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Sndrome de Hellp
Article in Revista latinoamericana de perinatologa: rgano oficial de la Federacin Latinoamericana de
Asociaciones de Medicina [Perinatal] (F.L.A.M.P.) June 2015
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5 authors, including:
Eduardo Reyna-Villasmil
Carlos Briceo-Prez
University of Alcal
University of Zulia
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SEE PROFILE
69
Sndrome de Hellp
ARTCULO DE REVISIN
Sndrome de Hellp
Hellp Syndrome
RESUMEN
El pronstico del embarazo complicado con el sndrome de HELLP depende del diagnstico temprano
y el esquema de tratamiento apropiado. Se asocia al
desprendimiento prematuro de placenta, asfixia intrauterina y prematuridad. Cerca del 60% de los fetos
mueren dentro del tero y el 30% muestran signos de
restriccin del crecimiento intrauterino y 25% trombocitopenia. La mortalidad infantil vara entre 6,7 y
70%.
Palabras clave: Sindrome de HELLP; Motalidad materna; Mortalidad perinatal.
ABSTRACT
The outcome of pregnancy complicated by HELLP
syndrome depends on early diagnosis and appropriate treatment procedure. It is associated with placental abruption, intrauterine asphyxia and prematurity.
About 60% of the fetuses die in uterus, 30% show
signs of intrauterine growth retardation and 25% register thrombocytopenia disease. Infant mortality varies between 6.7 and 70%.
Keywords: HELLP syndrome; Maternal mortality; Perinatal mortality.
INTRODUCCIN
La enfermedad hipertensiva afecta del 7-10% de todos los embarazos y contribuye en forma sustancial a
la morbimortalidad materna-perinatal. Aquellos que
tratan a pacientes embarazadas estn familiarizados
con los hallazgos de la preeclampsia y eclampsia; sin
embargo, la presentacin puede ser de forma muy diversa.
Una variante grave de la preeclampsia es el sndrome
de HELLP. Es un desorden multisistmico que com-
70
La aparicin ocurre en el ltimo trimestre del embarazo en 70% de los casos e inmediatamente despus
del parto en el resto. (7). En un estudio realizado en
61 pacientes con sndrome de HELLP, la eclampsia
estaba presente en 52% de los casos y se correlacion
la cefalea, nauseas, vmitos, alteraciones visuales, y
dolor epigstrico con un pronstico materno adverso
(8). Algunas mujeres presentan sintomatologa similar a la gripe, quejndose solo de cefalea y alteraciones visuales. La mayora manifiesta un prdromo de
varios das antes de buscar asistencia mdica. En algunos casos, se registra hemorragia gastrointestinal.
El examen fsico revela dolor en el cuadrante abdominal superior derecho, con significativa ganancia de
peso y edema generalizado. En forma importante, la
hipertensin arterial severa no est siempre presente
y en algunos casos de sndrome de HELLP est ausente. Debido a que el diagnstico temprano es crucial, las embarazadas con estos sntomas deben ser
sometidas a evaluaciones paraclnicas en busca de
confirmar el diagnstico.
Los hallazgos de un extendido de sangre perifrica
anormal es una prueba sensible pero no especifica. La
deshidrogenasa lctica y la bilirrubina tambin estn
incluidas en la definicin como marcadores adicionales de la severidad de la hemlisis. Los pacientes
que presentan valores elevados de deshidrogenasa
lctica tienen tambien extendidos de sangre perifrica anormales. La morfologa de los hemates daados
incluye equinocitos, esquizocitos y esferotomacitos.
Las concentraciones de deshidrogenasa lctica alcanzan su pico en el segundo da del posparto. Se ha
demostrado una relacin inversa entre el incremen-
71
taje de plaquetas: Clase I (menos de 150.000 plaquetas x mm3), clase II (menos de 100.000 plaquetas x
mm3) y clase III (menos de 50.000 plaquetas x mm3).
INMUNOLOGA DEL SNDROME DE HELLP
La preeclampsia ha sido considerada por muchos investigadores como el resultado, al menos en parte, de
alteraciones en el proceso inmunolgico. Los estudios que apoyan esta teora se basan en un incremento
en la incidencia en las primigestas, el incremento en
el riesgo en embarazos con aumento del volumen del
tejido trofoblstico, embarazos con una nueva pareja,
uso previo de anticonceptivos de barrera y embarazo
posterior a la donacin de oocitos. Debido a que el
sndrome de HELLP parece ser una forma atpica de
la preeclampsia, este tambin podra ser el resultado
de una alteracin de la inmunidad.
