________

__consejos y ejemplos diarios por parte de sus padres y abuelos
________________________________
La relacin que el entrevistado establece con:
El padre _______una comunicacin normal, de lazos afectivos notorios y gran
confianza____________________________________________________________
___________________________________________________________________
La madre ________Una comunicacin muy abierta, gran sentido de compromiso y
afecto y confianza_________________________________________________
___________________________________________________________________
Los hermanos ________es mi mejor amigo, un buen hermanos lo quiero
mucho_____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ha estado separado de la madre? ___si_ Cunto tiempo? ____1 ao_____
A qu edad? __8___ Motivo? ____________trabajo______________
Impresiones
fuertes
(muertes,
accidentes,
terremotos,
etc.)
_____________________
________________________no_________________________________________
___________________________________________________________
Ha recibido agresiones violentas? ____________no___________________
Temores o miedo _______________a la oscuridad____________________
___________________________________________________________________
Trastornos de los hbitos:
Se come las uas? _____________________no__________________________
Miente?
____________________________no______________________________
Ha cometido pequeos hurtos? ___________no___________________________
Tics? (de qu tipo) _____________________no__________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

EDUCACIN SEXUAL.

Qu
informacin
ha
recibido?
_________
proteccin
de
ets
y
embarazo___________________________________________________
Quin se la ha proporcionado? _________ en el colegio y por consejo de su madre
_________________________________
Juegos sexuales (especificar de qu tipo y con quin) _____no________________
___________________________________________________________________
Masturbacin __________________no________________________________
___________________________________________________________________
Actitud de los padres y/o familiares frente a los juegos sexuales y la masturbacin
___
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Experiencia sexual (explicar) ____________________________________________
____________________________no_____________________________________
___________________________________________________________________

EDUCACIN RELIGIOSA.
Qu religin practica la familia? ____________ninguna________________

CONDICIONES GENERALES DE SALUD.

Enfermedades (especificar edad)
Meningitis _______________________
Sarampin ________________________
Varicela ________________________
Rubeola __________________________
Paperas _______5 aos____________
Tos convulsiva _____________________
Otras
_______________________________________________________________
Alergias (especificar) _______detergente_______________________________
Convulsiones ________no___________ Desmayos ______no_____________
Ausencias _____________________no__________________________________
Cuntas
veces
y
asociados
a
qu
causas?
_________________________________
_____________________________no_________________________________
Sigue algn tratamiento mdico? ________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Operaciones ______________________no__________________________
___________________________________________________________________
Hospitalizaciones __________________no______________________________
___________________________________________________________________
Vacunaciones:
Polio ________
Triple ______
BCG ______
Deficiencias sensoriales:
Vista ____x____
Odo __________
Incapacidad fsica _____________________________________________________
Malformaciones ______________________________________________________
Menarqua:
A qu edad inici? ____14____
madre____

Se

le

dio

informacin?

___si,

por

su

Reaccin de la nia _______normal, estaba preparada____________

Duracin del periodo ________6-8 das____________________
Dificultades ___________colicos________________________________
Sueo:
Ha mostrado algn problema referido al sueo? _______si______________
Cundo?
___________hace
un
ao
/
en
el
2011_____________________________
Actualmente su sueo es: Tranquilo __________
Interrumpido ___________
Terror nocturno _________ Sonambulismo ______
Habla dormido _________
Cules
son
sus
hbitos
de
sueo?
_______________________________________
_dormir 8 horas diarias________________________________________
Usualmente llora cundo se va a dormir? _no___ Cunto tiempo? ____________
Tiene
alguna
manera
especial
de
ayudarle
a
que
duerma?
____________________
_________________________no__________________________________
Duerme en su propia cama? __si___
Con quin? ______________________
Alimentacin:
Ha tenido algn problema de alimentacin? (explicar) ________no___________
___________________________________________________________________
Tiene buen apetito? ___________________si___________________________
Qu alimentos prefiere? _________frutas y alimentos sanos __________________
___________________________________________________________________
Qu alimentos rechaza? ___________grasos_____________________
___________________________________________________________________
Ha notado alguna sensibilidad especial a ciertos alimentos? (explicar)
___________
_____________________________no_________________________________
V.

ESCOLARIDAD.
Iniciacin
(fecha,
edad,
reaccin
al
ingreso)
_______________________________________
____________4 aos__________________________________________
Colegios en los que ha estudiado (sealar nombre del Centro de Educativo)
Villa Ftima, nuestra seora de Ftima
Grado que repiti ___________________________________________________________