Se ha demostrado el incremento en el plasma de las
pacientes con preeclampsia / sndrome de HELLP de
los niveles de anafilotoxinas, C3a y C5A comparado con los controles. La disminucin de la actividad
de las clulas T y B y la alteracin de los monocitos
para manipular los patgenos intracelulares han sido
reportadas por un grupo de investigadores en embarazos complicados con sndrome de HELLP (11). Esta
disfuncin inmune antecede de 7 a 14 das al diagnstico de laboratorio del sndrome.
Otras evidencias de una posible causa inmune del
sndrome de HELLP son el hallazgo de anticuerpos
antiplaquetarios en un pequeo nmero de pacientes,
la observacin de destruccin perifrica de las plaquetas y la posibilidad de una transferencia pasiva
hacia el feto. La trombocitopenia fetal y la anemia
hemoltica microangioptica que se presentan en las
pacientes con sndrome de HELLP son muy similares
a la observada en otras enfermedades autoinmunes.
El sndrome de HELLP puede, en parte, ser un proceso inflamatorio como lo sugiere la correlacin entre la
leucocitosis y la severidad de la enfermedad.
PATOGNESIS
La patognesis del sndrome de HELLP an es desconocida. Las lesiones fisiopatolgicas en la preeclampsia involucra la deficiente remodelacin de la vascularizacin materna por el trofoblasto placentario,
hecho que ocurre en la fase temprana del embarazo.
Debido a que la invasin trofoblstica produce invariablemente el contacto del feto con las clulas del
sistema materno inmunocompetente, la interaccin
feto-materna durante el embarazo es crucial para el
pronstico (24). En el tercer trimestre del embarazo,
existe una marcada activacin de los leucocitos maternos en la sangre perifrica. Las concentraciones de
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FIGURA 1
RUPTURA DE HEMATOMA SUBCAPSULAR HEPTICO
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El tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina son normales en las etapas tempranas, pero
las concentraciones de los productos de degradacin
de fibrina, dmero D y complejos trombina-antitrombina estn aumentadas, y son descritos como marcadores de fibrinlisis secundaria y agregacin plaquetaria. Concentraciones de antitrombina III menor
de 79%, dmero D menor de 4 picog/ml y complejos
trombina-antitrombina mayor de 26 mg/ml han sido
propuestas como criterios para la induccin del parto
en sndrome de HELLP (36).
La trombocitopenia es la causa primaria y principal
de las alteraciones de la coagulacin en el sndrome
de HELLP. Mltiples factores estn involucrados en
la patognesis de la trombocitopenia: dao endotelial
vascular, alteracin de la produccin de prostaciclina, y aumento de los depsitos de fibrina en la pared
vascular. Se ha descrito la aceleracin de la destruccin plaquetaria, activacin plaquetaria y aumento
en el volumen de las plaquetas y la produccin de
megacariocitos. Se ha reportado un incremento en
la respuesta del calcio plaquetario a la vasopresinaarginina precede a la trombocitopenia y ocurre en el
primer trimestre del embarazo. Esto se ha propuesto
como un predictor de la preeclampsia (24).
Cuando el contaje de plaquetas disminuye por debajo
de 50.000 x mm3, se debe considerar la asociacin
con la coagulacin intravascular diseminada, lo cual
agrava el pronstico (8). El contaje de plaquetas maternas disminuye inmediatamente despus del parto,
y luego comienza a aumentar al tercer da del puerperio, alcanzado ms de 100.000 plaquetas al sexto da.
La ausencia de incremento en el contaje de plaquetas
despus de 96 horas del parto indica una alteracin
severa, con el posible desarrollo de mltiples fallos
de rganos terminales (43).
La aspartato-aminotransferasa se encuentra en otros
tejidos diferentes a los hepatocitos y la alanino-aminotransferasa es ms especfica de lesin heptica.
Las concentraciones plasmticas de alfa 1 glutation
S-transferasa se han propuesto como un marcador
sensible de dao hepatocelular en las pacientes con
sndrome de HELLP (44). La insuficiencia heptica
aguda es rara debido a la doble vascularizacin del hgado y a su capacidad de funcionar en condiciones de
baja captacin de oxgeno. Sin embargo, la microangiopata con obstruccin sinusoidal causa necrosis
del hepatocito la cual es responsable del aumento de
las concentraciones de aspartato-aminotransferasa y
alanino-aminotransferasa (38). En 30% de los casos,
se observa aumento de las concentraciones de gam-
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La induccin del parto es la nica terapia especfica del sndrome de HELLP. En las embarazadas con
edades gestacionales mayores de 34 semanas se recomienda la induccin inmediata del parto. Varias
complicaciones maternas son ms frecuentes cuando
la induccin del parto se retrasa por ms de 12 horas
(47). En edades gestacionales de 24 a 34 semanas,
existe un concenso que recomienda el uso de corticosteroides para acelerar la madurez pulmonar fetal y
para disminuir el riesgo de enterocolitis hemorrgica
necrotizante y hemorragia intraventricular.
Si no existen complicaciones obsttricas, se prefiere
el parto vaginal. El parto abdominal es necesario en
60% de los casos. En el caso de una cesrea, puede
ser necesario el uso de drenajes sub-aponeurticos
para disminuir el riesgo de hematomas. Si durante
la cesrea se descubre un hematoma con la capsula
de Glisson intacta, no se debe intentar la evacuacin.
Cuando el hematoma es ms grande, an si la capsula
de Glisson est intacta, se recomienda abrir la capsula
y evacuar el hematoma para evitar su extensin y la
ruptura heptica secundaria (48).
El tipo de anestesia usado depende del estado de la
coagulacin de la paciente y del juicio del anestesilogo. La anestesia regional est contraindicada s se
presenta coagulopata. El dolor del parto puede ser
controlado con el uso de narcticos intravenosos. El
bloqueo pudendo debe evitarse en presencia de coagulopata (45). Se debe utilizar la anestesia peridural
cuando el contaje de plaquetas es mayor de 100.000 x
mm3, sin presencia de desrdenes de la coagulacin y
con tiempo de coagulacin normales (39,49).
TRATAMIENTO
El manejo de las pacientes con preeclampsia y sndrome de HELLP es controversial. La mayora de las
modalidades teraputicas son similares a los utilizados en la preeclampsia severa. Se debe tener disponible la posibilidad de dilisis y soporte ventilatorio
en los casos severos y se debe contar con expansores
plasmticos, agentes anti-trombticos, heparina, antitrombina, aspirina a bajas dosis, agentes inmunosupresores, esteroides y plasma fresco.
Para hacer el tratamiento del sndrome de HELLP, el
mdico debe considerar el diagnstico. Este puede ser
el paso ms difcil debido a que el cuadro clnico de
la paciente quiz no sugiere la presencia de la preeclampsia, solo una enfermedad no especifica. Una
vez que existe la sospecha del sndrome de HELLP,
se deben realizar las pruebas de laboratorio indicadas. En la fase temprana del sndrome de HELLP
solo se puede observar un pequeo incremento en la
deshidrogenasa lctica y las transaminasas y una ligera trombocitopenia (clase 3). Aunque el sndrome
de HELLP es una variante severa de la preeclampsia, el diagnstico puede ser incierto en las pacientes
con hipertensin y proteinuria hasta que el contaje de
plaquetas disminuya ms all de 100.000 plaquetas x
mm3 y las concentraciones de deshidrogenasa lctica
aumenten por encima de 600 UI (50).
La preeclampsia / sndrome de HELLP ha sido errneamente diagnosticados como hepatitis viral, clico
biliar, reflujo esofgico, colecistitis, lupus eritematoso, ulcera gstrica, insuficiencia renal aguda postparto, sndrome urmico hemoltico, prpura trombocitopnica trombocitica y prpura trombocitopenica
autoinmune. En forma similar y con resultados negativos, otras condiciones han sido mal diagnosticadas
como sndrome de HELLP incluyendo, miocardiopata, aneurisma artico disecante, intoxicacin aguda
por cocana, hipertensin esencial, enfermedad renal,
hgado graso agudo, enfermedad vescula, glomerulonefritis, lupus eritematoso y enfermedad heptica
alcohlica (13,19).
La severidad de la preeclampsia se diagnostica sobre
la base del aumento de la presin arterial, de la proteinuria y del cido rico. Excepto por este ltimo, estos
parmetros no son tiles en el sndrome de HELLP
tanto para hacer el diagnstico como para establecer
la severidad de la variante atpica de la preeclampsia
severa. Las pacientes con evidencia de preeclampsia,
dolor en el cuadrante abdominal superior derecho y
nauseas deben ser evaluadas para descartar sndrome
de HELLP. El diagnstico a tiempo facilita una mejor
resultante materna y perinatal (37).
El momento del parto depende de un nmero de factores que incluyen la severidad de la condicin materna, la condicin fetal, la reserva placentaria y la edad
gestacional. Despus del ingreso se debe confirmar
la edad gestacional. El estado fetal es establecido por
pruebas no estresantes, estresantes y/o perfil biofsico. El estado materno es determinado por los antecedentes, examen fsico y pruebas de laboratorio. Con
pocas excepciones, los embarazos mayores de 34 semanas y con sndrome de HELLP deben ser interrumpidos por va vaginal o abdominal en las siguientes
24 horas. Se recomienda que todas las pacientes con
embarazos entre 24 y 34 semanas deban ser consideradas como candidatas para el tratamiento con corticosteroides para asegurar la maduracin pulmonar
fetal y la funcin pulmonar neonatal aun si el parto
no puede ser pospuesto hasta el periodo ideal e 24-48
horas (51,52).
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Una segunda razn para administrar los corticosteroides en el sndrome de HELLP es que un nmero importante de investigadores han observado una mejora
temporal y variable en el proceso del sndrome como
un beneficio materno cuando los corticoides se administran antes del parto por indicaciones fetales/maternas. Durante el tratamiento el contaje de plaquetas
se estabiliza o incrementa, la deshidrogenasa lctica
y las transaminasas se estabilizan o disminuyen. Los
efectos benficos de este tratamiento en los neonatos
incluye una reduccin en la estada en la unidad de
cuidados intensivos neonatales, menor incidencia de
hemorragias intraventriculares, enterocolitis necrotizante, fibroplasia retrolental y muertes neonatales
comparado con las pacientes no tratadas (51-53).
En un estudio retrospectivo que comparo 43 pacientes con sndrome de HELLP post-parto tratadas con
dexametasona comparadas con 237 pacientes con sndrome de HELLP no tratadas con dexametasona, las
pacientes del primer grupo experimentaron un curso
ms corto de la enfermedad, recuperacin ms rpida
y menos mobilidad (51). Estos hallazgos han llevado
al uso de varios esquemas de uso de corticosteroides
pre-parto para posponer el parto de fetos pre-trminos
extremos, para reducir la necesidad de transfusiones
de sangre o productos sanguneos a la madre, reduccin de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Se ha observado que las pacientes que reciben
dexametasona (10 mg intramuscular cada 12 horas
hasta el parto) tienen aumento del contaje de las plaquetas en el tiempo, incrementa significativamente la
diuresis materna y prolonga significativamente la duracin del intervalo entre el inicio del tratamiento y el
parto comparado con controles.
Todas las pacientes con sndrome de HELLP que son
tratadas antes del parto con altas dosis de corticosteroides necesitan la administracin de corticosteroides
en el post-parto para prevenir una disminucin de
rebote de las plaquetas. Si las pacientes no reciben
los corticosteroides en el post-parto, el fenmeno de
rebote se caracteriza por concentraciones elevadas
de deshidrogenasa lctica y transaminasas, trombocitopenia severa y oliguria severa. La mejora de la
trombocitopenia se ha observado ms frecuentemente
en el uso de bajas dosis comparado con dosis ms
altas (54-56). En un anlisis realizado en 170 pacientes con sndrome de HELLP, comparando el grupo
de dexametasona con un grupo control la morbilidad
y mortalidad materna por desprendimiento prematuro de placenta, edema agudo de pulmn y ruptura
heptica fueron similares. Los esteroides pre-parto
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Las pacientes con sndrome de HELLP y una disminucin del volumen sanguneo con prdidas significativas de sangre tienen un aumento en el riesgo de
insuficiencia renal aguda, lesin pulmonar aguda y
sndrome de dificultad respiratoria. El reemplazo rpido y oportuno del volumen intravascular con sangre
y derivados es necesario para evitar el compromiso
glomerular y alveolar. Los lquidos deben ser monitorizados, con vigilancia rigurosa de las ingesta y
excretas. El monitoreo central y la intubacin de las
vas areas pueden ser necesarias en algunas pacientes. En las pacientes con enfermedad sistmica multiorgnica, el recambio de plasma puede considerarse
para facilitar la resolucin del proceso patolgico de
la enfermedad (48).
COMPLICACIONES Y PRONSTICO
En una serie de 442 embarazos complicados con sndrome de HELLP, se report la presencia de edema
pulmonar en 6%, y hematoma heptico y desprendimiento de retina en 0,9% (7). La mortalidad materna
fue de 1,1%. La insuficiencia renal aguda, definida
como oliguria o anuria y elevacin de la creatinina, se
observ en 7,4% de las pacientes (65). El sndrome de
HELLP aumenta el riesgo de las pacientes de desarrollar eclampsia pre y post-parto (66).
La hemorragia cerebral es la complicacin ms severa
y es fatal en 50 a 65% de las pacientes. El incremento sbito de la presin arterial diastlica por encima
de 120 mm de Hg incrementa el riesgo de complicaciones fatales como la encefalopata hipertensiva,
arritmias ventriculares y coagulacin intravascular
diseminada. Las complicaciones cerebrales son raras y particularmente severas. La ecografa Doppler
transcranial muestra cambios vasculares cerebrales
similares al vasoespasmo. Se observa un incremento
en el flujo sanguneo cerebral (62).
Las complicaciones renales ocurren en la microvascularizacin (trombosis vascular, oclusin de la luz
de la arteriola renal e hipoperfusin). El sndrome
de HELLP podra causar tanto necrosis tubular (potencialmente reversible) como necrosis cortical (en
la mayora de los casos produciendo secuelas). La
isquemia cortical puede generar hipotensin arterial
y la trombosis microangioptica puede causar alteraciones renales. La insuficiencia renal en el sndrome
de HELLP puede ser debida a las alteraciones de la
coagulacin, hemorragia y choque. Su incidencia es
cercana a 8% (43).
La diabetes inspida nefrognica es una complicacin rara y est caracterizada por la resistencia a la
vasopresina-arginina mediada produciendo altas
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hematoma heptico roto incluye la exposicin adecuada, presin con compresas de laparotoma sobre el
rea de sangrado, reposicin de productos sanguneos
(concentrado globular, plasma fresco y plaquetas) y
lquidos. Las lminas de colgeno pueden ser tiles
para disminuir el sangrado (50). Se puede considerar
la embolizacin de la rama de la arteria heptica que
suministra sangre a la porcin heptica afectada (4).
Si el hematoma no roto es descubierto por ultrasonido o tomografa en una paciente hemodinmicamente
estable, se debe evitar cualquier intento de drenaje del
hematoma (69). Puede ser necesaria la observacin
continua en una unidad de cuidados intensivos durante el post-parto. Las opciones de tratamiento son:
ligadura quirrgica del segmento heptico sangrante,
sutura y drenaje, colocacin de parches de epipln
y mallas quirrgicas en la zona heptica afectada
(36,49).
La intervencin quirrgica de emergencia debe ser
realizada en pacientes con inestabilidad hemodinmica, prdida masiva de sangre, aumento del dolor o
infeccin del hematoma (70). Datos recientes apoyan
el esquema de tratamiento conservador en pacientes
hemodinmicamente estables, bajo estricta monitorizacin clnica, de laboratorio y de imgenes. Se han
obtenido resultados favorables con la embolizacin
arterial durante la arteriografa heptica (40).
Se ha reportado el uso de la coagulacin con lser de
argn despus de la ruptura heptica. Si no se detectan
reas necrticas durante la ciruga, no se necesita la
reseccin inmediata. Esta puede ser realizada en una
ciruga posterior (71). La administracin de factor
VIIIa recombinante podra suprimir la hemorragia en
aquellos casos que no respondan al tratamiento quirrgico (72, 73). El trasplante heptico es necesario
cuando la hemorragia no puede ser detenida durante
la laparotoma o cuando se produce la insuficiencia
heptica fulminante (74).
El pronstico del embarazo complicado con el sndrome de HELLP depende del diagnstico temprano
y el esquema de tratamiento apropiado (2). La mortalidad infantil vara entre 6,7 y 70%. Es una causa
de desprendimiento prematuro de placenta, asfixia
intrauterina y prematuridad. Cerca del 60% de los fetos mueren dentro del tero, 30% muestran signos de
restriccin del crecimiento intrauterino y 25% trombocitopenia (75).
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